Hola a todos, yo soy la doctora Ana Quiesa, soy cardióloga egresada de la Universidad Nacional de Rosario, tanto en mi grado de médica como en mi posgrado de cardióloga y acá estoy para tratar de acercarles y hacer un poquito más fácil entender eh las causas de consulta de dolor torácico. Vamos a ir enfocándonos tratando de llegar a cómo un paciente consulta en una guardia y cómo nosotros podemos hacer los distintos diagnósticos diferenciales. Como sabemos, el dolor torácico es una entidad y un motivo de consulta muy frecuente en las guardias generales.
Es el 10% de las consultas de guardias externas. Y esto no solo está eh descripto en una guardia de tercer nivel, como puede ser un hospital, como así también en una guardia de segundo nivel o en una sala de consultas como un SAMCO o un centro de salud, como así en las consultas domiciliarias también. Por lo tanto, es un problema común en la práctica clínica h para hacer los diagnósticos diferenciales.
¿Cuál sería el problema que nosotros tenemos que estar atentos y estar presentes? ¿Para qué? Para no ingresar pacientes que no tengan una causa grave.
¿Qué quiere decir ingresar? ¿Que un paciente quede internado? ¿Que un paciente reciba muchos métodos complementarios o métodos complementarios innecesarios?
Eso lleva a la sobreutilización de los recursos y a un agotamiento del personal médico de la atención como del paciente que consulta. Pero tenemos la otra punta de esta balanza que siempre estamos equilibrando, que es no externar o no referir a un especialista un paciente que sí tenía una patología grave y que debe ser internado o que debe ser ingresado y que se necesitan métodos complementarios. Esto, ¿cómo sabemos que que no podemos externarlos?
Bueno, nos lo va a ir dando la experiencia y principalmente el tener los conocimientos bien claros. Sabemos que el 10% de los pacientes que tienen un síndrome coronario agudo son dados de altas. Esto es porque no se ha descubierto, no se ha pesquisado, no se ha diagnosticado este diagnóstico tan importante.
Eso lleva a que haya un 20% de personas o de médicos o de instituciones que son demandados por negligencia médica. Teniendo toda esta información en la cabeza siempre y estando atentos, iremos desmenuzando cómo ir haciendo los distintos diagnósticos diferenciales, recordando que hasta el médico más experimentado puede no eh obiar un diagnóstico diferencial grave, pero si uno tiene bien los conocimientos eh y el orden de cómo tiene que ir haciendo los interrogatorios y los exámenes físicos y los diagnósticos diferenci es ese porcentaje que a veces puede estar es menor. Como pantallazo general sabremos que la etiología del dolor torácico es puede ser múltiple.
Si nos basamos de menos grave a más grave, sabemos que aquellas que estén dadas por eh causas de lo que es la pared eh torácica, podemos tener las cuestiones músculoesquiléticas uas propiamente dichas, como puede ser una costocondritis, una fractura costal costilla deslizante. las cuestiones musculares intrínsecas, una distensión, un traumatismo, una tos incesante o muy frecuente que puede dar dolores, tendinitis, alguna enfermedad sistémica que puede estar afectando la musculatura, las cinturas escapulares o articulares. No hay que olvidarse, principalmente en las mujeres, los dolores mamarios, secundarios, amastitis, neoplasias, mastodinias, asociadas si este paciente o no está en su periodo puerperal, amamantando o no amamantando o justamente dejando de amamantar.
También tenemos aquellas causas donde el paciente o la paciente consulta por un dolor que realmente tiene. Lo que no podemos encontrar muchas veces es una etiología física detectable. Estos eh causas que las atribuimos como psicógenas o miseláneas muchas veces e generan en el personal de salud como una primer diagnóstico, como un descarte.
Y tenemos que saber que cuando uno llegamos llega al descarte de estas patologías es como última opción, ¿no? Habiendo eh buscado o habiendo interrogado las otras causas, no es la primera que vamos a encontrar. ¿Cuál puede ser?
