vamos el tema de hoy va a ser monoartritis y poliartritis y para hablar de este tema tan importante en medicina y en esta parte de la reumatología tenemos que ver algunas consideraciones generales la primera de ellas es Qué diferencia hay entre artraga y artritis dijimos que vamos a hablar de monoartritis y de poliartritis no podría decir que podemos hablar de monoart tralgyj de de estas características no la va a tener por ejemplo vemos aquí una mano del lado izquierdo de la pantalla que es una artritis es una inflamación la tumefacción que hay es dedos en
uso es un inflamación por un paciente con artritis reumatoidea la mano que se encuentra a la derecha también tiene tumefacción tanto en las interfalángicas proximales como en las interfalángicas proximales como también en las interfalángicas distales pero esta tumefacción no es por un proceso inflamatorio Esta tumefacción es por un proceso degenerativo del cartílago arular y por un proceso a nivel del hueso que forma parte de la articulación como decíamos la artritis va a tener dolor eritema aumento de la temperatura local tumefacción impotencia funcional Esta es una mano típica de un paciente con artritis reumatoide sin embargo
Si vemos las manos de una paciente con lupus eritematoso sistémico así probablemente al examen clínico en las articulaciones de las manos no vamos a encontrar gran diferencia entre las diferencias que tiene la podemos encontrar a veces radiográficamente donde el artritis reumatoide va a producir erosión articular inclusive puede llegar a la destrucción de la articulación Mientras que el lupus eritematoso sistémico raras veces produce erosiones solo en un 2 a un 3% y un 10% de los pacientes pueden tener algún tipo de deformidad denominado atropa tia de jacou otras articulaciones eh que están inflamadas En esta si
vemos la rodilla que está a nuestra derecha ha pedido todos los contornos anatómicos y los lo cual está haciendo referencia de que tiene eh un proceso inflamatorio articular donde tenemos que saber a veces diferenciarlo lo que podría llegar a ser una bursitis aquí lo vemos también a nivel del tobillo O sea que las articulaciones inflamadas pueden ser diferentes esto es muy raro de ver en la actualidad es es un paciente con una gota donde tiene una inflamación verdaderamente manifiesta el dolor también va a tener algunas características el dolor que duele con el reposo prolongado está
hablando de un proceso inflamatorio porque el dolor inflamatorio mejora con el movimiento cuando el dolor calma con el reposo este dolor no va a ser de tipo inflamatorio es como ocurre en la artrosis Y el dolor que duele tanto la articulación en reposo como en actividad hay que pensar en este caso en una neoplasia el dolor de acuerdo a la clasificación según su comienzo puede ser súbito o insidioso súbito es el dolor que comienza y el paciente se va a saber recordar el momento preciso en que comenzó por ejemplo un proceso gotoso un paciente que
tiene una gota va a decir doctor o doctora me desperté a las 5 de la mañana con un dolor a nivel del primer dedo del pie o dolor en una rodilla y bueno ese paciente eso es un comienzo súbito Ahora cuando hablamos de un proceso insidioso es aquel paciente que uno le pregunta Discúlpeme Cuándo comenzó el dolor articular o este esta dificultad que usted refiere de dolor eh o de hinchazón de una articulación cuando es insidioso no va a poder determinar con exa actitud puede decir hace unos tres o cu meses bueno no me acuerdo
si fue el año pasado o a fin del otro año eso es insidioso la mayoría de las enfermedades reumáticas articulares comienzan en forma insidiosa una artritis psoriásica por ejemplo una espondilitis la misma artritis reumatoidea que es una enfermedad tan frecuente Aquí vemos la gota vemos ese segundo dedo es una de las características de un comienzo súbito Este es el mismo pie del mismo gotos es un paciente con gota Crónica en la actualidad esto no tendría que verse pero lamentablemente todavía se sigue viendo pacientes que se demoran a la consulta médica o que están en lugares
donde no tienen acceso muy fácil a la medicina y puede llegar que el paciente pueda llegar a tener estos tofos donde debajo de ellos hay gran destrucción articular que tenemos una artritis psoriásica Tenemos que tener en cuenta que la artritis psoriásica se puede presentar de tres maneras la más frecuente de todas comienza la psoriasis primero y en un término de 10 años comienza la artritis es una sola patología artritis psoriásica no es psoriasis asociada a artritis ni artritis asociada a psoriasis es una artritis psoriásica donde en la mayoría de los casos la psoriasis comienza amente
10 años antes otro grupo pero menos frecuente es cuando la artritis y la psoriasis comienzan juntas y muy raramente la artritis comienza antes que la psoriasis Cuando un paciente tiene tumefacción articular tiene dolor articular puede tener una entesopatía una entesitis puede tener un ojo rojo puede referir haber tenido antecedente de uveítis tenemos que Buscar placas de psoriasis pueden encontrarse a la vista como lo vemos en este hombre en la parte de Rose de la rodillas pero a veces puede aparecer en el pabellón auricular en el pliegue interglúteo en la cicatriz umbilical Así que cuando uno
