Esclerose multipla - com animação no final do vídeo

[Música] o tema de hoje então será a esclerose múltipla da aula de hoje qual que é o conceito que que os porque até mesmo os profissionais de saúde eh apresentam algumas concepções Eh vamos dizer equivocadas sobre a doença né que vem lá de trás quando realmente não tinha muito tratamento para essa doença uma coisa que realmente muito nos últimos anos bom falando então inicialmente da definição né O que que é a esclerose múltipla né a esclerose múltipla então é uma doença crônica uma doença inflamatória desmielinizante rainha de mielina né por isso que é desmelenada Então

essa o sistema nervoso central cérebro medula e o nervo óptico que faz parte também apesar de um nervo faz parte do sistema nervoso central Então essa inflamação e essa desmer iniz vão levar uma perda do axônio do neurônio e uma gliose que nada mais é do que uma cicatriz eh na nas regiões lesadas e esse termo gliose é o termo que a gente utiliza atualmente foi eh lá antigamente 1830 1850 das múltipla no anátomo patológico quando se via o cérebro e a medula dessas pessoas se viam como se fossem placas de cicatrizes em que eram

essas placas eram chamadas de esclerose né esclerose em placas daí que vem o nome esclerose múltiplo a a inflamação ela acontece então e dentro do sistema nervoso central e uma característica bem importante da da inflamação dessa doç é que ela tem uma característica periven Isso vai ser importante mais tarde que eu vou explicar lá nos exames de imagem né mas aqui nesse nesse nessa biópsia né nesse corte histopatológico a gente vê a vênula e em volta o infiltrado eh de de de linfócitos né O Infiltrado inflamatório então todas as células aqui do sistema imune principalmente

linfócito em volta dessa pequena vênula do sistema nervoso central aqui só para mostrar essas são ressonâncias muito avançadas que a gente não tem disponível fora de centros de pesquisa né então são ressonâncias de sete Tesla que mostr justamente o achado eh neuropatológicos né então aqui a gente vê essa aqui no na na pontinha da seta Branca a vênula em volta essa área mais Branca sabe que seria inflamação então justamente o que a gente vê na patologia a gente já consegue ver em pacientes né em vivo né em pacientes eh numa ressonância magnética mais potente e

a desmil iniz ação então lembrando né na da da aula lá de citologia de histologia a gente tem o neurônio e o prolongamento desse neurônio é o axônio Esse axônio é revestido por uma camada de gordura chamado bainha de mielina e que numa doença desmielinizante pelo ataque do do sistema imunológico das células de defesa vai ter uma desmelenada dessa bainha de Melina consequentemente como perde essa bainha de Melina a transmissão nervosa vai est mais diminuída levando aos sintomas se tiver essa lesão numa área motora vai ter sintomas de perda de força se tiver no nervo

óptico vão ter sintomas de perda visual e assim por diante aqui só mostrando então o que que lá em 183 50 se observaram inicialmente né os pacientes que faleciam dessa doença eh ou com essa doença melhor dizendo né ah mostravam essas placas de desmina aqui mostrando um corte mostrando o a esse corante azul que Cora o local onde tem a bainha de mielina e aqui o local que houve uma perda da bainha de mielina de mielina e aqui então aquela imagem que eu mostrei inicialmente né O Infiltrado inflamatório em que a gente vai ver linfócitos

t linfócitos B macrófagos A micr e astrócitos uma série de células e eu não vou entrar em detalhes aqui nessa aula eh Valeria uma tarde inteira só discutindo a fisiopatologia só para vocês terem uma ideia a a interação imune e e componente sistema nerval é muito complexa eh fazem parte dessa dessa fisiopatologia diversos tipos celulares diversas substâncias então é umaa muito complexa aqui Valeria por si só uma aula né bom falando um pouquinho da epidemiologia da esclerose múltipla né a gente tem estimativas em que existem aproximadamente 2,3 milhões de pessoas no mundo com esclerose múltipla

o impacto econômico da esclerose múltipla só na Europa e nos Estados Unidos onde tem estudo sobre isso seria mais ou menos de 20 bilhões de dólares ao ano um impacto muito grande porque geralmente eh pega pacientes mais jovens e estão na no no ápice da sua carreira profissional eh científica então o impacto financeiro é muito grande então como eu falei a idade média de início dessa doença é de 20 a 40 anos a prevalência de mulher eh homem é de duas mulheres para cada homem então uma mulher é uma doença em que as mulheres têm

uma prevalência maior como boa parte das doenças autoimunes de origem caucasiana né uma etnia mais prevalente mas aqui no Brasil como existe muita miscigenação a gente não vê tão Evidente essa essa prevalência e e em climas temperados e frios né então ah só para justificar isso daqui nós temos um mapa mostrando a a prevalência de esclerose múltipla no mundo então a gente vê essas cores aqui tipo esse bordô em que a gente tem a os Estados Unidos Canadá as os países da Escandinávia a Inglaterra em que existe uma prevalência muito alta até 100.000 habitantes com

esclerose múltipla por ano a cada 100.000 habitantes né ah conforme a gente vai diminuindo a latitude chegando mais próximo da linha do Equador essa prevalência vai diminuindo então aqui no Brasil existem diversos estudos que mostram que a prevalência varia de 15 a mais ou menos 20 pessoas eh pacientes com esclerose múltipla a cada 100.000 habitantes E por que que existe né a esse essa maior prevalência em países da Escandinávia e países que foram colonizados por descendentes de eh anglo-saxões né como o Canadá Estados Unidos e até a Austrália também aí Existem várias teorias uma dessas