Muchas veces los ataques de pánico, panic attack, se puede manifestar como con dolores de tórax o torácicos generalizados asociados a disnea, una depresión, un trastorno por somatización, múltiples alteraciones que pueden llevarnos a eso. Siempre recordar que el paciente no es que miente, sino que se aqueja de una dolencia que no es física. No olvidarnos de aquellas patologías gastrointestinales que están dentro del tórax o en contacto con el emitórax inferior que pueden simular o pueden referirse y hacer un dolor referido.
Por ejemplo, reflujos gastroesofágicos, espasmos gastroesofágicos, gastritis crónicas, gastritis agudas y distensión eh abdominal intestinal, principalmente en el colon derecho. Todas estas dolores pueden referirse y pueden manifestarse a nivel torácico. No es lo más frecuente, pero hay que tenerlos en cuenta.
Aquellas etiologías neurológicas como puede ser un tóxico, una lesión por herpes de un plexo, eso puede llevar a una eh a un dolor neurítico o pleurítico que a veces es mucho más complejo a llegar al diagnóstico. las cuestiones o las patologías respiratorias y a lo largo de todo lo que es el árbol bronquial, traquial, pulmonar, pleural, tenemos que pensar en que puede haber una razón para ese dolor, una traqueobronquitis, una mediastinitis, tumores o patologías, pleurecías, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar, distintas cuestiones que pueden llevarnos a que ese dolor se manifieste como un dolor torácico, pero su origen no sea cardíaco, que es el que vamos a detenernos finalmente. Y dentro de las patologías cardiovasculares que el paciente puede consultar o puede no consultar, pero nosotros debemos tenerlo en cuenta en nuestros diagnósticos diferenciales, vamos a principalmente dividirlo en dos cuestiones.
Aquellos que el dolor es de etiología isquémica o sospecha de etiología isquémica y aquel que es no isquémica. De las cardiovasculares isquémicas, siempre pensar en las coronariopatías, son lesiones por aterosclerosis, también puede haber por vasculitis, por disección, alteraciones de lo que se llama eh langina vasoespástica, después vamos a ver eso, embolias. Y de las no isquémicas podemos tener lo que es el tromboembolismo pulmonar como patología inicial, muy simulador de otras lesiones o de otros síntomas.
la disección agórtica, una miocarditis, una pericarditis, ambos componentes juntos, miopericarditis, perdón, una ruptura, una cuerda tendinosa, una insuficiencia aórtica o una insuficiencia valvular aguda. Con este panorama, como sabremos, hay múltiples causas de dolor torácico, pero nosotros, como habíamos visto en una de las primeras diapositivas, siempre tenemos que saber que no podemos mandar a su casa un paciente con una patología grave, ni es necesario ingresar a todos los pacientes porque la mayoría van a ser dolencias no graves. Volvemos a este esquema donde tenemos bien diferenciado el dolor torácico, de origen cardíaco y no cardíaco.
del cardíaco lo subdividimos en origen isquémico y no isquémico. Y del no cardíaco vamos a ir a pensar de forma ordenada cuáles son los órganos o los sistemas que están involucrados o que pueden estar involucrados en esta región torácica. ¿Qué es lo más importante en este diagnóstico?
Que nosotros vamos a arribar o queremos arribar. Generalmente nosotros o quiero que ustedes se lleven es que la prioridad es a diferenciar dos cuestiones, o una causa potencialmente letal o una causa banal, pero que son de las más frecuentes. Por lo tanto, vamos a ir recorriendo a lo largo de este seminario las distintas e signos, síntomas que van a ir llevándonos a torcer nuestra balanza hacia un lado de la banalidad o hacia el lado de una causa potencialmente fatal.
¿Cuáles son aquellas cuestiones que el paciente o la paciente puede referirme y que yo tengo que pensar que probablemente me lleve a pensar que es algo más banal? que este dolor que por el que consulta sea punzante o puntiforme, que muchas veces se llama finger paint, que quiere decir dolor a punta de dedo, que esté en el emia inferior o que se e irradia las extremidades inferiores, que el dolor sea menor a un minuto, que sea migratriz, que vaya y que venga, que aumente con la palpación donde se toca le duele o si se toca mejora, que la respiración empeor mejore o modifique esta característica que lo haga la tos, los cambios de posición, los movimientos de los miembros superiores. Eso nos va a llevar a pensar que no va a ser tan grave lo que está consultando el paciente.
