CURSO DOR NA APS - Abordagens cognitivas-comportamentais & Psicologia/Psiquiatria

Olá boa noite pessoal estamos aqui ao vivo em mais uma aula do nosso cur Curso de dor na PS Hoje vamos falar um pouco sobre dor saúde mental psicologia psiquiatria aqui com a Cecília dalmagro fazer uma uma breve apresentação bom eu sou o Gustavo Campelo sou médico de família e comunidade sou membro do GT em dor da Sociedade Brasileira de medicina de família mestre em saúde pública pelo fio Cruz h e ten a formação prévia em fisioterapia né daí o meu grande interesse pelo tema dor eh e a Cecília da magro eh psicóloga acho que

tá com eco Desculpa pessoal deu um Eco eu tava com com YouTube Ligado então a Cecília dalmagro ela é psicóloga doutorando em Ciências Médicas pela Unicamp mestre em Ciências da Saúde pela werge e especialista em neuropsicologia Pela Faculdade de Medicina da USP ela vai conversar um pouco com a gente né trazer uma discussão bem bem rica sobre eh dor eh e e saúde mental abordagens cognitivas comportamentais e Psicologia PS quando priorizar aplicar em o paciente com dor na APS Cecília Boa noite contamos aí com você nessa aula e vou pedir para todos os participantes também

irem colocando perguntas no YouTube aí a gente vai tentar contemplar cada Pergunta e agrupar nas principais dúvidas né que que vão surgir durante essa rica discussão Boa noite CeC boa noite boa noite a todos Obrigada Gustavo pela apresentação Ah vou começar a compartilhar aqui ok n muito bem ok pessoal então mais boa noite eh vou começar a falar um pouco aqui para vocês hoje depois desse longo percurso que a gente fez até aqui a Gente tá falando das abordagens não medicamentosas né e não poderemos deixar de falar eh da abordagem saúde mental na dor na

APS né já aprendemos o quanto é importante o quanto é importante e necessário considerar eh Esse aspecto essa dimensão tanto da compreensão da dor quanto da intervenção tratamento Então a primeira coisa que a se falar né É considerar a saúde mental mesmo aqui eu botei uma bela definição que tava no capítulo de de medicina ambulatorial da Eh do manual né da aps e da Saúde Mental como algo a se promover né pro cuidado da dor como também aquilo eh que possibilita que o paciente tenha os próprios recursos para poder lidar com ela né de uma

forma autônoma e que ele possa criativamente lidar né com com o problema da dor né e a gente promovendo outras coisas com isso também bem-estar dele a qualidade de vida né portanto ão é importante a gente contemplar mental do paciente né aqui eu tô trazendo um Caso eh o primeiro caso esse homem de 54 anos auxiliado administrativo tem uma queixa de dor lombar incapacitante que melhora parcialmente com analgésicos e calor aplicado nocal o exame físico imagens não apresenta alterações que justifiquem a dor Ele é uma pessoa que tem a face triste lentificado aparenta a dispersão

enquanto o médico fala com ele e ele é casado tem dois filhos o primeiro mora com com ele desempregado Tá desempregado há cerca de 1 ano e meio E é preciso que o pai complemente o sustento dessa família que eh se só uma mulher e dois filhos né Para Além do do valor que ele recebeu durante a demissão e ele tá muito preocupado porque ele percebe que esse direiro já tá acabando e ele Talvez ter que complementar com mais né moram todos na casa dele e o início da dor coincidiu com a perda da filha

mais nova né esse era o filho mais velho o que tá desempregado ele tinha uma filha mais nova de 28 anos Há 1 ano e meio e ela faleceu né Mais ou menos no mesmo tempo e ele era muito ligado a essa filha ela tinha diabetes tipo um né não mlit desculpe e ela nunca aderiu adequadamente C pode para mim aparece aqui o parado no congelado no primeiro slide você já tá no segundo eu não sei se é alguma coisa já tô no terceiro na realidade terceiro tá para mim aparece no no primeiro E como

é que tá no streaming no YouTube se ele tá passando ou se é pró para você ok pessoal tivemos um pequeno problema técnico aqui mas já foi solucionado e a Cecília vai prosseguir aqui com com a aula né trazendo o o caso Clínico eh da dessa aula de hoje muito bem então continuando onde a gente tava né tava falando sobre esse homem de 54 anos tava uma dor lombar incapacitante que melhora parcialmente com analgésicos e calor Eh os exames físicos não apresentam alterações que justifiqu essa dor que ele sente ele tem um aspecto triste né

o humor dele ele é lentificado um tanto disperso enquanto o médico conversa com ele eh ele tem dois filhos o primeiro mora com ele junto com a família mulher e dois filhos Tá desempregado e e enfim esse pai esse homem tá muito preocupado com o fim dos recursos do Fundo de dinheiro que ele tem porque ele Já provém o sustento dessa família e o início dessa dor coincidiu não só com esse evento mas também segundo o que ele atribui né A perda da filha mais nova de 28 anos que ele era muito ligado a ela

essa filha não aderiu eh ao longo da vida a ao tratamento né do do diabetes tipo um e Apesar dele ter lutado muito para poder cuidar dela então a dor vem desde esse tempo o segundo caso que a gente tem aqui é uma mulher de 25 anos comerciária Eh carrega muito peso durante a função dela tem uma dor de cabeça intensa que piora né que tá pior há três meses mas ela diz que desde 11 anos ela tem essa dor ela tá muito agitada muito irritada tem humor ansioso ela quer tomar um remédio que funcione

para resolver logo o problema da dor dela que tá atrapalhando muito ela quer Levou ao médico tem três filhos né o primeiro filho não é da atual relação né do Companheiro dela e os dois últimos são Ela tem uma história de acompanhamentos intermitentes na unidade de saúde eh esse companheiro passou a fazer uso que já fazia uso de álcool passou a abusar de álcool passou a abusar também de cocaína de acordo com o que ela acredita e ele tá mais agressivo mais violento e chegou a acontecer agressão física ele tem problemas tem um conflito com

esse primeiro filho de 8 anos e ela tem uma história de abuso sexual na infância pelo avô paterno ela foi criada pelos Avós não foi criada pelos pais né então assim muitas coisas compõem essa história muitas coisas em torno dessas dores e aí como fazer para reconhecer o que acontece com essas pessoas poder intervir quando necessário fazer um encaminhamento né trabalhar eh em conjunto com atendimento especializado em Saúde Mental considerando essas necessidades dessas pessoas então eu tô voltando aqui a uns slides eh que event já estiver em outras aulas né Eh os slides falam de

