Atualização - Novo protocolo de HIV do Ministério da Saúde

[Música] [Música] [Música] [Música] he [Música] he [Música] [Música] [Música] he [Música] [Música] C [Música] Olá estrategista eu sou a professora Clarissa Cerqueira eu sou médico infectologista tô aqui hoje com você para te passar as atualizações do CDT de HIV de 2023 então tem algumas novidades aí bem interessantes E é isso que eu quero te passar Tá bom então vamos discutir aqui a primeira atualização que trata a respeito do rastreio de ltb de infecção latente pelo micobactéria tuberculoses em pacientes vivendo com HIV então eu vou mostrar aqui do que tinha como era antes e como é

que ficou tá bom tem algumas coisas que foram incorporadas mas aí a gente vai discutindo ao longo dessa atualização Então como é que era o rastreio de tuberculose latente Só lembrando a tuberculose é a doença infecciosa com a maior mortalidade em pacientes com HIV Então a gente tem que fazer rastreio anual em pessoas que vivem com HIV de ITB Então quem tem quem tem um PPD não reator por exemplo todo o ano a gente tem que questionar sintomas fazer PPD e raio x de tórax a gente tem que fazer esse rastreio certo mas o que

eu o que veio de novidade que como era CD4 maior ou igual a 350 a gente ia e pedia o PPD a prova tuberculínica Por que maior que 350 porque abaixo de 350 a gente nem solicita a gente já trata certo a iltb e Atualmente como é que ficou foi incorporado olha aqui comigo o Igra o Igra antes não estava sendo contemplado no pcdt anterior e agora a gente já pode sim solicitar o Igra para pacientes com CD4 maior igual a 350 certo então podemos solicitar o PPD ou Igra que já está disponível isso só

lembrando a tuberculose é uma doença eh com maior mortalidade em pacientes com HIV e o risco desse paciente com HIV de desenvolver tuberculose ativa tuberculose doença é cerca de 20 vezes maior do que na população soro negativa Então esse rastreio tem que est sempre sim acontecendo tá bom então lembra aí que o Igra a gente já pode o usar para rastreio de ltb outra atualização incorporação de novo teste para Tuberculose em pessoas vivendo com HIV como é isso certo temos um novo teste como é que a gente faz Quais são os testes disponíveis para Tuberculose

Vamos ver isso aqui a gente já tem né O trmb que a gente usa eh principalmente da amostra decarro para tuberculose pulmonar temos também a baciloscopia temos a cultura para micobactéria e temos outro t que teste é esse é o LF Lan esse teste eu já vou falar mais a respeito que é um teste de fluxo lateral para a pesquisa do antígeno lipor Abino manano do micobacterium tuberculoses então como é isso é um teste que foi incorporado quer dizer El já está tá Tá disponível no su desde 2021 que ele foi incorporado para diagnóstico de

tb Então veja aqui comigo é um teste de fluxo lateral é um teste rápido tá então quando eu falo assim teste de fluxo lateral é um teste rápido para detectar esse antígeno em urina tá porque quem está com tuberculose libera esses antígenos na urina então a gente pode usar a urina como amostra para investigar tb então ele foi incorporado ao sui já tem algum tempo 2021 e ele é um método auxiliar para diagnóstico de tuberculose tá então como é que eu para quem eu indico esse teste quem quem Quais são as indicações então lembra assim

se o paciente ele não tem nenhum sintoma está sintomático aí depende de onde ele tá ele tá hospitalizado ou ou ele tá e em consultório sendo acompanhado por você então como é que funciona nos assintomáticos eu vou e nos assintomáticos se tiver hospitalizado com CD4 abaixo de 200 a gente já pode solicitar esse teste certo pra gente fazer fazer a investigação de tuberculose e se ele está em acompanhamento ambulatorial CD4 abaixo de 100 também a gente já faz esse teste nossos pacientes sintomáticos Então tá com sintomáticos como com sintomas compatíveis com tuberculose como eu falei

