Olá pessoal eu sou a Juliana e vamos dar sequência Às nossas discussões jur ginecologia e hoje a discussão é sobre os prolapsos de órgãos pélvicos então o que que a gente vai abordar nessa aula a gente vai abordar o diagnóstico a realização do popkill a classificação dos prolapsos e as principais formas de tratamento dos prolapsos de órgãos pélvicos bom o prolapso de órgão pélvico ele é composto pelo descenso da vagina ou do Ápice vaginal então quando ocorre o descenso da vagina eu vou ter um prolapso de parede anterior ou posterior vaginal quando ocorre o descenso
do Ápice esse Ápice pode ser o útero ou a cúpula naquelas pacientes que já não TM mais o útero e o prolapso por vezes é associado a quadros de rotura perineal Então essa seria aí a definição do nosso prolapso de de órgãos pélvicos eh ela é o resultado de lesões ou enfraquecimento das estruturas que sustentam os nossos órgãos pélvicos então um órgão ele vai prolaps a via vaginal quando as estruturas que o sustentam estão enfraquecidas ou lesionadas né ou foram rompidas E aí nós temos então alguns fatores de risco pros prolapsos acontecerem então desde gestações
né efetos muito grandes um excesso de ganho de peso eh a via de parto se o período expulsivo foi prolongado ou não a menopausa né então lembrar que o hipoestrogenismo pode eh resultar aí numa deficiência dos tecidos de sustentação da dos nossos níveis vaginais ã pacientes que têm aumento de pressão intraabdominal aumentada de modo crônico né então tosse constipação obesidade ou algum trauma direto do aalo pélvico Então os fatores de R para prolapso Eles são muito semelhantes aos fatores de risco da incontinência urinária de esforço Lembrando que essas diagnósticos eles podem andar juntos né eles
podem estar na mesma paciente ou não existem pacientes que somente tem prolapso e existem pacientes que somente TM incontinência urinária a sintomatologia do prolapso foi muito Vista na nossa aula de propedêutica na uroginecologia então é quando a paciente começa a sentir a bola na vagina né uma sensação de peso e o diagnóstico é por meio do nosso exame físico então no exame físico eu posso visualizar o descenso de qualquer uma das estruturas ao repouso e ou a manobra de esforço então eu sempre preciso avaliar a paciente durante o esforço não somente ao repouso e pode
ser tanto na na posição ginecológica tradicional quanto na posição ortostática muitas vezes a paciente refere que essa bola ela desce mais quando ela Ela tá de pé e a gente pede para paciente ficar de pé para tentar entender o que tá acontecendo e tentar complementar nosso exame físico nos prolapsos de órgão pélvico nós temos um esquema de quantificação que chama popq né que é a quantificação dos prolapsos de órgãos pélvicos ele foi eh estabelecido em 1966 pela sociedade internacional de de incontinência E aí para que que serve o popkill ele serve para padronizar os registros
e Os relatos dos prolapsos de órgãos pélvicos e aí os pontos do popkill eles representam os segmentos que podem estar prolapsados então lembra o prolapso ele pode ser de Ápice de parede anterior e de parede posterior e ser acompanhado de rotura perineal então todos esses segmentos eles estão representados no popkill então o popkill classicamente ele tem esse esse desenho né E aí os pontos representam Então os segmentos que podem estar prolapsados então por exemplo pro Ápice vaginal os pontos são o c e o d o c de colo de útero e o d de fundo
de saco então se eu quiser saber se a paciente tem algum prolapso apical eu vou ter que olhar pro ponto d e pro ponto c do popkill são eles que vão me dar essa resposta o prolapso de parede anterior ele tá representado pelos pontos aa e ba então da mesma forma se eu quiser saber se a paciente tem um prolapso de parede anterior eu tenho que olhar para esses dois pontos e de modo espelhado eu tenho os pontos da parede posterior que são o BP e o ap então se eu quiser saber se tem e
pro lpso de parede posterior eu tenho que olhar para esses dois e eu tenho também o perío né que eu tenho a medida do iato genital e do corpo perineal e aí com isso eu consigo avaliar se essa paciente tem rotura perineal para eu poder classificar todos esses pontos eu tenho que ter o conhecimento do comprimento total da vagina que é esse último ponto representado aqui então percebam que cada um dos pontos do popkill nada mais é do que a representação de cada uma das estruturas eh dos segmentos que podem estar prolapsados no meu prolapso
de órgão pélvico para eu entender o que cada ponto representa eu preciso entender Qual é o defeito anatômico que se relaciona ao descenso daquela estrutura então é essencial para entender o prolapso revisar a anatomia se eu não lembrar da anatomia pélvica vai ficar muito difícil entender Por que os prolapsos acontecem Então a gente tem que se perguntar qual que é o ligamento que sustenta o útero no lugar então qual é o ligamento Qual é o defeito anatômico que se relaciona um prolapso do útero né Qual que é o ligamento que tá defeituoso Qual é a
estrutura que garante que os órgãos pélvicos não desçam pela parede vaginal posterior e nem pela anterior então Qual é a estrutura que está com algum defeito quando isso acontece e quais são os músculos lesionados quando eu tenho uma rotura perineal né se eu tenho uma rotura perineal o que que aconteceu com aqueles músculos e pra gente entender isso e revisar isso eh a gente vai se basear na nos três níveis de sustentação vaginal eh os níveis de sustentação vaginal Eles foram propostos em 1992 pelo delance E aí ele colocou que cada nível cada um desses
