Revisão Final | Prova de R de Cirurgia da USP-RP | Cobertura de Provas Medway

[Música] fala pessoal tudo bem eu sou o Gabriel abes sou residente de anestesia da Escola Paulista de Medicina e eu tô aqui pra gente discutir alguns assuntos de medicina intensiva da prova da Usp Ribeirão essa prova ela tem uma preferência patológica por questões de ventilação mecânica então é o que a gente vai precisar discutir um tempinho a mais aqui mas também vamos ver os Principais pontos de alguns outros assuntos tipo choque morte encefálica e distúrbio hidroeletrolítico antes de falar de ventilação mecânica em algumas questões aparecem conceitos da fisiologia respiratória que a gente tem que saber

principalmente de volumes e capacidades a capacidade residual funcional que é basicamente o ar que fica no nosso pulmão no final de uma respiração tranquila e é a nossa reserva de Oxigênio e saber que essa capacidade residual funcional tá diminuída nos pacientes obesos e é por isso que eles dess saturam mais rápido além disso a gente tem que conhecer as relações de ventilação perfusão então conhecer que o efeito chante é aquela área pulmonar que não é ventilada mas é perfundida e o efeito espaço morto é aquele alvéolo que é ventilado mas não é perfundido E isso

acontece na fisiopatologia da Sara a Sara tem esse acometimento heterogêneo Do pulmão essa alteração da membrana alveolocapilar vai gerar áreas de chante e de espaço morto que prejudicam as trocas gasosas e acabam então diminuindo a relação da pressão de oxigênio com a fração inspirada de oxigênio que é como a gente gradua sara em leve se é menor que 300 moderada abaixo de 200 ou a grave ser abaixo de 100 e o que que a gente tem que fazer para esse pulmão então de Sara tem que dar um suporte ventilatório e aqui que a gente entra

na Parte de ventilação mecânica não invasiva primeiro então a vni a gente vai vai dar uma pressão positiva na via aérea E por que que a gente prefere começar com a vni se der porque existem vários benefícios Claro conforto pro paciente não tem os riscos da da intubação e de uma ventilação mecânica invasiva E além disso esse paciente protege a via aérea tá com a deglutição preservada então diminui o risco de broncoespasmo e vni tem um efeito Hemodinâmico positivo que a gente tem que conhecer e é por isso que mesmo depois de intubar um paciente

no desmame a gente vai depois extubação colocar vni por pelo menos 8 horas Principalmente nos pacientes com fatores de risco para falha de extubação como os cardiopatas Então a gente tem esse efeito hemodinâmico de ajudar o coração esquerdo com a pressão positiva e as contraindicações para vni são basicamente indicações de intubação Então rebaixamento do nível de consciência obstrução da via aérea E aí a gente intuba esse paciente e passa paraa ventilação mecânica invasiva na ventilação mecânica invasiva a gente tem que conhecer alguns conceitos o ventilador vai gerar uma pressão para empurrar um volume de ar

para dentro do pulmão essa pressão ela vai subindo e é maior quanto maior for a resistência ao fluxo do ventilador até um máximo que é a pressão de pico então a gente gera Essa pressão de pico e se você fizer uma pausa inspiratória esse ar começa a se acomodar no pulmão e gera uma pressão de platô que é a pressão alveol então aqui a gente tem um pico e um platô de pressão durante a ventilação mecânica esse pico vai ser tão maior quanto maior for a resistência então essa parte é chamada de pressão resistiva um

aumento da pressão de pico que pode acontecer por rolhas tubo dobrado quinc ou uma intubação seletiva enquanto a pressão de Platô é a pressão alveol então é a complacência pulmonar uma pressão elástica a gente sempre vai deixar uma pressão positiva no final da da expiração desculpa que é chamada de Pipe no final da expiração a gente mantém uma pressão posit ia para manter os alvéolos abertos então a pressão de platô menos a Pipe é a pressão de distensão de um alvéolo que é chamada de driving Pressure e a driving Pressure é um conceito que a

gente tem que ter quando Fala de ventilação protetora a gente tem que saber cinco conceitos de ventilação protetora ou cinco pontos dentro da ventilação protetora que é uma driving Pressure menor de que 15 a pressão de pico menor de 30 volume corrente baixo então a menor que 6 ml por kilo de peso predito que tem relação com a altura além disso a gente vai aumentar a Pipe conforme a necessidade de fração inspirada de oxigênio e não vai tratar gasometria a gente permite uma Hipercapnia nesse paciente isso é um conceito que a gente costuma esquecer porque

vai estar ventilando com volume corrente mais baixo então é normal reter um pouco de CO2 a gente não vai tentar tratar isso correndo o risco de fazer uma lesão pulmonar induzida pela ventilação com volumes mais altos então hipercapnia permissiva é o quinto ponto da ventilação protetora na Sara e alguns pacientes podem ter dificuldade de espirar o volume que a gente entregou Isso acontece normalmente nos pacientes com distúrbio obstrutivo ou um broncoespasmo a gente tem que saber reconhecer Então aquela curva de fluxo que não volta pro zero e principalmente saber ventilar esse paciente já caiu mais

de uma vez na prova da úp Ribeirão e é basicamente diminuir a frequência respiratória aumentando o tempo respiratório você dá um tempo respiratório para esse paciente conseguir jogar o ar de volta para fora E você pode manter uma Pipe pode deixar uma Pipe baixa ou deixar uma Pipe em 80% da autopipe essa prova já comprou também que a gente identificasse esse paciente obstrutivo broncoespasmo com a capnografia essa é uma capnografia normal a fase inspiratória e a fase respiratória com o platô agora a imagem da prova A gente tem que identificar que essa fase respiratória não

tá fazendo um platô ela tá fazendo uma rampa que parece com a Barb Tana de um tubarão e Isso isso é um broncoespasmo isso é um paciente com DPOC com obstrução ventilatória a expiração e que a gente vai então diminuir a frequência respiratória e aumentar o tempo respiratório nessa ventilação mecânica Além disso de modos então principais o modo volume controlado e pressão controlado a gente tem que conseguir identificar o modo visualmente olhando pro monitor essa também é uma imagem que já caiu a gente tem primeiro uma curva De pressão uma curva de fluxo e uma

curva de volume para identificar o modo a gente só precisa olhar pra curva de pressão vendo que a pressão aqui ela faz um Pico depois um platô ela é variável significa a gente não tá controlando a pressão a gente tá controlando o volume perceba que o volume sempre fixo e isso é um modo vcv antigamente a gente podia olhar pra curva de fluxo na vcv era uma curva quadrada mas agora já existe vcv com curva decrescente ou desacelerada Que é o que a gente tá vendo Então olha pra curva de pressão se ti variável a

ventilação é volume controlada a ventilação pressão controlada tinha que ter uma pressão fixa na inspiração que às vezes é uma curva quadrada às vezes ela tem essa rampinha Mas ela é um valor fixo que você ajustou no ventilador mecânico Essa é a pcv e a gente tem que conhecer algumas vantagens então desses modos a vcv principalmente é garantir um volume você acou um volume e o Ventilador vai entregar mas para isso ele pode gerar uma pressão de pico mais alta enquanto na pcv você vai limitar a pressão correndo menos risco de fazer lesões por excesso

de pressão pode ser mais confortável pro paciente pelo fluxo desacelerado e essa prova já cobrou algumas vezes que é o modo preferido de ventilação nas fístulas broncopleurais por diminuir a pressão diminui o fluxo pela fístula e facilita a cicatrização a gente ainda tem algumas Situações especiais e a mais batida delas é a posição prono então a gente sabe que vai fazer nos quadros e moderados a grave em relação PF menor que 50 e tem que lembrar das contraindicações instabilidade cervical e Hipertensão intracraniana são as contraindicações absolutas agora lesões da face presença de drenos e ou

acessos podem ser contraindicações relativas e de pneumonia associada à ventilação a gente tem que saber que é claro é uma Pneumonia nosocomial com 48 horas de ventilação mas conhecer os fatores de prevenção a gente tem que fazer higiene oral elevação da cabeceira uma pressão de cfe adequada e evitar trocas desnecessárias de tubos e circuito agora alguns pontos então mais importantes de outros assuntos no choque a gente tem que lembrar que na definição não faz parte hipotensão a gente pode ter instabilidade Mas vai ter hipoperfusão hiperlactatemia e redução Da svo2 e tem que fazer o diagnóstico

diferencial dos tipos de choque isso normalmente é o que mais cai agora nessa prova às vezes eles cobram e já cobraram situações especiais Então são choques diferentes um choque numa embolia aérea tem que chamar atenção para um quadro intra operatório com choque de saturação e compressão de pneum peritônio alto nas videolaparoscopia se você tiver um ecot transesofágico pode ver a presença da bolha e até aspirar com seu catéter Venoso Central o áro direito e na embolia gordurosa Então a gente tem que pensar quando nos pacientes com fraturas de ossos longos e que começam a desenvolver

um choque com consumo de fator de coagulação e a dica de prova é aqui é petequias presença de petequias mucocutâneas vai chamar atenção Para esse quadro de embolia gordurosa nas na classificação do Choque que é a maioria das questões a gente tem que gravar essa tabela aqui então você pode printar Agora a tela e revisar essa tabela depois te chamou atenção para ver as diferenças de PVC e resistência vascular sistêmica nos principais tipos de distúrbios de sódio e potássio a gente vai ver então que a hiponatremia para ser verdadeira tem que ser hipoosmolar e a

gente vai definir então o diagnóstico conforme a volemia se é uma hiponatremia com euvolemia ou normovolemia isso provavelmente é um diagnóstico de secreção inapropriada do hormônio Antidiurético CAD agora se é uma hiponatremia com hipovolemia e um sódio urinário alto a gente tá frente a uma síndrome perdedora de sal só isso que tem que saber na hipernatremia a maioria dos casos o diagnóstico vai ser diabetes incípios que é a falta do adh do hormônio antidiurético e isso tá relacionado principalmente com tcs e com pós operatório de neurocirurgia ou até intraoperatório com manipulação de hipófise hipotálamo e

o que a gente tem Que lembrar também é que a correção do sódio ela tem que ser lenta ela não pode passar de 10 MEC por dia 10 a 12 com o risco de fazer mielinólise ou edema cerebral sobre o potássio a gente precisa lembrar que a hipercalemia vai gerar alteração do elétro com onda t em tenda apiculada e que a princípio a gente não precisa resolver a quantidade de potássio a gente precisa proteger a membrana miocárdica então usar o estabilizador dor de membrana desculpa Que é o gluconato de cálcio sobre morte encefálica então para

fechar o que já apareceu nessa prova é que a gente precisava conhecer alguns pré-requisitos para abertura do protocolo é um paciente com coma com ausência de reatividade em apneia persistente mas tem que ter uma lesão encefálica conhecida sem fatores confundidores sem sedação sem bloqueio sem estabilidade cervical não corrigida e tem que ter um tempo mínimo de internação de 6 horas isso aqui é muito Importante a exceção são os quadros hipóxico isquêmicos que a gente pode ter uma redu uma lentificação na resolução E aí tem que esperar 24 horas para poder abrir o protocolo mas de

um modo geral 6 horas para abrir um protocolo depois o paciente tá em observação e tratamento esse paciente tem que estar com sinais vitais estáveis nem que você precise usar vaso pressor e transfundir ISO não contraindica a abertura do protocolo mas Ele precisa est nessas condições e quando a gente abrir o protocolo a gente vai tem que fazer dois exames clínicos saber que o intervalo vai ser pelo menos uma hora PR os adultos entre os exames em crianças abaixo de 2 anos 12 horas e abaixo de 2 meses 24 horas e essa prova já cobrou

que a gente vai incluir o teste dos reflexos de tronco encefálico no exame Clínico saber as vias então reflexo fotomotor vai ser a via aferente pelo nervo ótico e aferente pelo óculo Motor o reflexo córneo palpebral reflexo de piscamento vai ter uma aferência pelo trigêmio e eferência pelo facial e os testes Então a gente tem que fazer um um teste de apneia deixar um CO2 subir um pouquinho ver se isso tem se o paciente tem drive respiratório então um CO2 acima de 55 se não desencadear um drive respiratório é um teste positivo e é obrigatória

a realização de exames complementares sempre então para definir se existe ausência de fluxo sanguíneo Atividade metabólica ou atividade elétrica encefálica perfeito nesses últimos minutos então a gente conseguiu revisar a maioria dos assuntos principais pontos das questões de medicina intensiva da prova da Usp Ribeirão E vocês estão mais do que preparados para essa prova então continue firme Bons estudos e até a próxima Olá pessoal tudo bem meu nome é Yasmin corb sou cirurgia de cabeça e pescoço e aqui do time de cirurgia da M A gente vai fazer aqui uma revisão nesse finalzinho aí na reta

final da Usp Ribeirão Preto num tema que é muito recorrente nessa prova não só nessa como várias outras provas de outras instituições que são tumores dermatológicos tá bom isso daí cai bastante em várias provas né nos últimos 5 anos como vocês podem ver teve 16 questões tá bom o ano passado teve quatro questões bastante coisa 23 duas questões 2022 foram cinco questões 21 3 E 22 questões Então você percebe que tá aumentando gradativamente o número de questões que cai né E por que é é tão recorrente porque realmente é um é um tipo de câncer

que é muito recorrente na na população 30% do total de neoplasia são cânceres de pele tá uma minoria é do melanoma acaba sendo o que mais cai na nas provas do melanoma porque é a neoplasia mais é grave mais avançada mais e eh de pior prognóstico dos cânceres de pele né e dos não melanoma a Gente tem o CBC que é o mais comum que é o carcinoma basocelular ele é mais comum e menos agressivo tá já o carcinoma espinocelular é o segundo mais comum câncer de pele ele é mais agressivo tem maior chance de

metástase linfonodal tá bom vamos pensar aqui quais são os critérios de uma lesão suspeita que às vezes cai na sua prova também tá bom essa lesão ela você usa os critérios a c de é o mnemônico pra gente lembrar os critério de gravidade de uma lesão né Uma lesão assimétrica que nem vocês podem ver aqui do lado com bordas irregulares que nem essa lesão aqui coloração heterogênea você percebe que aqui tem mais castanho aqui tem mais preto diâmetro maior de 6 mm e uma evolução um crescimento importante nos últimos meses tá o diagnóstico é feito

sempre com biópsia excisional com margens mínimas tá bom principalmente se você tá pensando no melanoma que nem aquela lesão que a gente viu antes tá eh E por principalmente a orientação dessa biopse é importante também tem que ser longitudinal quando você tá pensando em membros em faç em troco seguindo as linhas de langerhans tá bom E por que a gente faz isso porque essa biópsia com margens mínimas não altera a drenagem linfática do local o que não vai alterar o resultado da pesquisa de linfonodo sentinela que é muito importante no melanoma também tá eh o

fator mais de prognóstico de lesões De pele de de melanoma de pele é o índice de breslow é esse índice que vai determinar várias outras coisas guia as próximas condutas que você vai fazer que a ampliação de Margem quanto você vai ampliar de Margem você sempre amplia a margem no melanoma independente da do breslow dele mas o breslow determina Quanto que é essa ampliação de Margem e também vai determinar eh como vocês podem perceber aqui determina ampliação de Margem eh Carcinomas em cito você vai ampliar de 0,5 cm a 1 depois você segue o número

de milímetros para o número de centímetros tá até 1 mm 1 cm de ampliação 1 a 2 MM 1 a 2 cm e 2 MM 2 cm tá ele determina também esse breslow a pesquisa de linfonodo sentinela tá bom BRL maiores de 8 0.8 mm a gente vai fazer via de regra para todos os pacientes A não ser que eles sejam muito avançados a gente vai ver isso numa próxima tabela ou bres menores de 8 mm podem ter indicação de Fon sentinela também eh se tiver principalmente ulceração o que entra no no no no estadiamento

Clínico pela ajcc é preslow e ulceração tá bom esses outros fatores são fatores de prognóstico ruim que também podem indicar linfonodo sentinela mas o que vai entrar no prognóstico é a ulceração Tá bom então microsatelites é um fator de mau prognóstico invasão angiolinfática invasão linfocitária peritumoral são todos fatores de mau Prognóstico mas o que entra no no estadiamento é a ulceração e o bres tá bom que nem a gente vê nessa tabela essa tabela do estadiamento do paciente e é esse estadiamento que vai determinar ampliação de Margem e linfonodo sentinela tá bom como a gente

viu aqui mesmo carcinomas incito você vai fazer ampliação de Margem tá bom melanomas com breslo menor de 0.8 sem ulceração sem fatores de risco não tem indicação de linfo sentinela breslow entre 0.8 MM e 4 Tem sempre indicação de linfonodo sentinela tá já prlos maiores lesões mais avançadas não tem benefício do linfonodo sentinela então não tem indicação tá bom Resumindo neoplasias muito no começo e mais avançadas não tem indicação esse meio tem indicação sim e todo mundo tem indicação de ampliação de Margem inclusive carcinomas incito tá bom é a metástase mais comum do melanoma é

a linfonodal até por isso que você faz a pesquisa de linfonodo sentinela Tá bom Se você tem um linfonodo suspeito clinicamente você não faz linfonodo sentinela você tem indicação de paff tá bom linfonodo suspeito você faz uma paff ou até uma biopse incisional dependendo da situação e e você se tiver positiva principalmente aqui na USP Ribeirão você vai indicar linfadenectomia regional tá bom em alguns casos em algumas situações você pode não fazer linfadenectomia Regional e acompanhar esse esse esse linfonodo acompanhar e esse esse Esvaziamento tá bom porque isso é alguns estudos mostram que a limfa

dectomia Regional Não melhor o prognóstico mas isso às vezes é o que você tem para fazer se você pode não fazer limfa dectomia Regional e fazer terapêutica sistêmica em muitos locais você não tem essa terapêutica sistêmica tão tão e é facilmente acessível né SUS alguns outros serviços mais longes não tem então o que você tem para fazer é limad na ecomia regional E é isso que cai na USP Ribeirão tá bom ou seja linfonodo positivo para neoplasia limfa da ectomia Regional tá bom paciente não tem linfonodo suspeito e tem aqueles critérios que a gente viu

lá do estadiamento pesquisa de linfonodo sentinela tá bom mas tem que prestar atenção porque essa é uma pegadinha comum paciente com melanoma que tem um linfonodo positivo inginal por exemplo o que você faz linfonodo sentil ela não tá bom ele já tem linfonodo suspeito porque Que que é o linfonodo sentinela você vai avaliar o primeiro linfonodo de drenagem e ver se aquele linfonodo tem micrometástase se ele já tem uma metástase macroscópica para que que você vai fazer linfonodo sentinela não tem necessidade tá isso que a gente já tava conversando né né linfonodo sentinela positivo ou

biopse do linfonodo Positivo linfa da nectomia Regional tá bom ou então acompanhamento com uso que ciado depois dessa limfa na economia regional Tá bom neoplasias não melanoma vamos discutir aqui um pouquinho CBC e Sec fazem são 30% das neoplasias eh de toda a população tá é mais comum em fa porque a área que tá mais exposta ao sol fototipo de pele clara é um fator de risco obviamente também por conta e eh de não ter tanta melanina para proteger carcinoma base do celular é a neoplasia mais comum de Face se caracteriza por uma lesão Perola

e elevada na maioria das vezes com telangectasias naem sua Superfície também tá bom uma característica bem importante com crescimento mais lento não é incomum a gente ver paciente com 1 ano 2 anos de crescimento da lesão tá normalmente a lesão se apresenta assim uma lesão elevada levemente Perola com as telangectasias que nem essa lesão aqui ponta de nariz e lábio superior são são locais bastante comuns porque onde tem mais incidência do sol tá carcinoma espinocelular é uma lesão ulcerada Normalmente ela não é elevada tá bom é mais agressiva ter mais chance de metástase linfonodal tá

bom essa daqui é uma lesão bem característica de sec ulcerada tratamento Independente de qual for a neoplasia vai ser cirúrgico tá bom gente recepção com margem tá bom eh ou então a cirurgia de micrográfica de Moss né essa cirurgia é uma cirurgia que você retira a lesão E aí todas as margens vão ser analisadas tá bom não é uma não é uma cirurgia que que é rápida Mas você Consegue dar uma margem mais segura sem precisar fazer grandes ressecções tá bom drenagem importante também lembrar gente que drenagem linfática de pele e couro cabeludo vai para

linfonodos intraparotídeo então sempre você tem uma lesão Principalmente um sec avançado de pele de Face você tem que pesquisar linfonodos intraparotídeo e linfonodos cervicais também que às vezes tem indicação de esvaziamento cervical tá CBC normalmente não mas Sec a gente Sempre pensa em metástase linfonodal justamente tá bom Lembrando aqui uma uma foto bem característica um CBC uma lesão mais elevada Sec uma lesão mais ulcerada tá ess daqui é aquele resumão do final da aula para vocês tirarem um print aí para vocês conseguirem ter um um resumo para relembrar aí nesses últimos dias tá bom gente

fala galera tudo bem Eu sou a Isabele cirurgia torácica e vou falar um pouquinho hoje sobre a prova da Usp Ribeirão Preto que caiu para vocês nos últimos 5 anos de tumores pulmonares a USP riron gosta bastante de esse foco já caiu 18 questões sendo que em 2024 caíram três questões 23 22 4 21 despencou isso na prova foram seis questões 2020 tinha caído um pouquinho mantendo uma média de quatro a três questões no anos sendo nódulos pulmonares as características dele que aparece bastante lesões pulmonares menores que 3 cm são os nódulos maiores Que 3

cm são as massas eu posso ter vidros foscos puros vidros ã foscos Associados a component sólido que são os nódulos semisólidos ou subsl tidos e os nódulos sólidos eles têm que ser diferenciados em nódulos benignos ou malignos os malignos são as neoplasias pulmonares primárias ou metastáticas já as causas benignas são os granulomas infecciosos ou fúngicos tuberculose é uma das causas mais comuns de sequelas benignas que Causam esses nódulos pulmonares que são em geral achados incidentais e os não infecciosos que podem ser os amart Tomas ou os linfonodos intrapulmonares como que eu vou desconfiar se um

nódulo é maligno ou benigno de acordo com algumas características da tomografia entre elas o tamanho quanto maior o nódulo maior a chance de ele ser maligno se eu tiver um padrão de calcificação específico principalmente puntiforme ele sugere Malignidade um crescimento nódulos que vem crescendo na tomografia Muito provavelmente são malignos localização e Lobo superiores bordas espiculadas e presença de componente em vidro fosco diante do achado Lud um nódulo pulmonar eu tenho que fazer uma biópsia Se houver uma grande suspeita como que eu vou fazer essa biópsia transtorácica se for um nódulo periférico o nódulo mais na

bordinha agora se eu tiver um nódulo Central muito perto do bronquio ou ainda Endobronquial são os tipos histológicos que eu tenho carcinoma de pulmão não pequenas células adenocarcinoma ISEC que é o carcinoma de células escamosas Lembrando que o Sec é o central e adenocarcinom é o periférico os dois ã juntos somam 85% dos cânceres de pulmão divididos mais ou menos 50% cada subtipo histológico e os dois estão associados ao tabagismo sendo o Sec mais associado ainda a tabagismo que o adenocarcinoma As neoplasias neuroendócrinas tumor carcinoides típicos e atípicos e o pequenas células que representa aí