é um teste rápido coisa de 20 minutos a gente já tem o resultado então a gente consegue de uma forma bem rápida sem estrutura Laboratorial fazer esse teste então ajuda bastante nesse rastreio inicial Tá bom então pacientes que vivem com HIV tem algum sintoma de tuberculose pode já iniciar a realizando esse teste e outra indicação são pacientes gravemente doentes e o que que o pcdt classifica como pacientes gravemente doentes aqueles que têm um ataque pineia é aima uma frequência respiratória maior que 30 taquicardia né uma frequência maior que 120 que não consegue deambular tem tá

com febre e considerando epidemiologia local e julgamento Clínico independentemente da a contagem de CD4 então assim depende muito do médico que tá lá assistindo esse paciente então você tá vendo esse paciente tá muito doente você tá investigando o que que tá acontecendo com ele independente do CD4 você pode ir lá e solicitar esse teste para investigar tuberculose também tá bom Essas são as indicações desse teste e só para mostrar o que que a gente tem então Eh desse desse desse método né então a gente já viu é um teste rápido é um teste que a

gente usa amostra de urina não é Scar tá o resultado reagente ele já permite iniciar o tratamento só que o resultado não reagente não descarta certo e mesmo assim a gente sempre tem que complementar a investigação com trm com a cultura a gente tem que lembrar dos outros testes também ele não dispensa a realização dos outros exames certo porque eh como eu falei a gente vai aproveitar esse teste por ele estar mais disponível e ser rápido então a gente consegue de uma forma mais breve rastrear esse diagnóstico de tuberculose nesses pacientes Tá bom então próxima

atualização tratamento de coinfectados H de pacientes com HIV e tuberculose isso aqui também mudou vamos ver como é que era então a pergunta Vem quando iniciar a tarve nos virgens de tratamento isso aqui a gente sempre falava em aula eu vou botar aqui em tela cheia tá então não tinha isso ah CD4 muito baixo a a gente tem que aguardar duas semanas CD4 maior que 50 oitava semana neur tb aguarda o semanas Por que antes tinha isso porque tinha a questão da síndrome inflamatória da reconstituição imune e o paciente iniciar de vez muitas drogas de

uma vez só se fosse iniciar tudo junto então a gente iniciava o tratamento de tb aguardava um tempo e depois iniciava a tarve certo só que isso mudou e simplificou né facilitou a nossa vida como é que ficou atualmente ó olha aqui a gente vai iniciar a tarve em até S dias do início do tratamento da tuberculose independentemente do valor do CD4 certo e neur tb a gente Aguarda aí de qu a se semanas sendo que pode ser mais precoce se o paciente tiver sendo acompanhado por especialistas dentro de umas duas semanas ou se não

tiver sendo acompanhado por por especialistas aí a gente pode atrasar aí até umas 8 semanas certo mas uma média aqui do tratamento de neur tb de 4 a 6 semanas por que teve essa mudança e a síndrome inflamatória da reconstituição imune que a gente antes tinha esse medo Então por quê O que que foi evidenciado que a introdução rápida da tarve ela reduz a mortalidade em pacientes com HIV com CD4 abaixo de 50 mesmo assim a gente sabe que a síndrome inflamatória da reconstrução imune ela é mais frequente é a gente vai iniciar antes vai

por quê Porque ainda assim a mortalidade ela é reduzida certo então tá com tá com Siri Que que a gente faz a gente maneja faz um corticoide mas a gente consegue reduzir a mortalidade nesses pacientes então Agora ficou mais fácil inicio o tratamento de tuberculose independentemente do valor do CD4 em até 7 dias a gente já inicia a tarve Beleza agora vem a pergunta qual a tarve que isso também mudou tá então como era vou iniciar tarve nesses virgens de tratamento antes era assim ten primeira escolha tenofovir mudin favir isso a gente tem tinha que

