bueno buenos días a todos soy el doctor del eoceno profesor titular de urología hasta diciembre de este año 2020 que me acojo a los beneficios de la jubilación es por eso que quiero dejar de delegado a este tema tan apasionante lo comentaba yo con los residentes que me tocó este tema cuando rendí la materia en el pregrado me interioricé mucho por este tema también cuando rendí la especialidad para ser especialistas se sorteaba un tema y había que desarrollarlo y también fue tumores de testículo y en el concurso de profesor adjunto también se sorteó este tema en un tema que siempre me ha interesado muchísimo como todos los tumores del organismo los tumores de testículos tienen factores predisponentes por dar un ejemplo el cáncer de próstata el factor predisponente y la genética si tener un padre o un hermano con cáncer de próstata el 10 por ciento de los tumores germinales que son la mayoría de los tumores de testículos tienen antecedentes de un mal descenso testicular esto condiciona una virgen es ya nadal y por alteraciones en la temperatura predispone al cáncer de testículo estas anomalías son la criptorquidia que viene de dos voces griegas escritos de tumbas y orc y dos del testículo o la stop y a exponer a todo el lugar cuando el testículo va a un lugar fuera de su trayecto la criptorquidia aumenta la incidencia 40 veces cuando es inguinal y cuando es abdominal aumenta la incidencia 200 veces ustedes recuerdan y esto lo van a ver en la clase del doctor fabril sobre consultas pediátricas frecuentes el testículo se desarrolla biológicamente junto con el riñón y va descendiendo hasta alcanzar el escroto en la vida era prenatal o neonatal eso explica también la gran longitud de las arterias espermáticas que nacen de la aorta por debajo de las arterias renales y de las venas espermáticas sobre todo la izquierda que desemboca en la vena renal izquierda lo cual explica también la mayor incidencia de varicocele del lado izquierdo otro factor de riesgo sería el cáncer de testículo propiamente dicho un paciente que fue operado y tratado de un lado y puede desarrollar un cáncer testículo en un testículo contra el lateral por eso es que hay que controlarlo periódicamente a nuestro paciente el seguimiento con palpación y ecografía del otro testículo y también la historia familiar sin tener un padre o un hermano con cáncer testículos aumentan la predisposición los tumores de testículos constituyen el 1 por ciento de los tumores del hombre y también el 1 por ciento de los tumores urológicos pues 'la en tecnología tenemos 5 tumores el cáncer de próstata que es el más frecuente que comparte el primer puesto compite el primer puesto en todos los tumores del organismo con el cáncer de pulmón los tumores de la vejiga los tumores de riñón el cáncer de pene y en último lugar el tumor de testículos sabemos también que la incidencia de estos tumores va aumentando con el correr del tiempo y es así que en 1970 de 2. 5 por cada 100. 000 varones por año en el 2000 subió a 4 por cada 100.
000 varones y en 2020 a 5 la mayor incidencia es entre los 25 y 35 años y en esta franja etaria constituye el tumor más frecuente del varón hicimos hace unos años un trabajo la cátedra de urología con 100 pacientes tratados y el promedio de edad fue de 32 años y el 0. 1 por ciento o sea 1 de cada 1000 casos son bilaterales y la bilateralidad generalmente es asincrónica aunque puede ser sincrónica en forma más rara esta es la clasificación anatomopatológicas que no es para que la prenda de memoria y la tienen en el vídeo sino para que juntos la razón hemos como todos los tumores pueden ser primitivos o primarios o tumores secundarios o metastásicos estos últimos son raros y pueden ser los bleus en jazz y al informas que se dan en llamar hemopatías testiculares y más raramente a una otros tumores del organismo pero dentro de los tumores primitivos la gran mayoría al 95% son los tumores germinales y el 5% los no germinales desarrollados por ejemplo en las células intersticiales del eric las de ser toll y el cert o loma o los tumores del estroma pero nos vamos a referir en esta clase fundamentalmente los tumores germinales se dice que esta célula germinal es totti potencial que significa que tiene la capacidad de diferenciarse hacia la línea seminal o hacia la línea embriogénicos si lo hace hacia la línea seminal o espermática dar o dará origen a los semi no más por eso se dice que el seminoma es la caricatura de la espermatogénesis o el tumor de la espermatogénesis ahí están las variedades de los semi no más entre los