Eh, eu sou o Cássio, né? Eu sou médico na Ipirascaba, né? Trabalho em, é, sou radiologista, né?
Formado aqui na Escola Paulista e trabalho em Pirascaba, em alguns serviços lá em Campinas. Eu quis trazer aqui o alguma coisinha sobre o raio X de tórax, né, com algumas particularidades da UTI, né, voltado aí pro intensivista, algumas eu quis trazer uma aula bem prática aqui para para vocês, né? Então, a gente vai abordar alguns assuntos aí.
Vamos começar falando do radiografia ideal, né? a como que a gente, que aspecto se a gente considera para avaliar se ela tá adequada paraa interpretação e na UTI, né, obviamente nem sempre ela vai tá ideal, mas saber qual informação a gente pode valorizar, qual não, né, qual os pitfs, né, que a radiografia subótima vai trazer pra gente, que vai ser a realidade da UTI. E a segunda parte da aula a gente vai falar um pouquinho de alguns padrões frequentes aí na na UTI, né?
Consolidação, pneumonia, atelictasias, né? O padrão intersticial, vamos falar um pouquinho dele no raio X, eh pneumotórax e derrame pleural. Bom, a radiografia ideal, né?
O mundo perfeito, paciente ambulatorial que colaborativo, né? a gente tem uma distância adequada do paciente até o filme e do foco de raio X até o paciente, né? Eh, que a gente vai falar com mais detalhes.
Eh, vai tá numa posição ideal, né? Não vai tá rodado, vai tá, a gente vai incluir todo o campo torácico. O ideal sempre é duas posições, tá?
Na verdade, só a radiografia frontal é metade do exame. O ideal é ter o exame completo. Isso vai ser muito raro no no na UTI, né?
o padrão ortostático, a gente vai perder muita coisa quando faz ele no leito, né? A gente vai falar isso aí, é óbvio que não tem, não vai ser possível, mas eh a gente tem em mente, né, o que que a gente pode ter de artefato, de pitfou de perder eh lesões e sempre que possível que o paciente for colaborativo, a gente fazer a inspiração profunda e apneia, né, como a gente falou, no leito do UTI, né, não é o mundo ideal. O paciente vai estar resterito ao leito, né?
Ele vai ser pouco colaborativo, ele não vai conseguir eh muitas vezes ele não tá nem consciente, né? Não vai conseguir fazer uma inspiração profunda, muito menos uma pneia. A gente vai ter dificuldade de posicionar.
Às vezes o técnico vai lá, ele tá afundado naquele eleito, tá eh imobilizado, com um monte de acesso pego, monitorização, né? E e 99% das vezes a gente vai só conseguir fazer uma incidência frontal, né? Então é uma realidade que a gente tem uma série de limitações e a gente vai discorrer um pouquinho delas aí falando da da radiografia ideal, né?
O paciente, né? Ele ele a gente coloca o a distância, né, do foco de raio X até o filme. Geralmente por padrão é 1,80 m, né?
ele tem que tá bem afastado e o paciente o mais próximo possível do filme e e o foco do raio X o mais distante possível, né, do paciente e do filme. Eh, aqui, né, eh, a gente só para para mostrar um teste, né, como se o Fuleco fosse o nosso paciente. A parede lá atrás é o filme do raio X e a sombra é a imagem do raio X.
Tem um foco de luz, né, incidindo nele, que é o raio X, né? Então, a ele tá bem pertinho da parede e o foco de luz tá distante dele. Olhe como a sombra fica perfeitinha, né?
Bem próximo do tamanho normal. Olha a sombra da bolinha, bem uma linha bem definida, né? E bem próximo do tamanho normal, né?
Por isso que é o ideal pôr ele bem próximo do filme, longe do foco de raio X. O que acontece é quando a gente afasta ele do raio X ou aproxima o foco, a imagem vai ficar grandona, né? Ou seja, magnificada.
e a borda fica borrada, né? Eh, então fica a imagem aumentada e a borda mal definida. Eh, outra questão, né, a incidência única que a gente faz um leito da UTI, o ideal é sempre duas posições, né?
A gente tem que ter em mente que o paciente é uma estrutura tridimensional que tá projetada num plano bidimensional do raio X, né? Então isso aí vai gerar uma série de interposições, né? Eh, e coisas que a gente às vezes não vê numa incidência só.
né? Pode ter interpretações equivocadas, igual você vê uma foto eh única, né? Uma única incidência, que é um uma situação tridimensional num plano bidimensional, você pode ter interpretações equivocadas, né?