fazer a genotipagem né tem que fazer a genotipagem antes e confirmando lá ó não tem nenhuma mutação aí Eu não perdi a favir posso iniciar esse esquema como segunda escolha ten covil lamivudina e dol Tegra VII dol Tegra VII dose dobrada da dose habitual por quê Porque a rifan piscina acelera seu metabolismo a gente precisa dobrar dose isso a gente só fazia esse esquema se não realizei a genotipagem ou eu fiz a a genotipagem ela vai demorar muito tempo para sair o resultado ou mostrou uma mutação Aí que Eu perdia favir não posso usar nesse

paciente mas aí vinha como segunda escolha e agora o que que se perce T fala que o esquemas que era alternativo virou esquema principal então caneta aqui esse aqui agora é o esquema preferencial nos virgens de tratamento vou iniciar a tave independente do volor de CD4 em até 7 dias Qual a tarve a mesma tarve do tratamento paciente com HIV ele trata com quê tenofovir lamivudina e dol Tegra VII então é a mesma tarve já preconizada para início de de tratamento a diferença aqui é que o dol TG gravi já é com dose Dobrada tá

bom por conta do uso da rifan piscina como eu já expliquei aqui então não tem mais essa antes de aguardar a genotipagem investigar EAV virens não então aqui é a tarve de escolha já Inicial que fica também mais fácil de lembrar porque a mesmo tarve indicada aí para tratamento de HIV em pessoas que não têm tuberculose só lembrando da dose dobrada do dolot Gravi OK outra atualização que eu trago aqui incorporação do rastreio paraa criptococose antes não tinha rastreio paraa criptococose então não vou falar como era antes porque não tinha agora tem como é isso

pacientes com CD4 muito baixo a vamos lá criptococos gerar uma doença silenciosa com alta mortalidade a meningite por cripto é uma coisa assim terrível e a gente vai foi preconizado um teste pra gente rastrear os pacientes PR cripto e a gente já fazer um tratamento caso seja necessário como é isso esse teste é o teste LF de fluxo lateral então vocês já viram aí do da questão da tuberculose né um teste de fluxo lateral um teste rápido que pesquisa o antígeno ag criptocócica só que a amostra preferencial é no soro certo puder usar soro melhor

e ele tá indicado para pacientes com 64 abaixo de 200 então tem o paciente com CD4 abai 200 tem que entrar no meu combo ali de exames o LF o rastreio para cripto pesquisa do antígeno para cripto tá bom e ele não pode ter histórico prévio de meningite cripto acó então eu vou fazer esse exame um teste rápido 10 20 minutinhos ele já dá o resultado se o teste vier positivo o paciente tá sintomático tá porque eu tô falando de um teste de rastreio que que eu vou fazer vamos fazer Moc cultura e vamos também

tamb fazer uma punção lombar vamos investigar esse lqua se ele tiver alguma evidência alguma alteração de doença ativa a gente inicia o tratamento então aqui ó se neurocripto inicia a tarve entre quatro a se semanas após o início do tratamento antifúngico se não tiver neurocripto mantém a tarve e faz o seguimento desse paciente tá bom eh Então esse teste aí esse esse teste é o que foi incorporado para rastreio CD4 abaixo de 200 tem que pedir aqui para todo mundo que nunca teve meniti criptocócica tá bom veio o teste positivo rastreia meningite rastreia infecção disseminada

com hemocultura também veio neurocripto inicio o tratamento para neurocripto depois a tarve Não veio nada só a tarve beleza vamos lá para a atualização cinco aqui a última atualização mas que eu trago dois pontos importantes que é a respeito do tratamento de pacientes vivendo com HIV então como é o esquema inicial para adultos Já falei até aqui tenofovir lamivudina e dool t gravi certo o que que mudou a respeito disso mudou a segunda opção como era antes ó não pode usar dol Tegra vi a gente a recomendação era iniciar é favir só que agora como

