fala doc Beleza a gente vai então hoje para mais uma aula agora na infectologia vamos falar um pouquinho mais de endocardite infecciosa essa doença que é muito prevalente no nosso país do que você com certeza vai ver algum paciente que tem esse quadro não completo por muitas vezes mas ali uma coisinha ou outra é muito comum da gente encontrar tá Eu Sou a Bárbara schwab então esqueci de falar meu nome e esse aqui é o nosso sumário Então a gente vai Ver a definição de endocardite qual que é a epidemiologia dela a etiologia fisiopato eh
os critérios diagnósticos o tratamento e também a prevenção Então como sempre a gente tem uma perguntinha essa pergunta ela é não é fácil mas ela é muito importante que a gente saiba para essa aula e também pra vida doc é importante que a gente tenha uma noção de quais Germes colonizam cada parte do nosso corpo e aqui dentro da endocardites é bem importante porque a gente tem algumas bactérias patogênicas que ficam em determinados locais e a gente tem que ter uma ideia da onde que se nosso paciente está com endocardite da onde que veio aquela
bactéria da onde que é a etiologia principal do nosso quadro tá então pausa a tela e tenta responder se você não conseguir não tem problema a gente vai ver a resposta no final da aula então vamos lá do qual que é a definição de endocardite Então sempre que a gente tem it no final significa inflamação e endocard endocard né vem de endocárdio que é aquele folheto mais íntimo do do mi do coração na verdade né então a gente tem o endocárdio depois o miocardio depois lá por fora a gente tem a última camada e o
endocárdio é aquela que faz faz o tecido das válvulas que tá ali bem em contato íntimo com o fluxo sanguíneo e aí quando a gente tem uma infecção do endocárdio a gente tem uma inflamação né a gente tem uma endocardite e aqui a gente vai falar da infecciosa que é aquela causada por Germes Então a gente vai focar nisso na endocardite que é esse processo inflamatório junto com a presença de algum germe que daí se classifica como a endocardite infecciosa tá aqui a gente tem uma imagenzinha do olha só que legal aqui num Zoom como
vocês podem ver a gente tem uma formação de uma vegetação que por fim depois de todo o processo fisiopatológico desses Germes é isso que vai causar a clínica do nosso paciente e é essa a manifestação mais importante da endocardite porque é quando a gente tem essas vegetações aqui que prejudicam tanto o funcionamento da própria valva quanto funcionam como e criadores de êmbolos que podem ir para a circulação e parar onde quer que eles consigam parar e aí a gente tem uma classificação etiológica que também é bem importante que é endocardite aguda e a endocardite crônica
isso a gente vê em vários conceitos né do que aqui o ponto de corte a importante são seis semanas Então se o nosso paciente tá com quadro de endocardite que abriu há menos de se semanas é uma endocardite aguda e se ela tem mais de se semanas ela é crônica E aí em relação agora a epidemiologia então doc a gente tem nos países subdesenvolvidos a principal etiologia da endocardite é a sequela reumática doc então lembra lá da aula de febre reumática se você quiser volta naquela aula e v também que fui eu que fiz também
para entender melhor isso mas então basicamente são streptococos do grupo A que causam uma faringo amidalite e aquela faringo amidalite não tratada doc então daí com um tempo né então aqui a gente fala mais de um quadro mais crônico pode causar então a endocardite que é na verdade a nossa principal preocupação né em tratar a febre reumática para que ela não tenha essa sequela E aí já nos países desenvolvidos a gente tem como maior etiologia o prolapso de valva e e daí a gente lembra também que são países já com a população mais idosa né
doc então por isso bastante essa presença não como aqui que a gente também não tem essa essa proporção de população idosa tão grande quanto nesses países desenvolvidos E aí a gente também tem além do prolapso de vva só importante destacar que a gente pode ter malformações da em relação à população pediátrica Principalmente e também por degeneração de valv dooc tá aqui a referência bem pequenininha né mas de um artigo que eu peguei para vocês que fala sobre eh a prevalência agora é propriamente no Brasil né então diz ali ó o Brasil tem aproximadamente 30.000 casos
