primeiro gostaria de agradecer pela oportunidade de dar aula eh sou meu nome é Isadora né fui formada aqui né na como oftalmologista retinólogo neur oftalma e agora tô aí no doutorado seguindo aí na na Unicamp e meu meu doutorado é em buraco macular né então é um assunto que eu tenho lido estudado bastante e é um tema muito amplo então a ideia aqui eh a aula né a ênfase era classificação e tratamento do buraco macular então eu quis colocar essa palavra palavra né falar que são as evidências da classificação e tratamento porque basicamente a gente
tem muito estudo sobre tudo que a gente vai falar aqui então se a gente fosse dar uma aula inteira sobre isso seria uma aula extremamente longa e cansativa então A ideia é que é realmente pontual O que que tem evidência e deixar todo mundo com algumas ideias aí no final da aula então alguns conceitos iniciais aí principalmente por causa dos residentes né então lembrar que buraco macular é uma descontinuidade anatômica da retina neurossensorial que acomete o centro da mácula ou a região da fbia em relação à epidemiologia é uma doença que acomete principalmente pacientes da
sexta à sétima década de vida existe uma preponderância feminina eh isso varia bastante de acordo com a literatura mas assim mais aceito é de dois para um né dois hom duas mulheres para um homem mas em alguns estudos Falam até 3.3 até eh eh proporções até maiores pro sexo feminino e acomete bilateralmente os indivíduos em em 15 a 20% dos casos eh em relação à Clínica Ela vem com baixa de acuidade visual metamorfopsia e um escotoma Central é são as principais queixas antes de falar de buraco macular até quando eu entrei aqui na aula tava
falando exatamente isso ah é um pseudo buraco e depois o professor corrigiu realmente um buraco lamelar então só para ficar bem claro eh os principais diagnósticos diferenciais de buraco macular é o pseudo buco que na na verdade acontece por uma contração da da membrana epirretiniana então aqui a gente consegue perceber a diferença não tem um buraco verdadeiro eu ten um buraco que acontece porque essa borda aqui da membrana epirretiniana ela contraiu e dá Esse aspecto no fundo de olho de buraco mas quando a gente olha noct a gente tira a dúvida e outro diagnóstico diferencial
é o buraco lamelar o buraco lamelar e eh o o Ryan ele até aponta essas esses critérios né ianus também que é eh o contorno foveal irregular ou defeito da retina interna associada a um afinamento da base da fóvea e uma ausência de defeito de espessura Total se a gente tem esses três critérios a gente considera então que é um buraco lamelar da mesma forma na fundoscopia ele imita bastante né um buraco macular mas na hora que a gente faz o oct eh a gente tira um pouco dessa dúvida principalmente porque a gente tem aqui
a integridade das camadas externas e aí esse defeito ele realmente acontece na camada interna da retina importante lembrar da proliferação epirretiniana associada ao buraco que é o liep que é essa essa proliferação sobre a retina mas com uma característica diferente um pouco da M ela é um pouco mais homogênea e isso aqui tá associado a 1/3 mais ou menos dos casos de buraco lamelar e tem Associação também com a questão prognóstica e terapêutica Qual que é a história natural do buraco macular quando a gente fala de buraco macular né a gente entende que isso veio
a partir de principalmente né tá bem consenso isso na literatura de uma atração vitr macular Então a gente tem uma atração vitr macular que na hora que desce o descolamento do vidro posterior você faz uma adesão e puxa ali eh as camadas da retina essa adesão ela pode gerar um buraco lamelar ou em alguns casos ela pode até fazer interrupção da camada externa da retina preservando a camada interna como a gente pode ver aqui que é o diagnóstico de microl E aí os micr rolos também podem ser causados por tração vitr mular mas a ênfase
da aula a gente falar de buraco de espessura total né o buraco macular verdadeiro e aí aqui é um exemplo de um mesmo paciente que foi feita uma tomografia e dois anos depois a mesma tomografia né de coerência óptica mostrando que ele tinha uma tração vitr mular e essa tração ela evoluiu ali para uma eh uma disrupção completa ali das camadas né uma interrupção das camadas um buraco macular quando a gente fala da classificação de buraco macular né A primeira classificação e a que tem que ficar mais em mente aí é sempre a classificação de
