Síndrome Hemofagocítica - O que eu preciso saber?

o 5S e o seu podcast de Emergência com medicina baseada em evidência e dicas práticas de como era seu atendimento no pronto-socorro e olha sincast um podcast com propostas educacionais e não deve ser usado isoladamente diagnóstico tratamento e prevenção de doenças Além disso não deve ser interpretado como um galho mas sim uma opinião e nosso PC disse e Fala galera beleza Quem tá aqui com vocês é o dobro da Sim e bem-vinda mais episódio do sincast hoje eu vou Fátima doença crítica doença grave e rara tem alguns relatos que fala que ela tem a mortalidade

de cinquenta por cento é uma mortalidade muito alta é uma doença grave difícil diagnosticar e que raramente as pessoas pensam então a gente tem que conhecer antigamente ela era conhecida como síndrome hemofagocítica mas hoje não me mudou e aí a gente chama de nem fui histiocitose hemofagocitico o que que é esse negócio beleza basicamente galera é uma doença que ocorre por excesso de inflamação ah e tem uma hiperativação intensa regulação do sistema imune tá Aparentemente a doença relacionada a um downregulation do sistema de feedback negativo ou seja a inibição do sistema imunitário diminuído E aí

De que parte do sistema imune basicamente na parte macrofágica tão os macrófagos não são desativados e as principais áreas envolvidas são os macrófagos e as células NK e os linfócitos citotóxicos t cd8 o cd8 beleza galera que tanto essa indicar e os linfócitos o tortos teriam que desativar os macrófagos que não são desativados E aí esses macrófagos eles começa a atacar tudo ataca as próprias células então eles vão lá e fagocitam hemáceas apagou assum plaquetas leucócitos e assim vai isso pode acontecer em qualquer tecido linfoide tanto que muitas vezes para diagnósticos pode fazer biópsia de

medula tá e eu vou chegar lá e aí Além disso como esses macrófilos não tem um feedback negativo ou se tem um feedback insuficiente a inflamação fica bizarro informação bizarra bizarra talvez umas umas das doenças inflamatórias mais inflamatórias que existem sem que parece ser um dente falar mas sim né Tem até na literatura recente caso de covide associado às a linfohistiocitose hemofagocítica porque eu mandei essencialmente inflamatório E aí por conta essa inflamação citocinas vão lá no teto assistir série 9 interleucina-6 enterocina 12 receptor no selecionador e toxina 10 tnf-alfa entre outros numa bagunça uma bagunça

inflamação bizarra que leva à disfunção de múltiplos órgãos e sistemas Beleza então esses pacientes que têm essa doença geralmente preciso de duas coisas traz matéria Oi e um gatilho e vocês vão ver esses podem aprender ter aprendido na Pediatria ou quem faz Pediatria deve ter aprendido também mas também acontece no adulto Mas é uma doença que é muito mais comum em criança embora aconteça em adulto porque porque aprendi posição geralmente a genética alguma algum problema algum defeito genético que o impede o cliente do macrofo macrofo não consegue ser limpados o sistema imune né e situações

inflamatórias E aí existem diversas doenças e mutações genéticas né então tem mutação da PRF um perforina mutação cdc42 e doenças de imunodeficiência que eu lembro de ter aprendido ali para os steps para fazer a prova objetiva os Estados Unidos então cheio de ar que fica Ache que cima de griscelli tem a doença do x-men se engraçado isso não mais existe tem a doença granulomatosa crônica e assim vai as doenças que são presos posições e geralmente essas pressuposições precisa de um Thriller Encanto tem um gatilho né esse gatilho já mente uma infecção né mas pode ser

um câncer pode alguma medicação como os Mobs que fazem alguns Magos né anticorpos monoclonais que fazem menção dos de checkpoint esse aqui podes fariam dar um rolete da inflamação e dentre as infecções amar deve Now né é bv HIV mas sim pode ser causado por fungos e por bactérias e queria também é que se tá né uma doença que é mesmo espectros patogenia é muito parecida mas é que a síndrome de ativação macrofágica né que geralmente são doenças ou síndromes reumatológicas que estão descontrolados e levam ao mesmo caminho de ir pela ativação macrofágica né sem

