ISQUEMIA MIORCÁRDICA: MARCADOR OU FATOR DE RISCO?

[Música] boa tarde a todos é queria agradecer a presença de todos vocês especialmente nossos amigos de são paulo mais uma vez nossa terceira sessão conjunta obrigado teixeira grupo total corre hoje sem dúvida nenhuma vamos ter mais uma experiência acadêmica aqui bastante interessante é só para atualizar o grupo total corre é as sessões clínicas de quarta-feira é umas Três a quatro vezes por ano nós convidamos uma instituição é pra poder apresentar um caso de fora do hospital caso que não tenha sido vivenciado aqui desta feita então o instituto nacional de cardiologia que é um colaborador freqüente

das nossas sessões está trazendo um caso é vivenciado pelo grupo de lá e que nós tivemos a a a gentileza é doutor rodrigo roth no que é médico da unidade de emergência aqui do hospital e também 225 nacional de cardiologia e que Vai nos apresentar um caso então rodrigo adiante mas já queria eu já queria te agradecer a sua disponibilidade frente às situações que a gente sabe é e por estar aqui conosco é gostaria também que deseja agradecer o antónio sérgio antónio sérgio é é diretor técnico do hospital é membro honorário do instituto nacional de

cardiologia nos auxilia bastante na na formatação dessas sessões essa semana aqui é no pró cardíaco teixeira nós tivemos vamos ter três Atividades na terça feira nós tivemos a reunião do grupo de tireóide é que foi de meio dia às 13 30 é hoje nós vamos ter a sessão clínica geral e na sexta feira que vem nós vamos ter uma sessão que vai abordar a hemorragia digestiva baixa na era da anticoagulação é eu acho que é um tema bastante é prevalente e bastante atual na prática cardiológica cotidiana onde hoje como eu já anunciei que vai ser

apresentada pelo doutor rodrigo roth Não vai ter como tema isquemia miocárdica marcador o fator de risco prazer pelos nessas e só e eu vou pedir a opinião de vocês vão se preparar em favor dessa sessão a sessão conjunta lado é daqui do pró-cardíaco com o instituto nacional de cardiologia plástico pelo doutor felipe tela que é o chefe dos serviços que gentilmente ele excedeu o caso o rodrigo vai fazer a apresentação esse caso foi motivo de uma apresentação Lá no instituto em uma outra instituição não sei qual foi o fórum eu acredito que dê margem a

bastante discussão acho que é o tema o tema interessante é que o marcador por isquemia meu caso é marcador o fator de risco andré até já me questionou quando do em que o caso iria se representar daqui é na verdade eu acho que a gente é efetivamente esse é um da margem pra gente e discutir se efetivamente acho que me apenas um Marcador da gravidade da doença ou se ela efetivamente têm algum poder efetivo de prognosticar então eu acho que isso é uma discussão que acredito que o rodrigo ele nos próximos 45 minutos viu ele

ok aqui a gente aprova eu quero eu quero é enquanto ele está preparado ali nós tivemos um problema técnico que adicione coronário grafia foi feita no outro serviço ea gente não conseguiu de jeito nenhum o dar o filme então a gente vai apresentar umas Imagens acessam as imagens estáticas da coreografia peço desculpas diante mão e nós vamos ter aqui como debatedores do topo cláudio tinoco mesquita que é o nosso coordenador do serviço de medicina nuclear vamos ter o doutor andré é souza que está substituindo os autores luís carvalho e antónio carvalho nós vamos ter o

doutor arnaldo haft shoppings e o doutor roberto esporcatte tornando um absurdo que é o coordenador Do iap o doutor roberto esporcatte que é o coordenador da nossa unidade cardiointensiva da 11 da unidade semi-intensiva 1 e 3 a 1 diante do uol obrigado a vocês pela participação boa tarde meu nome é rodrigo o presidente do instituto nacional de cardiologia e trabalho aqui no próprio setor de emergência vêm apresentar à seleção para vocês na seção de um caso de um pai de um amigo meu que eu levei para o instituto nacional para a gente Conseguir tentar resolver

juntos nesse caso não dá o tema da sessão a isquemia miocárdica fator um marcador de risco só para diferenciar um fator de risco ele tem positividade em relação ao agravo final ele se correlaciona com agravo final porém quando o tento e é fazer qualquer tipo de intervenção esse prognóstico pode mudar do agravo é um fator de risco caso consiga mudar caso consiga modificar ele muda o agravo final é um marcador de risco Teoricamente ele se relaciona positivamente com agravo com a morbidade final mas ele só é um marcador ele não dê não poderia de certa

forma mudar o prognóstico ou agravo final é o caso começa na identificação é um paciente masculino 63 anos casado ateu natural do rio de janeiro residente no bairro da penha rio de janeiro contador em agosto de 2017 paciente refere o episódio do precordial súbito em apertos em radiação associada à sudorese leve e Dispneia com duração e esse episódio durou mais ou menos é mais de 30 minutos procurou a emergência dos de um hospital particular onde foi diagnosticado um enfarte consumo do segmento st com delta teve 10 horas sendo tratado de forma conservadora é ou seja

não se adotou nenhuma estratégia de reperfusão ou seja por angioplastia ou o trombolítico e pelo meio e permaneceu assim tomate que desde então foi para terapia Intensiva foi estabilizado ficou lá recebendo a terapia medicamentosa otimizada e depois de vida é alta por quarto quarto pra casa é foi solicitado que os exames complementares encaminhado ao ambulatório do inicia dhpp o paciente hipertenso de philippe de micco tem uma história de uma vez é menor que não deixou sequelas há quatro anos atrás pega com novidades angina ou cansaço a mãe é falecida tem cumprir por complicações de um

avc isquêmico e o pai É tem todos os fatores de risco da doença coronariana e teve é falecido aos 65 anos por um ataque cardíaco a dieta inadequada rica em alimentos gordurosos neca tabagismo negativismo e é um pra ele pratica natação uma piscina de 25 metros uma hora por dia três vezes por semana sem limitações cardio-respiratórias nega alergias ou cirurgias prévias ou seja o paciente tinha um condicionamento cardiopulmonar nem a princípio adequado Na consulta ambulatorial paciente relata está assintomático sem angelina sem cansaço aderindo à dieta proposta e utilizando as medicações que foram prescritas na alta

de forma regular e contínuo ao exame em bom estado geral trófico eu opinei que o ambiente é enchimento capilar preservados em doenças goulart os sinais vitais do produto era controlado e o iene será dentro da normalidade é ausculta cardíaca nem ao exame de do aparelho Cardiovascular 80 tópico não tinha pulso dvd ritmo cardíaco irregular em três tempos com a presença de b4 sem sopros ao é o exame do aparelho pulmonar abdome ambos nada digno de nota as medicações em uso o paciente fazer uso de atenolol 50 miligramas um comprimido ao dia e na lapa rio