três níveis tem estruturas anatômicas que o sustentam Então eu tenho o nível um o nível dois e o nível três e cada um desses níveis tem eh estruturas anatômicas próprios que o sustentam e portanto se essas estruturas estão com algum defeito eu vou ter um prolapso daquele nível Então as lesões que acometem tais estruturas levam a defeito de sustentação gerando o prolapso daquele nível no popkill os pontos que representam cada um desses três níveis e quando tem um prolapso daquele ponto a gente sabe que a estrutura de defeito é daquele nível então lembra que eu
falei ah prolapso de APS é C e D prolapso de parede anterior ba e aa posterior ap e BP então o popkill ele também é uma representação desses níveis de sustentação vaginal E aí os pontos de cada um desses três níveis estão representados no popq então eu consigo também entender qual é o nível que tá prolapsado E aí sim qual que é a estrutura anatômica que tá defeituosa então a gente vai partir dos níveis de sustentação vaginal nível 1 nível dois nível 3 correlacionando esses níveis com as estruturas anatômicas e com o popkill como é
que isso aparece no meu popkill então a gente vai começar pelo nível um de sustent o nível um é o ápice da vagina então ele é composto pelo útero colo do útero e cúpula vaginal Então esse é o meu nível um de sustentação certo se eu não a paciente pode ter sido submetida a uma esta subtotal e daí ela só tem o colo H uma histéria total e del ela só tem a cúpula ou se é uma paciente com útero né habitual então o ápice da vagina é representado aí pelo útero certo então esse é
o meu nível um do delance Quando eu olho pras estruturas anatômicas que estão relacionadas ao nível um eu tenho os ligamentos uterossacros então é ligamento que vai aqui de trás do colo uterino lá pra coluna sacral então o ligamento que sai da região posterior do colo tanto de um lado quanto de outro e vai lá pra região do sacro e eu tenho os ligamentos laterais ou transverso do colo ou os cardinais certo o que que são os ligamentos cardinais eles vão sa indo do colo paraa lateral da da parede pélvica Então vai de um lado
e de outro e aí o conjunto desses ligamentos se chama parametro Então os parametros nada mais são do que o ligamento cardinal mais o ligamento Terus sacro de cada um dos lados H do meu colo uterino nas cirurgias quando as pessoas falam muito dos parametros o que que acontece o pinçamento dos parametros muitas vezes é feito com o pinçamento desses dois ligamentos juntos porque percebam que a inserção deles aqui no útero é muito próxima apesar de um vir pro lado e o outro ir lá pra coluna sacral Tá certo então o nível um representa o
ápice da vagina as estruturas anatômicas que estão relacionadas à sustentação desse Ápice são os úteros sacos e os cardinais Então apesar do útero ter outros ligamentos o ligamento redondo ligamento Largo ligamento útero ovárico não são responsáveis pela sustentação do útero tá o que é responsável pela sustentação do útero são os parametros aonde que esse nível um está representado no meu popkill ele tá representado no C E no D que é colo e fundo de saco posterior então aqui tá um resumo do que que é o meu nível um as estruturas anatômicas que estão sustentando esse
nível um portanto se eu tenho um prolapso de c e de D eu sei que são essas estruturas que estão com defeito certo as estruturas que sustentam o ápice vaginal agora a gente segue pro nível dois o nível dois é a porção média da vagina tanto em parede anterior quanto em parede posterior certo então eles vai do Ápice até a entrada vaginal esse essa porção média aqui da vagina e eu tenho H duas estruturas que contribuem para para minha sustentação aqui do nível dois né dessa dessa parede aqui vaginal tanto anterior quanto posterior que são
as fcias Então eu tenho a face vesicovaginal e a face retovaginal nada mais são do que um emaranhado de tecido conjuntivo e conectivo que separam a parede anterior da vagina das estruturas que ficam para cima e a parede posterior da vagina das estruturas estruturas que ficam para baixo aqui é uma representação da face avés de vaginal então aqui a gente tem a bexiga repousando sobre a fá e aqui a bexiga saiu e eu tenho só a Fá se eu retirasse a fá logo abaixo dela seria a vagina então percebam que a fá Ret fá vesicovaginal
ela se insere aqui na sínfise púbica lá atrás no anel pericervical e aqui na lateral é o arco tendinho da Fá pélvica certo se eu tenho um defeito da Fá vesicovaginal eu vou ter um prolap de parede anterior se eu tenho um defeito da face reto vaginal eu vou ter um prolapso de parede posterior Então essa é a estrutura que tá defeituosa quando eu tenho um prolapso como é que eu vejo isso no popkill então Relembrando eu tenho o nível dois representado pelas paredes vaginais anterior e posterior a estrutura anatômica que garante a sustentação do
nível dois são as fcias vésico vaginal e retovaginal e os pontos aqui do popkill são aa e a a aa e ba e ap e BP então parede anterior e parede posterior certo agora a gente vai pra parte do nível três que é o corpo perineal mas antes disso eu vou eh ressaltar com vocês a diferença entre o ponto a e o ponto b Por que que a gente só não tem um ponto representando a parede vaginal anterior e posterior né Então essa é uma dúvida muito frequente como que eu diferencio esses pontos então vamos
