Dicas e Apostas para a prova da AMP | Ginecologia e Obstetrícia | Cobertura de Provas Medway

[Música] fala pessoal tudo bem Tô aqui hoje pra gente falar um pouquinho sobre dicas e apostas pra prova da Amp Associação Médica do Paraná meu nome é Ana Beatriz antiqueira eu sou residente de ginecologia Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina Unifesp e eu queria começar com vocês falando um pouquinho sobre o modelo da prova da MP então a gente tá falando sobre 20 questões de ginecologia Obstetrícia que contemplam os itens a a a e é um alto nível de dificuldade a gente vai ter um modelo somatório nessa prova em que os itens 1 2 e

TR precisam ser analisados e a gente precisa fazer uma correlação entre quais estão corretos e quais estão incorretos e muitas vezes a prova também dá pra gente uma proposição um que a gente tem que falar se é verdadeira uma proposição dois também temos que analisar se é verdadeira e ver se a dois é uma justificativa da primeira geralmente Esses são os dois modelos de questão que a prova da MP coloca pra gente é uma prova que classicamente a cobra mais ginecologia do que Obstetrícia com questões bastante teóricas e muitas vezes elas trazem pra gente porcentagens

estatísticas de doenças e aqui é o primeiro ponto que eu queria que a gente se concentrasse a gente precisa estar preparado para no momento da prova se deparar com uma porcentagem que a gente não vai saber responder e entender como que a gente vai encarar e passar com tranquilidade pra próxima questão aqui as questões podem ser um pouco confusas a gente não entende muito bem às vezes o que que eles estão pedindo da gente e é uma prova que requer atenção às vezes a gente precisa assinalar as alternativas corretas Às vezes as incorretas e esse

é um ponto muito importante para ir preparado pra prova da MP você precisa ter atenção do começo ao fim e isso pode te garantir muitas questões e muitos acertos lá no final muito mais do que saber porcentagens e estatísticas você precisa estar Atento e tentar se concentrar não perdendo o nível de atenção ao longo da prova que que a gente vai falar hoje a gente vai começar um pouquinho falando sobre os tumores malignos da mama que é um assunto que a mp adora vamos falar sobre o estadiamento Clínico patológico câncer de mama hereditário que recorrentemente

é cobrado por essa prova e o tratamento do câncer de mama vamos passar paraos sangramentos da primeira metade da gestação falando um pouquinho sobre doença trofoblástica gestacional e sobre o seu estadiamento que apesar de não ser um assunto muito comentado a gente tem visto isso ser cobrado pela prova da MP e pode ser uma questão recorrente esse ano vamos falar sobre gestação ectópica e sobre abortamentos e pra finalizar a gente vai entrar no tema do ciclo menstrual falando sobre a fase folicular a ovulação e a fase lúa bora então pessoal começar falando um pouquinho sobre

o câncer de mama a gente tem o estadiamento Clínico começando com o sistema tnm assim como o estadiamento de outros tipos de câncer o t fala sobre o tamanho do tumor na sua maior extensão e a gente vai classificar como TX aquele tumor primário que não pode ser avaliado t0 quando não há um tumor primário T is quando a gente tem um um carcinoma incito T1 quando a gente tem o tumor na sua maior extensão medindo até 2 cm T2 maior do que 2 cm até 5 cm e T3 maior do que 5 cm então

no câncer de mama a gente precisa entender que o estadiamento do do T do tamanho do tumor a gente tem que lembrar de dois números essenciais o 2 e o 5 e o T4 é aquele tumor que tem qualquer tamanho não importa o tamanho do tumor mas que tem extensão pra parede trás ou pra pele e lembrar que pegando Só pele não caracteriza como T4 E aí dentro do T4 a gente tem algumas subdivisões que são importantes da gente conhecer o T4 a é quando pega apenas parede torácica mas não pega músculo peitoral o t4b

é quando a gente tem alguma al ceração nódulo satélite ou então um edema que a gente conhece como podor range e o t4c é quando a gente junta o T4 a com o b e temos o t4d na presença de um carcinoma inflamatório que seria aquele que cursa com hiperemia e um edema cutâneo por conta de um limfedema secundário da infiltração neoplásica que pega pelo menos 1/3 da mama Então essa é a classificação do T do sistema tnm do estadiamento Clínico vamos passar pro n que seria o acometimento linfonodal NX é novamente quando a gente

não pode avaliar os linfonodos n0 quando a gente não tem nenhum linfonodo regional acometido N1 quando a gente pega os linfonodos Y laterais eles são móveis e atingem os níveis um e dois e sendo que N1 mi é aquele que teria micrometástases E isso também é importante pra gente considerar depois o estadiamento Clínico completo n2 seriam aqueles linfonodos também do mesmo lado do tumor acometido Mas eles já são fixos também acometendo os níveis um e dois ou então acometendo cadeia mamária interna e N3 seriam os linfonodos dos infra cavic particulares do mesmo lado do tumor

ou então quando acomete a cadeia mamária interna associada com acometimento de linfonodo axilar ou então quando a gente tá pensando nos linfonodos supraclaviculares tudo bem esse então é o acometimento do n do nosso sistema tnm de classificação do nosso estadiamento quando a gente vai pensar nas metástases MX é aquela metástase a distância que a gente não conseguiu avaliar m0 quando eu não tenho metástases e eu tenho dentro do m0 uma subdivisão que seria quando a gente não tem metástase a distância mas a gente apresenta algumas células tumorais de depósito quando a gente consegue ver a

