A culpa é de quem?

[Música] ainda hoje a maioria esmagadora das análises de acidente que a gente vê por aí elas continuam culando eh as pessoas né lá na ponta dos processos e sobretudo as vítimas desses acidentes e sejam eles acidentes leves ou graves né Principalmente os Graves onde eventualmente com acidente fatal onde as pessoas também já não tô mais aqui para poder se defender isso acontece com muita frequência a gente tem eh uma teoria dentro do direito né que é chamada teoria jurídica do erro que estabelece a responsabilização total em caso de culpa exclusiva da vítima né responsabilização total

da vítima em caso de culpa exclusiva dela então muitas das dos gestores alguns dos gestores acabam se apropriando disso para poder justamente fazer valer né então fica essa essa briga né da gente de um querer jogar a culpa pro outro para poder se livrar daquilo que e que vão questionar e na medida que eles estão analisando e questionando eles estão propondo alguns outros outras maneiras de pensar de aprofundar reflexão de de de propor algumas ferramentas mais mais eh eficientes né que incorporem elementos que as ferramentas até então eh não incorporavam e um deles é é

o o modelo do acidente organizacional do michelo Ria lá em 2014 ele vai lançar junto com o momel esse livro o acidente organização que você [Música] citou bom hoje eu recebo aqui no bate-papo com especialista o engenheiro fisioterapeuta ergonomista Professor rauni Rocha rauni um prazer te receber aqui no canal SSM em Pauta Rogério Boa noite Boa noite a todos um prazer enorme est aqui conversando com você admiro muito seu trabalho e já vi vários episódios e uma honra e uma alegria est aqui legal cara admiração é multa já te falei um pouquinho antes né alguns

Alguns colegas aí perguntar Ah quando é que vai est o rauni eu disse não vai vai tá né o convite já foi feito e Que bom que a gente tá gravando hoje eh tu pode então te apresentar contar o um pouquinho da tua história né da tua trajetória por que que tu escolheu pesquisar trabalhar na área de segurança do trabalho iso é uma dúvida eh é uma curiosidade que eu tenho sempre né então se puder eh te apresentar aí te agradeço conim beleza bom eu sou rauni rauni Rocha eu sou atualmente Sou professor e pesquisador

do do departamento de geraria de produção administração e economia o depro da Universidade Federal de Ouro Preto em Minas Gerais eu sou naturalmente de Belo Horizonte mas trabalho aqui em Ouro Preto que é uma cidade histórica 100 Km de BH sou pai do pedro uma criança um bebê de 9 meses aí que que tá mudando minha vida completamente eh e e eu eu tenho assim uma uma formação bastante eu diria interdisciplinar eh eu tenho uma graduação na na fisioterapia e uma outra na engenharia de produção e aí fiz o especialização em ergonomia inicialmente depois eu

fui fazer um mestrado fora do país na na França no quinan eh numa escola de Ciências Sociais e humanas e depois eh na área de ciências do trabalho e depois fiz o doutorado eh numa Escola de Engenharia no instituto politécnico de bordeau eh e aí eu assim o que que me faz né Eh pesquisar segurança me interessar o que que me fez fez inicialmente me interessar pelo campo da segurança eu acho que inicialmente foi um o primeiro contato que eu tive com com a ergonomia eh quando eu fiz a especialização na UFMG com Professor Francisco

Lima professora ada Ávila lá em 2006 e a ergonomia é uma diferente muitas vezes Rogério do que eh da conotação que ela ganhou principalmente aqui no Brasil como sendo uma disciplina muito voltada para adaptação de mesa cadeia né ou então adaptação da nr17 eh questões relacionadas muito à legislação né a ergonomia sobretudo uma ciência social uma ciência social do trabalho uma ciência mais etnográfica eh que exige com que a gente enquanto consultor ou pesquisador que a gente vá a Campo observar as pessoas trabalhando entrevistar com as pessoas para ver se isso tem uma relação com

todo o planejamento que tá sendo feito pro trabalho então uma disciplina que estuda interação entre as pessoas e isso naturalmente rapidinho a gente cai na segurança quando a gente vai estudar como que as pessoas trabalham na ponta dos processos seja no setor de serviço seja na indústria né E então isso rapidamente me fez me interessar muito eh para entender não só como que as pessoas sofriam acidente porque que elas sofriam mas sobretudo como que elas evitavam os acidentes como que elas eh eh produziam segurança e uma segurança que tá para além das regras eh pela

expertise pelas competências pelas estratégias pelas regulações pelas variabilidades do meio e que a regra não dá conta de contemplar e que elas conseguiam manter a segurança dentro daquele ambiente então isso daí já me fez entrar no campo da segurança eh e depois mais profundamente foi quando eu fui fazer o meu o meu doutorado que foi na na IDF que a empresa de distribuição de energia elétrica na França e que eles tinham uma demanda lá inicialmente de desenvolver uma cultura de segurança para toda a empresa então eles tinham percebido que eles já tinham feito todos os

esforços possíveis Essa é a demanda que chegou pra gente naquele momento lá em tô falando de 2010 eh eles eles então tinham percebido que tinham feito todos os esforços possíveis eh para poder produzir segurança mas mesmo assim alguns acidentes continuava acontecendo e mais do que os acidentes várias situações que não tinham gerado acidente ainda mas poderiam gerar elas persistiam e as pessoas escondiam os operadores de Campo os técnicos de eletricidade as pessoas escondiam elas só reportavam as situações quando não tinha jeito de esconder mais porque alguma coisa foi avariada algum material foi danificado e elas

tinham que reportar Então essa era a demanda que surgiu pra gente e que me fez ficar com a orientação do professor François Daniel Lu professora vanina molo me fez ficar entre 2011 e 2014 durante 4 anos mergulhado nesse Campo Estudando muito segurança estudando eh legislação e a parte mais técnica mas estudamos Sobretudo o trabalho das pessoas no sentido justamente de compreender o que que acontecia lá na ponta dos processos E como que era essa conexão entre a gestão da segurança com a segurança realizada lá na ponta eh e aí depois disso Eu Voltei pro Brasil

