e o nível de segurança da aviação foi construído entre vários outros fatores através de margens de segurança de modo que uma única falha não resulta Sem Acidente obviamente que isso tem um aspecto positivo pois quando cometemos algum erro ainda existe uma margem antes de alguma consequência diversa por outro lado traz outro problema quando pessoas intencionalmente se desviam dos procedimentos de segurança achando que nada de errado vai ocorrer com o passar do tempo os desvios praticados passo aparecer normais para essa pessoa e ela não mais percebe os riscos envolvidos essa situação é chamada normalização do desvio E hoje vamos ver como ela afeta a segurança das operações de voo e e em Julho de 2018 um Piper pa-34 Seneca decolou do aeroporto de Guarapuava interior do Paraná com destino a união da vitória no mesmo estado com um piloto e dois passageiros a Bordo cerca de 17 milhas náuticas do destino o avião colidiu com copas de árvores e em seguida contra o solo o piloto e os dois passageiros morreram no acidente e aeronave ficou completamente destruída e o grau de destruição indicou que eram nave estava com elevada velocidade horizontal no momento do impacto a investigação do acidente revelou o seguinte e o piloto tinha 44 anos cerca de 1. 400 horas totais de voo e 364 no equipamento possui a licença de piloto de linha aérea e estava com suas habilitações de avião multi-motor terrestre e de voo por instrumento válidas um dos passageiros que estavam no assento dianteiro direito era colega do piloto e possui habilitação de avião monomotor terrestre porém vencida e não possui habilitação em avião multi-motor aeronave Papa Romeo Delta Mark Charlie modelo pa-34 220t tango havia sido fabricado pela Piper aircraft em 2005 e estava com certificado de aeronavegabilidade válido os motores e hélices foram analisados em laboratório e as evidências indicaram que estavam em funcionamento e produzindo potência no momento do impacto com o solo e de acordo com o planejamento aeronave Decolar ia de Guarapuava para União da Vitória e depois seguiria para Curitiba transportando um parlamentar cumprindo uma agenda de campanha política às 8:30 da manhã o piloto entrou em contato com funcionários do Herói amo de União da Vitória quero destino para informar-se sobre as condições meteorológicas e recebeu a informação que a região estava com intenso nevoeiro sem condições de voo visual para realizar o pouso naquela localidade o aeroporto de união da vitória só operava sobre regras e vou visual e não tinha procedimentos de aproximação por instrumentos as informações meteorológicas não indicavam presença de qualquer outro tipo de formação na região além do intenso nevoeiro a baixa altura a aeronave então decolou de Guarapuava por volta de 8:50 da manhã hora local o piloto entrou em contato com o centro de controle de área de Curitiba informando que manteriam o nível de voo 055 e que estimavam o pouso no destino as 9:15 local ou seja um voo de aproximadamente 25 minutos e de acordo com o registro do radar de controle de tráfego aéreo aeronave voa na direção de União da Vitória até às nove quatro quando efetuou um desvio à esquerda não reportou ao centro Para descida e as 98 contato radar foi perdido os destroços da aeronave foram encontrados 17 milhas náuticas a leste de União da Vitória uma das perguntas na investigação era porque o avião começou um desvio para esquerda da Rota sendo os destroços encontrados afastados da Rota original e durante a sangue se ao no local do acidente foi encontrado a bordo da aeronave uma série de procedimentos não oficiais das localidades de Guarapuava Ponta Grossa e um procedimento de descida por instrumentos para União da Vitória e os destroços da aeronave foram encontrados a menos de uma milha do primeiro. Desse procedimento por instrumentos clandestino para descida em União da Vitória como era o nave não possuia gravadores de voz o de dados de voo ninguém pode afirmar Com certeza qual a sequência de procedimentos e quais as decisões tomadas pelo piloto na cabine naquele dia entretanto considerando as condições meteorológicas de nevoeiro na região considerando que não havia motivo para um desvio que se afastando a rota original que levaria diretamente o destino no Volvo FR considerando que os destroços foram encontrados a menos de uma milha do ponto de início do procedimento não oficial podemos supor que hoje é intenção de se fazer a descida e aproximação para pouso em União da Vitória utilizando-se desse procedimento não oficial e de origem desconhecida o segundo informações coletadas na investigação era habitual a utilização daquele procedimento pelos pilotos da região em dias em que as condições meteorológicas estivessem desfavoráveis ao voo vfr entretanto esse caso de utilização de procedimentos clandestinos não é o único no Brasil em janeiro de 2017 um King Air c90 acidentou-se durante o procedimento de aproximação para pouso em Paraty no Rio de Janeiro o aeroporto de Paraty não possui procedimento de aproximação por instrumentos e opera apenas sobre condições de voo visual as regras para vou visual existem cobertura de nuvens acima de 1.