teorias é de um gene que poderia estar presente nos Vikings que são os povos originários da Escandinávia e a migração desses Vikings né Pra Inglaterra paraa Groenlândia Canadá inclusive depois da Inglaterra colonizando os Estados Unidos eh o Canadá e a Austrália Então levariam esse Gene que aumentaria a predisposição a desenvolver esclerose múltipla é bem importante dizer e provavelmente eh vocês falarão de Out outras doenças raras né decorrer dessas web palestras em que a a o peso da genética é fundamental o paciente tem que ter uma alteração naquele Gene para desenvolver a doença aqui na esclerose

múltipla não ele é muito importante Com certeza é um fator de um peso muito muito grande porém ele não é o único fator então o paciente ter esse hla b27 não significa que ele vai desenvolver esclerose múltiple aqui e é uma juste assim motivos teorias pelos quais se acredita que quanto mais longe da linha do Equador ou seja quanto maior a latitude maior a prevalência e a incidência de esclerose múltipla né várias teorias tentão eh associar com os menores índices de ah disposição ao sol nos países com uma latitude maior consequentemente lá ah na época

da gestação na infância uma menor nível de vitamina D nesses pacientes podendo predispor a doenças autoimunes e até as teorias de que nessa nesses climas mais frios mais temperados existem maiores eh índices de infecções por determinados vírus principalmente o vírus da ep epsen bar né um estudo bem interessante até de algumas Décadas atrás mostrou que se um indivíduo vamos dizer que ele mora lá no Canadá um indivíduo que saia dos da do seu país de origem antes dos 15 anos de idade por exemplo e vá pro Brasil que é prevalência menor a chance dele desenvolv

esclerose múltipla diminui não fica igual a um paciente que nasceu no Brasil mas acaba diminuindo e vice Vera se o paciente aqui de um clima mais Equatorial do Brasil mas eh nordeste brasileiro que tem uma prevalência menor viaja antes dos 15 anos de idade para países com maiores incidência a chance dele desenvolver esclerose múltipla aumenta então mostrando que não só a genética mas também os fatores ambientais precoces né antes doos 15 anos T um papel muito importante na doença aqui é uma tabela muito complexa mas bem ilustrativa disso que eu acabei de falar né aqui

a a chance né os fatores de risco e a chance do paciente ah desenvolver a esclerose múltipla aqui nesse out ration né que é a chance então se o paciente fuma ele já tem uma chance 1,6 vezes maior de desenvolver esclerose múltipla do que aqueles pacientes que não fumam se o paciente que fuma tem o hla b27 aquele aquele Gene específico então a chance dele né combinada fumo mais hla aumenta para 14 então mostrando que existe essa interação genética ambiental a mesma coisa a gente pode falar da infecção pelo vírus tem bar e às vezes

o paciente teve uma infecção quando criança adolescente uma infecção viral uma gripe leve ou não teve quase nenhum sintoma Isso já é suficiente para aumentar o risco de desenvolver esclerose múltipla combinado com hla o risco sobe para 15 é bem importante dizer para não apavorar todo mundo né que a o epstein bar não é isoladamente a causa da esclerose múltipla sai um artigo até muito recente corroborando isso né infecção pelo embar é muito prevalente mais de 90% da população mundial já entrou em contato com esse vírus ou teve uma infecção muito leve ou uma infecção

maior como a mononucleose mas nem todos vão desenvolver esclerose múltipla precisa uma somatória de Tod pelo menos alguns desses fatores de risco então outros fatores de risco ah os níveis de v antes da adolescência né ou na adolescência então mais precoce obesidade também naol ência outras aqui eh turno noturno do trabalho e até ao fumo passivo e outro entre outros também que teria uma influência na no risco da esclerose múltipla saindo da epidemiologia então falando da parte de formas clínicas a forma Clínica mais comum da esclerose múltipla aquela que a gente chama de surto remissão

então a forma mais comum é a a forma recorrente dente ou surto remissão são sinônimos em que o paciente tem um surto inicialmente e depois de um tempo ele tem um novo surto e assim por diante O Surto no início ele pode ele na maioria das vezes inclusive ele nenhuma então aqui é o basal do paciente ele tem um surto que pode levar semanas a meses para recuperar toar numa forma secundariamente progressiva não é todo mundo que entra nessa forma secundariamente progressiva mas o risco aumenta se o paciente não é tratado precocemente a outra forma

então além da recorrente remitente da secundariamente progressiva é a forma primariamente progressiva em que o paciente tem uma progressão desde o início dos sintomas às vezes ele até pode ter um surto Mas entre eh um surto e outro ou mesmo se o paciente não tem surto ele vai anotando uma piora gradativa progressiva mês a mês ano a ano ele vai tendo essa progressão existe exem aí então Eh as formas pré-sintomática o paciente não tem nenhum sintoma e às vezes já vão aparecer lesões típicas da esclerose multipla Na ressonância isso a gente chama de síndrome radiológica

isolada e o que a gente chama de Cis do inglês né que é síndrome Clínica isolada o paciente teve um surto mas não preenche totalmente os critérios PR esclerose múltipla que eu vou comentar posteriormente e é interessante falar que muitas vezes o paciente vai tendo surtos vai tendo lesões e ele não tem nada de sintomas por isso que existe essa forma pré-sintomática eh nos pacientes certo então eu falei eh que eu iria dizer aqui que é o conceito do surto né então O Surto é um sinal eou um sintoma típico de um evento inflamatório desmil

zante agudo do sistema nervoso central já vou explicar para vocês que que são esses sintomas típicos pode ser um surto atual ou histórico por exemplo o paciente chega na frente de vocês e fala ah eu tô com esse sintoma agora mas há do anos eu me lembro que eu tive um quadro de visão dupla então isso pode ser considerado como um surto se for bem típico O Surto ele tem por definição uma duração de pelo menos 24 horas na ausência de febre e ou infecção e o intervalo entre cada evento cada surto deve ser maior

