Traumatismo de Torax

muy bien el el tema de traumatismo de tórax primero hay que definirlo para poder saber en qué se subdivide se define como lesión grave tórax ya sea por impacto contuso o herida penetrante que termina lacerando el tórax o alguno de sus componentes dependiendo de dónde lo lean te va a clasificar los diferentes tipos de traumatismo en en diferentes categorías la que yo creo que es importante saber es esta categoría la atención primaria y la atención secundaria revisión primaria y revisión secundaria que es la que utiliza el atls ya saben el manual de traumatismo qué nos

dice el atls si estamos ante una revisión primaria significa que estamos ante una lesión que compromete la vida Ese es el dato importante la revisión primaria van a ser las que comprometen la vida la revisión secundaria va a ser en busca de lesiones específicas eso así tal cual es como yo les recomendaría quear de nuevo la revisión primaria es cuando tenemos búsqueda de una lesión que pone en peligro la vida y la revisión secundaria son lesiones en específico Qué tiene de importante saber si es una lesión primaria etcétera Pues que evidentemente las primarias son literalmente

una urgencia porque comprometen la vida del paciente y hay que saber algo del traumatismo de tórax que siempre se van a corregir con tres cosas en especial uno control de la vía aérea dos colocación de un tubo torácico y tres punción con una aguja con esas tres cosas siempre vamos a poder tratar el traumatismo torácico Aquí esta bonita revisión es para asegurar eso en la revisión primaria Siempre vamos a tener que seguir lo típico de la revisión de un paciente inspección palpación percusión y auscultación y guiarnos en el ABC a de la vía aérea B

de la ventilación y C de la circulación si bien es cierto el atls también tiene la d y la e hay que centrarnos en estos tres porque estamos directamente en algo que compromete la vida del paciente Cuáles van a ser entonces las lesiones que entran en la categoría de revisión primaria las que están viendo a la izquierda el neumotorax atención el neumotórax abierto el hemotórax masivo y el tampon amiento o tamponade cardíaco esas cuatro hay que traerlas de memoria porque si te preguntan Cuál de las siguientes no forma parte de la revisión primaria Ah bueno

Tú ya te sabes que esas sí forman parte por descarte podemos contestarlas y lo que les decía estas lesiones se pueden tratar con el control de la vía aérea con la colocación de un tubo en tórax una sonda endopleural pues y con una punción con una aguja con esas tres en conjunto podemos tratar básicamente todos estos hasta aquí vamos bien dijiste Sonda endop pleural Ajá o sona en tórax es lo mismo entonces la revisión secundaria qué va a buscar por medio de estudios auxiliares vamos a buscar lecciones específicas de acuerdo hasta ahí alguna duda o

pregunta entonces la secundaria vamos a utilizaras diagnósticas y aparte no comprometen la vida como tal alguna pregunta de esto es muy bien esto son todas las que son este secundarias les repito más bien hay que dominar las que son primarias sabiéndonos esas cuatro podemos ir descartando las demás el diagnóstico inicial del atls te dice te va a llegar un paciente con traumatismo de tórax hay que valorar si está hemodinámicamente estable o inestable haciendo referencia lo de si es un paciente urgente o no de esto si el paciente sí está hemodinámicamente inestable hay que mandarlo a

sala de reanimación Y valorar Si tiene alguna lesión que ponga en peligro la vida si sí hay que entonces valorar cualquiera de las cuatro lesiones que ya comentábamos si el paciente no está hemodinámicamente inestable En otras palabras está hemodinámicamente estable se pasa a sala de urgencias y simplemente vamos a hacerle una revisión secundaria valorar Cuáles son las lesiones que pudiera tener tu paciente aquí quiero hacer un pequeño punto la guía de práctica clínica te dice Ah bueno tú hasta que acabes tu revisión Le vas a pedir un estudio de imagen lo que sea laboratorio El