presença dessas células tumorais mas não caracteriza ainda como metástase em si e M1 seria quando a gente tem as metástases à distância E aí gente olha só como fica essa tabelinha pra gente pra gente fechar o estadiamento Clínico a gente sempre tem que somar Quais são as classificações do tipo T com a classifica ição do n com acometimento linfonodal Então veja só se a gente tem a presença de metástase a distância a gente já vai classificar aquele tumor de mama como estadiamento quatro se a gente tem um acometimento linfonodal N3 ou seja pegando cadeia e

infraclavicular supraclavicular ou mamara interna com acometimento axilar a gente já classifica como um estadiamento 3c se a gente tem por exemplo uma cometimento linfonodal n2 com um tumor que seja T4 ou seja com extensão pelo menos até a parede orasa a gente tem um estadiamento Clínico de estádio 3B E por aí vai então a gente sempre tem que fazer uma correlação entre o tamanho do tumor com o acometimento linfonodal que seja somatório então a gente vê que a gente precisa associar os dois e por isso que muitas vezes o estadiamento do câncer de mama não

é tão simples quanto outros tipos de câncer que a gente tem um pouquinho mais gravado na nossa cabeça porque a gente tem que fazer essa Associação e seguir essa tabelinha somatória gente bora entender o que que é o estadiamento patológico toda vez que a gente tiver uma avaliação anátomo patológica depois da retirada desses linfonodos sentinelas seja por biópsia do linfonodo sentinela ou então por eh fazer uma linfadenectomia com avaliação anatomopatológica depois a gente vai precisar avaliar se esses linfonodos realmente estavam acometidos por Células neoplásicas E aí esse pezinho que a gente vê aqui no estadiamento

patológico seria e a interpretação de que a gente já fez a avaliação anátomo patológica então pnx é aquele que a gente não conseguiu avaliar pn0 aqueles linfonodos que não possuem metástase pn1 se a gente tiver micrometástases ou então um a três linfonodos acometidos ou a cadeia mamar interna acometida como a biópsia do linfonodo sentinela positivo pn2 seriam aqueles de quatro a nove linfonodos acometidos ou então se a gente tiver uma cadeia mamária interna acometida na imagem e a gente não tem acometimento axilar pn3 seriam aqueles quando a gente tem 10 ou mais linfonodos com células

neoplásicas ou então a gente tem acometimento da cadeia infraclavicular na cadeia mamar interna associado à cadeia axilar e ou na cadeia Supra clavicular Então esse é o estadiamento patológico a gente precisa ter ele em mente porque muitas vezes aparece esse pesinho pra gente a gente não consegue interpretar muito bem o que que tá falando e que o que precisa ficar gravado aqui para vocês é a quantidade de linfonodos porque pode aparecer numa questão ou outra então saber que pn1 é quando a gente tem um a três linfonodos acometidos pn2 qu a nove linfonodos acometidos e

pn3 quando a gente tem 10 ou mais linfonodos acometidos Passando pro próximo tema a gente precisa lembrar um pouquinho das síndromes genéticas que estão relacionadas aí com o câncer de mama porque esse é um assunto que a mp adora cobrar essa questão aparece recorrentemente e o que que principal eles pedem pra gente eles pedem pra gente Esse câncer aqui que é o câncer de mama e ovários hereditários que a gente vê Associação de mutações tanto do brca1 quanto do brca2 então o câncer de mama e ovário hereditário com brca1 mutado é aquele que tem câncer

de ovário e câncer de pâncreas Associados E aí a gente tem aos 70 anos um risco de 55% do desenvolvimento de um novo tumor de mama nessa paciente essa é uma informação que eles costumam V colocar na prova então vamos gravar essas porcentagens aqui e ter uma ideia mais ou menos de campo de grandeza de qual é a chance dessa paciente desenvolver o câncer de mama aos 70 anos o câncer de mama de ovário hereditário que tem o brca 2 mutado é aquele que tem câncer de ovário próstata e pâncreas Associados E aí a gente

teria um risco de desenvolvimento de câncer numa paciente a partir dos 70 anos de 47% outras síndromes que estão relacionadas a câncer de mama seria a síndrome de lifra almen a síndrome de Pit jaggers e a síndrome de calden que a gente precisaria ficar atento aí que que a gente vai pensar para fazer a investigação de pacientes com câncer de mama hereditário principalmente se a paciente tem uma série de fatores que a gente vai falar a seguir então se a paciente tiver tido um câncer de mama precoce antes dos 45 anos ou então ela tiver

tido um câncer de mama tripl negativo com menos de 60 anos câncer de mama com 50 anos ou antes e pelo menos menos um segundo tumor de mama primário Ou pelo menos um parente com câncer de mama ou ovário câncer de mama com qualquer idade e Associação de um dos seguintes fatores se ela tiver um ou mais parentes com câncer de mama em idade abaixo dos 50 anos um ou mais parentes com câncer de mama masculino dois ou mais parentes com câncer de mama próstata ou pâncreas judeus da etnia asquenaz Essa é um ponto muito

importante porque a prova a prova da MP costuma a trazer esse tópico em especial pra gente fazer investigação dessa paciente sobre brca1 mutado brca2 mutado pensando em câncer de mama hereditário com essa etnia Judaica teve um ano que a prova da MP colocou outra etnia Judaica que não eram os judeus as kenas E aí a resposta não estava correta porque a gente não precisaria fazer uma investigação a mais nesse caso e também se a gente tiver câncer de mama bilateral dei uma olhada nesses principais fatores que vão levar a gente a investigar câncer de mama