do que 30 dias então vou explicar melhor aqui né a duração de menos de 24 horas ou pelo menos 24 horas para um surto é importante porque muitos pacientes com esclerose múltipla eles podem ter pseudos surtos o que que é isso né o paciente já teve um surto teve a lesão que ficou como sequela lá no cérebro ou na medula e na vigência de febre ou infecção ou a gente vê com bastante frequência o paciente tá estressado tá ansioso ele e volta a ter por exemplo um formigamento que ele já teve no passado mas por

exemplo se o paciente tá com febre Toma um analgésico tá muito quente um dia de verão muito quente ele procura um ar condicionado ou ele tá muito estressado se acalma o sintoma regride e volta ao bazal até o normal né então isso geralmente não passa de 24 horas e não é considerado um surto um novo evento a doença em atividade não é considerado um falso surto um pseudo surto e o surto ele pode às vezes se desenvolver em alguns dias e depois há novos sintomas por isso que por definição um intervalo entre cada surta e

outro deve ser maior do que 30 dias e o que que seria então um quadro clínico típico de desila do sistema nervoso central bom então como a gente viu o a esclerose múltipla ela afeta múltiplas áreas do sistema nervoso central entre elas a neurite óptica então o que que é típico da neurite óptica de afetar o nervo óptico vocês vão ver que em todos os as as características dos sintomas eles eles se apresentam de forma subagudo eu aqui nesse artigo ele até comenta crônica eu tenho minhas críticas quanto a isso eh subaguda seria uma evolução

que eh de horas a dias então o paciente que vai por exemplo apresentando uma perda da acuidade Visual que piora num dia no outro tá um pouquinho pior e assim por diante diferente de outras doenças daí seriam eh manifestações atípicas para uma neurite óptica em que o paciente tem uma perda visual por exemplo muito súbita ele tá bem De repente fica cego perde a visão toda então isso o típico é uma coisa subaguda que se evolui em horas a dias o envolvimento na esclerose múltipla costuma ser unilateral Então pega só um nro óptico naquele determinado

momento é claro que se mais tarde o paciente tiver um outro surto ele pode ter do outro lado do nervo óptico mas o acometimento dos dois lados do ao mesmo tempo a gente deve pensar em outras outros diagnósticos aqui então só algumas características dessa neurite óptica né Eh alterações no reflexo que a gente chama de defeito Pilar aferente Ah não vou entrar em detalhes aqui mas só para mostrar que existem características no exame neurológico que a gente consegue diferenciar se a neurite óptica é típica ou não é ele geralmente paciente geralmente vai ter um borramento

visual mais central ou um escotoma que a gente chama de escotoma seco Central em que ele faz como fosse uma vírgula pode ter uma redução na acuidade visual então ele não consegue enxergar aquelas letrinhas que a gente coloca nas tabelinhas né de de acuidade visual ele vai apresentar ou pode apresentar uma discromatopsia ou seja uma alteração na visão em cores então aqui é uma placa que a gente uma delas que a gente mostra pro paciente Espero que todo mundo esteja conseguindo enxergar esse número aqui é claro que não conseguir enxergar isso não significa que o

paciente tem esclerose múltipla assim que não tem a visão em cores intacta né ah na no fundo de olho quando a gente faz a fundoscopia com oftc cópio a gente costuma ver na maioria das vezes um disco normal % das vezes a inflamação é atrás da papila óptica então a gente não consegue ver mas pode ver em alguns casos um edema discreta da da papila óptica geralmente essa perda visual vem acompanhada de uma dor orbitária leve que piora quando o paciente movimenta os olhos e a recuperação desse surto com tratamento com cortic ou sem tratamento

emal semanas duas a quatro semanas pode ser antes inclusive pode melhorar antes se a gente fizer o tratamento com cortic pode melhorar antes então mais ou menos tudo que eu falei aqui só que ao contrário é o que é atípico paraa neurite óptica eh atípico para uma uma neurite óptica de esclerose múltipla né um início muito súbito né em segundos a minutos o ac combatimento dos dois lados do nervo óptico eh uma perda de visão em vez de central mais periférica ou altitudinal então daqui para cima o paciente não não enxerga no fundo de olho

e a gente observar um edema muito importante da papila óptica ou hemorragias exsudatos na retina ou o paciente tem uma uma perda visual muito Severa não enxerga nada de luz tem uma dor orbitária muito importante ou uma fotofobia uma sensibilidade à luz muito importante então tudo isso fala contra uma esclerose múltipla outras outros locais de acometimento então é o tronco cerebral ou cere e o cerebelo né e ou cerebelo e quais são as características típicas de sintomas localizados nessas regiões né aquilo como eu sempre falei o início subagudo geralmente eh são são sintomas de um

lado do tronco cerebral de um lado da da do do cerebelo e são bem localizados então o paciente pode ter uma mtopia ou seja uma paralisia da motricidade ocular então aqui a gente vê nesse caso aqui né não consegue movimentar então aqui o paciente pede pro paciente olhar para para esse lado ele não consegue um nome bem característico aqui ó quando o paciente não consegue olhar fazer a adução do olho e faz um nistagma por isso que eu botei essas esses movimentos aqui um nistagma compensatório isso a gente chama de oftalmoplegia internuclear é um nome

bem complexo mas é uma coisa bem característica de esclerose múltipla outras alterações por exemplo paralisia do sexto par craniano o paciente não consegue fazer a abdução aqui não consegue fazer a adução então aqui ele não consegue fazer a abdução do olho Vertigem a taxia né ou dificuldade para para caminhar taxia de marcha perda de sensibilidade numa mif dismetria né ou perda de coordenação disartria que é a voz mais arrastada tá esses últimos aqui apesar de artigo diz dizer que é é é típico mas a gente vê menos na prática Clínica né disfagia que é dificuldade

