Hola a todos, soy Andrés Felipe Flores y bienvenidos a un nuevo capítulo de Al día con las guías en tutorías medicina interna. En esta ocasión estaremos haciendo un resumen ejecutivo en menos de 20 minutos de la Gina 2025 acerca de asma. Recuerden que si quieren ver el video completo y el resumen completo de la guía, ese video ya está disponible.
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No siendo más, vamos adelante con el video. Esta, al igual que la mayoría de las presentaciones que he utilizado en los videos de tutoría medicina interna, las puedes adquirir en Stary Pool. Lo primero que deberíamos mencionar respecto a esta enfermedad es su definición y se define como una enfermedad heterogénea que se caracteriza por una inflamación crónica de la vida aérea que va a tener síntomas respiratorios.
¿Cuáles síntomas? cilancias, disnea, opresión torácica y tos que van a ser variables en el tiempo y en intensidad y que se acompañan de flujo espiratorio variable. Aquí tenemos el primer cambio grande de la guía y es que ya no habla de obstrucción variable al flujo expiratorio, sino flujo espiratorio variable porque no todos los pacientes van a tener una obstrucción per sé documentada.
Varía principalmente con desencadenantes claros, infecciones, cambios de clima, entre otras. Y con el tiempo, como es una inflamación crónica, pues puede haber una remodelación del parínquima pulmonar y haber ahora una obstrucción persistente del flujo. Epidemiológicamente estamos hablando de una prevalencia del 1 al 29%, pero que equivale a 300 millones de personas y 1000 muertes diarias.
Clínicamente, entonces, los síntomas cardinales son los que mencionamos en la definición, que suelen ser episódicos, asociarse a decoenantes, a desencadenantes y de predominio nocturno. Pero hay ciertas cosas que van a ir en contra que uno siempre debe evaluar porque pues van a haber bastantes diferenciales relacionados a esta patología. ¿Qué cosas pueden ir en contra?
Que haya producción crónica deputo, disnea persistente, dolor torácico, disnea inducida por ejercicio. El diagnóstico, ¿cómo lo vamos a hacer? Si yo tengo un paciente que creo que tiene síntomas de asma y que la historia clínica y el examen físico son compatibles, voy a buscar o una espirometría o un pico flujo para confirmar que tenga variabilidad del flujo.
Esa variabilidad del flujo va a ser con una prueba de respuesta al broncoilatador, en donde yo a través del FEP 1 o el FC voy a evaluar que haya una mejoría después del broncoilatador mayor al 12% y de 200 ml. Buen, en el caso del pico flujo, ¿cierto? Voy a buscar que haya una variabilidad aumentada, un aumento en la variabilidad.
¿Listo? Eso es lo que voy a buscar. Si yo no tengo la posibilidad de hacer un pico flujo o no es suficiente, aquí entra el segundo cambio importante de la guía y es que dice que en el contexto de los pacientes que tengan un asma de fenotipo alérgico, si yo tengo biomarcadores elevados, principalmente lo que sería el feno y lo que serían los eocinófilos en sangre, podría llegar incluso a confirmar el diagnóstico, que es algo que pues previamente la Gina nunca había instaurado.
Consideraciones, pues siempre hacer la espirometría de forma estandarizada. En caso de picoflujo siempre utilizar el mismo y recordar que hay veces que se puede perder la variabilidad o la respuesta al broncoilatador, sobre todo en infecciones virales, o si el paciente ya tiene un asma de larga data. Y esta tabla, pues, lo que nos determina es eso, cómo confirmamos el diagnóstico, presencia de síntomas y documentación de variabilidad de flujo expiratorio.
Ya dijimos en el caso de la aspirometría con el FB1 o el FBC con esos valores de 12% y 200 ml y en el caso del pico flujo mayor al 20%. Pero tengo otras formas. Variabilidad excesiva del pico flujo en seguimiento de 2 semanas de mayor del 10%.