er de trá porque a prova da MP realmente gosta de colocar a gente vai ver pra frente uma questãozinha sobre isso vamos falar um pouquinho sobre o tratamento cirúrgico dessas pacientes então o tratamento cirúrgico ele vai ser indicado quando não tiver evidência de doença metastática e a gente precisa ter em mente aqui que o tratamento do câncer de mama ele vai ser muito dependente do subtipo imunoistoquímico daquele tumor a gente não vai entrar muito em detalhes sobre o subtipo imunoistoquímico Mas lembre que a gente precisa ter isso em mente e vai vai falar um pouquinho

sobre quais seriam as particularidades desse tipo de tratamento então o tratamento cirúrgico é aquele quando a gente não tem evidência de doença metastática e a gente pode pensar em dois tipos de cirurgia uma cirurgia conservadora que é aquela que a gente faz uma ressecção da área tumoral com uma margem de segurança e a gente vai indicar a cirurgia conservadora Quando a gente tiver uma relação tumor mama favorável Então são tumores que correspondem a menos de 20% do volume mamário e sempre que a gente fizer o uma cirurgia conservadora a gente vai ter que fazer uma

radioterapia adjuvante depois podemos pensar também numa cirurgia radical que seria quando a gente tem a retirada completa do tecido glandular mamário fazendo uma mastectomia ou então uma adenomastectomia junto com a abordagem cirúrgica a gente sempre tem que pensar na abordagem axilar E aí a gente vai ver que quando a gente tem uma paciente com uma axila clinicamente positiva ou seja a gente palpa o linfonodo axilar a gente indica a realização da linfadenectomia a gente tem que retirar aquela cadeia de linfonodos agora quando a gente tem uma paciente que tem uma axila clinicamente negativa ou seja

não tem linfonodo omegal axilar a gente pode partir pra biópsia do linfonodo sentinela E aí a gente vai fazer uma abordagem linfonodal apenas naqueles casos em que a biópsia do linfonodo sentinela for positiva Eu queria que a gente trouxesse aqui dois estudos bastante importantes dentro da área da Mastologia que é o estudo z11 e o estudo do amaros e eles colocam uma informação importante pra gente que a prova da MP também costuma pegar no nosso pé sobre que que ele fala que quando a gente tem tumores luminais bastante iniciais que são aqueles tumores até T2

ou seja até 2 cm na sua maior extensão mesmo que a gente faça uma biópsia de linfonodo sentinela e ela venha positiva a gente tá autorizado a não realizar abordagem axilar porque esses estudos mostraram pra gente que a agem axilar nesses casos de tumores luminais iniciais com biópsia de linfonodo sentinela positivo não alterava a sobrevida livre de doença nem a sobrevida Global então lembrar que isso aqui autoriza a gente a não realizar a abordagem axilar porque muitas vezes a prova da MP pega no nosso pé em relação a isso pensando agora naqueles tumores que são

receptores hormonais positivos o que que a gente poderia fazer além de uma abordagem quirúrgica para eles então se a gente tem uma paciente que tem é receptor hormonal negativo a gente não pensaria em Tratamento hormonal Agora se a gente tá pensando numa paciente que seja receptor de estrogênio receptor de progesterona positivo a gente pode entrar com uma terapia adicional de Tratamento hormonal E aí se a gente tá pensando numa paciente pré-menopausa a gente entraria com o Tamoxifeno E se a gente tá pensando numa paciente pós-menopausa a gente entraria com o inibidor da aromatase que que

que a gente tem que saber sobre quimioterapia a gente tem que saber que a gente pode entrar com uma abordagem neoadjuvante no sentido de reduzir o tamanho do nosso tumor e aí a gente conseguir fazer uma relação tumor mama um pouco mais favorável pra gente conseguir operar depois essa paciente como a cirurgia conservadora por exemplo e conseguir fazer uma radioterapia posterior e também poderíamos pensar numa quimioterapia adjuvante ou seja aquela em que a gente faz o tratamento cirúrgico e depois a gente complementa com uma quimio terapia e a gente tem uma outra modalidade de tratamento

que também entra na especificidade dos tratamentos a depender do subtipo imunoistoquímico do nosso tumor que aí seriam nos tumores R2 positivos que a gente consegue avaliar justamente com essa imunoistoquímica ou com técnicas como Fish E aí a gente poderia fazer o uso do Trasto zumab que seria uma terapia a alvo que é bastante eficaz quando a gente tem tumores R2 positivos bora ver uma questãozinha aqui que a mp trouxe pra gente em 2000 23 então com relação ao câncer de mama e dos ovários hereditários analise as alternativas abaixo alternativa um podem associar a outros tumores

como câncer de pâncreas e câncer de próstata em homens jovens perfeito a gente pode realmente ter Associação nos tumores que são hereditários do câncer de mama alternativa dois mulheres aos 70 anos com mutações deletérias no brca1 apresentam um risco de 90% de câncer de mama não pessoal lembra que a gente viu lá naquela tabelinha que quando a gente tinha uma pessoa com o brca1 mutado o risco de desenvolvimento de um tumor de mama aos 70 anos era de aproximadamente 50% então isso torna essa alternativa falsa pra gente alternativa três mulheres portadoras de mutações deletérias no