para deglutir perda auditiva e nuse a gente não costuma ver com tanta frequência se a os sinais e sintomas do paciente respeitarem territórios vasculares Então a gente tem lá na na classificação dos véa irriga Tais regiões e podem dar Tais síndromes então se tiver essas síndromes que surgiram acometimento vascular a gente deve pensar em AVC e não em esclerose múltipla se o paciente tem uma neuralgia do trigem que pode acontecer na na esclerose múltipla mas isolado o paciente não tem mais nada só uma neurog trigêmio também a gente deve desconfiar que não seja esclerose múltipla

só lembrando que Na neurologia do trigêmio o problema não tá no nervo o problema tá no núcleo lá dentro do sistema nervoso central né Lembrando que o único nervo que a esclerose múltipla pega é o nervo óptico Então os demais é por acometimento do núcleo Então se o paciente tiver uma paralisia facial de padrão periférico não é que ele pega o nervo ele pega o núcleo do nervo se o paciente tiver uma paralisia do sexto par o abducente que faz a abdução do olho é porque acometeu o núcleo certo se o paciente tiver febre sinais

eh de meningismo então rigidez de nuca brud zinsk e alterações oculares né palpebral que flutua durante o dia então a gente deve pensar em outras doenças nesse caso aqui por exemplo miastenia só para dar um exemplo Qual que é o O Surto típico de uma mielite de um acometimento da medula espinhal né de novo o início subagudo e em geral na esclerose múltipla o paciente tem um acometimento uma lesão incompleta ela não pega toda a medula como em outras doenças então o paciente vai ter uma mielite transversa incompleta ou parcial e por isso o paciente

vai ter um acometimento assimétrico então por exemplo o paciente vai ter uma perda de força maior em um membro do que nos dois pode ter nos dois mas mais de um lado uma parestesia ou uma hipoestesia né uma falta de sensibilidade mais de um lado um outro eh sinal característica é o sinal de lermite né que o paciente fala que quando flete o pescoço ele sente um choque Às vezes o choque vai desde a coluna cervical até o final da coluna lombossacra Então esse choque também em outras eh mi elites mas na melite típica desmelenada

né lembram lá do do a síndrome piramidal ou do neurônio motor superior o paciente vai ter além da perda de força o sinal de babinski reflexo vivo clonus uma paresia mais espástica uma espasticidade então todos esses são sintomas típicos de mielite da esclerose múltipla quanto a à parte de disfunção esfincteriana o paciente pode ter uma urgência urinar áa uma urge incontinência e uma constipação fecal menos frequentemente uma incontinência fecal mais frequentemente uma constipação eh intestinal ah em relação é parte disfunção sexual uma coisa que a gente acaba perguntando menos muitas vezes muitos pacientes TM um

certo uma certa vergonha para para falar mas é uma coisa que a gente deve abordar ela pode levar disfunção eré eh dos pacientes ou até mesmo a bom daí isso não não teria a ver com o surto Mas como que tem esclerose múltipla tem um uma prevalência de depressão ansiedade maior Além disso pode ter uma disfunção erétil e perda da libido ã como alterações da ejaculação Então são coisas associadas mais a aos quadros psiquiátricos né em relação então a síndromes hemisféricas cerebrais quando pega Então os hemisférios cerebrais Ah o típico também o envolvimento de um

lado do hemisfério então o paciente vai ter uma síndrome de mediada né uma m síndrome por exemplo uma m paresia uma m hipoestesia se afetar as radiações ópticas ele pode também ter uma m anopsia uma defeito no campo visual aqui no caso seria uma envolvimento das radiações ópticas lá dentro do cérebro não do nervo óptico pacientes com encefalopatia então que vão ter confusão mental rebaixamento do nível de consciência né que sugerem uma encefalopatia já são atípicos para esclerose múltipla crises epiléticas eh cegueira cortical uma cefaleia muito intensa desproporcional sinais de hipertensão intracraniana também são atípicos

para esclerose múltiplo é claro o livro mas um paciente pode ter algum sintoma típico ali e aqui mas se tiver muito sintoma típico a gente deve eh Ligar sinal vermelho ali e ver realmente rever esse diagnóstico de esclerose múltipla eh Inclusive a epilepsia apesar de não ser uma coisa muito prevalente ela é mais prevalente em pacientes com esclerose múltipla do que em indivíduos na população geral né a prevalência de epilepsia Então pode ocorrer mas não é o habitual então falamos então do que que é típico da esclerose múltipla falamos que a forma mais comum é

de surto e remissão E se o paciente não for tratado ele pode ter uma piora da sua incapacidade Vai acumulando sequelas essa escala que a gente utiliza escala de edss é uma escala expandida de incapacidade que vai de zero a 10 aqui não não tá o 10 mas na verdade o 10 é morte por esclerose múltipla né em que o paciente vai totalmente independente sem nenhum sinal neurológico até vai aumentando a incapacidade quando chega no seis ele geralmente eh precisa de um auxílio pelo menos unilateral uma muleta para caminhar depois vai progredindo para andador auxílio

bilateral cadeira de roda ou acamada né então é uma escala que tem muitos defeitos mas a que é mais usada no no mundo inteiro um dos defeitos dessa dessa escala que ela põe um peso muito grande então se o paciente já usa uma bengala mas o resto tá relativamente intacto é claro que a gente sabe que se ele tá usando uma bengala ele tá com algum distúrbio de Equilíbrio ou de força nos membros inferiores mas já vai para seis né então ele põe um peso muito grande no na deambulação mas a escala que a gente

tem aqui mais utilizada mesmo partindo pros exames complementares né quando a gente suspeita clinicamente que o paciente possa ter esclerose múltipla um dos exames que a gente pode pedir é a o análise do lqua né pela punção lombar já foi mais importante o licor pro diagnóstico mas com o o surgimento das ressonâncias ressonâncias mais potentes mais detalhadas o líquor ele é utilizado mais se a gente suspeita de outras doenças né para descartar outras doenças ou mais como um apoio quando não preenche todos os critérios diagnósticos O que que a gente vai ver no liquo né