Então, o ideal é sempre duas incidências perpendiculares, né? Para você ter certeza eh da interpretação que você vai fazer. Eh, então, né, seguindo esse essa linha, né, aqui é uma radiografia, uma incidência anterior, né, frontal, eh, que tá normal, né, quando a gente olha no perfil, né, tinha uma opacidade ali obliterando o seio costofrínico posterior, né, que não era eh vista na incidência frontal.
Então, a gente vai perder lesões com uma incidência única. a gente tem que ter isso em mente. Eh, e outra coisa, né, o fato de o paciente ser tridimensional e tá num plano bidimensional, que é a imagem, a chapa, né, entre parêntese radiográfica, eh, a gente vai ter sobreposição de partes moles, de parede torácica, né?
Esse aqui a colega veio perguntar para mim se tinha um infiltrado aqui nessa na base esquerda, né? Porque tá mais denso aqui e realmente tá, né? Olhando no perfil a gente não via, né?
Essa esse infiltrado, entre aspas, né? Esse paciente eu tinha feito o ultrassom dele, né? E eu vi ele sem camisa e ele tinha era um menino, né?
Que tinha aí um um broto mamomário, né? Uma ginecomastia, né? Então aqui era era tecido glandular que tava interpondo e dando essa falsa imagem de filtrado.
Então tem que ter em mente que tá tudo projetado num plano só, né? Outra questão, né? A a inspiração profunda e apneia da radiografia ideal, né?
Eh, como que a gente, primeiro, como que a gente sabe se a inspiração tá adequada, né? A gente tem que contar sete arcos costais anteriores, né? ou 10 posteriores.
O anterior, esse que acaba flutuante, né? Porque a a porção anterior dele que une no externo é de cartilagem. Então, eh, a gente tem que contar pelo menos sete quando o paciente respira adequadamente, né?
Então, 1 2 3 4 5 6 e 7, né? A sétima tá batendo no diafragma aqui, então tá adequado. Se eu quiser contar as costelas posteriores, que são aquelas que unem ali no corpo vertebral, né, eu tenho que contar 10.
Então, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Tá adequadamente inspirado, tá? Eu acho mais fácil contar as anteriores, mas pode ser as posteriores também, né?
Por exemplo, aqui é o mesmo paciente, tá? No mesmo momento, no mesmo dia. Eh, no caso era eu pedi pro técnico fazer esse teste, eh, aqui numa inspiração profunda e aqui expirado, né?
Não respirei fundo. Olha a diferença, né? Que que fica na imagem, né?
Aqui ele tá com inspiração profunda, sete costelas anteriores, né? Eu vejo o coração normal, né? O mediastino, olha o o sem alargamentos, né?
Ó, botão aórtico aqui. Aqui a cava tá perfeitinho. E os hilos, né?
E a trama normal, né? Aqui, ó, só efeito de uma inspiração inadequada, né? O paciente tá expirado.
Vamos contar as costelas, ó. Um anteriores, dois, três, quatro, um pedacinho da quinta, né? Teria que ter pelo menos sete.
Então, olha o que acontece. Olha. o coração, né?
A área cardíaca, como ela aparece alargada. Na verdade, o coração na inspiração, ele se deita sobre o maior eixo dele e ele parece maior, né? Eh, então você pode achar que tem um falso diagnóstico de cardiomegalia aqui.
O mediastino, né, como ele parece alargado, né, achar que tem um alargamento medestinal, não é só efeito da inspiração. Os hilos também eles ficam proeminentes, né? Parece que eles estão eh gordos, né?
E a trama também parece aumentada, né, engitada, mas é tudo efeito da inspiração, né? Na UTEI vai ter como evitar isso aqui? Muitas vezes não, só que você tem que ter em mente, né, para não fazer falsos diagnósticos, falar que tem uma cardiovengalia, um alargamento medacinal numa radiografia que não tá adequada para isso.
Ela vai est adequada para outras coisas, para ver se tem consolidação, né, outras outras informações, mas essas aí você não vai conseguir tirar e você tem que saber reconhecer isso, né? O índice cardiotorácico, só para quem eh não sabe, né? Eh, o normal é o índice cardiotorácico.
A gente faz a medida aqui do o diâmetro maior do coração e o diâmetro do tórax, né? O do coração, o normal é ele ser até metade do diâmetro total do tórax, né? Se ele tiver maior que isso, a gente considera um aumento do índice cardiotorácico, né?
A gente não pode falar em cardiomalia, porque numa minoria dos casos pode ser um derrame pericárdico que vai aparecer exatamente igual, né? Na criança o coração é um pouquinho maior. Então nas crianças pequenas a gente considera esse índice em vez de ser 0,5, né, até 0,6.