em 2015 e comecei desde então a participar de várias pesquisas principalmente na indústria da eletricidade na indústria do óo e gás e nas indústrias de transformação de uma maneira geral frigorífico alimentos indústria de alimento bebida eh a a pesquisar e e desenvolver projetos de de segurança e de ergonomia legal falou bastante na questão de acidentes né E o nosso bate-papo aqui ele tem como o título El já começa com uma pergunta né De quem é a culpa né Eh a gente ainda vê muitos acidentes né com grandes impactos com grande visibilidade que ainda acabam transferindo

a culpa pro acidentada vamos pegar um exemplo de acidentes com Aéreos né que aconteceram tem tem vários exemplos de acidentes aéreos que acabam culpando o piloto né que não tem nem como se explicar enfim historicamente A análise de acidentes ainda se busca algum culpado por que que isso acontece né tu pode citar alguns exemplos sim legal acho uma ótima pergunta bem provocativa né de quem quer a culpa e assim se eu for te dar a resposta rápida Rogério Ô Rogério vou falar o seguinte que e minha é que não é não sei de quem que

é a culpa mas minha ela Definitivamente não é porque mesmo se ela for minha eu ponho em quem eu quiser essa culpa aí agora se eu for dar uma resposta um pouquinho mais longa E aí eu vou fazer referência a um vídeo meu que tem esse título aí né Eu tenho um trabalho nas redes aí também de de produção de alguns desses conceitos e discussão numa linguagem menos burocrática né menos densa menos técnica e mais acessível e e a gente produziu um vídeo né com esse nome de quem é a culpa para poder discutir a

culpabilização na na gestão da segurança e nos acidentes E aí eu eh vou fazer algumas referências justamente algumas coisas que a gente discute lá eh Na verdade eu acho que assim ainda hoje a maioria esmagadora das análises de acidente que a gente vê por aí elas continuam culpando eh as pessoas né lá na ponta dos processos e sobretudo as vítimas desses acidentes e sejam eles acidentes leves ou graves né Principalmente os Graves onde eventualmente com acidente fatal onde as pessoas também já não tô mais aqui para poder se defender isso acontece com muita frequência e

na minha opinião isso acontece por alguns motivos eh O primeiro é assim um julgamento moral que que que a gente traz que a sociedade traz de maneira geral de quando acontece um acidente querer encontrar um bode expiatório principalmente numa cultura eh numa numa sociedade como a nossa sociedade brasileira que é uma é uma sociedade muito e hierarquizada né escravocrata com muitos anos de escravidão que traz isso ainda ainda hoje nas relações de trabalho né pautado muito nessa lógica do do manda quem pode obedece quem tem juízo Então acho que tem um uma questão moral nessa

discussão que ela não pode ser negligenciada quando a gente fala disso no geral as pessoas querem saber quem que foi aquela besta né que apertou o botão errado na na hora errada e que gerou acidente e que eh vai levar então a a punição exemplar né para acalmar todos os ânimos né então acho que tem tem esse lado né e quando quando isso acontece a gente deixa de aprender com acidente a gente culpa a gente encontra o bode expiatório Mas a gente não aprende né Então essa é uma questão importante eu acho que outra questão

que tá associada eh São questões relacionadas à às dinâmicas de poder que estão presentes na sociedade nas grandes nas grandes corporações né detentoras aí de de muito capital e consequentemente de muito poder né Por um lado e por outro lado a gente a sociedade civil que muitas vezes eh tá representada por pela vítima mesmo né nessas análises de maneira individualizada né então é uma briga meio injusta né uma empresa obviamente ela sempre vai querer manter a sua imagem por um lado né sua imagem de uma empresa segura né uma empresa sustentável às vezes segura pro

pras pessoas mas segura pro meio ambiente também mas por outro lado as práticas vão demonstrando em muitas situações eh que não é bem assim a gente tem um exemplo recente agora né que é o caso da brasken quer dizer recente assim agora é a gota d'água né Mas já tem muitos anos que a brasken tá eh tá nesse processo aí de eh de destruição de alguns bairros ali de CEO né recentemente então mais de 60.000 pessoas foram expulsas lá lá da casa e ela se defende ao mesmo tempo como empresa campeão do capitalismo Verde capitalismo

consciente do capitalismo sustentável eh inclusive recentemente lá na COP aliás tá acontecendo agora né a cop 28 lá nos Emirados Árabes foi uma comitiva eh do clima eh e eh é do no Brasil com algumas empresas e a brasken tá lá para poder se defender como uma empresa sustentável Então a gente tem essas questões de uma construção né de uma narrativa mas relações de poder que são muito desequilibradas e que fazem com que no final das contas as práticas podem ser acabam sendo diferentes eh além disso a gente tem questões que são econômicas né que

estão por trás dessa dessa discussão que é a necessidade que as empresas acabam vendo em em evitar não é possíveis prejuízos de econômicos advindos da necessidade de reparação desses acidentes né a gente tem muitos exemplos disso né de eh acidentes que se tornam brigas obviamente jurídicas entre as partes e que vai ficar ali um jogo de empurra para poder responsabilizar o outro né Tem vários exemplos disso tem um exemplo que a gente estudou muito que é o o acidente do do Air France né o 447 aquele avião que em 2009 saiu do Rio de Janeiro

quando esse na Paris e logo que atravessou a costa brasileira ali eh duas e pouco da manhã com debaixo de muita chuva tempestade acabou caindo no mar matando todo mundo 228 pessoas se não me engano que estavam a Bordo eh e um acidente que aconteceu em 2009 e teve todo um processo de análise e depois de um processo jurídico que acabou recentemente até mas que que entre 2009 e 2012 Se não me engano eh a Air France a desculpa o Beia que é o o Instituto oficial de análise de acidente europeu de acidente aéreo ele