gas e a gente tem que lembrar que essa classificação é uma classificação biomicroscópio hoje né Às vezes tem dúvida laudando um oct Imagina é diagnosticar e classificar esses buracos através da biomicroscopia Então essa imagem aqui ela é muito feliz assim porque ela mostra o buraco macular mas aqui o feixe da lâmpada de fenda ele mostra um opérculo e foi isso que Gas classificou ele dividiu o buraco macular em estágios sendo estágio zero quando você tem ausência do buraco estágio um quando você tem um buraco iminente o estado J dois quando você já tem esse buraco
Mas ainda tem aí a lood aderida o TRS quando você tem o opérculo e o quatro quando você já fez o descolamento completo ali do vitro posterior então aqui ó é são imagens né de fundoscopia associado a esse desenho esquemático onde a gente não tem buraco macular aqui onde a gente tem um buraco iminente aqui a gente ainda tem a l de aderida se transformou num opérculo e aqui quando a gente teve um descolamento do vdro posterior inteiro né que que tirou esse opérculo aqui a gente tem um anel de vá isso é diagnosticado por
biomicroscopia eh com o advento né da tomografia de expen ótica a gente passou a ter muito mais acesso e e de uma forma muito mais detalhada começou a entender melhor esses buracos E aí foi necessário criar uma classificação mais moderna foi quando a gente teve a classificação da sociedade eh eh internacional da de tração vitr que dividiu esses buracos maculares de algumas formas a mais usada é a é a classificação por tamanho e aí eu trouxe essa foto aqui porque ela mostra exatamente o que que eles usaram como medida que essa largura linear média Ou
seja você eh em alguns lugares vem escrito diâmetro linear médio que basicamente significa essa largura a borda entre o furo no seu ponto mais estreito e é essa medida que é utilizada nos principais estudos eu vou falar aí de vários de questão de tamanho de buraco e tudo a gente usa normalmente essa média lembrar que ela não é a única porque a gente pode medir também o buraco pela sua base pela sua altura pela altura dos braços do buraco pelos cistos e tudo isso tem sido bastante estudado mas assim essa é a a medida mais
e Eh vamos dizer internacional quando a gente fala sobre tamanho de buraco macular e é a que foi usada pela pela pelo pelo grupo né Esse estudo então a gente tem buracos divididos em pequenos que é menos de 250 micras buracos médicos de 250 a 400 micras e os buracos grandes a partir de 400 micras né essa mesma classificação Você pode ter a presença ou não da tração vitr mular então é um pouco diferente da classificação de gues aqui é uma classificação à parte né Depois que eu dividi o tamanho aí sim eu posso falar
tem a presença de tração vitrum ou não e pela causa ela pode ser dividida em primária que é o que a gente mais vê né o buraco macular idiopático ou secundária dentro as causas secundárias as principais são o buraco macular traumático o buraco macular miópico né associado à miopia patológica e aqui é uma tabela do Ryan mostrando outras causas que também estão associadas a buraco maculares mas são causas mais raras aqui é só correlacionando a classificação de guas ela se correlaciona com a classificação da da do Grupo Internacional então aqui a gente consegue dividir essas
duas classificações eh considerando que aqui a gente não a gente na classificação internacional a gente considera muito mais o tamanho do que a questão do descolamento do vdo posterior ou não mas eh a gente continua evoluindo né então novas classificações começaram a ser requisitadas principalmente por uma questão a gente considerava os buracos grandes a partir de 400 micras mas a gente sabe né na prática que 400 micras acima de 400 micras é o mundo posso ter 450 micras Como eu posso ter 1000 10000 micras então foi necessário reclassificar principalmente esses buracos maiores né esses buracos