10% dos cânceres e tem um prognóstico mais sombrio tem um tipo mais agressivo ah dividindo aqui os tipos histológicos de forma mais detalhada o não pequeno nas células representa 85% o adenocarcinoma é mais comum em não fumantes e en fumantes também hoje ele representa aí 55% mais ou menos fica meio a meio a depender da da população estudado ele é O tipo periférico e ele tende a crescer mais lentamente em compensação ele costuma dar metástase antes do SEC já o Sec ele é fortemente associado ao tabagismo Ele é aquele tipo Central que a gente vai

fazer biópsia transbrônquica e ele tem um pior prognóstico se comparado a dano carcinoma mas ainda melhor que o pequenas células métodos de estadiamento que eu vou fazer diante de uma confirmação de câncer de pulmão tomografia de tórax e Ipete para todo mundo ressonância e cintilografia se eu tiver tumores grandes ou sintomas se eu tenho um paciente com confirmação de câncer eu preciso fazer estadiamento mediastinal invasivo quando eu tenho tumores maiores que 3 cm tumores centrais linfonodos maiores que 10 mm ou linfonodos capitães no Pet Uma característica disso positivo a gente Obrigatoriamente tem que fazer ebus

para confirmar se eu tenho ebus disponível no serviço senão Mediastinoscopia saber o tratamento de acordo com o estadu do paciente geralmente esse estadi ele não vem escrito ele vai te dar um caso falar que o nódulo ele é pequeno que o linfonodo é negativo vou classicar o paciente em estádio um e falar que ele tem que operar se ele é um paciente que não é apto para operar vou ter que dar esse BRT ou rfa se é um estadio dois ele tem um adul pequeno mas já tem um linfano positivo o nódulo é maior que

3 cm Cirurgia com quimioterapia aquele paciente que é 3 A e 3B eles vão ficar aí mais no borderline da discussão multidisciplinar já o estadio 4 aquele doença avançada metastática já tem derrame pleural ele vai para um tratamento paliativo para alívio de sintomas ele pode como tratamento paliativo recebe químio e radioterapia mas ele não tem o intuito curativo cai na prova da Usp Ribeirão Preto segmentos anatomia pulmonar então ele pergunta Comparando ah segmentos entre os lobos pulmonares comparando o pulmão esquerdo com direito Lembrando que o pulmão direito Ele tem 10 segmentos ele perde um segmento

no lado esquerdo que a gente não tem o segmento sete no lado esquerdo Ah e nem o lobo médio o lobo médio ele passa a ser a língula Então os segmentos quatro e c eles se correspondem como logo médio e lía do lado esquerdo e ã como eu falei dois lopos do lado esquerdo e três do lado direito isso Pode ser uma pergunta direta perguntando Quais são os segmentos do de um lobo mas também pode ser uma pergunta indireta comparando o lobo médio com língula ou ainda trazendo uma imagem de raio x e perguntando qual

é esse lobo de acordo com o raio X do paciente e se o paciente chegou no pronto socorro ou na consulta ambulatorial já tinha um diagnóstico de câncer de pulmão do lado direito e evoluiu com hck dão o que que eu vou suspeitar se paciente tem uma a segunda Neoplasia não ele provavelmente tem uma metástase pulmonar Desculpa um linfonodo cometido um N3 Então esse paciente tem uma cadeia cinco que cresceu e acometeu nerv lingel recorrente Lembrando que o nerv lingel recorrente ele é Ramo do vago que passa por baixo do arco da horta e causa

eh essa rouquidão porque ele foi acometido porque ele tá muito grande tá Ah isso denota que a doença progrediu que o paciente piorou então que ele vai precisar ser reavaliado para Talvez até um tratamento diferente e o que eu faço diante de pacientes que tem nodos pulmonares e ele tava em segmento oncológico aquele paciente que teve um câncer de mama tá seguindo fez a tomografia para seguir achou um nódulo esses pacientes eles são pacientes que T alto risco de ter tanto metástase quanto mcigo na neoplasia primária então sempre diante de um achado de nodul pulmonar

já na primeira tomografia eu tenho que considerar a biópsia diante da suspeita Se o nódulo ele é maior se ele não é vidro fosco puro não estava associado a um quadro de infecção eu já tenho que pensar na biópsia E se o paciente tem uma suspeita alta de doença benigna ou eh o local de biópsia é muito difícil eu posso até repetir tomografia mas a biópsia acaba sendo uma prioridade nesses casos algo aqui que já caiu na prova da USP mas não é comum aparecer é a síndrome de veia cava superior o que que é

isso quando tem obstrução parcial Completa do fluxo sanguíneo da veia cava superior sendo que a causa mais comum são por acometimento de tumores por compressão direta por invasão da veia cava o câncer de pulmão é o mais comum para causar isso comete 70% dos pacientes e os linfomas também podem ser uma das causas e o que que eu vou ter de sintomas que vai me fazer desconfiada da síndrome de veia cava superior é aquele paciente que vem com edema distensão das veias jugulares e veias torácicas edema De pescoço ou de Face cianose dispineia tsse ridão

dor Torá e cefaleia Essa é distensão das veias jugulares e veias torácicas Nem sempre é vista no no paciente a gente h um primeiro momento exame físico não vê mas ele faz uma tomografia com contraste e a gente vê que tudo Cora na parede torácica não é normal essas veias da pele do subcutâneo aparecerem de forma tão marcada no subcutâneo e o tratamento vai ser mais focado no tumor primário mas às vezes Precisa de coloca de tentes de corticoesteroides para reduzir essa inflamação e tratar de forma ah mais aguda isso para melhorar um pouco dos

sintomas e anticoagulação se houver trombose então na nossa prova da Usp Ribeirão Preto em relação aos tumores a gente tem de particular Saber identificar os nódulos pulmonares incidentais entre malignos ou benignos saber essas características e o que fazer diante desse achado se eu faço uma Biópsia e de que forma o estadiamento mediastinal invasivo Quais são as indicações lesão er maior que 3 cm linfonodos positivos saber a anatomia do pulmão tem que saber os segmentos pulmonares e lembrar do paciente que tem um um tumor à direita e que teve um acometimento N3 porque evoluiu para um

sintoma novo que é a Hulk d a gente vai aqui discutir uma coisa que é o nosso carro chefe da especialidade e que cai bastante na prova principalmente da Usp Ribeirão tá bom é ela que a gente vai discutir hoje que é o famoso Sec dutada carcinoma espin no celular do trato aerodigestivo alto para não falar tudo isso vou resumir como Sec dutada se eu falar no meio da aula Sec dutada é isso que eu quero saber isso que eu quero dizer tá bom e despenca nas provas tá bom nos últimos 5 anos tivemos 19

questões desse foco tá bom sempre cai já chegou a cair cinco questões desse desse tema tá ano passado foram quatro nos Outros anos foram três questões tá e cai incrivelmente três temas principais desse desse tema central digamos assim né carcinoma espir no celular de língua o que você faz com que que você indica tem que que indicar cirurgia e esvazia de regra você sempre indica em carcinoma de língua ou boca qualquer coisa de cavidade oral cirurgia e esvaziamento de radioquimioterapia não é indicado assim upfront mas é pelo menos cirurgia de glossectomia e via de regra

Sempre de esvazio T1 a que você não esvazia o paciente com Sec de língua do ponto de vista de prova sempre cirurgia e noma é HPV mediado de orofaringe um tema muito quente não só para essa prova para todas as provas o via de regra a resposta certa vai ser que tem melhor prognóstico independente da conduta que você toma carcin não espino celular de oro farin ele pode ser HPV mediado ou tabaco mediado os pacientes que t o Tumor HPV mediado eles têm melhor prognóstico tá bom os tabaco mediados têm pior prognóstico tá via de

regra é isso que ele vai esse conhecimento que ele vai querer te cobrar na prova tá e carcinom indiferenciado de Rino faringe é um tumor meio raro que essa prova gosta e a resposta certa vai ser via de regra algo relacionado ao epst epstein barar vírus o tumor indiferenciado de Rino faringe ele é o principal sítio primário do tumor primário oculto ou Seja normalmente o paciente chega sem muitos sintomas de via aérea superior aparece com linfonodo maligno suspeito você faz a paff e você vem com epst temar vírus positivos no linfonodo se você tem carcin

eh metástase de Carcinoma epsen bar positivo você pensa automaticamente tumor de rinofaringe Carcinoma indiferenciado de rinofaringe Tá bom vamos discutir um pouco mais esses assuntos Sec de língua é o mais comum da cavidade oral mais comum no Terço médio posterior de língua principalmente em borda lateral é mais agressivo é o tumor de cabeça e pescoço de de o carcinoma espir celular de viaa superior mais agressivo Tá bom mais do que laringe mais do que faringe sobrevida de 50% em 5 anos tá E é via de regra mediado por tabagismo e etilismo tá bom HPV aqui

entra muito pouco nesse nesse fator de risco tá eh e também Outro fator de risco interessante que eu já vi cair em prova é trauma local Repetido ser o fator de risco pensando aí nas dentaduras da terceiraidade Tá mas é importante saber que o primeiro segundo terceiro e quarto maior fator de risco continua sendo o tabagismo tá bom isso daqui é só porque já caiu em prova para vocês ter esse conhecimento tá mucosa o conceito de mucosa cancerizável já caiu também tá bom qual que é o o o tabagismo ele é fator de risco para

quais tipos de tumor para toda a via aérea e pulmão certo ou seja faringe Laringe esôfago e pulmão quando você tá estadi o paciente é importante você pedir além de tomografia de pescoço tomografia de pulmão para você avaliar lesões primárias de pulmão e metástase pulmonar e também a endoscopia para avaliar se não tem uma uma segunda lesão primária de esófago pode acontecer do paciente ao mesmo tempo ter um câncer de língua e um câncer de esôfago também porque ele fumou e o tabaco agiu em toda essa essa essa Mucosa cancerizável Esse daí é um conceito

bem importante conduta ressecção da lesão via de regra não tem químio não tem radioterapia nesse primeiro momento via de regra é sempre tratar o tumor operar o tumor reção do tumor ou seja uma glossectomia parcial ou total a depender da do da extensão do tumor tá esvazio em pescoço negativo e esvazada em pescoço linfonodo suspeito que que isso quer dizer você sempre vai Tirar os linfonodos você sempre vai fazer esvaziem um linfonodo suspeito no pescoço você vai fazer apenas um um esvazio você vai esvaziar níveis um a três que são os três primeiros níveis de

drenagem da região de cavidade oral Tá bom agora a paciente já apresenta o linfonodo suspeito na sua avaliação inicial vai fazer um esvazia modificado tá esse esvazio você tira todos os níveis do um ao cinco do pescoço do lado Que tá acometido é preservando algumas estruturas você tenta preservar pelo menos uma das três estruturas pelo menos a jugular interna o nervo acessório ou músculo externo co do móde tá essa não é uma aula para revisar especificamente es vazamento cervicais mas fiquem com esse conhecimento que isso pra prova é importante tá bom e nessa prova já

foi chamado de esvazia radical modificado mesma coisa que Esvazio você sacrificava tudo no pescoço esvaziava jugular interna nervo acessório e músculo externo CL do móde a medida que foi progredindo os estudos foi melhorando essa indicação foi indicado cada vez menos a reção dessas estruturas o que melhora muuito a função do paciente lesão de de Nero assessório leva disfunção de ombro eh jugular interna ligadura pode levar aumento de pressão intracraniana então realmente você preservar essas estruturas melhor o Funcionamento então por isso que é chamado desazo funcional é uma nomenclatura um pouco mais antiga mas nessa prova

cai o o certo digamos assim é esvazada beleza Sec HPV mediado é é mais comum principalmente pacientes mais jovens não tabagistas e não etilistas mais comum em orofaringe ele pode ter influência em outro ele tem e ele leva uma carcinogênese em outras estruturas também mas o mais clássico é em Orofaringe principalmente em loja midiana tá tem melhor prognóstico independente do tratamento é Essa é a informação importante do carcinoma HPV mediado de oro faringe tá bom tratamento normalmente não é cobrado assim o que você faz se é cirurgia se é radioquimioterapia porque depende Onde você tá

qual acesso que você tem a esses tratamentos Mas independente do que você escolher tratar esse paciente ele vai ter melhor Prognóstico porque é justamente né Depende de recurso tamanho do tumor eh tumores menores você pode fazer uma cirurgia robótica mas não é todo lugar que você tem acesso não é todo cirurgião que sabe fazer uma cirurgia robótica cirurgias em pacientes com tumores maiores cirurgia muito mórbida então às vezes você parte para radioquimioterapia e é isso né nem todos os médicos T conhecimento da técnica robótica Então não é algo que é eh standart né não é

Uma coisa que é preconizada no Brasil inteiro então gente outro assunto que cai bastante que é que a gente tava conversando o carcinoma indiferenciado de rinofaringe ele é mediado por epst bar vírus também característico de de pacientes mais jovens e é o principal sítio primário de tumor primário oculto Ou seja você tem um linfonodo suspeito no pescoço você faz uma pção desse linfonodo V metástase de Carcinoma mas você não tem nenhum sintoma de Viária Superior Você chama isso de um tumor primário oculto muitas vezes a lesão primária é de rinofaringe porque é um local que

é de muito difícil exame né você consegue passar na azu fibro Mas tem várias reintrâncias é difícil de enxergar muitas vezes muitas vezes na punção desse linfonodo você consegue ver o epsen bar vírus isso leva sugere muito um tumor premar oculto de foco de nasofaringe tá bom esse esse tipo de lesão o tratamento via de regra é com Radioquimioterapia em alguns casos selecionados você indica cirurgia tá bom e e ele tem uma boa resposta também a radioquimioterapia tá o epst vírus Ele também tá tá relacionado a outros tipos de neoplasia linfomas principalmente esse conhecimento já

caiu em prova também tá revisando aqui o que a gente já discutiu né epst bar vírus também relacionado a linfoma e essa é a nossa tabela de resumão da aula tá bom pode tirar print dessa tabela que já te dá aí O conhecimento que você precisa para acertar essas questões na prova de Ribeirão Preto tá bom fala galera tudo bem É um prazer imenso estar aqui com vocês nessa cobertura de mais uma prova eu me chamo Eduardo Tolentino eu sou médico formado pela Universidade Estadual de Ponta Grossa cirurgião geral formado pela Universidade Estadual de Londrina

cirurgião plástico formado pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e também sou mestre formado pela Universidade Federal de São Paulo e hoje a gente vai falar sobre uma prova que geralmente é muito bem feita muito bacana que é a prova da USP de Ribeirão vamos falar um pouquinho sobre queimaduras Vamos junto então a gente vai relembrar um pouquinho do que já caiu do que pode cair e falar um pouquinho sobre os temas vamos juntos nos últimos 5 anos nós tivemos 17 questões sobre queimaduras é bastante coisa não adianta a gente ir sem

saber Sobre o tema Então vamos revisar juntos ó o que que essa tabela mostra aqui o que que caiu nos últimos anos então é uma média de três a quatro questões por ano não dá para bobear isso aí é muito importante em 2020 caiu basicamente sobre queimaduras elétricas e a regra dos nove 2021 três questões sobre queimaduras em local fechado reposição volêmica queimadura em criança em 2022 mais três questões sobre abcde e alguns casos clínicos em 2023 quatro questões Sobre reposição volêmica regra dos nove e também alguns casos casos clínicos em 2024 quatro questões sobre

conceitos Gerais reposição volêmica regra dos nove e alguns casos clínicos então não fugiu muito dos assuntos a gente vai revisar um pouquinho de tudo aqui para vocês irem preparados pra prova é uma prova que cai questões com casos clínicos e com muita imagem vocês vão se vocês forem revisar as provas anteriores cai muito imagem então a gente precisa ficar Atento a saber identificar um tipo de queimadura e uma lesão de via aérea às vezes por foto eles querem que a gente saiba tudo isso vamos lá então falando um pouquinho sobre os conceitos iniciais nos pacientes

Queimados a gente precisa lembrar queimadura é igual a trauma que é igual a abcde às vezes só com esse conceito de abcd a gente consegue matar uma uma questão a gente precisa lembrar então que toda queimadura é um trauma que a gente precisa seguir o abcde Combinado um pouco sobre os graus de queimadura que eu sei que vocês sabem primeiro segundo terceiro grau mas só para relembrar primeiro grau aquela queimadura mais superficial Afinal quem nunca foi à praia e levou um Torrão no sol né ficou todo vermelho aquilo lá é uma queimadora de primeiro grau

já Quando começa aar aprofundar pra Derme fazer bolhas a gente começa a pensar numa uma queimadura de segundo grau já aprofundando um pouquinho mais fica mais Branquiçada segundo grau profundo já quando vira de terceiro grau pego tecidos profundos forma aquela carapaça Branca geralmente uma lesão indolor a gente precisa lembrar então da queimadura de terceiro grau a USP Ribeirão trouxe aí ó abre aspas quando pega toda a Derme tem um leito seco sem eritema sem perfusão tecidual digitopressão e pouca dor local a gente precisa lembrar numa queimadura de terceiro grau Combinado um pouquinho sobre a reposição

volêmica a gente sempre vai lembrar da tão famosa fórmula de parkland que tem sido revisitada aí nas últimas atualizações do atls Então antes o que nós fazíamos aí um cofator 4 a gente agora utiliza o cofator do por qu esses pacientes tendiam a ficar muito hiperidroses evoluíam com uma síndrome compartimental ou então edema agudo de pulmão isso porque era muita hidratação Então hoje o que nós utilizamos Basicamente é dois vezes o peso vezes a superfície corporal queimada combinado damos sempre preferência a um acesso periférico então algumas questões trazem Ah há necessidade de pegar um acesso

central ou mass safena não pode ser um acesso periférico até mesmo se houver queimadura no local um acesso periférico calibroso a solução que a gente dá preferência é a solução cristaloide segundo as últimas atualizações Mais especificamente o Ringer lactato isso já caiu em questão então nós temos que saber isso daí exames de imagem poxa será que eu preciso solicitar um exame de imagem no atendimento inicial a esse paciente não até que se provve contrário não há necessidade de solicitar um exame de imagem cuidados Gerais aqui a gente vai lembrar então dos curativos da vacina contra

o Tetro então a gente precisa individualizar isso daí né Às vezes o paciente tem a carteira vacinal tá ind a Gente não precisa fazer nada então a gente precisa ficar atento a isso daí combinado esse esqueminha eh nós trouxemos para basicamente relembrar vocês então aquele cálculo de reposição que nós fazemos é um total de volume que deve ser infundido em 24 horas desse Total 50% tem que ser feito nas primeiras 8 horas e os outros 50% nas próximas 16 horas o que que é interessante aqui que já caiu em prova e a gente tem que

saber o momento zero é o Momento da queimadura então o paciente sofreu o trauma aquele é o momento inicial a partir daquele momento em 24 horas nós temos que fazer a reposição por quê às vezes uma questão vai trazer Ah o paciente chegou após 3 horas do trauma então a gente precisa descontar essas três horinhas para fazer o nosso cálculo nas próximas 24 horas beleza Eh descontar também o que já foi feito no pré-hospitalar então às vezes a questão vai trazer Ah o paciente sofreu uma Queimadura de 30% superfície corporal queimada mas já foi feito