atls te dice que tanto el ultrasonido Fast y En la radiografía forman parte del abordaje primario eso es importante saberlo todos los demás estudios que si su tag gamagrafía bh Dímelo de etcétera etcétera etcétera ya son del secundario pero la radiografía y el ultrasonido sí son del primario y Aquí vamos a ver unos pequeños como que shows que decía laa de práctica clínica para tomar en cuenta a todo paciente con una lesión de tórax un traumatismo Pues siempre y cuando esté mod dinámicamente estable hay que pedirle una radiografía de tórax haciendo referencia que la guía

de práctica clínica te dice que la radiografía en realidad entraría más bien como que ya en una evaluación secundaria se recomienda la angiotac si estamos ante una lesión de grandes vasos de cualquiera de ellos Pero principalmente la orta hay que solicitar una angiotomografía si el paciente te llega por un neumotórax atención hay que aplicarle una toracocentesis de manera inicial si el paciente te llega con un neumotorax simple hay que hacerle una pleurostomía que significa colocar una sonda endopleural si el paciente te llega con taponamiento cardíaco hay que hacerle una pericardiocentesis de forma inicial Y si

el paciente te llega con un hemotórax masivo hay que hacerle una toracotomía de forma inicial hasta ahí vamos bien la ide práctica química fue como que muy puntual en estos puntos pero ahorita sobre todo en el motorx masivo vamos a hacer una diferenciación nosotros alguien alguna duda tod vamos bien Sí todo bien gracias de las lesiones de grandes vasos no la aborda tanto la bibliografía porque esto sería la etiología la manifestación sería como tal el hemotórax masivo Ahorita platicamos de eso pero lo que quiero que sepan es que en estos pacientes que tenga una posible

lesión de la aorta lo indicado es hacerle una angiotomografía y después de la angot ografía tiene que pasar a cirugía para que hagan lo que tengan que hacer esa parte queda claro Sí ahora sí vamos a ver de una por una las las entidades el neomotor simple Se define como la presencia de aire en la cavidad específicamente en el espacio pleural secundario a un colapso pulmonar aquí lo que se dañó fue el pulmón de acuerdo per per per no va a estar tal cual Ada la pared torácica es el pulmón El que tuvo un daño

secundario una contusión una bula que tronó lo que sea entonces aquí hubo una laceración pulmonar y como sabemos el pulmón tiene aire Entonces al pulmón encontrarse dañado qué va a pasar el aire del pulmón se va a salir a la cavidad pleural haciendo Entonces el neumotórax simple según la revisión de infección palpación y sp2 estos pacientes como evidentemente un pulmón va a estar tronado va a tener dificultad respiratoria en mayor o menor medida Pero va a tener dificultad a la palpación Entonces si nosotros nos ponemos a palpar al paciente cosa que igual y no se

hace de forma habitual los movimientos respiratorios lo vamos a encontrar disminuidos por qué Porque un pulmón no está funcionando bien Si en este mismo lado le hacemos percusión vamos a escuchar timpanismo por qué Porque tenemos la presencia de aire acuérdense que el aire es timpanismo el líquido es mate y si lo ocultamos nos ponemos el estetos no vamos a escuchar los ruidos respiratorios Por qué Porque el pulmón va a estar colapsado hasta ahí vamos bien sí cómo se diagnostica esto con la clínica y una radiografía nuevamente haciendo referencia a que la radiografía forma parte del

abordaje inicial en un según el atls Cómo se trata esto de manera definitiva con la colocación de un tubo o una sonda endopleural de 28 a 32 french dónde se coloca esto en el quinto espacio intercostal línea medio axilar Ese es el obviamente del lado afectado del contralateral el con eso se trata y pum se acabó esto preguntas hasta aquí literal eso es lo que hay que saber simple me gustaría entonces hacer una pequeño incapié y es que a todo paciente que llegue por un traumatismo torácico no hay que asegurarle la no hay que meterle