Quiere decir que no tiene nada, no quiere decir que no es un signo de alarma como son los que vamos a ver ahora. ¿Cuáles son los signos de alarma? esa intensidad súbita y de 10 para 10 que uno dice, ¿no?
intensidad máxima que se acompaña de otros síntomas que yo puedo pensar que son de características cardiovasculares o que me dan gravedad, como es un mareo, las palpitaciones, el síncope, las disnea o los síntomas neurovegetativos que vamos a ver después, que aparte de estas sensaciones y estos signos y estos síntomas se me acompañe de alteraciones en el aspecto general del paciente. El paciente muchas veces no va a consultar por palidez, pero lo voy a lo voy a ver yo o por sianosis o con desas ciego y que sus signos vitales estén alterados, ya sea porque tenga hipertensión leve, moderado, severa, o porque el paciente esté en hipotensión, porque haya simetría de pulsos, porque haya hipoperfusión periférica. Eso me va a llevar a mí que aunque no tenga un diagnóstico teológico, me va a hablar de severidad, alarma y que ese paciente no se puede ir a su casa.
Por lo tanto, dijimos que la prioridad diferencial son las causas frecuentes y banales, las causas potencialmente letales. ¿Cuáles van a ser aquellas? los síndromes coronario agudos, la disección aórtica, la embolia pulmonar, un neumotoraxensión y una ruptura esofágica como principales.
Sabemos que los síndromes coronario agudo son muy frecuentes, como decíamos antes, y potencialmente letales. ¿Qué es lo más importante que debemos nosotros remarcar? Que la precocidad en el tratamiento le va a cambiar el pronóstico a ese paciente que consulta.
Por lo tanto, si yo hago un rápido diagnóstico, probablemente pueda dar un rápido tratamiento orientado y etiológico y que el diagnóstico diferencial muchas veces es difícil en esas primeras horas, pero yo los voy a acompañar para que no sea tanto. Por lo tanto, vamos a ir viendo cómo vamos a ir orientándonos y priorizando esta evaluación. Como ustedes pueden ver, esto no lo podemos hacer, ir a ingresar, ¿no?
, nuestra visión adentro del árbol coronario o arterial. Tenemos que buscar otras cuestiones. ¿Qué vamos a hacer?
Siempre, siempre la premisa es estabilización del paciente si corresponde. ¿Qué quiere decir eso? que aquel paciente que sus signos vitales, que va a ser lo primordial que voy a yo a tomar y a evaluar, estén estables.
Una vez que está estable, yo voy a tomarme un tiempo, perdón, para ir haciendo qué, una historia clínica con un interrogatorio dirigido y un examen físico. Remarco que no nos puede llevar más de 10 minutos. ¿Por qué?
Porque si yo estoy sospechando que este paciente por las características de mi interrogatorio puede tener un síndrome coronario agudo, automáticamente me voy a acordar de que el tiempo es miocardio y no puedo estar esperando ni interrogando 30 40 minutos al paciente. Por lo tanto, sé que tengo que orientar hacia el interrogatorio y tengo que hacer rápidamente un examen físico. Luego de esto, si amerita y de acuerdo a como yo haya ido viendo, voy a ir agregando métodos complementarios.
¿Cuáles van a ser estos métodos complementarios? Inicialmente el electrocardiograma, que después veremos cómo se evalúa, ¿no? Está el este el seminario.
Radiografía de tórax en caso de que lo necesite, agregar el laboratorio. Puedo hacer ecocardiograma trancesofágico, trastorácico, tomografía de tórax. iré viendo de acuerdo cómo se va orientando mis posibilidades diagnósticas.
Por lo tanto, yo siempre voy a pensar en el síndrome coronario agudo o en los síndromes coronario agudos y cuáles van a ser mis premisas generales. El diagnóstico clínico, muy muy importante el interrogatorio, pero ustedes dirán, "Doctora, no me puedo tomar más de 10 minutos para interrogarlo y hacerle el examen físico y el diagnóstico clínico me hace casi todo el diagnóstico. " Bueno, sí, sé que eh este paciente puede estar afectándose su miocardio minuto que pase, minuto que su pronóstico puede ser peor.
