promedio en donde se produce la endocarditis infecciosa mayoritariamente ocurre en varones y hace años Había una patología que ustedes seguro que la estudiaron en en anatomía patológica que es la geomática que eh en la época que no contábamos con antibióticos tenía una alta incidencia y como Factor ente se lo encontraba eh muy importante en la endocar infecciosa Pero ahora con el advenimiento de los antibióticos para tratar las anginas eh ha decaído mucho la frecuencia de la fiebre reumática como factor pred imponente lo que sí aumentan las enfermedades degenerativas de las válvulas cardíacas eh Y esto
es porque aumenta la edad promedio de las personas bueno Y también otro proceso que ocurre con mayor frecuencia que estamos viendo Es el aumento de las endocarditis nosocomiales Por qué Porque se realizan múltiples procedimientos invasivos en los pacientes que van a ser factor predisponente para el desarrollo de una endocarditis bacteriana bueno en cuanto a la afección vamos a ver que es más frecuente que se afecte la válvula mitral en segundo término le sigue la válvula aórtica son las válvulas que están en el sistema de presión elevada del del corazón A diferencia de las válvulas derechas
que este son afectadas con mucho menos frecuencia eh Ah después vamos a ver cuáles son los factores lo que ha aumentado también es el compromiso de la válvula ótica con los casos agudos bueno reumática ya dijimos que ha caído eh pueden suceder como factores predisponentes la existencia de ductus de defectos septales la comunicación interauricular interventricular la orta bicúspide un falot bien y las lesiones cardíacas degenerativas como les decía las encontramos en un 30 a 40% de los casos de endocarditis también los catéteres venosos centrales son factores predisponentes los catéteres de nutrición parenteral los marcapasos marcapasos
transitorios fístulas eh de modalis prótesis marcapasos son todos factores predisponentes eh También la la estenosis subaórtica hipertrófica del ventrículo es un factor predisponente de acuerdo Entonces al tiempo de evolución la vamos a dividir en agudas y subagudas las agudas Generalmente el paciente consulta dentro los primeros días de los primeros 15 días del comienzo del cuadro clínico y la subaguda es Generalmente después de pasado ese tiempo de acuerdo a la localización y a la presencia de material protésico de acceso la dividimos en válvula nativa izquierda o de válvula nativa derecha relacionada con marcapasos o desfibriladores y
la enfermedad valvular protésica O sea la endocarditis protésica que puede ser temprana o tardía la temprana es la que ocurre dentro del primer año de realizada la cirugía cardíaca y la tardía es más allá del año También tenemos de acuerdo al origen de la endocarditis que pueden ser nosocomiales con más de 48 horas de internación del paciente o no no nosocomiales con menos de 8 horas de internación estas serían las asociadas a los cuidados de la salud tenemos las adquiridas en la comunidad y las asociadas a el uso de drogas intravenosas donde los microorganismos fundamentales
la asociación con adictos endovenosos es el estafilo aurius la cedona Auri ginosa y los hongos y afectan predominantemente las válvulas derechas del corazón la a su vez la endocarditis puede ser activa eh Porque sigan por ejemplo los cultivos persistentemente positivos o cuando ya encontramos eh signos de actividad hubo una cirugía de reemplazo cardíaco y en el material que se manda en la cirugía se encuentran actividad eh digamos inflamatoria de las válvulas Bueno desde el punto de vista fisiopatológico esto es muy interesante si tiene algú le voy a acertar este desde el punto de vista desde
el punto de vista fisiopatológico tenemos que se producen por un lado tenemos el endotelio valvular y por otro lado una una mucosa que está colonizada con microorganismos el endotelio valvular ustedes saben que el endotelio normalmente a nivel del endotelio tenemos que el flujo cardíaco es de tipo laminar normalmente cuando no hay ninguna alteración pero si ocurre un trauma o hay alguna predisposición a que el flujo sea más turbulento se va a producir primero el depósito de fibrinas y y plaquetas y Esto va a constituir lo que llamamos endocarditis trombótica no bacteriana por otro lado una
mucosa que esté este colonizada ocurre un trauma Y a partir de ahí ocurre la bacteri O sea la presencia de bacterias en la sangre sí bien eh Por ejemplo nosotros vemos muchos casos de endocarditis por estafilo en personas que por ejemplo tuvieron algún forúnculo y lo han traumatizado el forúnculo al traumatizar el forúnculo se produce una bacteriemia y si esa persona tiene una condición predisponente va a producir eh la colonización de esa vegetación de esa Este endocarditis trombótica no bacteriana y después así van a constituir lo que es la vegetación madura eh que que lo