todas as dimensões da dor dos tipos de dor da dor causada pela nção eh a dor causada pela pela eh o que se chama de dor Naci plástica né pelo sistema nervoso já sensibilizado e todas as coisas que podem interferir nela né Eh aqui em especial a gente vai falar de sensibilização vai falar de de de enfim né de como as emoções né enfrentamentos funcionais ou disfuncionais questões da rede familiar da rede social questões Laborais né todas as questões que são dietas psicossociais podem influir na apresentação da dor na intensidade na incapacidade né na na

vida que essa pessoa tá tendo na qualidade de vida e e por consequência eh mais ainda na dor também né então Eh eu pegando a brincadeira da aula do Marcos Paulo né Há um sistema nervoso no meio do caminho mas não só né Há uma pessoa né com com uma dimensão uma constelação de coisas acontecendo com Ela que aconteceram já com ela e que tão em torno dela nesse contexto mas é um sistema nervoso onde as coisas se dão né E aí é a gente é sempre importante pensar né no no ambiente influindo nesse sistema

nervoso né e modificando ele e fazendo com que ele funcione de determinada forma como também sistema nervoso fazendo com que esse indivíduo funcione no ambiente né de uma forma diferente né do que ele faria do que se ele eh não tivesse passando por esse Processo então de um de um caminho muito dinâmico né em que a gente tá pensando sempre no Bottom up e também no topd né e essas coisas todas se dando ao mesmo tempo interagindo com o ambiente aqui nesse modelo muito antigo o modelo que a gente sempre usava nas aulas né Há

muito tempo atrás eh eu acho que tem figuras hoje em dia que explicam até melhor né quando a gente vai pensar na dor e nas dimensões dela mas eu lembrei de botar essa essa figura aí essa imagem e pensar Nela complementada Assim com todas as coisas que que eh norteiam né que envolv o indivíduo as relações interpessoais que incluem nessa dor né E que são influenciadas por ela o próprio sistema de saúde o profissional de saúde nós que atendemos né o trabalho o o contexto social e cultural que ele tá inserido né E aí a

gente vai pensar que quando a gente tá falando de Nossa excepção a gente tá falando da daquilo que aparece no exame daquilo que aparece na imagem a Gente vai falar das emoções ou então da falta de contato com elas a gente vai falar dos Pensamentos na atribuição sentido dos sintomas o que que essa pessoa vai pensando quando ela traz a queixa de dor pra gente né Eh eu tô com dor e essa dor tem a ver com esse trabalho que não gosto de est ali não gosto de trabalhar nele e ainda por cima aquilo que

eu faço ali ainda me machucou né Essa dor tem a ver com Carregar caixa lá dor tem a ver com eu est ali no Trabalho e o e o meu gerente ficar n sed deando né né E toda e eu sempre saio com dor de cabeça dali né Eh então o o que que se como se funciona a partir daí né o absenteismo no trabalho a falta de aderência ou não ao tratamento e em saúde os enfrentamentos disfuncionais da dor a relação né Eh com o sistema de saúde Conforme falei então assim algo muito complexo

e às vezes nem tem a a nossa excepção no meio né a gente tá falando de alguma coisa que às Vezes a gente não tá nem contando com aquilo que aparece na imagem então Eh alguns lembretes importantes dentro de coisas que já foram faladas aqui né de que a d é uma experiência necessariamente multifatorial tem uma figura mais à frente que ela eh recentemente aparece num artigo muito importante e que ela fala bem disso né as dimensões estão todas ali às vezes de tamanhos diferentes né e fruto produto dessas interações dos aspectos genéticos Biológicos afetivos

cognitivos e sócioculturais né E então ela ela quem funciona como vetor né não é porque não aparece no exame não é porque eh a gente não não não se conseguiu uma relação de causa efeito tão Clara né que que aí não a dor não tem não tem validade se o paciente disse que ele existe né Tem uma definição antiga que fala isso então ele existe então assim h de se encontrar aquilo que que tá relacionado que faz sentido com a dor o trabalho é Investigatório né Enquanto isso não se encontra vai continuar se pensando junto

com o paciente entendendo o que que é aquilo que tá acontecendo com ele né então o o raciocínio necessariamente não é excludente ele é inclusivo é sempre pensar o indivíduo dentro da Perspectiva Integral dele né ainda dentro dessa ideia das revisões né Eh quando tanto dor tanto quando a gente vai pensar dor eh como um sintoma Sem Explicação médica né tanto a amplificação da percepção de Uma dor localizada que é muito mais isso que a gente a vai falar hoje né A dor crônica como doença né ou uma síndrome funcional como a fibromialgia como síndrome

do col irritável como a dor torácica ela tem como modelo anátomo patológico né já foi falado aqui é hipersensibilidad como um processo né Eh algo que tá se dando no indivíduo e tá acontecendo né progressivamente influido E sobre influência de de múltiplos fatores né E aí a gente tem tem que Pensar na presença ou nessa manutenção dos fatores que contribui para essa sensibilização né e o que que faz com que no fim das contas essa apresentação a gente tenha um paciente com com dor lombar né com aquela mesma alteração super comprometido super incapacitado super sofrido

com múltiplas dimensões da vida afetadas e a gente vai ter uma pessoa com Don lobar que né tá lá com as limitações dele mas tá ok né assim ele vai e são as mesmas alterações são as Mesmas coisas então é é muito importante mapear e entender o que que tá acontecendo sobre esse ponto de vista com o paciente né Eh existe um modelo derivado do do do da perspectiva biopsicossocial que a gente chama de modelo de arttes e estresse né e o que que significa isso a ideia de que eh o ess esse estresse que