largos então eh eh isso começou com o grupo que foi o o no grupo de Manchester que isso fez um uma série retrospectiva não randomizada intervencionista no hospital de Manchester eh Royal a e que é um hospital universitário eh de 2010 a 2017 a partir de uma intervenção Então isso é interessante porque a gente vai falar de uma outra classificação mais moderna que fez uma análise um pouquinho diferente então aqui não a gente teve um grupo que avaliou 258 olhos de 492 pacientes todos que realizaram vitrectomia peeling de membrana limitante interna gás e posição de
fdal a partir desse tratamento que é o tratamento hoje né dado como padrão eles avaliaram os resultados desse tratamento então aqui essa tabela é uma tabela original do estudo e nessa classificação eles dividiram em quartis então o que que a gente consegue perceber quando a gente fala dos quartis o primeiro quartil aqui que é de 400 a 177 micras a gente tem uma taxa de fechamento de 98% no segundo quartil 91 terceiro quartil 94 e no quarto quartil 76% ou seja isso uma diferença estatisticamente significativa a gente tem uma uma redução importante da taxa de
fechamento quando a gente fala de buracos maiores a partir aí de 650 micras então foi baseado nisso que esse estudo chegou num número que é de 630 micras através de uma sensibilidade né de 76,7 especificidade 69,2 então através dessa análise eles avaliaram que 630 micras é um número que pode ser considerado então agora uma nova classificação dentro desses buques maculares grandes em que até 630 micr a gente pode usar a técnica convencional né que é a técnica padrão de vitrectomia peeling gás e Face Down então É nesse sentido que essa classificação e eh trouxe né
em 2018 mas mais recentemente em 2023 a gente tem a classificação do do Flávio Rezende né que do brasileiro que classificou de uma forma diferente foi uma uma análise né ele pegou um grupo de estudos e chegou nesse número né em 31 estudos elegíveis para fazer uma análise de eh quanto a a as técnicas cirúrgicas que existem no momento elas influenciam no tamanho do buraco então aqui a abordagem um pouco diferente não tô usando uma técnica única e considerando essa técnica para diferenciar o tamanho do buraco não ele considerou várias técnicas eh eh e a
partir dessas técnicas né ele dividiu em tamanho de buraco classificando quanto a eh eh efetividade de cada técnica para cada buraco macular então através de 31 estudos que foram utilizados pelo estudo ele chegou nesse número então até 535 micras peeling de membrana limitante interna tem bons resultados de fechamento isso de forma estatisticamente significativa de 535 a 799 a gente vai pensar em Flap de membrana limitante interna e a partir de 800 micras as outras técnicas membrana aminiótica a hidrodissecção macular e o transplante autólogo de retina eu vou falar um pouco dessas técnicas mais para frente
tá a ideia aqui é só eh trazer esses dados do estudo porque aí ele traz uma classificação um pouco mais detalhada Então os buracos pequenos e médios Eles continuam do mesmo jeito né ninguém tá mexendo neles mas aqui ao invés de 630 ele diminui um pouco para 550 e ele traz a classificação em Largo extra largo extra extra largo e buracos gigantes né aqui é é um imagem do próprio estudo né em que ele classifica Eh esses buracos dessa forma né então ele sugere uma nova classificação e essa nova classificação principalmente considerando a questão do
Advento das novas técnicas que surgiram e a efetividade de tratamento para cada uma delas agora falando do manejo do buraco macular então primeiro ponto que a gente tem que entender é o fechamento do buraco e as opções terapêuticas que a gente tem até o momento quando a gente fala de fechamento do buraco macular a gente tem tipos de fechamento isso é muito interessante porque eh em alguns estudos a gente fala assim existe uma estatística ah 80% fecharam com essa técnica e aí quando você vai ler o estudo você observa que eles usaram não só fechamento
tipo um mas o fechamento Tipo dois também e o que que é isso então o fechamento tipo um é quando a gente tem a a aqui eh mostra-se certinho né então a gente tem um buraco macular aqui em cima passou por uma cirurgia e a gente teve um reestabelecimento das camadas da retina no fechamento do tipo dois a gente não consegue e eh estabelecer de forma integral a retina então é é um pouco diferente mas ainda sim pode ser considerado como fechamento Então isso é importante principalmente pra gente ter análise crítica quando a gente vai