Que haya un aumento en la función pulmonar después de 4 semanas de manejo, que tenga una respuesta a un test de provocación bronquial positiva o que tenga una variabilidad excesiva en la función pulmonar entre visitas con el médico. La variabilidad del pico de flujo se debe hacer con dos mediciones diarias buscando la mejor y la peor por una a dos semanas. ¿Listo?
Y esta es la fórmula que utilizamos. Si yo confirmo el diagnóstico, entonces el abordaje consta de cuatro pasos. El primero es determinar el control de la enfermedad.
Con base en eso voy a escoger un manejo, voy a manejar las comorbilidades y factores de riesgo y voy a hacer un seguimiento y finalmente voy a determinar la severidad. Es decir, que la severidad es una clasificación retrospectiva. Nunca voy a terminar la severidad del asma sin antes haber iniciado un manejo, que pues básicamente son los mismos tres parámetros que establece la Gina.
Entonces, ¿cómo evaluar el control de la enfermedad? con dos componentes principales. Componente número uno, control sintomático, que lo que hace es evaluar en las últimas 4 semanas cómo han estado los síntomas diurnos, los síntomas nocturnos en términos de despertares, la necesidad del uso de la terapia de rescate y qué tanta limitación ha tenido de la actividad pues normal de su vida diaria a raíz de la sintomatología y puedo utilizar algunos scores que me ayuden como el ACT o el ACQ.
Y el segundo componente del control de la enfermedad es el riesgo de eventos adversos. Y esto es independiente del control sintomático. Es decir, un asma bien controlado debe tener no solo control los síntomas, sino también el riesgo de los eventos adversos.
¿Y de qué eventos adversos estamos hablando? de exacerbaciones, de obstrucción permanente y de problemas con la medicación principalmente. Una vez yo establezco entonces el control, lo que voy a determinar es el manejo.
Y el manejo va a tener un componente no farmacológico y un componente farmacológico. El componente no farmacológico, pues es este que estamos viendo acá. Sesación de tabaquismo y vapeo, actividad física, rehabilitación pulmonar, erradicar y identificar exposiciones, dieta saludable y pérdida de peso, ejercicios de respiración, manejo de emociones y estrés.
Ya en cuanto al manejo farmacológico, voy a tener tres tipos de medicamento, los controladores, los aliviadores y las terapias adicionales. Los controladores, previamente solo eran los corticoides inhalados, pero ahora tenemos el lava IC en la terapia Air Omart y los aliviadores. Antes teníamos solo el SAA, pero ahora tenemos también el lava ICS, específicamente formoterol ICS o ICS formoterol, sea como terapia Air o como terapia mart.
Entonces, cuando yo voy a iniciar un manejo, hay dos vías o dos tracks de manejo que ofrece la guía, siendo la preferida la uno, ¿cierto? ¿Y en qué consiste ese track uno? Consiste en que voy a tener cinco pasos de manejo.
El primer y el segundo paso van a ser el mismo, que es la terapia Air. ¿Qué quiere decir la terapia Air? Quiere decir que voy a utilizar el ICS formoterol, un córteico de inhalado combinado con formoterol únicamente a necesidad, únicamente cuando el paciente lo necesite por síntomas.
El step tres ya va a tener la terapia Mart, que básicamente la terapia Mart utiliza el mismo medicamento, el ICS formoterol a dosis bajas de forma rutinaria, es decir, al día, ¿cierto? Y y lo va a utilizar también como rescate. Cuando el paciente necesite rescatarse porque tiene un aumento en los síntomas, utiliza el mismo inhalador.
El step cuatro es exactamente lo mismo, pero con una dosis más alta. Y el STP 5 ya es remitir a un experto, como vamos a ver ahorita más adelante. ¿Listo?
Ahora, el track 2 es cuando yo no tengo la posibilidad de utilizar el track un y básicamente es porque no tengo disponibilidad de ahí es formoterol y en este caso sí están divididos los cinco pasos. Entonces, en el step uno que vamos a hacer, vamos únicamente a utilizar rescate, ¿cierto? Y ese rescate va a ser o con IC Sava o con Sava idealmente en conjunto con un corticoide inhalado.