Gene brca2 apresentam a 70 anos risco de 55% do câncer de mama perfeito 16,5 por de câncer de ovário e 62% de câncer de mama cont contralateral perfeito gente naquela tabelinha a gente viu que era uma ordem de grandeza de aproximadamente 50% tanto na mutação do brca1 quanto do brca2 e isso torna a alternativa três verdadeira pra gente eu queria que vocês fris assem bastante essa questão porque ela já apareceu mais de uma vez na prova da Associação Médica do Paraná eles costumam colocar as questões de uma forma bastante parecida mas trocando alguns detalhes que

fazem a gente ficar ainda mais confuso então lembra dessa questão E lembra que ela pode de aparecer com algumas pequenas alterações então Leia com atenção para não perder essas alterações na hora que você tiver um pouquinho mais nervoso lendo a prova então a gente tem como afirmativa correta a alternativa um e três sendo que a dois é falsa dando pra gente afirmativa B como correta Bora entrar no nosso próximo tema que é sangramentos da primeira metade da gestação e para isso eu queria que a gente começasse falando um pouquinho sobre a doença trofoblástica gestacional a

gente tem que entender que doença trofoblástica gestacional nada mais é do que uma ploriferação anormal do tecido trofoblástico com uma degeneração hidrópica que pode originar tanto uma doença maligna como uma doença benigna dentre as doenças benignas a gente tá falando da mole da ti fore completa e da mole daat fore parcial e pensando nas doenças malignas dentro do espectro das doenças da doença trofoblástica gestacional a gente tá falando da mola invasora do coriocarcinoma do tumor trofoblástico de placentário e do tumor trofoblástico epitelioide vamos começar aqui com a mola idti Forbe gente começando com uma mola

completa a gente tem que lembrar como que ela é formada Ela é formada a partir de um espermatozoide normal que vai fecundar um óvulo vazio e aí a gente vai ter a formação de um material genético que é diploide ou seja apenas com a contribuição paterna porque aquele espermatozoide normal vai se duplicar formando o material genético 46xx ou 46x e y Y por ser um tecido completamente mola é uma mola completa sem a formação de tecidos fetais a gente tem um risco de malignização entre 15 e 20% agora quando a gente tá falando da mola

parcial a gente tem a sua formação a partir de dois espermatozóides fecundando um óvulo normal Então a gente vai ter a formação de um material genético que é triploide e tem contribuição tanto materna quanto paterno e por existir a formação tanto do tecido que é uma é que é a mola quanto o tecido fetal a gente tem um risco de malignização menor em torno de 5% quando a gente fala de neoplasia trofoblástica gestacional que é a parte maligna da doença trofoblástica gestacional a gente tá entendendo que é um quadro clínico que a gente fez um

esvaziamento de uma mola hidatiforme e a curva de Bet HCG Ao invés dela ir se negativando ao longo desse acompanhamento após o esvaziamento ela se mantém ou em platô ou ela apresenta uma re elevação dos seus valores e geralmente esse é um quadro clínico assintomático por isso que é tão importante a gente fazer o acompanhamento depois do esvaziamento molar pra gente ver se de fato a gente entra nessa negativação do Bet HCG dentro dos quadros da neoplasia trofoblástica gestacional a gente vai começar falando da mola invasora que corresponde a 70 90% dos casos da neoplasia

trofoblástica gestacional e nada mais é do que uma sequela da mola daat fore que invade o mometro a parede uterina e tem um potencial metastático o quadro clínico cursa com hemorragias persistentes uma subinvolution uterina e a presença de infecções pensando na outra parte da neoplasia trofoblástica gestacional a gente teria o coriocarcinoma que corresponde a 10 a 30% dos casos de ntg e a gente tem também uma transformação maligna que pode ser após uma gravidez molar ou uma gestação ectópica ou até mesmo uma gestação normal e a gente vê a presença de estenas áreas de necrose

presença de hemorragias sendo que o principal sítio metastático é o pulmão esse também é um ponto importante pra gente lembrar na hora da prova e lembrar que o coriocarcinoma tem uma boa resposta à quimioterapia o próximo tumor dentro da neoplasia trofoblástica gestacional é o tumor trofoblástico de sítio placentário é um quadro bastante raro que acomete o endométrio e o miométrio por conta de um trofoblasto intermediário e aqui Diferentemente da mola invasora e do coro C sinoma A gente não vai ter altos níveis de Bet HCG pelo contrário a gente tem baixos níveis de Bet HCG

e o que aumenta no tumor trofoblástico de sítio placentário são os níveis de lactogênio placentário e de prolactina e a gente faz o tratamento desse tipo de tumor com a histerectomia e a introdução de uma quimioterapia por fim para finalizar OS espectros dos tumores dentro da neoplasia trofoblástica gestacional a gente fala do tumor trofoblástico epitelioide que também é um quadro raro e também cursa com baixos níveis de Bet HCG a gente vê elevação de outros tipos de hormônio e aí a gente tem um quadro clínico com sangramentos irregulares depois de algum processo gestacional que pode

também ser inclusive uma gestação normal e aí que que eu queria que a gente entendesse aqui gente o estadiamento da neoplasia trofoblástica gestacional porque esse é um assunto que a m traz pra gente e não é um assunto considerado difícil a gente só precisa ter entrado em contato com ele pelo menos uma vez na vida então a gente tem que ver que o estádio um é aquele que tem a doença restrita o corpo do útero o estádio dois já tem uma extensão um pouco maior mas ainda restrita aos órgãos pélvicos ali genitais Então pega PV

e vagina anexos e o ligamento largo o estádio três é quando a ntg já tem extensão para o pulmão com ou sem envolvimento genital e o estádio quatro é aquele em que pega outros locais de metástase então o estádio quatro não inclui pulmão que é o principal sítio de metástase inclui outras metástases em outros órgãos e esse aqui é um uma tabelinha que traz o score de risco da neoplasia trofoblástica gestacional que vai considerar tanto a idade da paciente acima ou abaixo de 40 anos o intervalo de meses entre a gestação antecedente e o desenvolvimento

da neoplasia trofoblástica gestacional se eh qual é a paridade da paciente então quantas gestações anteriores ela teve o b HCG antes do tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional Qual é o tamanho do maior tumor incluindo o tumor uterino Quais são os de metástase o número das metástases e se apresentou ou não falha da quimioterapia e por que que isso é importante pra gente porque isso vai guiar o nosso tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional a gente vai ver que aqueles pacientes que tem um baixo risco ou seja um escore menor ou igual a se ou aqueles estadiamentos