Por lo tanto, tengo que orientarme, tengo que ser ordenado y ordenada en el discurso y en el interrogatorio para poder arribar ese diagnóstico clínico. Así que eh voy a interrogar sobre angoro, equivalentes isquémicos. Muchas veces el angor típico no lo encuentro, no está, pero tengo equivalentes como una lineea, como una opresión.
El paciente no va a referir, tengo algo, me oprime el pecho como una pata de elefante, como vemos en los libros, pero muchas veces hace características con sus manos, con sus gestos y refiere parecido y a nosotros eso nos sirve para hacer el diagnóstico. Sé que no hay un dato patognomónico en el interrogatorio ni exclusivos. Puede ser que un paciente venga, refiera múltiples características que ahora las vamos a ver de algo que yo puedo pensar en un síndrome coronario agudo, pero no 100% me lo va a diagnosticar o puede tener un 80% de características muy parecidas y que me orientan al síndrome coronario agudo y un 20% que son totalmente atípicas, ajenas y puedo pensar en otra patología.
Por lo tanto, no debo confiar en una sola característica para hacer o para descartar el diagnóstico. Muy importante. Voy a remarcar esto porque en esos 10 minutos tengo que tener toda esta información aparte del examen físico, como les decía, y vamos a ir viendo cuál es la caracterización de este ángoro, de este dolor torácico, que yo pienso que es orientado a un síndrome coronario agudo.
la característica, la localización, la irradiación, las circunstancias de inicio o de fin su velocidad de instauración, su intensidad. ¿Qué factores lo agravan o lo atenúan? La duración del mismo y los síntomas acompañantes.
Les dije que los iba a acompañar en esto, así que vamos a ir viendo qué es lo que yo voy a priorizar. dentro del carácter del ángor de las características, yo puedo tener distintas cuestiones. Que pueda ser opresivo, me orienta mucho a que sea características de angor, que sea urente, no me orienta tanto, pero no me va a alejar.
Y si es punsante, como habíamos dicho antes, más banal parecería o localizado a punta de dedo, yo pienso que es más raro. Muy importante, puede faltar esta característica tan significativa. ¿Por qué?
Porque muchas veces yo tengo pacientes que asocian su eh dolor torácico y su patología cardiovascular con antecedentes que después vamos a ver cómo puede ser un paciente diabético, donde puede tener neuropatías, donde puede tener un umbral del dolor muy alto, donde eh no no lo manifieste de esta forma como opresivo o donde pueda tener e dificultades en transmitir esta cuestión, ya sea porque el dolor sea muy intenso o porque tiene distinto umbral o distinto léxico que el que estamos acostumbrados de la localización y la irradiación. Como ven en el dibujo de la derecha, esa es la zona que más se asocia al dolor torácico cardíaco, anginoso principalmente, que es esa irradiación bien precordial en todo el tórax con algo que puede ser de irradiación ax o perdón a epigastrio e iniciarse sino en el epigastrio e irradiar al tórax. ambos hombros, muchas veces ambos brazos, región interna y lo que es la garganta y la base de los dientes o el maxilar inferior.
Eso es muy característico. Muchas veces el paciente lo refiere como que le aprietan la garganta y uno si no va a interrogarlo y a decir, "Se va para tal lado se asocia tal o en tal lugar también. " El paciente a veces si el dolor es muy intenso a nivel torácico, no refiere el resto.
Entonces uno tiene que ir a buscarlo, ¿no? ¿Qué es lo más importante también a tener en cuenta? Las circunstancias de inicio.
¿Cuándo va a iniciarse ese dolor torácico? Tengo que saber la fisiopatología que es en aquel disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno. ¿Cuándo puede ser?
cuando ese paciente tiene o una obstrucción al flujo coronario, ya sea crónica y aumento esa demanda como puede ser en el ejercicio, o cuando un paciente tiene un flujo normal con una demanda habitual, pero rápidamente ese flujo se obstruye porque tengo, por ejemplo, una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Por lo tanto, yo sé que voy a tener disbalance entre la oferta y la demanda. ¿Qué es característico del síndrome coronario agudo?
es que ese dolor cuando el paciente hace un reposo no cede, puede mejorar parcialmente, pero no cede. Si el paciente refiere estas características que dijimos hasta el momento con este dolor, ejemplo, andando en bicicleta, se baja de la bicicleta, frena, no hace nada y sede el dolor, puedo pensar que es un origen coronario, pero no un síndrome coronario agudo. me puede dar un poco más de tiempo, puedo redireccionar, pero no síndrome coronario agudo.