presión positiva hasta que no le hayamos colocado un tubo o una sonda endopleural hasta ese momento no le podemos meter presión positiva hasta aquí una pregunta Ese fue el neumotórax simple en la atención por su el neumotórax atención por su parte aquí si vamos a tener una lesión en el tórax de acuerdo aquí el neumotórax tensión se caracteriza porque el aire va a estar Atrapado y de hecho va a estar incrementándose va a estar aumentando la presencia de aire de aire de aire de aire de aire y este nunca va a salir es una complicación

del neumotorax simple sí las manifestaciones van a ser técnicamente las mismas eh estrés respiratorio el disminución de los ruidos respiratorios timpanismo y técnicamente per se trata de la misma manera aquí me gustaría aclarar un pequeño punto y es que les decía aquí s hay una lesión probablemente ya sea en el pulmón o en el tórax que están haciendo que aumente la entrada de aire pero que no salga Generalmente es más bien en el pulmones el lo lo que va a pasar es que el paciente va a inspirar chingale va a entrar más aire va inspirar

va a entrar más aire pero ya este ya no va a salir Entonces el va a estar haciendo atención la clínica ya lo platicamos ausencia de movimientos respiratorios timpanismo y pérdida del murmullo vesicular a la ación como rayos vamos a tratar esto este hay que transformarlo en un neumotórax abierto para eso le vamos a pinchar con una aguja donde en el quinto espacio intercostal línea medio axilar y con eso se va a tratar con eso vamos a transformarlo en un neumotórax eh Ya sea simple o abierto lo que vamos a hacer ahora para poder tratarlo

es colocarle un tubo endopleural ese sería el tratamiento definitivo el tubo endopleural o tubo torácico pero el tratamiento inicial va a ser la descompresión con la aguja hasta aquí alguna pregunta todo bien modito va nuevamente Pues eso sería todo hay que ser muy puntuales cuando estemos traumatismo de TX Este es el mecanismo que les decía Generalmente una una válvula direcional ya sea por donde est el trauma AC o acá en cualquiera de los dos lados vamos a meter aire pero ya no va a salir Generalmente a la hora de inspirar viene por acá el aire

y si se dan cuenta Aquí está como que dibujado lava la valvulita Y es que cuando el aire trata de subir va a empujar esta válvula hacia afuera y entonces el aire va a quedar Atrapado preguntas hasta aquí Cómo se trata de manera inicial pinchando Cómo se trata de forma definitiva con el tubo endopleural o tubo torácico quieran decir Brandon Diego ar Mayela vamos bien Sí Manolito todo bien Sí todo bien muy bien sigue el neumotórax Abierto este como tal la fisiopatología es aquí s hubo una lesión también en el en el tórax en la

pared torácica pues y va a haber un equilibrio entre la presión torácica y la presión atmosférica Ese es el punto que me gustaría aclarar equilibrio entre presión torácica y presión atmosférica Cuál era la fisiopato en en la tensión hay una valva bidireccional que solo impide la que solo permite la entrada de aire pero no su salida Entonces estos pacientes evidentemente van a llegar con dificultad respiratoria disminución de los de los movimientos respiratorios o y aparte disminución del murmullo vesicular acuérdense que el murmullo vesicular Escuchar El la respiración como tal cómo se trata esto de manera

inicial le vamos a poner un apósito en tres puntos fijos ahorita les enseño una foto de cómo es eso tú le pones el apósito y al ponerle el apósito vamos a terminar transformándolo en otro tipo de neumotórax y como rayos vamos a terminar tratando esto de forma definitiva le vamos a colocar un tubo endopleural donde en el quinto espacio intercostal línea medio axilar si es que tiene algún otro tipo de lesión en contusión pulmonar lo que sea hay que hacer un cierre total del defecto hasta aquí alguna pregunta es la clásica lesión por el catéter

voso central noito Sí de hecho todos los de motora son la típica del del del Central a todo el mundo le puede pasar la más común que yo he visto es el justo el abierto y el atención Sí quedó Ángel Sí sí claro Esta es la foto que les decía si se dan cuenta está un apósito y está fijo en tres lados pensando en que el apósito es un cuadrado no entonces en tres de sus lados quedaría fijo y ahora esto terminaría volviendo a a que vuelva a tener la presión que debería de tener el