avaliar eh os estudos né e a efetividade de cada estudo falando um pouquinho das opções terapêuticas em si a primeira opção terapêutica que a gente a gente tem é a conduta expectante então desde quando gues fez a classificação né e ele já falava disso então as classificações até estágio dois ali a gente pode ter um fechamento espontâneo e a estatística né de que 3 A 6% dos buracos eles fecham de forma espontânea eu achei que essas duas fotos aqui são bem interessantes elas são do ianus e Elas mostram o seguinte um paciente que tinha um
descolamento do vdro posterior parcial né ele faz o descolamento completo E aí ele evolui pro fechamento Complet mas aqui um paciente que já aparentemente tinha tido né um descolamento vdro posterior mas que também levou o fechamento e por quê porque alguma das teorias é que de que eh talvez exista uma formação pros buracos estreitos esses buracos menores que 200 micras eh a formação de uma membrana epirretiniana ela pode gerar a contração da borda e o fechamento da borda então a gente pode ter o fechamento de forma espontânea Desde da da soltura ali dessa aderência da
EOD posterior desde dessa contração ali da membrana epirretiniana gerando o fechamento mas lembrar que isso é minoria dos casos 3 A 6% dos casos o outro tratamento é a vitroles farmacológica lembrar que o único eh medicamento eh aprovado né pelo fda é a ecoplas mina E aqui é um exemplo de de um paciente que tinha né um buraco macular mas lembrar que naquela classificação de guas né ele tem aqui né a hialoide eh posterior aderida isso é um critério necessário pra gente tratar os os pacientes dessa forma com a coplasa eh lembrar também que além
de ser estágio dois a gente tem que pensar em pacientes com buracos pequenos então menor do que 250 micras então um exemplo aqui esse paciente que fez aop plasmina uma semana depois a gente tem a soltura né do do do vitro posterior gerando aqui um pouquinho de fluido eh sub retiniano E isso se meses depois com melhora do aspecto do fluido mas ainda assim com dis sução de camadas externas aqui eh e aí é um uma medicação que foi utilizada mas que a apesar dos estudos iniciais né mostrarem resultados muito promissores quando essa medicação chegou
pra prática Real foi eh realmente muito controversa os resultados não foram tão bons quanto os esperados e apresentando efeitos adversos graves né entre eles o principal aí é a abertura de roturas e eh descolamento de retina então alguns estudos até correlacionam a acoplas mina com fragilidade zonular né e outras complicações Então realmente é uma medicação que hoje basicamente está em desuso e a gente tem as técnicas cirúrgicas falando de cirurgia para buraco macular a gente entra no mundo porque existem 1 milhão de técnicas cirúrgicas que podem ser usadas para buraco macular minha ideia aqui é
falar bastante do peeling que é uma ideia uma uma técnica que é bem conceitual eh Técnica Padrão mesmo e comentar um pouco sobre as outras técnicas falando do peeling eh eu achei melhor dividir aula dessa forma para ficar bem didático o que que existe de evidência para cada passo cirúrgico que a gente faz quando a gente faz um peeling de membrana limitante interna então o primeiro passo é o descolamento do vdro posterior eh na literatura existe né bem claro isso que a gente tem que fazer o descolamento vi posterior lembrar que eh quando a gente
fala de do ponto de vista histórico os buracos maculares inicialmente eles eram tratados apenas com o descolamento vido posterior né na era pré peeling de membrana limitante a gente não fazia fazia só o descolamento vido posterior então o descolamento posterior ele é fundamental pra cirurgia de buaco macular e e é importante lembrar que junto com descolamento a gente tem o risco de roturas iatrogênicas então também é muito importante no buraco macular a gente fazer uma boa análise da Periferia da retina em busca de possíveis ruras iatrogênicas para que a gente consiga tratar elas ainda no
inopan atório e evitando aí eh as complicações agora falando do peeling da Mena limitante é aquilo que eu falei existiam né Eh eh até então a gente só realizava o descolamento vitro posterior E aí surgiram novas técnicas mostrando que o peeling ele aumentava a eficácia então aqui é o impacto da realização do peeling na reabordagem né ou seja na reabertura de buracos maculares então uma metanálise e uma revisão sistemática valiu 50 publicações 5480 olhos e eles mostraram que a taxa de reabertura no nos pacientes sem pile era de 7,12 por. enquanto os pacientes com pile