divulga quatro relatórios de análise desse acidente todos os quatro culpando piloto inclusive os pilotos né eram três pilotos inclusive o último relatório deles que é o de 2012 que eles contrataram uma empresa dita de fatores humanos um grupo de fatores humanos para poder avaliar o acidente e aí e o grupo de fatores humanos assim como normalmente acontece mesmo porque os fatores humanos a gente pode entrar nessa discussão depois se for o caso mas os fatores humanos é uma é um campo disciplinar que vai estudar a a a consequência do contexto no comportamento das pessoas né

então de que maneira que o contexto aumenta ou diminui a probabilidade de alguns comportamentos aparecerem mas isso aí é instrumentalizado e e apropriado de outras formas pelas organizações de maneira a voltar com para as pessoas fatores humanos nada mais é do que pessoa fez a coisa errada na hora errada ele é tomado dessa forma e como foi nesse caso desse acidente da da do af447 e que entre 2012 né da assim que é soltado o último relatório até hoje tiveram várias fechamentos e aberturas de inquérito lá pelos tribunais de justiça da França para poder fazer

essa discussão de quem que que iria se responsabilizar a a France que é a empresa aérea a Airbus que era Construtora né e as famílias das vítimas que estavam envolvidas então o tempo inteiro eh durante esse processo inteiro os pilotos foram culpados o tempo todo até que em 2017 Se não me engano o inquérito foi encerrado mas foi reaberto novamente em 2018 eh ou 2019 e que fechou agora em em abril desse ano de 2023 eh deixa eu pegar aqui que eu ah não mas eu já enfim já não tenho ele aqui mas não mas

o Eu tinha separado ele aqui mas acabou que eu perdi mas eh basta a gente fazer uma uma pesquisa simples aí que vai ver que eu eu tanto a a Airbus quanto a Air France foram absorvidas absorvidas foram absorvidas nesse último processo a força Econômica muito grande nesses casos né o custo de reparação né e é é enorme né além de outras coisas na questão de impacto de imagem da da da da empresa exato então bom Ron o signe Decker que é um grande especialista ele fala que a análise de acidentes quando mal feita Ela

traz duas consequências graves que é uma é a gente simplifica o evento né a gente pune ou a gente aprende e define estratégias para proteger as gerências né tu pode explicar um pouquinho sobre isso Ah sim e eu gosto muito da discussão Rogério do do Decker mesmo eh sobre punição e segurança porque ele ele é um piloto ele é um pesquisador né o deck é um pesquisador eh muito conceituado eh de muita referência e na área da da segurança mas ele também é piloto né piloto de aeronave e ele Conta essa história de como que

ele passou de piloto para para o pesquisador de de segurança e E ele fala que ele começou a entender que tinha algumas coisas erradas nos modelos de gestão quando a empresa que ele trabalhava empresa aérea começava a se preocupar muito mais eh pelo fato de que quando ele andava no avião com um copo de café na mão ele não tampava o café eh e que isso aí Poderia gerar algum acidente do que com as as causas efetivas do que com a necessidade de segurança no trajeto né que ele fazia de um ponto a outro para

levar os os eh os passageiros em segurança né pro pro destino final e então ele faz toda uma discussão em cima disso de gestão da seguranç com o que que a a gestão tá tá se preocupando no final das contas né aonde ela tá dedicando seus esforços para garantir um ambiente seguro e para garantir a prevenção e ao mesmo tempo ele faz toda uma discussão entre punição culpa e segurança que eu acho super interessante e ele assim como outros pesquisadores trazem algumas coisas relacionadas a comportamento humano né e eu gosto muito quando alguns deles trazem

eh a gente tem algumas contribuições da do pessoal da Psicologia né da psicologia do trabalho que vão vão trazer uma discussão que o Skinner fazia lá nos anos 50 eh sobre reconhecimento e punição né e ele vai dizer que o que influencia mais o nosso comportamento não são as práticas de punição né o comportamento humano mas são as práticas de reconhecimento né Principalmente o reconhecimento positivo que é a gente ganhar alguma coisa que a gente deseja ou o reconhecimento que ele chama lá de de negativo que é quando a gente deixa de ganhar alguma coisa

que a gente gostaria de ganhar né então a consequência da nossa ação baseado nesse reconhecimento positivo ou negativo influência muito mais o nosso comportamento do que a punição que na classificação dele lá também ou ou a punição ele vai chamar de positiva que a gente ganhar alguma coisa que a gente não quer uma multa por exemplo uma advertência ou a punição negativa que a gente perder alguma coisa que a gente já tem alguma posição que a gente já tem algum privilégio e tal e essas punições o que elas fazem no geral é assim eh a

não ser de maneira muito pontual né Elas conseguem mudar nosso comportamento por exemplo Vamos colocar o cinto de segurança eh inicialmente porque senão a gente vai levar multa depois a gente entende que isso é uma prática de segurança importante eh Mas no geral eh essas práticas punitivistas elas só vão existir Quando houver a ameaça da punição porque uma vez que a ameaça da punição vai embora né o comportamento volta ao que era antes e aí a discussão que é feita em cima disso é que as práticas punitivistas elas não levam em consideração o contexto né

a situação né e Normalmente quando a gente toma uma multa por exemplo né ou uma punição qualquer a sensação que a gente fica assim muitas vezes não não sempre às vezes a gente reconhece né que a gente fez uma coisa que que não devia mas muitas vezes é de raiva e de injustiça porque alguém puniu a gente sem entender o que que tava acontecendo no contexto que a gente tava né Sem analisar o contexto eh e é muito mais fácil obviamente para quem tá gerindo algum sistema é muito difícil né Dá muito trabalho né e