lá o ponto a seja aa ou AP ou seja seja a parede anterior ou posterior ele é medido 3 cm para dentro da vagina a paciente sempre vai fazer emal salva né então vou realizar essa medida com a paciente fazendo força e eu vou ver o quanto esse ponto caminha então partindo da Minha paciente em posição ginecológica eu vou pegar a régua do popkill e vou colocar 3 cm para para dentro do canal vaginal na parede posterior se eu tiver avaliando o ap e na parede anterior se eu tiver avaliando o aa E aí eu
vou olhar para aquele ponto que tá 3 cm para dentro e eu vou ver o quanto ele caminha durante o esforço então aqui eu parto de do aa e do AP em -3 quando a paciente começa a fazer esforço ele pode começar a caminhar então ele vem aqui por exemplo para -2 -1 aí depois vem para zero até ele chegar eventualmente no +3 então ele vai de -3 até mais TR Então esse ponto ele começa durante o esforço a andar em direção eh pra frente né para fora da vagina ele pode caminhar só 1 cm
e ser em men2 ele pode caminhar 2 cm e c-1 ele pode caminhar 3 cm e ser z0 ele pode ser mais 1 mais 2 e mais 3 então a a sempre vai ser de -3 até no máximo mais 3 não vai existir um ponto a -4 -5 nem mais 4 mais 5 então resumindo eu parto de um ponto e vejo quanto esse ponto caminha durante o esforço Esse é o ponto a o ponto b eu não parto de nenhum ponto fixo eu olho a parede vaginal inteira e eu vejo Qual é o ponto que
mais se aproxima do zero qual mais se aproxima do meu introito vaginal por que a parede vaginal ela não tem só 3 cm certo então eu posso ter prolapso de estruturas mais mais e proximais né da mais craniais da minha parede vaginal que caminham também e não são representadas pelo ponto A então o ponto b ele serve ã para eu ver o ponto de maior prolapso de uma parede como um todo então Minha paciente está na posição ginecológica eu fui medir o ponto a coloquei a ruinha 3 para dentro pedi para ela fazer força e
vi o quanto a régua caminha já o ponto b Eu não coloco a régua em nenhum lugar eu visualizo a parede inteira vejo a paciente fazer força e vejo Qual é o ponto de maior prolapso daquela parede ele pode coincidir com a pode ser igual ou ele pode ser maior O que que significa que a parede andou Além do mais TR tá vindo parede lá de dentro da vagina que continua caminhando que continua prolaps aqui a gente tem um desenho que tenta representar ã um ponto a em zero e um ponto BA em mais dois
então Aqui nós temos 3 cm para dentro né da parede esse ponto caminhou até aqui ó o entroido vaginal que é zero então eu tenho aqui o ponto a 3 cm para dentro que caminhou até literalmente a entrada da vagina e aqui eu tenho o ponto b o ponto b ele ele tá já um pouquinho mais para fora do zero ele tá 2 cm para fora e qual seria a representação disso seria essa figura aqui então percebam que eu tenho o ponto b aqui fora da vagina em mais dois mas o meu ponto a rente
ao introito vaginal ou seja Na minha parede o ponto a foi até zero Mas continuou tendo parede lá de trás que caminhou pro mais do Então esse é um um exemplo né de um ponto a em zero e de um ponto BA em mais do o ponto a ele tava em -3 e caminhou até zero e o ponto b eu olhei a parede inteira e percebi que o ponto de maior prolapso não era o a era mais do que isso vinha a parede mais lá de trás chegando até mais 2 então aqui é um exemplo
de exame físico de uma paciente que tem o ba em mais 2 e o aa em zero então tem uma distância aqui do entroido vaginal pro B certo uma distância de 2 cm configurando assim um prolapso de parede vaginal anterior agora a gente tem o nosso terceiro nível de sustentação terceiro e último que é composto pelo períneo Então a gente tem a musculatura mais superficial do períneo que compõe o nível três de sustentação da dos níveis vaginais então eu tenho o corpo perineal a membrana perineal e e os músculos superficiais do períneo principalmente o bulbo
e o transverso superficial do períneo eu falo que o nível três é como se fosse a última linha de defesa da dos prolapsos dos órgãos pélvicos então quando a paciente tem por exemplo os ligamentos que sustentam o útero ou um defeito de fá esse esses órgãos começam a a ter um descenso se eu tenho um bom corpo perineal muitas vezes eles param por aí ele não deixa esse prolapso eh sair né para fora ali da da da entrada da vagina e aí isso às vezes acaba deixando muitas vezes a paciente com menos sintomas tá então
o nível três é composto aí pela pela musculatura mais superficial do meu perío então as estruturas anatômicas que estão relacionadas ao nível três são o corpo perineal a membrana perineal os músculos superficiais do períneo que são o bubo o ísquio e o transverso superficial do períneo essas esses pontos né eles estão representados no meu popkill pelo iato genital e pelo corpo perineal então o iato genital é a medida da uretra até a fúrcula uma medida na vertical e o corpo perineal ele vai da fúrcula at até a borda anal superior então quando eu tenho um
iato genital maior do do que o corpo perineal eu tenho uma rotura perineal então o corpo ele é proporcional se eu tenho um iato de três eu tenho que ter um corpo perineal de três se eu tenho um iato de dois eu tenho que ter um corpo perineal de dois então a rotura perineal ela é caracterizada quando o iato genital é maior do que o corpo perineal aqui é uma figura que resume esses três níveis de sustentação então vejam eu tenho o nível um né aqui é o meu útero tá cortado eu só tenho colo