que sucede aparte de la mortalidad es elevada porque las válvulas cardíacas no están irrigadas O sea que reciben este el flujo sanguíneo a través del flujo a partir que se sucede a nivel cardíaco sí no no tienen válvulas no tienen vasos sanguíneos Y eso dificulta la llegada de los antibióticos O sea que la piel hay que dejarla intacta nada de apretarse granitos forúnculos ni nada y otra cosa sí que aumentó también este la onda esta que los chicos se se afeitan [Música] acá Ay no dejó Elmo mira pero te lo compartimos O sea traumatizar la
piel por ejemplo con con la remoción del vello eh digamos traumatizando el folículo piloso Y a partir de ahí hay una bacteriemia oa una diseminación de de gérmenes que pueden colonizar las válvulas cardíacas o por ejemplo los deportistas eh que juegan ces de Rose también hemos visto que ha aumentado la incidencia del estafilococo como agente este que puede producir infecciones de piel y partes blandas y a partir de ahí puede colonizar las válvulas cardíacas bueno Existen un montón de Procedimientos en los cuales puede haber bacteriemia por ejemplo en los procedimientos dentales en un 18 85
un Rango amplio eh pueden dar hemocultivos positivos Sí hasta mascar chicles produce bacteriemia bueno la m alomía durante una intubación a partir del tracto gastrointestinal cuando se hacen biopsias colonoscopía endoscopias Eh alta o baja procedimientos urológicos también son capaces de producir eh una bacteriemia como el sondaje la recepción de una próstata una citoscopia una dilatación uretral son todos procedimientos invasivos Durante los cuales puede ocurrir bacteriemia después vamos a ver que en realidad para hacer la prevención de la endocarditis ya han bajado mucho este las indicaciones de las profilaxis que antes hacíamos eh indicábamos mucho más
profilaxis antes que ahora pasa hasta el parto produce bacteri en un 0 a un 11 por puede producir Bueno entonces la medida de prevención dos medidas de prevención muy importantes la primera mantener una higiene bucal eh dental es fundamental y la otra es cuidar la piel es que ustedes le transmitan a sus pacientes que la piel se tiene que es nuestra primera barrera de defensa y que hay que mantenerla intacta no hay que dañar Nosotros hemos visto pacientes con accesos múltiples en muchos órganos por el está filo por el simple hecho de apretarse un grano
No no estamos hablando de pacientes inmunocomprometidos estamos hablando de gente joven que por hacer eso producce una bacteriemia y pueden terminar con también con una endocarditis bacteriana Bueno desde el punto de vista clínico Cómo se manifiesta la endocarditis bacteriana eh Generalmente la mayoría ocurre en un periodo de incubación de dos semanas y podemos demorarnos un tiempo hoy realmente con con todos los este avances que ha tenido la la medicina eh podemos hacer un un diagnóstico bastante certero de una endocarditis bacteriana por lo menos probable el primero de los síntomas es la fiebre fiebre que puede
ser de 38 gr hasta una febrícula de 372 yo siempre les contaba esta anécdota a mis alumnos yo era reciente de primer año de clínica y a los recientes de primer año nos hacían tomarle los signos vitales a los pacientes y yo tenía un paciente que durante mi primera semana de residencia que tenía 372 373 Y obvio que le teníamos que referir al r2 y cuando le digo eso me dijo hay que hacerle un ecocardiograma lo pedimos y esa noche el paciente murió O sea que nunca más me vo a olvidar que un 372 un
373 un 371 nos tiene que más un montón de otros datos llevar a la sospecha de una este endocarditis bacteriana Y tratar de descartarla m hay pacientes que pueden presentarse sin fiebre sí un paciente con insuficiencia cardíaca eh un paciente con insuficiencia renal eh las personas añosas pueden no tener fiebre y si han recibido un tratamiento antibiótico previo un tratamiento antibiótico previo que vamos a ver que no es curativo Pero puede eh disminuir la la frecuencia de presentación de fiebre también se va a manifestar la endocarditis a través de sus complicaciones y vamos a ver
que sus complicaciones pueden ser tanto cardíacas como cardíaca el paciente también va a tener síntomas generales de fatiga decaimiento eh Y otro signo muy importante es la presencia de soplo Sí porque las válvulas cardíacas están inflamadas se presenta en el 85 por de los casos también se va a manifestar a través para la redundancia de manifestaciones periféricas que se presentan en un 10 a un 40% también fiebre soplo y es pleno megalia eh tenemos que ir a buscar el vaso en estos pacientes y ver que palparlo que está en eh aumentado de tamaño Eh puede