El step dos es que yo voy a utilizar corticoide inhalado de mantenimiento, es decir, todos los días me pongo un corticoide inhalado y de rescate voy a utilizar o Sava o ahí sí es Sava. Idealmente ahí sí es Sava, sobre todo en el step tres, que es donde más tiene evidencia. En el step tres voy a utilizar corticoide inhalado con lava en un solo inhalador para controlador y de rescate voy a utilizar o saa o IC Sava.
En el step cuatro es lo mismo, pero el IC es lava va a estar a dosis más altas. Y nuevamente el step CCO es remitirlo a un experto. ¿Cuál debería elegir de estas alternativas?
Pues ya dijimos que el track uno es el ideal, pero ¿por qué paso empezar? va a depender precisamente de ese control de la enfermedad que yo haya determinado. Por eso es lo primero que evalúo.
Fíjense como si el paciente tiene síntomas diarios, se despierta una vez a la semana o más o tiene una exacervación reciente, voy a empezar en un step cuatro. Mientras que si tiene síntomas, no todos los días, pero la mayoría, o se despierta una vez en la noche o tiene baja función pulmonar, pero no tiene exacervación reciente, voy a empezar con un step tres. Mientras que tiene síntomas menos de tres a 5 días a la semana, no tiene alteración de la función pulmonar, voy a empezar con un step dos o un step uno.
Una vez yo inicio entonces el manejo, lo que voy a hacer es un seguimiento y ese seguimiento se hace cada uno a 3 meses y luego cada 3 a 12 meses. En ese seguimiento voy a evaluar el control de la enfermedad, ¿cierto? Pero también voy a estar haciendo espirometrías de control, picoflujos de control para determinar ojalá el mejor pico flujo y FEP 1 del paciente que se suele dar a los dos meses de iniciar el tratamiento.
Recordando que el FEP1 no se correlaciona con el control sintomático, es decir, yo siempre tengo que estar evaluando ese control de síntomas y ese control de eventos adversos o de riesgo de eventos adversos. Idealmente lo mejor sería que los pacientes tuvieran un pico flujo de forma ambulatoria para estarse monitorizando. Siempre determinar el control de la enfermedad, pues no solo para ver cómo sigue el paciente, sino también para ver qué hago con el manejo.
Yo puedo considerar o bajarle al manejo o subirle a la intensidad del manejo. Voy a desescalonarlo en general cuando haya un adecuado control y haya una adecuada respuesta en pruebas de función pulmonar por dos a tr meses. Y ahí lo que hago es bajar de step, ¿cierto?
del paso que estoy utilizando dependiendo del track que esté usando, pero lo más importante es que nunca voy a suspender el corticoide inhalado, voy a buscar la dosis mínima necesaria. Y el escalonamiento pues puede ser a largo plazo porque el paciente definitivamente no se controló, a corto plazo si necesita un aumento solo por un periodo definitivo de tiempo, como por ejemplo cuando le da una infección o día a día, que sería la terapia Air. Hay otras estrategias para ajustar manejo, pero en general no están muy bien validadas y la guía no hace una recomendación formal en relación a las mismas.
Entonces, yo determino el control, inicio el manejo y hago seguimiento. Como les dije, lo último que voy a hacer es determinar la severidad. ¿Por qué?
Porque la severidad se define como cuál es el manejo que yo necesito para lograr un control de la enfermedad. Y así voy a hablar de leve en step 1 y 2, moderada en step 3 y cu y severa en step 5. Pero la guía recomienda no utilizar ni leve ni moderada.
Es decir, que yo únicamente me voy a preocupar cuando llego al step 4 y mi paciente no tiene un adecuado control de la enfermedad. Cuando yo estoy en ese escenario, step cuatro, paciente con un mal control de la enfermedad, estoy frente a lo que conozco como un asma difícil de tratar. Y aquí, ¿qué es lo que tengo que hacer?
Evaluar si ese mal control es por factores externos a la enfermedad, que el paciente no se esté tomando bien la medicación, que tenga error en la técnica del inhalador, que no tenga una buena adherencia, que tenga una comorbilidad que no está bien compensada. Si yo resuelvo todo eso y el paciente sigue con un mal control de la enfermedad, ahora sí hablaría de un asma severo. ¿Listo?
