ACIDENTE KING AIR 250 | Perda de Controle em Voo

um King R 250 inicia a decolagem do aeroporto de Piracicaba interior de São [Música] Paulo segundos depois a aeronave perde o controle e projeta-se contra o terreno provocando a morte dos seus sete ocupantes Quais foram as causas desse acidente e o mais importante que lições podem ser aprendidas para evitar a repetição de tragédias como essa esse é o nosso assunto de hoje antes de prosseguir com a análise é importante fazer uma ressalva Este é um vídeo técnico sobre um acidente aeronáutico com vítimas entendemos que os tripulantes envolvidos estavam fazendo o seu melhor com as informações que tinham disponíveis mesmo assim o fato de ter resultado em um acidente grave com mortes demra que essas ações não foram eficazes não há intenção de fazer julgamentos pessoais mas sim uma análise operacional do evento com olhar para o futuro com fins de prevenção o objetivo aqui é gerar conhecimento e aprendizado no campo das operações de voo a fim de evitar a repetição dessas trágicas situações em 14 de setembro de 2021 um Beach Craft King Air 250 registro Papa Sierra charli Sierra Mike estava programado para decolar de Piracicaba interior de São Paulo com destino a aeródromo da Fazenda taruman no Pará transportando dois pilotos e cinco passageiros poucos segundos após a decolagem A aeronave sofreu uma perda de controle em voo e projetou-se ao solo provocando a morte dos seus sete ocupantes O acidente foi investigado pelos órgãos do sistema de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos cpaer com auxílio de diversas instituições dentro e fora do Brasil o relatório final foi publicado pelo centro de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos que apresentou as seguintes informações aeronave o avião era um King Air b200 fabricado pela textron aviation em 2019 essa aeronave é um bimotor turboélice asa baixa calda em t pressurizado e configurado para operação com um piloto mais oito passageiros e com peso máximo de decolagem de 12. 500 l ou 5. 670 kg ainda no ano da compra o avião recebeu quatro modificações por meio de certificados suplementares de tipo stc em inglês em um pacote denominado Ultimate performance package que incluí alterações relacionadas ao seu desempenho adição de winglets nas asas e a substituição das hélices metálicas por hélice de material composto essas modificações redesignar o aparelho como Super King r250 com algumas especificações diferentes do b200 GT original o avião estava equipado com gravador de voz de cabine cvr e não possuía nem era requerido possuir um gravador de dados de voo fdr o avião era equipado com um sistema de alerta de Stall que era ativado quando detectava uma condição de ângulo de ataque excessivo e disparava um tom de alerta na cabine O King e estava equipado com dois motores turboélice Prat Whitney pt6 a52 cada um com uma potência nominal de 850 shp cada motor era equipado com uma hélice de quatro P de material composto a velocidade de rotação das hélices era controlada por dois governadores um governador de velocidade constante CSU e um governador de sobrevelocidade osg a manete de controle da hélice operava o governador de velocidade constante se esse apresentasse uma falha e permitisse uma rotação maior do que a 2000 RPM o governador de sobrevelocidade entraria em Ação a 2120 RPM para manter a rotação neste valor se mesmo assim o governador demorasse atuar gerando uma condição de sobrevelocidade o governador da turbina de potência limitaria a quantidade de combustível impedindo que a hélice passasse de 2200 RPM sobre velocidades acima de 2120 RPM significava uma falha de ambos os governadores no manual de aeronave não há procedimento associado a essa condição de sobrevelocidade da hélice o certificado de aeronavegabilidade estava válido e as cadernetas de célula motores e hélice estavam com as escriturações atualizadas ano da compr a aeronave foi rebid por uma organização de manutenção Jundiaí para realiz inspeção de horas foram regradas intervenções relaci aumo anormal na rotação de hélice quando o sistema de embandeiramento automtico era ativado Essa é propriet quant Pilot est insatisfeitos a desabilidade da aeronave sendo que o piloto teria feito comentários negativos sobre as diversas PES e sobre os governadores de hélice a inspeção mais recente da aeronave uma inspeção anual teve início em 23 de agosto de 2021 e foi finalizada em 13 de Setembro um dia antes do acidente nessa manutenção foi efetuado entre outros a lubrificação e ajuste de RPM de ambas as hélices a ficha de cheque nos motores indicou que o serviço foi iniciado no dia 23 de agosto e o cheque final ocorreu no dia 8 de Setembro cerca de 5 dias antes da entrega do avião ao cliente nas fichas de cheque de motor após o ajuste a rotação das hélices ficou regulada para 1990 RPM Em ambos os motores a organização de manutenção tinha previsão de finalizar o serviço no dia 15 de setembro mas houve uma ação do proprietário para adiantar o recebimento para o dia 13 para atender seus compromissos tripulação o piloto em comando pique tinha licença de piloto de linha aérea com experiência de mais de 8.