de febre reumática aguda por ano e aí 1/3 das cirurgias cardiovasculares feitas no país são por sequelas dessa febre reumática em relação ao acometimento endocárdico então é bem bem importante é um grande problema de saúde pública e aí agora os principais fatores de risco então que a gente tem que pensar sempre e procurar no nosso paciente que tem essa que tem esse quadro sexo masculino usuários de droga intravenosa isso é muito importante doc um um dos principais uma das principais origens da endocardite É sim por usuários de drogas intravenosas e daí eles fazem principalmente vegetações
na valva que a gente viu aqui ó essas vegetações aqui eles fazem principalmente por stafilo aureus E lembra que o stafilo aurius DOC ele é um ele é um germe potente assim ele vem e ele faz um biofilme bacteriano então é bem complicado de tratar só a Relembrando né nesses países desenvolvidos já aqui do que enquando a gente tem o prolapso de valva é porque a endocardite ela se desenvolve em quem tem lesão cardíaca prévia Então a gente tem ali uma uma insuficiência ou um prolapso ou uma vva Protética que dê um substrato para esses
Germes virem e se reproduzirem ali diferente isso é importante dos usuários de droga intravenosa que eles não precisam ter uma lesão prévia para fazer a endocardite porque o stafilo auros ele é mais potente assim ele tem mais virulência do que os outros organismos que a gente vai ver ah e Daia importante né Pensa doc Eles injetam geralmente né Você pode até até ver muitas vezes fica até a marquinha assim então assim que Eles injetam as drogas eles não vão fazer com o produto super esterilizado né então eles fazem principalmente lesões na válvula tricúspide E aí
dali da tricúspide né doc pode fazer pneumonia necrosante pode abrir um quadro bem rico e aí em relação então a endocardite quais valvas ela comete daí a gente tem um pódio e isso é bem importante você saber o primeiro lugar vai sempre pra mitral dooc a válvula mais acometida na endocardite infecciosa por sequela principalmente de febre reumática é a vva mitral beleza seguido dela a gente tem aórtica e depois daí as do lado direito né se tratando de usuários de droga intravenosa o principal sítio é a tricúspide tá mas aqui a gente tá vendo num
Panorama geral então de maneira preponderante na população em geral é a vva mitral Mas a nossa questão trás já que é um usuário de droga infra venosa é a tricúspide e quais que são Então os germes que vão colonizar essas válv né a gente tá falando aqui já falamos um pouquinho do os mas aí a gente tem aqui uma classificação do que é assim a gente tem as válvulas nativas que são nativas que são da pessoa que nasceram com a pessoa mesmo e a gente tem as válvulas protéticas então nas válvulas na ativas a gente
tem alguns Alguns Germes aqui que a gente precisa saber de novo tô ressaltando porque isso é bem importante você saber o estafilo aurios em usuário de droga intravenosa o strepto coco viridans que é Principalmente quando a gente tem alguma manipulação dentária enterococo que é na manipulação do trato gênito-urinário e o strepto galol o antigo boves que é por translocação bacteriana muitas vezes ali o paciente tem uma ma cite alguma coisa e daí os que quase causam quadro tá difícil hein agudo que é aquele quadro mais rico assim mais rápido que a gente foi ver que
causa febre que causa os fenômenos embólicos e tudo mais é o stafilo aurios em relação ao quadro já subagudo um pouquinho mais arrastado mas não chega a ser crônico são esses outros três aqui a gente tem uma fotinha só para você lembrar eu coloquei como se fosse um lembrante assim um postite Mental para você ver quando atender um paciente com endocardite de lembrar de olhar as fossas cubitais porque geralmente dão indícios pra gente do que tá acontecendo né O Paciente não vai chegar pra gente e falar assim não então é que eu tô com uma
endocardite porque eu sou Então a gente tem que pesquisar essas coisas é bem importante mesmo e E aí o mais importante o germe mais preponderante é o strepto viridans doc por manipulação dentária E aí a gente tem um macetinho que é se eu vi é o viridans então se você vê uma endocardite infecciosa Muito provavelmente é pelo viridans e daí quando a válv é Protética essa etiologia depende muito de quanto que a gente colocou essa válvula se eu coloquei essa vva e deu menos de dois meses então o corte é dois meses deu menos de