Ustedes lo que les tiene que quedar bien presente es que el la persistencia del dolor en reposo es un signo de alarma. Como verán abajo, este disbalance entre la oferta y la demanda se puede dar por múltiples causas, desde un paciente que aumenta su demanda por un ejercicio. Un ejercicio puede ser físico como puede ser un estrés emocional, ya sea por un paciente que esté muy emocionado o muy enojado.
Puede ser un paciente que esté comiendo no más, haciendo mínimo esfuerzo habitual, el que hace siempre. El habitual puede ser de que trabaje o que esté mirando la tele, ¿no? O lo otro, y es muy importante tener en cuenta el dolor que empieza durmiendo.
Ese es el más grave. ¿Por qué? Porque el paciente no va a asociar nada, lo va a despertar el dolor.
Acá la demanda de oxígeno es muchísimo menor que las otras dos circunstancias, por lo tanto, seguro la obstrucción que se produjo es al flujo sanguíneo. ¿Qué otras características tenemos que tener en cuenta? aquellos factores que agravan o atenúan, que fue como lo que hablamos recién, va a agravar todo aquello que aumente esa demanda de oxígeno, el ejercicio, cualquiera el que sea, las relaciones sexuales, la digestión, una emoción, el cigarrillo que disminuye, ¿no?
El transporte de oxígeno, pero no va a modificarse con la respiración, con la palpación, con tragar, con tomar agua, con moverse. ¿Qué va a disminuir, no? ese dolor porque me va a mejorar esa oferta y la demanda.
Puede ser fármacos que yo administre, como puede ser el reposo en algún momento que disminuye la demanda, la nitroglicerina que es un fármaco que va a mejorar, ¿no? , el flujo coronario o en el caso de un paciente que tiene instaurado un infarto agudo miocardio, donde la obstrucción es total, solo voy a disminuir el dolor cuando yo vaya a hacer o la revascularización o pongo un analgésico. Hm.
para tenerlo en cuenta. ¿Qué otra arista voy a ir a interrogar para ir poniendo, no, en esa balanza que yo quería tener? Si se me orientaba a algo banal y este paciente se puede ir de alta o si se me orienta a algo más grave y tengo los signos de alarma.
La velocidad de instalación, ¿qué quiere decir esto? es la velocidad o el tiempo que llega al acé del doloro. Hm.
Puede ser súbito. Hm. O puede ser gradual.
Gradual. Y en el momento en el que llega a su máxima intensidad, no ceder. Hm.
De esta intensidad yo también sé que tiene que ser variable. Hay pacientes que tienen un umbral, como les decía antes, muy alto del dolor, donde eh cuando uno le hace esta asociación de uno en 10, de 10 para 10, dice, "No, me muero, el dolor me duele tres y es muy difícil. " Otras veces dicen, "Tienen un umbral muy bajo y con poco dolor sienten morir.
" No quiere decir que a mayor dolor más grave ni a menor dolor menos grave. Todas estas caracterizaciones son las que me van a ayudar a mí. Muchas veces también nos sirve fijarnos y hacer alguna asociación en el dolor.
Si el paciente trabaja, si tiene algún trabajo de esfuerzo, asociar, ¿no? Y decir, por ejemplo, el paciente trabaja en la construcción, decir, "Bueno, vos alguna vez cuando acarreas tanto, tanto esfuerzo, tanto día, te duele parecido, si alguna vez te golpeaste las mujeres, si han tenido un parto, es parecido, es diferente, se han tenido una cirugía, pero todo esto, acordémonos que no nos puede llevar más de 10 minutos. Hm.
Pero recordar esto, ¿no? Variabilidad en el dolor. Mayor dolor no quiere decir más probabilidad de que sea angor.