ser que por embolia a partir de la válvula colorizada una embolia stica se localice a nivel del vaso y de un abceso esplénico HM y esto pueden ser causa de fiebre prolongada síntomas musculoesqueléticos eh artralgias Son frecuentes y dentro de las complicaciones como dijimos tenemos las complicaciones cardíacas y extra cardíacas podemos tener insuficiencia cardíaca esto ha aumentado con porque justamente son más frecuentes los casos de endocarditis aguda y por eso se complican más y también se puede manifestar a través de embolias m embolias que pueden ser a distintos órganos se pueden suceder infartos esplénicos pueden
haber embolias al riñón a nivel ocular pulmonar desde las válvulas derechas eh o inclusive a nivel cardíaco por embolia intracoronaria una característica de de la etiología micótica es que produce embolia arterial eh los hongos producen embolia arterial y también es muy frecuente que la endocarditis se presenten manifestaciones neurológicas y también esto hay que recordarlo muy bien cuando veamos un paciente con sospecha de endocarditis hay que preguntarle todos los días Eh a pesar de que no tenga ningún signo de foco neurológico si tiene cefalea eh Por qué Porque puede ser la primera manifestación de una complicación
neurológica como vamos a ver puede haber embolia cerebral fíjense que hasta un 30% de los casos el estafilococo es capaz de producir embolia al sistema nervioso central y esto puede producir la muerte también se pueden presentar aneurismas micóticos se lo conoce con ese nombre yo creo que en anatomía patológica lo pueden haber visto que no es porque esté producido por hongos sino que se lo llama así a nivel cerebral m que pueden romperse estos aneurismas Por eso hay que anticiparse eh un paciente con cefalea Sí o sí uno le va a hacer un angio rmi
para descartar los aneurismas micóticos otra manifestación de complicación es la afección del riñón a través de una glomérulonefritis hipocomplementémica difusa bueno y en las endocarditis asociadas al uso de drogas intravenosas tenemos que son un 60 de las internaciones en adictos nosotros en nuestro país no tenemos gran frecuencia de pacientes de usuarios de drogas intravenosas tenemos más uso de cocaína inhalatoria pero bueno hay pacientes que que lo usan y que va a determinar un 60 de las internaciones de Los adictos Generalmente Cuando uno lo lo ve es más fácil hacer el diagnóstico de las endocarditis derechas
con un ecot trast torácico se ve muy bien las vegetaciones eh Generalmente no se no se presenta con soplo eh Porque son las son las cámaras de baja presión eh Y eh van a dar manifestaciones pulmonares por las embolias eh a pulmón se puede manifestar como una neumonía necrotizante o accesos este múltiples a nivel del pulmón h y generalmente tiene una característica cuando el estafo eh localiza en las válvulas derechas es que tiene eh una menor mortalidad y es inclusive más fácil de tratar eh inclusive con tratamientos orales Bueno qué vemos en el laboratorio lo
primero una anemia eh vamos a encontrar que el 70 al 90 por de los casos tienen anemia la leucocitosis se ve solo en los casos de endocarditis aguda Así que normalmente se va a presentar con glóbulos blancos normales pero otra característica de laboratorio es la eritrosedimentación la endocarditis bacteriana es una de las patologías que más aumenta la eritrosedimentación tanto es que encontrar una erro baja es un fuerte predictor negativo para el diagnóstico de endocar bacteriano bien puede haber proteinuria puede haber hematuria por el compromiso del riñón puede haber inmunocomplejos circulantes y también la proteína se
re que es otro reactante de fase aguda va a estar aumentado bueno Qué estudios complementarios tenemos para realizar y llegar al diagnóstico bueno eh yo se lo señalé con verde los más importantes primero son los hemocultivos s en los dos primeros frascos de hemocultivo tenemos el agente causal en el 90 de los casos m y llegamos a un 95 o más cuando hacemos un set de tres hemocultivos sí Bueno pero fíjense qué importante esto que un tratamiento antibiótico previo va a reducir entre un 91 y 64 El rédito del hemocultivo entonces hay que ser muy
cautos cuando uno tiene un paciente que viene con una fiebre de origen desconocido en instaurar un tratamiento antibiótico sin descartar previamente que los hemocultivos nos encontremos con un microorganismo y se pueda tratar de una endocarditis bacteriana muchas veces el paciente viene ya viene desde la externación ya viene de forma ambulatoria y ya le dieron por una faringitis o por fiebre o por una sinusitis que no era el paciente ya viene Generalmente con amoxic clul opuesto Y eso va a hacer que el rédito sea mucho menor de paso les pregunto esto no s ya se lo