é que ficou não pode usar dol Tegra vi a gente faz o quê darunavir com ritonavir vem antes aí do efavirenz também mas o darunavir com ritonavir ganhou mais destaque tá eh são drogas são inibidores de protease na dose de uma vez por dia Lembrando que a gente faz o darun VII juntamente todo inibidor de proteas a gente faz com o Booster que é o riton VII então o darun vi junto com o ritona a gente pode fazer aqui como então se caso de intolerância ou algum alguma contraindicação ao dolot Tegra certo então efan virente

tá tá ficando mais de escanteio nesse pcdt de 2023 ele não tá sendo mais preferido já deu para perceber nem para tratamento de ITB nem para como droga alternativa logo para para tratamento então ele tá ficando mais de lado e outra novidade é a respeito da simplificação do tratamento o que que é isso paciente fá a gente fez o diagnóstico de HIV iniciamos aqui né esse tratamento depois de um tempo a gente aprendeu o quê com os estudos que eu não preciso mais de três drogas só para manter a carga viral indetectável eu posso usar

duas drogas não preciso mais de três Então o que é simplificar simplificar é a gente tirar o tenof fovi e fazer terapia dupla mas tem alguns critérios não é todo mundo que a gente pode fazer isso certo mas já explicando Então como essa simplificação é uma forma é é a gente reduzir uma droga Então a gente melhora até a posologia Porque a gente já tem disponível um comprimido único voltando aqui ó a gente já tem disponível comprimido único de dol tgv com lamivudina então o paciente ele deixa de tomar dois e passa tomar um comprimido

por dia tem redução de efeitos adversos e de interações medicamentosas porque a gente tira uma das drogas e no caso desse esquema Inicial que é tenofovir lamivudina e dol Tegra VII o tenofovir tem tem é nefrotóxico ele reduz a densidade mineral óssea então a gente consegue se livrar aí desses efeitos adversos porque a gente vai tirar essa droga tá bom e lembrar que ela não é recomendada para início do tratamento como eu falei a gente inicia a tarve com três drogas depois preenchendo alguns critérios para manter uma carga viral indetectável que a gente inicia terapia

dupla tá bom e quais são as opções de terapia dupla já falei aqui ó a gente tira o tenofovir fica lamivudina e dol Tegra ou lamivudina e darun VII darun VII inibidor de protease que tá ganhando mais destaque também nesse pcdt de 2023 é uma outra opção tá bom e quais são os critérios para simplificação vamos lá vamos ver aqui ausência de falha virológica prévia então eh a carga viral uma vez que o paciente iniciou o tratamento a carga viral ela tem que ficar indetectável tá se ela voltou a subir teve algum problema o paciente

não usou direito eu chamo isso de falha virológica o paciente ele não tem não deve ter tido falha virológica prévia tem que tá usando de forma regular a medicação e tem que tá ó com a carga viral indetectável nos últimos 12 meses sendo a última realizada pelo menos se meses porque isso garante ó tenho a certeza que ele pode usar terapia a dupla que ele vai manter essa carga viral indetectável como ele já estava mantendo antes eu também tenho que excluir com a infecção de hepatite B ou tuberculose tenofovir é é uma droga que é

usada para Hepatite B Então se o paciente tiver hepatite B importante que a gente Mantenha o tenofovir no esquema tá eh paciente ele tem que ser adulto maior com idade maior igual 18 anos não pode est gestante tem que ter uma taxa de filtração glomerular maior do que 30 porque abaixo que de 30 então a gente teria que ajustar a dose da lamivudina então isso não é recomendado para terapia dupla eh Então a gente tem que ter essa taxa aí maior que 30 para manter a dose cheia da lamivudina e também não pode estar usando

nenhuma medicação que requeira dose dobrada de dol Tegra VII ou que reduzam o seu nível cérico por isso aqui ó que a gente tem que também a gente não faz em pacientes com infectados com tuberculose porque a rifan piscina como eu já falei a gente tem que dobrar dos do dol até gravin então por isso que a gente não faz junto tá bom volta aqui para mim com isso eu finalizo aqui essas atualizações elas são bem importantes Então é bom você saber qualquer eventual dúvida tô a disposição @ dcac Cerqueira nas redes sociais Tá bom

eu fico por aqui e até a [Música] próxima [Música] he [Música]