25 20 miligramas um comprimido duas vezes ao dia ângulo de pina uma vez ao dia 5 miligramas usa uma estatina 20 miligramas uma vez ao dia à s cup do Créu em suas doses a princípio é otimizada uma vez ao dia esse é o elétron que a gente tem é desculpa realmente a qualidade do papel e do contra acha pra vocês em v na verdade o eletro de admissão um delta tem 10 horas é dessa síndrome coronariana aguda alguém o rodrigo é vou pedir pro doutor fernando na região e não só entre os convidados gostar

da presença marcante em nossas obrigado tony pacientes passem De ritmo sinusal uma freqüência freqüência em torno de 75 batimentos tem um eixo do que rege a da esquerda de -15 graus em cuiabá o pr pouco mais para curto em torno de 0 10 por cima da mente 11 por aí ele tem intervalo qt normal e senhor o eletrocardiograma mostra alterações na realização dentro do ps também ele tem baixa voltagem além disso e no plano inferior na parede inferior é bastante pequeno leonardo e Sugerindo alguma coisa ea pf têm um é muito tempo alterada também na

parte inferior da linha de base de dois de três também a vf tem um e que um suplente com qualidade superior de meio milímetro na parede anterior o rn não cresce de ver um até quatro honda kia venga demarcada quem vê quatro aqui praticamente ps não tem fato a subir agudo como forma de st roubada que tal uma onda invertida um pequeno desnível em torno de um minuto e meio Milímetro baby enfim é um fato subi à guto na parede ântero hospital e a operação também na parede inferior eu diria que está olhando prévia ao

pará inicialmente o momento do fato e também não falei então este modus bem demarcado 23 gdm 64 hoje a moto seguia em baixa a vontade de usar o infarto de parede anterior mais a interceptar uma fase sub aguda existe alteração da parte inferior mas não creio que seja alterações apenas Em outra hora depois são 20 horas depois de é da cia e coronária agora do início na verdade a admissão do paciente neste hospital muito bem então 20 horas depois e se mantenha o ritmo sinusal foi conhecer um pouco superior freqüência em torno de 90 as

operações de regularização na parede inferior me parece bastante parecidas na parede anterior na parede anterior na parede anterior Ele se envolveu e perdeu o primeiro vetor aqui uma onda de necrose aqui também anterior e um pouquinho evolução na parede anterior de evolução de facto de o anterior e 1 e tem um elétron agora do do momento ambulatorial da demissão de lina inicia bloqueado provavelmente na frequência da menor que 60 ele demonstra aqui nessa nesse eletro na parede inferior eu diria que é um pouco diferente inferior mas Assim a elevação em d 2 e 3 na

véspera inferior à mesa uma outra modificação as mais sutil que parece mandaqui mas mais profunda a onda aqui aqui aqui suspeito possa ter havido algum comprometimento também mas realização da atualização não teve grandes alterações na parede anterior ele politicamente com pena das forças vetoriais o infarto inversão de onda p revolução de fato toda a parede anterior a perda do primeiro vetor uebs em Pequena que resolviam devedores aqui já começa quando aqui temos 64 já tem uma onda que eu também recebo e hipertrofia nítida deste modo não apresentariam de animais hipertrofia do pé também aí pessoal

de glote adquirido com os colegas de são paulo o be quer acertar alguma coisa que fazer algum comentário 2 o ritmo sinusal e 12 10 talvez um hit material e tópico aí olha de longe fazendo o papel e tóquio também O único detalhe quando eu acho que eu acho que os senhores esse ritmo definitivamente não é um ritmo se usam é os exames laboratoriais é a de se ressaltar o perfil metabólico do paciente não era um diabético mas foi pedido uma triagem glicêmica pra ele como bino aplicado e 5.3 e um perfil é lipídico também

adequado em uso de estatina com e no alvo do ldl abaixo de 70 a história se alguém comenta amarelo na Vitória com esse perfil seria uma evidência alterações significativas os coração dimensões normais a horta talvez seja um pouco alongada é casada mas diria que está dentro dos limites normais e têm uma discreta acentuação da cifose touradas o monopol ecocardiograma se tornar professor com um normal e bom é um corte aplicado quatro câmaras a gente observa que a gente observa é uma boa função sistólica do ventrículo Esquerdo pelo menos nesse corte aqui e possui exigia que

desse segmento aqui do tse por causa do sepe talvez um certo grau de hipertrofia sempre que a gente vê muito bem o educare do ventrículo a gente suspeita que possa ter um grande à gávea não existe em lactação da esquerda então uma uma discutível é possível dizer aqui do sepe cauê parte da ponta talvez levemente de cinética esse aqui é um corte é up call é duas Câmaras que a gente vê nitidamente então a confirmou que a função global é boa que a parede anterior que a parede inferior não existe uma dilatação importante do lado

esquerdo ea parede inferior pi cauê apical estão é praticamente a cinéticas você acha que tem algum tombo e lança ou não eu acho que isso aqui é trabalho lado o do ventrículo esquerdo mas você fez uma pergunta excelente ou antónio a gente não pode mais admitir um exame Desse sem o uso de contraste o contraste e lúcidos e existe a presença de trombo ou não isso que eu falo para você eu falo lá pros meus médio quando vêm mostrando uma imagem assim eu pergunto por que não fez o contraste porque o contrato esclarece justamente essas

dúvidas é esse é um corte é longitudinal apical teve uma leve esclerose salvar a ótica é uma função global boa e uma discutida por sinergias que ântero ântero hospital e Da ponta então à conclusão que é um nome bem sugestivo de uma cardiopatia isquêmica com disfunção global p&c preservada e se eu pudesse chutar um território seriam território descendente anterior depois do primeiro hospital uma vez que a conta utilidade nessa região ac ba zav sep está preservada que que é região é do da artéria septal da de há dois anos e tal obrigado a 1 na