Eh, então o raio X de editor na TI, ele vai ser subótimo, né? Ele vai ter uma qualidade pior, né? Mas muitas vezes ele é a única imagem possível e disponível naquele momento, né?
Paciente tá instável, não tem condições de fazer tomografia, né? Nem de pro setor de imagem. Então a gente tem que reconhecer os diferentes graus de limitação e não cair em pitfs, né?
O ótimo é inimigo do bom. A gente vai ter informações que vai conseguir falar, né? O parenquema pulmonar, presença de consolidações, até leectasias para ver sondas, né?
Passou uma um pique, uma uma estrutura aí, né? Uma sonda daí catéter. Então para ver isso aí ela é bom, mas a gente vai perder no diagnóstico de pinotóric pleural, a gente perde bastante, né?
Na curácia. avaliação da área cardíaca. Muitas vezes a gente não vai ter como falar no RX, nem do mediastino, né?
Informações do mediastino. A trama também tem que tomar muito cuidado de falar se tá com gesta, né? Então é saber essas limitações e o que pode e o que não pode de tirar de informação do do raio X aí na UTI.
Bom, eh, então agora a gente vai entrar na segunda parte da aula, né? Eh, falar um pouquinho das principais patologias aí que a gente vai ter na UTI, né? consolidação ou pneumonia, né?
A teleectasia, padrão interticial, né? Que gera muita dúvida aí na turma, pneumotórix e derrame pleural, né? Começando falando da da consolidação, né?
A gente tem que começar aí da da princípio aí da propedêutica do raio X, que é falar das quatro densidades básicas, né? O raio X eh a gente vai ter quatro densidades básicas na imagem, né? do mais que a gente consegue diferenciar entre elas do mais denso pro menos denso.
A mais densa é a densidade metálica, que no caso eh do do paciente é a estrutura o cálcio dos ossos, né? Essa densidade metálica fica bem branco. Então as costelas, né?
O arcabolso ósseo, densidade cálsica. Agora um pouquinho menos denso é a densidade de partes moles ou líquido, tá? No raio X a gente não diferencia o que é líquido do que é partes moles, ao contrário da tomo, né?
Então no raio X, o líquido e as partes moles eu não consigo diferenciar. Eles têm um branco um pouquinho menos denso, né? Um pouquinho, não, bastantinho menos denso do que a densidade de osso de metal.
Ficando mais escuro agora, menos denso, a densidade de gordura, né? Eu consigo diferenciar a gordura das partes moles barra líquido, né? Aqui, por exemplo, um coxim gorduroso, ó, entre dois músculos, né?
Então a gente vê que a gordura é menos densa do que o tecido muscular ali. E por último, né, o que é menos dentro de todos é o ar, né, no caso dos pulmões, eh, ele, o raio X é muito bom pro tórax e justamente pela presença de ar, que dá um contraste muito bom com as outras densidades. E o o que que diz o princípio aí do sinal da celhueta, que duas estruturas com a mesma densidade, se elas tiverem num contato direto, uma do lado da outra, a interface delas vai aparecer.
Então, se tiver uma estrutura com densidade de líquido partes moles e outra bem do lado de líquido partes moles, eu não consigo ver a interface, tá? A a o plano de clivagem entre elas desaparece. Então, né, vamos lá mostrar isso em num esqueminha aqui.
Duas estruturas com a mesma densidade, em contato direto, elas não podem ser diferenciadas. Então, aqui eu tenho uma densidade, né, branca, né, que poderia ser de de metal, osso. Do outro lado, uma densidade de ar, por exemplo, eu vejo a linha divisória entre elas, né?
Se eu tiver a mesma densidade, ó, densidade de osso e osso, uma do lado da outra, não anterior nem posterior, essa linha, a interface ela desaparece, né? A gente perde a interface. Por outro lado, se eu tiver, né, aqui uma densidade de osso, aqui uma de ar, por exemplo, eu tiver outra densidade igual a essa, mas ela não tá no mesmo plano tridimensional, ela tá lá atrás, né?
Eu consigo ver a interface através dela, porque aqui do lado dela, naquele plano profundo, vai ter ar, né, ou uma densidade diferente, líquido, gordura que seja. E aqui na frente também é a interface dela do lado, ela tá outra densidade. Então eu consigo ver através dela a interface.
Então eu sei se a estrutura tá do lado ou tá posterior. Eu tenho essa noção de profundidade pelo sinal da silhueta, né? Ele não apaga a interface.