debe haber dicho Cuál es el porcentaje de las anginas que uno debe tratar en el adulto con antibióticos no nada anda cerca más o menos el 20% fíjense el 80% no son de tratamiento antibiótico porque no está el estreptococo ni el estoco a ni mi estreptococo Beta mítico de grupo a u otros estreptococos que merezcan ser tratados Así que eso de que trato las anginas con antibióticos no eh tenemos tiempo para descartar digamos tenemos tiempo para tratar una angina durante la primera semana con antibióticos lo podemos esperar al paciente sin darselos hacer el cultivo de
fauces y descartar la causa bacterial sí eh bien entonces dijimos los hemocultivos eh y pas Bueno después hay que hablar es muy importante hablar con el bacteriólogo y decirle que estamos sospechando una endocarditis bacteriana Sí porque por el tiempo que tienen que ser guardados los hemocultivos de cuando uno sospecha algunos microorganismos como el grupo AC o algunos microorganismos que son eh eficientes nutricionales ellos le pueden agregar digamos utilizar metodologías como agregarle vitamina b6 o determinados estudios que pueden ayudar al rédito del del rescate de los microorganismos Eh bueno para los micóticos tenemos dos técnicas el
galactomanano que se puede hacer en sangre eh Y el beta de glucano que nos pueden ayudar Bueno desde el punto de vista de las imágenes el otro Pilar diagnóstico lo tenemos en el ecocardiograma con el eco bidimensional que en realidad hoy en día Ya pedimos siempre el eco Doppler no se van a ver en el eco bandas densas irregulares eh Y pueden detectar por ecocardiograma hasta vegetaciones muy pequeñas de de 2 mm pero en realidad lo indicado es el estudio con un eco transesofágico Sí porque es mucho más sensible para la detección de las deciones
cardíacas eh si tenemos un estudio negativo Pero nosotros persistimos en la sospecha de una endocarditis hay que repetir el eco eh Para poder descartar que no se trate de una endocarditis porque puede suceder que el paciente haya tenido una vegetación de determinado diámetro que no fue vista se hace el ecocardiograma después de que hubo un episodio embólico que quedó sin diagnóstico y se encuentran que la vegetación desapareció o tiene un milímetro y no la detecta el ecocardiograma bien bueno dijimos entonces que el lete es mucho más Este sensible y también importante para las complicaciones cardíacas
y hacerlo con el efecto dopple bueno estos son los criterios de durac que nos ayudan a poder diagnosticar una endocarditis bacteriana están Los criterios mayores que se por un lado pueden ser patológicos o sea si un paciente entró por ejemplo en insuficiencia cardíaca aguda por una insuficiencia valvular entra cirugía se manda la válvula anatomía patológica y viene el diagnóstico del patólogo que se trata de una endocarditi y después También tenemos lo que son los criterios clínicos y dentro de Los criterios clínicos tenemos criterios mayores y eh o menores dos mayores se hacen a una endocarditis
bacteriana definitiva en entre uno mayor y tres menores o menos de cinco menores se constituye la endocarditis definida sí podemos encontrarnos con una endocarditis posible que no nos queda ni definitiva ni rechazada y en la rechazada Cuando tenemos un diagnóstico que es alternativo bueno cultivos eh Son criterio mayor dijimos pero no cualquier microorganismo se asocia a endocarditis bacteriana sí por un lado tenemos los estreptococos dentro de los estreptococos el grupo virid el que con mayor frecuencia produce endocarditis el estreptococo bobis el grupo AC eh el enterococo en ausencia de un foco primario Generalmente el enterococo
se asocia a infecciones de la vía urinaria eh Y hemocultivos eh que sean persistentemente positivos a un microorganismo determinado Sí y lo que eh Generalmente encontramos que son tres hemocultivos de tres positivos inclusive cuatro hemocultivos positivos con diferencia de una hora porque porque nosotros podemos tener bacteriemias que sean transitorias o bacteriemias continuas en la endocarditis bacteriana la la bacteriemia es continua sí A diferencia de la bacteriemia por ejemplo que se asocia a una infección urinaria una infección urinaria va a producir una bacteriemia transitoria O sea que el sistema retículo endotelial la va a disipar Pero