ele pode vir normal pode ter uma pleocitose que é um aumento de células discretas geralmente menos de 50 células eh por milímetro cúbico no lqua predomínio de linfomonocitario proteínas geralmente estão normais Mas podem estar discretamente elevadas e uma coisa importante que na literatura eh diz que está presente em 80 95% aqui no Brasil essa prevalência seja um pouco menor mas mesmo assim ela é bem prevalente essa presença de bandas oligoclonais né ela apesar de não ser específica paraa esclerose múltipla não parte martelo que é esclerose múltipla ela serve como apoio diagnóstico e exclusão de outras

possibilidades Então tá presente em determinadas literaturas em 85 80 a 95% dos casos o que que são essas bandas oligoclonais aqui é uma plaquinha né de gel a gente chama de Western blot né que e se coloca o soro do paciente e vai se observando as diferentes proteínas de acordo com o peso molecular dela nas bandas oligoclonais a gente vê por isso que são chamado bandas né oligoclonais porque são várias bandas Algumas bandas que estão presentes no líquor e não no soro isso indica que elão de anticorpos dentro do sistema nervoso central exclusivo e não

no soro se o paciente tem bandas tanto no soro quanto no líquor a gente Pens em alguma doença sistêmica alguma doença reumatológica que produziu anticorpos no sangue periférico isso passou pro para dentro sistema nervoso central mas ela presente só no licor é bem característica de esclerose e a ressonância então a ressonância ela pode mostrar características bem típicas e às vezes só pelo quadro clínico típico do paciente e a ressonância magnética a gente já consegue fechar o diagnóstico de esclerose múltipla e não precisar lançar mão de de um líquor Então quais são a os achados típicos

da esclerose múltipla as lesões elas estão localizadas em quatro regiões típicas né as lesões periventriculares que ficam né eh grudadas entre aspas no ventrículo e elas formam um ângulo de 90º aqui o ventrículo ângulo de 90º com o ventrículo elas também são chamadas dedos de dalson que esse pesquisador lá se eu não me engano foi no século XIX ou início do século XX ele descreveu isso na patologia né lá no cérebro do paciente mas na rância a gente também consegue ver isso né parecem digitais Né desde dalson Tem muita gente que chama também imagem de

vela porque Aparentemente parece uma chama acesa de uma vela eh lembra que lá no início da palestra eu falei que a ele é periven então a explicação é que dessas imagens é que as vênulas elas formma um ângulo de 90º aqui com o ventrículo então por isso que as lesões elas tão estão nessa disposição certo aqui é uma outra imagem num outro corte né então enquanto que aqui na anterior é um corte sagital mostrando bem direitinho os dedos de dalson aqui é um corte axial e aqui os ventrículos se a gente descer mais um pouco

eles aparecem mas aqui as imagens bem periventriculares quando a lesão é muito intensa eh quando a lesão é muito intensa pode haver perda de substância perda tecidual o cérebro morre tem uma perda uma necrose e e enquanto aqui nessa sequência que a gente chama de fler Na ressonância aparecem as lesões brilhando numa Outra Sequência chamada T1 ela parece Mais Escura então essas lesões elas causam bastante sequelas né outras lesões típicas são as lesões medulares e essas lesões medulares Elas costumam ser curtas aqui parece assim bem apagadinho mas espero que vocês consigam enxergar são essas lesões

mais branquinhas aqui são lesões curtas diferente de outras doenças que eu vou mostrar aqui costumam dar lesões bem extensas e a gente chama de lesões extensas maior do que três corpos vertebrais a gente conta aqui 1 2 3 e conta a extensão da lesão outras lesões são as lesões corticais ou justac corticais ou seja coladinhos no córtex então córtex não sei se vocês estão conseguindo enxergar essa região aqui mas essa casquinha aqui de fora e essa lesão tá bem coladinha no córtex a gente chama de lesão justa cortical outras doenças por exemplo microangiopatia isquêmica né

pacientes que TM fatores de risco cardiovasculares hipertensão diabetes tabagismo as lesões elas são mais subcorticais elas não ficam grudadas no córtex ficam mais na substância Branca eh subcortical e a outra lesão típica são lesões infr tentor ou seja tronco cerebral e cerebelo então então a gente consegue ver aqui as imagens né de lesões infr tentures são as quatro ã eh localizações típicas da esclerose múltipla uma outra coisa importante na ressonância são que lesões eh as lesões quando elas são agudas são recentes elas podem captar o contraste então aqui numa sequência que a gente chama de

T2 no T1 depois que injeta contraste ela pode brilhar se ela captar o gadolin Qual que é a explicação disso né quando a lesão tá aguda tem muita inflamação essa inflamação faz quebrar aquela barreira né lembram lá da anatomia barreira hematencefálica e essa quebra faz transbordar o o contraste o gadolina aqui eu não vou entrar tanto em detalhes que eu acho que não é o objetivo dessa aula mas os critérios diagnósticos mais recentes são os critérios de McDonald's de 2017 apesar de ter sido publicados em 2018 mas são os as OS critérios revisados de 2017

e ah desde o início dos critérios diagnósticos que foram evoluindo esses essas duas entidades aqui vamos dizer elas persistem e é uma coisa que realmente a gente sempre tem que pensar que que é di DIT né é o termo inglês né que é disseminação no espaço dissemination in Space e dissemination in Time então disseminação no espaço e no tempo então Lembra que eu falei que a esclerose múltipla ela é múltipla porque ela afeta diversas áreas do term nervos Central então isso a gente chama disseminação no espaço se um paciente tem uma lesão só no nervo