verdade eu não preciso Ler o laudo foi tudo falado pelo professor ronaldo tá aí as dimensões todas também estão dentro da normalidade com uma fração de ejeção por técnico de 63 um resumo do caso um paciente masculino 63 anos com niemi consultas de seguimento e zte 60 diz que foi tratado com uma estratégia conservadora é assintomático uma função global de vera é pelo eco normal hipertenso e de philippe de micco e tem uma área a princípio não é sedentária Não era sedentário tem uma boa capacidade cardiopulmonar bem então agora nós vamos começar essa discussão eu

vou começar pelo doutor roberto esporcatte favor roberto que farei agora esse paciente o aceite de 65 63 63 anos praticava esporte mas abusava me parece da alimentação é com o peso corporal adequado é um índice de massa corporal dias 3 e 4 história familiar é uma história familiar de doença precocemente aterosclerose precoce mas o pai afinal De contas morreu em foco e que entra dá entrada no setor de emergência com infarto consultora 10 horas de delta ter na bp e ele evolui assintomático nervosinho assim ao momento que apresenta esses exames boa tarde a todos obrigado

pelo convite quero cumprimentar o colega de são paulo na pessoa do irmão baruzzi dizer da alegria agradecer a acolhida que vocês deram durante o evento da socesp não me sentia assim muito mais do que honrado Feliz com a receptividade eo carinho que vocês todos tiveram muito obrigado em relação ao caso clínico eu queria pontuar algumas dúvidas algumas condutas e algumas talvez armadilhas a primeira delas foi na recepção do paciente em que o delta ter alargado num eletrocardiograma que já existe uma onda de necrose mas ainda assim existe uma alteração de polarização sugerindo uma fase aguda

Eu creio que a trombólise poderia beneficiar esse paciente apesar de afirmam daqui pela alteração de colonização observe que no segundo eletrocardiograma aqueles sobre dst a morfologia do do st abobadado ela se transforma praticamente vindo pra linha de base e na sequência então a inversão da onda t então é o infarto assistido eu creio que a trombólise poderia ter ajudado nem alguma em alguma forma de reperfusão a Conta que foi tomada talvez tenha levado em consideração delta t o fato de não é ter uma onda r amputada e ea conduta me parece que ter feito a

dupla terapia antitrombótica adequada porém eu queria lembrar que vários documentos na a alta hospitalar após síndrome coronariana aguda que admite uma série de condutas não admite uma conduta que a alta sem estratificação seja ela evasiva o nome vazio acho que a gente está muito assim é Focado na estratégia invasiva e fazer coronária gráficos pacientes em 24 horas mas lembrar que antes dessa estratégia de coronária grafia para todo mundo os pacientes que evoluíram sem disfunção ventricular esquerda crm aceite turno de condução em que ele e um podia passar por uma estratégia não invasiva então seria não

é bastante razoável de pré-alta esse paciente 10 feito um gesto provocativo que seria uma dúvida agora mais 60 dias após a então assim acho é Muito arriscado paciente receber alta sem uma estratificação de isquemia residual sem o entendimento se por detrás disto tem uma anatomia mais complexa ou não dentro desses critérios antônio que é se consideraria uma estratégia não invasiva não é queria lembrar que para alguns o fato de ser parede anterior anular isso tudo e ia pra coronária grafia 60 dias após evoluído no em agora css um clássico Funcional uns em disfunção ventricular né

eu acho que seria razoável um teste provocativo porém não falou a apresentação é clínica os fatores de risco não é eu pessoalmente é recomendaria a realização de uma coronária grafia embora se não tivesse essa disponibilidade ou a estratégia não invasiva eu acho que ela seria razoável também do ponto de vista é terapêutico a dupla terapia antiplaquetária correta Eu talvez recomendasse doses maiores de estatina como uma rotina acho que 40 miligramas de atuar mas tatiana nos 80 miligramas é de estudos como 2022 mas 40 miligramas de atorvastatina nessa fase seria a dose que eu deixaria até

uma avaliação de ldl colesterol está o uso de ritmo e gama df ele colesterol dele uso já desde dada alta do uso de 20 miligramas de rusgas tatiana já tinha a idéia de 67 o dia assim que numa fase de transição de ldl há alguns dias e que Está bastante razoável para muitos seria já o ldl de 50 ou ldl algo teria de passar por uma ampliação da estatina tobi ator que entende você encaminharia coronária grafia eu a minha minha opção seria coronária grafia embora pudesse também tem uma estratégia nova ênfase à lusa antónio favor

boa tarde a todos os colegas presentes no nosso auditório aqui no placard os colegas de são paulo guarulhos e toda a equipe total colo prazer revê los estou Sentado aqui neste cantinho roberto esporcatte ele fez um desenho am de todo o contexto clínico e todo o perfil epidemiológico de toda evolução a perspectiva da estratificação anatômica não excluindo a estratificação funcional um paciente que eu volto a frisar nos comentários do barulho já teve evento prévio tem um marcador familiar extremamente marcante que a perda do pai no a fase super aguda do infarto com 65 Anos ele

tem 63 e que a despeito de uma vida com atividade física controle de peso e enfim a sua aterosclerose está em plena evolução esse paciente sem ser jocoso não estou brincando falando sério ele também o dia de muita sorte ele teve um avc ser sem sequelas isquêmico e teve um infarto que tinha tudo para ser um enfarto anterior extenso ter bastado dor e não foi ele envolveu a região 1 pelo septal o eletro como fernando região muito bem Escreveu o eco ele vai além septo apical e ponta e as aquelas alterações de parede inferior podem

refletir o septo apical posterior o arnaldo comentou muito bem terço médio da bea eventualmente um vaso ou concluído mas às vezes não é às vezes é terço proximal da de a ele o clube viu esses em terapia figura política é apenas com uma assistência ele pode ter recanalizar desse prazo é evidente que um paciente assintomático Um pouco o são bento e que vai com esse delta e agora de convalescença fernando leal chama muito bem a tensão sobre a alteração crônica da reclamação ventricular da fase subiaco de convalescença do ifas esse paciente pode ser perfeitamente analisado