500 pés de altura e visibilidade horizontal maior do que 5 mil metros informações meteorológicas oficiais mostraram informações de CB e TCU na região as imagens do radar meteorológico do Pico do Couto indicavam precipitação na hora do acidente imagens de uma câmera de segurança permitindo estimar a visibilidade em Paraty em aproximadamente 1. 500 metros ou seja cerca de um terço do que era exigido em regulamento para se fazer um visual de acordo com testemunhas aeronave estava aproximando sob condições restritas de visibilidade E durante uma curva à direita aparentemente arremetendo de uma aproximação mal sucedida bateu com a asa direita na água todos os ocupantes morreram no acidente que teve muita repercussão no país por estar transportando um ministro do Poder Judiciário E como que o King a chegou essa posição próximo à pista a baixa altura aproximando sobre chuva e visibilidade limitada para um aeródromo sem procedimentos de voo por instrumentos em uma região cercada por montanhas e no decorrer da investigação verificou-se que existe um procedimento não oficial de aproximação por instrumentos denominado para tio Ana rival o qual era utilizado por pilotos para realização de descidas em condição de visibilidade reduzida no aeródromo apesar da constatação de que o piloto desse acidente não realizou o procedimento para tio Ana rivo o fato de existir um procedimento clandestino com esse nível de detalhamento revelam um pouco sobre como alguns nichos da aviação brasileira estaria operando em termos de desvios operacionais que tanto se configuram como indisciplina de voo como afetam seriamente a segurança de voo tanto afeto que no período de dez anos anteriores ao acidente que envolveu skinger foram registrados 13 acidentes aéreos na região de Paraty Angra dos Reis a maioria relacionada com voos em condições de baixa visibilidade voos e não deveriam o sendo em Herói nos que só operavam sob vfr o pior é que quando abordamos esse tipo de anomalia no ambiente operacional algumas pessoas comentam Mas qual o problema de termos um procedimento alternativo para não dizer clandestino esses acidentes aponto para uma condição que parece está se expandido em alguns nichos da Viação parece que alguns segmentos da aviação brasileira convivem com uma aceitação na degradação dos padrões um fenômeno que ficou conhecido como normalização dos desvios e esse termo foi usado pela primeira vez não investigação do acidente com o ônibus espacial challenger em 1986 ao se analisar uma série de decisões que levaram o lançamento do veículo mesmo com problemas conhecidos pela administração mas o que é normalização do desvio a aviação é uma atividade bastante regulada e assim com o propósito de assegurar níveis mínimos de segurança operacional existem padrões mínimos que devem ser observados um piloto pode operar acima desses padrões mas nunca abaixo deles contudo existe uma tendência natural do ser humano de procurar fazer as coisas do modo mais fácil ou de modo que se atingir o resultado com menos obstáculos com isso muitas vezes o ser humano tomar atalhos na execução de uma tarefa aceita desvios para menos em relação ao que deveria ser o modo padrão de se executar uma atividade na maioria das vezes esses desvios não provocam qualquer consequência diversa e na mente da pessoa isso reforça uma percepção errônea de que dá para fazer daquele jeito de que a sua decisão foi acertada apesar de ter-se desviado das regras o que a pessoa fará na próxima vez que foi e como não houve consequência ruim da última vez a pessoa fique inclinada a repetir o mesmo desvio muitas vezes pode até aceitar um desvio um pouco maior do que o anterior e começa a repetir tantas vezes que o desvio começa a parecer normal e o desvio em relação ao padrão passa a ser invisível para pessoa o piloto não acha mais que está violando alguma regra O desvio torna-se normal a normalização dos desvios não provoca acidentes na concepção da palavra de acidente serão acontecimento casual fortuito inesperado não é se temos um grupo de pilotos repetidamente fazendo aproximações vfr para Paraty ou qualquer outro campo