500 ml de ringer lactato lá no pré-hospitalar então a gente desconto que já foi feito no pré-hospitalar para calcular o que a gente vai ter que fazer depois beleza essa tabela também é muito importante eu quero que depois vocês deem uma revisitada nela mas ela traz basicamente O Nosso principal fator aí que a gente vai ver se essa reposição tá sendo ou não eficaz que é o débito Urinário o débito urinário vai mudar um pouquinho de acordo com o tipo de queimadura se ela é por fogo ou escaldadura ou então uma queimadura elétrica Lembrando que

na queimadura elétrica a gente espera uma diurese um pouquinho mais a aumentada e também ela muda um pouquinho se é adulto ou criança então a gente precisa saber pessoal isso aqui é um fator muito importante pra gente saber se a nossa reposição tá sendo eficaz falando um pouquinho sobre A regra dos nove né o esquema de Wallace muitas vezes a questão não vai trazer a porcentagem de superfície corporal para nós e a gente vai ter que entender quanto é que foi então às vezes a questão traz assim eh o paciente sofreu queimadura em face tronco

anterior e membro inferior esquerdo a gente precisa saber quanto que isso equivale em porcentagem Então essa imagem não tem jeito nós precisamos saber há uma diferença entre crianças né e adultos Isso por conta da proporção da cabeça da criança Então temos que saber essa imagem não adianta ir paraa prova sem saber a regra dos nove combinado falando um pouquinho de lesões de vias aéreas nós temos três principais mecanismos de lesão de via aérea o primeiro deles é uma lesão térmica então pelo calor mesmo isso vai gerar um edema e uma lesão da via aérea a

outro tipo de lesão é uma lesão por inalação de compostos químicos ou então de Partículas isso vai levar uma lesão Direta do parenquima pulmonar e o outro tipo de lesão seria uma inal inalação de gases tóxicos como o monóxido de carbono que a gente sabe que leva uma queimadura muito grave né Por uma intoxicação sistêmica essa tabela é muito bacana também porque é uma coisa que gera muita dúvida para vocês Então agora vocês não vão ter mais essa dúvida que são os sinais de lesão inalatória E as indicações propriamente ditas de Intubação orotraqueal então sinais

de lesão inalatória a gente tem que pensar naquele paciente que tem uma história de queimadura por chama e um espaço fechado queimaduras dérmicas de espessura completa na face no pescoço ou na região superior do tórax aquele paciente que tem pelos nasais chamuscados ou então o escarro carbonáceo partículas de carvon Noro faringe nós precisamos pensar poxa será que ele não tem uma lesão inalatória combinado já Quando que a Gente precisa pensar em uma indicação de intubação então paciente que tem uma um eritema ou inchaço na H farin sob visualização direta Então você viu tá demando tá

ficando eritematoso melhor intubar pessoal isso só tende a piorar nas próximas horas alteração na voz com ridão ou tosse áspera estridor tac pineia dispineia e também partículas carbonas pintando a face do paciente depois de uma queimadura em espaço fechado são indicativos de uma entubação Orotraqueal combinado estba quando que a gente precisa estub ess o quanto antes então se ele já tem critérios de estu bação tá muito bem clinicamente os exames Estão todos OK a escuta tá boa estub o quanto antes a gente sabe que as queimaduras e as lesões de vias aéreas elas estão associadas

a altos índices de mortalidade né quando tem uma lesão de via érea por conta da insuficiência respiratória aguda falando um pouquinho Sobre queimaduras elétricas o conceito que a gente precisa lembrar é o conceito do iceberg então geralmente aquela superfície corporal queimada que a gente tá vendo na queimadura elétrica é só pontinha do iceberg o que tem para baixo é muito maior então nós precisamos ficar atentos abre aspas a pele tem uma resistência relativamente alta e portanto na maioria das vezes ela é poupada é exatamente por isso que a pele geralmente não tem tanta lesão quanto

as Partes moles ali abaixo delas então mesmo esse paciente tendo uma superfície corporal queimada pequena ele muitas vezes é considerado um grande queimado nós devemos lembrar que o cálculo da reposição tem suas peculiaridades os pacientes vítimas de queimadura elétrica e também o débito urinário isso pensando lá na rabdomiolise que a gente sabe que é muito grave então a gente tem que fazer uma reposição um pouco maior e esperar um débito urinário também um Pouco maior avaliação e monitoramento contínuo desses pacientes é muito importante exames de imagem a queimadura Possivelmente passou pelo tórax Será que eu

preciso fazer um exame de imagem não até que se prove o contrário não há necessidade de solicitar um exame de imem para esse tipo de paciente E como eu já falei mesmo com pouca superfície corporal queimada esse paciente deve ser considerado um grande queimado na imensa maioria das vezes porque geralmente é só A pontinha do iceberg Vale lembrar pessoal que quando a corrente elétrica atravessa o tórax não por exemplo aquele paciente que pegou num fio de alta tensão e a porta de saída foi o pé passou pelo tórax essa queimadura Então ela tem uma maior

gravidade deve se lembrar então que o ponto de entrada mais comum geralmente é a mão porque a gente vai colocando a mão no fio no fio de alta tensão né e o ponto de saída mais comum é o pé ou Então a mão contra lateral falando um pouquinho de síndrome compartimental é um tema que a USP hiber não gosta de trazer então geralmente vem no formato de um caso Clínico aquele paciente então ah que tem os os pês né a pen dor parestesia palidez paralisia ausência de pulsos ou então até mesmo sintomas respiratórios é aquele

paciente que a gente precisa pensar eu acho que precisa de uma fotom ou de uma escarotomia tem que ficar atento a isso daí tá aqui pra Prova da USP verão a gente tem que ter uma atensão redobrada a síndrome compartimental abdominal já caíram algumas questões então aquele paciente que tá grave é um grande queimado tá grave na UTI começou a evoluir com oligúria Aumentou a creatinina eh começou a complicar a gente precisa pensar na Unic compartimental abdominal e o que que a gente tem que fazer com isso Beleza prova da Usp Ribeirão uma prova Belíssima

sempre com questões muito bem feitas então a gente precisa ficar atento ao que de particular na prova da úp de Ribeirão a síndrome compartimental tanto abdominal quanto de membros isso aí geralmente cai regra dos nove não adianta tem que saber aquela imagem tem que levar esse conhecimento pra prova queimaduras elétricas e também curativos o que que já caiu um pouquinho de curativos aqui na prova da USP e de Ribeirão aqueles pacientes que TM ou Crianças ou aqueles pacientes que TM muita dor na troca do curativo a gente pode colocar aqueles curativos que são feito com

troca mais espaçadas de longa permanência às vezes de sete em sete dias e não ter que fazer curativos diários às vezes duas vezes por dia então isso a gente tem que ficar atento individualizar cada paciente o manejo Inicial não cai só na prova da Usp Ribeirão cai em todas as provas por aí a gente precisa saber se obra abcd do Trauma nos Queimados e a reposição volêmica as atualizações da fórmula de Park sinais de alerta e de lesões de vias aéreas e a indicação de intubação orotraqueal é fundamental a gente ter esse conhecimento O que

que a gente dá um alerta aqui para vocês síndrome compartimental abdominal já caíram algumas questões na USP Ribeirão e pode vir a cair de novo e as questões geralmente vêm no formato de caso Clínico Isso é uma particularidade da Prova da USP de Ribeirão com bastante foto então para vocês ficarem mais preparados combinado fala pessoal meu nome é Paula Veri eu sou cirurgiã geral e coloproctologista pela Unicamp e na nossa revisão da USP de Ribeirão o tema de hoje são as doenças orificiais nos últimos cinco anos tivemos 14 questões então é um um tema muito

quente para essa prova em 2024 uma questão nos outros anos três c duas questões Bastante mesmo caíram questões sobre duodenite tratamento de fístula fissura crônica cisto pilonidal tratamento de trombose hemorroidária tanto interna quanto externa Caio drenagem de abcesso e técnica cirúrgica classificação de parqu tratamento cirúrgico da hemorroida até paracoco perenal caiu Então vamos conferir que tem bastante coisa pra gente começar é importante a gente ter em mente de que que o enunciado tá falando a prova da USPA explora muito o Enunciado com uma foto e você dá a conduta Então essa tabela pode ser muito

importante para você saber diferenciar na trombose hemorroidária o que que é importante uma bolinha meio roxa que surgiu há pouco tempo fistola per anal uma uma bolinha que sai secreção geralmente com histório de abcesso prévio no enunciado fissura uma uma dor uma sensação de corte rasgar Caco de vi geralmente após a evacuação e pode ter sangramento associado a aguda é quando Esses sintomas duram menos do que 4ro semanas já as crônicas esse sintoma é mais longo né de 4 se semanas e geralmente tem uma fissura realmente Vista com exposição de esfínter neoplasia de anos é

não é o tema das vens oficiais mas para vocês saberem se existi alguma Bolinha na região com uma dor constante progressiva associada a muco a dor fétido pode ser uma neoplasia perianal ou de canal anal já o abcesso é um Quadro mais agudo uma dor aguda progressiva com febre associado abaulamento vermelhidão tem bastante dor dificuldade para sentar e pode ter saída de secreção ou não se ele já está sendo drenado espontaneamente que que é importante a gente saber a classificação das hemorroidas ela divide as hemorroidas em internas mistas ou externas as internas são as que

estão acima da linha pectínea as externas abaixo da linha pectínea e as mistas é Onde tem na nos dois locais isso é importante porque as hemorroidas internas ainda são subdivididas em grau um a qu sendo um uma hemorroida interna que não sai a do Sai e volta sozinho a grau três Sai e volta com ajuda digital e a grau 4 ela não volta mais isso é importante Porque dependendo da divisão grau 1 2 3 4 externas ou mistas o tratamento vai ser diferente então essa tabela sempre tá nos comentários das questões porque isso aqui é

como você Vai responder as questões se o enunciado te der uma questão com hemorroida que não volta ela é grau quatro talvez a indicação já seja uma hemorroidectomia excisional vamos olhar PR as imagens pra gente eh fixar aqui é uma hemorroidectomia a miligam Morgan que a gente faz hemorroidectomia excisional e deixa a ferida aberta na fergon a gente fecha aqui embaixo a técnica de anopexia mecânica com grampeador que tira uma banda circular da região ali do reto Distal aqui o endex ou thd que é a utilização de um probe de ultrassom para identificar a artéria

fazer uma ligadura e fazer uma amarração com uma pexia desse mamilo e por fim a técnica de ligadura elástica que a gente coloca uma banda elástica no entorno do mamilo hemorroidário e isso vai fazer um estrangulamento trombose hemorroidal externa geralmente a gente trata clinicamente com antiinflamatório analgésico banho de assento pomadas e Flebotônicos o tratamento cirúrgico geralmente a gente faz ou a drenagem do coag ou a hemorroidectomia para quem PR os pacientes refratários as medidas clínicas Mas algumas bancas consideram Às vezes a drenagem do coágulo se os sintomas apareceram até 72 horas então fiquem atentos se

eles colocarem alguma coisa de até 72 horas pode ser que a resposta seja drenagem do coag já as hemorroidas trombosadas internas essas não t muita dúvida o tratamento é Cirúrgico porque reflete um quadro de urgência abcesso perianal os sinais e sintomas típicos de abcesso perianal aqueles que a gente já comentou na tabela febre dor progressiva baul momento e calor vermelhidão intolerância ao toque ou para sentar ponto de flutuação e às vezes saída de secreção diagnóstico é Clínico mas para abcessos mais altos que às vezes na parte externa não mostram muita coisa a tomografia pode nos

ajudar abcesso na prova é igual Indicação de drenagem da classificação anatômica os abcessos podem ser isquio retais íes fteri anos perianal bem pertinho do anos que não compromete musculatura ou Supra elevador as fístulas panais geralmente são uma complicação do abcesso né que perpetua a gente precisa saber da regra de good sal salmon o tratamento em geral é cirúrgico com fistulotomia técnicas de Sedenho né mais de drenagem pode também ter cola de fibrina waft que é a técnica por vídeo Lift que é a ligadura interesfincteriana ou mesmo o plug se tiver algum sinal de infecção essas

técnicas de cola de fibrina para baixo que tem algum tipo de oclusão envolvendo na técnica não são indicadas ou a gente vai passar um ceton ou se for uma fistul Zinha muito superficial a gente faz a fistulotomia direto e deixa essa ferida aberta sempre pensar nas técnicas em escolher uma técnica que poupe o músculo principalmente para fístulas mais Eh que envolvem mais musculatura essa aqui é a classificação de parqu então fístulas interf Inter esfincteriano envolvem menos músculo do que as trans esfincteriano Anas e a ext esfincteriana geralmente o orifício interno não é no canal anal

é mais ali no reto por outras causas e de etiologia a fístula perianal existe a regra de goods salmon que prevê que a partir do quadrante do do orifício externo a gente consegue determinar qual Vai ser o orifício interno essa regra fala que as fístulas localizadas orifício interno em quadrante anterior drenam radialmente pro mesmo quadrante em direção ao canal anal enquanto as fístulas posteriores drenam circunflexa pra linha média posterior as fístulas mais distantes da borda anal ali uns 3 4 cm elas podem ter um trajeto circunflexo em direção à parte posterior também de fissura anal

ela pode ser localizada eh uma classificação quant liação ela pode Ser típica localizada na linha média posterior e anterior relacionada geralmente à traumo evacuatório ou podem ser atípicas localizadas nas laterais e geralmente tem que ser pesquisadas causas secundárias HIV sífilis doença de cron tuberculose quanto ao tempo elas podem ser classificadas em agudas quando duram menos do que seis semanas o aspecto delas é mais superficial mais Rosado ou também crônicas quando esse tempo de duração é mais do que se Semanas elas já são mais profundas com exposição de músculo do esfíncter interno eh liso né E

umas bordas mais elevadas o tratamento das fissuras agudas envolve a melhoria desse hábito intestin final então dieta medidas laxativas banho de assento para aliviador anestésicos tópicos já as fissuras crônicas além desse tratamento de melhorar o intestino do paciente se tiver hipertonia associada a gente pode utilizar pomadas que vão relaxar essa Musculatura a toxina botulínica também é tem o seu papel e o tratamento cirúrgico como a esfincterotomia lateral interna nos casos refratários ou muito né Muito Muita exposição de músculo que vão ser difícil de cicatrizar só com pomada aqui são algumas imagens para vocês terem em

mente O que é uma fissura típica localizada na linha média posterior e o que é uma fissura atípica localizada em lateral Cis clonid lesão cística em região sacrococcígea os fatores de risco Sexo masculino aumento de pelos atrito na região obesidade trauma na região os sintomas pode ser dor inflamação formação de um abcesso saída de secreção de tratamento se ele é pequenininho assintomático pode ser só clínico com observação e manter a região depilada mas geralmente os pacientes que procuram já T algum sintoma ou são abscessos eh feridas né maiores E aí o tratamento é cirúrgico das

cirurgias pode ser feita a exérese o destelhamento a Marsupialização das bordas técnicas fechadas que você remove e fecha primário retalhos detalhe que já caiu que a indicação era kidx que historicamente é a técnica que menos tem recidiva e também vídeo assistida essa aqui é a técnica de caredx só para você saberem o esquema dela hidrod nit supurativa é uma doença cutânea inflamatória crônica que forma algumas fístulas sinos é um aspecto meio de queimadura geralmente localizada na Região inginal perianal axelar e inframamária esse aqui é o jeitão geralmente quando cai essas coisas mais diferentes ela só

vai te dar uma foto ou o a descrição e só vai pedir o diagnóstico a doença é aqui é mais uma foto para vocês verem e da paracoco estudió do micose que também foi tema geralmente ela vai est eh descrita né com Trabalhadores Rurais que trabalham com solo ela é uma micose sistêmica endêmica o principal sítio de Acometimento é o pulmão as lesões panais são infrequentes mas caiu nessa prova a dica é o manejo de solo e trabalhos agrícolas tratamento antifungico essa aqui foi a foto inclusive da prova então pra prova da USP eles eles

exploram muito a Interpretação da imagem para você ver saber o que que é e dar a conduta eentão também pode ter algumas raridades Nesse caso eles só pedem para você saber qual que é o diagnóstico de hemorroida saber ess a classificação o Tratamento segundo a classificação e o manejo de trombose hemorroidária os abcessos saber os sintomas típicos para você identificar no enunciado e que o tratamento é a drenagem das fístulas a classificação de parques lembrar para sempre poupar músculo quando for é possível e a regra de good sal salmo fissuras classificarem agudas ou crônicas típicas

ou atípicas tratamento manejo do intestino algumas pomadas ou cirurgia para melhorar a hipertonia e Nas atípicas tratar a causa cisto plal os fatores de risco geralmente homem com pelos atrito tratamento cirúrgico ou Clínico muito mais cirúrgico do que Clínico as técnicas Lembrando que às vezes pode aparecer uma bizarrice na USP e de outras causas para coco dica da pra manejo do solo acho difícil eles repetirem hidradenite lesões todas ali com aquele aspecto meio de queimadura pode estar associado a doença de cron e geralmente Em regiões infr mamares axilares inguinais e perianais Oi pessoal tudo bem

eu sou Bruno Jorge eu sou Cirurgião Pediátrico fiz a minha residência na uhc na faculdade de medicina da USP São Paulo e hoje a gente vai falar e nessa cobertura de provas da Usp Ribeirão Preto sobre abdômen agudo na Pediatria bom pra gente começar né a gente tem que contextualizar a gente teve nos últimos anos 18 questões sobre abdômen agudo na Pediatria e os principais assuntos que Foram cobrados foram invaginação intestinal enterocolite relacionada ao megacolon enterocolite necrotizante e estenose hipertrófica do piloro Então a gente vai usar esse tempo aqui agora para relembrar os principais eh

tópicos de cada uma dessas doenças que a gente tem que conhecer bom começando sobre a invaginação intestinal lembrar que ela é a principal causa de obstrução intestinal nos lactentes ela é mais comum em crianças de até dois a três Anos com uma média em torno dos 9 meses de idade e os principais sintomas que o paciente vão vai apresentar são sintomas de obstrução então ele vai ter vômitos biliosos ele vai ter distensão abdominal dor incóg lentas que são aquelas fezes famosas em geleia de morango ou geleia de framboesa então viu um paciente que tem essa

característica aí de abdômen agudo obstrutivo e tem esse relato de evacuação com esse aspecto de geleia de Morango ou geleia de framboesa tem que pensar em invaginação intestinal e pra gente confirmar o diagnóstico geralmente o exame que a gente utiliza é o ultrassom o ultrassom ele consegue ver pra gente o sinal do alvo que é bastante característico E com isso a gente acaba confirmando o diagnóstico tá então aqui para vocês verem como que fica o aspecto das fezes né em geleia de morango ou framboesa e aqui o sinal do alvo né quando a gente vê

a imagem da Invaginação e num corte transversal ele fica com esse aspecto aqui de várias eh várias paredes né da das alças ali concêntricas e aí consequentemente formando essa imagem que parece um alvo tá bom lembrar que a invaginação com essa característica típica né com um paciente Nessa idade típica ela vai ser considerada primária ou seja ela não vai ter uma causa associada ela pode estar relacionada com alguma infecção viral eh ou com algum quadro diarreico enfim mas Ela vai ser geralmente considerada uma uma causa primária mas o paciente pode ter uma invaginação do tipo

secundária ou seja alguma outra doença que provocou a invaginação E aí as características da secundária que a gente tem que conhecer pra gente pensar nisso são o fato de que geralmente ela acontece em crianças um pouco maiores do que a faixa etária típica e o paciente tem algum outro sintoma paralelo ou uma história prévia que faz a gente pensar no motivo que Gerou aquela invaginação né E aí as principais causas que a gente encontra são diverticulo de mcel e a presença de algum pólipo intestinal alguma outra neoplasia sendo o linfoma uma uma uma etiologia importante

que a gente tem que lembrar e menos frequentemente algum sisto de duplicação intestinal que vai acabar se manifestando com a presença da invaginação certo então lembrar disso aí pra gente poder conseguir e eh identificar né Essas e causas Secundárias quando elas aparecerem e qual que é a conduta que a gente tem então diante de um paciente com invaginação primeira coisa é lembrar que a gente tem que avaliar se o paciente tá em boa condição Clínica ou não E se no exame físico ele tem algum sinal que faça a gente pensar em peritonite porque isso vai

mudar a nossa conduta quando o paciente tá em boa condição Clínica e não tem nenhum sinal de peritonite a gente pode fazer o Enem opaco que vai Servir tanto quanto paraa confirmação do diagnóstico quando ele mostra aqui pra gente essa imagem que a gente vê uma imagem negativa ali no colo né uma própria alça intestinal entrando Ali pela pelo colo e provocando essa imagem negativa de contraste eh e aí a gente consegue por conta do aumento da pressão hidrostática ali fazer a redução do conteúdo com o enema que pode ser acompanhado por radiografia ou por

ultrassom eh mas se o paciente tem algum Sinal de peritonite ou se o paciente eh não tá em bom estado Clínico tem algum sinal de instabilidade clínica de modo geral a gente vai indicar logo o tratamento cirúrgico para poder fazer a redução da invaginação tá e lembrar também que se o paciente então tá instável como eu disse tem peritonite mas também se ele não teve melhora após a realização do enema ou se ele tem uma suspeita de uma invaginação secundária a gente tem que indicar direto a cirurgia A gente não tem indicação nesses casos de

fazer o hemopac ok então principais tópicos de invaginação intestinal fechado para não errar mais próximo assunto enterocolite relacionada ao megacolon lembrar que ela acontece devido a uma estase fecal que provoca ali uma hi proliferação bacteriana e o paciente vai manifestar distensão abdominal febre e diarreia essa diarreia ela pode ser com aspecto de diarreia pútrida pode ter uma as feses um pouco Arenosas são as principais características relacionadas com eh essa com essa doença né o paciente vai ter uma queda do estado geral Então vai diferenciar um pouco ali de uma gastroenterite comum e e uma coisa

importante é que lembrar que na história dele ele vai ter um antecedente que vai fazer a gente pensar no megacolon congênito então é uma paciente que vai ter um antecedente de constipação desde o período Neonatal ou que vai ter um Atraso na eliminação do mecônio eh também ali no no período Neonatal então lembrar que quando tem esse relato na história de um paciente que tem aí queda de estado geral distensão abdominal febre diarreia a gente tem que pensar que não é só uma gastroenterite é uma enterocolite relacionada ao megacolon tá ela pode acontecer tanto no