e você entender o contexto né exige muito tempo exige recurso exige você parar para poder pensar analisar conversar com a pessoa entender o que que ela pensava naquele momento Quais eram quais eram os sinais as interpret que ela teve em situação real né Então as pessoas preferem no geral né A gestão prefere estabelecer uma régua né colocar algumas regras e quem passar do outro lado vai vai ser punido Então nesse tipo de de abordagem de relação eh a gente não tem uma coisa que é fundamental pra segurança que é aprendizagem né pra gente poder ter

um sistema seguro um sistema que se desenvolva eh que progrida em relação à segurança a gente inevitavelmente tem que incorporar essa análise de contexto né esses elementos que fogem a regra que fogem o planejamento né porque a punição que ela faz é justamente o contrário disso é encerrar um processo de aprendizagem a punição é o fim né é o veredito daquela situação né Eh a gente normalmente apune alguém para dizer que essa pessoa errou né e Pria encerrar o processo eh enquanto que o que a gente normalmente deveria fazer eu acho que então que o

que a poção faz é simplificar o evento né ou então que o Decker faz a discussão toda que ele faz é essa de que ou a gente pune ou a gente aprende Mas se a gente quer de fato gerar segurança e prevenção numa análise de acidente ou mesmo saindo das questões só de análise né daquele evento eh não desejado que aconteceu já que já tá em errado né mas paraas práticas eh de prevencionistas né para se evitar com que essas situações aconteçam a gente tem que necessariamente incorporar essas dinâmicas de aprendizagem de análise em em

situação real nas práticas de gestão e e e a punição ela né a a imputação de culpa em alguém ela justamente faz o contrário disso ela interrompe o processo a mesmo tempo e aí a segunda parte da sua pesquisa né que uma a da sua pergunta desculpa que uma a primeira parte é porque que ela simplifica o evento e eu eu acho que é por essas razões e E por que que ela é uma estratégia que que protege as gerências é porque muitas vezes algumas gerências eu não vou generalizar não vou falar que que é

todo lugar é assim mas com muita frequência a gente percebe né que as gerências elas se apropriam eh desse expediente para poder se livrar mesmo daquela discussão que a gente teve agora a pouco que é da responsabilização jurídica né sobre aquele evento a gente tem eh uma teoria dentro do direito né que é chamada teoria jurídica do erro eh que estabelece a responsabilização total em caso de culpa exclusiva da vítima né responsabilização total da vítima em caso de de culpa exclusiva dela então muitas das dos gestores alguns dos gestores acabam se apropriando disso para poder

just te fazer valer né então fica essa essa briga né da gente de um querer jogar a culpa pro outro para poder se livrar daquilo e aí viu Rogério não é aqui não tem nenhuma uma discussão moral nesse sentido a gente não tá falando assim de briga entre bandido e e mocinho né não é essa a intenção entre gestor e trabalhador Mas é uma constatação uma constatação de Fato né uma análise Real em cima de fatos que que a gente vê no dia a dia nas nas empresas eh que a gente pesquisa que a gente

eh trabalha né que isso é uma constatação muito forte né então se a gente quiser romper com análises que simplificam eventos e ao mesmo tempo que são utilizadas exclusivamente para proteger gerências a gente tem que romper com essas com essas questões todas aí eh eu eu trabalhei em eu trabalhei em empresa né Eh que tinha política de consequências né então tinha todo o processo lá de reconhecimento sanções enfim eh Porém esse esse processo Olha eu eu trabalhei lá 4 anos eh esse processo de de por exemplo de de trazer uma um caso para um uma

política de consequência com relação a uma sanção a possível sanção pro colaborador ele era trabalhado dentro de um grupo multidisciplinar né coordenado pelo time de RH e que assim de cabeça n desses 4 anos Talvez um caso tenha chegado a um processo de sanção sabe eh porque a gente analisava além do do do fato e da regra né Eh eh e isso tu acha que isso funciona dentro da tua dentro da tua visão porque isso isso isso é uma polêmica né quando a gente fala política de consequências tem gente que que que que usa e

entende que tem um efeito né em resultado e claro que aí a gente vai entrar em em né O que que é o resultado né O que que né tem tem várias análises em cima disso né Mas se a gente pensar assim o colaborador não não estar se acidentando né Eh Talvez uma maneira muito simplista mas mas vamos vamos pegar nessa nessa linha tu não concorda com uma política de consequências bem bem gerenciada dentro dessa linha de ter um por exemplo um grupo multidisciplinar para fazer uma análise de um contexto eh Geral de de de

de né de ouvir o trabalhador né de ouvir as pessoas que trabalham na área porque né se foi o colaborador só que errou eh Por que que ele errou né Eh posso estar falando alguma bobagem tu me corrige na sequência tá eh se faz uma investigação muito mais Ampla com os outros colaboradores também para para ver se eles entenderam como é que é o processo por que não pode ser feito da maneira como foi feita pelo colaborador que acabou resultando num num possível acidente eh como é que tu enxerga isso é possível ter uma política

consequências sobre a tua a tua né o teu conhecimento as pesquisas eh bem administrada nesse nesse conceito Ou ou tu acha que ainda tem um viés de de culp ação é eu acho assim Rogério eh tem vão ter vários vários pesquisadores que vão discordar realmente disso né E que vão falar em resumo assim ó onde tem punição não tem aprendizagem Então a gente tem que eliminar com as políticas de consequência e tal eh para poder gerar um ambiente efetivamente seguro já outros pesquisadores e outros grupos institutos de pesquisa vão vão vão fazer um um um

balanço nessa reflexão dizendo e um deles né é o o o Ixi não sei se eh Se você conhece se o pessoal conhece que é um instituto para uma cultura de segurança Industrial é um instituto que francês que nasceu no início dos anos 2000 depois de uma explosão de uma planta da Total Depois de toda aquela era ali dos anos 80 da epidemia dos grandes acidentes industriais no mundo então ali no início dos anos 2000 se junta as 40 maiores empresas da França junto com o politécnico técnico de tulu e o governo francês e monta