do ponto de vista funcional ou imagem nuclear medicina nuclear com avaliação com esforço a despeito do uso atenolol a uma série de fármacos que esse paciente pode Utilizar mas eu não me sentiria digamos assim como médico assistente conduzindo um paciente como esse se a cintilografia miocárdica for negativa e eu não me sentiria seguro em conduzi lo sem identificação anatômica eu não me situar 'ia numa perspectiva de fato resolvido sem doença multi vascular o evento aumente uma lesão proximal da pea em píton fibrinólise espontânea é na verdade o ou 60 dias depois a gente não pode

dizer mais que seja oito anos Na verdade ele é um doente que ficou crônica que ficou ficou doente e ficou lá está estável em boa função ventricular que olhando a função global pra assintomático ele está assintomático poderia colocar uma classe 1 apesar de que a gente não tem nenhuma evidência objetivo de que classe ele efetivamente está ele está sem tomar mas aí nós o cláudio aqui tem um opinião boa tarde a todos os colegas para em são Paulo esse caso tem bastante relevante né a primeira está lotado e sérgio falou depois de 60 dias a

história natural da doença coronariana do evento agudo ele em uma curva de eventos igual da doença crônica tanto como critério de inclusão para o estudo esquemia é depois de 60 dias do do evento agudo porque os estudos atuais mostra que está estratificado um paciente de risco menor para editar Sintomático aceitar com a função ventricular preservada está fazendo atividade física pelo que entendi nenhum sintoma nem na verdade pós infarto não voltou é não voltar então hoje assim uma pessoa assintomático que você busca quando você enfrenta uma situação de doença coronariana crônica melhorar o sintoma não existem

sintomas desse paciente pelo menos que a gente tenha relatado a gente mudar o prognótico e Como que é muda prognóstico do paciente está ótima mente tratado nesta com estatina tá com aspirina da coop do grau está com um dos tratamentos mais avançados modernos na cardiologia dispõe para tratá lo há exatamente em tom é a avaliação seria ou não candidata revascularização miocárdica pra mudar desfez e um upgrade na nota publicada em 2017 novembro 2017 américa cola e na américa rádio você deve levar em conta cinco coisas na Doença coronariana 1s agudo ou crônico já é considerado

como crônico 2 e sintoma ele não tenha clássico funcionar 13 é o nível de tratamento ele não tá com terapia antes química máxima com nitrato nada disso está assintomático sem antes que me com esperados 4 é a anatomia coronariana e quinto é a presença de isquemia prognóstica mente impactante mais de 10% cada infração então assim acho que esse paciente ele cabe muito bem fazer uma avaliação Funcional acho que se ele correndo em uma esteira dez médicos dmed que minha pequena dificilmente uma revascularização você vai mudar a curva promenores cadeira e tem gente que faz também

a avaliação na tônica desse paciente dos grandes marcadores dois eles encontrar uma lesão de trompa uma lesão multiarterial com de aproximar ao máximo mesmo um paciente com a função ventricular preservada hoje ter sido questionado se você consegue Mudar a grafia no meu entendimento é um exame que poderia acrescentar bastante você é nosso sentir inseguro e não praticar anatomicamente você faz um cateterismo todo mundo tem doença coronariana crônica acho que não acho que não é o bastante pra mim ele já está no no estratificado com a história natural por estar vivenciando nessa coronariana a ausência de

sintomas a função ventricular esquerda preservada agora pode ter Anatômica pode ter lesões anatômicas mas a grande discussão é colocar existentes e ponte a gente vai mudar esse prognóstico é a grande discussão gente aqui no pró-cardíaco faz parte do estudo skimmer estudos que minha só recruta paciente com mais de 10% de isquemia porque abaixo de 10% hoje você já nem coloca feliz e os pacientes pra mim pra traiu com ele então nós temos aqui ó antes do aberto Falar nós temos aqui pelo que eu entendi duas opiniões favoráveis à o oolong san antonio ficou ali no

meio do caminho e me pareceu que ele indicou ele indicou nunca tive de encontrar uma estratificação não invasiva foi sobre arranjo se negativos e negativo tal estratificação rose de roberta não mais uma opiniãozinha só pra gente tentar ver para que lado que a gente vai é muito rápido nós não sabemos se existe de que Minha residual nós não sabemos anatomia repensando aqui luís antônio falou se o exame for negativo e eu não estou confortável com avaliação funcional eu solicitei a sua estadia coronária grafia acho que o texto provocativo e essa era dúvida quando a gente

não fazer coronária grafia de todo mundo eu preciso de um teste definitivamente negativo pra não fazer coronária grafia o ensino para mariano aguda Esse paciente numa janela do crônico sim não acho que é uma é um período ainda de transição então aqui acho que a gente tem um vácuo de definições é de clareza em relação à a a uma única alternativa acho que a avaliação não invasiva ela tem que ser feita com uma carga que expresse é realmente uma um stress adequado miocárdico a ausência ou a área pequena isquemia para que a gente não é

cumprir Efe com a idéia de manter a estratégia é é conservadora eu particularmente mesmo assim né mais uma vez que a gente já teve outras oportunidades eu pediria uma coronária grafia não estou pedindo uma angioplastia essa eu gosto das coisas duas etapas vamos nem anatomia para depois então uma reflexão crítica se esta anatomia tem repercussão funcional não quer dizer o roberto defende assim uma ponte uma coreografia Com uma ponte uma ponte para dizer por onde mais se atravessa é onde eu mais veja cada casa é cada método complementar a 70 cada mês segunda 10 segundo

o método complementar o rácio é complementar ao raciocínio clínico é isso mesmo pelo que eu entendi a cintilografia então ela está entrando muito mais com o orientador de intervenção do que efetivamente como um definidor se o doente vai uma estratificação Anatômica ou não não porque não só para fechar o raciocínio ea gente a gente está partindo da premissa aqui o cat negativo ou ainda que é positivo fosse ele tivesse uma carga química para a áfrica se tivesse mesmo a carga química baixa e assim colocando ele não baixo risco nós estaríamos ainda assim indicando a coreografia

pelo que entendi a posição luizinho roberto é isso até ao nó o teste Provocativo é de bom prognóstico não preciso fazer a coreografia a 2 nós já sabemos que esse parceiro roberto ficaria assim não é assim o jogo nós já sabemos que esse paciente tem doença coronariana que ele fez uma cena coronariana aguda eu agora quero saber o prognóstico dele anatomia me diz o prognóstico mas a funcionalidade também mas esse paciente tem um exame de baixa carga de química é o paciente para dupla terapia Antiplaquetária por um ano e segue a vida com restaurante ficação