cuales el esperma tocino tiene la particularidad de producirse en la edad adulta mayores de 60 años es el único que se produce a partir de esta edad de los tumores de testículos los tumores no seminoma tosos son la consecuencia de la diferenciación embriogénicos de la célula germinal y entonces vamos a tener los tumores embrionarios carcinoma embrionario corio carcinoma de grato carcinoma como dice aquí el tumor del saco vitelino que son parecidos a los tumores del ovario es decir que los tumores no seminoma tosos serían la caricatura o el tumor de la embriogénesis y después como vemos están los tumores mixtos que son el 40 por ciento de los tumores germinales ya que llamamos a distintas combinaciones de cualquiera de estas líneas celulares sean seminoma sino semi no más en un mismo tumor o sea esta capacidad de totti y potencialidad de la célula germinal se dice que puede ser sin tópica y sin crónica sin tópica es decir en el mismo lugar en el mismo testículo puede haber más de un de un tumor distinto y sincrónica en el mismo tiempo esta es una pieza quirúrgica de una orquídea uni colectomía saca el testículo junto con el cordón espermático a nivel del orificio profundo y aquí vemos todo el parénquima testicular reemplazados por una oración que es un carcinoma brión ario de testículo otra pieza de orquídea schumi colectomía se ve el cordón espermático resecado en su totalidad aquí en la ecografía del testículo izquierdo se ven claramente dos masas tumorales distintas una a la izquierda más grande y otro a la derecha la siguiente esta es la pieza quirúrgica de la orquídea una colectomía donde se ve en la parte de arriba un seminoma puro de la parte de abajo de gato carcinoma más carcinoma embrionario eso eso es un tumor mixto del testículo como decía anteriormente es el 40 por ciento de los tumores de testículo y se explica precisamente por esa capacidad de diferenciarse que tiene la célula tote y potencial la célula germinal que es hacia la línea espermática o hacia la línea empuje tumor mixto testículo con tres combinaciones mitológicas distintas bueno marcadores tumorales tienen varios tumores del organismo ejemplo euro logía muy utilizado es el psa que es el antígeno prostático específico marcador tumoral del adenocarcinoma de próstata en esta patología tenemos la alfa fetoproteína la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana y la láctico deshidrogenasa los marcadores tumorales van a determinar el pronóstico de la enfermedad y la respuesta al tratamiento se deben realizar antes y luego de la objeto mía y también para el seguimiento ahora un paciente que tiene marcadores tumorales aumentados peor que tome a y se realizan al mes para controlar si descienden a la normalidad es muy probable que el paciente se encuentre muerta día 1 es decir muerto el perro muestra la rabia sus acordes título se normalizó el marcador si persisten aumentados al mes de lorquí tome a significa que el paciente tiene metástasis tenemos que estudiarlo para decidir el tratamiento en base a la localización de las mismas la alfa fetoproteína no se encuentra aumentada en los semi no más puros es producida por el tumor del saco vitelino el carcinoma embrionario y el terrat o carcinoma pero también puede elevarse en otros cánceres como el spa toma de cáncer de páncreas el caso del tomado y el del pulmón la vida media de la alfa fetoproteína es de 5 a 7 días la beta hcg puede encontrarse elevada en el 10% de los semi no más en los 12 minutos la vida media es de 24 a 36 horas y puede elevarse también en el pato más cáncer de páncreas todo pulmón mama y también en los fumadores de marihuana [Música] y por último la l de h que tiene muy baja especificidad y está en relación directa con el tamaño tumoral mayor tamaño del tumor de testículos puede aumentar el galáctico del cielo genes bueno pasemos a las formas de presentación clínica del tumor del testículo que lo más importante para el médico de atención primaria de la salud el 90% de estos pacientes consultan por una masa indolora de crecimiento lento consistencia dura generalmente la descubre el paciente mientras se baña o la pareja en el curso de una relación sexual y puede a veces no consultar en forma precoz porque lo relaciona con algún traumatismo en alguna actividad deportiva como no hay dolor es peligroso porque la consulta se posterga en el consultorio el médico puede realizar un examen serológico muy sencillo que es con la luz apagada france iluminar el testículo con una linterna y generalmente es negativa y esto nos sirve para el