E toda a imagem que a gente vê no raio X, né? Ela vai ser baseada nesse sinal da silhueta, na diferença entre essas quatro densidades básicas, né? A gente vai vendo o contorno dos órgãos.
Eh, o pulmão normal ele tem densidade de ar, né? Então ele é muito bom o raio X de tor, por isso que ele é tão usado, porque o ar ele dá um contraste natural com as outras densidades, né? A maioria das patologias do pulmão vai ter densidade de líquido partes moles, né?
Seja um um derrame derrameal, seja uma pneumonia, uma consolidação, né? Uma teleectasia. Então ela contraste, tá bem?
com as demais aí eh com a densidade de ar. Então aqui um exemplo, né, do sinal da celueta, né, aqui no lobo superior eu tenho uma pneumonia lobar, né, uma o pulmão tem densidade de ar e aqui eu tenho uma densidade de líquido, partes moles, né, no raio X eu não consigo diferenciar. E olha só, eu vejo a árvore brônquica cheia de ar também contrastando aqui, aparecendo, né, que a gente vai falar mais tarde em mais detalhes, o sinal do broncograma aéreo, tá?
Isso aqui é, eu sei que esse, essa densidade tá dentro do pulmão por causa do broncograma aéreo, mas é todo esse contraste de densidades é é devido ao sinal da silhueta, né? Aqui são dois pacientes diferentes, né? Esse aqui a gente tem uma opacidade que tá apagando o contorno cardíaco.
A gente sabe que o coração ele é anterior no tóx, né? Então eu sei que ela, como ela tá apagando o coração o contorno cardíaco e ela tem a densidade de líquido partes molhas, né? O coração também, eu sei que ela tá anterior, né?
Ela tá na estrutura que é o lobo médio, que é mais anterior e ele fica do lado do coração. Aqui eu vejo outro paciente opacidade na mesma região, porém eu vejo o contorno cardíaco bem definido, ó. Então eu sei que ela tá posterior, ela tá lá atrás, né?
Tá sobrepondo, mas eu vejo a interface entre o coração e ela, né? Quer dizer que tem do lado dessa opacidade, dessa consolidação, tem ar ali, tem ar na frente, né? que tá fazendo contraste com o coração.
Então essa é uma aplicação prática do sinal da silveeta, ele dá uma noção de profundidade, né? Aqui aquele aquele que tá apagando o contorno do coração, né? Olha no perfil, né?
Que ele tá aqui na frente, essa opacidade triangular, né? Uma uma opacidade no lobo médio. Vamos falar então desse sinal que é o broncograma aéreo, né?
Aerobroncograma. Ele é baseado também no sinal da celhueta, né? Ela é uma diferença de densidades no raio X, né?
Então eu eu vejo ali, né, eh eu vejo aqui o ar, né, passando dentro do brônquio, né, o brônquio tá erado. Eu tenho uma opacidade de líquido partes moles, que é a consolidação, né, eu vejo esse arzinho, né, preto dentro do do brônquio, né, dando um contraste com a densidade de líquido partes moles. Quando eu vejo esse sinal do broncograma aéreo, eu tenho certeza eh que esse conteúdo denso, ele tá dentro dos alvéulos, né?
Ele tá dentro do parênquma pulmonar, não é? Por exemplo, igual aquele caso que a gente mostrou da da ginecomastia, que é uma coisa na parede que tá dando uma densidade, eh, nenhum derrame pleural que tá no espaço pleural. Eu tenho certeza absoluta que isso aqui é espaço alveolar, essa consolidação, né?
Então é um sinal patognomônico de consolidação de de conteúdo nos alvéolos no parênquma pulmonar, né? O mais comum é pneumonia, né? Mas uma teleectasia não obstrutiva, né?
Uma teleectasia inicial, ela ainda tem ar no brônquio, ela pode dar um aspecto parecido, né? Uma aspiração de hemorragia de sangue, por exemplo, num trauma que faz sangue dentro dos alvéolos, pode dar um aspecto parecido. Existe até tumores raros, né, de crescimento leipídico, né, que ele cresce dentro dos alvéos, que pode dar um aspecto assim, é um aspecto de exceção raro, né, mas existe, né, geralmente é a pneumonia.
Então, né, ali o desenho, né, do do broncograma aéreo, né, a gente vê o ar dentro do bronco desenhando, né, a densidade de ar, né, escura, contrastando com a densidade de líquido do partes moles. Eu tenho certeza que isso aqui tá dentro eh dos alvéolos do parênquema pulmonar. Aqui mais um aspecto, né?
Uma criança, né, com eh broncopneumonias aí. E aqui no no lobo inferior direito a gente vê o broncograma aéreo. Tem certeza que essa opacidade tá dentro do parênquma pulmonar dos alvéolos, né?