posterior ele não precisaria fazer coronária grafia não é porque tem um teste de um prognóstico mais positivo e se for negativo se for negativo também não faz com o nariz na boca então agora entendi então é tudo de novo é diferente da dos aviões não conhecer de novo de novo voltando ao raciocínio pra era que todo mundo fazer coronário grafia o teste ele não resta não deixa dúvida mas ela não Falamos de teste ergométrico não mas sim de grafia o o o esquema ele leva em consideração o seguinte se o paciente tem mais de mas

aí teria que fazer um teste uma cintilografia e mais de 10 por cento e noventa e aguarda o resultado disso como o primeiro faz uma faxina ou é um esse estudo estou interessado em ser o primeiro faz uma angiotomografia para afastar a possibilidade de ter uma lesão do tom montag coronária de que não foi considerado ético mandou-me da lesão De trompa acredito que daqui a pouco vai ser daqui a pouco tempo vai aplicar a terapia gênica melhorou muito só queria fazer um comentário agora vai ocorrer porque o salário assim senti lo grafia a gente fala

mudanças ar positivo ou negativo são 50 tom 60 você pode ter pode ter aceite o gráfico cara correu 12 mete o eletro não alterou e tem uma isquemia pequena vantagem de ser uma fonte de positivo 3 km de 2 3% Agora tenha sido refeito o cara correu cinco minutos caiu a pressão arterial teve dor no peito ea imagem é normal então não é necessária propriedades você tem 10 dez indicadores exames não invasivos que tem a mortalidade anual acima de 3% então estes são indicadores de coronária grafia doença isquêmica petróleo é presença de mais de 10%

isquemia isquemia muito vascular fração de ejeção no pico de estresse abaixo de 45 por Cento então são vários vários capacidade funcional abaixo de 5 metros o doutor jivago aqui tão à frente do grand slam ela positiva ou negativa tendo um degradê é você tem um segundo é isso vai falar o segundo no microfone o empenho é o primeiro boa tarde eu vejo o seguinte o leite olha foi decidir as pessoas lidam com doença coronária tem uma visão relações com doença miocárdica tem uma Outra visão esse é um paciente claramente o estágio b a epidemia hoje

a doença coronariana e venceu a tcheca é o paciente pós impacto que vai evoluindo com disfunção cardíaca a gente é muito parecido hoje um câncer para esse grupo de pacientes que teve um impacto não foi feita nenhuma medida de vt revascularização ea gente aborda esses pacientes de uma forma muito intensa em relação à busca de isquemia e Doença coronariana passível de causar isquemia e mel o meu raciocínio parecido com o de roberto em relação a ter uma certificação castigada e obviamente pensar nesse paciente se ele tivesse que bia é é a anatomia passível de ser

a abordada é realizar um teste de avaliação do esquema a gente conseguir vou pedir para os colegas de são paulo é se você tem alguma coisa a acrescentar alguma ideia diferente da gente Prosseguir por favor [Música] mas eu acho que se esse caso também os ativos com assuntos de dois momentos da doença de uma quadro ocorre na curva 10 horas a condição ao dia de hoje e naquele momento ele venceria mas assim passiva com o cateterismo e eventualmente ter um tratamento seja sim de uma outra história [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] fernando se pode

falar mas a cintilografia um teste funcional tem uma vantagem interessante porque existe uma hipótese alguma delpo lida nessa porção média incluído na porção menos dois meses depois do fato não tem indicação se tratar mas Se tivessem sicard eu tivesse que mia a áea indica ter indicação de teve mesmo vasos conclusão mais de 42 do poder de fato se tivesse que me naquela região você já vai para a intervenção mesmo vaso concluído só pode ser beneficiada já me rodeia o que foi feito com doente é foi solicitado 11 nascente logra fia com esforço o teste ergométrico

e catuaí ficar então foi feito um teste de esforço do recado com uma grafia uma cintilografia com o Esforço é a gente tem aí o teste não chega perto favor 1379 eu fazer mas eu a recarga e até que seja igual para todos os parâmetros metabólicos ou dinâmico eu vou ter os bancos elétricos esse é onde eu subi máximo região a tradicional quantitativo que é hoje e não há nesse esforço olha o lateral de pequena ativo é uma app vence bilidade eu mantenho e bem a recuperação a corte reverteu rapidamente Eu considero de e que

pequena depressão diagnóstico não temos onde te fazer uma pergunta você você é abdicaria da imagem você ficaria satisfeito só com teste convencional com esse teste pararia aí precisaria da imagem lattes pensado agora mas há mais o que foi feito aceite o graphia alguém alguém tem alguma opinião divergente o pessoal de são paulo sejam adequadamente o o traçado ficou um pouco tremido mas eu acho que deu pra ver bem o ifad nível de Influência de vê-lo de padrão ascendência não é um padrão a princípio até quase que normal em que considera normal nos pacientes chegam por

subir mais mas a gente tem que levar em consideração os nossos amigos de são paulo 12 33 em média 13 metros 13 médicos queda de 35 batimentos no primeiro minuto a pressão subiu e desceu de forma adequada ou seja parte metabólica cardiometabólica totalmente normal Efetivamente a gente foi convidado para falar no congresso do spc tem um ano dois anos atrás se vale a pena fazer sentido a grafia quando o paciente faz mais de dez metros não foi uma revisão da literatura apesar do excelente prognóstico existe um grupo de 10 por cento dos pacientes que pode

ter que me acima de 10 por papel por isso que eu sugiro que não abra mão da imagem mesmo pra frente com excelente Capacidade funcional podem ter que me dependendo da do treinamento da casa funcional do paciente é esse paciente ele tem um defeito de perfusão de tempo na parede anterior que vai desde a porção mais basal anterior septal basal tem como apontar quem pode apontar o caso do último sporting é a linha de cima a gente vê o ântero septal basal ea parede anterior basal setal médio top cau aponta inclusive porção da parede inferior

também tem uma boa Captação mas a reversibilidade é fundamentalmente no território da de a aparecer eu não sei foi feito em mais improváveis paciente pode ser só a melhora na imagem prona parede inferior até inferior apical não teve melhora é realmente deve ser o maníaco ver a ponta ou coisa assim mas o efeito de perfusão extensa desse paciente tem é no território da dh e desde há pouco som mais proximal da eads não interceptava indo até a ponte e virando a ponta e Cobrindo também a região inferior apical tenha qualificação vai rolar fofão que tem