Y la duración sí me orienta mucho. Un paciente consulta por un dolor que mínimo me dice, "Me vino un montón de veces, me duele menos de un minuto, son 30 segundos y se va, va y viene. " Difícil que tenga un dolor coronario, ¿no?
Que ese origen sea un angor coronario. Si me dice, "Me empezó ayer y hace 4 días que no se me va, están las mismas características, me acuesto y lo tengo el dolor, me despierto y lo tengo, puedo dormir y no me entero. " Raro también.
Hm. Si ya tiene más de 10, 20 minutos, el paciente consulta y voy sumando todas estas características, tengo que pensar en que ese dolor se ha instaurado y no se va a ir. No es que tengo que esperar las 72 horas para justamente que si no se fue descartarlo, ¿no?
Síntomas acompañantes, como ustedes seguramente ya deben saber, tenemos aquellos que llamamos neurovegetativos como la sudoración fría, la palidez, las náuseas, los vómitos, el deseo defecatorio imperioso, las palpitaciones, la sensación inminente de muerte. Uno tiene que ir y preguntar. Hm.
Puede haber signos de insuficiencia cardíaca. Me dicen que probablemente este paciente esté mucho más grave. Eh, un paciente que que consultado por estas características del dolor y aparte agrega una disnea o que no puede estar acostado, que agrega ortomnea, mareos, eh, sin copa, me habla de un grado mayor de compromiso del sistema cardiovascular.
O podemos tener otras complicaciones que generalmente vamos a pensar que pueden ir asociadas a arritmias eh rupturas cardíacas o de válvulas eh o pericardio, eh sangrado, taponamiento. Hay que tener en cuenta que a menudo pueden faltar estos síntomas acompañantes o pueden ser la única manifestación. Como vemos hasta ahora, bastante complejo para hacer el diagnóstico, pero si uno está ordenado y va teniendo todo esto en la cabeza, créanme que no es tan difícil.
Bueno, hay antecedentes que a mí me van a dar más peso a estos dolores. Por ejemplo, yo tengo un hombre que sea más de 45 años o una mujer que tenga más de 55 pensando en que puede que ser probablemente es posmenopáusica. Si el paciente me refiere o que tiene una de estas patologías o que toma medicación para el hipertensión, para la diabetes, para el colesterol o que es un tabaquista activo o que tiene antecedentes familiares de una atterioesclerosis precoz, ¿qué quiere decir?
Que su padre y su madre tuvieron infarto o ACB antes de los 65 años su padre y antes de los 55 su madre. Hm. si tiene un consumo activo de cocaína o si es un paciente que tiene insuficiencia renal crónica conocida.
Estos antecedentes de jerarquía me suman mucho peso a mí para orientar a un dolor torácico de características isquémicas. Y tampoco puedo olvidarme si el paciente aparte tiene una enfermedad coronaria conocida. ¿Qué quiere decir?
Puede venir el paciente consultarme por cualquiera de estas características y que sea su primer consulta, pero hay pacientes que ya se conocen anginosos o cardiópatas previos y yo con poca información, con pocas preguntas puedo sacar mucha información. que haya tenido cateterismos previos, que haya tenido angina previa, que haya estado internado previamente por un infarto, que tenga una cicatriz de la esternotomía que me habla de que se operó del corazón o de una safenectomía, que son las las venas que se sacan para hacer las eh los bypass coronarios o que yo sepa que tiene, por su relato enfermedad periférica, que haya tenido una CB, que tenga un foco neurológico, ¿no? que me hable de que ese árbol coronario, ese árbol vascular también está enfermo y no es selectivo.
Si yo tengo una enfermedad cerebral, arterial, carotídea o de las piernas, porque me habla de una claudicación intermitente, ¿por qué no lo voy a tener en la enfermedad coronaria si es el mismo árbol, ¿no es cierto? Al el examen físico o al evaluar en los pulsos. Entonces, algún algoritmo como para que uno pueda inicialmente ver cómo puede eh orientarse, ¿no?
, a este diagnóstico y como dijimos antes, no externar el paciente con patologías graves ni ingresar patologías banales innecesariamente. Vamos a tener aquellos síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo. No tiene ninguno el diagnóstico, no es cardí, me voy a pensar que no es cardíaco.