o Instituto de Pesquisa E Consultoria em segurança no Instituto tripartite E aí eles lançam vários cadernos ao longo dos anos né publica muito muita publicação super legal E aí tem um caderno específico que a fatores humanos e organizacionais da segurança Industrial onde eles vão Em alguns momentos fazer algumas dessas discussões e vão falar o seguinte que as políticas de consequência quando surgirem elas têm que levar em conta isso aí que você tá dizendo né é um grupo necessariamente interdisciplinar interdisciplinar né com pessoas de diferentes eh níveis hierárquicos da empresa de diferentes campos de de conhecimento

da empresa mas necessariamente passando eh pela pela pela área operacional ou seja necessariamente com as pessoas da ponta dos processos fazendo parte desse grupo porque senão perde o sentido senão a gente vai continuar aplicando um monte de de de punição que que não faz não faz muito sentido eh e dessa maneira eles entendem eu acho que que faz sentido né Eh um pouco essa esse tipo de argumento eles entendem que o coletivo operacional é capaz de estabelecer algumas regras inclusive de critérios que não podem ser ultrapassados porque Se ultrapassar aqueles critérios ali eh eh eh

é passível de de de se gerar alguma alguma alguma consequência para as pessoas que liberad ultrapassam aquele limite que é estabelecido pelo próprio grupo operacional E aí que é que é uma diferença eh muito importante das dos grupos que a gente às vezes vê funcionando dessa maneira né então eles vão falar por exemplo que as regras de ouro que uma empresa determina tem que ser estabelecidas junto com essa com as pessoas na dos processos né então a gente provavelmente essas pessoas todas vão ser eh de acordo que eh não não é é permitido alguém numa

indústria de alto risco ir trabalhar sob efeito de de álcool ou so efeito de de droga provavelmente os próprios trabalhadores vão vão concordar com isso todo mundo da linha operacional e se tiver que nesse caso desenvolver alguma política de consequência para para uma pessoa que eventualmente infringe isso o grupo todo vai estar de acordo com isso ou então uma situação onde eh eles citam lá esse exemplo né fumar numa área não permitida né numa indústria do aligas por exemplo ou qualquer outra indústria né provavelmente aquele grupo lá da ponta também vai estar de acordo com

algumas dessas situações mas elas tem que ser estabelecidas com esse grupo necessariamente tem que passar por ele eu acho que esse tipo de argumento faz sentido perfeito perfeito obrigado pela explanação acho que trouxe uma outra visão disso também acho que ainda tem muita oportunidade empresas que T né de de melhorar Talvez esse processo dentro dentro dessa né dessa dessa linha de de de pesquisa e e aplicação né então e com relação às metodologias tradicionais de análises né de acidentes espinha de peixe árvore de causas entre outras elas dentro desse contexto que a gente vem falando

e que também tá inserido as novas visões né a gente todos todos estamos inseridos né que eu acho que faz muito sentido né Eh não serve para fazer uma análise adequada de um acidente hoje dentro da da desses novos conceitos eh Quais as metodologias que que tu indica né para utilizar nessas análises reunir Ah legal é eu acho que a gente hoje ainda eh faz muita crítica também a gente percebe né muita crítica em relação a essas ferramentas que hoje a gente já pode até dizer ferramentas mais clássicas né Rogério de de análise de acidente

como essas que você citou espin de peixe e tal árvore de caus e tudo mais eu acho que primeiro elas são evoluções do que do que se existia a do que existia até então né do que se tinha até até esse momento né Elas são produzidas essas ferramentas todas ali a partir dos anos 80 né com aqueles modelos epidemiológicos de análise lá que o que o que o James Ron inclusive contribuiu muito com a história do modelo do queixo suíço que elas elas vão trazendo essas essa lógica toda de barreira né de diferentes elementos que

podem contribuir e né com acidente Então eu acho que são evoluções importantes daqueles primeiros modelos lá dos anos 30 lá aqueles modelos sequenciais né do modelo do dominó do henrich que estabelecia que eram modelos muito lineares né de causa e efeito né que estabelecia uma causa raiz que ia eh influenciando outras e tal então acho que tem um tem um lado importante isso daí da de de fazer a reflexão evoluir naqu eh nesse recorte histórico que nós estamos falando aqui agora eu acho que a ela a gente tem que reconhecer também os limites que essas

ferramentas apresentam né e e mesmo porque elas não são ferramentas novas mais já são ferramentas relativamente antigas talvez aí de uns 40 anos eh e que precisam A gente precisa né pensar em como melhorar né pensar numa lógica mesmo de de melhoria de transformação de de inovação dessas ferramentas Porque atingiram alguns limites e e e algumas das críticas que eu vejo muito nessas nessas ferramentas e que eu concordo bastante é que embora elas busquem incorporar elementos mais organizacionais na nas análises elas rapidinho chegam num nível de análise que ainda se mantém superficial né então quando

pergunto por do porqu ETC né até a gente a gente chega até o nível de saturação é muito baixo né então pra gente compreender a gente deveria aprofundar um pouco mais no que que influencia esse esse último nível para poder entender então essa estag ação ainda superficial eh é uma questão importante né a outra é que embora ela identifica diversos fatores diferentes materiais instrumentos humanos etc ela ela não Analisa eh a lógica e a interação entre esses elementos né num perspectiva mais histórica ela ainda mantém uma certa linearidade Como eram os modelos anteriores nesse sentido