dar um regulation O que são doenças reumatológicas como doença de Still como lúpus descontrolado e assim vai beleza pessoal já enrolei vocês para entender como a doença funciona Espero que esteja Claro porque entendendo que ela funciona fica mais claro a entender os sintomas e vamos pra parte de plástico uma falar dos sintomas quadro clínico então basicamente são pacientes graves tá que vão começar com uma febre febre geralmente alta tá passando os 39 graus celsius e de exame físico vai ter o que isso é numa galeria tá noventa porcento dos pacientes por intenso no meio ali

hepatomegalia aí já entrou no setenta por cento mas tem eles vão ter alteração do nível de consciência isso varia dependendo da gravidade pode ter desde coma 15 com você até sua voz e fala aí tem relata até de ataxia press alteração visual e pode Tem sim respiratória que se pacientes podem cursar com Sara pode ter um choque então cê ter os fracos e potencial uma perfusão por conta de um choque é vasodilatador associado também quando acomete o coração um choque cardiogênico pode ter Essência renal então paciente pode estar oligurico e pode também dar lesões dermatológicas

desde petéquia até mas não tem uma marca popular e bem variável Beleza então alterações laboratoriais que a gente vai ver primeiro no hemograma mas cita o pênis o mais comum é bicitopénia acometendo o primeiro hemoglobina e plaquetopenia porque tu pede a foto ser tão grave que tem relato que chega ficar menor que 1000 Tá mas pode variar de 3000 A 250.000 tá então pode ter vá é mas se não obrigatório tem plaquetopenia anemia né o é hemoglobina geralmente a média dos pacientes que em torno de 7 Além disso pode ter neutropenia e leucocitopenia os dois

Beleza o que mais trigliceres podem estar altos também geralmente algo mais tarde Will e da relação à lesão hepática táxi pacientes podem ter também elevação de enzimas hepáticas Então seja ó TGP até as canicularis podem estar levadas E como tem lesão celular e o DHL também homem como é uma doença inflamatória e macrofo acumula Festina ele vai falar gostando tudo à frente na história tá galera falam que tanta doença de Still Como assim vai me falou se dica são as que levam os maiores Fitness eu vi um paciente que tinha 32 mil de enfeite na

isso eu te leva um pouco de convívio e as vezes que é difícil de vencer um convite muito grave de um assim não falou se dica ainda mais aquele convite que está desenvolvendo múltiplos múltiplas função orgânica Beleza então a Ferritina maior que 500 mas geralmente chega a ser maior que 3 mil pessoal beleza e lembrar que a retina Pode sim ser normal né apesar de ser a exceção Além disso O que mais esses pacientes têm fibrinogênio baixo e podem ter sangramento devido a ser e vender Então vai ter consumo dos fatores de coagulação o final

gente vai estar baixo e o d dimero vai estar alto dentro e nos altíssimos lembro que também com vídeo pessoal então convide é bem difícil de gerenciar e especificamente tem elevação de algumas alguns testes laboratoriais né Como por exemplo o receptor Inter o senador soluso que é o CD 25 Beleza pode ser também tele-sena 18 e cxcl9 que inclusive Esses são relacionados aos critérios diagnósticos que eu vou falar mais para frente finalizando essa parte de quadro clínico então fica claro que é uma doença que afeta qualquer órgão que geralmente uma doença grave que vai dar

disfunção desses órgãos de quando eu tenho vai variar com a disfunção orgânica que o paciente vai ter mas de forma geral você tem que ter pensar no paciente que vem grave com febre que vai ter PA a galinha vai ter se tô pênis e vai ter a Ferritina lá no alto beleza do Dulce ficou aí cinco minutos falando quadro clínico a como é que eu vou avaliar esse paciente beleza pensou e nem foste ocitose em uma fagocítica você vai pensar em três coisas primeiro os exames iniciais que vão me ajudar a confirmar a doença vou

ter que pensar em exames que vão buscar um Trigger um gatilho para doença e vou ter que acessar disfunções orgânicas o paciente Porque eles estão paciente grave é tão desses O primeiro é o que que vai me ajudar no diagnóstico então hemograma como eu falei que sofreria bicitopénia função renal em cima simpáticas função hepática coagulograma triglicérides Ferritina E aí tem os exames mais específicos que é interesse na dois solúvel interessante 18 cxcl9 atividades além de cá e tipo assim tiver estável e for possível biópsia de medula tá obviamente esses tirando essas de medula mas essas