dois meses eu desenvolvi um quadro de endocardite Muito provavelmente esse germe ele é os h italar tá então de que Germes a gente tá falando staf flauros também mas agora também de coagulase negativo de Gran negativo no geral se eu tive antes de 2 meses se já passou do meses daí eu abri um quadro de endocardite Muito provavelmente esses Germes já eram meus que eu já tinha sido colonizado por eles em algum outro momento então a etiologia da vva Protética tardia são os mesmos organismos da própria valva Nativa que a gente tinha visto anteriormente então
daí a fisiopatologia doc que da endocardite infecciosa a gente tem que pensar que no fim vai ser uma uma massaroca de bactéria de neutrófilo de plaqueta de fator de coagulação de de marcadores inflamatórios de tudo que tá prejudicando o funcionamento daquela válvula e daí prejudica o funcionamento e também essas vegetações todas podem embolizar e ir pra circulação né se a gente tá falando principalmente do acometimento do lado esquerdo depois que vai ali pra horta vai para qualquer local do corpo embolizar pode chegar até nas mãos como a gente vai ver e se a gente tá
falando de um usuário de droga intravenosa daí pro lado direito né da tricúspide embolização faz pneumonia e tudo mais então aqui a gente tem uma progressão bem bonitinha dessa fisiopatologia ó começa tudo aqui elas chegando então na valva já previamente acometida a menos que seja o aures que daí não precisa de de lesão E aí o que que vai acontecendo ó que essas bactérias aqui ó que tá representado vencer vão chamar eh marcadores inflamatórios leucoses que vão tentar combater essa infecção junto com plaquetas com proteínas com tudo e daí começa uma reação inflamatória aqui só
que esses leucoses não dão conta então o que acontece no final é que numa numa numa guerra de queda de braço as bactérias ganham e acabam fazendo com que essas essas celulinha vocês estavam vendo aqui ó do endocardio sadias elas acabam necrosando e não ficam mais ali então a gente perde esse endotélio e ele é substituído por esses biofilmes cheios de bactérias plaquetas fibrinas e tudo mais e aí o quadro clínico então aqui a gente já vai ver e entrando um pouquinho já nos critérios diagnósticos que o quadro clínico a gente pode separar em três
grande grandes entidades assim então pensa que é uma síndrome infecciosa né De qualquer maneira é um organismo que tá ali que não deveria est Então a gente vai ter os quadros de uma infecção doc não é porque no coração que vai ser diferente o que que a gente tem numa infecção a gente tem febre a gente tem cala frio tem dor no corpo falta de apetite né anorexia tem uma mialgia então fica num estado estado de prostração mesmo daí se a gente tem quadro Agudo isso vai se abrir muito mais rápido um quadro subagudo Vai
ser um pouquinho mais arrastado e no quadro crônico muitas vezes essa síndrome infecciosa não é nem reparada pelo paciente daí junto disso a gente também tem os fenômenos embólicos porque lembra que na endocardite então a gente tinha essas formações aqui nas nossas válvulas que daí o fluxo sanguíneo não vai parar de passar por ali porque o tempo todo o coração tá bombeando então em cada vez que ele bombeia cada vez que a gente tem uma sístole Pode ser que algum pedacinho dessa massa se desloque é uma coisa que que é incontrolável por isso que a
gente tem bem importante os fenômenos embólicos que são petequias lesões de Jano aí que a gente já vai ver quais que são que são geralmente é palmo plantares são pequenas bolinhas assim mesmo por esses fenômenos embólicos né que ficam bem bem aparentes hemorragia subungueal né então a gente vai ver no leito ungueal do paciente vão ter umas manchinhas e aneurismas micóticos que também são fenômenos embólicos cuida que aqui não é de fungo doc são uma pegadinha esses aneurismas micóticos eles são basicamente êmbolos que são deslocados lá agora vai ter que lembrar lá pro vaso vasorum