diagnóstico diferencial con el hidrocele que es otra tumoración indolora de crecimiento lento pero siempre la transiluminación es positiva en todas maneras la ecografía en ese aspecto es bien fidedigna para hacer el diagnóstico diferencial pero existe un 10% de pacientes que consultan por dolor testicular en lo que se da en llamar la forma clínica pseudo inflamatoria con el paciente simula una orquitis o una orquídea in it is y esta forma clínica es muy peligrosa por dos razones primero porque ésta nos está hablando de que existe un fenómeno de necrosis y entra tumoral lo cual aumenta la predisposición en las metástasis sea por vía la matica o por dya linfática y lo más peligroso aún es que suele retardarse el diagnóstico porque el médico de atención primaria puede tratarlo como si fuese una horca y pide nitties con antibióticos antiinflamatorios corticoides hielo reposo y esto retarda muchísimo el diagnóstico y como dije aumenta la probabilidad de metástasis o sea que tener en cuenta que todo paciente con horqueta in it is debe ser sometido en forma rápida a una ecografía un ecodoppler del testículo y debe solicitarse la consulta precoz con el especialista urólogo es muy importante antes de tomar la determinación terapéutica hacer la interconsulta o bien telefónica o presencial o por sung lo que quieran pero hacer la interconsulta otros diagnósticos diferenciales son el espermatozoide que es una tumoración también de crecimiento lento indolora es un quiste de la cabeza del epidídimo con labor que pide nitties como acabo de decirles con el infarto testicular secundario a una torsión de testículo y con los raros tumores benignos y otras maneras de presentación clínica del tumor testicular la ginecomastia que se da fundamentalmente en tumores no germinales por ejemplo el tumor de las células intersticiales de leidy que produce un aumento de la testosterona circulantes y esta testosterona por acción de una enzima la aromatasa se transforma en estrógenos y puede dar ginecomastia manera rara de presentación la masa supraclavicular del lado izquierdo vamos a ver por qué cuál es la razón anatómica es otra manera que puede presentarse el tumor de testículos dolor abdominal por las grandes masas retroperitoneales metastásicas que pueden ocasionar compresión de los órganos y incluso la trombosis venosa de la vena cava dando un síndrome de vena cava inferior por compresión de las masas bueno como yo les decía en un comienzo el testículo es un órgano messone freak o que se origina en el embrión junto con el riñón y esto explica también la diseminación ganglionar de los tumores de testículos todos los tumores tienen ganglios regionales y justas regionales como por ejemplo en el cáncer de pene los ganglios regionales son los inguinales y en el cáncer de próstata los cambios regionales son los cilios 'tour' atrices aquí en testículos son los ganglios retroperitoneales por debajo de los vasos renales esto se debe al origen embrión embrionario del testigo de allí las metástasis siguen la trayectoria del conducto torácico atraviesan el diafragma y los ganglios justas regionales serían los medios técnicos y los supraclavicular es del lado izquierdo y esto es así por una razón anatómica el conducto torácico desemboca la encallado en el confluente yuguló subclavio del lado izquierdo confluente venoso en la unión de la vena subclavia con la vena yugular del lado izquierdo toda la linfa del cuerpo desemboca en ese lugar es por eso que puede haber metástasis en la fosa supraclavicular izquierda que es una manera de presentación del tumor de testículo cuando vimos recién de allí las metástasis se vuelcan en la circulación sanguínea y hace metástasis a distancia o sea que el diagnóstico del tumor de testículos se basa teniendo en cuenta lo que dijimos de las maneras de presentación clínica en un correcto examen físico que debe incluir también la fosa sobre clavicular izquierda osea no vamos a ir a palpar los ganglios inguinales ni los axilares por las razones recién vistas una ecografía de testículo hecha por una ecografista ha besado que puede ser con dos pero incluidos y si lo tenemos de imposición y los marcadores tumorales que ya comentamos una vez realizada la or que tome a labor que tome a que siempre se hace por vía inguinal nunca podría escrotal y nunca seguida de una biopsia previa o sea la artista me constituye el primer paso en el tratamiento común a todos los tumores de testículos el tratamiento a seguir va a depender de un trípode fundamental de la anatomía patológica del resultado de los