en cambio en la endocarditis no tenemos que el sistema retículo endotelial este acabe con la enfermedad Sí y la bacteriemia por lo tanto es persistente y de bajo grado yo lo voy a rescatar al microorganismo en cualquier hora sí ya bien y por otro lado el otro el otro criterio que ten tenemos en cuenta la evidencia del compromiso endocárdico de poder ver la vegetación o signos que son alternativos como una decencia de una válvula si uno se pregunta por qué una válvula por ejemplo se cortó una cuerda tendinosa una cuerda tendinosa rota tiene que hacer
sospechar endocarditis bacteriana o la presencia de una abceso intracardíaco o un abceso vular m Y el otro dato que tenemos que nos dice que hay un compromiso del endocardio es la presencia del soplo de un soplo nuevo que esa persona no tenía previamente bueno dentro de Los criterios menores nos vamos a encontrar por un lado que está las condiciones predisponentes que habíamos referido en su momento por ejemplo alguien que tenga una una orta bicúspide o un anciano que tenga una esclero aórtica no cuando uno ve los ecocardiogramas de las personas de edad se ve muy
frecuentemente la esclerocio sí que va asociada con con la edad y ese es un factor predisponente para endocarditis Eh me acuerdo ahora me acordé de una paciente que hicimos diagnóstico en el italiano que tenía una colostomía y no le gustaba ir con la bolsita materia fecal eh salir de su casa con la bolsita Entonces qué hacía se hacía enemas a través de la colostomía y terminó con una endocarditis bacteriana Está bueno entonces pensar Siempre en qué condición predisponente puede haber y criterios menores la fiebre o la febrícula vamos a ver cuáles son los fenómenos vasculares
que pueden ocurrir en la endocarditis fenómenos inmunológicos que nosotros podemos detectar los hallazgos ecocardiográficos y la evidencia microbiológica todos esos son datos para tener en cuenta Bueno nos podemos encontrar con fenómenos vasculares como dijimos una gran embolia arterial por ejemplo en las endocarditis micóticas infartos pulmonares sépticos los aneurismas micóticos que ya nombramos a nivel del sistema nervioso central o que pueden ocurrir en otros sitios el paciente un 30% de los pacientes debutan con complicaciones neurológicas y pueden ser una hemorragia intracraneal por rura de aneurisma micótico las hemorragias conjuntivales esto hay que revisar al paciente todos
los días y buscar y descartar que no tenga hemorragias conjuntivales o las lesiones de yan que ya las vamos a ver y dentro de los fenómenos inmunológicos están las glomer nefritis los nódulos de orler las manchas de rot que son manchas que se ven hemorrágicas a nivel del fondo de ojo eh o un factor reumatoideo positivo o sea esos son criterios menores que se pueden sumar bueno acá Tenemos uno de los fenómenos vasculares que son las hemorragias en astilla que van asociadas a la endocarditis bacteriana acá tenemos las hemorragias subconjuntivales que también uno en el
examen físico las puede detectar pueden ser muy chiquititas pero hay que tener todos los días estos pacientes hay que revisarlos y todos estos sitios hay que prestarles mucha atención a lo mejor el paciente no tiene nada y golpe empezamos a notar que tiene esa lesión por más pequeña que sea bien acá tenemos las lesiones de de shway que son también embolias vasculares generalmente se asocian alfilo Estas son las manchas de rot en el fondo de ojo también le pedimos siempre una evaluación por el oftalmólogo y acá podemos ver los nódulos de de osler bueno dentro
de los agentes etológicos Ya fuimos nombrando algunos Eh bueno los streptococos son el 60 al 80% de los casos de endocarditis dentro de ellos El virid y eh un 30 40% y otros estreptococos Eh no del grupo virid El enterococo lo ponemos aparte porque ya no forma más parte del grupo de los estreptococos antes sí los está filos el estf coagulasa positivo es el más frecuente eh que puede ser tanto meticilino sensible como meticilino resistente sí bien el está filo coagulasa negativo es mucho menos frecuente y se asocia más con las endocarditis protésicas tanto fundamentalmente
las que ocurren dentro del primer año de una cirugía los vacilos gran negativos un alrededor de 1,5 a 13 la etiología micótica que es menos frecuente 2 a 4% Y tenemos otras miselaneas como pueden ser brusela fiebre Q que pueden ser también causa de endocarditis y también pueden ser mixtas o sea producidas por algún otro o sea microorganismos asociados eh Y un porcentaje dependiendo del uso previo de antibióticos de endocarditis con hemocultivos negativos Bueno siempre las endocarditis bacterianas tienen que ser tratadas con un equipo multidisciplinario o sea que un solo médico no las puede atender