tiene la sospecha de la enfermedad hay que buscar parte del paciente puede ser que el mismo paciente no sepa que tiene psoriasis puede pensar que tiene una un eczema o que tiene una reacción de tipo alérgica o una dermatitis de alguna causa artritis reumatoidea juvenil esta enfermedad denominada ahora artritis idiopática juvenil va a afectar eh a personas menores de 16 años de edad con una división que va a ser poliarticular Va sea más de cinco articulaciones o ligo articular entre dos y cuatro articulaciones y la menos frecuente que es un solo un 10% es sistémica
O sea que paciente a pesar más allá de los dolores articulares de la inflamación articular puede encontrarse leucocitosis fiebre hepatoesplenomegalia diferentes manifestaciones extraarticulares por eso nombre de sistémica ahora según el tiempo de evolución hablamos de acuerdo a su comienzo que podía ser súbita o podía ser insidioso de acuerdo a su evolución en el tiempo puede ser una artritis de tipo aguda es Aquella que va a durar menos de 6 semanas o una artritis Crónica es aquella que se prolonga en el tiempo superando las 6 semanas y todos estos datos que estamos dando es porque nos
ayuda a hacer el diagnóstico de la enfermedad tomando estos parámetros en la historia clínica nos ayuda a saber hacer el diagnóstico con mayor precisión como dijimos la mono artritis es una sola articulación oligoartritis entre dos a cuatro articulaciones y poliartritis cinco o más articulaciones A veces tenemos articulaciones profundas eh Como son la cadera el hombro las sacroilíacas e donde el dolor puede ser de comienzo agudo pero a veces la única manifestación que tenemos es el dolor en una sacroilíaca no vamos a poder encontrar de dfac no lo vamos a ver ha hacer un buen examen
físico utilizar de diagnóstico diagnóstico por imagen para poder hacer el diagnóstico de certeza de inflamación desarticulación lo mismo ocurre con la cadera ni que hablar cuando ese ese problema de cadera puede ser una artritis séptica en un niño que el nuestro interlocutor va a ser la madre o el padre porque el niño A veces es muy pequeño para poder explicarnos otro dato muy importante que tenemos que tener en cuenta es si ese dolor ese compromiso articular esa artritis esa artralgia simétrica asimétrica o migrat triz bien Qué importante que saber que simetría no es lo mismo
que bilateralidad bilateral es si a uno le duele la rodilla del lado derecho le puede estar doliendo el codo del lado izquierdo eso es bilateralidad pero no es simetría simetría es si duele una rodilla va a doler la otra rodilla si duele una muñeca va a doler la otra muñeca si duele un pie va a doler el otro pie con respecto a las manos no quiere decir que se afecta la interfalángica eh del dedo medio y se afecta el de otra mano el dedo índice eh No es simetría eso también es simetría la excepción está
para las manos y para los pies y muy importante para el diagnóstico para ayudarnos por ejemplo hacer el diagnóstico de artritis reumatoide asimétrica puede tomar una rodilla de un lado el codo del otro lado puede tomar un pie y esto se da en la espondilo artropatías y dentro de las espondiloartropatías una muy frecuente es la artritis psoriásica y migrat trz donde uno siempre piensa en la fiebre reumática que afortunadamente desde la área de la penicilina prácticamente no se ve fiebre reumática tenemos que pensar también en la artritis gonococo eh una de de sus clases de
artritis gonocócicas es de tipo migrat triz también el paciente con poliartritis puede tener manifestaciones sistémicas por ejemplo la fiebre la liberación de interleuquina 6 actuando en El hipotálamo va a producir fiebre esto mismo va a hacer que el paciente tenga astenia puede tener pérdida de peso es muy importante preguntar al paciente si tiene aumento de peso y pérdida de peso A veces en en 24 horas porque el paciente puede tener un lupus con un síndrome con una glomérulonefritis y puede hacer que en algunos momentos tenga retención de líquidos y en otros momentos los esté eliminando
con balance negativo o a veces balance positivo la historia sexual la artropatía gonococia e podemos tener el paciente puede tener eh una artritis gonococia con inflamación importante de una rodilla más frecuentes en las mujeres pero también lo encontramos en el hombre el síndrome de reiter las artropatías asociadas con antigenemia de hepatitis b muy importante el B interrogatorio en el paciente los antecedentes farmacológicos los diuréticos te acidas son ahorradores de de de ácido úrico retienen ácido úrico los corticoides y los fármacos inmunosupresores pueden poner en riesgo de una infección articular medicamentos como hidralazina procainamida y Sonia
sda pueden llevar a un lupus l llamado también lupus sistémico inducido por drogas Los adictos endovenosos don más predispuesto a una artritis infecciosa por estafilococo o poliarteritis nudos eh la articulación para que pueda ser invadida por un germen No es tan fácil tiene que haber algún tipo de lesión en en la articulación Como por ejemplo de una enfermedad inflamatoria que permita De que al al estar esa articulación al no permanecer intacta e pueda ser invadido por gérmenes que los gérmenes pueden llegar lo más frecuente ser algo metastásico O sea que de de un lugar donde
una infección pueda migrar ese germen por la sangre e invadir una articulación puede ser por continuidad o sea un absceso glúteo puede llegar a la cadera Y de esa manera producir una disepa o puede ser por vía directa como puede ser por un traumatismo o una artrocentesis por eso cuando uno va a hacer una artrocentesis uno tiene que estar seguro que la piel que está recubriendo es articulación que uno va realizar esta intervención se encuentra en buen estado O sea no hay una infección hay algunas enfermedades que pueden asociarse a la artritis como ocurre la