É conteúdo de densidade de líquido parteas ocupando alveolos. Aqui aquele casinho, né? Só dando um zoom maior, a gente vendo aqui bem bonitinho o broncograma aéreo, né, para vocês não esquecerem desse sinal.
Quando vê isso aqui, é certeza que é uma consolidação, que é líquido no parínquma, né, pulmonar ocupando alvéos. Geralmente no dentro do contexto clínico adequado é uma pneumonia. E a gente dá para transpor ultrassom também esse padrão, né?
A consolidação no ultrassom, o pulmão ele tem ar igual tá aqui em cima, né? Ele dá essa sombra, o ar ele é inimigo do ultrassom. A gente ele bloqueia a imagem, mas na consolidação a gente vai ter líquido dentro do parênquema pulmonar, né?
Inclusive a gente consegue ver o broncograma aéreo, que é essa linha branca, né? Que é o ar, bolhas de ar dentro do brônquio, né? E também esse é o padrão de consolidação no ultrassom, né?
Hoje cada dia mais ultrassom vai estar presente na na UTI, dentro da UTI, né? Então é bem legal. Eu não vou entrar em maiores detalhes, né?
Mas dá para ver o broncograma no ultrassom também, né? Quando eu vejo isso aqui, eu sei que tá dentro do parquigma pulmonar ou a consolidação ou a teleectasia, né? E ainda tem mais um sinal interessante que é o o broncograma aerodinâmico.
É quando essas bolinhas elas ficam mexendo de acordo com a respiração, né? Eu tenho a consolidação aqui, né? Na verdade esse paciente tinha metástases, né?
São nódos pulmonares, consolidou e eu vejo o ar entrando e saindo, né? Eh, dos brônquios, né? Quando eu vejo isso aqui num leito de UTI, é praticamente patognomônico que que que é a pneumonia mesmo, que eu descarto completamente a telepasia num trabalho feito, um trabalho bem interessante feito na UTI, né?
Isso aqui a gente quando vê o aerobrocograma dinâmico é igual pneumonia. A teleectasia, né? A teleectasia ela também dá um padrão de consolidação, né?
assim como a a pneumonia, né? Só que a gente se caracteriza como teleectasia quando eu tenho redução do volume do pulmão, né? Como é que eu sei que o volume tá reduzido, né?
A gente vai ter deslocamento de cisuras, né? Os vasos, né? E brônquios e como o pulmão reduz de volume dentro daquele volume reduzido, eles vão estar agir bem juntinhos, né?
Essa é uma das razões porque a teleectasia realça tanto na tomografia quando você injeta a contraste, porque tem um monte de vasos juntinho, ele reduz o volume e é a mesma quantidade de vasos. A gente vai ter deslocamento ipsilateral de cúpula, deslocamento do também ipsilateral do hilo, né? E do como o pulmão, a cavidade torácica, ela é armada, né?
É fixa o tamanho dela pelas costelas. Quando eu reduzo um volume de um lado, vai ter uma hiperinsulflação compensatória do outro. Então o pulmão contralateral ele vai ficar hiperuflado.
A posição normal dos hilos, né, pra gente saber se eles estão deslocados, é essa daqui, né? O hilo direito, ele é um pouquinho mais baixo que o esquerdo. Em 97% das pessoas, né?
Em 3% ele tá do mesmo nível. O hilo direito mais alto que o esquerdo nunca, né? Então aqui nessa teleectasia, né, no lobo superior ele repuxou para cima o hilo, né?
Ele reduziu o volume pulmonar e o hilo direito tá mais alto que o esquerdo, né? Repuxado para cima. Eh, eu consigo ver também aqui, né, nessa capacidade, esse mesmo paciente, os brônquios, né, e vasos bem juntinhos, né, quer dizer, caracterizando aí a redução do volume pulmonar, né?
Eh, aqui outro caso, né? Eh, um deslocamento aqui, como opacidade no lobo superior, né? Eu vejo a traqueia deslocada para esse lado, eh o mediastino deslocado para esse lado, né?
A cúpula elevada também desse lado. Então, caracterizando a redução do volume pulmonar. Aqui outro caso, né, para para gravar bem, a traqueia, né, repuxada pro lado esquerdo.
A cúpula, não tô vendo bem a cúpula, mas eu vejo a bolha gástrica. né, mais alta que a cúpula direita, né, quer dizer, ela tá repuxada para cima, o mediastino deslocado pra esquerda, né? Esse caso era por uma obstrução tumoral, né?