era de 1.18 por. isso de forma estatisticamente significativa e sem outras associações identificáveis ou fatores de risco para reabertura ou seja aparentemente é o peeling mesmo que é importante para evitar a reabertura E aí por isso que isso reforça a gente fazer o uso do pil mas quando a gente fala do piling a gente tá falando de várias etapas na verdade desde do momento que a gente Cora até o momento que a gente inicia propaga e aumenta o tamanho do pile então falando um pouquinho de cada um deles O primeiro é em relação dos corantes
os corantes podem ser utilizados lembrar que a triancinolona ela é um um um auxílio aí paraa cirurgia do buraco macular apesar de não ser um an propriamente dito né é mais pela questão do depósito mas existe uma uma divergência alguns autores alguns cirurgiões e tem um pouco de receio de usar os corantes por achar que existe um efeito tóxico porque quando a gente fala do buraco a gente tem a abertura o epr tá exposto E aí esse epr exposto associado a essas substâncias poderiam gerar toxicidade mas os estudos não mostraram essa toxicidade nível eh com
evidência científica mostrando que ah teve diferenças estatistica significativo dos pacientes que usaram ou não cantes Então hoje e isso não é é uma verdade na verdade isso é um outro cirurgião pode ter essa conduta mas não é uma coisa que tá clara na literatura pelo contrário não se mostrou diferença então Eh eu até acho que é muito interessante que a gente faça um desolamento do vitro posterior de forma efetiva e se para isso é necessário usar triancinolona tudo bem usar triancinolona não existe nada na literatura que fale Contra isso é outros corantes eh podem ser
utilizados aí a gente a gente tem a idci verde e o azul brilhante que é o que a gente mais utiliza na na hoje na prática né E são e eles também não mostraram evidências de toxicidade pelo contrário eles aumentaram aí a chance de tratamentos mais efetivos facilitaram a questão da do intraoperatório onde que a gente deve iniciar o pile também é uma questão que existe bastante eh divergência né mas a gente sabe que a membrana limitante interna ela tem um ponto mais a 1000 micras do centro da fóvea e a gente sabe também que
a retina temporal ela é mais fina e que a retina nasal Ela carrega o maior número de fibras de eh eh fibras nervosas ali do feixe papilom macular Então existe uma tendência para que o ideal né assim a princípio seria fazer ali na região a 1000 micras temporal e pensando na questão do escotoma um escotoma eh inferior ele interfere muito mais na vida do paciente que um toma superior então por isso eh chegou-se no local cabalístico aí que é a questão de Ah vamos fazer o peeling a 1000 micras do centro da fia temporal inferior
justamente por todos esses pontos que eu comentei eh é importante lembrar que para fazer o Flap né a gente tem várias técnicas a técnica mais utilizada né que é a a pil né que é é é pinçar esse essa membrana limitante interna e dali criar o Flap ela é uma técnica validada eh mas existem outras as técnicas desde o uso de eh de de materiais diamantados eh os próprios a finesse loop né o próprio loop microser ilhado para tentar ser menos agressivo pra retina mas assim estatisticamente significativamente falando assim eh não não houve diferença estatística
em nenhuma dessas técnicas Então na verdade o uso da pinça já é o suficiente e aí sugestão é começar ali temporal inferior é a propagação desse Flap é uma ideia como se fosse uma cápsula Rex a gente vai dobrar esse Flap E aí na literatura né através de eh análise de de computação mesmo eles chegaram num número de 180 150º assim de ângulo que seria um número ideal para que a gente faça uma propagação de forma mais efetiva para tentar manter esse Flap mais eh eh maleável pra gente conseguir estender o peeling até o tamanho