diabetes por la artropatía neuropática y la artritis infecciosa la sífilis e con la artropatía neuropática los trastornos hem morangos presentando la hemartrosis y también edad cuando uno ve al paciente si uno va a pensar en una fib reumática va a pensar una persona un preadolescente o un adolescente alguien entre los 8 o 12 años si uno va a pensar en un lupus lo va a hacer entre alguien entre los 18 y 25 años ti artritis reumatoide mayor edad 20 a 40 años si pensamos en una gota en un paciente después de los 40 si pensamos
en una artrosis después de los 50 Aunque están sus excepciones también si pensamos en una osteoporosis vamos a pensar en una mujer posmenopáusica o en un paciente que esté recibiendo corticoides por ejemplo verdad o que sea una persona aiosa también la importancia en el sexo hay algunas enfermedades que son más frecuentes en el hombre otras más frecuentes en la mujer el lupus de cada 10 pacientes nueve van a ser mujeres a de la gota que de cada 21 pacientes 20 van a ser varones por menos antes de la menopausia y ahora sí cuando hablamos de
poliartritis que dijimos que son pacientes que tienen cinco o más articulaciones comprometidas es un proceso inflamatorio de las enfermedades que pueden presentarse como poliartritis Aunque pueden comenzar a veces con como monoartritis tenemos la artritis reumatoide el lupus la artritis Crónica juvenil o artritis idiopática juvenil la artritis psoriásica la fiebre reumática artritis reumatoide Tal vez sea la más característica de todas las poliartritis por su frecuencia por sus características vamos a hablar un poco de lo que es la definición y los aspectos clínicos el concepto artis temprano qu importante poder hacer un diagnóstico temprano porque la evolución
y las consecuencias también van a ser distintas y la implicancia en el tratamiento cuando hablamos de una artritis reumatoidea o artritis reumatoide va a comprometer de manera simétrica las articulaciones tal cual como explicamos hoy si toma una muñeca va a tomar la otra muñeca si toma la mano derecha va a tomar la izquierda lo mismo va a hacer con la rodilla los tob los pies y es una sinovitis crónica va a comenzar su proceso inflamatorio a nivel de la membrana sinovial si el paciente no se trata va a llevar a la destrucción articular y va
a llevar a una discapacidad importante como dijimos también es más frecuente en la mujer tres a un hay características genética está relacionado y asociado con el HL dr4 y el HL dr1 vamos a encontrar dolor articular inflamación tumefacción rigidez matinal fatiga la rigidez matinal va a ser mayor a una hora pueden ser dos TR horas y si está muyy mucha actividad de la enfermedad puede estar casi todo el día el paciente con rigidez matinal impotencia funcional progresiva compromiso extraarticular eh sabemos que la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica donde su el proceso autoinmune no comienza
en la articulación sino que sistémico como vamos a ver puede haber comenzado dos TR cuat inclusive 10 años antes de que comiencen los primeros síntomas Hace 2 años hiz un trabajo a nivel tomando 10 centros de salud donde se tomaron 99 pacientes de todas las manifestaciones que el paciente tenía las que más le incomodaban o las que más de sazón le producían la primera de ellas era la dolor el segundo era la rigidez matinal con discapacidad y la tercera la fatiga reumatoidea haciendo un resumen de una enfermedad Crónica y progresiva tiene una prevalencia del 05
en 1% de la población o sea que tiene una prevalencia importante igual a lo que es la diabetes lleva una declinación de la funcionalidad una disminución en la expectativa de vida y también de un impacto socioeconómico es algo también de tener en cuenta cuando hablamos de es una enfermedad Crónica y progresiva podemos ver en estos pacientes es una foto de colección eh otorgada por la sociedad americana de reumatología como en 10 años un paciente evolucionó de esta manera en teoría esto con toda la medicación que hay en la actualidad no tendría que pasar si el
paciente es tomado a tiempo cuando hablamos de compromiso extraarticular podemos encontrar algunas manifestaciones que son generales que no tienen e mayor importancia como otras que pueden ser las principales causas de muerte Los nodos reumatoideo son manifestaciones en la piel Generalmente son a nivel del tejido subcutáneo pueden aparecer nódulos en La mayoría de ellos son móviles en los lugares de Rose del codo en rodilla pueden aparecer a veces en las manos inclusive a veces en órganos internos pero no tiene mayor trascendencia eh lo mismo puede ocurrir con el síndrome de cogen se ve una lengua con
la sequedad que produce eh sin embo la amiloidosis sin embargo tenemos otras manifestaciones extraarticulares que realmente son severas el compromiso cardíaco la principal causa de muerte de los pacientes con artritis reumatoide es el infarto agudo del miocardio eh estos pacientes hacen coronariopatía por diferentes causas es un proceso inflamatorio crónico lo que tiene el paciente a nivel sistémico Esto hace que se produzca citrola dentro de las arterias coronarias aumenta la aterosclerosis y esto lleva una coronariopatía lo mismo ocurre con el funcionamiento a nivel cardíaco del músculo cardíaco hace de que la contracción articular no sea la