é o o hipersensibilidad do sistema nerv Central entre as outras coisas entra Inflamação a infecção ou a dor localizada né a alteração que fica ali como sensibilizador eh ele é produzido pelas condições sociais e essas condições sociais eh vão interagir com isso né O que que a gente sabe que às vezes uma coisa muito pequena produz uma grande sensibilização o que tem a ver isso tem a ver com a interpretação que se pode dar tem a ver com o somatório né de de de disso ter acontecido durante muito tempo disso ser Somado com isso e

outra coisa que esteja acontecendo na vida do indivíduo Então não é um não obedece de qualquer forma um modelo causalista né né a gente vai pensar nessas coisas todas interagindo né hoje talvez Se a gente pudesse falar da dor eh eh Talvez um modelo mais realista seja esse né que nem esse aí esse isso que tá aparecendo na imagem assim todas as coisas í ter influenciando e e e eh como é que se diz progressivamente levando a adoecimento Né ah quando a gente pensa em sintomas e sem explicação médica a gente sempre pensa num sofrimento

mental inespecífico S eh associado né esse sofrimento pode ser uma questão de crise ciclos vitais eventos vitais como morte doença desemprego qualquer coisa que esteja acontecendo na vida daquela pessoa naquele contexto né num passado muito recente eh então assim entender essa dor tem a ver com parar e ouvir e deixar e ver Como é que essa pessoa atribui o sentido né O que que como que ela relaciona o que tá acontecendo com ela o que que ela conta da vida dela né Eh o sintoma de S explicação médica dor né como como esse sintoma ela

pode ser uma manifestação de um transtorno mental comum né pode ser uma manifestação de ansiedade né uma uma manifestação de depressão por isso é importante observar os outros sintomas que acontecem isoladamente pode acontecer com alguma coisa que tenha Explicação médica né Eh boa parte das queixas um 1/3 dessas queixas são é o que aparece na na na atenção primária né e eh pode ser sempre pensado como algo que é há de se ter muita atenção e sensibilidade e validação porque a gente eh eh pode ser o início de um processo né que em não sendo

adequadamente visto em eh estando ali dentro do sistema de saúde durante muito tempo não sendo cuidado adequadamente não sendo observado não sendo eh manejado da Melhor forma isso pode contribuir paraa cronicidade né então assim e at trogen nias verbais né Eh que invalidem que considerem que não que não faça a gente olhar com carinho essa pessoa tá indo lá por conta dessa queixa tá indo lá por conta da dor h de se validar h de se entender o que é que tá acontecendo como que ele valida isso né Eh existe a distinção entre esses dois

termos né do Il Ness disease que é o que que faz eh com que essa pessoa apenas adoeça esse Caso uma pessoa que tem uma dor lombar ali com aquela alteração ele adoeceu vai tomar o analgésico vai fazer eh as recomendações AES né de de atividades físicas vai fazer uma vai fazer um agulhamento essa pessoa vai ficar bem vai melhorar vai retornar pra vida a queixa vai vai diminuir e o que aquela pessoa que assume o papel do do doente né que eh eh lida com esse sintoma e atribui a ideia de que ele tá

adoecido né e de Como isso vai transformando a forma como ele se relaciona com o próprio corpo com aquele sintoma com a personalidade dele como ele vai transformando o ambiente né o a forma como ele vai funcionando a partir disso né quando a gente por exemplo fala em síndromes funcionais a gente enfim né já se falou muito disso aqui também de fibromialgia de síndrome do colá pélvica eh a gente tá falando de uma condição essa né a final talvez dessa ponta lá que começou no no que a Gente tava descrevendo como sintoma eh Sem Explicação

médica e que virou um quadro clínico crônico né aquilo que no C1 é definido como B stress disease eh geralmente eh tá associado a comorbidades psicológicas e psiquiátricas que precisam ser investigadas né E se a gente tá falando de algum nível de de anedonia a gente tá dizendo que essa pessoa vai conseguir atribuir muito mais valor ao sintoma físico dela não necessariamente isso Acontece Tá mas que eh ela vai est muito mais focada muito mais ligada no sintoma físico dela do que nas do que a ideia de que isso pode ser atribuído a uma questão

que esteja acontecendo nas relações né uma causa social ou uma causa psíquica né Essa figura é aquela que a gente tava falando ali antes né de e que talvez seja muito da realidade que seja visto né aqui essa primeira figura olha como é que esse B é grande né quando a gente tá falando de uma Alteração por exemplo na uma dor lombar ou uma dor articular eh ou uma dor por enfim né Por por uma causa em que alteração esteja muito clara ainda assim a gente tem que olhar contemplar as casas as causas psíquicas causas

sociais elas estão lá contando aquela dor de alguma forma talvez não de algo que de uma forma que mereça a a intervenção né mas há de se pensar que ela tá lá né E claro eh quando a gente observa que a causa psíquica ou a causa social né tão Tão evidentes tão Claras né que que são determinantes estarem ela ou não lá paraa dimensão para incapacidade com comprometimento daquele paciente né a intervenção tem que contemplar também aquilo tem que cuidar de disso ou até tem que priorizar né Essas causas então por exemplo quando se vai

fazer a anamnese desse paciente eh é preciso perguntar é preciso investigar se existem se existe caso de abuso né de violência de ameaça no Contexto dessa pessoa ou na história dela né Eh e apenas perguntar sabe eu fiz um no meu na na me no estudo do meu mestrado eh para muitas mulheres eu perguntei sobre sexual foi houve esse investigado E aí eu elas diziam que era a primeira vez para que elas estavam contando isso né A primeira vez que elas contavam isso E aí eu fiz mas ninguém nunca perguntou elas não pessoas que estão

aí né no sistema de saúde e ninguém nunca perguntou né e pessoas que Passaram eh de por isso de uma forma muito importante então como é que essa pessoa tava se relacionando antes com o sistema de saúde é preciso pensar isso para saber como que você vai construir uma aliança terapêutica com uma pessoa que já não está existem razões pelas quais ela não adere muito bem é preciso compreender isso né Qual a percepção de apoio que ela tem eh na casa dela né no entorno dela com quem que ela pode contar quem que ela acha

ela se sente Capaz de cuidar do problema de saúde dela ou ela tá se sente desamparada diante desse problema de saúde né como é que ela se relaciona com isso que tá acontecendo com ela Existe algum ganho secundário né Eh e é preciso se perguntar né o quanto as respostas vão aparecendo o quanto na realidade ade é preciso elencar o cuidado dos vetores psíquicos e sociais eh para poder cuidar melhorar essa dor né como algo né que a o que há de ser Primeiro a fazer né Eh vou falar um pouco agora de fatores de