1 2 ou TR a gente pode introduzir um tratamento com quimioterapia de agente único com metotrexato ou actinomicina E se a gente tiver uma paciente que tem um score alto maior ou igual a sete ou então um estadiamento quatro a gente já entra para essa paciente com uma poliquimioterapia e a gente pode associar eventualmente a uma cirurgia tanto a estereotomia quanto a ressecção pulmonar dos sítios de metástase E aí a gente vai investigar essa nossa paciente com tomo de tórax ressonância de abdômen pelv ressonância de cérebro e o petct Então pessoal finalizando aqui o quatro

da doença trofoblástica gestacional a gente passa pro nosso segundo sangramento da primeira metade da gestação que é a gestação ectópica E aí a gente pensa Qual é o quadro clínico clássico da nossa gestação ectópica a gente vai ter um sangramento vaginal associado a um atraso menstrual e a dor abdominal e eu queria lembrar Quais são os fatores de risco porque isso a nossa prova do Paraná traz como um assunto recorrente também então ter tido uma gestação ectópica prévia ter realizado alguma cirurgia tubária doença inflamatória pélvica a realização de anticoncepção de Emergência com a pílula do

dia seguinte a reprodução assistida com técnicas aí de reprodução tabagismo e o Dill que aqui entra como um aumento de risco relativo porque o Dill é um método contraceptivo eficaz que reduz o número global de gestações mas comparativamente ele aumenta o risco de desenvolvimento de uma gestação ectópica e por isso não eh entraria aqui como um fator de risco importante de aumento de risco relativo dê uma revisadinha nesses fatores de risco porque eh a mp gosta de cobrar isso E já apareceu em mais de uma prova em anos seguidos E aí eles colocam para as

vezes para confundir a gente a presença de adenomiose como um fator de risco pro desenvolvimento da gestação ectópica e lembrar que isso não é verdade não aumenta o risco a partir da presença de adenomiose como que a gente vai tratar a gestação óp a gente pode fazer três tipos de tratamento e a gente tem critérios que vão atender a cada um deles então a gente pode optar por um tratamento expectante Quando a gente tiver uma paciente estável hemodinamicamente que tem uma gestação ectópica íntegra com um Bet HCG declinante nas primeiras 48 horas com níveis de

Bet HCG iniciais abaixo de 2000 e que a gente consiga fazer um seguimo do Bet HCG semanalmente e a gente precisa que esse Bet HCG esteja em queda se a gente tiver todos esses parâmetros dentro do do previsto a gente pode adotar um tratamento conservador e esperar a regressão dessa gestação ectópica naturalmente a gente tem um outro tipo de tratamento que você o tratamento medicamentoso e a gente também tem uma série de critérios que a gente precisa que essa paciente se encaixe para introduzir o tratamento com métod exato a gente precisa de uma ectópica íntegra

que tenha estabilidade hemodinâmica não ten a embrião com a presença de atividade cardíaca o saco gestacional tem que ser menor do que 3,5 cm no seu maior diâmetro o b HCG Inicial tem que ser 5.000 ou menos e aí a gente faria o uso desse método txato e intr muscular dosando antes os dosando antes os valores de transaminases realizando um hemograma confirmando a tipagem sanguínea dessa paciente e fazendo a função renal pra gente ver se a gente pode aplicar o nosso quimioterápico que é o metotrexato E aí que como a gente vai acompanhar esse tratamento

medicamentoso a gente vai fazer a dosagem do Bet HCG nos dias 4 e 7 depois da infusão dessa medicação e a gente espera que tenha havido uma queda de pelo menos 15% do valor do Bet HCG entre os dias 4 e o dia 7 se não tiver sido eficaz a gente pode repetir esse tratamento medicamentoso até duas vezes pode realizar uma reaplicação do metotrexato por mais duas vezes se a paciente ainda se encaixar nos critérios para realização do do tratamento medicamentoso se a gente não conseguir fazer um tratamento medicamentoso a gente pode partir ainda para

um tratamento cirúrgico e a gente tem duas modalidades de tratamento cirúrgico A primeira é uma cirurgia conservadora com a realização de uma salpingostomia E aí a gente estaria pensando numa paciente que tem uma ectópica íntegra também tem um valor de Bet HCG Inicial que não é muito elevado então de 5.000 para menos tem a estabilidade hemodinâmica e tem a desejo reprodutivo pra gente conseguir preservar a tuba dela fazendo apenas uma salpingostomia Mas a gente pode fazer necessário uma cirurgia radical que seria a retirada dessa trompa com uma salpingectomia E aí nesse caso a gente faria

essa essas esse tipo de cirurgia para pacientes que tenham ectópica rota que já tenham uma prle constituída a gente fica um pouco mais tranquilo em relação a futuro reprodutivo quando os níveis de Bet HCG são muito elevados Quando temos uma lesão tubária irreparável ou uma recorrência do da óp e a gente teria que retirar essa tuba uterina e aí a gente pode pensar que a gente vai abordar por através de uma via laparotômica se a paciente estiver instável ou por uma via laparoscópica por uma cirurgia de vídeo se a paciente apresentar estabilidade hemodinâmica Bora passar