Tiene síntomas, pero que me orientan a una gina crónica que está estable, veremos. O puedo tener un síndrome coronario agudo probable en el momento que consulte el paciente o un síndrome coronario agudo definido. ¿Qué voy a hacer en cada una de las opciones?
Si es no cardíaco el dolor, voy a hacer una interconsulta con otras especialidades. Esa interconsulta debe ser aguda? Probablemente no.
Que es esto que decíamos, no ingresar al paciente o no referir innecesariamente. Probablemente puede ser más crónico, que saque turnos, ¿no? Que no sea en el momento.
Si pienso que la angina crónica es estable, puede consultar a su cardiólogo. Hm. Ustedes pues verán quién es, cuándo definimos que es estable la angina crónica.
¿Cuánto tiempo? ¿Qué características ese umbral que me decía el paciente tiene que mantenerse? ¿No es cierto?
Si pienso que el síndrome coronario es una causa muy posible, voy a hacer lo que se llama la UDP, que es unidad de dolor de pecho. ¿Qué quiere decir? Yo ese paciente no lo voy a mandar a su domicilio.
Tampoco estoy segura que tenga un síndrome coronario agudo, pero las probabilidades son altas, por lo tanto se va a quedar en evaluación. ¿Qué hago yo en la unidad de dolor de pecho? hago electrocardiograma, pido laboratorio específico como son tromolíneas y de acuerdo a esas evaluaciones veré cómo voy siguiendo con el algoritmo, ya sea que sean positivos o negativos.
Y en caso que el síndrome coronario aguda esté definido, tengo que ir a ver el electrocardiograma, pero no puedo olvidarme que en un síndrome coronario agudo definido por la clínica puedo tener un electrocardiograma normal. Por lo tanto, como siempre decimos, la clínica es soberana y no olvidar que el paciente, que es un porcentaje menor, tienen electrocardiograma normal o normal al ojo no experimentado. Tal vez ese mismo electrocardiograma al otro día, cuando el paciente ya está ingresado, se lo reevalúa o lo evalúa un ojo experimentado y lo que se ve es que sí tenía mínimas alteraciones.
Entonces nosotros en eso estar atentos. Después seguramente ustedes tendrán otro seminario donde veremos aquel paciente que tiene un síndrome coronario agudo con supradesnivel, que eso se ve y es definido al momento, y sin supradesnivel del segmento ST. Pero saber que aquel que no tiene suprnivel del segmento CT también puede ser un síndrome coronario agudo definido.
¿Cuál va a ser el tratamiento de este síndrome coronario agudo que ya lo tenemos definido y que es el tratamiento inicial? ¿Okay? Inicial y esto como volvíamos al principio, esto es el diagnóstico por arriba y el tratamiento inicial donde ustedes pueden estar en primera instancia.
un primer nivel, una consulta ambulatoria o domiciliaria en realidad donde ustedes asisten a una consulta donde les pueden decir el paciente tiene todos y consulta por dolor torácico. Cuando llegan después de que hicieron este recorrido, dicen, me parece que tiene un síndrome coronario agudo. O están en un segundo nivel o están en un tercer nivel.
En cualquiera de los lugares, el tratamiento es el inicial hasta que veamos, ¿no? Como el último punto es derivar o que venga el especialista. Vamos a tener siempre, no sé si ustedes recuerdan la nemotecnia de remona, inicialmente el reposo.
Eso qué quiere decir que yo al paciente no lo tengo caminando, que vaya al baño, que vaya al auto, guarde las cosas. En el momento que yo sospecho y hago casi el diagnóstico en síndrome coronario agudo, parte del tratamiento es el reposo. Debe quedar el paciente acostado.
Lo voy a ayudar con ese dolor porque como dijimos antes, si ese dolor está instaurado, duele, no se va a ir porque esa obstrucción es aguda de esa coronaria. No lo estoy ayudando en que siga con el dolor. Va a empeorar su trat su e su todo su hipertensión si la tiene, su hipotensión en caso de que esté más hipotenso.