correcta la segunda causa de muerte en los pacientes con artritis reumatoides es la causa pulmonar la fibrosis pulmonar las intersticiopatia pulmonares y la segunda causa de muerte en estos pacientes dijimos por definición de que el artritis reumatoidea en un paciente que está mal diagnosticado o que está mal tratado la expectativa de vida es menor a la población general en cuánto en 10 inclusive hasta 15 años y pensando que es una enfermedad que comienza a temprana edad eh la persona eh puede tener su óbito a muy temprana la segunda cosa de tener en cuenta es la
prevalencia dijimos que es del 0,5 al 1% fíjense Acá hay otras prevalencias de otras enfermedades reumáticas autoinmune como es el síndrome de cogen la polimialgia reumática la espoti anquilosante la artritis psoriásica la más frecuente de todas es la artritis reumatoidea hay trabajos hechos en Argentina donde han demostrado que nuestra población coincide en la prevalencia con la población europea principalmente Este es un trabajo que hicimos con la facultad de ciencias médicas de la unr con la carrera Nacional de reumatología donde tomamos más de 50 efectores de salud de nuestra ciudad lo cual lo hacía estadísticamente significativo
y Tuvimos una prevalencia del 074 por de la población general de Rosario y las era la relación mujer hombre la misma que en los otros trabajos tres a un dijimos también que lleva a una declinación de la funcionalidad Esto va a ser que el paciente tenga una discapacidad con lo que esto significa tanto para emocionalmente para para el paciente en lo que es en su familia en su trabajo en todo lo que esto requiere un paciente con artritis reumatoide eh que que está activa la enfermedad va a significar que estos pacientes muchas veces no puedan
tener un trabajo full time puede ser también que tengan mayor pérdida de días laborales eh Son pacientes que se jubilan eh antes de la del de los años que tendrían que jubilarse y esta declinación funcional se ve justamente por la destrucción articular ahí podemos ver una luxación que se produce en las manos donde es donde Generalmente comienza primeramente eh el año articular fíjense ustedes aquí en en esta gráfica que tenemos donde el paciente en los primeros 5 años si no está con el tratamiento correcto puede llegar a el 40% de su capacidad funcional a los
10 años el 50% O sea que estamos hablando de de mucho en lo que es en poco tiempo y como decíamos en personas jóvenes como bien dijimos recién la disminución en la expectativa de vida a los 5 años la sobrevida es del 45 por a 55 en pacient con artritis reumatoide de mal prognóstico ya vamos a ver cuáles son los pacientes donde la artritis reumatoides de mal pronóstico disminución de la expectativa de vida des de 3 a 10 años inclusive algunos trabajos le dan hasta 15 años es comparable con una enfermedad coronaria de los tres
vasos una enfermedad de hodkin estadio 4 la mortalidad aumenta en la medida que empeora el haq O sea a medida que la discapacidad es mayor también la expectativa de vida va a ser mayor el 30 a 50% de esta mortalidad es el resultado de enfermedades cardiovasculares otro porcentaje se lo va a llevar el infarto agudo de miocardio ya que es dos a cuatro veces más frecuente que en la población general es 1,7 veces Superior los bas en los pacientes con artritis reumatoide y tienen 1,5 a dos veces mayor de fasa cardíaca y como dijimos la
segunda causa fuera de el compromiso cardiovascular de la enfermedad cardiovascular en la enfermedad pulmonar las inti opatas diferentes trabajos publicados donde demuestran justamente todo esto que acabamos de decir el paciente también puede tener otas otras causas de muerte como son infecciones malignidad predispone a los linfomas la artritis reumatoid puede tener otras causas de muerte y también tenemos que hablar del impacto socioeconómico que es un dato también a tener en cuenta tenemos costos directos y costos indirectos de la enfermedad Los costos es que aumenta el uso de los recursos sanitarios de dos a tres veces Comparado
con la población del mismo sexo y edad las hospitalizaciones con la utilización de drogas examen complementario consultas médicas también es mayor lo cual hace un costo directo Pero tenemos el costo indirecto y es la reducción en la capacidad de trabajo de la reducción de los ingresos del paciente o en el lugar donde está trabajando Este es un trabajo presentado en una revista norteamericana donde demuestra en diferentes estudios el costo de un paciente por año eh costos directos o indirectos por internaciones eh Y y diferentes estudios que se tiene que realizar cuando ese paciente eh está
activo la mediana de costos que se han incrementado a lo largo de la vida es entre y 122000 dólares esto es un trabajo que hizo en los Estados Unidos la pérdida de productividad incluyendo discapacidad laboral es una causa principal hasta de 33000 dó por paciente por año de costos indirectos de la artritis reumatoide pensemos de que del 05 al 1% de la población puede tener artritis reumatoide bueno AC hay otra escala donde podemos ver también Los costos directos indirectos este fue un trabajo presentado hace unos años en la revista artritis reumatism aquí tenemos Cómo medir