que tem aqui o o os parametros né uterosacro e ligamento cardinal sustentando eles no lugar tudo isso aqui é o meu nível dois aqui É principalmente a minha fá né vesicovaginal representada então pela fá anterior né vésico vaginal e posterior E aí eu tenho o meu nível três que é a musculatura perineal superficial principalmente o músculo bulbo Cavernoso e transverso superficial do períneo constituindo aqui o meu corpo perineal com isso a gente já passou todos os pontos do popq todos os pontos estão representados certo o que que a gente tem que destacar essa linha do
meio então iato genital corpo perineal e comprimento vaginal Total são medidas em números absolutos eu não vou ter um mais nem um menos é um valor então a vagina mede 7 8 9 cm o iato genital é 3 4 corpo perineal 3 2 então nunca vou ter um mais ou um menos na frente dos números que estão aqui nessa linha do meio certo porque são números absolutos são medidas já as linhas de cima e de baixo eu tenho o sinal de mais ou de menos na frente sempre porque eles são sempre em relação ao zero
e qual é o zero do popkill o zero é a carúncula im menal é a cicatriz im menal tudo que tá para fora do immen é positivo e tudo que tá para dentro é negativo então eu sempre vou comparar em relação a esse meu Marco Zero por isso que o os pontos da parede anterior e os pontos da parede posterior e o ápice C e D sempre vão ter um mais ou menos na frente a depender da relação deles com o zero que é o immen outra coisa importante de se destacar do meu popq e
se eu não tenho prolapso da parede como que eu vou representar isso porque não é zero zero é quando a parede tá no introito né Então como que eu represento Então por convenção quando eu examino a paciente e vejo que ela não tem prolapso de parede anterior ou que ela não tem prolapso de parede posterior o a e o b daquela parede são iguais entre si e Ambos são iguais a -3 Então se me derem um popq que tá escrito aa -3 e ba -3 não significa que a parede está prolapsada até -3 significa que
aquela parede não tem prolapso porque eles são iguais entre si e ambos iguais a -3 tá bom e uma outra uma outra coisa importante da gente destacar no popkill é e a paciente que não tem útero como é que fica o que que fica o ponto c o que que fica o ponto D então quando a paciente não tem útero o ponto que ela deixa de ter é o d ela não tem mais o fundo de saco porque ela não tem mais aquela reentrância para trás do colo ela só tem uma cúpula né um fundo
cego então o ponto c passa a ser C de cúpula vaginal e o ponto D ele é inexistente no popkill da paciente que não tem mais útero certo então isso aqui é bem importante são os Highlights aí do popkill né O que que é mais o que que é menos qual que é a convenção e quando a paciente não tem útero Qual é o ponto que vai embora é o ponto d e o c passa a ser C de cúpula vaginal Então a gente tem a classificação do popq então eu examino todos os compartimentos consigo
fazer a medida de todos os compartimentos e agora eu vou classificar o meu prolapso né Eu falei que o popq serve para registrar e para classificar a classificação ela gira muito em torno do meu comprimento Total vaginal que é uma das medidas absolutas que a gente tem e é muito importante ter em mente que a classificação ela é feita para cada comp timento eu posso ter classificações diferentes eu posso ter um prolapso estadio um da parede anterior e estadio dois do Ápice por exemplo então o certo é a gente classificar cada um dos compartimentos de
modo separado anterior posterior e apical se eu tiver que dar um diagnóstico final da classificação para aquele popkill inteiro eu escolho o de maior prolapso de maior classificação mas o certo é a gente verificar em cada nível né Em cada estrutura ã a classificação do prolapso Então eu tenho o estadio 1 2 3 e qu o estadio um é quando a porção mais distal do prolapso encontra-se até antes do men1 Não envolve o men1 então se a estrutura descer até antes de 1 cm para dentro né da vagina para trás do em é um estadio
um o estadio dois ele começa no men1 e ele vai até o mais 1 então ele é ali da entrada do intróito vaginal né 1 cm para dentro o zero que é o immen e 1 cm para fora o estadio trê começa no mais 2 e ele vai até o comprimento total da vagina -2 então por exemplo uma vagina de 8 cm o estadio três para essa paciente vai ser de +2 até + 6 então engloba envolve o comprimento total da vagina Men Men do e o estadio quatro o estadio quatro é quando a porção
mais distal do prolapso encontra-se além do comprimento total da vaginal -2 no nosso exemplo de uma vagina de 8 cm seria I + 7 + 8 Tá certo ã em termos práticos o estadio dois é quando a paciente começa a ter mais sintomas se vocês relembrarem a aula de propedêutica né lembrar que esse terço mais dital da vagina é onde a gente tem mais sensibilidade por isso quando o prolapso chega no introito -1 0 e mais 1 é quando a paciente começa a ter efetivamente a queixa de bola na vagina e por isso a gente
costuma operar a partir daí desse estadio dois o estadio três e 4 é uma diferença muitas vezes Sutil porque costumam ser prolapsos já ã maiores que incomodam bastante então se eu tenho um prolapso em mais se aqui no exemplo é estadio TR se eu tenho 1 mais 7 é estadio 4 mas na prática é um prolapso bem importante né mais 6 1 mais 7 e a gente vai ter que fazer alguma conduta mais ativa para essa paciente tá bom mas só em termos de classificação o três e o quro o prolapso vaginal total é o