tenemos que contar con la presencia del clínico del infectólogo del cardiólogo y siempre ser atendidas en una institución que tenga cirugía cardiovascular porque no sabemos en qué momento se puede complicar o no Esa endocarditis incluso con un tratamiento adecuado el paciente puede requerir cirugía cardíaca y tiene que estar por lo tanto en una institución con ese nivel de complejidad Así como hay grupos de equipos de stroke hay equipos de carditis carditis fin en donde estos profesionales conforman un equipo en donde están atentos ante ciertas sospechas Se dispara una alarma estos profesionales tratan de descartar o
de confirmar el diagnóstico rápidamente para poder hacer el tratamiento adecuado inclusive si uno del equipo considera que tiene indicación quirúrgica por ejemplo el paciente en general se trata de llevar al paciente a seminario y discutir digamos entre todos las indicaciones de no bueno no sé si tenemos estamos bieno con respecto al tratamiento no voy a tratar de Pero dale dale tratamiento concepto señ señal es lo más importante no tener en cuenta que la erradicación lleva semanas y que las recaídas pueden ser usuales por qué Por lo que dijimos las válvulas cardíacas son avasculares están lejos
del sistema inmune hay Grand de cidad de bacterias más de 10 este a la 10 unidades formadoras de Colonia por gramo de tejido eh en una zona de metabolismo bajo o sea que nosotros tenemos que llegar con los antibióticos a través del flujo sanguíneo que pasa por el corazón Bueno vamos a tener vamos a necesitar trabajar con el microbiólogo y que nos diga Cuál es la concentración inhibitoria mínima del microorganismo con el que estamos en algunas oportunidades hay que hacer pruebas de sinergismo de antibióticos tenemos que poder dosar pico y Valle de los aminoglucosidos y
también hacer la bancos sinemia todos esos datos los vamos a necesitar para el tratamiento bueno bueno podemos instaurar un tratamiento empírico inicial en una endocarditis si nosotros estamos en presencia de una válvula nativa o protésica tardía Por qué se dice protésica tardía porque los microorganismos que van a producir las infecciones de una de una prótesis valvular después de un de un año de ura la cirugía son los mismos que producen las endocarditis de la comunidad Entonces el tratamiento va a tratar de estar dirigido a cubrir los microorganismos más frecuentes por un lado está filo aurius
y por el otro los estreptococos sí un régimen combinado puede ser penicilina a dosis elevadas las endocarditis son de las patologías donde utilizamos los antibióticos a dosis máximas asociada a cefalotina que es una cefalo forina de primera generación más gentamicina o bien la la cefalotina puede ser este reemplazada si el paciente es alérgico a los betalactámicos le ponemos bancom misina asociada con gentamicina y puede ser agregado o no la rifa en piscina en una válvula protésica precz yo creo que esto en realidad hoy en día tenemos antibióticos muy buenos la bancom misina la vamos a
usar para este tratar los está filos y los enterococos pero le vamos a asociar al aminoglucósido probablemente una cefalosporina de cuarta generación O sea que el régimen sería bancom misina genta cefepime por ejemplo bien como dijimos le pedimos al microbiólogo que nos diga Cuál es la SIM del microorganismo que estamos enfrentados si la SIM del estreptococo que se se aisló es menor a 01 microg por mililitro puedo tratarlo con penicilina solo eh puedo tratarlo con penicilina solo pero durante cu semanas fíjense que al paciente lo tengo con un régimen endovenoso un mes internado sí esto
fundamentalmente en personas mayores en donde uno evita usar el [Música] aminoglucosidos estreptococos dos semanas de tratamiento si es alérgico y no es una alergia mayor puede usar la cefriaxona eh 2 gramos endovenosos o intramuscular pero en este caso como está el betalactámico solo el tratamiento son 4 semanas y la otra si hay una alergia mayor la opción es la bancom misina a dosis elevadas durante 4 semanas Bueno cuando ya la SIM es más elevada está entre 01 y 05 microg por mililitro Sí o sí tengo que hacer tratamiento combinado picilina gentamicina cu semanas de penicilina
y la gentamicina dos semanas en el alérgico de nuevo la banc micina cu semanas Bueno nos podemos encontrar con estreptococos que tienen todavía s más altas de 05 microg o el enterococo que tiene naturalmente una s de 2 microg por mililitro para la penicilina estos estreptococos y el enterococo tienen mortalidad más elevada son más difíciles de tratar los betalactámicos actúan solamente como bacteriostáticos en estos casos no son bactericidas y de ahí la importancia de sumar siempre el aminoglucósidos inclusive de los aminoglucósidos los bacteriólogos nos van a decir si eh nos encontramos con un microorganismo que