el índice de actividad de la enfermedad tenemos lo que conocemos como el das 28 donde vamos a tener alta actividad de la enfermedad cuando es mayor de 5,1 donde vamos a tener una enfermedad intermedia de actividad cuando es entre 3,2 a 5 un baja actividad de la enfermedad entre 3,2 a 2,6 Y tenemos remisión cuando hay por debajo de 2,6 qué es lo que buscamos en el paciente con artritis reumatoides lograr que el paciente tenga el mínimo de síntomas y si es posible llevarlo a la remisión total de su enfermedad Cómo se saca el das
28 se hace el recuento de de las articulaciones inflamadas y se hace el número de articulaciones dolorosas se puede utilizar el valor de eritrosedimentación o el valor de la proteína se reactiva y eleva aqu la escala visual analógica de actividad por el paciente y la fórmula que está ahí abajo es la que uno puede sacar o más fácilmente en la actualidad uno toma una calculadora donde está el das 28 pone el número de articulaciones inflamadas número de articulaciones dolorosas si lo va a ser por proteína Se reactiva pondrá el valor de la proteína se reactiva
si es de hitro de hitro y va a poner el número que el paciente le da en la escala visual analógica Y eso va a dar el resultado y vamos a poder ver si el paciente está activo tiene Baja actividad o tiene mucha actividad de la enfermedad o sea que podemos definir que el artritis reumatoide es una enfermedad crónica inflamatoria progresiva caracterizada por inflamación del tejido sinovial que conduce al deterioro funcional Severo de las articulaciones involucradas con daño radiológico Irreversible incapacidad laboral puede comprometer otros órganos fuera de las articulaciones un paciente a los 7 meses
de haber comenzado la enfermedad Ya puede presentar erosiones el paciente puede ser tratado puede ser controlado se lo puede llevar a la remisi Pero todas esas erosiones van a cicatrizar y las erosiones van a permanecer por eso la importancia de pensar en la enfermedad cuanto antes se diagnostica antes vamos a poder poner el tratamiento adecuado la fisiopatología en la fisiopatología detis reumatoides van a actuar diferentes células c vamos a tener la eh la parte de la inmunidad celular la parte humoral las interleuquinas otras citoquinas que van a estar actuando y tener en cuenta la fisiopatología
es también en la actualidad donde muchos de las moléculas o drogas que se utilizan para actuar sobre eh la enfermedad van a actuar a este nivel algunos van a inhibir las interlu seis otros pueden inhibir la interleuquina uno osan el factor de necrosis tumoral otros van a actuar sobre la co estimulación de la de la célula de los linfocitos t y así En diferentes niveles para actuar sobre la enfermedad se sabe que los autoanticuerpos como son los aca o el factor reumatoideo pueden actuar en diferentes lugares por ejemplo a nivel óseo estimulando a los osteoclastos
produciendo osteoporosis pueden actuar también a nivel de la articulación produciendo dolor Aunque la articulación no se encuentre inflamada pueden actuar a nivel pulmonar produciendo las intersticiopatia a nivel cardíaco como dijimos produciendo coronariopatía o insuficiencia cardíaca puede actuar en la piel produciendo los nódulos rematoideo O sea que el sistema inmunológico va a ser el que va a estar rigiendo esta enfermedad para que la enfermedad se produzca Tenemos que tener una parte genética una parte ambiental donde se cree principalmente que es el cigarrillo todo esto va a ha ser de que se produzcan reacciones inmunes a veces
un año antes dos tres inclusive 10 años antes pueden ser aparecer algunos autoanticuerpos como los aca o antic ccp o el factor reumatoideo Esto va a llevar al comienzo clínico de la artritis va a ser primero indiferenciada va a producir daño articular se va a presentar luego la artritis reumatoide con las características típicas de la enfermedad y luego las complicaciones í hay varios trabajos donde demuestran que en la actualidad del cigarrillo por lo menos en En aquellos que son aca o factor reumatoideo positivo va a estar involucrado en eh la en la producción de la
enfermedad o en la fisio patología la destrucción articular es el sello distintivo de la artritis reumatoide va a comenzar como vemos allí a nivel de la sinovial pero luego de esto eh puede seguir tomando las otras estructuras el cartílago el hueso y puede producir destrucción total con la discapacidad en el paciente todos conocemos estos Criterios de clasificación de la enfermedad no son criterios diagnóstico sino de clasificación donde todos sabemos que con cuatro de ellos ya podemos cler la clasificación detis reumatoides est es dado por el colegio americano de reumatología en el año 1987 tiene una
alta sensibilidad del 91 por y una especificidad del 89 O sea que es muy alta Pero qué es lo que ocurre cuando tenemos estos criterios cuando hay cuatro de estos criterios ya la enfermedad está establecida eh No podemos tomar al artritis en una forma temprana Cuando tenemos estos cuatro criterios la enfermedad Ya está establecida Y bueno ya estamos llegando tarde hemos perdido un montón de tiempo pudiendo hacer un montón de cosas para que el paciente Eh no llegue a una discapacidad destrucción articular por eso desde el año 2010 tenemos Los criterios acr eular que los