300 horas de voo totais e 297 no modelo King Air o segundo piloto Sic tinha licença de piloto comercial com experiência de cerca de 500 horas totais de voo sendo 85 no modelo ambos estavam com as habilitações de classe de multimotor terrestre mlte e de voo por instrumentos em avião válidas o piloto em comando teve experiência anterior em várias aeronaves incluindo o Embraer 1110 ele obteve sua bilitação de tipo be20 para os aviões da série 200 em Junho de 2012 fez seu último cheque em be20 em voo no ano de 2015 em 2016 a anak emitiu uma instrução suplementar regulamentando que as aeronaves com peso máxximo de decolagem abaixo de 12. 500 L operadas por apenas um piloto e com motores a hélice passariam a admitir a operação apenas com habilitação de classe de multimotor terrestre sem a necessidade de um treinamento específico no tipo como era requerido até Essa época a i também estabelecia que para operar alguns tipos de aeronave classe mais complexas os pilotos deveriam passar por um processo onde um outro piloto com experiência no equipamento atestasse na caderneta de voo que esse tripulante teria passado por uma adaptação e estaria capacitado para voar naquele modelo esse processo ficou conhecido como endosso e exigia um registro na caderneta de voo de que a adaptação tinha sido finalizada o piloto em comando que tinha habilitação de tipo em B20 válida na época D SS em 2016 automaticamente foi considerado endossado ou seja autorizado a voar o B20 Porém desde 2016 fez as suas revalidações de habilitação de multimotor terrestre em aeronaves pa34 ceneca um bimotor leve a pistão com características diferentes do King Air em 2019 para o traslado do PS csm dos Estados Unidos para o Brasil o piloto fez uma sessão de simulador para Trein ento de diferenças entre o b200 e o King R 250 mas não há registro de que tenha treinado procedimentos de Emergência com relação ao segundo piloto que possui habilitação de classe multimotor terrestre não foi encontrado registro de endosso para o modelo Kinger operações de voo a aeronave foi recebida pelo operador de volta da organização de manutenção em Jundiaí em 13 de setembro de 2021 e havia um planejamento ento de Decolar para Piracicaba às 13 horas local embarcar os passageiros e seguir no mesmo dia levando o proprietário e sua família para fazenda Tarumã contudo antes da saída de Jundiaí os pilotos perceberam um problema em uma das janelas obrigando a um serviço adicional de manutenção e atrasando a decolagem após a conclusão do serviço os procedimentos de saída foram realizados de forma apressada e segundo relatório nem todos os cheques de sistemas foram realizados completamente incluindo o de embandeiramento de hélice finalmente por causa desse atraso na saída de Jundiaí o voo para a fazenda Tarumã foi postergado para o dia seguinte no dia 14 de setembro para o voo de Piracicaba até a fazenda Tarumã estava prevista decolagem às 8 horas local os tanques de combustível foram abastecidos até sua capacidade Total foram embarcados cinco passageiros sete malas e um cooler o peso de decolagem foi calculado em 13. 874 lbr ultrapassando em 1374 l o peso máximo de decolagem de 12.