es sensible o no y en algunos casos tenemos tengo que testear todos los aminoglucósidos para ver la sensibilidad eh eh en algunos casos de cepas resistentes es necesario el recambio valvular pero recordar que en estos estreptococos y en el enterococo el régimen tiene que ser combinado y entre cuatro y seis semanas de tratamiento me acuerdo una de una chica que tratamos eh que había sido tratada en otra institución tenía uno de estos streptococos con una s muy alta y había sido tratada un tiempo acortado con el aminoglucósido O sea que no se hizo un mes
a 6 semanas de tratamiento con aminoglucosido combinado se le hicieron solamente 10 días 15 días y la paciente recayó y recayó con aneurismas micóticos hubo que uno de los aneurismas estaba local ad a nivel de de la arteria tibial y hubo que hacerle colocar un estén a ese nivel porque tenía la neurisma micótico bastante grande el recambio V ya se hace directamente o un tratamiento no no primero vos intentá con el tratamiento este con el tratamiento médico No de hecho muchos andan bien pero cuando son extremadamente resistente el enterococo en algunos casos puede ser muy
resistente se puede considerar la cirugía tantas embolias que que da a veces llegamos forma parte del tratamiento de la cirugía bien bueno entreo yo no no los metería más pasar porque ah lo vamos a bueno recordar que elilo tiene una mortalidad elevada eh Para estafilo me lo tratamos con cuando es meticilino sensible con cefalotina c fasolina a dosis máximas eh Y eh En realidad ya ahora el aminoglucósido no no lo sumamos es solamente el betalactámico si hay alergia mayor o se trata de un estafilo la opción es la bancom misina la rifampicina es un antibiótico
que funciona muy bien donde hay eh abcesos o supuración Y entonces en muchas ocasiones lo sumamos al al esquema cuando se trata del coagulasa negativo el 85 por de los estafil los coagulasa negativos son resistentes a la penicilina O sea que son meticilino resistentes por lo tanto los tratamos con bancom misina asociada a rifampicina m y en Los adictos un esquema que anda muy bien es la ciproxacin con rifampicina eh eh Como yo les comenté las del lado derecho el corazón hay digamos Muchos trabajos que demostraron que inclusive con vía oral eh de cacina con
rifan piscina se podían curar eh y andan andan muy bien las enterobacterias que han aumentado en los últimos años también dentro de las etiologías nosocomiales eh tienen una alta mortalidad muchas veces necesitan cirugía eh Y como decíamos a hacemos uso de cefalinas de tercera o de cuarta generación en el caso de la pseudomona utilizamos ealp porinas de cuarta o piperacilina tct bueno y asociadas al aminoglucósido En estos casos Generalmente el tiempo de tratamiento endocarditis por vacilos gram negativos es se semanas bien el grupo AC que es otro grupo dentro de los microorganismos que producen endocarditis
forma parte de nuestra Flora eh bucal eh parten de orofaringe son gérmenes fastidiosos pueden tardar dos a tres semanas en crecer eh pueden dar vegetaciones grandes con embolia al sistema nervioso central insuficiencia cardíaca el tratamiento es combinado con ampicilina gentamicina ampicilina dosis máximas 12 gr día en el adulto bueno la endocarditis fúngica Eh puede ser producida por cándida que es la que con mayor frecuencia produce endocarditis por aspergilus criptococo histoplasma pero son mucho menos frecuentes tiene una mortalidad muy elevada del 80% porque producen vegetaciones de Gran tamaño y con embolias arteriales HM pueden invadir el
miocardio eh Y también hay escasa penetración de las drogas a nivel de la vegetación y en el caso de las endocarditis fungica aca el tratamiento Generalmente es combinado médico quirúrgico Eh bueno esta pasar bu las indicaciones quirúrgicas esto es por ahí medio difícil pero eh Porque discutimos bastante los infectólogos con los cirujanos vasculares con los cardiólogos nosotros queremos que el paciente Si tiene alguna mínima indicación de cirugía vaya a cirugía y este es un concepto que también tiene que quedar claroo eh a los pacientes con cirugía con indicaciones precisas de cirugía les va Mucho mejor
cuanto antes uno hace la cirugía y les va mucho Peor si lo dejas pasar y el paciente hace más complicaciones Sí bueno cómo se clasifican estas indicaciones quirúrgicas uno serían que existen claras evidencias de que el procedimiento está indicado dos no hay un acuerdo general para la indicación 2a existen muchas evidencias a favor de la indicación 2b que Hay pocas evidencias de la utilidad del procedimiento y tres en que el procedimiento no está indicado esa sería la la en el caso de las válvulas nativas endocarditis de válvula nativa Cuáles serían las indicaciones quirúrgicas la rejita