óptico e depois de algum tempo tem de novo no nervo óptico depois tempo de novo no nervo óptico a gente acha estranho porque a doença tá restrita numa área ela não tá em diversas áreas sistema nervoso central e disseminação no tempo porque não é uma doença monofásica principal forma por exemplo é de surto e remissão então o paciente daqui a pouco vai ter um surto e vai regredir forma solto remissão ou na forma primariamente progressiva ela vai disseminar no tempo que ela vai progredindo gradativamente só para dar um exemplo aqui para vocês né então vamos

dizer que em 2009 um paciente procure a gente dizendo que tá com uma visão mais borrada do olho esquerdo fez a ressonância apareceu lá uma lesão no nervo óptico mas só isso nunca teve mais nada antes a gente não conseguiu detectar nenhum surto prévio então isso a gente chama aquilo que eu falei lá no início da apresentação de síndrome Clínica isolada ela é uma eh um sintoma típico de desmelenada no espaço a gente não pode dar o diagnóstico de esclerose múltipla vamos dizer que em 2016 ele começou a ter formigamento no hemicorpo direito e a

gente fez ressonância ou mesmo sem ressonância mas apareceram lesões no encéfalo bom então el disseminou no tempo e no espaço então a gente pode dar o diagnóstico de esclerose múltipla a esclerose múltipla como uma doença que não tem nenhum marcador nenhum exame que bata o martelo é um diagnóstico de exclusão Então ela tem que ter sintomas típicos os exames têm que ser compatíveis e tem que descartar outras doenças então a gente pede uma bateria de exames para descartar doenças reumatológicas muitas vezes doenças da coagulação doenças infecciosas né HIV sífilis etc mas com o avanço da

dos critérios diagnósticos e do da ressonância a gente consegue dar o Ah o diagnóstico de esclerose múltipla no primeiro surto do paciente Então nesse caso vamos dizer que o paciente teve uma neurite óptica em 2009 mas a gente fez uma ressonância e além do nervo óptico ele teve mais uma lesão periventricular uma lesão justa cortical então nos critérios eles existem que dos quatro quatro localizações típicas se tu preencher duas já dá para chamar disseminação no espaço Então apesar de que clinicamente o paciente não teve uma disseminação nem no tempo nem no espaço a gente consegue

dizer que se teve duas lesões diferentes em locais diferentes ele disseminou no espaço se o paciente teve lesões que captam gadolin o contraste e não captam Então quer dizer que tem lesões antigas e lesões novas então isso também a gente pode utilizar como um critério para disseminar no tempo então hoje em dia um paciente que teve um surto conseguiu fazer uma ressonância que mostre esses critérios a gente já consegue fazer um diagnóstico muito mais precoce e consequentemente um tratamento muito mais precoce falando então que a de Exclusão o diagnóstico diferencial ou seja outras doenças que

podem imitar a esclerose múltipla são muitas só para vocês verem algumas delas né não vou entrar em detalhes explicar cada uma delas mas só para vocês verem que tem desde do outras doenças inflamatórias autoimunes doenças infecciosas doenças genéticas doenças granulomatosas outras doenças da formação da mielina que são coisas mais genéticas eh deficiência eh de B2 lesões por comprimindo a medula fazendo lesão medular então o diagnóstico diferencial é bem extenso mas eu vou falar especificamente de duas muito rapidamente que eu acho importante a gente detectar né A primeira é a aden que é enite aguda disseminada

é uma doença que acontece principalmente em crianças mas raramente pode acontecer em adultos e idosas tem uma história de uma infecção ou uma imunização uma vacina prévia então geralmente paciente que tem um resfriado ou fez alguma vacina duas a quatro semanas depois ele desenvolve esse quadro É uma doença monofásica diferente da esclerose múltipla que D surtos remissões D uma vez raramente ele dá uma segunda Se começar um seja em e diferente da esclerose multica ela costuma dar muito mais sintomas de encefalopatia então o paciente pode entrar em coma pode ter crise epilética pode ter outros

achados ã que surgiram hipertensão intracraniana as lesões são muito grandes vocês podem ver aqui né e o tratamento é o tratamento né agudo do surto com uma pulsoterapia ou seja uma dose muito elevada de metil predinisolona que um corticoide como ela é uma doença monofásica em geral se mantém o corticóide por um tempo se tira e depois o paciente fica sem nenhum tratamento a segunda doença que eu acho importante a gente eh ter no diagnós diferencial é uma doença mais rara ainda eh que eu acho também que tendo uma oportunidade é uma outra doença importante

pra gente abordar nesse nesse ciclo de palestras Claro dependendo do cronograma de vocês é mas é a neuromielite óptica por muito tempo a neuromedi óptica foi considerada como uma variante mais grave da esclerose múltipla mas só que recentemente eu não não recordo ao certo mas talvez 2010 um pouquinho antes um pouquinho depois se descreveu um anticorpo um anticorpo específico contra o canal de água aquaporina 4 em que esses pacientes vão desenvolver e mais tarde um outro anticorpo chamado antim então o paciente com neurite óptica ele pode ter uma uma neurite óptica uma inflamação no nervo

óptico muito mais extenso pode ser bilateral Lembra que eu falei que bilateral não é o típico da esclerose múltipla geralmente o paciente recupera muito pouco a visão fica com bastante sequela da esclerose múltipla que costuma ter uma recuperação boa e também lesões medulares bem extensas Olha só o tamanho dessa lesão aqui como ela é bastante extensa né além da neurite óptica e da mielite A neuromielite óptica pode ter outros sintomas por isso que a gente chama de espectro da neurom milite óptica e o tratamento é diferente da esclerose múltipla usa outros tipos de de imunossupressores

e é importante a gente diferenciar porque o tratamento da esclerose múltipla em muitos casos pode piorar uma neurom Então se a gente fizer um diagnóstico equivocado de neurom o paciente desculpa de esclerose múltipla e o paciente Na verdade tem neuromelanin toma Gudo o tratamento principal é com pulsoterapia com metil predinisolona 1 g EV de três a CCO dias não existe nenhuma evidência que três é melhor que cinco ou cinco é melhor que três se o paciente não apresentar uma resposta adequada em uma duas semanas Você pode repetir esse pulso até aumentando a dose do corticoide