o tij de 0.9 não dilatou a cavidade e tem a quantificação a quantificação do sss é 31% do srs né do que na verdade é r reverteu de 18 16% e 18% desculpa ea carga química de 13% ponto 5 e 17 ele tem uma isquemia moderada na semana de 20 a gravar até aqui é moderada esse paciente tenha que mexer no território da de a isso em quadra ele naqueles pacientes com mais de 3% ao ano Só por esse aspecto ele seria o candidato de todo o dinâmico além disso ele tem a função de tripulante

e ainda preservada após stress a otite não delatou valores de corte que a gente tem usado um ponto 22 é que é uma dilatação acima de um ponto 22 a gente considera significativa mas o parceiro dele no meu entendimento ele tá estratificado como um paciente de risco e é cabe pra ele uma avaliação na tônica Sem sombra de dúvida é alguém discorda da avaliação a tônica pessoal andré sousa é nosso hemodinamicista andré você feito caso sim ele é o que tava todo mundo falando de uma de uma forma excludente né como funcional excluindo anatomia anatomia

excluindo funcional e eu concordo com o colega de são paulo que são os obviamente são somadas né então na verdade quando você recebe o paciente como estratificação funcional não invasivo prévio Você já tem muito mais subsídios para a próxima etapa a partir da anatomia então o vejo de forma nenhuma como excludente então a gente por exemplo neste momento já está recebendo pacientes com uma outra gama de informações e para sugerindo já uma revascularização é a partir dos achados anatômico é só querer reforçar porque isso eventualmente já vai ter que economizar hamas vai ser à toa

não eventualmente vai economizar um procedimento invasivo Fisiológico adicional que se não vier antes você pode ter que fazer é ser obrigado a fazer um f 1 e interrompeu o cat não tiver isso o que eu acho interessante que os estudos antes a gente lembrado hoje se um é também ninguém lembra mais disso ela ficou ficou assim no passado mas o difícil é interessante porque a gente não tinha se uma grafia tenho nervos não assim tão de uso tão disseminado e hoje se um já qualificava esse passeio com o conceito De baixo risco porque boa função

menos de 70 anos a mortalidade anual menor do que 1% esperam que o índice 11 que analisou uma montanha de passe foram 56 pacientes leves foram 40 mil mas foram muitos pacientes então na verdade a gente é tem um paciente que está assintomático que faz um teste de esforço que chega 13 maps mas que a cintilografia demonstra assim assintomático e demonstra ele fez um teste não teve sintoma nenhum sintoma Nenhum ele parou por exaustão lance em questão quer dizer cansado o sujeito do nosso colega que fez a estava lá à frente do teste de esforço

e aí a cintilografia e mostra essa 31% de do sss daí e 13 6 por cento de isquemia marcelo rios favor marcel é o rodrigo ele fez uma revisão da literatura obviamente foi mortalmente infelizmente não tenho a imagem acima da da economia afirma o problema técnico que a gente não Conseguiu resolver mas vai ter vai ter hoje vai mostrar os quadros eu pensava que a gente teve há duas semanas no workshop no nosso departamento de doença coronária um caso muito parecido com a participação de são paulo também e houve uma divergência muito grande entre as

opiniões que acho que basicamente sprint a síndrome coronariana aguda que agora estou no crônica grande pergunta é qual é o momento da coronária grafia que eu acho que é uma pergunta difícil desde o Início achei quando ele chega na emergência com 10 horas de delta tem sem dor a gente pensar numa trombólise nesse momento acho que o roberto colocou o ponto de vista é claro que a gente sabe que a trombólise é muito negligenciado então tem que ser incentivada nas emergências que não tem coreografia mas num paciente com quase 12 horas e sem dor na

emergência realmente não sei se ter um salvamento meu carro com muito maior do que ele teve já que ele saiu Sem função então já é difícil decidir nesse primeiro momento no momento ambulatorial eu acho que a gente tem que pensar que a intervenção laboratório de hemodinâmica ele trouxe um sucesso muito grande com as novas plataformas existentes hoje a gente tem uma segurança um benefício muito grande mas que hoje vem do movimento pendular que a gente vê muito na medicina ea gente volta a valorizar o tratamento clínico como os resultados de dois Estudos química órbita e

outras coisas que a gente tem observado então eu só queria colocar na posição de que ia do nosso departamento da sua série de doença coronária é nesse paciente sempre buscar uma estratificação funcional quando você tem função ventricular normal não tem dor não tenho que me residual e tem o doente plenamente tratado eu acho que se evita que você conduz o paciente uma coreografia direto enquanto Por exemplo uma lei não subi total na marginal e faça uma intervenção baseada exclusivamente na anatomia sem comprovação de kenia que o excesso de tratamento que eu acho que é o

ponto que tem que ser deslocado no máximo quando a gente procurou na grafia fazer uma avaliação de reserva de fluxo o fr quando está disponível para tentar identificar a funcionalidade o nelson cada opinião nelson bem curto porque muitos o nono álbum eu acho que Sim investir com mais ou menos e tudo dependendo da atividade física do paciente você tem um paciente de 60 anos que quer fazer atividade física é se expor ao a um metabolismo mais acentuado você leva para um lado mais invasivo que ancorou na grafia ea vale eventualmente com o testes de isquemia

dentro da sala de hemodinâmica se você tem esse mesmo cenário num paciente já certa genário agenário nonagenário é uma situação completamente Distinto vai trabalhar sempre dentro de um limiar isquêmico muito menor que você vai poder trabalhar com medicação de uma forma mais tranquilo eu acho que quem define a orientação é basicamente qual é a opção de vida que o paciente vai ter nessa ele vai se expor ao metabolismo maior ou menor que o tratamento médico excelente angioplastia também é muito bom com todas as salvaguardas de dois lados rodrigo que efetivamente foi feito um Lei foi

solicitada coronária grafia desculpa o problema técnico com fio e não entrou então eles têm na verdade a imagem em quadros selecionados eu só sei que saí é um pouco perversa em você essa perversa imagem mas pode acreditar que o que está registrado é isso aí não induzido e seu nome é aquele momento então vamos lá gente tem uma hora de caudal que a gente vê uma e junto com o spider ver uma lesão de cara muito longa Da circunflexo né desde o terço proximal uma lesão segmentar nascer complex a gente vê a lesão esperada a