estadio quatro é aquele que as estruturas estão quase completamente revertidas né tudo para fora ali do do entroido vaginal agora a gente vai fazer uma questão que é da prova do SUS de São Paulo de 2018 Então a gente tem uma paciente do sexo feminino 53 anos de idade terc gesta três partos normais anteriores queixa-se de bola na vagina há um ano com piora progressiva e aí a questão traz o popkill da minha paciente então a a b a c ap BP d e at genital corp perineal e comprimento vaginal Total E aí ele pergunta
nesse caso o compartimento mais prolapsado é qual Então a gente tem corpo perineal colo do útero parede vaginal anterior cúpula vaginal ou parede vaginal posterior Então eu preciso olhar com muita atenção pro popkill eu aconselho quando aparecer em prova o popkill desenhar rapidamente o joguinho da velha né a tabela do popkill e colocar esses pontos na distribuição eu acho que dá uma visualização melhor do prolapso algumas questões às vezes trazem os pontos corridos mas não na ordem então às vezes está aqui ap e aa BP e BA E aí na na leitura corrida acaba vocês
acabam às vezes se enganando e errando os pontos então para ter atenção exatamente qual é o ponto e o que que ele representa então aqui no meu enunciado a minha tabelinha ficaria assim eu tenho da parede anterior o aa e o ba em mais TR eu tenho da parede posterior mais um e mais um eu tenho da do Ápice vaginal uma cúpula vaginal em mais se o ponto d inexiste ou seja ela não tem mais útero eu tenho uma rotura perineal né eu tenho iato genital de seis e um corpo perineal de dois e a
minha vagina tem S cm então se eu for olhar para cada compartimento eu tenho do compartimento anterior então o ba tá em mais3 portanto eu tenho um prolapso estadio 3 né lembra ele vai do mais 2 até aqui no caso mais 5 que é o comprimento total da vagina men2 então a parede anterior é um estadio tr a parede o compartimento apical que é a cúpula é um estadio 4 tá em mais se o estadio 4at PR essa paciente é o mais 6 e o mais 7 e o o compartimento posterior é um estadio dois
né então ele vai aqui de os1 até mais 1 e o meu BP ele está exatamente em mais1 então respondendo a questão Qual é o compartimento mais prolapsado é a cúpula certo alternativa d porque o ápice ali tá no estadio quro de prolapso muito bem vamos partir pro tratamento dos prolapsos quando que eu trato um prolapso de órgão pélvico eu trato quando ele é sintomático se a paciente não tem sintomas eu posso muitas vezes fazer uma medida conservadora eu posso manter uma vigilância e orientar essa paciente pro tratamento cirúrgico eu tenho que ter em mente
e daí a ância da gente revisar a anatomia que eu preciso corrigir a estrutura anatômica que tá com defeito não adianta a paciente ter um prolapso só de útero e eu querer dar ponto só no períneo por exemplo né eu preciso fazer algo para corrigir aquela estrutura que tá com defeito e eu tenho tratamentos mais conservadores principalmente os pessários vaginais e a fisioterapia a fisioterapia ela não é capaz de involuir um prolapso Então se já tem um prolapso avançado dificilmente ele vai voltar né para para seu posicionamento habitual mas eu tenho um prolapso aí estádio
um ou um estádio dois assintomático eu posso muitas vezes fazer a fisioterapia e até mesmo fazer uma estrogena local nas pacientes na pós-menopausa para tentar evitar a progressão desse prolapso mas de novo a fisioterapia não vai reconstituir a anatomia habitual mas eh estrogênio às vezes laser para esses prolapsos que T um grau menos avançado a gente pode lançar mão sim num primeiro momento de tratamento conservador e principalmente nos que tem tem sintomas pequenos se a paciente sente algo constantemente né uma bola na vagina de modo constante eh atrapalhando o diadia dela a gente tende a
ser mais ã agressivo e já indicar uma cirurgia para corrigir essa anatomia Então vamos lá se eu for tratar cirurgicamente um uma paciente que tem um prolapso apical ou seja de útero ou de cúpula Então eu tenho que relembrar que o problema não tá no útero né propriamente de dito o problema tá nos meus ligamentos então se eu só retirar o útero eu não vou resolver meu problema se eu ten um útero que tá todo para fora eu retiro o útero e fecho a cúpula exatamente aonde tava ali os meus ligamentos eu vou substituir um
prolapso uterino por um prolapso de cúpula porque de novo não é o útero que faz ter um prolapso é o enfraquecimento o estiramento desses ligamentos aqui portanto para eu corrigir um lpso pap apical de modo cirúrgico eu se eu quiser utilizar os ligamentos que são Originalmente os que sustentam o útero eu vou ter que fazer alguma correção desses ligamentos porque eu sei que eles estão de algum modo aí enfraquecidos né estirados ou eu posso usar estruturas anatômicas que Originalmente não fazem parte da sustentação uterina mas eu vou usá-las como um reparo né como um novo
suporte para refazer a sustentação desse nível um para refazer a sustentação do meu Ápice vaginal se eu quiser corrigir então usando os ligamentos próprios da paciente eu tenho que lembrar aqui que num prolapso ã uterino os ligamentos úteros sacros aqui representados pela pelas faixas azuis eles pensando que a coluna sacral tá aqui para trás né eles estão inseridos aqui na parede posterior uterina um de cada lado e eles estão estirados tanto que o útero aqui tá para fora né o in vaginal estaria mais aqui então se eu quiser utilizar esses ligamentos para refazer a a