500 L estabelecido no manual de voo no briefing de decolagem o piloto em comando informou que seria feita uma decolagem estática com Flap em cima com velocidade v1 VR de 102 nóis e V2 de 109 nóis essas velocidades eram aquelas previstas no manual do avião para o peso máximo de 12. 500 L ao definir as ações em caso de emergência o piloto em comando determinou que no caso de pane antes da velocidade v1 a decolagem seria abortada no caso de pane após a V1 não havendo pista remanescente para parar a decolagem seria continuada e que após a decolagem com Climb positivo e trem de pouso em cima nenhuma ação seria feita até 400 pés de altura e que o embandeiramento seria automático a aeronave iniciou a aceleração dos motores e a corrida para a decolagem durante o comando de rotação o ocorreu momentaneamente o alarme sonoro de stol logo após o recolhimento do trem de pouso o piloto em comando anunciou disparo de hélice A análise do espectro sonoro do cvr apontou que a rotação das hélices atingiu 2025 RPM durante um intervalo de 4 Segundos ainda pelo espectro sonoro na sequência houve uma flutuação de rotação da élice aparentemente comandada na cabine para 1830 RPM e depois a rotação voltou para 2000 RPM na sequência o alarme de stol Começou a tocar e permaneceu ativo até o final da gravação enquanto tocava o alarme o segundo piloto anunciou repetidamente a palavra push que em inglês significa empurre de acordo com o relatório as gravações do cvr cuja transcrição não aparece no relatório final indicaram que nesse momento o piloto em comando concentrou sua atenção para o evento de sobrevelocidade de hélice não havendo indicação de ter reconhecido a a condição de pré stol 4 Segundos antes do impacto ocorreu o embandeiramento da hélice direita A análise dos destros não indicou presença de falhas que tivessem levado a um embandeiramento inadvertido portanto pela forma como aconteceu levantou-se a hipótese de que o embandeiramento tenha sido comandado na cabine pela manete de hélice na série 200 do King Air não existe procedimento para evento de sobrevelocidade de hélice o manual informa que o voo pode ser continuado em condição de sobrevelocidade até 2120 RPM desde que o torque ficasse limitado a 1800 l o piloto em comando tinha adquirido boa parte de sua experiência voando em breer 110 um avião equipado com motores pt6 similares ao King Air mas que tem como procedimento em caso de falha do governador de hélice a redução da rotação através da respectiva manete de hélice o relatório levantou a hipótese de que esse fato tenha AC Cido na sequência de eventos é um conceito conhecido em aviação como transferência negativa quando inadequadamente o piloto aplica procedimentos que foram aprendidos para uso em outras situações normalmente relacionados com Aviões anteriores que ele tenha tido experiência Conclusão o exame dos destroços apontou que os dois motores estavam em funcionamento no Impacto e que a hélice direita Estava em processo de embandeiramento mesmo estando com elevada potência ainda pela análise dos componentes avariados não havia evidência de condição que pudesse ter impedido a operação normal dos governadores de RPM de hélice a aeronave decolou utilizando velocidades para um peso de 12. 500 L mesmo estando com 13.

874 l durante o comando de rotação houve acionamento momentâneo da buzina de stol após o recolhimento do trem de Poso houve um transiente de sobrevelocidade das hélices até 20. 25 RPM de acordo com o relatório o cvr indica que houve uma concentração de atenção do piloto em comando para a condição de sobrevelocidade das hélices na sequência houve-se o alarme de stol que prossegue continuamente até o final da gravação segundos antes do impacto a hce direita sofre embandeiramento o avião rola para a direita e projeta-se contra o terreno o piloto em comando não fazia treinamento de Emergências em simulador de King Air pelo menos desde 2016 suas últimas revalidações de habilitação de classe multimotor terrestre acontecer em aeronave pa34 esse fato pode ter provocado uma deterioração na sua proficiência em lidar com a situação identificada pelo piloto como disparo de hélice e que de acordo com o manual de voo do fabricante não requeria ação por parte da tripulação o relatório aponta para uma crença entre alguns pilotos e proprietários de King Air de que a aeronave pode operar acima do peso máximo de 12. 500 LB pois essa restrição de peso não se daria por limitações estruturais ou de desempenho o relatório aponta que inclusive o proprietário do pssm tinha essa percepção eu tive com ele há 20 dias atrás 20 dias 30 dias atrás ainda brinquei com ele que eu falei senhor não quer vender o seu avião ele falou não não quero eu amo esse avião ele consegue Decolar com um motor se alhar um bimotor ele ainda falou assim não ele consegue Decolar com um motor só Vamos explorar um pouco mais esse assunto e suas consequências a partir deste segmento faremos algumas considerações adicionais que não necessariamente constam no corpo do relatório final do Cipa o primeiro tópico trata sobre uma cultura de aceitar a operação dos modelos King Air da série 200 acima do seu peso máximo de decolagem se tomarmos como exemplo os números do avião envolvido nesse acidente A aeronave vazia pesava 8.

622 l abastecida com combustível má nos tanques e com dois pilotos na cabine sem qualquer passageiro o avião já ultrapassava o peso máximo de decolagem autorizado Isso significa que para não extrapolar o peso máximo permitido deveria haver um equilíbrio entre quantidade de combustível e passageiros na prática o comprimento da atividade demandada pelo patrão ou pelo cliente acaba falando mais alto o piloto não se posiciona e a operação acontece acima do limite de peso máximo no idente em questão com o embarque dos cinco passageiros e suas bagagens o peso estimado na decolagem era 13. 874 L cerca de 1374 l ou 624 kg acima do máximo permitido de 12. 500 essa percepção de que os King Air da série 200 pode Decolar acima do peso máximo sem problema de desempenho está difundida entre vários operadores da aeronave e de onde vem essa cultura que aceita Decolar acima do limite máximo permitido pelo fabricante os requisitos de certificação de aeronaves de pequeno porte regulados pelo código federal de regulamentos norte-americano Parte 23 ou seu equivalente no Brasil rbac 23 divide os aviões em duas categorias categoria normal são aeronaves com peso máximo de decolagem de até 12.