marcadores pre y post orquiectomía como decía y del diagnóstico del estadio tumoral en que se encuentra el paciente para lo cual necesitamos una tomografía axial computada de tórax abdomen y pelvis de rutina y también un 'ataque' de cráneo cuando el paciente tenga síntomas neurológicos o cuando tenga metástasis pulmonares múltiples en suelta de globos como vamos a mostrar en una radiografía de tórax o cuando tenga una subunidad beta mayor a 5000 o sorkin tome a porque existe la posibilidad de metástasis cerebral entonces como dijimos no debe realizarse biopsia previamente a la cirugía siempre la arquitecto ni a ordinal contraindicada la vida escrotal se debe considerar la colocación de una prótesis del testículo con finalidades psicológicas sobre todo en chicos jóvenes que no quieren sentir la sensación del escroto vacío por una cuestión estética solamente eso hay que planteárselo al paciente como también hay que plantearle la preservación del semen no antes de la arc into mia realmente lo hacemos después de la orejita mía pero antes de comenzar un tratamiento con quimioterapia el paciente debe preservarse en porque como ustedes saben generalmente la consecuencia de la quimioterapia es la supervía en forma definitiva y son pacientes con una alta tasa de curación y que con su semen preservado pueden fecundar a su pareja en el futuro bueno esto sí bien es para especialistas tengo la obligación de mostrarlos son las clasificaciones del té nm pero básicamente básicamente estamos hablando de tres estadios el estadio 1 el estadio 2 y el estadio 3 y estas son las clasificaciones de acuerdo a los grupos de pronóstico donde se determina el buen pronóstico pronóstico intermedio o pobre pronóstico y eso es para determinar en forma multidisciplinaria junto con los oncólogos radioterapeutas y los urólogos cuál es la conducta a seguir después de realizado el diagnóstico de lectoría tumoral como decía existen tres estadios el estadio 1 tumor circunscripto al testículo teóricamente con la orquesta mía radical deberíamos curar al paciente si no tiene metástasis estadio 2 metástasis en los ganglios regionales la primera estación caminar como decía que son los ganglios sub diafragmáticos a su vez la dividimos de acuerdo a la imagen de la tomografía en dos a sí las metástasis hembras son hasta dos centímetros dos de entre dos y cinco centímetros y doce mayores de cinco centímetros incluyendo las grandes masas retroperitoneales que pueden comprimir los uréteres dando hidronefrosis comprimir los grandes vasos producir trombosis de la vena cava como les decía anteriormente y el estadio 3 que puede ser el 3 a y b ganglios mediastínico supraclavicular es o metástasis pulmonares y el 13 metástasis visceral es a distancia fundamentalmente en el hígado en el hueso y en el cerebro con el seminoma en el estadio 1 es decir como decía recién 5 víctor testículo la gran mayoría curan con lorquí tonya radical pero hay un 3 10 o un 15 20 por ciento que presentan recaídas a nivel recto peritonial fundamentalmente pero la sobrevida cáncer específica es alrededor del 98 a 100 por ciento de los pacientes en estadios y los factores de riesgo para desarrollar metástasis son el tamaño tumoral mayor de 4 centímetros y la invasión de la red de textos él seminoma en estadio 1 a pesar de que clásicamente se trataba con radioterapia del retroperitoneal por ser un tumor radio sensible hoy día se ha descartado la radioterapia para este estadio del seminoma iván va a depender si es de bajo riesgo vamos a proceder al seguimiento estricto del paciente de qué manera marcadores tumorales cada 2 o 3 meses el primer año cada 4 a 6 meses el segundo y tercer año y tomografía axial computada del abdomen y tórax cada cuatro meses el primer año y cada seis el segundo y tercer año en los pacientes con algún factor de riesgo que llamamos seminoma de estadio uno de alto riesgo la indicación actual es dos dosis de quimioterapia 2 perdón 2 dosis dos ciclos de quimioterapia cortado con latino en el semi noman estadio 2 es decir con metástasis ganglionares regionales en los ganglios sub diafragmáticos podemos optar entre la radioterapia o la quimioterapia sistémica a cargo de los oncólogos en donde pueden realizarse tres ciclos de d empleo medicina propósito de cisplatino o cuatro ciclos de fp decir que topo sido vice platino eso queda a consideración del oncólogo esta es una resonancia magnética nuclear en un paciente con seminoma puro marcadores tumorales negativos que después de lorquí tommy aparece una sola de no para ti a alrededor de 4 