em condições degradadas de meteorologia aquele evento trágico que aconteceu não é um caso fortuito é algo previsível e tanto é previsível que naquele período de dez anos tivemos diversos acidentes na região relacionadas com o mau tempo Oi de novo não é acidente é um evento totalmente previsível Só que os pilotos não percebem mais um nível de risco pois se acostumaram a operar abaixo dos padrões mínimos com a normalização do desvio é definida como situações em que a adoção de práticas inseguras abaixo do padrão exigido passa a ser aceita Por que não gera consequências catastróficas imediatas com o tempo a situação degradada passa a ser vista como normal e riscos que Originalmente não eram assumidos passa se tornar aceitos indevidamente é uma armadilha psicológica o fato é que cada vez de um atalho nos protocolos ou um problema conhecido não gera o resultado adverso as pessoas relação um pouco e lentamente isso se torna aceito na prática normal o desvio se normaliza o risco passa aparecer aceitável até o momento em que pelo aumento disposição as probabilidades aumentam e o desastre acontece e quando verificamos na nossa comunidade que são elaborados procedimentos clandestinos e aproximação por instrumentos sem qualquer balizamento técnico que esses procedimentos são amplamente distribuídos na comunidade que pilotos aceitam fazer esse procedimentos é provável que estejamos testemunhando essa condição da normalização do desvio a normalização do desvio é uma armadilha psicológica e organizacional que já levou a muitos desastres ao longo dos anos pois a pessoa organização além de perder a capacidade de avaliar os riscos ela também não consegue perceber que perdeu essa capacidade o que desvios operacionais já se tornaram normais na sua operação e que você nem percebe mais e não realizar uma inspeção de prever o completa não drenar o combustível ou não fazer o check dos Comandos de voo a Decolar provou sem ter o combustível de reserva previsto em regulamento um levantamento que fizemos aqui no canal sobre acidente com aeronave King Air ao longo de 20 anos revelou que cerca de vinte por cento do total de acidentes com King foram por pane seca por falha operacional e não calcular a posição do centro de gravidade antes do voo um Sêneca teve uma perda de controle após a decolagem de Manaus e depois descobriu-se que o centro de gravidade estava muito atrás do limite traseiro contribuindo para a perda de controle e não fazer um bife de decolagem como proceder no caso de uma pane de motor na hora da votação com seu multi-motor e se for um mono-motor abaixo de 500 pés ou acima de 500 pés Você conhece o terreno em volta tudo isso pode ser comentado no briefing de decolagem um Piper pa-28 teve uma falha na decolagem de Guarapari e ao invés do piloto curva para uma região descampada próximo Aeroporto o voo para cima da cidade colidindo com edificações e falecendo no acidente isso podia ter sido previsto no briefing de decolagem a Decolar acima do peso máximo de decolagem ou acima do número máximo permitido de passageiros a Afinal já decolei uma vez eu não teve problema algum eu acho até que dá para colocar mais carga pois sei que vai ver um voo até a hora que você tiver uma falha de motor e não ter desempenho para cumprir o perfil previsto no manual de voo eu lembro de uma vez que eu era Comandante de um avião Embraer 110 Bandeirante e que o mecânico divulgar anthill que dava para colocar mais carga além do limite do manual do avião pois ele já tinha feito isso em outras ocasiões e o avião voava sim voava com os dois motores funcionando porém o peso máximo de decolagem é definido para atender um Gradiente positivo no caso de falha de motor mas para ele de colar acima do peso não oferecia risco algum Provavelmente porque ele já tinha vivido isso tantas vezes que não via mais risco naquela situação a forçar O Voo vfr abaixo dos meninos vêm ser tá todo mundo faz isso afinal 5 mil metros de visibilidade eu exagero dá para vó com 4 mil tranquilo Opa com 3 mil também dá se alembrei houve uma vez que tentei o pouso na fazenda do patrão acho que estavam os dois mil de visibilidade mais 2 mil é o meu limite nunca vou passar disso você já passou do limite há muito tempo você foi se acostumando e nem percebe mais o nível de risco que está colocando você e seus passageiros Vejam a quantidade de acidentes fatais no Brasil por colisão com terreno com meteorologia degradada o dinheiro navios com dois pilotos abordo deixar de fazer os callout previstos no SP em um acidente com o ingresso 120 Brasília nos arredores de Manaus em 2004 o controle autorizou a descida do avião até 2.