En los términos de asma intermitente, leve persistente y todo eso, pues ya no se deberían utilizar. Entonces, ¿qué debería hacer yo como médico cuando me enfrento un paciente con un asma difícil de tratar? Lo primero es confirmar que efectivamente tenga diagnóstico de asma porque hasta el 50% de los pacientes pueden tener un diagnóstico erróneo.
Lo segundo es evaluar si tiene factores contribuyentes y lo tercero es optimizar el manejo. ¿Qué puedo hacer yo? Por ejemplo, pasarlo a un step 5 subiéndole la dosis de la IC es lava, eh, o por ejemplo adicionándole otro medicamento como un antileucotrieno, como un antimuscarínico de larga acción, entre otras.
Y después de hacer todo eso, de optimizar todos los factores de riesgo, las comorbilidades, optimizar el manejo del asma, si a los tres a 6 meses el paciente persiste con un mal control, tiene diagnóstico de asma severo y ya el asma severo sí implica una remisión a un especialista. ¿Qué va a hacer el especialista? El especialista va a hacer nuevamente lo mismo, ver si toca hacer algún diagnóstico adicional, si alguna prueba adicional, pero fenotipificar al paciente y lo va a fenotipificar en cuanto a si tiene o no marcadores de inflamación tipo dos.
¿Cuáles son esos marcadores? Eosinófilos mayores a 150, feno mayor a 20, eucosinófilos en esputo mayor a 2% o evidencia clínica de asma mediada por alergenos. Si el paciente tiene un fenotipo tipo dos, digamos que las opciones terapéuticas que le puedo ofrecer son muy diferentes al que no lo tiene.
De ahí la importancia de hacer esto. Y como estos marcadores se han reducido por los corticoides tanto inhalados como sistémicos, idealmente debería ser sin corticoides orales o por lo menos una a dos semanas después de su suspensión. Listo.
E incluso se debería considerar repetir hasta tres veces los mismos para estar seguros si estamos o no frente a un fenotipo de inflamación tipo dos. ¿Por qué? Porque el fenotipo va a impactar en el manejo.
Como decíamos, cuando yo tengo un fenotipo tipo dos, además de mejorar la adherencia y hacer otras pruebas y considerar manejos dirigidos a enfermedades que se asocian al fenotipo tipo dos, como enfermedad respiratoria exacervada por aspirina, como aspejilosis broncopulmonar alérgica, como rinucitis o como atopía que puede utilizar manejos dirigidos a esas comorbilidades. Ya en el manejo específico del asma que tiene inflamación tipo dos, voy a considerar el uso de biológicos. ¿Listo?
Biológicos. antiige, antiinterleuquina 5, antireceptor de interleuquina 4 o anti TSLP. Si mi paciente tiene un fenotipo no tipo dos, además de mejorar la de la herencia y buscar otras cosas, voy a considerar algunos biológicos como el antireceptor de interleuquina 4 o antitclp y otros medicamentos como antimuscarínico de larga acción y acitromicina.
Aquí no puedo utilizar ni antiige, ni antiinterleuquina 5, ni antreceptor de interleuquina 5. Y si nada de eso sirve, pues ya puedo considerar corticoides orales sistémicos, inclusión de ensayos clínicos como termoplasia bronquial, entre otras. ¿Cómo voy a escoger el medicamento?
Pues va a depender no solo del fenotipo, sino de las características del paciente. Los antiigamente para los pacientes que tienen asma alérgico, que tienen un fenotipo dos con una confirmación de alergia. Los antiinterleuquina 5 o antireceptor de interleuquina 5 va a ser asma eocosinofílico, es decir, marcadores de inflamación tipo dos con un componente no alérgico, pero sífilílicofeno, eosinófilos en esputo o eoscinofilia.