descendente anterior encurtada aí ela não ocorre após a primeira septal é na spyder não é a melhor projeção ela me parece muito graves o total é a gente precisava uma outra projeção deve vir a seguir né um leitor digital aqui buscam pode pode passar uma marginal muito grande exatamente com a ceia completa Considerar como as de china então a gente tem uma lesão um subtotal na de a junto á imediatamente após a primeira septal é a gente não pode definir fluxo ou eventualmente eh eh eh colaterais em um ponte não parece a gente não tem

um fim ao movimento sugere um leitor digital bom na de área então uma lesão não muito longa no terço médio dada a grave sob total 95 a coronária direita em cajado neste momento o fluxo não não o classifica o terço proximal mas não Tem lesão e se aproximam mas não tem lesão esse profissional tem uma lesão grave no terço distal antes da bifurcação de pvt então é um parceiro mas tem uma projeção não logra fixador na paciente teria vascular lesões graves a bea e coronária direita relações mais curtas a cx uma lesão muito longo colegas

de são paulo deu pra ver de o programa ser desculpa é a qualidade da imagem mas sou melhor que a gente pode Dizer que ainda é a provocação na linha da ctx comuns imaginar um vaso fina mais importante ok rodrigo ainda tem o laudo enfim na verdade eu que como era a sessão de laranjeiras a gente não pegou o laudo mas é pra exatamente o que o o que o colega falou não tem nenhuma outra alteração de uma outra lesão que não foi vista foi na verdade calculado sintáxi chicó e eo euro escolhe sts só

pra falar Que o paciente seria um baixo risco pra ser levado à cirurgia de revascularização e os interesses corte de 28 e agora entraria na vaga antes da revisão é eu só queria pedir opinião é dos nossos debatedores roberto que você faria com os doentes queria destacar a associação clínico método de novo na mensagem na ausência de sintomas o teste ergométrico com alterações relativamente é brandas É com uma alta carga ea imagem depois é bastante discordante disso mas se correlacionando com a anatomia anatomia é complexa que é o de colocou ali os índices em que

você tem hoje uma possibilidade de um tratamento percutâneo versus o tratamento cirúrgico as duas alternativas aqui seria bastante razoável e acho que aqui é se considerar é a condição como dizer assim é local para intervenção acho que aqui a condição do laboratório De hemodinâmica os recursos que ele tem de próteses versus a proficiência da equipe cirúrgica acho que é um caso que as duas alternativas me parece bastante razoável roberto apresentar o rápido foi até uma luta 71 hepático congresso sucesso aqui quando embora um sintético é com mãos com muito elevado mas com a aplicação do

sintax dois nem que foram associados que pelos clínicos né associada reserva de fluxo muitos pacientes que tinham sintáxi Muitas e fatos com a publicação cita ex hoje os critérios clínicos reduziram e se esses cortes de forma a propiciar é mais o procedimento perguntando é ela esquece cadó opinião já que você pediu a a senti-lo grafia e em seguida pelo que entendi também qual a exata eu tinha comentado em off que a perspectiva dessa desse estúdio perfusão ser negativo seria bastante surpreendente ele na verdade não foi o que aparece é uma doença tri vascular muito grave

Eu diria que os critérios anatômicos e impõe a necessidade de revascularização miocárdica independente dos aspectos funcionais e clínico e com este padrão anatômica um perfil do paciente clínico eu indicaria cirurgia de revascularização meu carro essa seria minha conduta frente esse caso a favor ou querendo levar os seguintes e claro que você pode fazer geologia é claro que você pode acordar stents eu quero lembrar que o android vascular Grave mas com alguma boa função vai ficar com boa função e que ele poderia ser manejado com tratamento clínico com isso aí é estudo de cássia já gostava

esse estudo houve também falou da questão da não vou defender isso não que eu acho que a gente merece cirurgia mas acho que eu não quero tirar dedico de pauta que o tratamento clínico cláudio a fazer um comentário à noite todos que me pela anatomia de leite seria analisado um tratamento clínico Seguiria no tratamento clínico att algum deles deixa não ter despesa mas caindo no braço invasivo como sintaxes corda ele é menos de 35 a decisão desse paciente seria já pode ser até uma escola de são paulo também tem uma dinâmica vista nos todo esquema

é se você tem área com isquemia uma lesão acima de 80% essa lesão é dilatada áreas em isquemia com lesões acima de 80% você de lata abaixo de 80% de obstrução você obrigado a fazer o fr pra fazer Intervenção porque ele é guiado por isquemia o cat hoje como os estudos têm mostrado a estratégia guiada por isquemia superior anatômico baseada na então esse pode ser um candidato dentro do esquema celebrativa percutânea rodrigo rodrigo está convalescente viu é o pessoal de são paulo está convalescendo de uma perdiz it ele é tá aí 72 horas ele então

ele quero agradecer o rodrigo à disposição dele disposição e perdeu os Quilinhos ali mas o favor vamos lá então só pra gente relembrar algum alguns alguns estudos clássicos da década de 70 que a princípio usavam pontes afinar 90% 10% de ponte mamária foram os estudos que que fundamentaram a lesão de tronco de coronária maior ou igual a 50 teria arteriais e bilheterias com de aproximar ao que a cirurgia após 10 a 12 anos mostrava uma melhora da sobrevida geral e uma menor taxa de angina é vez tudo mas é que comparava o Tratamento clínico angioplastia

e a cirurgia de revascularização eram pacientes um pouco mais complexo 60% entre as 40 bi arteriais e tinha 90% de aproximar ao a cirurgia foi associada menores taxas de revascularização adicionais enfarte e morte por causa cardíaca principalmente no na leitura dele em dez anos quando comparado ao tratamento clínico ou angioplastia e a cirurgia também mostrou melhora livro da angina O estudo kurji ele veio comparando o tratamento clínico verso tratamento clínico mais angioplastia e se esse tratamento clínico já tinha já tatinha s eram pacientes com uma complexidade baixa vascular um terço uninter subir um terço 30