ou pode em centros que isso esteja disponível o plasma féres que é mais ou menos como se fosse uma hemodiálise tá po então tirar esses componentes do sistema imunológico que estão fazendo a as lesões ou imunoglobulina humano ou pacientes já que tiveram surto e nem passaram pelo corticoide porque tem alguma contraindicação já passar para plasmaférese ou imunoglobulina humano Esse é o tratamento do surto o tratamento modificador da doença ou seja aquele tratamento que vai ter como objetivo esses três aqui ó reduzir a taxa de surtos vai diminuir a chance do paciente voltar a ter surto

reduzir a progressão da incapacidade aquilo que o paciente Vai acumulando sequelas vai piorando da doença e reduzir o número de novas lesões Na ressonância que muitas vezes o paciente tá super bem clinicamente mas e quanto mais lesões assintomáticas pior o prognóstico do paciente né então aqui nessa figura que eu peguei na verdade os interferons Eles são um pouco mais antigos da década de 90 né foram os primeiros tratamentos e a gente tem uma evolução bem grande aqui nos últimos anos e o tratamento disponível até pelo SUS também aumentou consideravelmente não vou entrar em detalhes mas

mas só para vocês eh verem que a gente tem medicações com uma eficácia baixa na média ele essas medicações aqui elas reduzem O Surto em torno de 20 a 30% dos casos enquanto que essas medicações de 40 50 55% dos casos e medicações são mais eficazes né reduzindo até de 70 a 80% da chance de dar sur Ah então porque D que a gente não começa já com essas medicações já que elas são mais eficazes Porque conforme a gente vai aumentando a eficácia a gente vai diminuindo a segurança Então essas medicações apesar de menos eficazes

elas são mais seguras é claro que podem dar os efeitos colaterais efeitos até um pouco chatos mas elas não costumam dar nenhuma efeito colateral mais grave enquanto que essas que são mais eficazes podem aumentar o risco de algumas infecções aumentar o alentos umar por exemplo diminui aumenta de outras doenças autoimunes então é aquilo que eu falei aumenta a eficácia mas diminui a segurança então aqui só para exemplificar as medicações que a gente tem disponíveis aqui atualmente né Essas existem medicações subcutâneas medicações viora medicações endovenosas e endovenosas mensais algumas que faz semestral e outras que às

vezes faz só dois ciclos de tratamento eh a cada ano e pronto então são é uma série de de medicações que a gente tem disponível bom a aula tá terminando Eu acho que eu acredito que eu tenha ainda algum um tempinho mas é só pra gente tentar colocar isso em prática né eu vou colocar alguns casos clínicos né Eh da vida real então Eh esse primeiro caso clínico é de uma mulher 39 anos Branca um filho aos 29 anos ela ela apresentou uma paralisia facial à esquerda E o que ela chamou de visão Dupla ela

fez ressonância de crânio que mostraram essas lesões que o radiologista classificou como lesões típicas de desmon foi então submetida a pulsoterapia com corticoide compres solona em algumas semanas ela teve melhora completa do quadro já não teve mais Parise facial melhorou da Visão foi começado o trat com esse Beta interferon 1 a intramuscular uma vez por semana e esse essa inclusive essas esses interferon são medicações que tem uma eficácia menor mas eh são bem Seguros tem um um um efeito colateral um pouquinho chato que são os efeitos que a gente chama de Flow Light né então

efeitos gripais o paciente aplica às vezes pode sente dor no corpo calar Frio até chegar a ter ter febre claro que com o uso dessas medicações a tendência diminuir esses efeitos mas muitos pacientes persistem cada vez que eles aplicam a injeção eles têm esses sintomas então eh São sintomas bem desconfortáveis né mas em muitos pacientes se adaptam bem 6 anos depois com 35 anos né Essa paciente apresentou o quadro de alteração na sensibilidade das pernas né uma perda de sensibilidade formigamento e uma disfunção Ciana ela dizia que tinha que sair correndo para para fazer xixi

senão Ah tinha incontinência então uma urgem incontinência urinária foi feito nova pulsoterapia com melhora parcial dos sintomas ela mantém uma discreta URG incontinência eventual então foi optado né por trocar medicação por falência terapêutica de beta interferão para fingolimode que é um uma medicação vi oral uma vez por dia e ela se mantém estável desde então então são uma evolução bem típica de esclerose múltipla é claro que todas as nuances de quando mudar por mudar para qual mudar são coisas mais são detalhes que acho que cabe mais ao neurologista um outro então esse é um quadro

bem típico que você vão ver de esclerose múltipla um próximo quadro né é uma mulher 32 anos então vocês lembram né da paciente anterior também 39 mulher Então tá dentro da faixa etária iniciou aos 29 né lembra que começa em geral de 20 a 40 anos eh Então essa mulher de 32 anos começou aos 28 anos com uma perda visual em olho esquerdo associado à dor quando ela fazia né a movimentação ocular procurou um oftalmologista e oftalmologista já falou isso não é Oftalmológico é neurológico mesmo já suspeitou de uma Neuri tópica encaminhou para neurologista o

neurologista fez pulsoterapia com metil predinisolona ela teve melhora completa da Visão lembrando né que eu falei que a neurite óptica costuma ter uma boa recuperação na esclerose múltipla a paciente então fez ressonância de crânio órbitas e coluna revelando apenas uma neurite óptica à esquerda não teve nenhuma outra alteração nesse momento então a paciente não poderia ser dado o diagnóstico de esclerose múltiplo que ela só teve um surto de neurite óptica e na ressonância não mostrou mais nenhuma outras lesões que pudessem preencher critérios só que aos então não foi iniciado nem feito o acompanhamento dessa paciente