tienen aquí adelante sumando estos criterios Cuando uno llega a un escore de seis ya uno puede decir que tiene criteri para clasificar a artritis reumatoide d llegamos mucho antes que en Los criterios anteriores de 1987 aquí tenemos artis temprana o muy temprana es un paciente con de 12 semanas de evolución o menos tiene tres o más articulaciones sin traumatismo previo con compromiso de metacarpo o metatarsofalángica rigidez matinal de 30 minutos o más y signos de inflamación en el laboratorio como es el valor de hitr sedimentación proteínas es reactivo pueden tener factor reumatoideo positivo muy temprana
es todavía más tempranamente a esto cada vez uno quiere tomar la enfermedad eh cada vez lo antes posible sin embargo eh la forma de hacerlo a esto Generalmente es aquel el médico de cabecera o aquel médico donde el paciente concurre con frecuencia no ir al especialista porque esto Generalmente lo ve el médico generalista o el clínico o el médico de cabecera en artritis temprana tenemos tres o más articulaciones afectadas una rigidez matinal de tres 30 minutos o más y podos a tener el compromiso a nivel de las manos y de los pies para cuándo comienza
la artritis reumatoide artritis reumatoide una cosa es cuando aparece la la manifestación articular y otra cuando comenza la enfermedad la presencia decp y factor rematoideo pueden estar presente años antes del comienzo de la enfermedad sugiriendo un proceso gradual conducente al desarrollo de la attis reumatoide factores solubles tales como la proteína c reactiva hipersensibles citoquinas receptores de citoquinas Van a estar aumentados antes de que comience la manifestación articular en los bancos ha estudiado bancos de sueros a veces de 10 años pacientes que habían hecho detracciones y los sueros estaban guardados 10 años antes de comenzar las
manifestaciones articulares cuando se estudió ese suero durante ese periodo de 10 años donde el paciente no tuvo síntomas se encontraron allí la presencia de algunos autoanticuerpos como una planta una semilla verdad la semilla comienza a a germinar sin embargo hasta que no sale el brote no nos damos cuenta que esta semilla comenzó a crecer contis reumatoide ocurre Exactamente lo mismo comienzan las manifestaciones inmunológicas los movimientos de citoquinas el aumento de la actividad inmunológica sin embargo hasta que no comienza la manifestación articular Nadie puede pensar que este paciente está desarrollando artritis reumatoide Así cuando decimos que
estatitis reumatoide es de comienzo es temprano ese temprano es desde que comenzó el dolor articular pero no temprano desde que comenzaron los cambios inmunológicos en el paciente aquí tenemos un modelo verdad va haber unas reacciones inmunes en un paciente va a ser que se produzca la artritis temprana esto puede ser que a veces haya remisión de la misma enfermedad después de un periodo de tiempo puede ocurrir que el artis persista y haya Puede que no sea destructiva en ese momento y luego ya cuando persiste y evoluciona podemos encontrarnos las erosiones sabemos como dijimos va a
haber factores genéticos dado con el HL dr4 y también ambientales como con El cigarrillo la artritis puede desarrollar a ser severa o moderada ahí tenemos lo que se denomina la artritis indiferenciada eh Porque ese periodo en el cual el paciente tiene la artritis sin llegar a tener otras manifestaciones donde no nos permite hacer un diagnóstico de certeza algunos de ellos van a permanecer en forma no clasificadas Y otros van a tener otro tipo de clasificación aquí tenemos los diferentes estadíos de la ditis reumatoide tenemos el periodo asintomático tenemos el periodo ad y después tenemos la
artritis ya establecida para el asintomático solo se puede hacer prevención para el diferenciado puede hacer una prevención de artritis reumatoide y ya para la artritis reumatoide establecida lo hay que hacer el tratamiento correcto aquí tenemos los tres periodos esquematizados en las manos en la primera indiferenciada la primera es asintomática la segunda es intermedia y la tercera ya es tardía y aquí también tenemos esquematizado lo que es la artritis muy temprana menos de TR meses Generalmente uno lo que busca es encontrarla dentro de los dos primeros años porque es lo que se denomina ventana de oportunidades
en este momento en estos dos primeros años de comenzó la primer síntoma el primer signo y síntoma de la enfermedad es cuando tomando haciendo un tratamiento Severo con los controles adecuados haciendo lo que hoy usamos reumatología el TR to Target o sea apuntando hacia el objetivo estos pacientes las expectativas de tener una enfermedad en remisión es muy alta evitando las erosiones y evitando las las discapacidades tenemos la artritis reumatoide establecida la artritis reumatoide temprana como un desafío clínico es una percepción sobre la gravedad de la enfermedad la necesidad de un diagnóstico temprano un tratamiento precoz
y el aprovechamiento de la oportunidad terapéutica y tercero la búsqueda de un control completo de la actividad de la artritis reumatoide hoy lo que estamos buscando es poder hacer un control completo de la enfermedad no solo un control del dolor no solo un control de evitar las deformidades e no solo del laboratorio sino el control total de la enfermedad una remisión clínica e inmunológica la importancia del diagnóstico temprano el daño articular Irreversible puede comenzar artritis reumatoidea pronto después del inicio de los síntomas las erosiones se desarrollan en el 70 por de los pacientes con artritis