sustentação desse nível eu vou ter que encurtar esses ligamentos Então os ligamentos estão enfraquecidos e estirados resultando no descenso uterino se eu quiser refazer essa sustentação eu vou ter que encurtar o ligamento percebam que aqui quando eu não tenho um prolapso uterino o ligamento ele não é estirado dessa forma ele é mais curto Essa é a posição habitual então para eu utilizar o próprio ligamento para corrigir esse prolapso apical eu vou ter que fazer alguma coisa com ele e no caso é um encurtamento o que que é o encurtamento Então na hora de suturar né
A Cúpula vaginal eu vou pegar o ligamento mais para dentro né da da cavidade vaginal da cavidade pélvica e aí com isso a cúpula vaginal que Originalmente estaria por exemplo em mais três quando eu fixo ela dando um ponto mais para dentro ela vai subir aonde eu Dero o ponto nesse ligamento vai ficar um pouco mais fácil de entender mostrando a foto ã da do ligamento Terus sacro então o ligamento terá ele tá aqui ó aqui eu tenho uma visão de cima né uma vagina aberta já foi retirado o útero e o ligamento teros sacro
tá correndo um de cada lado Então na hora de fechar a cúpula eu dou um ponto para dentro habitualmente aqui ó no meio no meio do ligamento E aí eu dou um ponto na cúpula e um ponto aqui e aí eu amarro então a cúpula sobe a minha cúpula ao invés de ficar aqui para baixo ela vai ficar aqui para cima ela vai se ligar a esse ligamento né um pouco mais para cima porque ele foi encurtado essa aqui é a visão vaginal de um encurtamento então olhando via vaginal na hora de fechar a cúpula
eu passo um ponto mais para dentro do meu ligamento e um ponto na cúpula e na hora que eu amarro isso daqui essa cúpula vai lá para cima então ao invés dela ser fechada mais para baixo né De um modo mais distal ela vai mais pro proximal ela vai mais para cima e aqui é uma visão lateral do que acontece então percebam a cúpula tava Originalmente aqui eu dei os pontos no ligamento e amarrei quando eu amarrei a cúpula que tava por aqui mais ou menos subiu foi para dentro ela levantou certo esse eu posso
fazer esse encurtamento fazendo uma estomia antes então faço a estomia e na hora de fechar a cúpula eu dou esses pontos ou eu posso fazer via abdominal mantendo o útero só encurtando útero sacro Mas isso é pras pacientes que TM desejo reprodutivo à Não vale muito a pena se ela não tiver desejo reprodutivo porque a gente tem maior índice de recidiva do prolapso tá então lembrando a estomia vaginal muitas vezes a gente vê em cirurgia de prolapso uterino ela é mais um caminho para eu poder acessar esse ligamento aqui e encurtar certo se eu não
fizer isso eu vou substituir um prolapso de útero por um prolapso de cúpula a outra alternativa pros prolapsos apicais é utilizar as estruturas anatômicas que Originalmente não fazem parte dessa sustentação então se eu quiser usar os ligamentos próprios do útero eu vou ter que encurtar o útero sacro se eu não conseguir usar se não der para usar eu tenho que usar outras estruturas uma delas é o ligamento sacroespinhal então percebam que o ligamento sacro espinhal ele não passa pelo útero ele vai do sacro até a minha espia até a minha espinha certo ã então ele
não passa pelo útero mas eu acabo utilizando esse ligamento para fazer a sustentação uterina né E a outra estrutura que eu posso utilizar para fazer essa sustentação eh do Ápice é o ligamento longitudinal anterior da coluna então eu vou lá na coluna na região do promontório e vou usar o ligamento longitudinal anterior que Originalmente também não faz parte dessa sustentação para começar para ter um anteparo para sustentar a cúpula então usando o ligamento ã sacroespinhal aqui fica fácil de ver eu dou um ponto na cúpula e no ligamento sacroespinhal e subo ele até esse ligamento
Então esse ligamento passa a sustentar minha cúpula isso é um pouco mais mais fácil de entender já na na utilização do ligamento da coluna eu preciso usar uma tela que é representada aqui nessa figura ó então o que que é essa tela ela é uma tela em Y normalmente então um braço mais curto do Y vai na parede anterior o braço o outro braço mais curto vai na posterior e o braço comum e mais longo do Y vai levantar essa cúpula lá pro promontório então eu vou pegar as duas paredes e puxar a cúpula para
cima e levar ela lá no promontório vou dar um pontinho aqui no promontório essa cirurgia aqui do do ligamento da coluna ela se chama sacro CPO fixação ou CPO promonto fixação porque a fixação no sacro ou a fixação no promontório então é uma cirurgia que é muito conhecida né Muito falada e é dessa forma que ela é feita Então ela serve para levantar aí o ápice vaginal Isso tudo foi da parte de correção cirúrgica do prolapso apical agora a gente vai ver como se corrige cirurgicamente os prolapsos de paredes vaginais E aí é muito mais
simples Por quê eu preciso fazer uma rafia certo do local onde tem o defeito da Fá então Relembrando eu tenho aqui uma figura que representa a fá vesicovaginal a bexiga tá Taquinho Amarelo a vagina estaria aqui para baixo aqui no meio percebam que a Face tá rasgada tem um defeito isso faz a bexiga descer faz ter um prolapso de parede vaginal anterior então a minha correção cirúrgica do nível dois é uma correção sítio específica eu identifico aonde tem o defeito da Fá e corrijo esse defeito por meio de sutura Então essa é uma representação aqui