para o nosso terceiro tipo de sangramento da primeira metade da gestação que seriam os abortamentos a gosta de cobrar conceito da gente então lembrar que abortamento nada mais é do que a interrupção da gestação antes da sua viabilidade ou seja antes de 20 semanas ou então inf fetos que tenham menos de 500 g e a gente pode classificar os nossos abortamentos em diversas em diversas categorias a primeira entre precoce e tardio considerando 12 semanas como limite entre entre as duas ser um abortamento espontâneo ou um abortamento provocado ou então um abortamento esporádico Ou aquele habitual

que são a partir de três perdas gestacionais Então como que a gente vai fazer a classificação quanto as formas clínicas do nosso abortamento a gente precisa dividir o nosso raciocínio entre abortamentos que tenham o colo fechado e abortamentos que tenham o colo aberto então começando com aqueles que apresentam o colo fechado a gente vê a ameaça de abortamento que seria aquele quadro clínico em que a paciente possui um colo fechado um embrião com bcf um sangramento pequeno e muitas vezes nenhuma ou pouca dor em baixo ventre e aí a nossa recomendação seria o repouso relativo

não precisa de repouso absoluto e não existe nenhuma medicação com eficácia e comprovação científica de que faça com que essa paciente não evolua para um processo de abortamento a gente tem que apenas acompanhar essa paciente temos um quadro clínico de abortamento completo Quando a paciente apresenta o colo fechado eh não apresenta embrião e não apresenta restos ovulares dentro do útero a gente vai ter um endométrio regular com um ecoendoscopia e a gente já vê um comprimento cabeça nádega acima de 7 MM Ou seja a gente já seria obrigado a ver a presença de bcf estando

ele ausente a gente consegue diagnosticar esse abortamento como retido E aí a gente pode pensar tanto num tratamento expectante esperando a nossa paciente evoluir naturalmente com esse processo de abortamento ou então um esvaziamento uterino agora a gente passa pros abortamentos que apresentam o colo aberto e o primeiro deles seria um abortamento inevitável ou em curso em que a gente a gente vê que existe um embrião muitas vezes ainda tem batimentos cardíacos mas a gente vê um sangramento profuso com o colo uterino aberto esse é um processo inevitável que vai acabar evoluindo para um abortamento e

a nossa conduta é o esvaziamento uterino e aqui a gente tem que pensar em usar o misoprostol acima de 12 semanas Quando o feto já apresenta partes ósseas E aí a gente precisaria preparar um pouco melhor esse colo o segundo tipo de abortamento com o colo aberto é o abortamento incompleto em que a gente apresenta um colo aberto e um endométrio acima de 15 MM com eco endometrial acima de 1,5 cm muitas vezes irregular então a gente precisa fazer esse esvaziamento uterino para retirar esses estos ovulares que ficaram retidos dentro do útero e por fim

a gente teria um quadro clínico de um abortamento infectado em que a nossa paciente apresenta febre taquicardia um corrimento com odor fétido leucocitose e o nosso endométrio tá irregular e espesso com um colo aberto e aí a nossa conduta seria introduzir antibióticoterapia e proceder com o esvaziamento uterino bora ver uma questãozinha essa questão a mp trouxe pra gente em 2024 ano passado e pergunta em relação ao estadiamento para neoplasia eh trofoblástica gestacional pedindo pra gente analisar as seguintes alternativas então alternativa um o estádio Clínico um corresponde a doença restrita ao útero perfeito gente a gente

viu lá naquela tabelinha Que estádio um é quando a gente tem na plas trofoblástica gestacional restrita ao nosso do útero a alternativa dois o estádio Clínico dois Corresponde à doença com extensão para fora do útero mas ainda limitad as estruturas genitais anexos vagina ligamento Largo perfeito também esse é o estadiamento dois da neoplasia trofoblástica gestacional e alternativa três o estádio Clínico quatro mostra pra gente uma doença com extensão para os pulmões com ou sem envolvimento conhecido do trato genital gente lembra que esse é o estadiamento clínico três o estadiamento Clínico 4ro fala a respeito de

metástases em outros sítios que não seja o sítio pulmonar então aqui essa alternativa está incorreta e a gente teria como resposta a afirmativa a em que os itens um e dois são verdadeiros e afirmativa três é falsa Tudo bem por isso que eu pedi pra gente revisar um pouquinho sobre o estadiamento de doença trofoblástica gestacional porque é uma questão que a gente consegue garantir na nossa prova tudo bem bora então entrar aqui no nosso último tema de discussão dessas dicas e apostas a gente vai falar um pouquinho sobre ciclo menstrual e entender como que isso