reumatoide dentro de los 2 años de diagnóstico O sea que las erosiones como decíamos se producen el paciente se puede tratar las erosiones van a cicatrizar pero las erosiones se van a mantener por eso la importancia del diagnóstico temprano Cómo identificar tempranamente aquellos pacientes en riesgo de desarrollar una artritis reumatoides más agresivas vamos a tener predictores clínicos predictores serológicos genéticos e imagenológicos dentro de los clínicos una duración de los síntomas mayores ha 6 meses ya es un predictor la rigidez matinal mayor a una hora las artritis afectadas en más de tres áreas articulares y el
dolor con compromiso bilateral a la compresión tanto de las manos como de los pies a nivel serológico vamos a tener la presencia del factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos Ur inados o antic ccp o aca como se denominan en la actualidad sin embargo ambos pueden estar presentes años antes de la aparición de la artritis Y ambos se asocian con enfermedad erosiva y más severa O sea de mayor pronóstico y con mayor número de manifestaciones extraarticulares dentro de los predictores tenemos el es serológico el valor de sedimentación ni proteína se reactiva la proteína se reactiva no
se ve influenciada ni por la edad ni por el sexo ni por el ayuno ni anemia ni niveles de proteína el paciente va a tener la proteína se reactiva y va a ser un marcador directo de un reactante de fase aguda que no ocurre así A veces con el valor de hidr sedimentación va a variar de acuerdo a la edad va a ser mayor en la mujer que en el hombre los corticoides lo van a disminuir si el paciente tiene anemia si tiene policitemia lo va a disminuir la proteína c reactiva tiene una alta correlación
con la progresión radiográfica los niveles elevados de proteína ser reactiva pueden ser predictores de desarrollo de artritis reumatoid en pacientes con artritis indiferenciada Cuáles son las limitaciones de estos test que un 40% de los pacientes pueden tener proteína c reactiva oit sedimentación normal a pesar de tener artritis reumatoide y a pesar de que ese paciente tengo un mal prognóstico y que un 20% de estos pacientes pueden tener antic ccp o eh factor reumatoideo negativo También tenemos la genética donde tenemos principalmente el alotipo Dr r4 que nos habla de peor pronóstico si bien la heredabilidad de
artritis reumatoide no ha sido eh ha sido estimado en un 60 por no es hereditaria a pesar de que las personas que tienen artritis reumatoide en la familia es más frecuente que haya algún familiar que tenga alguna enfermedad de este tipo y después tenemos los predictores en el diagnóstico por imágenes radiología de las manos y radiología de los pies la presencia de erosiones en la orografía de las manos es un predictor específico en el 95 por de los pacientes pero poco sensible en el 17 por. la inclusión de radiografía de pes aumenta la sensibilidad a
un 33 manteniendo la especificidad hoy en día Contamos con dos elementos muy importantes la ecografía y la resonancia magnética lo cual da mayor sensibilidad mayor especificidad que la radiografía y permiten ver a las articulaciones en múltiples planos permiten evaluar no solo el hueso sino también las partes blandas aquí tenemos predictores por la parte de imágenes eh con power y sin Power Doppler Cómo se ve y nos ayuda al diagnóstico en una forma más rápida aquí gráficamente hay una radiografía de una mano donde las articulaciones se ven normales sin embargo Cuando hacemos la erosión es la
resonancia en esas mismas manos vemos erosiones y sinovitis estrategia terapéutica la evidencia que avala el beneficio del intervención temprana de artritis reumatoide tanto para la artritis muy temprana antes de los 3 meses Art temprana antes de los 2 años o ya la artritis tardía o establecida el tratamiento intenso temprano Durante los primeros 6 meses da como resultado una reducción sostenida en la progresión radiológica a los 5 años independientemente del tratamiento posterior recibido nuevamente la importancia de un diagnóstico temprano entre los primeros 6 meses e inclusive los primeros do años de la enfermedad evidencian que avala
el beneficio de la intervención temprana rasar el tratamiento como dijimos hoy tan poco como 8 a 9 meses establece un estado de daño Irreversible los estudios indican que el comienzo del tratamiento con metotrexate Tan pronto como sea posible después del diagnóstico reduce produce beneficio clínicos y funcional significativo y retarla la progresión radiológica de las erosiones el metotrexate es la droga gol estándar para comenzar con artritis reumatoide vemos aquí que el tratamiento con metate mejora significamente los signos clínicos y la función comparada con los antiinflamatorios solos es significativamente mejor que el tratamiento tardío reduce la mortalidad
reduce la progresión radiológica y son cuatro factores a tener siempre en cuenta la evidencia también de la intervención de tenemos actualmente otras moléculas que son los tratamientos biológicos en aquel porcentaje de pacientes donde con el tratamiento que teníamos hasta este momento no teníamos resultados como son los dimar sintéticos como era la puede ser la prenis sona eh o metotrexate tenemos actualmente los tratamientos biológicos ellos son algunos de los que hay hasta el 2010 sin embargo hoy Se podrían sumar otros más como el serir umap y también los inhibidores de Jack tofacitinib parisi inip y las