que são aqueles vasos que irrigam outros vasos Então o que acontece é que vem um um trombo ali um um êmbolo no nesses Vas vasorum e daí a gente não tem suprimento para aquelas para para aquelas artérias que eles iriam irrigar Então essas artérias que eles irrigam acabam formando a aneurismas por causa disso e por fim os fenômenos imunológicos que é o nosso próprio corpo tentando combater infecção só que é um é um é um jogo que a gente dificilmente ganha na verdade né doc então esses fenômenos imun os eles acabam se tornando sistêmicos e
a gente pode ter manchas de roa que são manchas que ficam na nossa retina que a gente já vai ver uma fotinha também pode ter splen megalia pode ter nódulos de osler que são tipo as lesões de genway cuida para não confundir são um pouquinho diferentes que vem cometendo as articulações eles dó bastante diferente das lesões de genu é que não dói só só aparece ali a os nódulos de osler D dó bastante tem sinal flogístico e tudo mais e também daí manda imuno complexo para tudo quanto é lugar e manda também pros rims podendo
causar uma aglomera na frente então aqui a gente tem as lesões de Jan e olha que bonitinhas dá pra gente ver né bem certinho então nas mãos do paciente aqui são as manchas de R Vou botar aqui para vocês ó aqui isso Ó que tem esse esse esse meio Zinho assim amareladinho hipocrômico aqui a gente tem as lesões de osler perceba que a que as articulações deis do pacientes também e avermelhadas né eritematosas inchadas e aqui a foto de um aneurismo micótico para vocês e daí em relação ao diagnóstico a gente tem os famosos critérios
de Duque que a gente fala aqui que são os critérios de duc modificados tá doc como é que a gente vai fazer então já vou mostrar qual quais são Mas antes a gente tem que saber que os esses critérios são divididos em duas categorias os critérios maiores e os critérios menores os critérios maiores são os mais importantes obviamente e dizem pra gente que é mais provável que aquele paciente esteja com uma endocardite e os critérios menores a gente já vai ver são critérios que falam a favor de uma endocardite mas que podem não se apresentar
só na endocardite tá E daí pra gente estabelecer o diagnóstico ou a gente tem dois critérios maiores ou a gente tem um maior mais três menores ou a gente tem cinco menores então pode ser um desses três cenários Às vezes eu não tenho nenhum critério maior mas pô eu tenho cinco menores então eu bato martelo de que aquilo é uma endocardite mesmo eu já vou colocar aqui para vocês os maiores Então são esses do essa tabelinha eu tirei lá do harson e botei ali em amarelo que vocês tem que saber principalmente porque são bastantes critérios
e a gente não precisa saber todos tá tem que saber os mais importantes Então os maiores são quais doc são dois um é hemocultura positiva um é deles é hemocultura positiva e o outro é evidência de envolvimento endocárdico tá doc dentro da hemocultura Positiva como que a gente pode provar esse critério maior de acordo com quatro quatro possibilidades uma é a gente achar streptococco viridans ou galol ou esses microorganismos no grupo rassd que são aqueles que causam um quadro um pouquinho mais arrastado ou estafilo ários ou enterococos então a gente acha um desses desses organismos
que a gente sabe que são típicos de causar endocardite ou a gente tem hemoculturas persistentemente positivas que é com o isolamento né de um desses organismos daí coletadas maior que 12 horas e tal com intervalo isso aqui a gente não precisa focar muito mais importante saber dessas hemoculturas persistentemente positivas ou então a gente não tem hemoculturas persistentemente positivas a gente tem só uma que deu positiva só que é para um organismo atípico que é a coxiella burnet ou anticorpos GG e tal isso não é tão importante o importante é cocel burnet mas ela geralmente não
cai tá doque o que cai principalmente são esses de cima ou então a gente tem a evidência de um envolvimento endocárdico que é por um ecocardiograma positivo como que a gente pode ter isso a gente pode ver uma massa intracardíaca sobre a vva que a gente já pensa que provavelmente é uma vegetação ou a gente tem jatos egur tantes eh sobre esse material Principalmente quando é material implantado né então como quando a gente tem válvulas protéticas por exemplo e ou então quando a gente já tem um abscesso que significa que já pode est um pouquinho