escolar não houve diferença no desfecho primário desfecho primário ele era um composto de morte por qualquer causa e não fatal tá e ocorreu - o melhor alívio dos sintomas nos pacientes e vascularizados Com a angioplastia o estudo bari 2 ele veio é randomizado revascularização por cirurgia de revascularização por angioplastia e nesses grupos tinham subgrupos tratamento clínico ou a terapia de revascularização e mais à frente não tinha questão do da insulina o tratamento oral ele não mostrou diferença estatística de sobrevida entre os grupos de teve uma redução de eventos escavaca Cardiovasculares maiores no grupo da cirurgia

de revascularização o estudo femme 2 ele foi fazer a sopa chegue a da na verdade propor ffr e um segmento de dois anos é na verdade ele foi interrompido o grupo do tratamento clínico terá um alto alta taxa de revascularização né de the crossing over mas o que foi na verdade visto foi que nesse segmento pequeno que não mostrou Diferença entre mortalidade e me comparando os grupos de angioplastia guiada por ffr menor do que menor ou igual a 80 o tratamento clínico sendo que o paciente que era revascularizaram tinha menos angina isso fundamenta a nossas

diretrizes européias americanas falando né e que outro paciente com doença de tronco paciente tribo escolar paciente e vascular com de aproximar ao né principalmente na américa hartl ele Orienta revascularização miocárdica já os pacientes que que tem é e sintomas refratários a aaa a terapia médica otimizada também teria uma indicação tá e aí a gente como o colega falou realmente é a a sociedade europeia ela coloca revascularização ponto assente que vai mudar de mudança o prognóstico que são essas lesões graves de aproximar o tronco 30 escolar com disfunção que é o estudo stint que mostrou pra

gente a artéria derradeira e Os pacientes ou você revascularizar por brighi nós como você revascularizar por sintomas na europeia leva em consideração um estudo observacional do hachamovitch que o estudo que fala favor favor de isquemia seria um fator de risco e uma áreas química maior do que 10% teria indicado a a a revascularização e qual é o x da questão acho que o xis da questão é o estudo hachamovitch com 4 quase 14 mil pacientes com falou happy longo de nove Anos que mostrou que os pacientes que faziam essa sintonia grafia miocárdica mesmo sem história

de doença coronariana e encontrava uma carga química maior do que 10% mas com a ressalva que se encontrasse uma cicatriz maior do que 10% um tempo tão bem ou seja um efeito fixo uma fibrose provável ele não se beneficiaria mas ele se encontra encontrasse uma só uma isquemia maior do que 10% ele poderia ele teria uma mesma uma sobrevida melhor sobrevida livre de Eventos se fosse regularizado então isso é um estudo observacional que falou a favor de isquemia seria um fator de risco tá é tem esse estudo também que mostra que os pacientes que tinham

os que me induzida por é o stress também tinham uma uma sobrevida é é com eventos cardiovasculares maiores mas ou seja tinha uma uma incidência de de eventos cardiovasculares maiores maior do que quem não tinha isquemia e interessante Nesse estudo que fala que os pacientes eram 80% assintomáticos os pacientes que tinham isquemia induzida por outro lado o substitudo cujo nuclear o primeiro substuído pegou uma parte dos passeios do curso de face e xilografia pré e pós tratamento de fato é que a angioplastia mas o tratamento clínico melhorou muito mais a isquemia porém os pacientes depois

de análises é ajustadas variáveis ajustados estatisticamente não mostrou diferença Nos desfechos esse paciente não teve menor incidência de eventos cardiovasculares maiores o segundo estudo curas de nuclear mais paciente 1381 e 468 deles tinha isquemia moderada grave entre 10 a 20 por cento e esse cintilografia pré e pós na organização e os pacientes que faziam o baixinho tinha o melhor da isquemia porém não tinha mudança no prognóstico o sul tem um estudo um substituto também do barulho dos de que mostrou é que a Angioplastia da van e é como conseguir corrigir isquemias paciente vascularizados na verdade

não só ajuda chega como a cirurgia o paciente vascularizados eles corrigiram isquemia mas não tinha a mortalidade não tinha relação com as que me sim com a área de fibrose é esse é um estudo é que é um estudo randomizado com 205 pacientes na verdade é um dos pacientes eles tinham um infarto recente era em fatos até dez dias Eles tinham fração de ejeção preservada eu tô instituto é o nosso paciente e é m recente no caso o paciente um pouquinho mais né fração de ejeção preservada e esquina seguinte modo de 10% o resultado foi

o seguinte que o tratamento clínico otimizado também é promover uma melhora da isquemia mas mesmo provocou promovendo melhor da isquemia não teve diferença entre infarto ou morte cardiovascular quando comparado aos pacientes que foram Remasterizados seja por cirurgia ou angioplastia e aí eu trago só a última evidência para a gente é trazendo realmente à tona o valor da capacidade funcional desses pacientes é o que chama a atenção nesse paciente é a importante e excelente capacidade funcional e alguns estudos já mostravam meio antes em diante da era da cintilografia a gente praticava esses pacientes a gente não

eu não mas é esse Estratificar os pacientes com o teste ergométrico precoce ao a partir do quarto dia de infarto quando os pacientes tinham é baixo risco esses pacientes né eu tinha uma capacidade funcional boa acima de 100% dos médicos previstos ele tinha uma baixa é incidência de eventos cardiovasculares um bom prognóstico né então a achei as revistas é da sociedade de ergometria do rio de janeiro traz trazem diferentes relatos Em estudos de um minuto está em relação ao justamente a importância da capacidade funcional em da certeza e segurança pra gente que esse paciente tem

um bom prognóstico mesmo mesmo sendo tratado com o tratamento clínico não sem uma outra intervenção só o resumo do caso esse paciente continua em tratamento clínico ele não foi proposto é nenhuma angioplastia ou cirurgia de revascularização paciente concorda com o tratamento está em Natação assintomático e com excelente capacidade cardiopulmonar obrigado rodrigo muito obrigado antes eu não queria porque queria passar pro program prodess será que a sessão algo eu queria agradecer rodrigo ator disponibilidade excelente a sessão queria agradecer antónio sérgio e os debatedores bela presença platéia é só de são paulo teixeira para 11 por lá

amigos de são paulo muito obrigado quarta feira que vem vamos fazer um Highlight sobre o congresso americano de arritmia o eduardo site vai estar trazendo pra gente o que foi apresentado no congresso de boston agora na semana retrasada muito obrigado a todos até quarta feira