pré quanto no pós-operatório ou seja pacientes que por acaso não foram diagnosticados no período Neonatal e permaneceram ali Alguns anos com a doença podem ter eh a enterocolite e mesmo os pacientes que já fizeram a correção cirúrgica podem apresentar alguns meses após alguns anos após episódios de enterocolite tá E que isso não significa que a cirurgia foi mal eh teve um su não teve sucesso né Foi não eh teve um insucesso eh na verdade pode acontecer mesmo em cirurgias que tiveram bons resultados tá então lembrar que tanto no pré quanto no pós-operatório a gente pode

encontrar Esses pacientes com essa característica Lembrar que no raio x A gente vai ter uma distensão importante de alças intestinais um aspecto de de parece até uma obstrução intestinal eh como vocês podem ver aqui nessa nessas duas imagens então o paciente ali na lateral qu a gente consegue ver as fotos como a distensão abdominal importante e na radiografia a gente vê distensão que parece até um quadro obstrutivo né todas essas imagens foram tiradas de provas Antigas aqui da Usp Ribeirão tá então quando a gente encontra um paciente como esse como que a gente trata ele

a gente vai fazer inicialmente antibiótico terapia de amplo espectro pensando em cobrir Gran negativo Gran positivo e anaeróbio que são os principais Germes que estão envolvidos na infecção e lavagem intestinal então lembrar que a lavagem intestinal ela é um ponto importante do tratamento do paciente que tem enterocolite relacionado ao om Colon Claro que o principal vai ser a antibióticoterapia mas a lavagem intestinal tem um papel importante porque ela permite ali a eliminação daquelas fezes que estão eh paradas dentro do intestino e provocando a hiperproliferação bacteriana tá bom além disso Claro suporte clínico geral pro paciente

né Pode ser que ele fique instável que precise de algum outro tipo de suporte então eh entra ali como uma medida a mais no tratamento mas Principalmente antibiótico e lavagem intestinal certo próximo tópico estenose hipertrófica de piloro então lembrar que ela acontece por conta da hipertrofia e da hiperplasia das fibras musculares do piloro que provoca uma obstrução na via de saída do estômago ela vai ser mais comum eh em em pacientes do sexo masculino e primogênitos eh e os sintomas Geralmente se manifestam entre a segunda e a oitava semana de vida então é um paciente

que tem ali por Volta de um mês um mês e pouquinho de vida tá o paciente vai apresentar vômitos alimentares que não são biliosos porque ele só consegue fazer o refluxo né só consegue vomitar aquilo que tá dentro do estômago Portanto ele não tem nenhum conteúdo bilioso ali e o paciente vai ter uma distensão mais localizada na região epigástrica ele pode ter um relato de perda ponderal e desidratação principalmente se os sintomas já estiverem durando muitos dias é muito Frequente que esse paciente tenham ali um diagnóstico inicial de refluxo acabam sendo tratado como se fosse

um refluxo comum e E aí a persistência do quadro né por conta da do diagnóstico errado acaba fazendo com que eles desenvolvam perda ponderal eh com desnutrição e desidratação Então isso é muito frequente nos pacientes que TM sintomas já há muitos dias além disso no exame físico a gente pode encontrar uma Oliva pilórica palpável que é o próprio piloro Espessado ali é palpável na região do epigástrio ou do hipocôndrio direito e a gente pode encontrar também as ondas de perista quando o paciente tá em repouso a gente consegue ver ondas de peristal através da parede

abdominal que é justamente o estômago tentando vencer a obstrução distal tá então é importante como eu falei diferenciar do refluxo gastroesofágico usando essas características né então Principalmente as características de exame físico eh e Lembrar que o paciente ele pode desenvolver uma alcalose metabólica hipocalêmica e hipocloremica tá então é o principal disturbo metabólico e eletrolítico relacionado com a estenose hipertrófica do piloro e a correção deles é fundamental para evitar que o paciente tem alguma complicação posteriormente à cirurgia Tá mas é claro o diagnóstico vai ser feito com ultrassom Então apesar da história Clínica ser bastante sugestiva

a gente Vai acabar pedindo um exame complementar para poder fazer a confirmação do diagnóstico e o ultrassom que mostre ali o tamanho tanto em termos de espessura quanto de comprimento do piloro ele vai ajudar pra gente ele vai ajudar a mostrar pra gente a a presença dessas dimensões aumentadas e portanto confirmar o diagnóstico e uma vez confirmado o diagnóstico paciente estabilizado a gente vai então fazer o tratamento definitivo que é a Piloromiotomia tá piloromiotomia com a técnica de frede hamst lembrar que não é piloroplastia é piloromiotomia certo próximo tópico e último da nossa conversa aqui

enterocolite necrotizante tá então lembrar que é uma doença necro inflamatória que acomete o trato gastrointestinal de crianças principalmente prematuros e de baixo peso ali no período Neonatal então prematuridade e baixo peso são dois fatores de risco importantes paraa Doença e o paciente ele vai manifestar uma distensão abdominal importante vômitos biliosos hipotermia uma piora clínica geral pode ter alteração de glicemia e pode ter também sangramento digestivo geralmente não é um sangramento muito importante em grande quantidade mas tem ali um pouquinho de sangue misturado nas feses mostrando algum grau de Sofrimento da mucosa intestinal por conta da

inflamação tá o paciente ele pode apresentar uma Hiperemia periumbilical no exame físico e esse vai ser um achado importante que vai indicar pra gente algum sinal de peritonite Então nem sempre no período Neonatal paciente com peritonite vai ter aquela dor a descompressão brusca dolorosa que a gente consegue perceber nos pacientes maiores então fica atento que hiperemia periumbilical e hiperemia nos flancos é um sinal importante que faz a gente pensar em algum sinal de peritonite que pode estar relacionado Com alguma complicação da enterocolite tá o diagnóstico ele vai ser feito pela Clínica e também pelo raio

x de abdômen que pode mostrar pra gente pneumatose intestinal que é a presença de ar dentro da parede intestinal que é bastante característico é patognomônico da interoc colite necrotizante e a gente tem que ficar atento sempre para Sinais de pneumo peritônio tá então pneumo peritônio ar fora de alce intestinal já significa que o paciente teve uma Complicação Teve alguma perfuração Isso vai ser importante para que a gente possa definir qual que é o tratamento adequado que ele vai precisar receber o tratamento Então vai ser inicialmente Clínico para todos os pacientes tendo ou não algum sinal

de complicação e aí isso vai envolver antibióticoterapia de amplo espectro jejum e uma sonda gástrica aberta que vai permitir então ali a drenagem para que você tenha menos fluxo de de secreção eh pelo intestino Então Você consegue fazer esse tratamento Clínico precisa fazer o tratamento Clínico para todos os pacientes nutrição parenteral também entra ali no nosso Arsenal já que o paciente vai estar em jejum e a gente precisa nutri-lo para que ele possa ter uma recuperação mais adequada e a gente vai lembrar que o tratamento cirúrgico vai ser indicado quando houver alguma complicação tá bom

Como que é o tratamento cirúrgico a gente pode fazer de duas maneiras Dependendo da condição Clínica do paciente então a gente pode fazer uma drenagem tonal ou uma laparotomia exploradora a laparotomia ela vai ser sempre a nossa preferência mas existem alguns casos em que ela não vai ser possível de ser realizada Então se o paciente tem alguma instabilidade Clínica muito grave uso de droga vasoativa muito importante ventilação com parâmetros muito elevados que impeçam o paciente de ser transportado Pro centro cirúrgico ou seja se a questão fala que o paciente tem uma instabilidade Clínica muito importante

a gente não vai fazer o tratamento definitivo e mais adequado que é a laparotomia a gente vai fazer um tratamento temporário que é a drenagem peritonial com isso a gente consegue tirar um pouco daquela contaminação da cavidade peritoneal E permitir que alguns dias depois algumas horas depois a gente leve o paciente pro centro Cirúrgico e seja submetido a laparotomia exploradora tá então aqui para vocês perceberem como que fica o aspecto do abdômen né ali na na primeira imagem com uma hiperemia bastante distendido esse Esse aspecto globoso e Brilhante e aqui a radiografia mostrando o pneuma

peritônio que é justamente esse a quantidade de ar fora das alças intestinais Tá bom então lembrar que se o paciente tem algum sinal de complicação e como por exemplo a Perfuração a gente vai indicar e o tratamento cirúrgico que pode ser a drenagem ou a laparotomia na dependência da condição Clínica do paciente tá e entre as complicações da doença então infecção de ferida operatória no paciente que foi operado lembrar que o paciente pode ter intestino curto a interoc colite necrotizante é a principal causa de intestino curto eh na infância tá eh distúrbios eletrolíticos por conta

tanto da Gravidade clínica quanto nos pacientes que precisam por exemplo fazer uma est a gente tem que pensar nisso como uma possibilidade de de complicação estenose e obstrução fístula ou decência da anastomose que foi feita ou de alguma estutura que precisou ser feita no intraoperatório e Opa E essas são as principais complicações tanto relacionadas com a doença quanto também com a correção cirúrgica lembrar que paciente com enterocolite ele muitas Vezes vai precisar de uma ressecção intestinal extensa né então por isso que o intestino curto ele entra ali como uma complicação que que é importante da

gente conseguir reconhecer certo pessoal então Olha vou deixar com vocês aqui Opa essa tabela que tem os principais tpicos do que a gente conversou tá que que você precis saber prova de cirurgia pedc da Usp Ribeirão relacionado com ABD Agudo na Pediatria Então aqui tem as principais doenas que a gente conversou Os principais assuntos principais tpicos que vocês pris saber sobre essas doen e que vocês consigam aproveit bastante tira um print Aproveita memoriza e sucesso na próxima prova e hoje na revisão da prova da Usp Ribeirão O tema é câncer coloretal nos últimos 5 anos

tivemos 17 questões sobre esse tema que caiu as mais diversas coisas rastreamento do Câncer neoplasia de reto intraperitoneal neoplasia metastática segmento oncológico conduta no reto né Na neoplasia de reto T2 estenose de anastomose neoplasia obstrutiva de novo pólipo malignizar conduta em reto intra T2 T4 ne a metastática de novo segmento de pólipos estadiamento de câncer caiu de tudo um pouco é uma prova bem eh teórica bem de condutas assim você precisa saber qual é o o o câncer e como conduzir então pensando em câncer de Colon os principais sintomas eles exploram muito a diferença do

Câncer do Colon direito que vai dar sintoma de Sangramento anemia fraqueza e do Câncer do Colon esquerdo onde a obstrução alteração de Hábito intestinal é mais frequente o estadiamento é feito com tomo de tórax abdômen pelvi e Sea e a classificação é dada pelo tnm o câncer de Colon ele possui indicação de quimioterapia adjuvante quando é um tumor T2 depois que tirou a peça de mau prognóstico então uma histologia pouco diferenciada margens comprometidas subst diado menos de 12 linfonodos invasão de Linfática tumor T4 um tumor perfurado ou com buring tumoral e também os cânceres com

estadio TR e qu no câncer de reto o sintoma principal é o sangramento tenesmo não se esqueçam do toque retal já foi questão qual era o próximo passo e o próximo passo era fazer o toque retal a localização Pode ser intraperitoneal ou extraperitoneal os intraperitoneais têm indicação de tratamento cirúrgico assim como os cânceres de Colon já Os extra Peritoneais vão ser indicados cirurgia se for T1 ou T2 sem linfonodos positivos ou indicada a neodi vância quem que a gente indica neodi vância tumores T3 ou T4 com ou sem linfonodos positivos o estadiamento assim como no

câncer de colo envolve tomo de tórax abdômen seia e a ressonância de pelv justamente para dar os dados do tnm para o reto e a gente saber se vai pra neod vância ou não do estadiamento do Câncer O que é importante saber os tumores T1 estão Restritos ali na submucosa T2 já invade a muscular no T3 ultrapassa muscular e chega às vezes até a cerosa e o T4 já invade estruturas adjacentes de linfonodos n0 sem linfonodos n1 1 A TR linfonodos n2 quatro ou mais linfonodos metástase m0 sem metástase M1 presença de metástase M1 a

um sítio m1b dois sítios m1c carcinomatose ou múltiplos órgãos acometidos e ressecção transanal quando a gente vai fazer quando é um tumor com um câncer né T1 superficial n0 Senão ele tem indicação de radioterapia e quimioterapia navante tumor pequeno menor que 3 cm com uma histologia bem diferenciada sem fatores de ma prognóstico móvel não fixo e que seja possível uma margem livre pelo menos de 3 mm um envolvimento de menos de 30% da circunferência devido a área né que pode ficar essa ferida e o paciente precisa ser capaz de cumprir a vigilância pós-operatória se é

um paciente muito simples que pode correr o risco de Perder a vigilância é melhor que você faça uma cirurgia convencional segmento oncológico desses pacientes operados tanto para reto quanto para Colon é feito com Sea no primeiro ano a cada 3 meses no segundo ano entre três a 6 meses e de 3 a 5 anos 6 a 12 meses colonoscopia feita no primeiro ano se tiver normal depois em 3 anos e depois em 5 anos toma de tórax abdômen e pelv é recomendado que anualmente nos primeiros 3 anos consulta a cada três a 6 meses Nos

primeiros 3 anos e depois de seis em 6 meses na neoplasia metastática algumas coisas assim algumas algumas dicas para vocês se a metástase ela é ressecável a questão que é que você trate o tumor primário e a metástase se a metástase é irressecável a questão que é que você diferencie se o tumor primário está controlado ou seja não tá dando sintoma você só manda ele para quimioterapia de resgate ou quimioterapia sistêmica se o tumor primário ele está sintomático tá Obstruído tá sangrando tá com anemia grave você tem que tirar esse paciente da urgência e depois

mandar para quimioterapia sistêmica pólipo malignizar Quais são os critérios de reção curativa para você não ter que fazer uma cirurgia além da recepção histologia bem diferenciada margens Livres recepção em peça única nível de invasão até SM1 Então dentro da submucosa só ir na parte mais superficial SM1 ausência de invasão Angiolinfática ou buring tumoral essa aqui é a classificação de rit que é o comprometimento do adenocarcinoma em um pólipo pedicular o grau zero ele não ultrapassa a mucosa então ele não é nem ele é um tis né E que é o incito o um ele vai

até a cabeça dois até o colo três até o pedículo e o quatro já invade a base ali do pedículo então a classificação visual para quem gosta de visual em vez de tabelas rastreamento do Câncer o início é Aos 45 Anos ou 10 Anos Antes do caso familiar o que vier primeiro e o término é entre 75 anos e 85 anos a depender das condições clínicas do paciente um paciente com 83 anos que joga bit tênis ele tem indicação ainda de continuar o rastreamento a definição de adenomas avançados são aqueles que possuam histologia vilosa ou

túbulo vilosa displasia de alto grau e ou né tamanho maior do que 1 cm o segmento quando a gente faz uma colonoscopia em contra Pólipo o segmento de quanto tempo vai ser repetido depende dos achados se não tiver pólipo de 10 anos até os adenomas avançados que a gente diminui o intervalo para 3 anos e no caso de muitos adenomas às vezes até tempo mais curto técnica operatório algumas pinceladas princípios oncológicos ressecção de pelo menos 12 linfonodos margens Livres no Colon 5 cm de stal e proximal pro reto Com certeza mais do que 5 cm

porque você liga lá em cima Artéria e distal pelo menos 2 cm ressecção sempre em bloco principalmente se tiver invadindo outros órgãos adjacentes Então tem que fazer esté tudo junto em bloco único excisão total do mesorreto no caso de neoplasia de reto alguns princípios para diminuir da essência de anastomose uma boa nutrição desse paciente estabilidade hemodinâmica uma boa irrigação dessa alça que vai ser Baixada uma anastomose sem intenção e até por conta disso realizar a liberação Do ângulo esplênico nas colectomia esquerdas e abaixamento de Colon ajudam a anastomose sem tensão lembrar que a derivação ela

não diminui o risco de da Essência ela só diminui a catástrofe que acontece quando o paciente não tá derivado e tem uma decência de técnica operatória ainda existem algumas contraindicações que costumam cair na urgência o paciente obstruído na urgência se você vai ou não fazer uma anastomose então pacientes muito Desnutridos com perfuração ou uma contaminação da cavidade ou instabilidade hemodinâmica muitas vezes a gente vai optar por não reconstruir não fazer uma anastomose só fazer uma estomia no caso das esquerdas o clássico hartman pensando em estenos anastomose de forma bem breve as malignas ou seja tem

tumor nessa estenose se for um tumor local uma recidiva local a gente pode fazer uma recepção local e nova anastomose se for um tumor disseminado Derivação proximal quando ela é benigna pode ter sido por um câncer mas nesse momento a d está controlada é só uma estenose mesmo por fibrose a recomendação é dilatação com balão ou então uso de prótese A cirurgia é para casos refratários de forma geral a prova da Usp Ribeirão ela cobra muito manejo da neoplasia na plasia de Colon de reto T1 T2 T4 metastático obstrutivo Eles querem que você saiba o

que fazer é uma prova Bastante de condutas no câncer de Colon lembrar que a quimioterapia de juvante É recomendada nos estadios dois de alto risco TRS e qu que o Colon direito principal sintoma sangramento colum esquerdo é obstrução câncer de reto a quimioterapia e a radioterapia neod divant vão estar recomendados nos pacientes com tumor T3 T4 e ou linfonodos positivos e o critério de indicação de transanal você precisa precisa saber aqueles criterio zinhos de Tumor T1 segmento tamanho da lesão ele pode cair nessa prova da USP pólipo malignizar os critérios de reção e neoplasia né

no pólipo bem diferenciada sem invasão SM1 margem livre ressecado em bloco princípios oncológicos reção em bloco de pelo menos 12 linfonodos com margem livre pros tumores de reto realizar excisão total do maisor reto não realizar a anastomose na situação de urgência se o paciente tá muito desnutrido tá com contaminação da Cavidade perfuração instabilidade ou choque neoplasia metastática se essa metástase é ressecável não é o fim da linha você trata o tumor primário e a metástase e se não é eh ressecável você vai encaminhar paraa quimioterapia sistêmica se o tumor Tá quietinho ou se ele tá

assintomático aí você trata as duas coisas para tirar da urgência e sobre rastreamento indicação a partir dos 45 anos ou 10 anos do caso familiar adenomas avançados são os túbulo viloso Viloso maior queos 1 cm ou alto grau e lembrar da tabela de segmento dos pólipos boa prova e a gente vai falar um pouquinho hoje aqui na prova da USPE Ribeirão sobre as interconsultas da cirurgia pediátrica né então esse assunto acaba envolvendo vários tópicos né que podem aparecer aqui é de maneira aleatória mas o que mais apareceu na prova da Usp Ribeirão foi a ingestão

de corpo estranho e é isso que a gente vai falar Hoje aqui então para poder lembrar alguns conceitos sobre esse sobre esse assunto E como que é a conduta em relação aos pacientes que foi O que foi foi mais cobrado aí nos últimos anos da prova tá então lembrar que a conduta que a gente vai tomar diante do paciente que teve uma ingestão de corpo estranho ela vai depender do objeto que foi ingerido da idade do paciente e do tempo de permanência desse objeto em contato com a mucosa do esôfago ou do estômago ou do

Intestino tá e o que vai importar também pra gente na hora de avaliar o paciente é se ele tem algum sinal ou sintoma que vai trazer algum sinal de alarme pra gente então esses sintomas são principalmente a presença de engasgos vômito odinofagia sialorreia dificuldade respiratória dor torácica e distensão abdominal súbita porque podem indicar que esse paciente tá tendo alguma complicação relacionada com a ingestão do corpo estranho e a Principal complicação que a gente se preocupa é se ele tá tendo alguma lesão por perfuração da mucosa né ou da da da parede total é do órgão

onde aquele objeto tá eh tá parado onde aquele objeto tá alojado então se a gente percebe que o paciente tem sialorreia vômito ou dinofagia isso pode representar pra gente uma explicação relacionada a uma obstrução do objeto no esôfago se o paciente tem uma distensão abdominal Súbita ele pode ter tido alguma perfuração intestinal ou alguma perfuração do estômago então Estar atento eh estar atentos a esses sintomas né que podem ali aparecer na prova Porque vão indicar pra gente a necessidade de uma possível eh abordagem cirúrgica para esse paciente Tá bom então são sinais aí que tem

que levantar o nosso Alerta eh o raio x vai ser um grande aliado tanto pra gente conseguir identificar o tipo de material quanto Também a posição em que ele se encontra né então lembrar que a gente tem que se preocupar em fazer uma radiografia recente então às vezes o paciente ele é transferido de um outro serviço para avaliação do cirurgião isso às vezes a questão fala também e já teve questão em que a conduta era justamente repetir o raio x porque o paciente tinha um raio X que era muito antigo e a gente tem que

ver se aquele objeto tá migrando se ele tá conseguindo passar ao longo do trato Gastrointestinal ou não se ele tá ali impactado então a a radiografia seriada ela vai ser importante muitas vezes pra gente poder tomar a nossa conduta também tá tá então lembrar que ela tem que ser pedida né radiografia tem que ser pedida no momento da avaliação do paciente e ter essa atenção aos pacientes que são transferidos de um outro serviço pro serviço onde tá sendo avaliado no momento bom então aqui duas radiografias para vocês poderem ver né radiografias Que estiveram nas provas

da Usp Ribeirão nos últimos anos a primeira ali a gente consegue ver uma uma moeda provavelmente um objeto circular que tem ali característica de uma moeda que parece est impactada na região da transição esôfago gástrica né então era um paciente que é descrito como uma uma ingestão de corpo estranho n que tinha ali alguns sintomas de odinofagia de vômito e com essa radiografia a gente tem ali então eh a característica de que Ele tá impactado né provavelmente no esôfago ali na parte mais digital do esôfago e aqui era um paciente que tinha já alum desconforto

respiratório e quando foi feita a radiografia a gente percebe que ele na verdade que essa que essa Imagem mostra que ele tá na verdade na árvore respiratória então uma das alternativas trazia a realização de endoscopia e outra era uma broncoscopia então então atenção na imagem porque ela mostra pra gente também sinais que vão Ajudar na nossa conduta como eu tinha falado anteriormente tá bom bom eu trouxe aqui para vocês alguns fluxogramas da própria Usp Ribeirão do HC lá do de Ribeirão Preto eh sobre como conduzir esses casos de ingestão de corpo estranho então lembrar que

se você tem ali a ingestão confirmada ou provável e o paciente não tem nenhum sinal de desconforto respiratório a gente tem que definir qual que é o tipo qual que é a localização do objeto e com Isso as radiografias elas vão ser bastante úteis e quando necessário a tomografia pode ajudar também mas na maioria das vezes não vai ser necessário a radiografia vai ser suficiente né se com isso a gente consegue identificar que o objeto está no esôfago a gente vai se atentar para algumas características então o objeto que foi ingerido é uma bateria ou