centímetros el tipo ovoide por delante de la vena cava inferior este es otro plano se ve bien entre aplastando la vena cava en el sur como entrenador tocado este paciente en ese momento se trató con radioterapia por ser el radio sensible y seguro con una que tome radioterapia en los semi no más estadios 12 es decir con metástasis retroperitoneales mayores de 5 centímetros o estadios 3 realizamos quimioterapia los de buen pronóstico tres ciclos de veda leo medicina de propósito y platino o cuatro ciclos de stop óseo y platino en pacientes con insuficiencia renal crónica o enfermedad pulmonar crónica tipo fibrosis pulmonar debido a que tienen contraindicación de la belle o medicina y en los de riesgo intermedio cuatro ciclos de eb o cuatro ciclos de depp es bing latina y pfos familia y cisplatino y el seguimiento con tomografía y marcadores tumorales los tumores no se me novatos os con tumores mixtos o se hace mina o mama no seminoma o en aquellos semi nomás que tengan aumento de la alfa fetoproteína se presupone que puede tener un componente no seminoma toxo no detectado se revisa entonces tratamiento con quimioterapia de acuerdo a los factores de riesgo igual la sobrevida es cercana al 98 por ciento ya son pacientes que se pueden curar con metástasis prácticamente los únicos tumores junto con los de ausencia y de forma que se pueden curar teniendo metástasis de distancias son los tumores del testículo incluso en estadios avanzados los factores de riesgo para metástasis ocultas en el paciente en estadio 1 de noche que nada más son exclusivamente las invasiones linfáticas y vasculares a nivel de la pieza quirúrgica inflación info vascular es un factor de riesgo en los pacientes de bajo riesgo se puede realizar el seguimiento en pacientes de una condición sociocultural adecuada y que sean adherentes al seguimiento y el tratamiento no obstante puede haber un 20 o 30 por ciento de recaídas y entonces se pasa a tratamiento con quimioterapia seguimientos razonables de estadios 1 la quimioterapia no seminoma todavía un ciclo de ver asociado a la linfadenectomía retroperitoneal en pacientes que tengan teratoma en el proyecto por primera en los no sé si no mato sos estadios 1s que significa el paciente tiene marcadores tumorales aumentado porque esto me ha sin evidencias de secundar ismo por imágenes aquí realizamos tres ciclos de ver o cuatro de eta en el no seminoma hasta diodos a con marcadores negativos porque esto me ha el mismo tratamiento de quimioterapia o linfadenectomía rectoría si el marcador es positivo luego de la orquesta mía se realiza quimioterapia o también una linfadenectomía retroperitoneal que se llama linfadenectomía de citó reductora o linfa sintonía salvataje aquí tenemos los esquemas son los ganglios que se recetan por delante de la aorta en el surco integrador tocado allí se ve la desembocadura arteria mesentérica inferior y se reseca toda la vena espermática como lateral al testículo incluso el trayecto inguinal digamos el cordón espermático a nivel del orificio profundo estos son grandes metástasis retroperitoneales de un teratoma particular que se va a llamar el growing síndrome que tiene marcadores tumorales pero la masa sigue creciendo comprimiendo todos los órganos vecinos y hay que hacer la recepción quirúrgica de estas masas en los no se me no matos o estadio 2 b también quimioterapias o el infinito mía retroperitoneal con esta es una placa de tórax muy paciente muy joven con cáncer no se minora toxo de testículo y vemos la imagen típica en suelta de globos por metástasis pulmonares múltiples en lo que corresponde a un estadio 33 vez porque recordemos que el 3a era metástasis en los ganglios supra diafragmáticos justas regionales sean medidas técnicos o supraclavicular es izquierdos el 3b eran metástasis pulmonares y el 13 eran mentas taxis viscerales a nivel hepática hueso o cerebro lo que frena la quimioterapia en estos pacientes lo que frena es la plastia medular por eso lo que se está usando en los últimos tiempos es el autotrasplante autotrasplante de médula ósea es decir se le quita médula ósea al paciente se hace sus críos preservó su preservación y se vuelve a reiniciar tratamientos con quimioterapia hasta lograr la revisión completa y cuando el paciente entra en aplasia medular se le realiza el autotrasplante este tipo se hace todo esto porque como vemos la sobrevida los pacientes tienen alta chance curativa y ahí vemos la sobrevida 5 años y gente cercana al 90 casi al 100% seminoma estadios uno va bajando pero incluso no seminoma estadios uno 98.