mais avançada essa lesão porque é uma coisa infecciosa né do que igual igual quando a gente tem qualquer outra parte do corpo uma infecção bacteriana que pode evoluir para abcesso por exemplo na pele no coração também pode evoluir para abcesso ou se a gente tem uma nova decência parcial em uma válvula Protética ou seja uma nova se eu já tin uma decência numa válvula Protética ela não entra aqui como critério maior isso é bem importante doc ou então também uma nova regurgitação valvar que não não não tá relacionado a um sopro pré-existente que você já
tinha identificado no paciente Esses são os critérios maiores então basicamente são dois pilares né na verdade assim são critérios maiores critérios menores dentro dos maiores a gente tem hemocultura positiva ou evidência de envolvimento endocárdico E aí os menores quais são então febre maior ou igual a 38 com condição cardíaca pré-disposição típico que não seja a ciela burnet esses são os menores E então daí o que a gente vai fazer LG para fazer um possível estadiamento desse paciente é a gente tem que ver então depois de confirmado o diagnóstico né a gente tem que fazer um
ecocardiograma nesse paciente para fazer um ecocardiograma que é um ultrassom do coração a gente pode ter duas vias ou a gente faz ele transesofágico que é como se fosse uma um aparelhinho de endoscopia para você pensar mas não é obviamente não é a mesma coisa né ou a gente faz um trans torácico que é o mais comum né o mais usual e daí assim via de a gente vai fazer um trans torácico é muito mais fácil né de fácil acesso e tudo mais só que tem pacientes que um trans torácico ele não é ele não
dá pra gente uma perspectiva boa Quando que a gente vai fazer primeiro o ecotrans esofágico isso é importante porque se via de regra a gente faz o trân torácico existem situações específicas que a gente faz o transesofágico que é quando o paciente já tem uma endocardite prévia Então você pensa que Muito provavelmente vai ter e você precisa ver bem direitinho então esofágico dá uma imagem melhor pra gente ou um paciente que você desconfia que tem endocardite ele já tem uma prótese valvar ou paciente que tem uma janela ruim ó que isso é muito prevalente né
O que que é uma janela ruim você olha pro paciente você vê que ele ele é muito obeso Então tem muito tecido adiposo e daí no trânsito torácico a gente já não vai conseguir ver muito bem ou então paciente que é DPOC que é tabagista por muito tempo que tem aquele tórax em Tonel diâmetro Antero posterior muito aumentado você vai ver ali que a imagem também não vai ficar boa ou se ele tem alguma deformidade torácica mesmo pacientes que tem mama muito grande então a gente já pensa em fazer direto um eh um transesofágico e
daí pode ser também que a gente faça um TRANS torácico e não deu uma imagem muito boa aí o que que a gente faz a gente faz o transesofágico si ou se a gente tem uma suspeita Alta ou então se o próprio eh trst torácico já deu positivo para um abscesso para valvar ou uma regurgitação são mais importante que a gente tem que ver com maiores detalhes E aí aqui eu trouxe uma imagem para vocês só para ilustrar assim né essa imagem não tá muito boa D Mas é para você tentar ver aqui ó que
tá vendo esse parece um dedinho é aqui a nossa vegetação valvar e aí o tratamento então estamos chegando no finalzinho dessa aula D vai ser basicamente antibióticoterapia aqui vale uma ressalva que cada guid Line diz um determinado antibiótico e eu peguei assim os mais prevalentes para vocês os que mais caem em provos que estão de acordo com o Ministério da Saúde Mas pode ser que você veja diferente não tem problema e então se a gente tem uma válvula Nativa o tratamento vai durar de quatro a se semanas se é por estalo ários é um é
um tratamento se é pelo vdas rococo Ou galol é outro aí lembrando né agudo e subagudo então se é por uros a gente vai associar a Oxacilina ou avanco com CF pim ou IMIP perem percebe que aqui ainda mesmo que eu já tenha dado uma resumida ainda fica essas possibilidades né pode ser Oxacilina mais imipenem pode ser Oxacilina mais CF pim pode ser vanco mais um dos dois e pros quadros subagudos pro virid Dan ent cocos ou galol a gente tem penicilina ou ceftraxiona mais gentamicina e daí pra vávula Protética a gente vai usar um