é um objeto perfurante ou o paciente tem sintomas obstrutivos ou então o paciente já ingeriu o objeto há Mais de 24 horas e mesmo assim ele ainda está no esôfago Então se a gente consegue identificar algum desses fatores a gente vai indicaram uma endoscopia de emergência ou seja o paciente tem que fazer o exame em até 2 horas por principalmente em relação à bateria e o objeto perfurante se ele tá ali já há muito tempo né ou se ele tá localizado no esôfago e não tá migrando ele pode acabar entrando em contato com a mucosa

e provocando uma lesão da Mucosa do órgão então para evitar que isso aconteça a gente indica uma endoscopia de emergência para tentar fazer a retirada do objeto né agora se não se eu não identifico nenhum desses fatores aí eu posso tentar então fazer uma endoscopia também mas com um pouco mais de tempo uma endoscopia de urgência que pode ser realizada em até 24 horas com relação aos objetos no estômago então eu vejo se o objeto é perfurante se é um objeto longo se é um polímero Superabsorvente ou se é um ímã potente Eu também tem

indicação de fazer uma endoscopia de emergência que vai ser realizada em até 2 horas se o paciente ingerir uma bateria lembrar que a bateria ela pode ser corrosiva pra mucosa então eu vou avaliar se o paciente está sintomático ou se ele é menor do que C anos ou se a bateria é maior do que 2 cm né então se ele tem essas características a gente vai então também indicar uma endoscopia de Emergência porque s é um paciente que tem mais risco de ter alguma lesão E no caso da bateria maior do que 2 cm ela

tem uma chance menor de conseguir progredir pro intestino agora senão se o paciente não tem nenhuma dessas características então eu posso repetir a radiografia E se eu percebo que a a a bateria continua no estômago após 24 horas eu indico então um procedimento endoscópico para tentar fazer a retirada do material tá agora se o paciente teve A ingestão de um objeto rombo como por exemplo moedas né que tem uma menor probabilidade de provocar alguma lesão da mucosa ou um objeto pequeno que não é considerado perigoso num paciente que está assintomático eu posso só observar esse

paciente inclusive posso liberar ele com orientações Gerais orientações dos sinais de alarme que a família tem que ficar atenta e ele pode retornar semanalmente para poder fazer o acompanhamento daquele da da migração né Daquele daquele corpo estranho que ele ingeriu agora se em duas a quro semanas o objeto permanece no estômago ou seja ele não conseguiu passar ali do piloro Aí sim a gente indica uma endoscopia para fazer a retirada do material ok e quando o objeto já tá no intestino ou seja o paciente chegou fez a avaliação fez a radiografia e eu percebo que

na verdade ele não tem nenhum sinal de alarme e o objeto já passou ali do esôfago do estômago ele tá no na ossa Intestinal tá no Delgado ou tá no Colon e ou seja ele já passou das partes principais onde ele poderia provocar alguma lesão mais grave nesses casos a gente vai então ter possibilidade de indicar alta pro paciente com as orientações de sinais de alarme e retorno é periódico para que a gente possa então fazer o acompanhamento e claro Procurar atendimento né nesse caso ele tenha algum sinal de complicação se o objeto for um

objeto radiopaco e a Gente conseguir identificar que é um objeto rombo como por exemplo uma moeda a gente vai fazer radiografia semanalmente agora se o paciente tem um objeto que tem potencial de ser perfurante como um prego um parafuso por exemplo a gente vai fazer radiografia diária né agora se um objeto radiolucente que a gente não vai conseguir identificar pelo Raio X então aluma pecinha de brinquedo Algum objeto plástico às vezes pedaços de vidro pode Acontecer a gente vai ter que indicar orientar pra família para observar nas feses do paciente se vai ter a eliminação

do MEC a eliminação do desculpa do do objeto ou não é e claro Procurar atendimento antes disso se o paciente tiver algum sinal de alarme certo então reforçando tudo isso aqui que a gente falou né lembrando todos os principais conceitos deixei essa tabela para vocês aqui basicamente se o objeto Tá no esôfago e o paciente tem algum sinal de complicação ou se o objeto não tá progredindo de maneira adequada a gente faz a endoscopia que pode ser de emergência ou de urgência se o objeto está no estômago e também não tá progredindo endoscopia também se

o objeto está na via aérea lembrar que endoscopia não vai ser adequada então a gente faz uma broncoscopia Principalmente se o paciente esver com algum sintoma ali de né de gravidade né Algum sintoma respiratório mais importante de desconforto a gente tem que fazer essa broncoscopia em caráter emergencial se o paciente tem algum sintoma que leve a gente a pensar num abdômen agudo obstrutivo ou num abdômen agudo perfurativo a gente vai indicar cirurgia Então a gente tem que operar o paciente para corrigir a perfuração ou obstrução e retirar o corpo estranho por meio cirúrgico né e

atenção principalmente para objetos cortantes Perfurantes baterias e ímã porque tem um potencial maior de complicação certo pessoal e a gente vai falar um pouquinho sobre cuidados com feridas então a gente já viu o que que caiu nas provas dos últimos anos o que que pode vir a cair na prova aí revisar um pouquinho dos conceitos Combinado então ó nos últimos 5 anos caíram 15 questões desse foco são muitas questões a gente precisa ficar atenta a esse tema porque pode vir a Cair de novo vamos lá então só para relembrar o que que caiu lá em

2020 caíram quatro questões sobre o tema sobre a nossa classificação de NP UAP né npap mordedura terapia por pressão negativa e alguma coisinha sobre retalhos em 2021 mais quatro questões lesões por pressão lesão por queimadura elétrica e retalhos 2022 quatro questões mordeduras retalhos e a terapia vácuo terapia por pressão negativa em 2023 apenas uma questão Lesão por pressão e agora em 2024 duas questões também sobre curativa vácuo e a classificação das lesões por pressão pessoal cai então a gente precisa ficar atento vamos revisar todos esses temas aí a prova da Usp Ribeirão Geralmente vem no

formato de questões com casos clínicos e com imagens a gente precisa estar preparado para ter uma imagem na questão porque eles gostam demais Tá bom então vamos relembrar um pouquinho quando a gente fala de lesão por pressão A gente tem que lembrar das principais lesões não são só essas daqui lesão sacral isquiática trocantérica de região occipital ou do região do calcâneo geralmente naqueles pacientes então que tem alguma lesão eh medular ou então ficaram muito tempo na UTI a gente tem que começar a pensar será que ele tá com alguma lesão temos que ficar atentos is

aí faz parte do nosso cuidado junto com a equipe da enfermagem junto com a equipe da fisioterapia Então aquela Classificação que tanto cai se tiver que apostar um tema para cair não só aqui na prova da Usp Ribeirão como em outras provas essa classificação pessoal a gente precisa saber às vezes ele traz o tipo de de de lesão descreve a lesão E fala qual que é o grau ou fala qual que é o grau descreve qual que seria o tratamento isso aqui é muito importante então grau um é aquele que tem uma pele que tá

intacta que tem a presença de um eritema mantido ali então ficou Vermelhinho e não sai pode haver alteração na temperatura na pigmentação ao redor da área essa é uma agão é uma lesão de grau um quando a gente fala de grau dois já é aquela lesão parcial da Pele que pega epiderme e uma porção superior da derme vai se apresentar como um abrasão às vezes vai ter ali uma bolha ou uma Crater inha Rasa combinado quando a gente fala de grau TR ela começa a aprofundar e pega toda a Derme vai pode chegar no tecido

celular Subcutâneo já o grau qu a gente sabe que pega toda a Derme tecido celular subcutâneo fcia muscular e atinge músculo osso ou estrutura de suporte como tendão e articulação então às vezes tá lá a gente consegue ver um pouquinho do osso uma lesão de grau 4 o que que é interessante aqui que já caiu em prova e confundiu muito aluno então às vezes a enfermagem chamou a gente ai vem avaliar esse paciente aqui na UTI dá uma olhadinha nessa lesão E tem esfacelo ou Então uma necrose crosta pessoal é uma lesão não classificável a

gente precisa desbridar para ver eu não sei se tá no tecido celular subcutâneo se tá no osso Então pode vir a cair prova ah uma lesão com uma escara é uma lesão com uma necrose E aí que que é não dá para saber tem que desbridar tem esfacelo tem sujeira ali tem que desbridar antes combinado falando sobre lesões por pressão a gente tem que sempre lembrar dos cuidados a esses pacientes como eu Falei são lesões evitáveis a gente precisa ficar atento a esse tipo de lesão a mudança de decúbito é muito importante quem aí né

já teve uma rotina mais próxima a UTI sabe que os pacientes têm que ficar em mudança de decu porque sen não faz esse tipo de lesão os curativos são muito importantes aqui existem curativos que são mais absortivos existem curativos que são para peles mais sensíveis isso tudo é muito Relevante uma terapia um tipo de terapia é a terapia por pressão negativa que é o famoso curativo a vácuo que a gente utiliza muito que eu vou falar um pouquinho aqui pra frente sobre os benefícios dele e também um pouquinho sobre os retalhos que também são fundamentais

no tratamento aí das lesões por pressão quando a gente fala de terapia por pressão negativa então é o famoso curativo a vácuo por definição é aquele método de tratamento de feridas Que vai utilizar uma uma pressão negativa controlada então fica fazendo uma pressão negativa e ajuda aquela ferida a granular Quais são as principais vantagens ela vai promover a formação de um tecido de granulação reduz o edema na ferida melhora a perfusão sanguínea vai remover o exudato e o material infeccioso que tá ali naquela ferida também temos algumas desvantagens como o custo elevado desses dispositivos de

ter consumíveis pode Gerar alguma dor ou desconforto no paciente geralmente não é o caso mas pode vir a Gerar necessita um monitoramento e troca de curativos frequentes além do risco de machucar a pele que tá ali adjacente indicações existem inúmeras indicações em feridas crônicas eh ou agudas feridas traumáticas feridas cirúrgicas que tiveram deens são várias as indicações contraindicações geralmente aquela Ferida que tem necrose ou então uma uma escara seca que ainda não foi desbridar isso aí não vale a pena colocar o curativo fístulas que ainda foram não exploradas para órgãos ou cavidades a gente não

sabe muito bem não vale a pena colocar feridas malignas poxa se é um câncer eu vou estimular aquilo ali não é bom indicar então é uma contraindicação ferida que tem exposição de vasos sanguíneos ou então de órgãos vitais algumas complicações potenciais infecção Local como eu falei maceração da pele adjacente dor ou descon Porto isso aí então essa tabelinha a gente tem que levar esse conhecimento pra prova combinado quando a gente fala de mordedura geralmente o que cai é mordedura por cão mas pode ser mordedura humana ou por outros tipos de animais Tá mas a mordedura

por cão é o que mais cai os cuidados iniciais são fundamentais A lavagem o desbridamento daquela daquela ferida ali é muito importante então Primeira coisa Vamos lavar tem que lavar porque a gente sabe que a cavidade oral tanto do humano quanto do cão ou quem quer que seja tem muitas bactérias tem muita sujeira a gente precisa deixar aquela ferida limpa a classificação da ferida é muito importante a localização é muito importante geralmente áreas nobres como mão Face levam a pensar em uma lesão mais grave a gente tem que ter mais cuidados tá geralmente a gente

precisa de antibióticoterapia para esse Tipo de lesão Então teve uma mordedura em face por cão tem que fazer antibióticoterapia combinado vou suturar não vou suturar é uma dúvida muito grande dos alunos então por exemplo uma mordedura por cão na face eu sutura ou não sutur porque mordedura é sujo eu devo suturar pessoal isso é muito individual a cicatriz daquela na face vai gerar um prejuízo estético muito grande vale a pena suturar deixar com antibiótico Geralmente a gente sutura tá é uma dúvida de vocês deixar fechar por segunda intenção em regiões nobres às vezes não é

o caso então é muito individual mas quando a gente fala em face vale a pena limpar antibiótico e suturar combinado o status do animal isso aí é é muito importante o cão é conhecido o cão é da vizinha O Cão foi um cão que eu nunca mais vou ver na vida isso é muito importante para guiar a nossa terapia antirrábica se tem que Fazer o soro se tem que fazer lá cinco doses da vacina isso é muito importante o cão se ele é ou não é conhecido se ele é ou não é vacinado isso vai

guiar o nosso tratamento para esse paciente combinado quando a gente fala dos retalhos aqui é bastante importante também a gente existe uma escada de complexidade dos retalhos a gente sempre tem que partir do pressuposto que vamos começar com mais simples não é porque tem uma lesão ali Ah acho que dá para Fazer aquele Retalho que traz de cá não o mais simples Depois a gente pensa no mais complexo então a gente sempre pensa nos retalhos locais né lógico primeiro a o fechamento primário mas não deu o fechamento primário a gente pensa nos retos locais que

para aqui paraas lesões por pressão são muito importantes Depois a gente pensa nos retalhos à distância os retalhos microcirúrgicos Eu só trouxe aqui um pouquinho sobre dois grandes retalhos que são muito importantes pra Cirurgia plástica e pra vida aí de vocês pra prova porque já caiu na prova e pode vir a cair de novo a US biberão adora esses retalhos então o Retalho tram é Um retalho de classificação lá de mates na raido tipo três eu sei que isso é chato é decoreba mas tem que saber ele é baseado então na artéria epigástrica superior e

na artéria epigástrica inferior porque o mats na R A gente tem que lembrar que são dois pedículos certo dois pedículos principais no caso aqui Hepr gasc é superior e a inferior a gente vê nessa imagem aqui então que o Retalho tran é aquele Retalho geralmente utilizado para aquelas pacientes que sofreram uma mastectomia ou seja não tem mais a mama e precisam reconstruir a gente consegue utilizar o músculo reto abdominal para reconstruir a mama a paciente ainda acaba ganhando uma abdominoplastia aí tá joia Então esse é o Retalho tran do músculo reto abdominal quando a gente

fala do retalho do grande Dorsal aquele músculo grande que nós temos nas costas né o latíssimo do dorso ele é um mates na raai C tá e a principal irrigação dele é pela artéria toracodorsal Então os que são classificados como mats na R5 tem uma artéria principal e outra segmentares no caso aqui do grande dorsal é artéria toracodorsal trouxemos essa imagem apenas para ilustrar a vocês que também é um Retalho muito versátil para várias regiões também para reconstrução de mama E é Um retalho que a osp Ribeirão adora combinado pessoal cuidados com feridas na USP

de Ribeirão O que que tem de particular cai muito lesões por pressão e retalhos um tema que é comum não só na USP Ribeirão mas em todas as provas por aí como eu falei é a classificação isso cai e de Monte e vocês vão saber vocês vão arrebentar Nas questões combinado vamos ficar tá aqui pra prova da Usp Ribeirão um pouquinho sobre mordeduras vamos reler um pouquinho isso aí Relembrar um pouquinho sobre as mordeduras Principalmente quando a gente pensa mordedura por cão e lembrar que as questões da USP rirão Geralmente vem na forma de casos

clínicos com imagem Então você não vai se assustar a hora que você abrir a prova e ver um monte de imagem combinado Oi pessoal tudo bem eu sou Ana Beatriz bofa eu sou cirurgião vascular e cirurgi geral formada pela USP e compõe o time de cirurgia da medway hoje nessa aula paraa prova da Usp Ribeirão a gente Vai falar um pouquinho sobre isquemia de membros com a oclusão arterial crônica e entender o que que já caiu nas últimas anos e saber o que que a gente pode esperar para essa prova que estamos todo mundo que

tá todo mundo ansioso nos últimos 5 anos houveram nove questões desse foco e se a gente vê pelo menos desde 2022 uma ou duas questões sobre esse tema são sempre cobrados na prova sempre eh na maior parte das vezes falando sobre isquemia crítica já caiu Também oclusão ar crônica com a oclusão arterial aguda trombótica que faz parte desse espectro e a claudicação limitante também já foi alvo de questão que que a gente tem que começar a entender para falar um pouquinho sobre oclusão arterial crônica a primeira coisa é saber quem que é o paciente que

tem oclusão arterial crônica e esse paciente é um paciente grave clinicamente policom cór tabagista hipertenso diabético dislipidêmico e que tem aterosclerose Manifesta então do mesmo mesmo jeito que o paciente que tem todas essas comorbidades vai ocluir coronária vai ocluir carótida ele também acaba ocluindo as artérias periféricas e desenvolvendo os sintomas da oclusão arterial crônica isso acontece porque ocorre um material um acúmulo de material lipídico e fibroso na camada média dos vasos e isso leva a uma obstrução progressiva eh isso acontece em especial em Pacientes do sexo masculino acima de 60 anos e habitualmente é unilateral

Mas pode evoluir ao longo da vida para uma obstrução bilateral os pacientes começam com sintomas no membro mas ao longo dos anos acabam evoluindo para sintomas bilaterais ou obstruções bilaterais é uma doença progressiva crônica e que vai continuar acontecendo se o controle das comorbidades não for feito de maneira adequada normalmente esses pacientes quando a gente faz o índice tornozelo Braço eles possuem o índice tornozelo braço menor que 09 demonstrando que esse membro realmente tem diferença na pressão do membro inferior em relação à pressão do membro superior é o membro que tem menos sangue chegando no

membro inferior e por isso tem isquemia eh presente agora a gente tem que saber identificar quem é quem para saber responder bem as questões Existem três tipos de paciente que possuem oclusão arterial crônica os pacientes que TM Isquemia crítica e esses pacientes têm risco de perda iminente do membro e por isso precisam ser revascularizados o mais rápido possível os pacientes que são claudicantes E aí eles são um capítulo a parte dos pacientes que possuem oclusão arterial crônica e os assintomáticos que tal como os pacientes que TM obstrução de coronária e não sentem nada eles também

não têm dor não t sintoma nenhum e nesse caso a gente tem que só fazer um controle de Comorbidades bem assistido para garantir que eles não progridam e evoluam com a doença vamos começar falando um pouquinho com a sobre a claudicação intermitente o paciente que chega no seu consultório e conta para você que tem dor para deambular que melhora quando ele para esse paciente é o paciente que tem o sintoma típico da claudicação isso acontece por quê isso acontece porque esse paciente quando tem um esforço a mais muscular da perna o sangue não Chega adequadamente

a rede colateral dos vasos também não dá conta de garantir o aporte de oxigênio suficiente para esse membro e o membro fica em isquemia aosta pra isquemia pra acidose que esse membro passa a sentir é dor Então esse paciente tem uma dor que é bem típica e é pior toda vez que ele caminha ela começa imediatamente quando a gente tem dor em especial na região da panturrilha os pacientes habitualmente apresentam obstruções no Nível femoropoplíteo ou seja tem pulso femoral não tem pulso poplíteo agora quando os pacientes T dor glútea isso ocorre habitualmente em obstruções ilíaco

femorais aorto ilíacas lembrar que tem um tipo especial de obstrução e no nível aorto ilíaco que causa também dor e glútea e impotência sexual é a síndrome de leriche que acontece em especial em pacientes jovens por volta dos 50 anos e muito tabagistas quando você vai examinar esse paciente ele não Tem nem pulso femoral demonstrando realmente que ele tem uma oclusão grave no nível das ilíacas e provavelmente também no nível da ahorta infrarrenal eh lembrar também de outro tipo especial que é os pacientes que apresentam tromb ante obliterante quem que são esses são pacientes jovens

com às vezes com menos de 30 anos mas que fumam muito por conta disso eles evoluem com um padrão de obstrução periférica diferente do normal que é uma obstrução periféria em Sacarolíticas intermitente o tratamento Inicial ele é Clínico ou seja esses pacientes precisam controlar todas essas doenças que eles têm precisam parar de fumar e eles precisam realizar caminhadas assistidas Qual que é a o ideal da caminhada assistida é orientar o paciente a caminhar até ele sentir dor e progredir um pouco mais isso por quê Para garantir um condicionamento isquêmico do membro e o desenvolvimento de

uma rede de vasos Colaterais ao longo do tempo com esse condicionamento isquêmico e essa rede colateral de vasos se desenvolvendo esse paciente vai melhorar da dor vai melhorar desses sintomas todos e vai progressivamente claudicar para distâncias maiores ou seja os sintomas vão melhorar e lembrar que a gente só vai operar quem tiver refratariedade dos sintomas ou seja tratamento Clínico otimizado por pelo menos se meses que não evolui com melhora ou evoluir para Aquilo que a gente chama de isquemia crítica e e quem que é a isquemia crítica Quem que é o paciente que apresenta isquemia

crítica o que é é o paciente que tem dor em repouso ferida que não cicatriza por falta de sangue e cianose e palidez no membro esse paciente tem um sinal clínico clssico e que frequentemente é C cai nas provas que é o pé pendente é o paciente que fica com pé pendente na cama para baixo porque a dor dele Só melhora quando esse Pé tá para baixo isso acontece também porque o fluxo sanguíneo acaba melhorando um pouco mais pela gravidade e a dor melhora também isso é um sinal de isquemia crítica isso é dor em

repouso e esse paciente precisa ser e o significado é exatamente isso é que o membro não tem sangue suficiente chegando e ele tem risco desse membro evoluir para uma isquemia Irreversível Qual que é o tratamento a gente leva em consideração o wi-fi e o que que é o Wi-fi é uma classificação que leva em consideração a ferida do paciente ou seja se a ferida é muito extensa se é uma ferida pequena que pega até o começo dos infecção é uma tabela enorme que leva em consideração vários critérios mas pra prova não é ela que vocês

precisam decorar não é ela que vocês precisam saber a gente vai resumir e simplificar elas para transformar a prova a uma coisa mais palatável e o tratamento Basicamente é o quê se o paciente tiver uma ferida extensa e Irreversível infectada isquêmica ou seja tiver todo o pé e tomado por necrose infecção ele não tem benefício de exens ou uma isquemia Irreversível ele tem indicação de amputação primária agora se o paciente tem uma ferida pequena necrótica com uma infecção local ou seja não tá séptico e isquêmico esse paciente tem que ser revascularizados dessa ferida após isso