Tinha uma massa aqui que comeu costelas e acabou pegando o bronco e dando uma teleectasinha. Aqui outro outro exemplo, né? Uma teleectasia, eu vejo opacidade aqui, né?
Eh, puxando o mediastino pro lado direito, ele tá esquerdo, ele tá deslocado pra esquerda. Eh, eu vejo os brônquos bem juntinhos ali dentro das opacidade, né? Aqui é um aspecto na tomografia, né?
Mostrar o padrão dela realça também, a cúpula mais elevada, né? Então, caracterizou eh redução do volume pulmonar igual a teleectasia, né? Quando ela é precoce, tem bastante ar ainda dentro do brônco.
Daí com o tempo, esse, se ela for obstrutiva, esse ar reabsorvido e ela fica menor ainda e sem ar dentro, né? Padrão intercial, né? Eh, líquido ou qualquer outra coisa que ocupe o espaço do intercío, né?
Ele vai dar um um aspecto de linhas e pontos, né? Micronódulos, eh, que a gente chama um padrão retículo nodular, tá? Esse é um dos padrões mais comuns de intertício, né?
Eh, as causas mais comuns é o edema pulmonar. O edema é mais linear, né? Não tem praticamente mais muito nódulos, é mais reticular mesmo.
Linfangite, né? Eh, os linfáticos eles ficam no intersício, então qualquer coisa que obstrua os linfáticos ou faça com que eles tenham líquido vai eh causar um padrão intersticial. Eh, quadros infecciosos, pneumonias virais, né?
caracteristicamente elas são mais assim padrão intercial e a causa crônica é a fibrose que a gente vai diferenciar das agulas porque da distorção do parínquma, né? A esse aqui é um exemplo de uma padrão intersecial agudo, né? A gente vê linhas aqui fininhas perto da pleura, né?
Que são os linfáticos espessados. A gente vê esse padrão de retículos e nódulos, né? E as margens são borradas, mal definidas, né?
Eh, o padrão. Eh, aqui mais um exemplo, né, com o perfil retículo nodular sem distorção. Eh, conforme vai avançando o processo patológico, a, eh, o líquido vai também extravazando pros alvéulos.
Então, a gente vai tendo um padrão misto, né? Nunca vai ser só intersticial, a gente sempre acaba tendo um padrão alveolar junto, começa a ver a borrocogramas, né, opacidades, né? E o padrão crônico, né, o padrão interessal crônico é o da fibrose, né?
Eh, ela tem uma evolução crônica arrastada, né? Ela vai dando a fibrose que esse na tomografia, esse padrão de faolamento, parece favos de mel sobre pleural, né? Essas bolinhas de espaço aéreo e e a fibrose ela vai repuxando, né, distorcendo, dando brôncos eh dilatados, né, por distorcidos, retorcidos, né?
Então, eh, ela vai ficando imperensuflada, né, e dando esse padrão aí. Ele é mais definido do que o contorno, né, porque a fibrose é diferente daquele líquido no exercício, né, ela vai ficando mais eh distorcida o padrão, né? E a gente vê broncogramas aí de tração, né, eh, bronquectasias de tração.
Os broncos vão ficando dilatados pela por reparar. Como a gente falou, não existe padrão intercial puro, né? ele conforme vai evoluindo, ele vai ficando tendo consolidação também.
Pinotóx, né? Pinotóx é um tema bem aí interessante no raio X, né? Quando tá na posição ortostática, os pneumatóxic interessantes, eles são facilmente vistos, né?
Mas no leito a gente pode perder pneumotóx importantes, inclusive especialmente se ele não for tão grande assim. Eh, tem duas características pra gente falar que é o pneumotórix, né? Uma é você vê uma área, o lucente tá sem nenhuma trama, né?
Aqui é um lado que tá normal, né? A gente vê a trama chegando pertinho da pleura, ficando cada vez mais fininha. E aqui eu não vejo nenhuma estrutura de de vaso, nem de bronca no espaço, né?
Eh, olhar sempre entre as costelas, porque na costela ainda tem a o padrão aí eh o arcabolso aí, o ósseo da costela, né? Então, se eu olhar no vão, não é para ter nada no pneumotóx, né? Isso é bem específico.
E a segunda coisa é ver a própria linha pleural, né? Eu vejo a linha pleural, essa linha branca fininha, né? E eu vejo a trama chegando, né?
Normal e não pode ter nenhuma trama ultrapassando essa linha branca fininha, tá? Isso aqui é patogenomica de pneumotóxista. Linha pleural, a trama chegando e parando na pleura.