tórax esa presión negativa que sabemos y con eso ya volveríamos a restaurar la ventilación como tal les repito Ah bueno eh aquí me gustaría aclararles un punto y es que este se le conoce como la herida que respira el entonces con la valva que le ponemos con el con el apósito sería su tratamiento inicial pero evidentemente hay que colocarle una sonda endopleural para que vuelva a expandir el pulmón como se deba y Si tiene alguna presencia de líquido etcétera por ahí salga hasta aquí vamos bien todos claros este cuándo vamos cuándo sabemos Cuándo le vamos

a poner la Sonda o sea cuánto tiempo va a durar el parche Ah De hecho tiene que ser de que [ __ ] por eso ya después que le pusimos el parche Cómo sabemos en qué momento le va a poner la Sonda después de el parche Generalmente quién te pone el parque el que est en urgencias no la Sonda o así tien que poner el cardiotorácico o el que sea un poquito más diestro lo que te va a dar de chance el parche es aparte estabilizarlo de más que si está lo más pronto posible entonces

Ajá solo estabilizarlo con el parche de traslados Ajá ya el tratamiento de que o sea no se va a pasar no se va a pasar de que una noche con el parque Okay perfecto aquí me gustaría aclararles algo no sé si tienen esa duda si es que lo han leído el atls te dice vas a a funcionar en la línea medio axilar en el quinto espacio intercostal de la lesión pero la gpc dice vas a funcionar en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular Cuáles dos Cuál es la correcta las dos están bien

una viene en la gpc y el otra en el At lo que sí eso cierto y es un hecho es que en el atls con este con esa bibliografía de bueno más bien con esa ubicación seene establecido que hay menos complicaciones va queda cl sición por catéter venoso del espacio del segundo espacio intercostal no serviría o sí o sea sí te serviría vamos a suponer que por x motivo no puedes abordar El quinto espacio intercostal Ah bueno te vas al a la línea medio clavicular en el segundo espacio intercostal yo para la práctica clínica yo

recomendaría usar siempre El quinto espacio intercostal para usos de examen sepan que si existen las dos opciones hasta aquí alguna pregunta y si tenemos las dos opciones en la pregunta yo me iría por la del quinto espacio intercostal porque aj la del ats porque sí tiene menos incidencia de complicaciones Okay graci hasta aquí alguna pregunta sig esto ya lo habíamos llegado a platicar en alguna vez me parece el taponamiento cardíaco acuérdense que es la presencia de líquido entre el pericardio y el miocardio que bueno más bien entre el pericardio y el epicardio que impiden que

el corazón haga la contracción como tal quedamos que este era un tipo de choque obstructivo estas Generalmente es secundario una León penetrante hablando de o sea un cuchillo tipo de cosas hablando de traumatismo de tórax Pero acuérdense que tampon amiento también puede ocurrir por cualquier pericarditis aquí que es importante saber del tampon amiento dos cosas uno que es la triada de bec y que el tratamiento inicial es la pericardiocentesis cuál es la triada de becc Me parece que ya la habíamos platicado es la injura yugular la hipotensión y la la disminución de los ruidos cardíacos

todo lo pasado eran los ruidos respiratorios Este es el ruido cardíaco si valoráis el paciente el paciente sí tendría ruidos respiratorios aquí lo que perdemos son los cardíacos nuevamente cómo hacemos el diagnóstico meramente clínico lo que le pudiéramos Añadir es un eco un ultrasonido F acuérdense que según la la el atls sí forma parte del tratamiento inicial cuál sería Entonces el abordaje inicial le vamos a haer una pericard sesis de preferencia subs ifoa y hay que entender algo que la pericardiocentesis siempre va a ser el tratamiento inicial en lo que después lo valora un cardiotorácico