que embora essa linearidade não seja tão linear assim ela é um pouco mais ondulada né mas ela ainda não ela ela ela ainda mostra esses elementos de maneira isolada e e as análises não são feitas para entender as interações entre eles então outras palavras o que essas ferramentas elas não levam em conta a complexidade da vida real né que o sistema ele é muito mais complexo que essa essa nossa capacidade de colocar as coisas no quebra-cabeça e achar que a gente tá compreendendo a situação para poder tirar e prevenir eventos eventos futuros né não é

assim que funciona né os elementos queou os fatores que contribuem por Acidente eles são altamente complexos eles estão determinados sobre diversos outros fatores mais profundos e eles interagem entre si o tempo inteiro para para produzir aquela situação que é única que foi muito singular por aquela combinação específica de eventos que gerou o acidente Então a gente tem que tomar o acidente para analisar por essa perspectiva se a gente de fato quiser compreender o o que que aconteceu né E aí vão ter eu acho algumas algumas pesquisas alguns modelos que vão nessa direção de incorporar a

complexidade dentro dos processos de análise eh a ergonomia é uma dessas disciplinas né que é um como eu tava dizendo lá no início eh é uma disciplina que vai procurar compreender profundamente o trabalho real e as atividades normais entre aspas ou cotidianas né desenvolvidas pelas pessoas no dia a dia que vai entender que vários dos eh dos encaminhamentos e dos elementos que produziram acidentes são muito semelhantes àqueles outros que cotidianamente são produzidos produzidos e que previnem os acidentes mas que por uma combinação particular num determinado momento acabaram gerando o acidente a ergonomia vai fazer toda

essa reflexão esse aprofundamento na interação das pessoas entre si com o ambiente que a relação disso com a organização do trabalho ela incorpora essa noção de complexidade nas análises embora não tenha uma ferramenta específica eu acho que aí que tá dificuldade né a gente fica querendo encontrar uma ferramenta que vai que vai ajudar a gente mas as ferramentas por si só são limitadas mas eh A disciplina em si vai ajudar agora tem tem algumas tem outras disciplinas e algumas tentativas de desenvolvimento de ferramenta nesse sentido né uma delas é o o modelo do acidente organizacional

que o Michel lorry desenvolveu lá na França lá a partir dos anos 80 também que incorpora as noções de complexidade depois junto com o o Momo ael eles desenvolveram né uma um modelo de análise baseado em três vértices eh que seria uma uma análise histórica uma transversal e uma horizontal para poder entender incorporar um pouco a complexidade as interações entre as pessoas e os níveis nesse nesse processo de compreensão né eh tem um uma um instrumento super eh conhecido que que vai nessa direção também que é o o ax map do rasmusen que é um

instrumento lá também lá dos anos 80 90 onde ele vai fazer uma análise multinível entre diferentes níveis né ultrapassando os limites da própria empresa da própria organização então o primeiro nível é o nível da da análise dos dos equipamentos e das interações entre as pessoas depois passa para um nível de processo depois o nível das pessoas depois o nível da operação o nível da gestão o nível da governança o nível dos órgãos reguladores e políticas públicas e como que isso influencia aquele ambiente aquela empresa na naquele evento especificamente então ele vai mostrando as interações int

nível entre cada um desses nível Como como que as coisas aconteceram e Inter nível né como que um nível vai influenciando essa é uma é uma ferramenta né que ajuda nesse sentido o Fran também da engenharia de ência do rag que vai mostrar também vários elementos eh influenciando naquele evento né incorporando essa noção de complexidade Então eu acho que tem outras outros modelos e ferramentas né alguns instrumentalizados em em em ferramentas mesmo como o exm por exemplo Rasmus Fran também né que vão que vão ajudar e aprofundar de maneira muito mais importante a compreensão do

evento e a prevenção de de eventos futuros falar um pouquinho da Roni agora sobre sobre o Michel lorri o René Man Mael eh em 2014 no livro acidente a organização eles falam que para entender o acidente a gente precisa fazer né Essa análise histórica análise de interface análise hierárquica tu pode explicar um pouquinho sobre essa teoria Ah sim Claro Ô Rogério e eu acho que eh ele é um ele o o o lorry e o momeli eles vêm num numa onda né assim de pesquisadores a partir dos anos 80 eh que vão questionar muito esses

modelos eh muito teoristas né baseados nessa lógica lá do início dos anos eh 90 né início século XX eh baseada na lógica do comando e controle né que vão eh eh que vão definir que uma uma situação de trabalho ela pode ser exatamente executada como foi planejada né e a partir dos dos anos 40 com a escola de relações humanas os modelos que levavam em consideração as pessoas no processo isso começa a ser questionado mas lá nos anos 80 Então vão aparecer dentro especificamente do campo da segurança muitos pesquisadores que vão questionar fortemente esses modelos

anteriores né então estô falando do rasmusen tô falando do James wion né tô falando eh de todos esses que vieram eh nos anos seguintes né do próprio Ronal eu tô falando né do Decker e vários outros né do Renê do do do François danilu e e o o Michel L é um desses e e que vão questionar e na medida que eles estão analisando a questionando eles estão propondo alguns outros outras maneiras de pensar de aprofundar reflexão de de de propor algumas ferramentas mais mais eh eficientes né que incorporem elementos que as ferramentas até então

eh não incorporavam e um deles é é o o modelo do acidente organizacional do michelia lá em 2014 14 ele vai lançar junto com momel esse livro o acidente organização que você citou e que eles vão dizer analisando O livro é super interessante é um livrinho pequenininho né Eh mas ele apresenta vários casos né de análise de de vários acidentes clássicos que eles vão analisando e tomando eh sobre uma outra perspectiva né a perspectiva mais organizacional eh e aí eles fazem uma proposta de uma análise que é baseada então nesses três elementos que você citou

uma análise histórica uma análise transversal ou de interface e uma análise hierárquica então eles vão dizer que a gente necessita para todo evento pensar sob essa lógica desses três vértices então fazer uma análise histórica e a análise histórica é baseado tanto no registro de eventos similares que já aconteceram aquele que tá sendo analisado como também no na análise de eventos não registrados E como que dos eventos registrados é fácil da gente poder analisar basta a gente pegar né as os registros de anomalia registro de acidente registro de incidente que a organização produz e vê o

