FISIOLOGIA MICCIONAL

bom vamos falar hoje de incontinência urinária que é as é uma aula do do segundo módulo do curso de ginecologia da graduação de de Medicina né vamos lá 20151 vamos lá então começando pelo conceito a incontinência urinária é uma perda involuntária clinicamente demonstrável e que cause necessariamente um problema social ou higiênico para paciente Então essa é a definição da sociedade internacional de continência Então ela tá pra gente definir como síndrome de incontinência urinária Tem que existir os três elementos tem que ser voluntária tem que ser observado clinicamente essa perda urinária observada e tem que representar

necessariamente um problema para paciente continência urinária é um tema extremamente importante pela sua frequência e pela associação com uma com uma a com uma diminuição ou com comprometimento melhor dizendo da qualidade de vida bastante relevante raramente a incontinência urinária vai ser uma uma uma condição Clínica grave que ameace a vida da paciente talvez com uma Rara exceção de uma predisposição a infecção um paciente adulto mas na maioria das vezes na quase totalidade das vezes a incontinência urinária representa um transtorno paraa paciente e e pela sua repercussão social higiênica e pela sua frequência é um tema

dos mais importantes na na tem na na no conteúdo da da ginecologia vamos dar uma revisada em algumas coisas aqui bem sucintas e o primeiro dela é anatomia Vamos fazer um desenho esquemático um esboço aqui da bexiga uma coisa bem suscinta né então o o músculo a bexiga é composta basicamente de um de um músculo né um músculo bastante forte complexo cansado que reveste toda que na verdade é a grande massa da bexiga Ah é uma massa muscular então a maior parte da bexiga ela é composta desse músculo que é o músculo detrusor finalidade dele

é contrair para esvaziar a bexiga músculo extremamente complacente o que permite o seu estiramento ah e e propicia o armazenamento de grande quantidade de urina Então temos aqui o músculo detrusor Talvez o principal ator aqui na fisiologia ah mixal ah Além disso existe uma cobertura pacial da bexiga principalmente nessa parte aqui mais mais superior por uma pequena camada de cerosa de peritônio ah na camada mais interna existe uma um perdão existe uma área fina uma linha Fina de revestimento que é o epitélio vesical que é um epitélio transicional denominado urotélio Ok urotélio chegando na bexiga

vindo dos rins Existem os ureteres uret vai penetrar aqui na porção mais inferior da bexiga através de uma abertura que é denominado de ósteo ureteral e esses dois óstios ureterais junto com o óo interno da bexiga formam uma área triangular denominado trigon vesical de extrema importância na fisiologia mixal nessa região continuando aqui como se fosse entre aspas a torneira aqui da biga temos dois conjuntos musculares o mais interno mais interior é o esfincter interno da bexiga que é Lis de musculatura Lisa portanto sobre o controle do sistema nervoso autônomo e aqui o esfincter externo da

bexiga que é de controle somático sistema nervoso somático finalizando é importante entender que a bexiga ela está portada ou apoiada num assoalho num platô muscular que é denominado de assoalho pélvico esse assoalho pélvico é é formado de uma sobreposição de músculos que formam o diafragma pélvico principalmente o músculo elevador do anos e o diafragma urogenital músculo transverso superficial fundo do períneo são os principais componentes desse ah diafragma então aqui é uma visão anatômica ah sucinta da bexiga e suas relações anatômicas numa vista de perfil é importante entender que a bexiga em sua posição normal ela

se encontra toda intraabdominal então o corpo o corpo vesical que é essa parte aqui do músculo detor e o colo vesical que é essa área do trígono mais os esfincteres eles são todos localizados numa posição intraabdominal Existem algumas patologias como por exemplo rupturas desse assoalho pélvico provenientes principalmente do parto em que o corpo vesical mantém a sua posição intraabdominal e o colo vesical desce formando-se uma estrutura Extra abdominal então nessa situação quando existe uma valsalva uma força de contração da musculatura do abdômen essa força ela se ela se transfere igualmente pro corpo vesical e pro

colo vesical mantendo a continência por outro lado quando o colo vesical tá mais baixo por uma ruptura do aço alho pélvico quando a mulher tosse ou espirra faz uma pressão abdominal essa a pressão se transmite para o corpo mas não para o colo Então É como se eu tivesse espremendo aqui a bexiga contra uma resistência menor que a resistência do colo Essa é a base anatômica pra gente entender as incontinências urinárias que são decorrentes dessas rupturas do asfal pico que a gente vai ver mais na frente que a gente chama de continência urinária de esforço

Então gravem essa esse tipo de informação que a gente vai utilizarla mais na frente bom vamos falar um pouco de fisiologia como é que funciona o controle miccional também esquematicamente vamos desenhar aqui uma bexiga vou exagerar aqui no colo vesical formar um calombinho aqui para poder ficar melhor de entender vamos chamar isso aqui de corpo vesical isso aqui de colo vesical existe um uma uma outro elemento anatômico que é o sistema nervoso central com sua base no encéfalo sou muito bom de desenho não mas vamos tentar entender e o Cérebro ele desce aqui formando o

conne medular a base do cérebro a base do encéfalo e o Cérebro essas duas estruturas Elas têm que se comunicar e essa comunicação que é responsável pela continência urinária vamos dividir o sistema nervoso central aqui também em partes aqui essa região que começa no final da coluna lombar até a parte sacral nós temos o sistema parassimpático gânglios do sistema parassimpático e fibra saindo e chegando a essa região todas pertencentes ao sistema parassimpático sistema nervoso autônomo aqui partir da no nível torácico coluna torácica temos o sistema simpático também do sistema nervoso automo uma outra anatômica importante