que seja necessário E aí em relação ao tamanho também é uma coisa que não é consenso na literatura existe uma a maioria dos autores considera como um diâmetro de disco do centro da fia mas a gente sabe que esse pilin ele pode ser extendido até a região ali das Arcadas eh em alguns autores consideram apenas a extensão até as Arcadas como uma reoperação Então na verdade não existe na literatura algo muito de consenso nesse sentido o que a gente sabe é que quanto mais a gente estende esse peing aumenta o risco de ter a chamada
donf né que na verdade é o é uma dissociação da das camadas de fibras nervosas aqui que dá Esse aspecto aqui no no nos etan Face eh apesar de ter Esse aspecto bem característico eh os estudos também não mostraram diminuição de Equidade visual nos pacientes que tinham essas alterações então é uma alteração relativamente frequente mas também sem repercussões clínicas de fato falando agora do tamponante eh quando a gente compara eh o uso de gás né alguns Já tentaram mostrar a questão do dos resultados se é melhor usar sf6 ou C3 F8 no tamponamento de buracos
maculares E aí E esse estudo publicado no RN de 2008 mostrou que não teve evidência independente do nível né do estágio do do buraco macular eh tanto o sf6 quanto o C3 F8 foi efetivo e esse outro estudo ele traz também uma efetividade dos dois gases e de uma forma que ele considera aqui até como um um uso de gás e posição de de cabeça de forma curta ele fala de 48 horas só de posição prona com uso de gás já é o suficiente não tem evidência científica de que um gás é melhor do que
o outro quando a gente fala do Óleo de silicone aí é diferente os estudos mostraram né que uso o perdão os estudos mostraram que o óleo de silicone ele tem eh resultados piores tanto do ponto de vista de fechamento quanto do ponto de vista de acuidade visual então Eh os pacientes nesse necessariamente terão que passar por uma segunda reabordagem paraa retirada do óleo e com resultados funcionais e anatômicos piores Então hoje é bem pouco indicado a gente realmente só vai indicar para casos muito particulares principalmente naquelas técnicas mais e eh invasivas e diferentes aí mas
pro pro peeling padrão não é indicado o uso de óo de silicone e a posição eh de Face Down a posição prona eh os estudos mostraram esse esse estudo ele é interessante an porque ele é uma metanálise que avaliou pacientes que fizeram ou não eh estudos que fizeram ou não fizeram posição prona e eles mostraram que eh a posição prona de é é bem variável né a quantidade de dias Alguns falam de 10 a 14 dias outros falam Igual eu falei 48 Horas um a três dias mas basicamente um a três dias são eh de
posição prona é melhor para buracos acima de 400 micras quando a gente pega buracos menores do que 400 micras não sei se vocês conseguem ver a seta aqui mas são o b e o c aqui eles não são estatisticamente significativos então a posição prela realmente só é significativa para buracos acima de 400 micr e aí eh um a três dias já seria o suficiente mas aí na literatura existem eh outras recomendações né mas essas aqui seri realmente a questão da da evidência científica falando das outras técnicas a gente tem a técnica de fap invertido então
em 2009 né o estudo publicado foi apresentado eh na no congresso da academia Americana e depois em 2010 foi publicado por mik leusa e a técnica de Flap invertido onde a gente mantinha né esse essa essa mem limitante e colocava esse Flap dentro do buraco macular então aqui são imagens do próprio estudo mostrando um fechamento com bons resultados principalmente para pacientes com buracos grandes a própria mik leus em 2015 publicou um novo estudo mostrando de forma comparativa eh a técnica Inicial que ela tinha proposto que era da da questão do Flap invertido mas uma técnica
mostrando que na verdade apenas um Flap se você virar um Flap temporal ele já é o suficiente para fechar o buraco e aqui essa imagem ela mostra ó em cirurgia aqui o Flap invertido com múltiplas múltiplas Abas né múltiplos flaps e aqui um Flap só só uma um uma um aqui da região e eh temporal e virar esse Flap aqui sobre a região do buraco já teriam resultados essa técnica Foi bastante modificada eu trouxe aqui uma modificação de 2021 em que eles eh eh consideraram que o resultado melhora um pouco quando você faz múltiplas pétalas