eu tenho a fcia com defeito né a bexiga ã mais para baixo aqui rebatido tem só a mucosa vaginal e logo abaixo tem a bexiga com defeito da face e eu corrijo de modo sítio específico então eu dou os pontinhos percebam que a bexiga que tava assim fica assim então ela tava mais caída né mais para baixo agora ela tá no lugar habitual e aí eu fecho a mucosa Então essa é a correção mais simples né tanto de parede anterior quanto de parede posterior que seria aí a correção sítio específica plicatura sutura do defeito daquela
facecia certo do defeito que foi identificado e por fim eu tenho que corrigir o períneo quando eu tenho rotura perineal e aí como eu faço eu tenho que reaproximar a musculatura ã que foi lesionada principalmente o bubo Cavernoso e o transverso superficial do períneo isso é a reconstituição do nó perineal então eu anatomicamente né a parte uma anatomia normal eu tenho aqui um bubo encontrando com o outro e com transverso superficial do períneo aqui no nó perineal quando eu tenho uma rotura perineal Eu tenho um afastamento dessas estruturas e por isso um alargamento do meu
iato genital então na na correção do do corpo perineal eu dou um ponto reaproximando aqui a minha musculatura desse nó certo então eu refaço o meu nó o meu nó perineal e essa é a tradicional perineoplastia né então percebam que para cada prolapso eh de um compartimento eu tenho uma técnica cirúrgica para corrigir certo não adianta eu só do ponto na face essa paciente tem um prolapso uterino por exemplo a gente vai fazer duas questões para sedimentar tudo isso que a gente falou então a primeira é uma questão da Usp Ribeirão de 2017 é uma
paciente de 72 anos que já teve quatro partos H normais ela já tá na menopausa há 24 anos e ela tem uma sensação de bola na vagina e fridão na vagina há 6 anos porém refere piora a 1 ano ela não tem in continência urinária ela não tem relação sexual há 20 anos no exame físico ginecológico tem esse popkill aqui representado E aí a questão quer saber qual alternativa representa o diagnóstico e a melhor conduta para esse caso vamos olhar pro popkill primeiro parede anterior Qual é o prolapso dela estadio três certo o ba e
mais 2 parede posterior Qual é o prolapso dela também é um estadio três aqui faltou o mais e o menos mas é um ba em mais do e Ápice Qual que é o estadiamento dela o estadiamento dela é um estadio três é um colo em mais três Então vamos lá a gente tem como alternativas alternativa a o prolapso de compartimento anterior grau dois não é é tr certo alternativa B prolapso do compartimento posterior grau do estutura da fcia retovaginal apenas no ponto de defeito alternativa c prolapso de compartimento apical grau TR histerectomia vaginal com técnica
de correção de prolapso e alternativa d prolapso de compartimento anterior grau do e correção do defeito para vaginal por via vaginal Então qual é o defeito que eu tenho aqui eu tenho um um um prolapso vaginal estadio TR de grau TR certo o colo tá em mais três E aí eu preciso fazer a estomia vaginal com técnica de correção do prolapso próxima questão Unesp 2020 eu tenho uma mulher de 67 anos gesta 4 para 4 menopausa aos 47 anos hipertensa controlada obesidade grau um com queixa de sensação de Globo vaginal nega perdas urinárias refere manter
atividade sexual durante a avaliação ginecológica apresenta o seguinte resultado segundo a classificação para a quantificação de prolapso dos órgãos pé então de novo a gente tem aqui uma tabelinha de popkill aa ba ap BP CD e ato genital corpo perineal e comprimento vaginal total e eles perguntam Qual é a melhor abordagem teraputica se é histerectomia vaginal CPOR rafia anterior com plicatura da Fá se a colpocleise e CPO perineoplastia posterior se é est tootal abdominal seguida de cirurgia de bursh ou se é estomia subtotal e promonto fixação laparoscópica Então vamos Vamos por partes primeiro o meu
popkill Então vamos botar na tabelinha aqui o que que eu tenho eu tenho um prolapso estadio três de parede anterior um prolapso estadio dois de de parede posterior um prolapso estadio dois de Ápice certo e uma rotura perineal então anterior estad 3 certo BA em mais 2 posterior estad 2 o BP men1 o apical estad 2 o c tá em zero e o d em men1 e uma rotura perenal então eu tenho o prolapso tanto de Ápice quanto de parede anterior e posterior um pouco mais da parede anterior e aí o que que eu vou
fazer para essa paciente então vamos olhando as alternativas ã histerectomia vaginal e copor rafia anterior complicat tura da Fá vaginal percebam que aqui somente realizar estreia vaginal não vai adiantar né porque o meu ponto c ele tá lá em zero então eu tenho um prolapso pical Então somente a histerectomia vaginal não tá certa teria que ter uma uma complementação aqui né vaginal com encurtamento de útero sacro ou hisia vaginal com técnica de correção de prolapso apical por exemplo tá bom ã alternativa b colpocleise a colpocleise é uma cirurgia oblitera que logo nós vamos ã conversar
sobre ela mas a cocle ela é destinada paraas pacientes que não querem e ter mais atividade sexual e paraas pacientes com mais comorbidades porque é uma cirurgia mais rápida Então se uma questão quiser que você assinale cocle ela vai te trazer essas informações nenhuma questão vai te trazer a resposta sendo cocle se não tiver por exemplo bem estabelecido que a paciente não tem mais desejo de ter relação sexual e que não tem relação sexual há muito tempo ou que a paciente não tenha muitas comorbidades aqui no nosso enunciado a gente não tem essa informação da