Não pode ter trama além da pleura, além dessa linha branca. Eh, às vezes depende da penetração no exame de UTI fica difícil, né? Aqui eu, mas eu tô vendo aqui a linha branca, né?
A linha pleural, a trama chegando e além dela não vejo nenhuma estrutura de trama passando, tá? O pneumotórax, o pneumotóx é muitas vezes ele tem um mecanismo valvular, né? o ar sai do do pulmão para cavidade torácica e ele não volta, então vai formando um mecanismo de válvula e ele evolui para pneumatóx hipertensivo, que é uma emergência, né?
O principal parâmetro para fazer o diagnóstico de hipnomotórdices hipertensiva é o clínico. Eh, o paciente vai entrando em choque, né? Você vai lá na percussão, na na oscutula, né?
tem um silêncio aqui. Então, o parâmetro é clínico. Eh, mas você vai vendo no raio X, ele ficando desviado pro lado contralateral, pulmão colabado e começa a desviar, né?
Daí o paciente vai entrando em choque. Quando você tem o pneumator hipertensivo, imediatamente você tem que eh fazer uma punção, né? pega um gel com 14 ali, fura aqui no segundo ou no quinto espaço intercostal e transforma esse processo, esse pneumotóx hipertensivo que iria matar o paciente num pneumotórax aberto.
Depois pode drenar com calma ou chamar um cirurgião torácico, né? No cenário do alteio, o paciente está no leito, né? Eh, deitado, ele não vai ter aqueles sinais clássicos, o penotó acaba esparramando e você não vê, né?
No rais ortostático, pacientes na posição em pé, a gente detecta pneumotólicos, né? No leito, isso aí cai para 50%. Então é um problema, né?
O paciente lá no ti, no ventilador mecânico, você passar batido aí num pneumotóx e muitas vezes passa mesmo, né? Tem um sinal que é muito interessante para você suspeitar de pneumotórax no leito, né? na posição deitada, que é o sinal do suco profundo.
Você vê o pulmão do pneumotórico com maior transparência, né? O suco aqui se costopíro bem fundo descendo lá embaixo, né? Eh, diferente do lado contrateral.
Eh, o que acontece? O paciente está deitado, então o ar do pneumotóx vai subir e destender aquele recesso ali eh costofrínico anterior. Então, ele dá um suco bem profundo do lado do pneumotóx.
Então você não vai ver muitas vezes aquela linha pleural, né, aquela trama, porque ele tá espalhado, mas como ele fica anterior, você pode ver o sinal do suco profundo, tá? Suspeitar quando vê isso aqui. Aqui um outro exemplo, né, de literatura, tá bem bem bonito de ver, né?
Aqui via a linha do pneumotorx, mas olha só, o paciente tá acamado, tá na UTI, o suco do lado direito, como ele desce até lá embaixo, né? bem profundo mesmo, diferente do esquerdo. Isso aí porque é o ar do pinotor que destendeu esse recesso, né?
E você tem o sinal do suco profundo. Diferenciais, tá? Às vezes um pulmão, num padrão de DPOC, ele fica bem armado assim, eh fica mais escuro porque ele tem mais ar do que o normal, né?
Bem, eh, hipertansparente. Não confundi isso aqui com Pinotóxic. Na verdade, eu não tô vendo linha nenhuma, né?
e nem trama parando. Então, não confundi com o pneumotóx. Bom, eh, um diferencial importante que é comum no leito do TI é a dobra de pele, né?
O que que acontece? Os vasos eles, é, a gente eh vê uma linha branca, né? Porque o paciente tem essas gordurinhas, essa pelanquinha, né?
Essas pelanquinhas aqui, né? E e fica ar aprisionado, né? E daí quando ele tá eh deitado, a gente vê essa linha branca com a dobrinha de ar, né?
E um colega desavisado pode confundir isso aqui com pneumotórix, né? Eh, mas na verdade eu vejo a trama ultrapassando essa linha, né? Então eu sei que a dobra de pele ali, um zoom, né?
a gente vê as dobras de pele, ela pode ser duplas ou até triplas e a gente vê a trama ultrapassando ela. Então não confundi com esse pitf aqui. Uma outra coisa interessante é que quando o paciente é colaborativo, você pode fazer uma radiografia em expiração, né?
Eh, como o ar ele, o tórax é uma cavidade fixa, né, o volume dela. Se você soltar o ar do pulmão, ele vai diminuir o volume, o penal tórax proporcionalmente vai aparecer maior. Então o recurso quando o paciente é consciente você pode utilizar, né, derrame pleural, né, o raio X ele é ruim para detectar derrames pleurais, né, pequenos.
ultrassom ou padrão ouro, né? Derrames a partir de 20 ml você já detecta no ultrassom, né? Como aqui a gente tá tá vendo ali, né?