né como se fossem múltiplos flaps sobre a região do buraco sem precisar massagear apertar nem nada do tipo é só realmente colocar o Flap sobre o buraco e ele já teria resultado E aí eu até aproveitei para colocar aqui um exemplo de uma cirurgia que é uma técnica que particularmente eu gosto bastante eu tive uma experiência em relação a alguns casos de buracos grandes que eu fiz a técnica e tive um Resultado positivo eu acelerei bastante o vídeo aqui para não tomar tempo da aula mas eu é aquilo que eu falei eu acho que o
desolamento vdro posterior é super importante então Acho importante usar a trian nolona se necessário é importante checar bem a periferia então ele sob dentação e aqui a criação do Flap eu acho que é importante também na hora da da da da técnica esse primeiro Flap Talvez seja um dos mais importantes então fazer ele com bastante cuidado levar esse Flap até realmente a borda ali do orifício né Para que realmente haja um fechamento e aí continuando fazendo as outras os outros flaps aqui sobre o buraco ó sem precisar apertar nem nada realmente só só posicionar mesmo
esses flaps sobre a região do buraco e os flaps nasais eh Por uma questão gravitacional mesmo eles não ficam sobre o buraco no final das contas então Eu opto por tirar isso alguns autores eles Realmente descrevem isso E aí ampliando um pile E aí só um exemplo de uma técnica que Particularmente eu utilizo e eu acho que tem assim tive resultados bastante consideráveis esse buraco por exemplo é um buraco de 680 micras que fechou falando um pouco de outras técnicas a partir do momento que a gente já E aí a gente já tirou a limitante
mas eu tenho um buraco grande que tá reaberto como que eu faço para poder fechar ele então existem né técnicas eh relacionando eu fazer eh o free Flap né que é tirar o enxerto da Mena limitante do mesmo paciente de outro local e colocar sobre esse buraco então Eh essa esse estudo né Ele é um estudo piloto né que mostrou eh uma técnica que ele considera assim uma nova técnica que basicamente é tirar Um transplante autólogo de membrana limitante colocar sobre um sobre o uma bola de perfluor né e depois eh manter esse paciente em
posição prona por três dias e avaliar depois o resultado dele então esse estudo ele avaliou cinco olhos e nesses cinco óleos teve um bom tamponamento então aí é Um transplante autólogo da membrana limitante interna que também pode ser utilizado para pacientes que você já fez o peeling né já outros estudos eh falam que na verdade eh tem muitas técnicas para buracos grandes para pros buracos recidivantes e recorrentes mas que na verdade se você pegar o paciente com buraco macular e apenas ampliar o peeling e recolocar o gás isso pode ser suficiente para vários pacientes Então
esse estudo aqui ele fez uma análise de um total de 27 pacientes e eles avaliaram de pacientes que mantiveram buracos persistentes após uma cirurgia primária e nesse estudo a taxa de fechamento foi quase 90% eles tiveram 89% de fechamento apenas com ampliação do piling Se necessário então eles cavam ah não o piling não tá até as Arcadas e tudo vamos ampliar então ampliação Se necessário se já tivesse não é necessário a troca fluido gasosa e depois a colocação de gás isso foi suficiente para tanto ter um resultado anatômico efetivo quanto resultado funcional a cuidade visual
média do estudo realmente também melhorou com e eh o advento dessa técnica uma outra técnica também que pode ser utilizada é a hidrodissecção macular essa técnica existem variações dela eh na literatura essa em específico né Eh ela a a ideia dessa técnica é através de uma de uma cânula que é a mesma cânula que a gente utiliza para para fazer o TPA subretiniana eh no espaço subretiniana estudo só foi utilizado buracos acima de 650 micas e eles tiveram Resultado positivo fazendo essa hidrodissecção eh do buraco macular a partir desse ap posicionamento ali de você gerar
Esse aumento dessa solução Salina isso aumentaria ali o fechamento das bordas outras formas de hidrodissecção aqui eh como apresentado nesse estudo é com a própria soft tip você vai com a cânula né Eh de de ponta de silicone faz um um flush reverso né retrógrado injeta um pouquinho de solução Salina e depois com a própria ponta é feito um massageamento ali na borda do buraco e isso também mostrou efetividade inclusive com tanto resultado anatômico aqui são alguns casos desse estudo quanto resultados funcionais positivos então assim esses e a maioria desses dessas técnicas envolvem séries de