exames mais específicos não tem todo lugar que elas têm que mandar para outro hospital beleza e pode demorar um pouco para sair e até nos dá de Lages vão falar assim não espere resultados exames porque eles demoram e o paciente toma alta mortalidade pensamento se atrasar o tratamento se a suspeita for alta é claro e na biópsia de medula que que você vai ver e você vai é esperado que você veja hemofagocitose tá lembrar que ele falou cetose não é patognomônico da doença e nem obrigatória essas tem noção é a é uma fagocitose estava presente

em 78 pacientes 40 tinha um fagocitose e 38 não tinham fagocitose em um dos estudos né então vocês podem ver que me fagocitose é um fator que auxilia no diagnóstico mas não obrigatório tá seguindo nossas ocinio a gente vai ter que pedir exames que falam favor de um Thriller então que eu vou buscar infecções beleza que são infecções a primeira eu lembro que eu falei câncer de doenças reumatológicas gosta pensar na história do paciente guiar seus exames Mas você tem que pedir hemocultura dependência me de urina dependendo um licor ta dependente um átomo de creme

antes do licor é claro pesquisas virais pensando em PVC me ver HIV Ah e assim vai e pensando em câncer né Tem gente que até recomenda fazer uma tomo de abdômen tórax e pelve te ajudar no diagnóstico é tão pet-ct né e pensando minha hepatomegalia e esplenomegalia você pede ultrassom de abdômen tá se você não vou pedir a tomou F é claro e aí você tem que acessar a disfunções orgânicas né então pode afetar pode dar um choque se você tem que pedir um eco pode dar alteração de consciência tem que pedir um átomo único

pode dar não sei se a cardíaca chocada urgente vai pedir um Eletro também pode dar Sara Então você tem que dirigir tórax ou tomografia de tórax e pode da disfunção hepática rotação de abdome pode ver que apesar de ter dividido nessas três frentes né exames nacionais diagnóstico exames relacionados ao trilhas exames são as disfunções orgânicas elas estão é misturados né o tem exame E aí usar tanto para um quanto para outro né mas se acabar pedindo exame e lembrar que cada paciente impaciente mas de forma geral é isso vai pensar o e finalmente como é

que eu vou fazer um diagnóstico Então tudo diagnóstico a gente pode utilizar o excelente 2004 que basicamente um critério foi feita em 2004 mas que geralmente a gente usou para pesquisa e é lógico que a gente vai seguir ele como uma base Mas sabendo que ele é pesquisa a gente tem tem noção de que a gente não pode atrasar o tratamento justamente porque são pacientes graves com alta mortalidade que se não tratados a maioria venha a óbito e que exames demoram para voltar e nesses critérios o que que eu tenho que ver são nove critérios

e cinco tem que está presente primeiro é febre maior que o 38.5 graus Celsius depois esplenomegalia depois hipofibrinogenemia filogenia ou triglicérides altos tá um outro ou bicitopénia ou hemafagocitose ou lembra daqueles receptores solúveis que eu falei interleucina-2 elevada sim é esse outro marcador Ferritina mar o ou cxcl9 elevado ou hemofagocitose na biópsia de medula ou uma citometria de fluxo com células NK com baixa Atividade Beleza tem dos cinco desses nove eu fecho agnóstico e cês podem ver que muito decisão de morar com biópsia de medula né então ensinadores levada assistir série nova levados a zenica

só isso aí já dá quatro né então Teoricamente os pacientes para preencher a critério tem que ter os outros cinco nem nem todos vão preencher os então tem alguns critérios modificados né então você pode fazer tem um critério que interessante que é mais prático que é 3D 4 sintomas assim mas exame física citopenia febre estou numa galeria hepatite e um imunomarcador seja hemofagocitose na minha duas biópsia Ferritina elevada fibrinogênio baixo ou aos a idade das transgênica e existe também um score não tinham h-score que estima que te dá a probabilidade de ser agregar né entre

a leite e aí vai ter ponto para irmos pressão febre hepatomegalia e esplenomegalia triglicérides Ferritina elevação da ele te entender o gênio grau disse tô Penny as preço de uma gostosa medula E aí tem vários critérios e coloca lá na forma e te dar uma pontuação e a chance né Por LED pós-teste do paciente até a doença beleza e aí se transforme menor que 90 a chance é baixíssimo baixíssimo escola Mark 2050 assim a chance é quase cem porcento agora a gente vai falar um terreno é bem mais complicado que o tratamento principal papel do