500 l e limitadas a 9 acentos os King Air da série 200 foram Originalmente certificados nessa categoria os os aviões podem ser operados por apenas um piloto e atualmente apenas com habilitação de classe multimotor terrestre não requerendo treinamento periódico específico no modelo e aeronaves categoria transporte regional com peso máximo de decolagem maior do que 12. 500 L até 19. 000 lbr e limitadas a 19 acentos essa categoria traz algumas exigências adicionais de certificação Pois é suposto que prestará serviço de transporte público de passageiro aviões dessa categoria exige que o tripulante tenha uma habilitação específica para o tipo de aeronave com treinamento periódico na aeronave ou em simulador de voo em determinado momento da história verificou-se que os King Air da série 200 teriam desempenho para operar acima de 12.

500 Libras a partir daí com o aval da autoridade de Aviação Civil passou a ser oferecido aos operadores uma certificação suplementar de tipo stc que cumpria as exigências requeridas pela categoria de transporte Regional esse processo desenvolveu um suplemento ao manual de voo contemplando novos critérios e novos números de desempenho para operação acima de 12. 500 L um desses casos é o Halo 275 um stc oferecido pela empresa americana sentex aerospace que amplia a operação com peso máximo de decolagem para 14. 000 L sem necessitar alterações nos motores é possível que essa informação tenha passado a percepção aos pilotos e proprietários de que pode-se operar os aviões da série 200 sem realizar qualquer modificação nos parâmetros operacionais Afinal dizem alguns é só papel o fato é que o aumento no peso máximo de decolagem altera o desempenho em relação à certificação original isso pode ser visto nos novos números de velocidade e de perfil de decolagem que constam nos suplementos ao manual de voo essa carta mostra as Vel da distol sem tração dos motores a1g para aviões da configuração King R 250 que aparece no AFM com o stc Halo 275 da centex não temos como garantir que seriam os mesmos valores para o King 250 do acidente que não tinha esse stc mas a carta é um bom referencial sobre a variação da velocidade de Stall com peso aumentado operando com peso de 12.

500 l a versão do King 250 com stc de aumento de peso tem uma velocidade de Stall com Flap recolhido e asas niveladas de 88 nóis de velocidade indicada agora tomemos o peso de decolagem do csm de 13. 874 LB Subimos até a interseção com a linha de Flap recolhido seguimos à direita até a linha de referência de ângulo de inclinação arbitramos que o avião está voando com asas niveladas e continuamos à direita até o eixo que indica a nova velocidade Stall de 94 nóis seis nóis acima do stol com 12. 500 LB a velocidade stol é um dos parâmetros que define as velocidades VR e V2 no voo do acidente foram usadas VR V2 para 12.