na fisiologia do ciclo menstrual é a área é uma área da ponte que a gente chama de centro pontino miconal Ah aqui abreviação em inglês e também para finalizar a área do córtex cerebral e a integração entre esses sítios anatômicos interligados por peixes nervosos eu vias nervosas que vão eh eh contribuir pro sistema da fisiologia miconal Vamos tentar começar falando de um arco reflexo importante que é o arco reflexo miconal então normalmente a bexiga começa vazia e ela começa a se encher de e ela passa a se encher de bexiga de urina perdão a partir

do momento em que os existem receptores de estiramento na na parede do músculo detrusor que eles eh detectam Esse aumento volumétrico na bexiga e eles mandam uma mensagem até aqui a região sacral e que estimulam esses neurônios sacrais a produzir uma resposta neurológica Então existe uma aferência de sinal mediado pelo neurotransmissor acetilcolina essa acetilcolina provoca uma contração do do músculo detrusor que compõe o corpo da bexiga e ao mesmo tempo provoca uma um relaxamento do esfinter interno da bexiga essas duas ações provocam um esvaziamento da urina Esse é um arco reflexo que nós denominamos de

arco reflexo mixal Ok pois bem esse seria o mecanismo de paciente Aria sempre que houvesse o mínimo estiramento do desses receptores no ou seja uma mínima quantidade de urina na bexiga Mas isso não ocorre normalmente Porque existe uma outra via nervosa complementar ou integrada melhor dizendo que também sobe para cá e se comunica com o centro pontino mixal então a ponte esse local da ponte age continuamente como um tonus inibindo esse arco reflexo miconal então ele segura o arco reflexo até o momento mais apropriado então ele ele ele bloqueia esse arco reflexo e ao mesmo

tempo Ah ao mesmo tempo mentinho só ele estimula uma outra parte do sistema nervoso autônomo que é o sistema nervoso simpático através dos seus núcleos ah torácicos da medula torácica e esse sistema simpático produz noradrenalina a noradrenalina chegando na bexiga provoca um relaxamento do músculo detrusor e ao mesmo tempo uma contração do esfincter interno da bexiga então já é a já se pode perceber que o sistema simpático ele participa do enchimento vesical e o sistema parassimpático age no esvaziamento vesical tudo isso controlado pela ponte Então existe um tonus um um um defo né em que

tudo isso aqui isso aqui é inibido e se permite o armazenamento de grandes quantidades de urina acontece que existe também uma outra conexão que ela também é sensível a esses estiramentos dos dos plexos aqui do músculo detrusor e existe um sinal aferente ao córtex então neste momento em que a bexiga se enche existe por parte da paciente a consciência medicional Então ela sabe que a bexiga tá cheia e ela tem uma vontade de urinar que a gente chama de urgência miccional se for socialmente conveniente para essa paciente ou seja tiver um banheiro por perto ou

ela libera a o processo de mixão Então como é que isso é feito o córtex manda mensagens para o núcleo pontino o centro pontino bloqueando esse centro pontino então o que acontece aqui embaixo é que existe uma perda da inibição do arco reflexo mixal e existe um bloqueio do sistema parassimpático então o córtex libera o arco reflexo miconal o que acontece a acetilcolina chega na bexiga contrai o músculo detrusor O esfincter interno do colo abre a noradrenalina deixa de agir e deixa de relaxar o músculo detrusor e a noradrenalina deixa de agir e deixa de

contrair O esfincter interno do colo vesical Além disso diretamente do córtex existem fibras de sistema do sistema nervoso somático que vão agir no esfincter externo da bexiga relaxando e é feita Então e se inicia então o processo da mixão se o momento não for adequado a paciente vai segurar a a urina não inibindo a ponte então o córtex controla a a ponte que controla o arco reflexo miconal através desses mecanismos que a gente falou então essa é a base do entendimento da fisiologia do ciclo menstrual Vamos fazer uma revisão então aqui vamos lá ok então

em resumo a o sistema nervoso autônomo simpático a age no músculo detrusor através da noradrenalina causando relaxamento do músculo detrusor e também age no esfincter interno da uretra causando a sua através da mesma noradrenalina os receptores aqui são os receptores Bet adrenérgicos no corpo da bexiga e aqui causa contração do espí interno da bexiga através dos receptores Alfa adrenérgicos isso aqui é muito importante da gente entender mais na frente a gente vai precisar desse tipo de informação com relação à Farmacologia no tratamento da incontinência de alguns tipos de incontinência urinária o sistema nervoso autônomo parassimpático

também age no músculo perdão detrusor através da acetil causando uma contração do músculo detrusor através dos receptores muscarínicos e ag no esfin interno da uretra também através da acetilcolina causando o seu relaxamento também através de receptores muscal então aqui existe condiçõ que propiciam o enchimento e aqui existem condições que propiciam o esvaziamento existe o sistema nervoso somático que é da musculatura estreada que age no esfincter externo da uretra através também da acetilcolina vindo ali de de núcleos sacrais que causa relaxamento do esfin externo da uretra e através de receptores nicotínicos presentes nessa musculatura Ah então

a gente tem aqui um resumo desse tipo de ação na fisiologia miconal Ok então hoje era basicamente isso vamos partir agora para novo slide a gente vai falar um pouco de clínica e de tratamento