é cobrado pelas provas da MP Então antes da gente começar eu queria que a gente revisasse o eixo hipotálamo hipófise gonadal pensando que o hipotálamo vai exercer um efeito pela pelos pulsos de gnrh na nossa hipófise levando a hipófise a liberar as gonadotrofinas que seriam o LH e o FSH que vão atuar nas gônadas vão atuar lá nos ovários a fim de produzir estrogênio e progest Ona e esses hormônios vão apresentar feedbacks negativos tanto no hipotálamo quanto na hipófise levando a esse balanço e essa dança hormonal que leva ao nosso ciclo menstrual Então vamos começar

falando da primeira fase do ciclo menstrual que seria a fase folicular ou fase proliferativa aqui a gente tem que lembrar que a fase folicular não tem uma duração fixa geralmente dura 14 dias mas quando existe a alteração do número de dias do ciclo menstrual é a fase folicular que vai apresentar essa diferenciação E aí a gente sabe que um dos primeiros eventos da nossa fase folicular é a seleção dos folículos primordiais e a gente sabe que os folículos primordiais eles se multiplicam lá no intraútero e eles estão pausados no diplóteno da segunda meiose eu sei

que essa informação parece uma informação super específica mas a mp é uma prova que gosta de informações específicas então às vezes a gente lembrar esse diplóteno da segunda meiose garante também uma questão pra gente e a gente sabe que que Entre 16 e 20 semanas de gestação as mulheres apresentam o número máximo de folículos primordiais que vão ter ao longo da vida que seria em torno de 6 a 7 milhões no Nascimento e os fetos femininos já apresentam em torno de 2 milhões de folículos primordiais e na puberdade as pacientes já apresentam cerca de 300.000

folículos primordiais isso porque a atresia folicular é um processo contínuo ela não é afetada pela ovulação nem pela anovulação e também também não é afetada pela gestação então o fato das pacientes Não menstruaram não significam que elas estão poupando óvulos porque a gente tem um processo de atresia floric particular que é contínuo olha só essa imagem que eu trouxe aqui que ela é bem importante pra gente entender que os folículos primordiais ainda estão aqui nessa fase de oócitos pausados no diplóteno da segunda meiose e que eles vão evoluindo ao longo do ciclo menstrual com a

o recrutamento folicular então o primeiro tipo de folículo formado é o folículo primário com a a reprodução dessas células da granulosa formando uma camada única de células cuboides que vão se desenvolvendo vão ser recobertas pelas células da Teca formando os nossos folículos secundários que vão evoluindo com a secreção de algumas substâncias formando os folículos terciários e finalmente um folículo pré-ovulatório em que a gente tem ele o óvulo pronto PR ovulação com a liberação do pico de LH a gente vai apresentar essa ução ovulação e vai dar prosseguimento ao nosso ciclo menstrual essa imagem ela é

muito ilustrativa do que a gente vai falar a partir de agora porque a gente precisa entender que existe um recrutamento folicular que é justamente o que a gente viu nessa última imagem que ele é independente das gonadotrofinas ele acontece Apesar ou não Da gente ter esse estímulo de LH e FSH que é basicamente a transformação do folículo primordial em folículo primário em que a gente teria essa morfologia das células da granulosa passando a ser em Células cuboides E aí a gente passa a começar a expressar os receptores de FSH que passam a ser detectados depois

desse crescimento inicial do folículo primordial E aí cerca de 3 a 11 folículos por ovário começam a responder essas mudanças hormonais que a gente começa a apresentar e começam a crescer saindo do ciclo de atresia folicular Então a gente tem aqueles folículos primordiais cerca de 3 a 11 em cada ovário que passam a expressar receptores de FSH passam a ser sensíveis às mudanças hormonais e vão começar esse processo de recrutamento e maturação folicular quando a gente tem essas células da granulosa se desenvolvendo em morfologia cuboide elas continuam o seu desenvolvimento e elas aumentam o número

de camadas e aí o que a gente tinha de recrutamento folicular e e atresia folicular que até então não era dependente de gonadotrofinas passa a ser um processo dependente de gonadotrofinas e a gente tem a partir de agora um recobrimento dessas células da granulosa com células da Teca que são estimuladas pelo LH nessas células da Teca a gente vai ter a partir do colesterol a produção de hormônios androgênios que é a androstenediona e a testosterona e elas vão ser convertidas em estrogênio nas células da granulosa Esse é o que a gente chama de processo de

aromatização que nada mais é do que a conversão dos androgênios em estrogênios que é um processo induzido pelo FSH a gente conhece essa teoria como teoria das duas células duas gonadotrofinas Até que a gente tem toda a evolução desse folículo formando um folículo pré-analítica camada da granulosa e a gente vai ter uma secreção de um fluido proteico pelas células da granulosa que que vai acontecer hormonalmente nesse momento a gente tem os nossos ovários produzindo ali nas células da granulosa pelo processo da aromatização uma grande quantidade de estrogênio e esse estrogênio vai passar a fazer um

feedback negativo na nossa hipófise levando a redução da secreção do FSH quando a gente tem a redução da secreção desse FSH o que a gente vai ter é um processo importante de seleção do folículo dominante porque esse folículo dominante vai ser aqu aqu el que possui mais receptores de FSH quando a gente tem uma queda do número de FSH apenas aquele que tem mais receptores vai conseguir responder aquelas eh aquela concentração um pouquinho menor de hormônio FSH e esse é o processo conhecido como seleção do folículo dominante os demais folículos que estavam sendo recrutados cerca

de 3 a 11 por ovário vão entrar em atrofia tudo bem aí a gente vai entender que essa fase folicular tá chegando no final e a células da granulosa que até então expressavam apenas os receptores de FSH vão expressar também os receptores de LH e aí a gente tinha essa expressão de de LH até então apenas nas células da Teca no final da fase folicular a gente começa a expressar também nas células da granulosa E aí a gente vai pensar no Pico do estradiol no primeiro momento que foi o que a gente falou no slide

anterior esse pico de estrogênio estava atuando como um feedback negativo na hipófise levando a redução da secreção do FSH permi o recrutamento do do folículo dominante num segundo momento por motivos ainda que não são bem entendidos como formas de sinalização celular a gente vai ter esse feedback que antes era negativo do estrogênio levando à diminuição da produção do FSH como um feedback positivo no hipotálamo e na hipófise para permitir o Pico do LH então o estradiol que estava fazendo feedback negativo no FSH vai passar a exercer um feedback positivo no pico de LH E para