Por quê Porque toda vez que você fizer uma e se você desbridar uma ferida que não chega a sangue essa ferida não cicatriza e ela pode piorar portanto Toda vez que você for desbridar uma ferida el paciente tem que ter pulso para garantir que ela vá cicatrizar e para programar a revascularização é necessário algum exame de imagem antes arteriografia angiotomo e o dopler são exames que podem nos ajudar a saber qual é o nível da obstrução se é uma Obstrução pequena e favorável para angioplastia ou se é uma obstrução longa favorável para enxerto e entender

eh qual é o melhor procedimento para cada paciente agora vamos entender outro tipo de isquemia crítica que acaba confundindo um pouco todo mundo que é a oclusão arterial é descompensada ou a oclusão arterial aguda trombótica isso acontece em pacientes que já tem oclusão arterial crônica ou seja Nas questões são pacientes que não tem pulso no Membro contralateral que é um paciente que já Claud cava para alguma distância e tem um um quadro de piora aguda de perfusão do membro agudamente Ele conta uma história de frialdade palidez Mas ele já claudic Ava antes ele já tinha

dor para andar acontece isso principalmente por Acidente de placa ou seja ocorre uma fratura da placa aterosclerótica isso favorece a trombose local a oclusão do vaso a oclusão de colaterais e uma perda de perfusão aguda No membro e o tratamento para isso é a revascularização de membro também o membro tem risco de perda iminente E caso ele não seja revascularização paraa necrose e eh risco de perda total do membro isso já caiu na prova também agora vamos entender o que que a gente tem que levar de particular pra prova da Usp Ribeirão o que eles

mais procuram eh mostrar para vocês Nas questões são pacientes com isquemia crítica pacientes que TM dor Palidez ferida que não cicatriza e que tem como um sintoma bem característico o pé pendente ou uma ferida crônica de meses que não cicatriza esses pacientes para você definir qual é a técnica cirúrgica que ele precisa fazer Qual é a melhor maneira de revascularização boas opções para isso e o tratamento dele é com a revascularização de membro seja ela endovascular em pacientes que T obstruções curtas menores que 5 cm ou Ainda eh estenoses sequenciais ou aberta através de enxertos

fêmur poplíteos e cuidado não coloquem para desbridar feridas isquêmicas sem revascularizacion ele precisa de sangue chegando Ferida para cicatrizar T me dando continuidade agora a nossa famosa cobertura pré-prova da hosp de Ribeirão Preto sou formado por essa instituição sou muito feliz minha formação em cirurgia gerada pela Unesp e eu quero falar com vocês agora sobre trauma Torácico não é novidade vocês já sabem que esse é um tema importante só para vocês darem uma olhadinha a gente teve 10 questões nos últimos 5 anos todos os anos teve pelo menos uma questão e Aparentemente a banca gosta

muito do pneumotórax hipertensivo isso aqui só para vocês terem uma ideia do que já caiu e a gente vai falar sobre essas principais patologias começando pelo famoso pelo clássico pelo mais importante nessa instituição que é o Pneumotórax hipertensivo uma patologia com diagnóstico Clínico com Essas manifestações é um paciente que vai chegar para vocês de saturando ele não vai tá bem ele vai est do ponto de vista hemodinâmico instável pode ter ter urgência jocular difícil de ver mas na hora da prova As bancas gostam de colocar isso daqui aos cuta abolida é a principal dica que

vai te dar junto com o timpanismo apareceu timpanismo a percussão com Mc tá bolida tem que Pensar na hora em um pneumotórax hipertensivo ainda mais num paciente que estiver chocado tá bom como é que eu vou tratar essa condição punção de alívio no qu espao intercostal seguida de uma drenagem torácica em selo d'água Se vocês souberem isso daqui vocês acertam qual que a questão de pneumotórax hipertensivo que mais que vale a pena saber que é um choque obstrutivo o mediastino fica completamente desviado pulmão comprimido o mediastino fica Acotovelado o que que acontece é como se

tivesse tando e eu não ventilo bem eu não bombeio bem esse meu paciente vai acabar morrendo esse essa é a fisiopatologia do Choque tem que ter uma ideia porque até mesmo o raciocínio de vocês ajuda nesse sentido outra condição lesão de Viária principal a banca já cobrou a parede posterior da traqueia e eu tenho que fazer um acesso pela direita A ideia é tanto anterior quanto posterior desde que eu fuja da horta Acessar pelo lado esquerdo é muito ruim e o que que eu quero pensar assim beleza tive uma lesão de traqueia Qual que é

o meu racional como que eu quero resolver isso daqui meu principal objetivo é isolar a laceração da ventilação mecânica que esse paciente vai ter então eu posso colocar um balonete para baixo dessa laceração tanto guiado por trá quanto por uma bronco um próprio trbo aliás uma Mat trac guiado por bronco ou um tubo guiado por bronco são duas Medidas que eu posso fazer só que se for uma lesão muito distal muito lá para baixo muito inferior fica mais difícil e eu eventualmente preciso até de cirurgia tá bom esse é o meu racional é isso que

eu penso quando eu tô diante de uma lesão de via aérea desde que eu possa isolar obviamente belezinha hemotorax maciço a gente sempre vai pensar na Dupla hemotórax maciço e pneumotórax hipertensivo porque eles são extremamente parecidos só muda o que que A gente fala da Percussão então clinicamente a escuta também vai est bolida o paciente costuma est saturando Mas aqui é a grande dica no pne motorx hipertensiv eu tinha timpanismo e aqui eu tenho subm 6 ou mass 6 a percussão e via de regra o meu paciente também está chocado porque afinal se eu perdi

1,5 de sangue ou 1/3 aou mais da minha volemia eu tô com uma repercussão importante eu tô tá me fazendo falta esse volume tratamento desse paciente suporte Hemodinâmico vou fazer uma drenagem torácico em Celo d'água e eventualmente eu já vou levar esse paciente pro centro cirúrgico lembrar que suporte hemodinâmico suporte com hemoderivados e até mesmo Cell saver eu posso associar aqui se eu tiver disponibilidade belezinha outra patologia importante também também hemotórax não é hemotórax maciço mas também precisa ser drenado e eu tenho que ficar de olho nas drenagens Dependendo do quanto sair eu vou indicar

Uma tectomia para esse paciente porque se continua ali sangrando 200 a 400 como eu já vou falar para vocês por por du a 4 horas é um sangramento que dificilmente vai se resolver sem algum tipo de abordagem cirúrgica por isso eu vou levar esse paciente pra mesa agora emotor retida é uma condição que aparece na prova de R1 e na prova de r+ que vocês têm que conhecer lembra que emotor retido não é Ema o hemotorax retido pode evoluir para Ema pode mas ali quando eu falo de hemotórax retidas realmente só sangue preso eventualmente coagulado

para esses casos se não se resolver ali com 72 horas mais ou menos eu vou indicar vs se o meu paciente aguentar se ele não aguentar eu posso fazer um trombolítico pelo dreno também e eu já vou tentando manejar esse paciente até ele ter condições e eventualmente fazer uma VAT um pouco mais tardia tá bom Só lembrando aquilo que eu falei para vocês 1500 ml De cara eu já vou levar esse paciente pro centro cirúrgico Mas se tiver 200 ou mais por duas a 4 horas eu também já vou pensar numa cirurgia para esse paciente

tranquilinho toramento cardíaco felizmente As bancas não são muito criativas quando penso em tamponamento cardíaco eu vou ter que ter algum tipo de dica da banca para pensar na tri deback urgência jular abafamento de bulhas ou hipotensão uma imagem estática me dá o diagnóstico de quê de derrame Pericárdico eu consigo ver todo o líquido em volta aqui do coração as quatro câmaras cardíacas mas eu não posso falar com uma imagem estática que é um tamponamento eu preciso de alguma informação a mais a imagem estática vai me dar o diagnóstico de derrame pericardio que mais tamponamento cardíaco

como é que eu vou tratar via de regra eu quero operar esse meu doente aons de Marfan ou a pericardio sem tese vai ser uma medida de ponte se meu Paciente não aguenta ou se eu não tenho condições de levar ele pro centro cirúrgico e depois eu vou operar o acesso pode ser tanto com uma tectomia lateral esquerda ou até mesmo com uma janela pericárdica tudo bem Só porque pode aparecer isso também na prova de vocês pneumotórax simples a gente já tá acostumado a gente vê isso daqui direto nos plantões da vida se tiver assintomático

Drena se tiver assintomático e alguma dessas condições Eu vou drenar também se não tiver nenhuma dessas eu posso ter uma conduta conservadora entendam conservadora Como suporte de oxigênio e controle radiológico não é simplesmente de piron casa e ó só mais um pontinho a quando a gente fala de ventilação mecânica mesmo com pinem tórax assintomático alguns serviços já TM ventilado esses pacientes com uma pressão menor e aí Se piorar do ponto de vista ventilatório a gente Drena mas isso continua valendo é só um Algo a mais que se aparecer para vocês entenderem que tá tudo bem

que mais temos aqui falou de feste temos que lembrar dessas duas condições esse daqui tá normal e esse tá alterado aqui temos o famoso sinal da praia e o sinal da estratosfera do código de barras aqui eu vou pensar no pneumotórax essas duas imagens podem aparecer naa também para dar um diagnóstico e eventualmente até uma conduta pneumotórax aberto é quando a gente tem uma lesão tão grande que o Ar prefere passar por ela ao invés de passar pela traqueia como é que eu vou manejar esse paciente com o famoso curativo de Três Pontas não vou

deixar ele fechado nas quatro porque eu quero que ele se comporte como uma válvula unidirecional quando eu inspirar o ar vai tentar entrar e não vai conseguir e quando eu expirar o ar consegue sair por isso um funcionamento de válvula combinado que mais que a gente tem pne motorx oculto é aquele que eu só vou Conseguir ver na tomografia radiografi Não vi nada por algum motivo eu tomografi esse paciente e acabei vendo uma lâmina bem fininha de OX de de pneumotórax vou vigiar esse paciente tanto do ponto de vista Clínico quanto radiológico com suporte ventilatório

analgesia eventualmente e Se piorar se aparecer algum tipo de sintomas eu vou drenar esse paciente belezinha e aqui é outro assunto extremamente importante e relevante que É a famosa contusão pulmonar eu quero que vocês pensem como se fosse uma hemorragia nos Espaços alveolar então aqui intersticial tudo aqui em volta o que que acontece eu tenho nesse meu paciente uma situação como como se fosse uma hematoma violar E se eu tenho sangue ali dentro eu não consigo trocar a o oxigênio então o oxigênio vai bater naquele sangue que tá dentro da alveola e não vai conseguir

chegar na corrente sanguínea como mecanismo compensatório Tac pineia e de saturação que que acontece eu preciso ofertar para esse meu paciente suporte ventilatório e fisioterapia respiratória Além do quê se ele se ele tem uma contusão pulmonar teve uma pancada se teve uma pancada tem dor se tem dor eu não vou conseguir respirar direito faz a atelectasia e piora a parte ventilatória então o tratamento da dor potente é extremamente importante para essa condição então lembrem-se dessas condições e aqui a Gente chama os pilares da contusão pulmonar oxigênio fisior respiratória analgesia e controle de fluido eventualmente até

bloqueio intercostal eu posso fazer para esse meu paciente conseguir ventilar melhor tudo bem imagem para vocês gravarem de tratamento fratura de arcos costais tema quente para ospo de Ribeirão Preto via de regra o tratamento é conservador mas a gente tem algumas indicações de fixação de arcos costais e eu trouxe todas para Vocês aqui para vocês terem uma ideia diretamente do up to date tudo bem Quero que vocês deem uma olhadinha não vou ficar lendo uma uma por uma mas é importante então já tô até liberando para vocês fazerem o print belezinha que mais que a

gente pode ter TX instável é quando a gente tem aquele movimento paradoxal quando era para subir desce e quando era para descer o TX acaba subindo isso acontece por conta de uma separação de um fragmento da minha caixa Torácica do resto dela eu fico com fragmento solto issso é péssimo pro meu paciente péssimo paraa ventilação contusão miocard que eu quero que vocês pensem no miocardio atordoado tem um risco aumentado de arritmias eu tenho que monitorar esse paciente por 24 horas e ele pode até aumentar a necrose de marcador de necrose miocárdica mas ele não é

usado como diagnóstico e aqui todas as alterações eletrocardiográficas que podem ter vocês já sabem o rirão Preto gosta de misturar exames cobra uma parte clínica cirúrgica muito importante então não teria nada de absurdo em ter um paciente teve uma vítima de trauma torácico contuso e a banca colocar um elétro para vocês não tem nada fora do que pode aparecer do que é o padrão dessa instituição zona de zidler temos que lembrar que é uma região perigosa para ferimentos penetrantes eu sempre vou considerar a possibilidade de lesão cardíaca qualquer lesão que aparecer Nesse pedacinho aqui ó

a gente tem que pensar numa lesão cardíaca invariavelmente não dá para simplesmente falar ah não tá tudo bem teve uma uma um ferimento penetrante nessa região tenho que investigar de alguma forma o meu coração Possivelmente com um Eco sem problemas nenhum ok que mais temos aqui ta ecomia de reanimação o acesso clássico é o lateral esquerdo eu sempre vou pensar em qual foi a lesão encontrada de repente tem que fazer um Clanel nesse paciente mas via de regra quando a banca colocar qual acesso ela vai querer a tectomia anre lateral e esquerda tá bom e

lembrar que as melhores chances são no paciente vítima de ferimento penetrante que evoluiu com uma parada cardiorrespiratória logo em seguida isso aqui é o que a gente tem maior nível de evidência tá bom e só lembrar que um paciente parado é diferente de um paciente que está em óbito ele ainda tem que ter algum tipo De sinal de vida para essa minha tectomia de reanimação ser validada e não ser fútil tudo bem E para finalizar o que que tem de particular na hosp de Ribeirão Preto é que ela gosta muito de pne motorx hipertensivo aqui

deixei a conduta imediata definitiva Clínica O que que a gente faz no motorx retido e as indicações de fixação de costela que eu mostrei para vocês até um pouquinho atrás belezinha vamos dar continuidade Então Pessoal outro tema que também cai muito na prova da Usp Ribeirão nos últimos anos foi a trombose venosa profunda e vamos revisar um pouquinho sobre esse assunto nos últimos 5 anos nós tivemos 12 questões sobre esse foco e por volta de duas a três questões por ano caindo principalmente sobre flegmasia cadens e trombose venosa profunda em alguns casos especiais e focando

em especial no tratamento da trombose venosa profunda Vamos começar com alguns conceitos Iniciais o que que é trombose venosa profunda é uma trombose de veias que fazem parte do sistema venoso profundo mais comum é ela acontecer nos membros inferiores em especial no território e femoral e poplíteo mas Podendo acometer também o território ilíaco femoral a fisiopatologia é pela Tríade de virch a gente leva em consideração um paciente que tem lesão tecidual ou seja sofreu algum trauma alguma cirurgia tem uma questão um risco maior por conta de uma Stase sanguínea estar imóvel e uma questão de

uma hiperc ababil didade causada pela própria imobilidade desse paciente isso tudo em conjunto levam à trombose venosa profunda eh o que acaba levando aos pacientes aos sintomas todos que a gente vai ver mais paraa frente e a trombose venosa profunda ela pode ser provocada e não provocada ela é provocada quando a gente considera que o paciente tem um fator de risco adquirido que foi associado à trombose venosa Ou Seja é um paciente que fez uma cirurgia recente que teve um trauma recente que tá imobilizado e que por conta disso acabou evoluindo com uma trombose seja

ela em nível femoropoplíteo em nível ilíaco femoral agora uma trombose não provocada é um paciente que não teve nenhum desses fatores de risco Associados a gente não consegue identificar muito bem o por que esse paciente teve trombose isso acontece em especial em mulheres jovens e Isso sim é Um uma coisa que a gente precisa eh identificar Para quê Para poder fazer uma investigação adicional de trombofilia se necess ário nos últimos anos a prova é sempre buscou trazer tromboses venosas provocadas e eram pacientes que tinham fatores de risco Claros relembrar que os principais são cirurgia recente

trauma recente imobilização e neoplasia ativa Lembrar que no caso da neoplasia ativa ou seja pacientes que TM câncer eles têm que Ficar anticoagulados durante todo o período do diagnóstico todo o período que eles tiverem em tratamento e não tiverem curados ainda e enquanto tendo tido um episódio de trombose venosa isso já caiu na prova né E ela também é dividida em trombose venosa proximal e trombose venosa distal ela é proximal quando acomete as veas ilíacas e femorais e distal quando ela comete o território femoropoplíteo em especial o diagnóstico da trombose venosa profunda Em grande parte

vem a partir de sintomas clínicos que fazem com que a gente desconfie que esse paciente tá apresentando uma trombose são eles dor edema simétrico do membro empastamento de panturrilha sinal de romance positivo que a dor a dor flexão do pé e pode estar associado ao tep ou não que aí o paciente pode ter sinais típicos de tep que é a dor pleurítica torácica dispineia taquicardia e taquipneia e o diagnóstico no caso do tep vai ser feito Pelo anot tomo no caso do eh do da trombose venosa profunda sem tep só trombose venosa profunda de membros

inferiores Qual que é o exame que a gente vai pedir para esse paciente para isso a gente leva em consideração os critérios de Wells modificados para trombose venosa profunda eles levam tudo isso aqui em consideração né Câncer em atividade se paciente ficou imobilizado se ele tem aumento de sensibilidade no sistema venoso profundo se ele tem edema Assimétrico e edema de panturrilha maior que 3 cm presença de veias colaterais e o que que a gente tem que levar em consideração se ele tem um risco baixo a gente vai pedir dímero e se o dímero for maior

que 500 Aí sim esse paciente tem que fazer um ultrassom dopler para excluir Bose venosa profunda Agora se ele tem um risco moderado a partir desses critérios ou seja um e dois a parte acima de 500 a gente pede o ultrassom se o dímero vem acima de 500 Esse paciente tem que fazer um ultrassom dopler Agora se ele tem um risco alto se ele tem claramente todos esses sintomas e pontua mais que dois nesses critérios se o paciente tiver cirurgia recente e ficar imobilizado ele já pontua mais que dois ele tem que fazer um ultrassom

dopler venoso de membros inferiores para visualizar as veas femoral polí ilíaca e excluir trombose venosa profunda e o tratamento ele é feito com a anticoagulação plena a elevação do Membro isso por quê Porque quando você eleva o membro a eh ao contrário da gravidade esse membro acaba diminuindo o edema o inchaço essa dor que esse paciente tá tendo Por conta desses sintomas de eh edema de membro E no caso de pacientes muito sintomáticos pacientes que TM tromboses extensas iliac femorais em especiais pacientes jovens eh é esses pacientes podem ter risco em realizar fibrinólise ou trombectomia

farmac mecânica com Dispositivos aspirativas isso é nível de evidência 1b E é em especial em tromboses é fmo é ilíaco femorais e pacientes muito sintomáticos agora se esse paciente não tiver como anticoagular ou seja esse paciente teve um AVC hemorrágico recente esse paciente teve tá tendo uma hemorragia digestiva em grande monta esse paciente não pode fazer uso de anticoagulante Mas tem uma trombose venosa profunda de membro Pode ser que Ele tenha indicação de filtro de v cava inferior os principais contraindicações são sangramento ativo AVC recente e eh isso faz com que esse paciente precise de

um mecanismo para evitar um tep o filtro de Viacava ele não é evita a progressão da trombose venosa profunda ele não evita que o paciente tenha trombose venosa profunda no membro contralateral ele serve apenas para evitar que esse trombo se desprenda do membro e suba até o pulmão caus causando Um tep eh segmentado um tep maciço que possa ser mortal para esse paciente lembrar que a posição do filtro de v CAV inferior é infrarrenal habitualmente de maneira a garantir boa perfusão pras artérias renais e e evitar que esses trombos também se desprendam para essa região

casos especiais agora de trombose venosa profunda O mais especial e o mais cobrado nas provas é a flegmasia cerule adlens que é um paciente que tem dor edema um membro com Cianose e às vezes até evolui indo pra ausência de pulsos distais é o membro que tem má perfusão devido a um edema tão grande de uma trombose e venosa profunda femoral em especial ilíaco femoral levando a uma compressão das artérias do membro e esse paciente é um paciente que tem benefício em realizar elevação do membro anticoagulação plena e também é fibrinólise e trombectomia farmac mecânica

caso esse paciente não melhore só com elevação do membro ou Anticoagulação plena imediatamente após ter sido instituído ele tem benefício em realizar trombectomia farmac mecânica para evitar a perda do membro e evitar também que essa trombose é Gere sintomas ao longo do tempo ao longo prazo para esse paciente isso já caiu na prova também outro caso de e anticoagulação especial casos especiais são os pacientes que T doença renal crônica dialítica ou não dialítica tem um clearance menor que é Maior que 15 e nesse caso nesses pacientes a gente tem que lembrar os tipos de anticoagulante

que a gente pode usar que são heparina não fracionada a varfarina nós estamos autorizados e também em especial um doak a Pixaba a Pixaba é o único novo anticoagulante oral que a gente pode usar em pacientes renais crônicos dialíticos isso já foi questão de prova isso já caiu e lembrar que os pacientes que tem saf ou seja síndrome do anticorpo antifosfolípide Tem que ficar anticoagulados com varfarina na época e vi oral agora pacientes com neoplasia ativa podem usar a rivar Ox abana que é um bom medicamento e tá autorizado no caso de pacientes com câncer

isso também tudo já caiu agora Resumindo tudo isso que a gente falou sobre trombose venosa Profunda o que lembrar saber identificar quem é o paciente que tá com trombose venosa profunda que é um paciente com dor edema assimétrico empastamento de Panturrilha e que no caso do paciente que tem todos esses sintomas o ultrassom dooper é o melhor exame para fazer diagnóstico é o exame que garante um diagnóstico com acurácia adequada e o o tratamento deve ser realizado com anticoagulação plena agora cuidado com as contraindicações da anticoagulação em especial pacientes com sangramento ativo seja tumor sangrando

hemorragia digestiva alta trauma recente ou os pacientes com acidente vascular Encefálico isquêmico esses pacientes que não podem ficar anticoagulados você tem que pensar em implantar um filtro de veia cava para evitar o tep maciço e também lembrar de um outro caso especial que é a flegmasia ceruli dolens nesse casos os pacientes por serem extremamente sintomáticos e terem risco de perda de membro tem que ser tratado cirurgicamente com fibrinólise desse trombo ou trombectomia farmac mecânica com dispositivos Aspirativo o nosso assunto é malformações do trato gastrointestinal inferior esse assunto apareceu em oito questões nos últimos anos e

os principais tópicos dentro dele que foram cobrados foram as anomalias anorretais o megacolon congênito e a atresia intestinal e é sobre esses três assuntos que a gente vai falar o um pouquinho agora para relembrar os principais tópicos de cada um deles então sobre as anomalias anorretais lembrar que são Malformações é um conjunto de malformações da região anorretal que geralmente cursam com anos IMP perfurado e com alguma comunicação com a via geniturinária Então são pacientes que geralmente tem ali o anos imperfurado e uma comunicação ou com a uretra ou com a bexiga ou com algum outro