O o líquido anecóico, a cúpula, né? No raio X a gente pode perder derrames menores que 200 ml, né? Então é bastante volume, né?
Isso falando da da posição ortostática ainda, né? O sinal clássico do do derrame no raio X é o sinal do menisco, essa curvinha em meia lua, né? que forma pelo líquido quando ele tá na cavidade pleural, né?
Ele forma esse formato de crescente, né? Meniscos em em grego quer dizer crescente. E e a gente vê essa linhazinha, isso aí é praticamente certeza que é um derrameal.
Quando tem hidropneumotóxic, né? tem ar junto com o líquido, eh, ele não forma menisco, forma linha, nível hidroaéreo. E quando o paciente tá acamado, a gente acaba perdendo derrames grandes, inclusive, né, muito maiores que 200 ml.
O líquido ele se espalha posteriormente ali e o único sinal às vezes que a gente pode ver no raio X de leito, é o pulmão mais eh mais branco, né, menos eh transparente de um lado, né? E né, aqui olha a tomografia, né, o tamanho tinha derrame inclusive dos dois lados, do outro lado não dava para falar. Então a gente perde derrame plural no paciente e acamado, né?
Aqui um um recurso que a gente pode usar quando o paciente colabora é fazer uma incidência de lateral, né, que é as incidência de laural, a gente coloca ali em decúbito lateral e daí a gente vê essa distância entre a costela e a linha plural, né? Dá, inclusive, se ela for maior que 1 cm pode ser funcionado o derrame. Alguns pitfs, né, de derrame plural.
Um é o coxim adiposo pericárdico, né? A gente vê uma imagem que parece um menisco, mas se você reparar bem, ele não tem sinal da silhueta com o coração. Eu tô vendo a interlinha do coração, né?
Porque isso aqui é uma densidade de gordura, né? Então isso é muito comum, tá? Não confundir com lesão.
No perfil ele aparece como uma estrutura, esse quadradinho aqui denso, né? Seu coxinha de poso pericárdico. Outro pitfal, né?
Às vezes você vê um lado mais branco que o outro. Você pode confundir isso aqui com um derrame plural, né? né, que o paciente tá acamado, tá espalhando, mas é um efeito físico, que é o efeito anódico, né?
O como é que eh o raio X ele vai mais pro lado do catódio, ele desvia eh maior penetração de um lado do que do outro. Depende da posição do tubo, ele pode ter até 40% na diferença entre os extremos. Como é que eu diferencio isso de uma lesão verdadeira, né, de um derrame verdadeiro?
Olhando as partes molhas, né, elas também vão estar mais escuras no lado que o pulmão tiver mais escuro. Então, sempre precisa suspeitar de um derrame, de uma hipotransparência unilateral, olhar as partes moles também para ver se isso é real ou artefatual. Bom, era isso que eu queria trazer, né, aqui umas take home messages, né?
Eh, o raio X na UTI, ele vai ter limitações, a gente tem que estar ciente delas, eh, e saber o que que a gente pode trazer de informações ou não daquele raio X, né? A consolidação, né, usado o broncograma aéreo do sinal da celueta. Quando vê o broncograma aéreo, tem certeza que a opacidade é alveolar, né?
O aerobroncograma dinâmico, né, eh, no trassom, eh, ele é praticamente igual na pneumonia quando o paciente tá no TI, descarta a teleectasia. A teleectasia você caracteriza quando a consolidação tem diminuição do volume pulmonar, né? Pinneomotóx saber que a gente vai perder diagnósticos quando faz no leito, né?
E valorizar o sinal do suco profundo no paciente acamado, né? Saber reconhecer a dobra de pele, né? Que é um pitfineumotórix e e derrame pleural no leito, a gente pode perder grandes derrames.
Então, usado do raçonzinho, né? Se vocês esverem disponíveis. e valorizar velamento unilateral também, eh, quando o paciente está acamado como um derrame, né, e saber diferenciar do efeito anónico, olhar as partes molhas.
Era isso, né, que eu queria trazer. Deixo aqui o meu WhatsApp, se vocês tiverem alguma dúvida, pode mandar. Vou responder com maior prazer.
Eu não pus e-mail aqui porque eu e-mail eu não olho todo dia, então eu peço que não telefone, mas mandem mensagens, tá? Com maior prazer eu se eu puder ajudar vocês aí. a ajudar os pacientes.
Eu vou ficar muito feliz. Obrigado.