casos né E essas séries de casos em geral tem mostrado um Resultado positivo o transplante autólogo de retina e principalmente utilizado pros pacientes com buracos eh refratários né então pacientes com buracos eh muito grandes aí eh e que teriam esses buracos refratários a gente poderia lançar mão dessas técnicas né e a ideia que é essa série em específico eles avaliaram tanto usar o o transplante autólogo de retina tanto para buraco macular quanto para rotura [ __ ] na verdade eles pegaram todos esses pacientes e aí nos pacientes que eles fizeram para buraco macular eles mostraram
que uma parte considerável teve uma restauração parcial da zona elipsoide então mostrando que teria um efeito positivo eh já se sabe hoje né que no centro ali daquele daquela retina você não tem mais fotorreceptores vigentes ali seria principalmente pela borda existe também né uma discussão muito grande sobre se esse efeito positivo seria um efeito mais de aprend do paciente relacionado à própria tabela a a questão visual então existem bastante controvérsias em relação a esses estudos mas a ideia aqui é tirar um pedaço da retina de outro local ali eh ele sugere que seja n na
retina nasal eh através de confecção com endolaser aqui uma um corte através de de Tesoura vertical né E aí colocar né a posicionar esse transplante com uso ou de eh sangue autólogo do próprio paciente ou viscot para estabilizar esse Retalho sobre ali a região do buraco óleo de silicone é colocado na cavidade e depois Esse óleo de silicone é retirado aí nesse estudo em específico eles retiraram com seis meses e tiveram um resultado eh positivo aqui são só algumas fotos do estudo o uso de hemoderivados também eh tem um um um efeito positivo então aqui
um estudo que mostrou um ensaio clínico em que foi feita que numa época até mais pré pile né um paciente que foi feito só o descolamento do vitro posterior e foi colocado um plasma río em plaquetas eh enquanto no outro grupo não foi colocado então aparentemente mostrou que o grupo que colocou o plasma rico em plaquetas ele teve um resultado visual né um resultado funcional melhor com o nível de confiabilidade até eh eh alto né então a taxa de de sucesso foi positiva após o a cirurgia Então aí é só para comentar que também existem
a questão do do do própria da injeção de fatores que podem levar ali a um crescimento e a a reestruturação ali da região macular por fim o encho de membrana aminiótica e eh que também pode ser utilizado então aqui um exemplo né do do do enito de membrana aminiótica lembrar que nesse caso a gente tá falando de uma uma partícula que ela é heteróloga né então tem uma toda uma questão eh eh de de de disponibilidade também então por exemplo é é um problema que algumas alguns serviços encontram né na na utilização de membrana meiótica
mas também é é utilizada principalmente para esses buracos refratários muito grandes e que tem realmente mostrado um resultado visual nesses estudos positivo então lembrar que a maioria desses estudos são estudos com série de casos não muito grandes mas assim que eh aparentemente né para caso selecionados seriam boas técnicas enfim a ideia da aula era mostrar um pouquinho de todas essas técnicas mostrar um pouco do que existe hoje né do que existe em relação à evidência mas a gente lembrar que às vezes a gente extrapola muito e começa a querer usar essas técnicas para pacientes que
não precisariam então por exemplo eh no estudo até do Flávio Rezende ele comenta que o Flap invertido para pacientes que TM buracos menores do que 530 35 micras eles têm resultados visua piores do que o peil então é o famoso talvez não inventa né então fazer o básico para aquele paciente porque o peil ele funciona bem eh segundo os estudos até 630 530 550 micras e que a gente vai pensar realmente nessas novas técnicas para buracos maiores e esses buracos maiores realmente eles são um desafio à parte e muito tem sido estudado e muito pode
ser ainda estudado e deve chegar aí no no no no futuro em relação às técnicas a serem utilizadas Então na verdade é um assunto que tem muito ainda a aparecer aí E desde a classificação já é desafiadora quem dirá a questão do tratamento então