meu gente sexta é suspei ta ta da doença assim como do crime geral ou do intensivista obviamente intense Vista vai participar do tratamento Mas não é para ter medo e vergonha de chamar o hematologista seja para te ajudar a tratar seja para fazer o diagnóstico junto com você é uma doença Rara e grave ajuda humildade é sempre importante para vocês têm noção mesmo centro especializado e essa doença a linfohistiocitose hemofagocítica é uma doença Rara e a experiência dermatologistas às vezes não é tão grande é de um dois três casos pra vocês verem como essa doença

então na suspensão da doença chama tô lojista a segunda ideia que eu quero que vocês tenham é que em pacientes com alta suspensão você não pode atrasar o tratamento que eu vou falar na sua frente qual é mas não atrasar o tratamento você ter uma noção o primeiro Coquetel que a gente mude Coquetel h94 foi lançado 94 tá tá sentido na galega 94 e antigamente antes dessa data a mortalidade era de 100 porcento hoje essa mortalidade em torno de cinquenta por cento com tratamento adequado então a outra suspensão paciente não tá bem começa tratamento empiricamente

agora suspensão é relativamente em baixa ou moderada para se está estável e você pode simplesmente tratar o Trigger a doença de base e caso paciente começa a piorar você pode começar um dos pilares tratamento que é o corte code Qual cor de corda Dexametasona porque o corticoide mas diminuir esse essa falta de inibição estado inflamatório né E por que que adestra não tá usando porque tem penetração ensinando vou Central EA mais estudada até hoje então só para sintetizar a primeira parte tratamento em pacientes estáveis com suspeita moderada tratar a doença de base na verdade certeza

doenças de bases sempre sempre sempre agora passa está um pouco Pior né ainda tá está mas tá piorando Aí sim vale a pena começam a dexametasona e ainda assim nos pacientes estáveis né caso você venha com meu bebê positivo a recomendação de tratamento é ou com rituximab ou com imunoglobulina intravenosa e por final para pacientes que estão também estáveis e tem esse nome de ativação macrofágica lembra aquela que é causada por doenças reumatológicas Tem que focar nesse vamente no tratamento dessas doenças reumatológicas e vamos agora para os pacientes desse Compensados então primeiro ideia não essas

ao tratamento como eu já falei e começar a tratar doença de base e o coquetel h94 vão ser basicamente no mínimo o nisso tratamento 8 semanas e você vai fazer uma indução como eu tô positio a Dexametasona Beleza caso o paciente tenha cometimento desse tamanho você Central você fazer um tratamento intratecal ou hidrocortisona e methotrexate Allende a todos paciência descompensados ou Compensados você tem que dar suporte Clínico mas opressor fluido correção de distúrbios eletrolíticos transfusão quando necessário e assim vai suporte intensivo E como eu vou monitorar esse paciente o seu monitorar com hemograma coagulograma função

hepática ou renal enzimas hepáticos tudo isso diário todo dia e toda vez você for fazer uma infusão intratecal você não mandar o currículo para análise o receptor de interesse na dor solúvel né aquele que a gente falou para o tratamento certa que dosar semana não já Ferritina também a diária é esperado que esses receptores inflamatórios marcadores inflamatórios diminui um contém tá é esperado ah ah mas duro já ouvi falar de transplante de medula óssea sim é uma opção terapêutica mas geralmente vai reservar para quem tem mesmo né os pacientes com doenças genéticas tá E aí

não vai adiantar solta tá o que liga o que tem que fazer o transplante medula pacientes que não têm uma resposta inicial Tá isso vai discutir com o hematologista não é muito claro o que é contra a resposta está de cada paciente com envolvimento significativo desse semana vou Central também não tem Natura assim é katoff sou critérios bem estabelecidos Mas você vai discutir com o matou lojista E caso o paciente tenha como Trigger em uma doença de base uma malignidade hematológica E aí você também vai tratar com transportes a gente negócio sei que é muita

coisa pessoal é uma doença complexa é bem complexa e eu queria que ficasse mensagem mensagem para vocês paciente com informação importante Ferritina elevada pensa em cinema não fagocítica Quando Pensar em Você não me falou se dica lembrados critérios tô indo score não precisa decorar seu checa na hora pede os exames se possível e converso com o matou lojista diagnosticado a doença junto com hematologista se não tinha matou lojista ia mandar para um sente referência se você vai fazer o tratamento adequado sempre lembrar Satanás é de base e né dá suporte intensivo paciente lembrar também que

os pacientes têm um prognóstico difícil em nosso prognóstico grave O que é isso que eu tenho para falar até a próxima abraço e