recomendaciones de ular que son muchas ustedes después la pueden leer hay dos que son muy importante el paciente en riesgo debe recibir dimar aunque no cumpla todos los criterios o sea cuando uno sospecha que puede tener una artritis reumatoide ese paciente debe ser tratado con dimar Cuál es el dimar de elección es el metotrexate es la droga de anclaje en la que primera debe ser usada y puede producir la remisión de la enfermedad como conclusión la artritis reumatoide es una enfermedad severa los pacientes con artritis reumatoide no tratada o inadecuadamente tratada se mueren antes de
lo previsto todos los pacientes con artritis reumatoide establecida deben ser tratados por un reumatólogo o por un clínico habituado al manejo de estas enfermedades utilizando drogas específicas tempranamente los agentes biológicos han demostrado ser efectivos para la mejoría clínica funcional y radiológica de los pacientes con artritis reumatoide tienen una aceptable perfil de seguridad aunque las infecciones en general son más frecuentes en pacientes con antis reumatoides y biológicos los agentes biológicos por el momento deben reservarse para pacientes que no responden al metotrexate o tiene contraindicaciones para la misma además de los agentes biológicos otro de los grandes
avances de la reumatología en los últimos años Fue la mejora en la evaluación de nuestro otros pacientes y ahora sí ya para ir finalizando vamos a decir algo de lo que es la monoartritis la monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como monoartritis como por ejemplo la artritis reumatoide que la más característica de la poliartritis los tres diagnósticos más frecuentes a considerar son la artritis séptica que es una emergencia médica la artritis por cristales que generalmente la gota puese también la pseudogota en personas mayores y los traumatismos ar séptica debida
a la invasión del espacio articular por gérmenes viables en generalmente se trata de una bacteria la más frecuente es el aurius la teología pueden ser Cocos gran negativos positivos vacilos gran negativos microbacterias hongos espiroteca virus las bacterias pueden alcanzar la articulación como dijimos hoy por propagación hematógena o metástasis de un lugar de infección distante un paciente con una otitis puede migrar ahí el germen ir hacia una articulación la implantación directa a través de la piel al espacio articular cuando uno realiza una artrocentesis y por propagación desde un lugar infectado adyacente dijimos hoy un absceso glúteo
puede llegar a la articulación coxofemoral y y invadir y producir una artritis séptica los factores de riesgo son la sinovitis de Rama articular material extraño en la articulación una prótesis por ejemplo estado de inmunodeficiencia congénita o adquirida enfermedades subyacentes que la nombramos como diabetes alcoholismo insuficiencia hepática artritis reumatoide sida drogadicción tenemos manifestaciones clínicas como va a ser la fiebre el dolor local la tumefacción la limitación de los movimientos las características las diferencias que hay entre las que son gonocócicas y no gonocócicas las gonocócicas Generalmente es más frecuente en la mujer que en el hombre la
nog conoco al inversa vamos a tener también que la noonoo Generalmente deja algún tipo de secuela A diferencia de la gonococia que no deja secuela la recuperación de la gonocócica de los casos es total mientras que en la no gonocócica a ser a veces la recuperación total tenemos el líquido sinovial que también va a variar e cuando es una artritis no conoco artritis séptica va a ser siempre mayor a 50,000 a 100000 elementos con predominio de neutrófilos el líquido sinovial normal tiene más predominio de monocitos el diagnóstico vamos a tener la clínica compatible el estudio
bacteriológico positivo líquido articular o de la membrana sinovial el hemocultivo los focos infecciosos a distancia y el estudio radiológico el diagnóstico de certeza va a ser la punción articular con el estudio del líquido sinovial y ya para ir terminando tenemos la artritis por cristales que es la gota una artritis verdaderamente muy dolorosa donde el paciente va a decir casi el minuto Exacto Cuando comenzó en su patogénesis la precipitación y fagocitosis y los cristales de urat monosódico en las articulaciones esto produce una quotas de los leucocitos y activación del C3 y c5 una acumulación articular de
polimorfonucleares y macrófago y la liberación de los lecot trienos y radicales libres que van a producir justamente el daño y las manifestaciones articulares tenemos una gota primaria que es el 90 por de de las causas de gota y una secundaria que es el 10% entre las primarias tenemos el defecto enzimático desconocido exceso en la producción de ácido úrico por ejemplo un paciente con psoriasis o un paciente con una leucemia déficit en la excreción como Puede ocurrir una insuficiencia renal y la gota secundaria va a haber aumento en el recambio de ácidos nucleicos eh Como las
leucemia nefropatías crónicas errores congénitos del metabolismo y los factores de riesgo vamos a tener la edad la predisposición genética El consumo excesivo de alcohol y carnes rojas la obesidad los fármacos principalmente los tecid y intoxicación plomo el diagnóstico y la demostración de los cristales intracelulares con vir refencia negativa en el líquido articular y el última causa frecuente de monoartritis es el traumatismo y aquí lo más importante de todo va ser los antecedentes Muchísimas gracias Estoy a su disposición para las preguntas Muchas gracias B