órgão genital tá os tipos mais comuns que a gente identifica são a fístula reto uretral no sexo masculino e a fístula reto vestibular no sexo feminino importante Saber que esses dois são os principais são os mais comuns eh em cada um desses duas dos dois gêneros tá lembrar que a gente tem que pesquisar a sequência de váter nos pacientes que TM anomalia no retal eh porque anomalia no retal ela faz parte ali dessa sequência de malformações então lembrar que o v é de malformações vertebrais o A de malformações anorretais C cardíacas T traqueia e esôfago

R rim e l limbs né que acaba sendo traduzido para membros Então lembrar que essa sequência ela tem que ser pesquisada nos pacientes que T anomalia no retal como parte ali do screening inicial a gente tem que fazer nesses pacientes a avaliação da saída de mecônio nas primeiras 24 a 48 horas porque isso vai mostrar pra gente se esse paciente consegue eliminar mecônio por algum orifício se ele tem então comunicação se ele tem alguma fístula com a via gito urinária ou não se ele tem uma fístula com a pele ou não isso Vai ser importante

pra gente definir a conduta diante do paciente tá então lembrar que o paciente ele pode se apresentar dessa maneira com um anos fechado né nesse caso aqui um paciente do sexo masculino ele pode às vezes ter algum estigma ali na região eh genital desculpa na região eh que seria ali da região perianal eh que mostre pra gente uma formação um pouco mais baixa ou então ele pode ter um períneo achatado que vai mostrar pra gente uma Possibilidade de uma malformação mais grave e mais alta Mas de fato o que vai mostrar pra gente se o

paciente tem fístula ou não é a presença da saída de mecônio por algum orifício como a gente vai ver agora Então nesse fluxograma tá então se o paciente tem uma anomalia no retal primeira conduta que a gente toma no período Neonatal Neonatal é aguardar tá então esperar de 24 a 48 horas para ver se o paciente vai ter eliminação de mecônio por algum orifício né enquanto Isso eu vou fazendo a pesquisa da sequência de vter se eu percebo então que o paciente teve eliminação de mecônio eu tenho que saber por onde ele eliminou o mecônio

se ele elimina mecônio pelo períneo isso mostra pra gente a presença de uma fístula perineal portanto uma fístula um pouco mais baixa e eu tô indicado eu tô autorizado a fazer nesse paciente um procedimento ali no período Neonatal mesmo que é a proctophar Que a gente pode fazer então nos pacientes que TM indícios de fístula eh perineal uma malformação portanto mais baixa agora se o paciente tem eliminação de mecônio pela uretra ou no caso do sexo feminino pela vagina eu entendo que esse paciente tem uma malformação que antigamente a gente chamava de mais alta Uma

malformação mais complexa e portanto eu não vou fazer o tratamento cirúrgico definitivo nesse momento eu faço uma colostomia em duas bocas para permitir Então que eu tenha a saída de fezes do intestino e possa ter também a saída de secreção intestinal pela Via distal sem que essa via distal sem que essa secreção entre em contato com a via gito urinária e portanto diminua a Chan De alguma contaminação de uma infecção urinária tira o paciente daquele momento de urgência e alguns meses depois então eu faço o tratamento definitivo Então se o paciente tem eliminação de mecônio

por algum orifício que não seja o períneo eu Indico então uma colostomia em duas bocas agora se o paciente não elimina mecônio mesmo após esse período de observação de um a dois dias eu indico então a realização de um invertograma que é esse exame que tá sendo mostrado aqui é uma radiografia lateral com o paciente em decúbito ventral e com o quadril elevado eu consigo perceber a presença do ar até a parte mais distal eh do Colon eu marco ali na região perineal na região onde seria a Impressão do anos com objeto metálico e eu

vejo então a distância entre essa parte mais distal do reto e esse objeto metálico que marca o anos se essa se essa distância Ela é maior do que 1 cm eu entendo que é uma distância grande e portanto eu não tô autorizado a fazer a correção no período Neonatal eu faço também uma colostomia em duas bocas porque é uma uma uma formação mais alta agora se o paciente tem uma distância no invertograma menor do do que 1 cm entre A impressão do ânus e o reto distal eu faço então uma proctophar Ok beleza então lembrar

que além dessa conduta a gente tem que saber também como que a gente consegue avaliar ou prever o prognóstico do paciente em relação à continência fecal esses pacientes eles podem ter constipação ou incontinência a constipação tende a ser mais comum nos pacientes que T uma forma mais baixas e a incontinência tende a Ser mais frequente em pacientes que TM malformações mais altas mais complexas né e Uma das uma um dos exames que pode ajudar a gente a prever essa complicação é justamente a radiografia do sacro isso já foi um motivo de pergunta nas últimas provas

então a radiografia de sacro ela consegue mostrar pra gente se o paciente tem alguma alteração sacral e até mesmo pela distância que a gente consegue medir e entre as as proporções do osso a gente consegue saber se o paciente tem Uma tendência maior a ter uma uma uma complicação dessas em relação à continência ou não Tá então a radiografia de sacro é bastante importante nesse sentido tá e lembrar que nos pacientes que fizeram a colostomia em duas bocas porque tinham anomalias anorretais mais altas a gente vai fazer como tratamento definitivo a cirurgia de Penha que

é Anor retop plastia sagital posterior geralmente após os se meses de vida então o Paciente fica por esse período com a colostomia em duas bocas e após então em se meses a gente indica a correção definitiva com a cirurg urgia de Penha certo então de anomal nas Onir retais tudo visto Vamos pro próximo tópico que é o megacolon congênito ou também chamado de doença de HS sprung tá lembrar que ela acontece por conta de uma ausência de células ganglionares no segmento intestinal e geralmente o segmento que é mais acometido é o reto Sigmoide esses pacientes

com frequência T síndrome de Down associado e claro que nem todo paciente com síndrome de down tem doença de risp e o contrário também mas existe uma forte associação entre as duas doenças Então se a gente percebe um paciente que tem a história típica e tem síndrome de Down a gente tem que levantar o alerta para megacolon congênito pra doença de ris Spring tá e qual que é a história Clínica típica é um paciente que vai ter atraso na Eliminação de mecônio então ele não vai eliminar mecônio nas primeiras 24 horas de vida é um

paciente que vai apresentar distensão abdominal ainda no período Neonatal ele pode começar a desenvolver também vômitos biliosos e recusa alimentar ainda no período no Natal tá agora se por acaso essa criança por algum motivo consegue ele ter uma forma que é menos grave ele consegue receber a alta é da da Maternidade e vai crescendo vai pra casa e vai sendo acompanhado Esse paciente vai acabar tendo o diagnóstico dele um pouco mais atrasado e ele pode apresentar ao longo do tempo uma dificuldade de ganho de peso distensão abdominal constante que tá sempre distendido não melhora e

episódios de enterocolite né que a gente vai falar daqui a pouquinho mas é uma das possíveis complicações da da doença de risp do megacolon congênito então Lembrar que no período Neonatal atraso de eliminação de mecônio distensão e Vômitos biliosos mas um paciente um pouco mais e de mais idade que não tem efeito diagnóstico pré-natal a gente vai ter essa história de atraso na eliminação do mecônio vai ter uma história de constipação desde o período Neonatal e vai ter também esse esses achados de dificuldade de ganho de peso e uma distensão abdominal constante tá como que

a gente faz o diagnóstico da doença de hisis sprung Então como exame inicial a gente vai solicitar um Enem Opaco e a gente vai perceber no ENEM opaco a presença de uma zona de transição uma zona de transição entre uma área mais espástica uma área menor com menor calibre que é justamente a área acometida pela doença e uma área mais dilatada mais estendida que é uma área saudável que tá sofrendo as consequências dessa área espástica que tem e ausência de células ganglionares então lembrar que a área mais espástica mais fina é a parte doente que

acaba Provocando o sintoma obstrutivo por conta disso tá e o que vai de fato confirmar o diagnóstico num paciente que tem história história Clínica típica e Enem Paco típico é a biópsia retal então lembrar que a biópsia retal é o exame padrão pra gente poder fazer a confirmação do diagnóstico e o que que eu vou encontrar na biópsia retal eu vou encontrar na verdade a ausência de células ganglionares que é justamente o que marca a doença eu vou encontrar uma Hipertrofia de troncos nervosos e eu posso encontrar também Além disso é atividade aumentada de acetilcolinesterase

e a calretinina negativa esses dois são são colorações diferentes né são são métodos diferentes paraa interpretação ali da lâmina né eles acabam não entrando no He então eles não são tão tão frequentemente cobrados mas lembrar que aumento da atividade de acetilcolinesterase e c retina negativa também são achados Correspondentes à doença de rispo E como que eu trato esse paciente eh basicamente a gente pode fazer uma colostomia no período Neonatal para tirar o paciente também daquele momento ali de urgência eh até que ele possa então melhorar clinicamente fazer o tratamento definitivo que vai ser o abaixamento

de Colon ou eu posso já fazer de cara o abaixamento de Colon por uma técnica que é endoanal em que eu faço ainda no período Neonatal eh a Correção da da doença tá como que é o abaixamento de Colon a gente vai tirar aquele segmento doente e vai fazer uma anastomose entre a área saudável e o reto tá então basicamente o conceito da da cirurgia é esse a gente pode fazer uma colos no período Neonatal e o abaixamento posteriormente Ou posso já fazer o abaixamento eh no momento ali do período Neonatal desde que o paciente

tem uma condição Clínica favorável para isso então aqui para vocês verem como Que é o Nema né então lembrar que tem essa área aqui mais espástica que é a área doente uma zona de transição até uma área de maior calibre que vai ser a área saudável tá E então lembrar também que o paciente pode ter uma complicação relacionada com a doença de risp que eu tinha falado mais cedo que é a enterocolite tá então a enterocolite relacionada ao megacolon ela vai se manifestar com um episódio agudo de distensão abdominal então o paciente que Já era

constipado eh previamente que tinha já esse antecedente de atraso da eliminação do mecônio e ele subitamente começa um quadro de distensão abdominal febre diarreia queda do estado geral e um raio x como a distensão abdominal importante que faz a gente até pensar num quadro obstrutivo né então como esse que vocês estão vendo aqui e e o tratamento desse paciente vai ser feito com antibiótico terapia de amplo espectro e lavagem intestinal então a Lavagem intestinal ela é importante para poder tirar aquelas fezes que estão ali paradas dentro do cólon e provocando a proliferação bacteriana Ok beleza

eu trouxe aqui para vocês falar para vocês verem um pouquinho sobre o Ilo meconial porque ele é um diagnóstico diferencial importante do megacolon congênito e que já esteve presente nas provas da Usp Ribeirão então o Ilo meconial ele acontece por uma obstrução do Ílio distal por conta de mecônio espesso Existe uma forte Associação da doença com fibrose cística então é muito comum que nesses casos o paciente ele seja descrito como eh tendo algum familiar que tem fibrose cística ou então ele mesmo tem alguma alteração no teste do pezinho no teste de triagem neonatal tá então

lembrar que o paciente que tem ali abdominal é importante que pode ter também atraso na iluminação do mecônio tenha vômitos biliosos e tem essa Associação com fibrose cística ou algum Familiar com fibrose cística a gente tem que pensar no Ilo meconial como diagnóstico diferencial tá o ENEM opaco também vai ser um exame importante até pra gente poder diferenciar do megacólon congênito Só que nesse caso aqui a gente vai identificar um cólon que é fino que pode ter ali imagens negativas que serão as pérolas de mecônio que ficam ali acumuladas dentro do Colon e pode ter

também calcificações peritoneais tá eh o tratamento vai ser feito com lavagens Constantes para poder tentar tirar aquele mecônio que tá ali impactado ou quando a lavagem não é suficiente a gente acaba indicando o tratamento cirúrgico para fazer a correção da da doença né lavar o Colon cirurgicamente tirar aquele conteúdo e eventualmente fazer uma ostomia quando necessário tá então só para vocês verem aqui como a imagem é diferente a gente consegue perceber o Colon preenchido pelo contraste um calibre bastante reduzido e As alças intestinais de Delgado bastante distendidas mostrando então também um quadro obstrutivo Ok e

pra gente finalizar aesia intestinal lembrar que a tresia intestinal ela é uma obstrução intestinal congênita Portanto o paciente já nasce com atresia intestinal e vai ter sintomas desde o nascimento né o ultrassom prenatal ele pode mostrar pra gente polidrâmnio do paciente eh ele pode ter no Raio X uma distensão difusa de alças Intestinais o que vai ajudar a gente a diferenciar também de um diagnóstico diferencial importante que é a atresia duodenal em que a gente vai ter aquele sinal clássico da dupla bolha e o tratamento da atresia intestinal ele vai ser basicamente cirúrgico Então a

gente tem que fazer uma laparotomia exploradora encontrar o ponto da atresia e fazer então a sua correção que pode ser por uma anastomose primária pode ser uma derivação intestinal enfim Isso aí Depende do que for encontrado no intraoperatório e um aspecto importante é lembrar que a gastrosquise ela não costuma ter malformações associadas mas quando tem alguma malformação associada a mais frequente delas é a atresia intestinal então num paciente com gastrosquise que tenha já alças muito distendidas e ou que tem ali algum ponto de Stop nas alças intestinais a gente tem que pensar que aesia intestinal

é uma associação frequente tá bom e Lembrar então como eu falei não confundir com a atresia duodenal que vai ter ali como característica principal a dupla bolha na radiografia mas a história Clínica Ela pode muitas vezes ser parecida tá então aqui a radiografia de um quadro de um paciente com atresia intestinal a gente vê ali então essa distensão de fusas os com calibre maior a gente vê vários níveis mostrando um quadro obstrutivo né então Eh que é diferente então Eh de um quadro Obstrutivo por atresia doden em que a gente vai ter uma história Clínica

parecida com vômitos e e distensão abdominal também só que na radiografia a gente vê só duas bolhas aumentadas que são justamente o estômago e o duodeno distendidos certo Então pessoal aqui olha um quadro geral com tudo que a gente falou os principais tópicos que vocês precisam saber sobre anomalias anorretais megacolon congênito e atresia intestinal gravem esse quadro Levem ele para poder memorizar e aqui vocês vão conseguir responder basicamente todas as questões que vão cair sobre esses assuntos que a gente acabou de conversar aqui tá bom nosso Foco hoje vai ser tumores de vesícula e vias

biliares Será que caiu um bastante esse tema pessoal nos últimos anos na prova da Usp Ribeirão a verdade que apareceu bastante tá não é um tema tão quente em outras instituições mas a gente teve sete questões dos últimos 4 Anos Então vale a pena a gente começar a nossa revisão e garantir pelo menos uma questãozinha a mais que que a gente precisa saber para começar colangiocarcinoma tá então a gente vai relembrar que colang carcinoma tem dois tipos o intra e o estra hepático né a gente também tem que lembrar quais fatores de risco relacionados a

parecimento de colangiocarcinoma então a presença de de colangite cloros an primária hepatite B algumas parasitoses Doença inflamatória intestinal exposição a alguns produtos químicos tá e lembrar também da clínica que é principalmente relacionada à síndrome colestática e perda de peso eh lembrar aqui um detalhe pessoal que apareceu em uma questão que é que a presena da da síndrome colestática ela pode levar a uma alteração da coagulação E por que que isso acontece a gente vai ter que relembrar lá atrás quando a gente né Tava ainda na na medicina Eh estudando aí essa parte mais Eh mais

conceitual né quando a gente tem uma colestase a gente tem uma redução da absorção da Vitamina k e aí a gente tem que lembrar que quando a gente tem menos vitamina k a gente produz menos fatores de coagulação que são relacionados à vitamina K não são todos Tá mas os fatores 2 7 o 9 e o 10 eles precisam da vitamina K para serem produzidos então se eu tenho uma colestase e eu tenho uma redução da vitamina K normalmente eu Tenho uma alteração da coagulação podendo levar aí a sangramentos então isso já foi tema de

prova é importante a gente relembrar que pode ter ficado um pouquinho esquecido diagnóstico é feito por ultrassom menos frequente né mas é o nosso primeiro exame tomografia ressonância com collegi ressonância que é o nosso grande exame e às vezes também a CPRE auxilia no diagnóstico né podendo fazer biópsias escovados ou tratamento aí para passar prótese de repente tá bom Seguindo a gente tem que lembrar pra colangiocarcinoma eh proximal a classificação de bismut ela é muito importante por que que ela é importante a classificação vai nos ajudar a guiar o tratamento então é por isso que

é importante a gente conhecer a tipo um É aquela em que a gente tem um acometimento limitado do ducto hepático né ela só acomete uma porção menor aqui não acometendo a região da confluência já o tipo dois a gente vai ter o Acometimento da região da confluência dos hepáticos e a esse tipo específico a gente dá o nome de tumor de klatskin tá quando a gente fala de bismo tra a gente tá falando aqui de o acometimento tanto do ducto hepático comum quanto também da do seu ramo direito e quando a gente fala de 3B

a gente tá falando de ducto comum junto com a parte esquerda e por último o tipo quatro a gente vai ter ou um acometimento multifocal igual aqui ou um acometimento em que a gente tem tanto A parte esquerda direita e comum sendo acometida E aí passamos pro tratamento né se eu tô diante de um tipo um eu vou ressecar aquele ducto hepático comum que tá cometido pela doença e vou fazer uma hepático jejunostomia normalmente em Y De ru para poder fazer a reconstrução quando eu tenho um tipo dois né que pega a confluência eu vou

fazer a cirurgia clássica chamada de epino em que eu faço uma anastomose com a placa ilar se eu tô diante de uma eh de um tipo 3aec do hepático comum e também do hepático direito e para isso eu preciso fazer então uma segmentectomia hepática do cinco se eu estou diante de um 3B eu faço a reção do hepático comum e também do ramo hepático esquerdo O que é possível fazendo através de uma segmentectomia do seis e o tipo quatro aí já é muito complexo ou a gente parte para paliação ou técnicas realmente muito complexas em