Los antiinterleuquina 4, receptor de interleuquina 4, que sería el dupilumap, es sobre todo para los pacientes que tienen uso o son dependientes de corticoides orales sistémicos, independiente de si son o no fenotipo dos. Y el antitlp es como el que le pega todo porque no requiere ninguna especificación, sirve para todo el mundo, es más efectivo cuando tiene fenotipo dos, pero puede servir para el paciente que no tiene fenotipo dos. Y una vez uno inicia pues el tratamiento, lo que uno hace es evaluar o hacer un seguimiento.
Ese seguimiento en general mínimo requiere 4 meses del tratamiento. Si no ha mejorado absolutamente nada, le cambio el biológico. Si ha mejorado, lo extiendo por 6 a 12 meses y a los 12 meses ya puedo empezar a considerar si puedo reducir o no algunos medicamentos.
Y finalmente, ¿qué hacer con las exacervaciones? Lo primero es entender qué son las exacerbaciones. Son un aumento en la sintomatología con una afección en la función pulmonar que llevan a un cambio en el manejo y suelen tener un claro desencadenante.
El manejo inicial debería ser en el hogar mediante el plan de acción que todos los pacientes con asma deberían tener en su mano y ya si ingresa al hospital pues uno hace el abordaje. ¿Qué es el plan de acción? El plan de acción es que el paciente en primer lugar se le educa y se le entrena en reconocer cuándo se está exacervando, es decir, cuando tiene un aumento en los síntomas y también cuando tiene un deterior en la función pulmonar idealmente con un pico flujómetro.
Si el paciente dice estoy frente una exacervación, lo que va a hacer es optimizar su manejo tanto de rescate como controlador. ¿Y cómo se va a hacer eso? Pues depende si está en el track uno o en el track dos y depende en qué paso esté.
Entonces, una gráfica como esta uno se la entrega al paciente impresa y le dice, "Vea, haga esto. " Si después de hacer esto usted ve que no está mejorando o que lleva 48 horas y los síntomas siguen iguales, pues venga al hospital. ¿Listo?
Si el paciente asiste entonces al servicio de urgencias, lo que uno va a hacer es una muy buena historia clínica para determinar pues cómo se está comportando esta exacervación, qué tan grave es y cuál es la posible infecciosa, contaminación, mala adherencia al manejo, lo que sea, ¿cierto? Y una vez yo hago eso, lo que hago es clasificar la severidad de la exacervación. Puede ser leve o moderada o puede ser severa y va a depender de varias cosas.
Si el paciente solo puede hablar en palabras, si el paciente necesita inclinarse hacia adelante, si el paciente está agitado, si tiene respiratoria mayor a 30, cardíaca mayor a 120, signos de de dificultad respiratoria, de saturación o un pico flujo menor al 50% con cualquiera de esas es severa. Si no tiene esas, pues va a ser leve o moderada. ¿Y de qué va a constar el manejo?
Va a constar, en primer lugar de broncoilatadores de cortacción, en donde lo que va a utilizar es salbutamol, ¿cierto? Normalmente van a ser cuatro puffs cada 20 minutos por una hora y después de eso evalúo. En la severa lo que cambia es que le voy a adicionar un sama como un brómulo ipratropio en el mismo esquema, ¿cierto?
También les voy a poner siempre corticoides orales. Corticoides orales. Y esos corticoides orales van a ser de 1 mg por kilo con una dosis máxima de 50 mg por 5 a 7 días.
Oxígeno sí lo necesitan, antibiótico sí lo necesitan para los dos y lo otro que cambia en la severa es que puedo considerar magnesio endovenoso. Y después de eso voy a estarle haciendo un seguimiento cercano a mi paciente para ver si responde, si no responde, sobre todo al pico flujo, porque fíjense que si yo tengo un pico flujo del 60 al 80% puedo considerar darle salida a mi paciente, mientras que si está menor a 60% muy probablemente debería continuar un manejo y una vigilancia intrahospitalaria. Y con eso terminaríamos este resumen ejecutivo de la Gina 2025.
Espero que les haya gustado y si quieren seguir aprendiendo con nosotros, lo pueden hacer con el video que está en sus pantallas.