vulnerabilidade a dor crônica eh que tem a ver com a ideia justamente desse contínuo né em que algo tava acontecendo anteriormente com o paciente né Eh até ele chegar num ponto processualmente em que ele vem diante da consulta e manifestador Então já falei né Eh pessoas que TM passaram por abuso físico psicológico sexual eh tem uma pior apresentação da dor uma pior Incapacidade eh são mais sofridas né E por exemplo em algumas patologias Quando você vai pensar em dor crônica ou quando você vai pensar em fibromialgia eh isso é mais importante por exemplo quando vai

se falar numa dor localizada né com alteração Evidente com uma Artrite reumatoide né Eh a presença prévia de ansiedade e depressão também é muito importante associado a pior prognóstico pessoas que têm um estilo de apego inseguro são mais Associadas a pior prognóstico né pior capacidade funcional pior qualidade de vida do que pessoas que têm uma um um relações seguras que não passaram por situação de insegurança negligência ameaça na vida pregressa né pessoas com determinadas características por exemplo com autocriticismo é muito presente São pessoas que são mais vulneráveis a sentirem dor a ter e são mais

vulneráveis à depressão e são mais vulneráveis à sensibilização Central né Eh o que que são fatores de manutenção da dor aqui quando a gente pensa no no momento atual a gente estava falando antes do momento pregresse agora a gente tá falando do momento atual né a precariedade da rede de apoio social conforme Eu já falei claro vulnerabilidade socioeconômica questões trabalhistas pecuniárias né a presença de Sofrimento psíquico atual e a forma como o sistema de saúde eh acolhe e E essas queixas né E esse cuidado essa Pessoa eh O que que a gente deve evitar né

no atendimento essa pessoa eh falas que invalidem a dor falas que invalidem o sofrimento tipo eh bom tá tudo bem com o teu exame né você não tem nada ou então questionar Olha não tem nada que tem aqui que justifique a sua dor né são nocebos são são coisas que produzem dor né Eh não ficar numa obsessão que o sintoma seja controlado não sofrer não demonstrar frustração porque a dor da Pessoa não tá controlada a gente tem que dar conta daquilo que nos toca né atendendo ao outro e eh e na realidade se a gente

não conseguiu cuidar da forma adequada é porque a gente ainda não achou essa forma adequada né E aí vai se achar o sintoma tá ali precisa ser cuidado eh e jamais né se chatear ou se frustrar ou manifestar de alguma forma quando a dor não não não melhora né assim uma manter uma postura investigatória e e não Imediatamente isso é péssimo não fazer isso porque isso gera uma uma resposta eh uma resposta defensiva imediata né porque as pessoas precisam muito que a dor dela seja validada essa dor que não aparece né Eh de que a

causa quando a causa biológica não é evidente né usando a causa física como exclusão se não tem nada aparecendo no exame então isso aí só pode ser psicológico né eh o que coisas mais Quais são as outras frases que favorecem os nocebos né as crenças Negativas a relação negativa com a dor assim né Eh eh a ideia de ameaça por exemplo em relação ao próprio corpo né o seu tendão tá se rompendo né ou alguma coisa que essa pessoa não consegue controlar algo tá causando impacto no seu tendão né Eh colocar essa pessoa hiper vigilante

em relação ao próprio corpo né Isso é fazer com que essa pessoa fique mais imobilizada tenha mais fobia e fique eh mais ansiosa do que o devido mesmo com a melhor intenção do Mundo tenha muito cuidado a se abaixar né o seu problema tá no seu disco cuidado com a sua postura seus nervos estão comprimidos né Eh a gente não e você não tem mais articulação é osso com osso eh isso não necessariamente quer dizer dor né a gente sabe disso né Isso não é a gente jamais pode fazer essas atribuições é isso que tá

causando a sua dor é por isso por isso aqui que tá aparecendo no exame né a gente já essa altura já descolou a dor de lesão né Eh E por onde é que a gente começa então Eh observar esse paciente né Isso é tão corriqueiro né me sinto quase falando Mais do Mesmo paraa atenção primária porque na atenção primária só observa mas observar um pouco mais de uma forma específica assim apresenta comportamento anormal de dor ele tem uma queixa que não é eh compatível com a forma como ele tá funcionando na frente da consulta ele

tem uma descrição minuciosa do quadro doloroso dele ele tem exagero no funcion Dele PR evidenciar o limite a limitação física dele como é que tá a aparência dele n uma aparência de quem tá se cuidando é uma aparência de que que que tem a ver com as coisas que tão difíceis né para ele como ele fala existe uma alteração psicológic psiquiátra Evidente né como é que tá o humor dele como é que tá o discurso o comportamento a interação né Eh então a gente já falou de valorizar a queixa de dor e de buscar sentidos

né do que acontece com essa Pessoa tanto ao longo da história de vida dela quanto no contexto que essa pessoa tá vivendo né como é que ele tá enfrentando a dor e o estresse ele busca resoluções de problema ele Adera tratamentos né e assim começar para aliança terapêutica tudo que se vai fazer com essa pessoa com com paciente de dor tem a ver com você contratar com ele que você vai est ali para tentar entender e para tentar cuidar dele estar ali né Eh num ambulatório que eu Participei né que cuidava especificamente de fibromialgia o

eh o a a proposta das pessoas era marcar de mês a mês né às vezes nem para pegar remédio às vezes não para nada só para estar ali só para dizer que o vínculo tá essa pessoa não tá desamparada a dor desampara muito a dor que não melhora ela faz a pessoa acreditar que a experiência de total falta de recursos não há nada há mais a fazer né então assim o que que é importante começar a Fazer é alguém ali que tá disposto a fazer alguma coisa por ela que tá comprometido com ela que tá

eh ali para ela né ela não tá desamparada ela não tá solitária no que ela tá vivenciando né Então tá ali com escuta e com acolhimento já é alguma coisa para muitas pessoas né que por exemplo não aderem tratamento né ou que experimentam mesmo uma sensação de desamparo diante de uma dor que não melhora então voltando àqueles casos nossos né então a Gente Talvez possa agora olhá-lo de uma outra forma né o paciente Olha só como é que ele vem o que está olhando dele ele tá triste ele tá lentificado ele tá disperso né provavelmente

eh tá muito mais pensando no que Ele tá muito mais voltado do que ele tá pensando do que ele tá sentindo por quê Porque ele tá preocupado porque ele sabe que o que vem paraa frente não vai ser bom né é um um um pensamento muito típico da ansiedade né e ele tá triste Provavelmente ele tá em lutado por conta dessa filha ele não teve nem tempo de ficar triste pela filha que ele perdeu né pela perda dele porque ele tá tendo que trabalhar com 54 anos para ajudar a sustentar o filho e os netos