en caso o bueno sí se tiene la la bibliografía de en caso de que tengamos un cardiotorácico de manera inicial o sea el que lo esté viendo en urgencias como tal en lugar de hacerle una pericardiocentesis le pueden hacer una toracotomía hasta aquí alguna pregunta si les si les preguntaran Cuál es el tratamiento entonces del tonami momento cardíaco yo prefiero que piensen pericardiocentesis primero antes que tocot tomía Okay Manuelito Gracias alguien más alguna pregunta Bueno la verdad eso es lo más importante saber sepan que si entre las opciones viene pericardiocentesis y pericardiocentesis guiada por ultrasonido

la correcta es la guiada por el ultrasonido porque es lo que dicen la los manuales y las guías que todo intervención que tiene lo tenemos que hacer Generalmente deido si no viene esa Ah bueno entonces es nada más peric tesis y ya no nos hagamos de del cuento largo les quería aclarar el punto y es que sí es cierto que la toracotomía se puede asociar a una mejor respuesta o una resolución más definitiva que la pericardiocentesis pero como evidentemente no en todos lados tenemos un cirujano cardiotorácico a la mano no lo sacas de tu mochila

el abordaje inicial siempre va a ser la pericardiocentesis hasta aquí alguna pregunta no ning muy bien sigue el motorax masivo habíamos platicado que el emotor masivo más bien va a ser como una respuesta a una lesión en grandes vasos o una pérdida demasiado de volumen alguien se acuerda cómo era la clasificación de choque hipovolémico se acuerdan que podía ser por porcentajes o por o por mililitros por porcentajes uno le ve es cuando hay una pérdida del 15% muy bien luego qué decos creo que es de 15 a 40 y el grave de más de 40

muy bien que básicamente hace referencia justo al hemotorax masivo el grave también de hecho es cuando perdemos más de 10000 ML era 500 de 500 a 1000 en moderado y más de 10000 es un choque grave entonces en un hemotorax masivo vamos a perder más de 100 ML de sangre o lo mismo que es un tercio del volumen circundante del paciente por qué va a ser por lesiones en donde ustedes quieran Esto es lo de menos Pero lo que más importante es recalcar que estos pacientes van a estar chocados Por qué Porque perdieron un tercio

de su volumen qué más vamos a tener a la percusión va a estar mate porque en lugar de tener aire vamos a tener líquido y a la oscula de los ruidos respiratorios van a estar disminuidos porque en lugar de tener aire vamos a tener líquido si bien cierto es sangre sigue siendo líquido alguna pregunta hasta aquí Bueno cómo se diagnostica esto nuevamente clínico y si tenemos la oportunidad radiografía Cuál es el tratamiento definitivo de esto ojo definitivo es la toracotomía porque acuérdense que el hemotorax masivo es resultado de alguna lesión en un gran vaso Entonces

estos pacientes hay que meterlos y ver qué pedo que está sangrando pero de manera inicial va a ser la colocación del tubo torácico si les preguntan qué le harías al paciente que está a ti con un hemotorax masivo nuestro labor es colocarle el tubo torácico y hasta ahí ya después que lo vea cardiotorax y se pelea si le hace la toracotomía o no que pausa no sé si sabían la toracotomía es como la laparotomía en abdomen pero en tórax o sea es literal meterlo ver que está sangrando es lo mismo es la lape qué es

importante saber que como estos pacientes perdieron 100 o un tercio de su volumen eso literal si es una indicación de toracotomía Por ende lo que vamos a hacer con la tubo endopleural es evitar que el paciente se ahogue pues va a estar lleno de líquido ya después hay que darle su resolución definitiva y ver qué sangre entonces la la indicación para una toracotomía es paciente que sangró más de 100 ml en tórax o 200 ml en 2 horas esas dos son indicaciones para toracotomía que de hecho son las dos definiciones de hemotorax masivo por qué