da que ela não quer mais ter relação sexual ela é sexualmente ativa e além disso ela não tem muitas comorbidades né ela tem aí uma hipertensão controlada só e uma obesidade grau um então não se justifica a realização de cocle para essa paciente histerectomia total abdominal e cirurgia de burt lembra que o burch é a CPO suspensão é uma cirurgia para correção de incontinência urinária Então não é o que a gente vai fazer para essa paciente e aí por fim a gente fica com a alternativa d que é estomia subtotal e promonto fixação laparoscópica então
é realizada a esté subtotal para eu poder colocar a tela no coto do colo lembra um bracinho em cima um bracinho embaixo e aí Puxar esse Ápice lá para cima h para elevar o ápice o ápice vaginal uma outra consideração sobre a promont fixação é quando eu coloco a minha tela na parede anterior normalmente essa dissecção ela vai por C ca da parede vaginal então quando a paciente tem uma cistocele normalmente Eu também consigo corrigir isso tanto anterior e a retocele né quanto posterior o que eu teria que fazer via vaginal como uma complementação seria
a perineoplastia que aí isso realmente a promont fixação não não resolve mas lápis de parede anterior e posterior muitas vezes são resolvidos com a promont fixação Porque nessa dissecção para fixar a tela lá na parte anterior e posterior Eu costumo subir junto aí as paredes vaginais então alternativa d Relembrando o cocle que a gente mencionou agora nessa questão Então cocle ela é oblitera e a técnica dela é aproximação da parede vaginal anterior com a posterior Então por fora é uma vulva normal mas por dentro é um canal vaginal curto e por isso que a paciente
ela não pode ter desejo de manter atividade sexual com penetração vaginal para fazer essa cirurgia porque vai ficar uma cirurgia uma vagina com um canal muito curto Além disso ela é destinada paraas pacientes com muitas comorbidades porque tem um menor tempo cirúrgico e eu preciso ter um prolapso além do IMEN para poder fazer a cocle é importante ter papa nicolal e ultrassom ou biop de endométrio antes da cirurgia porque depois isso vai ficar inacessível certo pela obliteração aí do canal vaginal essa é uma figura em vista lateral né da cocas então aqui a gente parte
de um colo prolapsado e aí eu começo a suturar uma parede com a outra E aí com isso eu vou invaginado o meu prolapso e o que sustenta isso é a uma parede uma uma f de uma parede com a f da outra e aí por isso que o meu canal vaginal aqui ele fica muito curto mas por fora é uma vulva normal e uma outra opção de tratamento ã mais conservador são os pessários os pessários são dispositivos eu tenho de diversas formas eu tenho os mais H fechados né os mais abertos eu tenho o
cubo enfim tem diversos pessários e ele servem quando a paciente não é apta para operar Então se ela tem um risco cirúrgico muito grande eu posso propor um pessário para ela ou quando ela não deseja operar ou quando a cirurgia vai ficar muito distante Então ela acaba usando o pessário aí para ficar com uma boa qualidade de vida enquanto a cirurgia ocorre é importante para propor o pessário para as pacientes que ela tenha condição de higienizar periodicamente esse pessário h a maioria das pacientes consegue retirar e colocar o próprio pessário mas se ela não conseguir
ela tem que ir aí principalmente pros Anéis né no máximo a cada três meses no ambulatório para o médico então retirar lavar e recolocar o pessário tá certo mas é o mais importante pacientes que não t condições de higienização pacientes que vão esquecer o pessário por exemplo dentro da vagina não são candidatas para esse tipo de tratamento a princip a principal complicação do pessário são as úlceras de parede vaginal ã Então a gente tem que ajustar bem o tamanho né do pessário iso é feito por meio do exame físico de um profissional experiente especializado para
propor para aquela paciente o melhor tipo e o melhor tamanho do pessado o pessário ele fica apoiado atrás da sínfese púbica e lá na coluna sacral E aí com isso com esse apoio ósseo né dessas Du esses dois anteparos ósseos ele eleva os prolapso ã de órgão pélvico E é assim que ele que ele funciona então chegando ao final da discussão de prolapso O que que a gente tem que ter em mente O diagnóstico é composto pelo exame físico a gente tem a classificação do popkill nas classificação é importante entender que cada ponto representa um
daqueles níveis de sustentação vaginal paraa parede vaginal anterior posterior e Ápice eu tenho uma classificação própria então cada compartimento pode ter um nível de prolapso um grau de prolapso certo eu não preciso ter o mesmo grau em todos os compartimentos representados pelo popkill ã o iato genital o corpo perineal e o comprimento vaginal total são números absolutos então eles nunca vão ser precedidos aí de um sinal de positivo ou de negativo o estadiamento de cada compartimento é feito de modo então separado certo anterior posterior e Ápice Se Eu opto por tratar cirurgicamente um prolapso eu
tenho que reconstituir a anatomia então eu tenho que saber qual é a estrutura anatômica que tá deficiente para poder fazer então a minha correção como alternativa aos tratamentos eu tenho os pessários reginais H que são esses dispositivos que seguram né elevam aí os prolapsos certo e eu tenho a cocl que é uma cirurgia mais rápida ã oblitera portanto destinada para as pacientes que não desejam E não tê mais atividade sexual e que tem muitas comorbidades e portanto precisam ser submetidas a procedimentos mais rápidos muito obrigada pessoal pela atenção Se tiverem mais dúvidas de prolapso podem
mandar que a gente tá à disposição