que que foi registrado aquilo ali nos últimos anos no últimos 5 anos 10 anos se a gente conseguir fazer um recorte maior e a análise histórica eh que do que não tá registrado a gente só vai conseguir conversando com as pessoas né entrevistando as pessoas as pessoas que participaram daquele evento e as pessoas que participam da organização pra gente encontrar justamente essa essa similaridade ou não do evento com esses eventos que acontecem no dia a dia então essa análise é fundamental uma outra análise é uma análise que ele chama de interface que é a gente

entender porque normalmente a gente fica muito numa análise mais clássica de acidente lá na área operacional onde ele aconteceu mas eles mostram que é necessário a gente fazer uma análise eh entre intersetorial né então a gente entender Quais são os constrangimentos e as variabilidades que acontecem na o setor produtivo mas fazer uma uma análise também nos outros setores que faz interface com o setor produtivo então um setor de manutenção né no setor eventualmente de qualidade no setor e de RH né e e e nos outros setores que compõem aquela organização ali por quê Porque muitas

vezes esses setores em muitas organizações estão disputando recurso entre si e isso pode influenciar diretamente os eventos que acontecem no campo de trabalho e por fim uma análise eh vertical uma análise hierárquica né Eh no sentido da gente compreender Qual que é o suporte e o apoio que a gestão oferece para aquele grupo lá na ponta do processo ou seja situações como essas ou ou diferentes dessas são reportadas pros gestores se são reportadas elas são levadas em consideração porque tem muita gente que faz deixa uma caixinha de sugestão eh lá na área né para as

pessoas preencherem algum papel e colocar e eventualmente as pessoas colocam ou não e aquilo ali não é não é tomado eh em consideração depois então aquilo ali é levado em consideração é tratado né é dado um feedback paraas pessoas nesse sentido existe um espaço Protegido dentro das organizações para as pessoas poderem relatar esses esses eventos do campo ou em caso de relato o gestor vai vai virar as costas ou ou o contrário disso vai vai voltar como punição para essa pessoa que devia estar fazendo diferente que devia estar usando Eh algum outro procedimento etc Então

tudo isso daí deve ser analisado né nesse nesse nessa lógica desse modelo aí a gente tem um caso né de uma análise que a gente utilizou esse modelo numa fábrica de fertilizante e é impressionante como os resultados são completamente diferentes doos resultados oficiais da análise do ocidente então uma fábrica que funcionava no nordeste que tinha um um trabalhador que tava fazendo uma um alinhamento de uma tubulação para poder dar vazão à à ureia a produção da ureia líquida que tava que aquela linha produzia e aí tinha um filtro um tanque com filtro num nível mais

alto esse tanque transborda e cai ureia eh no pescoço desse trabalhador n a 120º mais ou menos eh e aí A análise eh do oficiente do do do acidente oficial do acidente né ela ela vai most ela vai apontar a culpa da pessoa que não tava usando api que tava fazendo errado que devia estar fazendo diferente e e a gente faz uma análise desse tipo e vai mostrar assim as relações primeiro históricas com vários eventos de de do tanque sendo transbordando vários eventos relatados e que não foram tratados eh várias eh relatos das pessoas inclusive

porque tem que ter um equipamento mesmo especial um tipo macacão né para poder usar mas de eh pessoas relatando que que os equipamentos estavam ausentes né que a gestão devia eh então várias coisas nesse sentido né apareceram eh a relação eh essa essa Análise inters Setor né mostrou lá uma disputa de recurso muito grande porque era uma fábrica já com uma situação mais degradada de produção com uma linha nova que tinha que tava funcionando Tinha um ano mais ou menos que era uma linha de sulfato diferente da ureia onde toda gestão tava destinando os recursos

para aquela linha de sulfato e que era uma linha com o que o produto é muito mais perigoso e tal e que acabava deixando a linha da Oria muito precarizada com recurso nenhum com um processo de gestão eh extremamente questionável né então isso apareceu de maneira muito forte também e depois a a essa análise eh hierárquica né mostrou eh políticas de punitivistas muito fortes né onde normalmente as pessoas que assinalavam os eventos eram eram penalizadas muitas vezes né ou aquilo as pessoas falavam algumas coisas e não tinha nenhuma resolução então num determinado momento elas paravam

de falar né E aquela essa essa relação vertical acontecia de maneira também bastante complicada sem suporte nenhum e etc então isso a gente levou as pessoas a a uma a um outro tipo de reflexão sobre aquele evento né e o sistema de gestão acabou incorporando diversos elementos lá do que do que foi produzido para tentar eh fazer com que a análise futura se incorporar esses elementos ao mesmo tempo de gerar né Novas Novas situações onde eh a prevenção de fato acontecesse porque a gente extrapola de uma questão de uma questão do evento passado né de

um evento indesejado que aconteceu ano passado e vai para uma questão de evitar eventos futuros né então a gente Trabalhou muito nessa lógica eu acho que esses modelos eles trabalham muito também numa lógica de como que a gente pode aproveitar a experiência das pessoas na ponta dos processos para alimentar os sistemas de gestão de uma maneira contínua numa numa lógica de melhoria contínua né do das questões de segurança para não ficar só preso a questão da análise do acidente mas para poder pensar e evitar o acidente futuro então trabalhar numa lógica mais proativa do que

retroativa né acho que é isso Ah legal R tu me fez fez me lembrar da minha início de carreira de na área industrial eu fui treino uma empresa multinacional de fertilizantes lá em 99 aí Trein de engenheiro civil né Depois entrei pra área pra área de segurança naquela época e tu me fez lembrar assim do processo extremamente agressivo né com altos riscos de de principalmente de manutenções né a fábrica de fertilizante é um ambiente muito agressivo né Uhum E muito legal a gente tá a gente tá quase chegando ao final do nosso bate-papo aqui passar