aórtica o mitral aguda con insuficiencia cardíaca tiene puntuación uno insuficiencia aórtica con cierre precoz de la válvula mitral eso se ve por ecocardiograma endocarditis micótica también es indicación de cirugía evidencia de un abceso de aneurisma pseudoaneurisma de la aorta en un abceso no vamos a llegar a penetrar con los antibiótico es necesario que la cirugía lo remueva después la presencia de disfunción valvular o infección persistente a pesar de 7 a a 10 días de tratamiento apropiado embolia recurrente Esta es una de las causas más frecuentes de cirugía eh Y por ahí no dicen los cirujanos
después que lo operaron no no había no había nada había muy poquito Claro embolizar que que tenía no bueno vacilos gram negativos o gérmenes con poca respuesta a los antibióticos más la disfunción de la válvula vegetaciones móviles mayores a 10 mm en realidad Esta es una indicación 2b que por el tamaño de la vegetación es que uno va a indicar la la cirugía eh Y fiebre y leucocitosis persistente con e hemocultivos negativos sería eh una clasificación tres Bueno qué indicación quirúrgica encontremos en las endocarditis protésicas cuando se trata de una una endocarditis protésica temprana condición
uno insuficiencia cardíaca con disfunción de la hay una prótesis que aunque sea lleva 10 días de colocada es disfuncion es una indicación para recambio valvular la endocarditis fúngica la presencia de un estafilococo que no responde al tratamiento antibiótico s la presencia de abcesos del anillo infección paravalvular aneurismas pseudoaneurismas fístulas de la conducción a por eso a estos pacientes se le hace a diario electrocardiograma que lo tenemos que mirar porque vamos a detectar cualquier trastorno de la conducción a y que puede ser indicación de cirugía también la endocarditis protésica por vacilos gr negativos bacteriemia persistente a
pesar de un tratamiento antibiótico adecuado embolia recurrente y vegetación en prótesis o cerca esto es una indicación relativa bueno y el ecocardiograma nos ayuda mucho en estas indicaciones que son la presencia de una vegetación persistente luego de un episodio embólico una válvula que sea mayor a 1 cm en la válvula anterior de la válvula mitral porque prontamente va a embolizar una vegetación que aumenta de tamaño en vez de reducirse con el tratamiento antibiótico nosotros lo que vemos que con el tratamiento antibiótico la vegetación va disminuyendo de tamaño insuficiencia mitral aguda ruptura perforación de la válvula
extensión de la infección alrededor del anillo insuficiencia ótica aguda y cierre precoz de la válvula mitral todo esto se detecta por el el ecocardiograma bueno en en cuanto a las profilaxis se las voy a decir no le voy a no lo quiero volver loco en realidad ha cambiado un poco los conceptos de cómo prevenir las endocarditis bacterianas yo ya les dije los dos más importantes la higiene bucal y el mantener eh mantener la piel intacta eh lo que nosotros lo que cambió con el tiempo es A quién les indicamos pacientes que hayan tenido trastorno eh
a nivel de las válvulas cardíacas y que vayan algún procedimiento eh Cuando por ejemplo hubo un reemplazo valvular y pasaron más de 6 meses eh de ese reemplazo valvular el endocardio ya se ha digamos ha terminado de curar el proceso por lo tanto eh las condiciones para para darle tratamiento antibiótico han disminuido eh antes este frente a procedimientos como ectomía procedimientos dentales utilizábamos antibióticos inclusive en colonoscopias porque el enterococo parte del colon o el estreptococo bois parten del colon les indicamos tratamiento inclusive endovenoso y ahora se han simplificado porque se ha visto que no son
los procedimientos habituales que hacemos en medicina los que producen las endocarditis sino esto que decimos más que nada la higi la mala higiene bucal como factor predisponente y el daño de la piel Así que muchos de los factores predisponentes con 2 G de amoxicilina vía oral previo al procedimiento Por ejemplo si sabemos de algún paciente que va que tiene un trastorno cardíaco o condición predisponente y va a hacerse una limpieza dental donde pueda haber sangrado ahí se le dan 2 G de amoxicilina por previo al procedimiento una hora antes del procedimiento le damos 2 gr
de amicil O sea que lo que queda ahí no se complique Y es más sencillo lo que hacemos hoy en la actualidad Eh bueno no sé si me quieren preguntar algo silencio chados buo chos AC