pouquinho mais tempo a gente vai fazer um tratamento por seis semanas daí se é precoce né que é por áureos fagul negativo ou Grã negativos a gente vai fazer vanco mais cefepime ou mpen mais gentamicina mais aifan e se é tardia é o mesmo tratamento da da válvula Nativa porque aqueles Germes provavelmente geram do próprio do próprio paciente e aí aqui então e indicações paraa cirurgia né porque tem vezes que só antibióticoterapia não vai resolver o quadro então para quem que a gente indica a cirurgia cardíaca é em pacientes que tem uma insuficiência cardíaca já
mais moderada pacientes que tem uma extensão periv valvar de uma infecção já com abscesso com fístula que tem faz um bloqueio cardíaco se tem uma bacteremia persistente Sem Causa Extra cardíaca apesar do tratamento então a gente fez o antibiótico não melhorou se a gente tem uma ausência da terapia antimicrobiana e efetiva por exemplo também e se a gente tem uma válvula Protética com Essência parcial já que a gente sabe que ela também não vai aguentar muito tempo a gente também indica a cirurgia mas também é bem controversa essas essas indicações do e a gente tem
a profilaxia isso é bem importante Provavelmente você já pode ter feito da profilaxia que é quando a gente vai ter alguma manipulação do tecido Genival ou até da região pabal ou perfuração da mucosa oral Doc e daí quando que a gente faz isso a gente faz se o paciente já tem uma vva Protética se ele já teve endocardite se ele tem alguma cardiopatia congênita se ele tem eh tem uma cardiopatia congênita ou até um defeito defeito cardíaco E se ele tem algum transplante né de coração alguma coisa assim daí a gente faz profilaxia para ele
e como que é feita a Mox cilina 2 g vi oral 2 g vi oral é de 30 60 minutos ali antes do procedimento dentário que vai acontecer aí aqui a resposta da nossa perguntinha então né faça Associação correta entre o perfil de paciente típico e a etiologia da endocardite infecciosa Então vamos lembrar doc stafilo auros tem ser e se tem uma coisa que você vai levar dessa aula é isso stafilo ários é por usuários de droga intravenos Daí vem ali o epidermidis tá principalmente em relação à pele em relação a paciente que tem fístula
então hemodiálise o strept viridans é realmente em pacientes com procedimentos dentários que é a principal etiologia de modo geral né e por fim O boves que é daí em relação a a trato gênito-urinário trato gastrointestinal também pode ser por translocação bacteriana que é o boves ou galol né hoje em dia a gente fala mais galol e aí agora os nossos Flash cardes Então quais os critérios maiores segundo os critérios de Duque modificados para endocardite infecciosa maiores então hemocultura positiva evidenciando bacteremia e uma evidência de envolvimento endocárdico então uma lesão cardíaca prévia para classificar uma vva
Protética como precoce ou tardia Qual que é o corte temporal Então a gente tem aí dois meses a bactéria que classicamente cria grandes vegetações sobre a válvula mitral é o estafilo aurius e a e aqui um resumé da nossa aula então para você ter aí é a endocardite infecciosa uma infecção vai pegar principalmente a membrana interna né que é o endocárdio Então vai ter quando bactérias tem fungos também né dó que a gente nem falou muito aqui na aula mas qualquer organismo então fungo também pode causar endocardite infecciosa mas a gente foca mais nas bactérias
que é mais comum aí da vva Nativa é causada principalmente por cocos positivos sendo mais frequentemente isolados nas hemoculturas o áureos e o viridans E aí o terceiro lugar geralmente por enterococos daí mais raramente pode ter racec também pode ter fungos como a gente já disse eh o arus é o principal na endocardite aguda e o viridans é mais comum na subaguda então se tiver essa classificação de modo geral é vidas mas se ele colocar um quadro Agudo ou subagudo daí você já sabe que tem essas especificações daí o diagnóstico é com os critérios de
Duque né dois maiores ou um maior mais três menores ou cinco menores e o tratamento antibiótico terapia de acordo com aquele organismo que a gente tiver isolado na nossa hemocultura aqui são as referências e é isso até o próximo obrigada