4 anos depois a paciente apresentou dormência e perda de força no m corpo direito associ a nuses vômitos medida nova pulsoterapia e novamente melhorou dos sintomas como sequela ela mantém apenas um nistagma mirada lateral uma hipoestesia hiporreflexia discreta em M corpo direito então recuperando da força e grande parte da da dormência teve dois surtos clinicamente né um aos 28 outro aos 32 em locais diferentes né então Enquanto aqui sugeria uma neurite óptica que sugere alguma coisa em M corpo né como ela desculpa em hemisfério cerebral como ela teve uma queixa em M corpo clinicamente já

preencheria os critérios diagnósticos para esclerose múltipla mas claro a gente faria uma ressonância pediria outros exames para descartar outras causas e as a ressonância realmente mostrou outras lesões aqui em tromo cerebral mostrou lesões periventriculares então foi feito o diagnóstico de esclerose múltipla como a paciente não tinha filhos e tinham a pretensão de engravidar eh em breve foi iniciado o acetato de glatirâmer que é que é o copaxone é uma medicação subcutânea três vezes por semana e essa medicação é segura durante a gravidez inclusive tá em mola então Eh pela pretensão em gravidade Foi iniciada essa

medicação então um outro caso bem típico de esclerose múlti o próximo quadro É de uma mulher 54 anos branca uma filha hipertens e tabagista né ela vem se queixando que é um ano ela apresentou um quadro súbito né de uma hora para outra de uma perda visual no olho esquerdo na época ela procurou um neurologista que solicitou apó o resultado ele começou aquele acetato de glatirâmer que eu tinha comentado né o compax quando foi feito o exame neurológico viu que o paciente ela só contava dedos no olho esquerdo Então tinha uma perda visual no olho

esquerdo bem importante o olho direito com a cuidade normal e o restante do exame neurológico normal Eu solicitei na época uma paciente real né uma retinografia que mostrou né esse não é da paciente é só um exemplo né um um edema de disco uma palidez estudado bosos até eu não botei aqui mas alterações vasculares então tem muitos Red flags né muitos sinais de alerta né uma assim 54 anos já foge né começou com 53 né já foge do início da idade de início da esclerose múltipla já tem fatores de risco cardiovasculares foi um início súbito

né Lembra que eu falei que a neurite óptica costuma evoluir em horas a Dias Esse foi em minutos né de repente a perda visual dela foi importante não recuperou um ano depois né quando ela me procurou ela conta dedos no olho esquerdo alterações no fundo de olho né A neurite óptica às vezes pode dar um discreto edema de papila Mas nada de muito importante e o resto da retina normal Então são várias coisas que fizeram ah fizeram suspeitar que a paciente não tinha esclerose múltiplo o padrão da ressonância dela né e é um padrão que

não lembra né Tem bastante coisa subcortical aqui várias lesões confluindo então lembra mais microangiopatia às vezes é muito mais difícil tirar um diagnóstico de escleras múa do que dá pro paciente mas eu consegui tirar conv a paciente que ela não tinha e que eu fechei foi uma microangiopatia isquêmica cerebral né porque ela tem fatores de risco e uma neuropatia óptica isquêmica anterior até mandei para um neuroftalmo né oftalmologista especialista em em retina e nervo óptico ele concordou com o meu diagnóstico a gente suspendeu o tratamento inclusive o tratamento tava sendo bem tava tendo bastante efeito

colateral muita dor dor na aplicação nódulos no local da aplicação então a paciente até me agradeceu por a gente ter tirado o o o remédio e recomendado o controle dos riscos cardiovasculares né par de de fumar controlar a hipertensão praticar atividade física etc Então esse é um exemplo de uma paciente que tem muitos eh sintomas atípicos e e e alterações no nos exames atípicos que me sugeriram que a paciente não tinha esclerose múltiple acredito que esse seja o último caso Clínico então é de uma mulher jovem também 25 anos casadas tem filhos ela tem uma

queixa de cefaleia de longa data mas que teja uma piora recente ela descreve essa dor de cabeça né como temporal principalmente à esquerda pulsátil latejante de moderada forte intensidade associada a náuseas fon e fotofobia né piora com a luz e com barulho eventualmente Ela diz que tem uma perda visual um raio de luz que faz um zigue-zague como essa essa imagem uma corpo exame neurológico dela completamente normal e o exame de imagem com essas lesões zinhas aqui ó não sei se conseguem ver esses esses brilhinhos aqui eh já vi paciente que recebeu um diagnóstico de

esclerose múltipla mas a paciente veio já preocupada sem o diagnóstico ainda né né e isso é bem característico então de enxaqueca né a história dela é típica de enxaqueca lembra né que eu falei O Surto ele tem que ter uma história típica de um evento desmelenada aqui que a gente chama de ubos os americanos gostam de fazer trocadilhos né Vocês lembram dos Ovnis né ovnis é objeto voador não identificado que em inglês é ufos então eles falam que é ubus é né Na ressonância não então eh não causa nenhum impacto na vida do paciente né

e o que o paciente Tava tendo na verdade eram auras né esses daqui em algumas horas desapareciam esses sintomas de formigamento e de dência então mais um diagnóstico que às vezes preocupa o paciente Principalmente quando tem esse exame de imem aqui e que não é esclerose múltipla porque não tem os sintomas típicos certo Acho que era isso na esclerose múltipla as células imunológicas invertem seu papel ao invés de protegerem o sistema de defesa do indivíduo passam a agredi-lo produzindo inflamações estas inflamações afetam particularmente a bainha de mielina que é uma capa protetora que reveste os

prolong neurônios denominados axônios responsáveis por conduzir os impulsos elétricos do sistema nervoso central para o corpo e vice-versa em 28 de dezembro de 2022 foi aprovada pelo fda a droga ublituximab