Yo necesito que esté lo más confortable posible hasta que le haga la terapéutica específica. Los nitritos, como dijimos antes, puede ser la nitroglicerina o nitritos sublinguales. La aspirina bioral en una dosis de 200 mg.
¿Y por qué masticada? porque es más rápido que se absorba. Entonces, el paciente la mastica, le doy un poquito de agua y es más rápido que empiece ya a hacer efecto una vía periférica.
¿Por qué? Porque sé que este paciente es grave. Yo voy a necesitar tener un exceso venoso periférico permeable por si necesito hacer otras drogas endovenosas o si el paciente necesita evolucionar al paro o alguna otra cuestión.
La vía venosa me sirve, me garantiza rapidez en el tratamiento. Monitoreo continuo, puede ser con un electrocardiograma, con un defibrilador, el saturómetro. Al paciente lo voy a derivar a dónde, a un lugar donde le pueda hacer el tratamiento etiológico, que es el de la reperfusión.
La mayoría de los lugares tienen lo que se llama la reperfusión química, que es con trombolíticos, que eso solamente se hace en un eh hospital o en un SECO, sí, en un hospital en realidad o en un institución privada de tercer nivel. Quiere decir que adentro de una terapia intensiva ustedes no van a tener el tromboltico en el bolsito que vean de el autito que hagan en algún momento o en una guardia en un zamco. Hm.
Entonces ahí van a tener que derivar o lo que se llama la eh angioplastia primaria, que en este hospital, en el hospital centenario que está acá no más de la facultad, se hace a todos los pacientes dentro de lo que se llama la red de infarto. Entonces ahí eh se derivará y se hará el tratamiento de reperfusión necesario. como conclusiones y que me gustaría que se lleven de esta clase más allá de todo lo otro que ustedes saben que tienen que estudiar y de lo difícil y el miedo, ¿no?
, que uno tiene cuando cuando están estas posibilidades, es saber que es una causa muy frecuente de consulta, el dolor torácico, que puede ser una causa de consulta en cualquier nivel. No quiere decir que porque yo haga un una guardia en un lugar tranquilo que no pasa nada, el paciente no va a consultar por un dolor torácico de origen coronario. Nuestro desafío va a ser no internar las banalidades ni externar aquellos casos graves como vimos antes.
¿Cuáles son los casos graves que no queremos mandar a su domicilio? va a ser el síndrome coronario agudo, que es el primero descartar por la severidad, por la frecuencia y por el pronóstico minoso que tiene sin tratamiento. Recordar que no hay un solo punto que sea 100% patognomónico de un síndrome coronario agudo y que el diagnóstico va a ser clínico por estos antecedentes, por la enfermedad actual.
Por lo tanto, recuerden que es, por más que, repito, difícil hacerlo en 10 minutos, pero en esos 10 minutos tengo que ordenarme y traer la mayor información posible. Me voy a apoyar por el electrocardiograma, ¿no? Como guía de tratamiento, que eso dijimos que lo íbamos a ver en otro momento, ya sea que es un síndrome coronario agudo con supradesnivel o sin supesnivel y saber que si en el electrocardiograma encuentro esta alteración del suprasnivel, la derivación es urgente.
Si yo sospecho que tiene un síndrome coronario agudo por todas estas características que vi y el paciente no tiene un suprasnivel electro, pero yo estoy en una en un lugar donde mi complejidad es menor, ya sea un zamco, repito, en el domicilio del paciente o en el segundo nivel, también mi derivación es urgente, se entiende, porque la posibilidad de que ese paciente complique con alguna complicación isquémica son mayores y la probabilidad y el aumento de la mortalidad es mayor. Bueno, espero que les haya quedado claro, que no les dé tanto miedo atender a los pacientes, pero sabiendo siempre que tenemos que tener el orden de los conocimientos para poder estar eh a la altura, ¿no? , de lo que esta institución, esta Facultad de Ciencias Médicas quiere ofrecer y siempre, siempre saber que podemos estudiar un poco más, pero si nosotros tenemos la información, tenemos los conocimientos ordenados, es más difícil que el paciente se vaya a su casa con un diagnóstico errado.
Bueno, muchas gracias. Yeah.