né então assim Olha quantas questões eh norteiam essa dor que não melhora com analgésicos né que não que não não tá ali tá amplificada não tá ali muito presente naquilo que se olha nos ano e essa moça aqui de 25 anos alguma coisa tá Acontecendo com ela de três meses para cá é uma dor que ela sempre teve uma dor que provavelmente vem de uma sensibilização anterior antiga né ela vem de uma história de violência de ameaça anterior ela foi abusada ela eh teve um filho com 17 anos que não é uma coisa fácil né

ela tá com esse companheiro se mantém com ele mas é um companheiro que hoje eh é abusivo com ela ameaça ela tá rificar de uma violência a qual ela não Consegue lidar e ela tem essa dor de cabeça né E ela só quer livrar se livrar dessa dor de cabeça porque ela já tá lidando com muita coisa né então como é preciso compreender e entender o que tá acontecendo com ela antes de desistir dela porque ela não adere ela não vem direito ela vem pega remédio não toma remédio volta desmarca consulta falta bastante né que

que é preciso fazer para poder eh finalmente conseguir entender e Cuidar dessa pessoa adequadamente né Entender o contexto é importante então coisas que são possí ser feitas eh na numa primeira abordagem né na atenção primária né Eh discutir com o paciente pelo método socrático a terapia de resolução de problemas é muito interessante né A reatribuições [Música] outras coisas que podem estar justificando essa dor que ele sente né Essa dor que ele sente de tão estressado que ele tá por seguir trabalhando com a Idade que ele tem para poder sustentar uma família inteira e não poder

nem ficar com a dor dele né então assim que coisa boa seria se ele pudesse ter um espaço no no no no atendimento dele para ele conseguir se organizar em relação a que tá acontecendo com ele né e existem eh formas de poder fazer isso né os grupos que o Marcos já falou aí Não vou me deter nisso os grupos de terapia Comunitária com me H ali né grupos operativos grupos de convivência para Dor grupos de mindfulness né Eh eu vou focar aqui um pouco mais na educação terapêutico capador porque eu sou muito fã disso

né eu sei que o Marcos já falou também mas como é importante e como pode ser um instrumento poderoso da gente ajudar o paciente a entender a natureza biopsicossocial da dor né os aspectos da dor quando ele entende o que que tá acontecendo com ele e de como a a o modelo né do que que a gente tem para poder eh compreender o que acontece com Ele e que ele possa também compreender isso aprender isso se apropriar e passa por eh entender que a dor é processada em áreas né Eh que que tem a ver

com a relação emocional que ele faz com aquilo a relação cognitiva né E que tem que ser contemplado para que ele melhore da dor então Eh aqui algumas figuras né que a gente utiliza normalmente em educação paraa dor né E que tão adequadas né E que vão se adequar Eh Ou não né dentro Da realidade cultural da realidade eh do território da região de El tão onde onde essa pessoa tá para ele entender né O que que é como é que você explica para uma pessoa né onde quer que ela esteja Qualquer que seja a

cultura eh o que que são os sensores do corpo né como é que a dor é diferente da lesão Às vezes você tem uma lesão enorme e nem sente tanta dor assim né isso pode ser resgatado na história dele e às vezes você tem um machucadinha e sentir muita Muita muita dor né e onde que o cérebro entra nisso né como que ele entra para poder eh monitorar o que tá acontecendo e como Às vezes isso fica totalmente desregulado quando você sente dor durante muito tempo então são todas coisas que a gente pode se aproximar

eh sempre pensando né aquilo que é de fato a dúvida aquilo que é a informação que o paciente precisa saber para ele poder eh eh reduzir o estresse reduzir a ansiedade dele né o que que é aquilo que Tá incomodando ele de fato produzindo isso nele né e para que ele consiga est ativo em relação ao tratamento da dor dele consiga est aderido e consiga eh compreender todas asas dimensões da dor né tudo que é preciso fazer para poder tratá-la inclusive Se necessário o encaminhamento com especialista né Eh aqui a terapia de aceitação e compromisso

também é outra coisa que eu sou especialmente fã e que eh dentro de um protocolo fechado é totalmente Possível que uma pessoa não especialista uma enfermeira médico possa eh aplicá-lo né Eh ele tem eh evidências bem robustas de melhora da dor de qualidade de vida de funcionalidade mas veja a intenção não é controlar dor né a intenção é buscar fazer com que essas pessoas não deixem de viver as coisas que elas vão deixando de viver que são importantes para ela e que causam sofrimento porque elas deixam de viver né os valores dela o que que

são os valores que que são os Valores desse desse senhor né Eh eh investe isto junto com ele né Eh cuidar da família dele né poder cuidar da família dele quando é possível esse homem deixou fez de tudo para cuidar da filha ela morreu né e agora ele tá tentando cuidar do filho ele não se sente mais capaz de cuidar porque tá né enfim é muito dinheiro é muita coisa né como é que faz para ele poder viver esse valor dele sem isso ser um sofrimento né então tem a ver com você conseguir Ajudar essa

pessoa a vivenciar a flexibilidade psicológica né ele pensar outras formas que não seja só essa que tá na cabeça dele que tá fazendo ele sofrer né e fazer com que ele possa viver uma vida mais significativa né uma vida mais parecida com o que ele acha bom viver né Eh eh e aí como é que a gente faz para poder encaminhar Em que momento a gente chama o matriciamento né para poder Eh nos ajudar e aumentar eh o time de pessoas que cuida dessa pessoa né conta contra contratransferência com se pass ente que não melhora

né Eh tá tão importante a ponto de impedir ou de atrapalhar aliança terapêutica necessária né para persistir nesse cuidado é muito importante essa ética observar a presença de Diagnóstico psiquiátricos né onde o controle ali na consulta médica eh não tá eh suficiente por si só é Preciso ajuda é preciso informação recurso técnico caminhamento pro atendimento né Eh eh e aí a se considerar algumas condições em especial né E que são mais difíceis de de verificar quando existe a situação de um transtorno conversivo ou dissociativo né quando existe eh humor ansioso depressivo moderado a grave a