Centros e de excelência aí para conseguir fazer uma Uma cirurgia curativa agora quando a gente fala de colangiocarcinoma distal né os tumor tores aí tá dentro dos tumores periampulares e a gente tem que pensar como um tumor periampular E aí o tratamento é é curativo né É A gdp tá o que que também já apareceu lembrar em relação à presença ou não de colangite não adianta nada a gente falar em tratamento definitivo se a gente tá diante de um paciente que tá infectado Que tá em vigência de colangite Se esse for o caso a gente

vai parar tudo e vai primeiro resolver a Lite E como que resolve a colangite antibióticoterapia e drenagem de via biliar como que eu dreno a via biliar depende né E se eu tenho a oportunidade de fazer CPRE eu sempre vou optar pela CPRE mas por vezes ela não é possível ela não alcança lesão né ela não consegue chegar na região da papila ou paciente tem um histórico de um bypass aí nesses casos a gente vai ter Que se valer da drenagem biliar transparieto hepática eh em relação ainda ao colante carcinoma a gente pode falar de

complicações pós-cirúrgicas né E aí a gente tem a fístula biliar que já foi tema de prova e a gente tem que lembrar que a fístula biliar ela pode acontecer por dois motivos um pela fístula na região da Bod digestiva Tá mas também a gente tem que lembrar que é possível acontecer do próprio parenquima hepático de ductos Menores que ficam ali abertos né que inclusive tem um maior fator de risco quando o paciente tá em colestase então é importante lembrar que tem dois mecanismos de fístula biliar o da Bil digestiva e o do próprio parenquima hepático

além disso a gente pode ter fístulas da Entro anastomose né quando a gente faz o y eh uma fissula pancreática quando a gente tá falando aí de receções né como agdp sangramentos e basicamente Essas são as principais complicações Passando agora para outro tema pessoal que já apareceu na prova nos últimos anos adenocarcinoma de vesícula mas de forma incidental ou seja a gente foi lá a gente operou um paciente achávamos que não era tumor E aí o anátomo patológico surpreende vem um adenocarcinoma de vesícula O que que a gente precisa fazer primeira coisa Sempre que a

gente tá diante de um tumor a gente para e faz o quê estadiamento para saber com o que Que a gente tá lidando né então se eu fiz o meu estadiamento e eu descobri que eu tenho uma lesão avançada ou seja um T4 um n positivo ou uma metástase eu vou encaminhar esse paciente pra terapia paliativa com químio ou rádio aí vai ser decidido depois agora se eu fiz o estadiamento e eu não tenho metástase eu estou diante de uma lesão T1 a ou seja acomete só até a lâmina própria aí então eu vou considerar

que a minha cirurgia foi curativa e eu não preciso fazer mais Nada por aquele paciente de reabordagem tá agora eu estou diante de um t1b estou diante um de um T2 ou de um T3 aí sim eu vou ter que complementar o meu procedimento porque eh se eu não fizer isso eu estou condenando o meu paciente a Muito provavelmente eh ter uma recidiva enfim um reaparecimento aí uma metástase local um Desculpa um um um acometimento local ali do leito hepático por conta da presença do adenocarcinoma de vesícula Então a gente vai indicar a Reoperação e

a gente vai fazer o quê a reção hepática do segmento 4B e do 5 que é justamente Aonde a vesícula fica ali eh na proximidade e lembrar também da importância da L linfadenectomia regional tá Às vezes eles querem confundir falando de linfadenectomia retroperitoneal não caiam nessa é linfadenectomia regional com segmentectomia do 4B e do 5 e aí não caiu mas acho que não custa nada lembrar porque são temas próximos tá manejo de Pólipo na vesícula biliar quando que eu opero né então assim quando eu tiver pólipos maiores ou igual a 10 mm a colecistectomia ela

é recomendada devido ao maior risco de malignidade pólipos entre 6 e 9 mm aí eu posso optar ou por vigilância né repetir ali de tempos em tempos esse ultrassom ou com uma colecistectomia quando que eu vou considerar a coleciste se eu tiver fatores de risco né que seriam quais pessoal idade acima de 60 anos a Presença de colangite esclerosante primária a etnia asiática porque a gente sabe que tem uma associação forte eh desse tipo de tumor com a etnia asiática se tiver um pólipo do tipo céo um espessamento focal da parede da visícula mais que

4 MM se a gente tiver esses fatores de risco a gente pode então propor uma colecistectomia para nosso paciente também E aí para pólipos menores ou igual a 5 mm A grande maioria a gente não precisa fazer o Acompanhamento nem indicar cirurgia a gente só vai indicar se o paciente tiver um alto risco pra malignidade e conversando aí caso a caso então se eu pudesse falar para vocês o que que o que que é importante focar para acertar questão de Usp Ribeirão em relação a tumores de vesícula e viabili Ares tem que pensar no raciocínio

Clínico Laboratorial e de imagem e o tratamento de cada um cada uma da da das lesões seja aí o colangiocarcinoma né ou um Adenocarcinoma de visícula Tá certo então aqui tem um resumo pessoal aproveita para tirar um print para de última hora ali pertinho da prova dar uma revisada e poder acertar o maior número de questões possíveis na prova e o tema de afecções cirúrgicas da tire é o que cai bastante nas provas tá bom algo que é importante para vocês saberem tá E nos últimos 5 anos foram seis questões aí nessa prova prova tá

bom nesse foco em 2024 não tivemos questão Mas nos outros anos todos os anos Teve alguma questão pelo menos uma ou duas tá bom é o quinto E por que que cai tanto né é o quinto tumor mais comum em mulheres Tá bom cinco vezes é é uma uma neoplasia que é cinco vezes mais comum em mulheres também e a gente sabe que na na na população idosa de 50 a 70% dos pacientes vai ter algum tipo de nódulo em algum ultrassom tá então assim nódulos e câncer de tiroide coisas cirúrgicas da tiroides é algo

bastante Recorrente na nossa população tá eh nódulo assim como o câncer é mais comum em mulheres mas quando o nódulo é em homem tem mais chance de ter alguma malignidade tem mais chance de ser o nódulo maligno tá bom Como é que você investiga o nódulo da tireóide você tem aqui Um nódulo eh de tireide que você encontrou no ultrassom no exame físico você tem que primeiro solicitar TS T4 livre tá bom e também eh anticorpos anti TPO trab para você avaliar a função Tiroidiana desse paciente tá bom de você pensar em paf Qualquer coisa

se você tem um TSH suprimido você pensa no hipertiroidismo você tem que chegar a causa desse hipertiroidismo Tá bom você parte pra cintilografia para você analisar se o nódulo é quente ou se ter alguma hiperfunção de tiroide na cintilografia se você tem um nódulo único hiperfuncionante Você tem uma doença de plummer um nódulo de plummer um nódulo hiperfuncionante da tireoide Você tem que fazer a reção desse nódulo se você tem uma hiperfunção em toda a tiroide difusamente você tem provavelmente uma doença doença de graves e na doença de graves você tem outros tratamentos que não

cirúrgicos ele pode vir a ser cirúrgico mas inicialmente o tratamento do Graves é Clínico tá então você tem que ver se o nódulo é quente ou você tem uma hiperfunção da tireoide e avaliar a causa dessa hiperfunção tá agora se você Tem eh se você tem um TSH normal ou elevado Ou seja você tem uma uma tiroide que funciona normal ou que funciona pouco você tem que considerar a punção por agulha fina guiada por ultrassom baseada em algumas características desse desse nódulo ao ultrassom tá bom E é isso que a gente vai ver aqui nessa

tabela essa tabela tabela do tats que é a classificação de nódulos tiroidianos de acordo com o ultrassom tá bom quanto mais maligna é a característica mais Pontos esse nódulo recebe e quanto mais pontos maior é o tads maior a chance de malignidade Tá qual é a coisa radiológica que mais sugere malignidade a microcalcificação como vocês podem ver ela ganha três pontos que a maior pontuação que ganha aqui nessa classificação tá bom Outra coisa também que que ganha bastante pontu são Estação extensão extr glandular obviamente porque isso mostra que é uma neoplasia Pode mostrar que é

uma neoplasia nódulos Hiper e Eh hipoecoicos desculpa aqui ganha é um ponto você tem acentuada hipoecogenicidade três pontos de também que nem a microcalcificação tá nódulos sólidos também tem maior chance de de malignidade tá você analisa aqui toda essa essa questão no trom e daí você ganha uma pontuação para esse nódulo se o nódulo tem zero pontos tiad um nódulo Benigno não precisa fazer nenhum acompanhamento específico tá dois pontos tires dois você tem um nódulo não Suspeito também sem grandes acompanhamentos Tá três pontos ties três você tem indicação de punção apenas a partir de 2,5

cm tá bom tires 4 indicação de punção a partir de 1,5 cm tira de 5 só a partir de 1 cm ou seja mesmo que o nódulo seja aqui ó mais maligno de todos se for menor de 1 cm não tem indicação de nódulos menores de 1 cm não tem indicação de punção de acordo com os protocolos internacionais tá Bom beleza Qual é a característica mais sugestiva de de malignidade revendo aqui nódulos sólidos aderidos a planos profundos microc microcalcificação no ultrassom tá e fatores de risco para esse tipo de de neoplasia radioterapia cervical além de

histórico familiar também tá beleza Você viu o nódulo ele tem indicação de punção na punção veio a classificação de Betesda Tá bom o que vai determinar procedimento cirúrgico não é o ultrassom sozinho é o resultado Do Betesda resultado da punção tá bom Betesda um você fez a punção veio o material insuficiente você não conseguiu dar esse diagnóstico Tem que repetir a punção Tá bom pode ter vindem mácia coloide não teve célula suficiente Bet do Benigno não precisa fazer nenhum tipo de procedimento não se quando o paciente tem algum Boss muito grande com sintoma compressivo mas

via de regra não tem indicação betes da três betes da tr e quro fica aí nesse meio do caminho você Precisa determinar outros fatores de risco se o paciente tem histórico familiar se o paciente fez radioterapia cervical se tem alguma outra coisa na história normalmente no bt3 Você pode repetir a ponção em três a se meses ver como que evolui esse nódulo se ele cresceu se na nova função veio mais maligno qual que é essa alteração tá betesa 4 você já começa a ter indicação de cirurgia tá bom betesa 4 já indica pelo menos uma

lobectomia com congelação Durante a congelação você consegue saber se é maligno se é benigno e qual que é o procedimento a seguir se você vai totalizar essa lobectomia faz uma tior dectomia Total ou se você consegue se se é um nódulo Benigno e só a parciel g suficiente tá no BTS da 5 e no BS da 6 não tem história muito maior chance de malignidade aqui como vocês podem ver tem indicação de lobectomia ou tiroidectomia total a depender do tamanho do nódulo Tá bom você percebe Ó Quanto maior o betesa maior a chance de malignidade

da lesão tá bom algo que é muito recorrente em prova também são complicações da tiroidectomia Total A complicação ela tem a ver com a anatomia da tireóide anatomia cirúrgica tá durante a tiroidectomia você vai manipular muito o nervo larang recorrente esse aqui de baixo as paratireoides que ficam aqui atrás da tireoide e o nervo larang superior aqui em cima também que é também Ramo do Nervo vago tá bom essas estruturas todas elas são muito manipuladas pode se des vascularizar isso leva a uma disfunção dessas estruturas tá bom a disfunção leva a inicialmente disfonia que é

uma das complicações mais comuns por por manuseio do nervo larano recorrente esse nervo larano recorrente é responsável pela adução e adução das pregas vocais se você tem uma disfunção a prega vocal não fecha direito escapa o ar e o paciente fica com a voz mais fraca fica Com a voz um pouco mais rouca tá paralisia da prega no você faz uma nasofibro uma laringoscopia direta você vê alja de prega vocal e o nervo laranja superior o ramo externo ele é responsável pela inervação do cricotireóideo essa musculatura crico tireóide é responsável por esticar digamos assim a

prega vocal e dar sons mais Agudos tá então o paciente refere que é canta se é cantor ou algo do tipo não consegue e eh fazer as notas agudas Como antigamente tá isso da é uma característica que às vezes cai em prova Tá bom então importante o nervo laran superior ramo externo do nervo laran superior e nervo crico tireoide é um é um nervo motor que enervo crico tireóide o nervo laranja superior o ramo interno ele também ele enerva sensibilidade da supraglote então o paciente pode ter uma disfagia para líquidos também tá o hipotiroidismo é

a complicação mais comum da do da tiroidectomia Total ela Acontece pela manipulação da da das paratireoides isso leva uma pode levar uma esqueminha uma disfunção das paratireoides produz-se menos pth esse essa queda do pth pode levar uma hipocalcemia sérica a hipocalcemia em consequência leva paresias e câimbras parestesias e câimbras do paciente tá são sintomas iniciais e quadros mais graves paciente pode levar a convulsão pode ter confusão mental pode ter outros sintomas mais graves também tá o os Sinais que a gente vê bastante clinicamente é o sinal de ustec e sinal sinal de trusso são sinais

de hipocalcemia um pouco mais Severa que você precisa internar o paciente para repor o cálcio endovenoso tá se o paciente tem um hipar tiroidismo leve é o tratamento é com reposição de cálcio vi oral em casa tá bom sinal de chuvas teque e sinal de trusso internação para fazer reposição endovenosa tá que que é o sinal de truol Esse é o sinal de truol Você com manguito aumenta a pressão eh da da artéria eh Radial isso daí leva uma contratura da mão que nem tá acontecendo aqui sinal de ostec você faz a percussão do nervo

facial o paciente tem aí uma contratura do do do da musculatura de F você consegue perceber inicialmente na região aqui de lábio parce que tem até que a incisão da tict tomia Total tá bom esse é o resumão da nossa do nosso do das condições cirúrgicas de tireóide Que cai na prova tá bom na USP Ribeirão eles gostam bastante de complicação e a sua relação com a anatomia Qual é o nervo que se o paciente tá disfônicos se o paciente não tá engolindo água qu com o nervo que tá cometido isso eles gostam bastante tá

e Indica indicação de punção né isso daí cai em várias provas Quando que você indica punção Quando que você indica a cirurgia tá bom Lembrando que a cirurgia queem indica é o Betesda e não é Ultrassom se o paciente só tem ultrassom a conduta é fazer a punção para determinar o pesa tá bom a gente vai falar aqui hoje na prova nessa revisão da prova de da Usp Ribeirão sobre distopias testiculares tá um assunto que teve bastante prevalência nos últimos anos a gente teve sete questões sobre distopias testiculares vamos lembrar então os principais tópicos sobre

esse assunto tá então lembrar que as distopias musculares elas acontecem Quando a gente tem um testículo fora da bolsa escrotal né O que a gente chama também de criptorquidia ou de testículo não descido ela pode ter Associação com algumas síndromes genéticas e a gente tem que lembrar de fazer a pesquisa de cariótipo quando o paciente tem criptorquidia bilateral e outras malformações genitais Então se o paciente tem hipospadia e criptorquidia bilateral ou se o paciente tem uma genitália ambígua então a pesquisa do Cariótipo ela acaba sendo ali bastante importante ainda no período Neonatal pra gente poder

também tomar a nossa decisão é relacionada com isso tá mas de um modo geral o que vai aparecer alí na prova vai ser um paciente que vai ter uma criptorquidia unilateral ou então ele não vai ter nenhuma outra doença e a gente vai ter vai ter então que tomar nossa conduta cirúrgica ou não baseada nisso tá bom então lembrar que a avaliação do paciente ela vai eh ser Fundamental né E principalmente relacionada ao exame físico né então não existe indicação de exames de imagem pros pacientes que tenham testículo alcido que tenham criptorquidia né exames de

imagem ressonância tomografia ultrassom eles têm uma baixa sensibilidade e portanto a gente vai basear a nossa conduta apenas no que a gente entende e no que a gente consegue identificar pelo exame físico tá eh a gente vai aguardar de modo geral até os 6 meses de idade antes de definir uma conduta cirúrgica ou não então se o paciente ele é avaliado ali antes dessa idade de 6 meses ou logo que nasce ou um período eh entre eh o nascimento e 6 meses de vida a gente vai aguardar até os 6 meses tá eh a literatura

fala de 6 a 12 meses mas nas provas da Usp Ribeirão a gente sempre identificou que eles colocam ali o corte como se meses né então para essa prova guardar essa idade Aí essa esse período de se meses De observação tá E e a gente vai então encontrar no exame físico isso uma bolsa escrotal vazia que pode ser de um lado ou de dois e geralmente quando a gente examina a gente consegue identificar a presença do testículo ali na região innal né Eh Ou se a gente não consegue identificar isso vai também ser importante pra

nossa conduta tá então tem esse fluxo aqui pra gente poder saber como que a gente vai lidar com o paciente que tem o testículo fora da Bolsa escrotal então se ele tem uma distopia testicular eu aguardo até os 6 meses de idade vou examinar o paciente e se eu percebo que o paciente tem o testículo na região inginal e o testículo realmente não desce até bolso escrotal eu vou indicar para ele então uma orquidopexia innal faço uma innot tomia encontro o testículo levo ele até bolsa escrotal e faço a fixação do testículo na bolsa escrotal

agora se o paciente tem um testículo que não é Palpável no exame físico eu indico para ele uma laparoscopia lembrar que o testículo ele é formado dentro da cavidade abdominal e ele desce até a bolsa escrotal por meio de estímulo hormonal então o mais provável é que esse paciente não tenha conseguido ter a descida adequada do testículo até a região onde ele deve ficar e ele deve estar ali no meio do caminho então a gente faz uma laparoscopia para tentar entender onde o testículo está Identificar onde ele tá e conseguir então fazer a orquidopexia com

base nisso tá então testículo na posição innal faço o orqu pexia innal testículo na posição testículo não palpável desculpa porque provavelmente tá no abdômen ou ele pode não existir a gente faz uma laparoscopia para confirmar esse diagnóstico tá então alguns pontos de atenção que a gente tem que eh ter e que já foram alvo de Eh pergunta nas provas antigas então lembrar que quando o Testículo não for palpável como eu falei a gente vai indicar uma laparoscopia mas a gente tem sempre que reexaminar o paciente no centro cirúrgico sobre anestesia geral tá então quando ele

tiver anestesiado a gente examina nov ente se durante o exame físico ali com o paciente é anestesiado portanto completamente relaxado eu consigo identificar o testículo eu faço então uma orquidopexia innal agora se eu não consigo identificar o testículo mesmo Examinando ele nessa condição eu então mantenho a indicação da laparoscopia tá e atenção também aos Diagnósticos diferenciais do testículo não descido né do testículo não palpável ali na na bolsa escrotal então a gente pode ter um testículo retrátil que é aquele testículo que não tá na bolsa escrotal quando eu vou examinar o paciente mas eu consigo

identificar ele na região inginal quando eu examino o testículo e puxo ele até a bolsa escrotal o Testículo fica na bolsa escrotal mas se o paciente faz algum movimento que faz um reflexo cremastérico mais exacerbado o testículo acaba voltando pra região innal então o testículo retrátil é esse que chega até a bolsa escrotal mas volta pra região innal quando ele tem é quando ele é alvo ali do reflexo cremastérico da contração do cremaster tá então esse testículo retrátil ele é diferente do testículo não descido e portanto ele muitas vezes não vai ter indicação Cirúrgica ele

pode ter em alguns casos específicos mas de modo geral testículo retrátil não tem indicação cirúrgica então é importante identificar no exame físico essa alteração e é muito frequente que às vezes o paciente chegue com ultrassom descrevendo eh que é um testículo inginal e mas no exame físico é um testículo retrátil lembrar que o exame físico ele é preponderante o exame físico é o que vai prevalecer na na na tomada de decisão então testículo retr Identificado e no exame físico mesmo que o ultrassom fale que ele é innal a gente a princípio não vai ter indicação

cirúrgica O piping testes que é aquele testículo que fica ali próximo da entrada do canal innal perto do anel innal profundo e ele muitas vezes pode ser palpável mas ele também pode não ser palpável então você pode conseguir palpar o testículo ali na hora da região na hora da da avaliação eh mas às vezes quando você faz a pressão na região Inginal o testículo acaba entrando pra cavidade abdominal e com isso você então pode não conseguir pal páo durante o exame físico então o piping testes ele é ali um diagnóstico diferencial que pode acabar fazendo

com que você muitas vezes Indique uma laparoscopia mas para um testículo que consegue chegar até a bolsa escrotal então por isso também que é desculpa até a região innal então por isso que é importante mais uma vez examinar o paciente sobre anestesia Geral e lembrar do vanishing testes que é aquele testículo que é o testículo evanescente aquele testículo que regrediu né por conta de alguma torção que provavelmente sofreu ainda no período Neonatal no período pré-natal então é aquele testículo que existia ele tinha ali a formação dele com os com deferentes com os vasos espermáticos mas

ele pode ter sofrido alguma torção que fez com que ele então desaparecesse aquele testículo que não vai ser Palpável na bolsa escrotal nem na região innal e quando a gente faz a laparoscopia a gente identifica os vasos os vasos espermáticos e o ducto deferente chegando num fundo cego sem nenhuma estrutura na ponta deles Então esse é o vanishing tests e para esses casos a gente não tem nenhuma conduta cirúrgica a gente faz ela oscopia para confirmar o diagnóstico Mas a gente não tem é nenhuma conduta cirúrgica a fazer relacionada a isso Ok bom então aqui

os principais tópicos que a gente tem que lembrar sobre distopias testiculares E aí eh eu vou lembrar para vocês que se o testículo é palpável na região inginal eu faço uma orquidopexia innal se o testículo não é palpável eu faço uma laparoscopia lembrar que não tem indicação de exame de Margem a conduta vai ser baseada no exame físico e se na laparoscopia eu encontro um testículo intraabdominal o que eu faço é a orquidopexia pode ser em Um ou dois tempos a depender da posição do testículo dentro da cavidade peritoneal eh se eu percebo elementos do

elementos espermáticos ali do do Dc ferente e dos vasos espermáticos entrando no canal inginal Eu geralmente indico uma exploração innal porque esse testículo ele pode estar ali e ele só não foi palpável no exame físico por algum motivo agora se eu identifico elementos terminando em fundo cego isso é um vanishing testes E aí não tem Indicação de orquidopexia certo pessoal tudo na cabeça boa prova para vocês e até mais