500 LB alterações estruturais ou aerodinâmicas ou no peso de operação exigem um estudo do fabricante para que haja um entendimento de como isso afeta o desempenho não dá para um piloto tentar deduzir quais seriam os números aplicáveis a uma nova versão apenas porque os aviões são parecidos por exemplo o csm foi fabricado como modelo b200 GT e a sua versão 250 após a implementação dos 4 stc efetivamente resultaram em alterações no desempenho geral mesmo mantendo-se a mesma motorização comparando ao modelo original a velocidade mínima de controle aumentou de 86 para 92 nóis a Barra Vermelha de velocidade mínima com Flap em cima na tela do piloto mudou de 99 para 88 nois a velocidade melhor razão de subida com motorina operante caiu de 121 para 116 nó para o mesmo peso de 12500 l a velocidade de rotação na decolagem com Flap recolhido aumentou 7 nóis de 95 para 102 isso apenas por causa das modificações implementadas no stc já a velocidade V2 caiu em 12 nóis as velocidades VR de 102 nóis e V2 de 109 nós foram aquelas mencionadas no briefing de decolagem do csm Observe que as alterações não são lineares algumas velocidades aumentaram outras diminuíram por motivos que não são explicados nos manuais de voo e que os pilotos não t como deduzir ou fazer extrapolações já para a versão Halo 275 se olharmos os dados de desempenho previsto no AFM aprovado pelo fa tanto nas modificações a partir do b200 e a partir do 250 Considerando o peso decolagem do csm de 13. 874 l e as condições ambientais em Piracicaba no dia do ocidente os valores para essa certificação com peso aumentado seri o seguinte para o b200 a nova velocidade de rotação seria 117 nóis e a V2 deveria ser de 126 nó para o King 250 com stc da Halo se estivesse decolando nas mesmas condições do acidente com csm a VR deveria ser de 106 nóis e a V2 de 116 nóis o objetivo de apresentar essa tabela comparativa é deixar claro que vários fatores fora do conhecimento do piloto podem afetar o desempenho de aeronaves aparentemente similares e que há um risco em operar sem conhecer os dados de certificação do seu modelo específico e sem seguir os limites do seu manual de voo é importante lembrar que os números apresentados nesse slide são apenas uma pequena parte de um suplemento do FM que tem mais de 150 páginas e que se somam as centenas de páginas do FM da certificação original todas com muitas informações importantes paraa segurança operacional sem espaço para extrapolações ou suposições no estágio atual da aviação é muito difícil sermos surpreendidos por tipos novos de acidentes e também não há lições novas com todo o conhecimento de investigação de acidentes acumulado ao longo da história da aviação Talvez o foco das ações de prevenção atualmente devesse envolver um processo educacional sobre as armadilhas mais comuns em acidentes aéreos e como evitá-las vejamos algumas posturas que tiveram relação com esse acidente do King Air primeiro a percepção de que uma aeronave saindo de manutenção está com todos os seus problemas resolvidos isso acontece parecido na vida pessoal quando alguém manda o seu carro fazer uma revisão logo antes de uma viagem sofre uma pane na estrada e se surpreende mas eu acabei de tirar da oficina as intervenções de manutenção como qualquer outra área de atuação do ser humano é passível de falhas a regulagem de sistemas ou a substituição de componentes usados por novos está sujeita a uma instalação incorreta pelo técnico ou a um defeito de fabricação que vai se mostrar logo nas primeiras horas após a saída da oficina ou seja não é incomum uma taxa de falhas mais alta logo após um serviço de manutenção a retirada de uma aeronave de uma organização de manutenção Exige uma postura de verificação cuidadosa de todos os componentes que sofreram alguma intervenção e a realização de cheques abrangentes antes do voo alguns tipos de serviço podem requerer um voo dedicado antes de retornar a operação normal não pode haver pressa na retirada de uma aeronave da organização de manutenção tudo precisa ser checado com calma e detalhadamente na parte de operações de voo muitos acidentes aéreos já foram registrados devido ao desvio de atenção do piloto do controle da aeronave para tentativa de resolução da normalidade Por isso mesmo é doutrina nas operações especialmente com aviões multimotores com Gradiente positivo após uma falha de motor não realizar qualquer atividade até aeronave atingir uma altura de segurança normalmente estipulada como no mínimo de 400 pés de altura na decolagem do SSM o piloto em comando definiu em briefing que nenhuma ação deveria ser tomada antes de 400 pés de altura no entanto logo após o recolhimento do trem de pouso após o anúncio verbal de disparo de hélice houve um desvio de atenção do voo para normalidade seguida de provável diminuição de velocidade de voo ativação do alarme sonoro de stol e perda de controle seguida de impacto fatal no solo a aviação já instituiu há muitos anos uma sequência de Prior de ação tanto no voo normal quanto durante uma anormalidade o famoso pilotar Navegar comunicar e gerenciar conceitualmente o controle da aeronave incluindo sua atitude velocidade potência trajetória configuração de trem flaps e compensadores entre outros tem prioridade sobre ações que tentem resolver a anormalidade isso se torna mais crítico quando a situação acontece a baixa altura como no caso de uma falha após decolagem Além disso se não surgirem novas demandas é importante que se cumpra o que Foi estabelecido no briefing de decolagem foi o combinado e é o que o segundo tripulante está esperando que se faça no assunto qualificação e capacitação dos tripulantes existe um mal entendido entre os conceitos de experiência e proficiência essa confusão é muitas vezes observada quando se cogita uma contratação precisamos de um piloto experiente ou logo após um acidente aéreo quando se comenta Ah o piloto não cometeria um erro desse ele era muito experiente mas será mesmo a experiência em aviação pode ser medida pelo tempo na atividade estou há 10 anos fazendo isso ou em horas voadas tenho 5.