gente tá falando que o l é moderado Claro que pode ser cuidado mas pensar quando existe por exemplo a presença de deação Suicida o um transtorno de humor né mais importante eh que existe maior comprometimento avesso en camento né E outra e a presença de Sofrimento psíquico grave onde tá havendo um controle mais difícil né Eh existem sintomas psicóticos de dor existem dores que são eh na verdade um sintoma Psicótico né E às vezes um olhar especializado ajuda muito faz muita diferença numa dor que Não tá melhorando com tratamento né Quais os tipos de TR

de acompanhamento especializado né que podem que que paraas pros quais se pode encaminhar né A terap é psicodinâmica ou não diretivo Ela é bem útil para auxiliar o indivíduo a lidar com estressores e entender os próprios recursos encontrar né ter consciência eh se apropriar dos próprios recursos para lidar com eles com sofrimento mental e lidar com as condições adversas internas e a própria História né a terapia cognitiva comportamental que tem níveis de evidência elevado né houve uma recomendação recente inclusive eh na conitec ou terapia comportamental que é uma terapia mais retiva voltada parao de transtornos

psic ecológicos e psiquiátricos condições clínicas como a própria dor né também existe um nível robusto de evidência e a terapia familiar sistêmica que é o foco na dinâmica da rede familiar como produtora De sintoma né e de disfunção psíquica e a dor pode estar inclusa nisso né Eh por fim gostaria de encerrar com essa figura né Eh onde todas essas coisas estão envolvendo né E se Inter influenciando ao fim o que tá ao meio que é o é o sujeito né que é o cenário que é o lugar onde ele se dá e olhar para

esse sujeito ao fim é ao fundamental né Eu agradeço muito obrigada pela atenção de vocês obrigado Cecília pela excelente explicação Eh acho que na nossa formação médica né falta um pouco dessa eh parte psicológica né a gente é muito eh AD em queixa conduta e ao longo da principalmente dentro da Medicina de família a gente vai entendendo um pouco mais da complexidade né do do ser humano eh e do do contexto que ele tá inserido e vai com essas informações aí as coisas fazem muito mais sentido eh então Cecília eh depois eu tenho algumas perguntas

também mas Aproveitando uma excelente pergunta aqui do evton que eu acho que é uma introdução muito boa né pro que é a nossa expectativa a expectativa do paciente eu acho que essa é uma palavra muito muito importante né quando a gente pega um paciente eh com uma dor crônica ou uma dor difícil de ser tratada eh que tem e eh relação com acontecimentos prévios né como você mesmo falou relação eh com com outras situações onde quando começou a dor a pessoa passou para uma Determinada situação e eh futuramente quando essa dor aparece de novo pode

trazer né gatilhos lembranças Ou talvez não lembranças né mas a pessoa relaciona com eventos passados e o sofrimento eh pode ser eh eh muito maior do que aquele que que do que aquilo que aparentam né os sintomas os exames e o Everton Traz essa pergunta né muitos pacientes chegam querendo remédio milagroso como lidar melhor com essa expectativa do Paciente então esse caso Clínico que eu trouxe eu pensei muito nisso né porque tudo isso é muito bonito muito floreado muito bacana mas existe um tempo limitado de consulta para muita coisa né A se pensar isso é

um Desafio sem dúvida e e essa moça ela né ela já tá com muita coisa ainda tem essa dor né que ela não faz ligação com nada que tá acontecendo com ela né ela quer que você vá lá na consulta e me dá logo aí um analgésico para me livrar dessa dor eu já tô aqui Lidando com muita coisa né e e que resolva né em caso contrário Então você não é um bom médico e lá vai ela fazer aquilo que a gente fica muito preocupado que não aconteça que é o Doctor Shop né E

vai em outro posto de saúde faz outra coisa né a gente sabe que isso é o caminho para essa dor ficar cada vez pior né Essa ela tá em plena crise ali eh então assim talvez um bom caminho é essa moça tem dor de acordo com o relato dela por exemplo eh desde os 11 anos de Idade né E ela tá com uma dor há 3S meses então talvez eh junto com ela né Sempre colocando-a no centro como vocês fazem lindamente eh sou muito encantada com com essa filosofia eh eh perguntar para ela assim o

que que você já tomou né exatamente ela tomou um analgésico fatalmente Ela já tomou um antiflamatório fatalmente ela já botou bolsa de água quente sei lá os recursos que ela tinha à mão que ela compra sem receita né sem sem o médico né ela já Usou então assim ela já sabe que a anal não funciona ela quer um analgésico mais potente né Eh então assim e talvez o caminho seja conversando com ela e fazendo ela né essa moça ou essa esse paciente que que é o remédio milagroso né Eh fazer entender que determinadas coisas já

foram tentadas E se a gente for por um caminho que não foi tentado ainda né E se a gente começar a cuidar de outras coisas né eh e aí ir conversando com ela Sem atribuir né ajudando ela atribuir mas assim Eh você tá com essa dor há três meses o que que vem acontecendo há três meses será que isso não não não tem relação né quando seu companheiro tá desse jeito o que que você tá pensando a respeito dele com quem que ele anda né Será que vocêo não tem relação de alguma forma com aessa

dor PR que ela diga que não né Eh e talvez aí você possa falar olha eu tenho a impressão de que as pessoas que vêm às vezes muito nervosas Com alguma coisa né Elas sentem eh isso isso pode se apresentar dessa determinada forma né que o que que você acha O que que você acredita que tá te produzindo dor dessa forma né E aí ela vai dizer das coisas que ela não sabe sobre a dor dela o que que são dúvidas Esse é um bom momento por exemplo de entrar se possível com educação e dor

né e construir algumas metáforas que façam sentido para ela que ajudem ela a explicar e talvez não seja coisa nem de Uma consulta né seja alguma coisa em que você a medicação é eu vou tentar essa medicação aqui você volta aqui e aí você me diz se funcionou ou não né você conseguir vir lá sempre né na disponibilidade de tá ali de tá tentando ajudá-la a resolver isso de alguma forma né E que você quer que ela volte para continuar cuidando da dor dela né então assim eh de uma certa forma aliança terapêutica de uma

certa forma não De Toda forma né aliança terapêutica bem construída você tá ali disponível para essa pessoa e buscando entender junto com ela o que que tá acontecendo Eu acredito que seja uma coisa muito importante né e ajudá-la a entender que de repente o recurso medicamentoso é outro né Por exemplo é uma medicação que ajude a comor É uma medicação que ajude a dormir melhor né ou é alguma coisa que não é nenhuma medicação é você chamar Assistente social né e buscar ajuda para essa mulher que ela precisa né são outras coisas né Às vezes