muito rápido né mas não queria finalizar antes a gente conversar um pouquinho sobre o livro do do do do leov né dos 30 anos de de acidentes ho gente teve uma participação importante aí tu pode nos explicar um pouquinho sobre o que que fala o livro qual a importância desse livro é o lecos é um sociólogo né Rogério é pesquisador na área de segurança eh um cara que produz muito assim que que vai fundo nas reflexões sobre segurança eu eu admiro muito o trabalho dele nesse sentido já produziu muitas pesquisas muitos artigos muitos livros também

embora seja um pesquisador ainda relativamente jovem né Eh e ele teve aqui no Brasil mês passado lançando o livro dele que você eh citou né o 30 anos de acidente a nova Face dos riscos tecnológicos Se não me engano eh se não me engo sócio tecnológicos eh o nome do livro né que foi na na Revap em São José dos Campos esse esse lançamento um evento que foi organizado pelo fórum at o fórum acidentes de trabalho não só o evento mas toda a tradução do livro e tal e que eles me convidaram por uma por

uma difícil tarefa assim de de fazer a apresentação desse livro né E uma e e e e e e eu acabei dificultando ainda mais essa tarefa porque eu eu fiz numa essa essa apresentação numa num perspectiva de uma resenha crítica assim do livro Então tá tudo disponível na internet eh talvez eu não consiga desenvolver eh tudo né A gente nem vai ter tempo para isso mas esse evento já tá disponível na internet inclusive o livro né Ele tem acesso gratuito mas assim é é um livro muito interessante porque o o lecos ele faz uma uma

releitura de várias teses e ferramentas em em em segurança desenvolvida nas últimas décadas inclusive o título é referência a isso né 30 anos de acidente é el faz uma uma análise profunda da da das teorias do do do Charles perrow aquele sociólogo americano quando ele lança o livro dele acidentes normais lá em 1984 então de 84 a 2014 São 30 anos ele vai fazendo eh baseado em vários estudos de caso reais como que essas teorias vão evoluindo certo então tem uma densidade teórica muito grande o livro mas ao mesmo tempo ele traz vários exemplos concretos

discute vários casos e busca ass Responder questões muito pragmáticas sobre como que a gente eh eh como que é possível analisar os acidentes mas não só isso como é possível antecipar e prevenir novos desastres industriais Ele trabalha com essa temporalidade segurança né que existe entre um evento não desejado que aconteceu no passado que tá acontecendo hoje em relação à segurança e como que a gente pode eh prevenir antecipar eventos no futuro eh então assim de maneira eh bastante resumida ele faz essa análise dos modelos numa perspectiva histórica que eu sinceramente com essa profundidade Nunca vi

ninguém fazendo eh fazendo eh trazendo fazendo a discussão de vários de modelos de vários autores Como rasmusen como o James rison como o Charles spon eh e traz também a obra do ragel traz a obra do Decker traz a obra do Hopkins e faz uma discussão profunda sobre esses modelos incorpora junto com essa discussão a noção de complexidade das situações reais que ele traz um outro que é o Edgar mohan um sociólogo da nossa contemporaneidade ele tá vivo ainda e e e com uma obra profunda e vasta sobre a complexidade né do mundo real e

aí o que o o que o lecos faz é incorporar essa discussão pro campo da segurança que é maravilhoso né fazendo essa discussão então ele vai discutir a idade do trabalho das pessoas vai discutir a interação entre os indivíduos entre si e o ambiente vai discutir erro humano eh vai discutir o viés retrospectivo existente nessa em toda em boa parte das análises né Essas mais superficiais que eh que utiliza essas ferramentas contemporâneas né de analisar o vi retrospectiva é isso né a gente analisar eventos do passado com dados do presente e tirar conclusões que são

definitivas né sem você olhar com os olhos da pessoa naquela situação né as possíveis interpretações que ela teve naquele momento com aqueles sinais que ela tinha naquele momento não com sinais que a gente tem hoje no no escritório com o ar condicionado fazendo análise né do acidente então ele I fazer toda essa discussão relação entre nível hierárquico A o trabalho da ponta com os mecanismos de regulação externos também né Eh então assim em em suma né ele vai mostrar como que as causalidades mais comp exas devem ser analisadas não mais somente a partir de um

ângulo técnico mas sobretudo de um ângulo sociotécnico onde incorpora né Essa perspectiva das pessoas dentro dentro dos processos e no final ele faz Algumas propostas de avanço eh sobre os os modelos de análise existentes para para analisar acidentes mas também para prevenir né faz propostas de de dispositivos organizacionais que que são capazes de de essas situações de risco e prevenir Então eu acho que é uma obra assim e fundamental para para toda a indústria principalmente do do mundo contemporâneo e por quem se interessa né Eh pela pelo mundo do da segurança e do trabalho bom

a gente tá chegando ao final aqui do nosso bate-papo né Roni acho dá dá para ficar conversando contigo muito mais tempo Eh quero agradecer muito a tua disponibilidade né de estar aqui com a gente dividindo um pouco desse teu conhecimento muito interessante nos noss bate-papo eh só tenho que te agradecer Rogério Eu Te Agradeço o convite como eu te falei no início Sou um admirador aqui do do podcast e do do seu trabalho eh fico muito feliz já vi grandes figuras aqui pessoas que eu admiro muito que já passaram por aqui Alguns são amigos queridos

E então eu fico feliz de poder participar aqui também de discutir com você foi um prazer muito grande e me coloca à disposição aí para para outros encontros E aí gostaram desse vídeo Então se inscreva lá no nosso canal e Ative o Sininho para receber as notificações dos próximos vídeos muito obrigado e até uma próxima