Entonces es importante establecer el hemotorax masivo porque evidentemente hay un hemotórax normal un hemotórax que no es masivo Ahorita lo platicamos así se vería una radiografía si se dan cuenta Está todo lleno de liquidités está completamente opaco no entonces de manera inicial a estos pacientes le vamos a hacer una pleurostomía que es lo de colocar un tubo endopleural o tuo torácico es la misma botada y después de esto hay que valorar al paciente si el paciente efectivamente trae criterios de motorax masivo Cuáles son los criterios que de Madrazo drene 10000 o sea litro y medio

o que drene 200 ML por hora esos dos son criterios para que ya lo vea cardi tórax y Por ende lo mete a toracotomía de lo contrario si el paciente no drena esas cantidades lo ideal sería tomarle un estudio de imagen y ver qué pasó hasta aquí vamos muy bien nuevamente quiero hacer hincapié más de 1 500 o un tercio de la pérdida del volumen es lo que caracteriza el hemotorax masivo Cuál va a ser el tratamiento inicial de manera inicial vamos a colocarle su tubo dónde quinto espacio intercostal línea medio axilar del lado de

la lesión Entonces cuál sería el hemotórax normal es la presencia de sangre pero menor a 1 1500 Porque si es mayor a 100 ya estaríamos hablando de un hemotórax masivo por qué puede ocurrir un hemotórax normal por muchas cosas e cáncer lesión de los vasos intercostales lo que sea estos pacientes no van a estar chocados sí van a tener dificultad respiratoria porque tienen líquido en los pulmones pero no van a estar chocados porque no perdieron tanto volumen sí van a tener matidez pero revisando todo el pulmón la matidez A lo mejor solo va a ser

en los campos de hasta abajo acuérdense que el pulmón a la exploración se divide en apical medio y basar lo inferior entonces eh dependiendo de dónde se encuentre o hasta dónde se encuentre pues hasta ese punto vamos a encontrar la matidez y Por ende en los puntos más altos Sí vamos a escuchar ruidos respiratorios pero en los en los campos más bajos van a estar disminuidos cómo vamos a tratar Esto bueno pausa Cómo cómo se diagnostica con la clínica y una radiografía cómo lo vamos a tratar nuevamente con la colocación de un tubo torácico o

pleurostomía o sond endopleural creos que es la misma cosa Ahora qué pasa si tú le pones tu sond endopleural Y di está bien y de repente el paciente empieza a drenar más más y te muy bien Quedó claro todo esto la mera nota nos fos como que al grano Qué es el tórax inestable est sí me gustaría aclarar la definición es la presencia de dos o más fracturas en dos o más costillas consecutivas como podemos ver en la imagen de arriba a la derecha por qu puede ser pues esto ya s es literalmente por un

golpe una caída lo que sea de manera inicial el tratamiento es la es lo único que nosotros le podemos aportar Por qué Porque estos pacientes necesitan una fijación quirúrgica de acuerdo nuevamente dos o más costillas fracturadas en dos o más Perdón dos o más fracturas en dos o más costillas consecutivas queé Es importante saber que como literalmente una región del tórax está separado de todo lo demás del tórax vamos a tener una respiración eh asincrónica o asimétrica creo que sería la palabra mientras una parte del tórax sí se expande Chíngale la otra parte se va

a hacer para abajo que es la parte de la fractura eh Generalmente le decimos como que un tórax no coordinado o descoordinado estos pacientes a la palpación van a tener crepitación porque vamos a tener una fractura sí vamos a tener los ruidos respiratorios presentes pero en mayor o menor medida qué creen que es lo que el paciente más va a referir dolor porque está fracturado muy bien Qué es lo que uno como como médico no cirujano cardiotorácico le puede ofrecer únicamente la colocación de de analgésicos Y si acaso la ventilación con presión positiva Siempre y

cuando esté de que con glass go de 8 y esas cosas intubar lo básicamente por qué porque el tratamiento definitivo es que lo vea cardi tórax esto sería la flash car con la que me gustaría que nos quedáramos y se dan cuenta te hace el resumen entre como tórax atención masivo tamponade abierto e inestable que básicamente conforman todos excepto el tórax inestable conforman las lesiones eh de revisión primaria Y pues con eso sería todo por el día de hoy hablando de cardiotorax alguna pregunta ahorita les mando las flashcard