o que precisa intervir ser intervido a intervenção né passa por outras coisas que são habilidade de vocês também né e que não necessariamente É uma medicação sim perfeito Cecília eh então você trouxe algumas coisas né de fazer um recordatório terapêutico do itinerário terapêutico né isso traz um sentindo Para Para experiências prévias positivas e negativas né isso ajuda a a a melhorar alinhar um pouco as expectativas eu acho interessante falar sobre expectativas no início do tratamento sim eh que talvez não vai melhorar tão rápido eh que talvez a melhora completa da dor não vai ser viável

eh dependendo do caso Claro eh você trouxe a questão do significado né da de dar significado aquela dor às vezes a pessoa sozinha não vai conseguir até entender que no tempo cronológico Faz muito sentido o surgimento daquela dor com o surgimento de um problema familiar social do de emprego que ela tem enfrentado e essa questão cronológica às vezes eu tento deixar em aberto né falar há três meses começou isso ah três meses aconteceu alguma coisa três meses para cá pessoa muitas vezes traz um acontecimento que ela ainda não tinha feito essa Associação né e acho

que que metáforas né são bem importantes também eh cada cada caso Merece uma metáfora né específica mas eh eh ajuda a pessoa a a raciocinar um pouco e criar eh um sentido para aquela dor eh e a aliança terapêutica também acho que é outra a palavra ponto importante que você você trouxe eh e ca você falou né das atribuições do do médico de família eh tem uma pergunta aqui da Luciana tric eh que ela eh é uma médica de família que acidentalmente na não sei se tem alguma coisa que é acidental né mas acabou indo

trabalhar No Caps eh há 3 anos e essa interface da Saúde da Família com Caps tem muitos ATR ela diz e que o caps recebe muitos pacientes que choraram na consulta entend assim foi um caso um pouco mais complexo traga algum sofrimento emocional e já encaminha pro Caps e o caps né Pega esse paciente vê que não não faz parte do e eh dos pacientes que devem estar deveriam estar no Caps e que mereciam um acompanhamento com o médico de família e aí o caps faz uma Contrarreferência e tem um atrito com os médicos da

atenção primária eh porque entendem que eh não é o caps não seria o local ideal para esse paciente tá e o médico de família tem essa dificuldade eh de lidar com esses pacientes né que Tragam alguma complexidade psicológica na sua dor que que você pensa sobre isso is eh a gente tem os protocolos né a gente tem o os os recursos que tão na teoria Que tão nos Livros mas na prática é muito difícil lidar com a emoção Humana é muito difícil lidar com as questões transferenciais e contratransferenciais E aí o critério de encaminhamento né

pro pro atendimento especializado acaba sendo choro na consulta né e não pode ser né Eh chorar na consulta pode ser encarado como eh essa pessoa se sentiu com liberdade de trazer o sofrimento dela junto com a dor e e isso é muito bom né porque ela tá te trazendo mais coisas a ela tá confiando de trazer mais coisas Né então como você muito bem falou né Gustavo infelizmente no atendimento em saúde eh não existe a gente tá falando eu eu tô sou uma pessoa especialista em Saúde Mental mas falo eh outras pessoas né que trabalham

eh e chegou uma resposta aí né dela eh outras pessoas que que trabalham né o o treinamento infelizmente não contempo a lidar com o que acontece consigo próprio né né diante do sofrimento dor obesidade Vícios variados aparecem no Caps em perfis muito claros de pacientes transtorno de humor oscilantes bipolares transtornos de personalidade de humor muuito aneras quase sempre na estratégia de saúde na família os pacientes são hiper usuários ou barraqueiros e seria ótimo se o caps e saú da família pudessem andar mais juntos via matriciamento invés de meros encaminhamentos e cont transferências né Eh tá

aí muito interessante o depoimento Dela porque é encaminhado o paciente problema né e muitas vezes o que o que acontece atrás do problema é um diagnóstico que ainda não foi feito né sim e essas bom essas comorbidades né eu penso também sobre muitas questão de de causa e consequênci Em algum momento da sua da sua apresentação você falou né causas e e consequências de de dores que se cronificar eh muito disfuncionais né né a gente entende como uma dor aguda um processo em que o corpo vá se recuperar E vai recuperar sua função eh e

essa dor né sentida numa lesão aguda tem a sua função de evitar um agravamento daquela lesão quando ela se cronifica ela perdee essa função tão Clara de se evitar aquele dano e passa a ser eh uma fonte de diversos problemas na vida da pessoa né e envolve várias coisas E aí nesse momento é difícil de definir claramente eh causa e consequência da dor né então Eh sintomas de ansiedade agravam a dor eh uma uma pessoa ansiosa talvez vai ter Provavelmente vai ter uma dificuldade grande de de sono né problemas com sono essa falta de sono

gera uma piora da ansiedade essa ansiedade exacerbada eh também vai ajudar ao processo doloroso de se ampliar e permanecer durante um período mais longo do do que se espera então às vezes é o o ciclo é tão eh complexo que fica difícil da gente pensar onde atuar e Exatamente isso né a pessoa Às vezes já tentou diversas coisas focadas na dor na melhora da dor Então medicamentos eh procedimentos focados na resolução do problema né da da dor eh eh notiva e ainda não se olhou para outras causas que podem causar um sofrimento maior que pode

eh tá causando uma dor nos plástica associada né né questões de saúde mentais de saúde mental como vícios eh né dependência química eh problemas relacionais problemas com sono alimentação eh então isso tá tá tudo muito interligado e aí você tá Falando desculpa te interromper você tá falando disso dessa pessoa e o que que está ansiosa vai produzindo nela né nas outras as aspectos do funcionamento dela mas a gente pode ampliar né Essa pessoa mais ansiosa o o enfrentamento dela das questões de estresse e dor vai ficar pior né as questões relacionadas vão ficar vão ficar

piores as situações de conflito vão acontecer mais né a a as situações né de estresse laboral vão ficar maiores né vai ficar mais Suscetível vai ficar mais vulnerável a isso né então para Provavelmente em qualquer uma desses lugares onde você eh quebrar esse ciclo fazer essa pessoa por exemplo dormir para começar né ajudar essa pessoa a a melhorar um pouco né você tá falando assim de como seria importante tratar o humor dessa pessoa só para começar né né assim espera-se ao ponto ao final disso que a dor dela melhore né que ela fique menos sensível