isso a gente precisa de pelo menos 50 horas de uma concentração mínima de 200 PG por ml de estrogênio para gente conseguir ter esse pico de LH e aí quando a gente tem finalmente o pico de LH a gente tem o nosso processo de ovulação por quê Porque a LH vai ter duas ações importantes a primeira é a produção de uma substância proteolítica que digere a parede folicular permitindo que esse óvulo saia seja liberado desse folículo e também a produção de prostaglandinas que que promovem a contração das células musculares lisas que vão circundar esse nosso

folículo permitindo assim que o óvulo escape do nosso folículo pré-ovulatório tudo bem o pico de LH ele tem uma duração média de 48 horas sendo que a ovulação vai acontecer entre 32 e 36 horas depois do início da elevação do LH e cerca de 10 a 12 horas depois do pico máximo desse LH e aí quando a gente tem o ovulação a gente entra na nossa fase lúa que é a fase da do nosso ciclo menstrual que tem uma duração fixa então independente da da alteração eh dos dias do nosso ciclo menstrual a fase lútea

dura 14 dias e aí a gente tem que as células remanescentes do nosso folículo antral vão sofrer um processo de luteinização e vão formar o corpo lúteo e esse corpo lúteo é responsável pela secreção de progesterona e de inibina a lembrando que inibina a é aquela de after ovulation seria aquela que vai inibir depois da ovulação e na ausência de gestação o corpo lúteo vai degenerar causando um novo aumento do FSH e o reinício do nosso ciclo menstrual se a paciente ficar gestante esse corpo lúteo vai ser mantido pelo Bet HCG Até que a placenta

se desenvolva e consiga produzir autonomamente os seus próprios hormônios Essa imagenzinha é pra gente entender essa dança hormonal que é uma dança hormonal complexa dentro do nosso ciclo menstrual trouxe alguns assuntos que que a gente vê é com detalhes a nosso desenvolvimento e maturação folicular porque a mp gosta desse tipo de detalhe e muitas das informações numéricas que a gente traz aqui podem ser cobradas na sua prova Vamos só revisar com essa imagem principalmente o Pico do estradiol que é esse hormônio aqui que a gente tá vendo na Linha Azul a gente vê que existe

um pico de estradiol prévio ao pico de LH Então apesar do pico de estradiol num primeiro momento tá aumentando aqui para reduzir essa linha vermelha que é o nosso hormônio f fazendo um feedback negativo num no final da fase folicular vai ter um pico de estradiol de pelo menos 200 picogram por pelo menos 50 horas para que a gente consiga ter um feedback positivo na nossa hipófise e fazer com que haja o pico de LH levando ao processo de ovulação e a gente vê aqui que existe um desenvolvimento complexo dos nossos folículos até que exista

a liberação desse óvulo Tudo bem pessoal vamos ver então uma questãozinha que a mp traz pra gente pra gente entender como que eles cobram esse tipo de assunto então em relação gente ao pico ovulatório de LH é verdadeiro afirmar que os seguintes eventos podem estar Associados afirmativa um aumento da produção androgênica pelas células da granulosa dos folículos terciários não gente lembra que a gente viu que os androgênios são produzidos pelas células da Teca e não nas células da granulosa então so estímulos de receptores de LH da célula da Teca a gente vai ter a produção

dos androgênios que que aí sim vão passar pras células da granulosa e lá vão ser transformados em estrogênio a partir de um processo de aromatização numa teoria que a gente conhece como teoria das duas células duas gonadotrofinas então a afirmativa um está errada afirmativa dois aumento da descamação de células eosinofílicas do epitélio estratificado cérvico vaginal sim gente isso é verdade ao longo do ciclo menstrual a gente tem uma alteração da secreção dessas células da nossa vagina e aí a gente vai ter depois do pico de LH um aumento dessas células eosinofílicas no epitélio estratificado escamoso

da nossa vagina e afirmativa três aumento da androstenediona nas células Teca de folículos primários secr verdade gente a gente vai ter a produção de androstenediona e de testosterona nas células da Teca dos nossos folículos na época da prova existiu até mesmo uma discussão em relação à produção ser realizada nesses folículos aqui que são os folículos primários recrutados porque nos folículos primários a gente não tem um desenvolvimento ainda das células Teca propriamente dita pra gente ter a produção dessa androstenediona a gente teria num estádio um pouquinho mais paraa frente quando a gente tem a maturação dessas

duas camadas da célula da granulosa e da célula tecal foi entrado com recurso na época a prova não aceitou o recurso falando que seria numa produção um pouco mais à frente da maturação folicular então aqui eu trago Outro ponto muito importante que seria não brigar com a questão a gente sabe que androsten odona é sim de fato a produz produzida nas células da Teca que começam a ser produzidas no momento breve do nosso maturação folicular então a gente entende essa afirmativa como uma afirmativa correta tudo bem levando isso a gente vai ter como resposta a

alternativa três em que as afirmativas dois e três são verdadeiras e afirmativa um é uma afirmativa falsa bom pessoal então finalizamos aqui a nossa revisão com dicas e apostas paraa prova da MP lembra que a gente tá junto até o finalzinho a gente vai ter a revisão com o para cima da Associação Médica do Paraná e a gente se vê mais pra frente Espero que tu tenha relembrado alguns conceitos importantes e Vá tranquilo Vá com calma faça a prova com atenção que vai dar certo a gente vai se ver mais para frente no jantar dos

aprovados até a próxima pessoal tchau tchau