pra dor que ela tenha uma Dor que que fique mais controlada mas olha quanta coisa pode melhorar na vida dessa pessoa inclusive para ela lidar com a dor que tem perfeito Cecília eh uma outra dúvida que eu que eu pelo menos tenho Acredito que muitos também vão ter sobre eh você trouxe alguns algumas terapias né pro pro médico ainda é difícil de de de se situar né terapia cognitivo comportamental terapia de aceitação e compromisso eh terapia de [Música] reatribuições eh um encaminhamento eh desse paciente mais mais complexo como é que o médico de família pode

se municiar eh para tentar absorver um pouco dessas dessas terapias que não geralmente a gente não tem esse eh não aprende essas técnicas propriamente ditas né então ah eh essas são coisas que pessoas profissionais não especialistas podem utilizar né E que funcionam bem pro paciente eh ali no no Cuidado primário em saúde e eh eu vou falar uma coisa meio óbvia não sei se vai ficar meio zangado comigo mas da mesma forma que que eh se observa a necessidade de entender a a o mecanismo das das medicações e se atualizar em relação a medicações novas

e tudo mais né Eu acho que seria muito interessante conhecer um pouco mais como essas coisas funcionam né tanto conhecer melhor Teoricamente o que que acontece Quando Você encaminha o paciente né Eh por Exemplo pro caps para essa moça né Eh para tratamento psicológico né Eh Ou quando você eh entende que é o caminho a conduta em caminhar né mas como por né Eh Ou quando eh você pensa que ali é possível fazer a cada vez que essa pessoa vem né é possível fazer alguma coisa com ela né O que que você poderia pensar em

termos de intervenção né cujo o fim é a mudança psíquica o tratamento psicológico né E que se poderia se capacitar nisso para Poder eh melhor cuidar melhor entender o que tá acontecendo com ele né eu entendo que essa capacitação também é importante né não tem um não tem a gente pode pensar aqui no nosso grupo no GT né como que a gente faria um treino só disso Seria maravilhoso acho que seria né o melhor dos mundos que se pudesse oferecer isso né mas importante eh que isso vire uma demanda das pessoas que atendem quem tem

dor sabe eu preciso cuidar um pouquinho disso não é fazer Uma psicoterapia especializada mas cuidar um pouco com que acontece pontualmente com dor que tem a ver com o manejo ali leve moderado que é possível né Eh ajudar essa pessoa e não que ela saia por exemplo da consulta eh com algo que poderia ao menos não ter eh cronificado mais mais com uma iatrogenia né ou com uma má eh uma má resposta em relação a essa queixa de dor ele venha né assim Entender onde você tá intervindo que quando você tá intervindo na dor mesmo

quando você tá passando uma medicação também tá havendo uma intervenção nesses aspectos né Não sei se eu respondi sua pergunta sim n acredito que sim eh e até para falar né a Cecília participou lá da reunião da conitec do eh pctt de dor eh de dor crônica E aí por conta dela também eu comprei esse livro aqui e tô tentando me municiar um pouquinho de algumas ferramentas né entendendo a Terapia de aceitação e compromisso eh e a gente pode aprendendo Exatamente isso né e usando as ferramentas que que a gente for aprendendo para além de

de medicações né Para Além da da farmacoterapia das intervenções né Eh eh Medical e tornando o o atendimento em dor e mas exatamente centrado na pessoa e não tão não necessariamente sempre no sintoma para tentar melhorar a dor e sim agindo de uma forma mais abrangente sobre o Indivíduo né você falou do sono né muitas vezes pelo quando quando observa um paciente que tá numa situação de grande estresse vou perguntar um pouquinho sobre o sono da pessoa muitas vezes a pessoa dorme Du 3 horas por noite e isso é muito deletério né Para todo o

sistema eh nervoso e pro humor então às vezes a Minha Minha estratégia Inicial é cuidar do Sono dessa pessoa muitas vezes já diminui um pouco a dor e a gente vai Olhando para outros fatores depois que vão ficando evidentes nesse acompanhamento que né uma uma dor mais complexa uma dor crônica não vai ser em uma e duas consultos que a gente vai conseguir um resultado satisfatório né é encaminhamento é é um acompanhamento eh é um vínculo né longitudinal eh e por isso eu entendo também que o médico de família sempre quando eu leio um pouco

mais sobre dor crônica acompanhamento do paciente com dor Eh né paciente que somatiza né a gente não não não entrou muito nesse tema de somatização hoje mas eh eu acredito que o médico de família seja a especialidade eh mais preparada até pelas ferramentas que a gente traz dentro da da residência da especialização pro para ter os melhores resultados eh com esse paciente eh então isso fortalece bastante essa essa minha meu entendimento sobre eh as atribuições do médico de família e no Acompanhamento do paciente com dor eh bom a gente tá chegando no no final desse

período de uma hora você gostaria de de trazer mais alguma alguma coisa Cecília Bom eu acho que eh Espero que o temor que eu tinha né Eh quando eu falei contigo antes da aula se concretizou Enquanto eu fui falando né Eh eu fui tendo a sensação de que é muito né para uma hora assim um campo muito vasto uma importância muito grande dentro do que é feito como se vai Atender dor né E a minha recomendação é eh saibam um pouco mais né procurem saber eh porque eu acho que vai ajudar muita prática vai ajudar

muito ao paciente como você muito bem falou eh vai eh existe uma contribuição importante do trabalho da pessoa que atende dor na atenção primária no sentido de ajudar muitas dores a não planificar uma hiper utilização do sistema de saúde né que que não precisa acontecer né e pessoas Melhores cuid melhor cuidadas né Eh eu você sabe que eu não sou da atenção primária eu sou da atenção terciária e E aí o que chega para mim é a ponta daquilo que um belo dia poderia ter sido cuidado por um médico de família e poderia ter sido

olhado como a saúde mental é importante nisso né nesse momento sim exatamente Então tá encerramos por aqui essa essa ótima explicação eh e discussão desses casos com a Cecília sobre dor e saúde mental Hã e desejamos aí que todos tenham uma uma boa noite e agradecemos bastante também a participação de todos eh nesse em mais essa aula do curso de dor na APS Obrigada boa noite para todos boa noite pessoal