fala pessoal então estamos aqui para mais um Cardi cast tô acompanhado como sempre pelo mestre Professor Paulo e agora Professor Paulo vamos pra parte de síndromes coronarianas agudas especificamente vamos abordar o que na aula de hoje tema de hoje importantíssimo tá pessoal um dos temas mais cobrados da cardiologia nas provas de residência de revalidação que a síndrome coron aguda sem Supra do segmento ST e dentro desse tema o que você precisa saber que é o que a gente mais vai dar foco é o tratamento conduta e avaliação inicial do paciente então reconhecer uma questão um
quadro de síndrome coronar aguda sem Supra E como que vai tratar esse paciente Beleza então esses são os temas mais prevalentes na prova que você não pode deixar de saber no final desse vide cast Então vamos lá reconhecimento de uma címe coronar aguda e divisão primeiro reconhecimento a gente vai deixar um pouquinho mais paraa frente vamos dividir Nossa S cor Arena agudas que nesse podcast específico a gente vai abordar só a sem Supra no próximo a gente vê as o infarto com Supra então tô conso me Cor naar na aguda faço um eletrocardiograma no eletrocardiograma
Eu tenho dois caminhos Ou eu vou ter Supra do segmento ST ou eu não vou ter Supra do segmento ST se eu tiver Supra aí eu vou pro fluxograma de infarto com Supra E se eu não tiver Supra do segmento ST eu posso tá diante de duas condições ou é uma angina instável ou é um infarto sem Supra do segmento ST e como é que eu vou diferenciar entre essas duas eu vou ter que solicitar marcadores de necrose miocárdico os famosos biomarcadores que na prática a gente vai usar a troponina troponina Positiva em curva eem
acensão a gente define o infarto S sopra do segmento ST uma troponina negativa ou outro marcador de necrose miocárdica negativa a gente fica com diagnóstico de angina instável e esse esse diagnóstico de angina instável vai necessitar de a gente identificar trata-se de um desconforto torácico uma dor anginosa típica ali de início recente então há menos de 2 meses ou é uma dor torácica que vem em piora do da classe da dor então diminui o limar isquêmico a classe da da angina tá em piora então imina que agora tá surgindo aos pequenos esforços ou mesmo em
repouso ou uma uma dor que uma duração chega ali até 20 minutos não vai ter e presença de marcadores de necr miocárdica Então essa é angina instável infarto sem Supra característica Clínica profor Paulo vai ser semelhante a angina instável uma dor tipicamente um pouco mais prolongada ali um insulto isquêmico um pouco mais prolongado cerca de 20 maior do que 20 30 minutos e eu vou ter presença de necrose mioca que eu vou detectar laboratorialmente pela presença de troponina ou outro marcador de necrose mioca positivo não é isso é isso aí Lembrando que esse tempo que
o professor Antônio falou de uma dor torácica imagina que surgiu há menos de dois meses esse tempo de 2 meses caiu pintou isso na prova Já encara como mangina instável mangina de início recente porque a gente falou lá no videocast de doença coronariana crônica de dac estável que é a dor da dac estável é uma dor estável sem nenhuma mudança de padrão como essas que o professor Antônio e citou e ela tem uma duração maior do que dois meses então o caráter crônico aqui não aqui é instável é mais agudo essa dor e pra gente
antes de falar do tratamento que é a parte principal Desse nosso cardiocare vou falar um pouquinho da fisiopatologia e eu já falei da fisiopatologia lá no nosso eh podcast de doença coronariana crônica com só Relembrando aqui a gente vai ter uma disfunção do telal por conta da da de alguma lesão provocada pelos fatores de risco tradicionais seja tabagismo hipertensão diabetes dislipidemia eh E por aí vai eu vou ter uma infiltração de LDL oxidação uma cascata inflamatória toda exacerbada e vou formar a minha placa aterosclerótica essa placa se tiver conformação uma conformação estável com uma capa
fibrosa mais grossa ela é uma é uma é uma uma placa de doença coronariana crônica estável mas aqui o tema é instabilidade Então essa placa ela é mais instável ela tem uma capa fibrosa mais fininha muitas células lipídicas alto número de macrófagos muita inflamação e ela tá propensa a ruptura então uma vez que ela rompe isso é importante você você saber para entender a fisiopatologia para entender e não ter que decorar o tratamento uma vez que essa placa se rompe se ela ocluir obstruir de forma parcial a luz do vaso ela é uma placa ela
vai ser uma placa mais rica em plaquetas formada plaquetas e fibrina ela tem ela é chamada de trombo branco ou seja uma oclusão parcial da luz do vaso isso aí é a fisiopatologia da Síndrome Coronariana Aguda sem Supra do do segmento C tema Desse nosso cardioeste agora se essa placa se rompeu e teve uma oclusão Total não passa nemuma emassa ali na luz do vaso uma oclusão Total o trombo Ele é vermelho rico em massas então para Tudo Para Tudo o sinal vermelho que eu tenho que abrir essa artéria então oclusão Total ela acontece no
infarto com Supra do segmento ST tema para outro videocast então repetindo oclusão parcial da luz do vaso síndrome sem Supra oclusão Total infarto com Supra eu tenho que utilizar mecanismos para abrir essa artéria que aí entra no tratamento do infarto com supr a gente vai falar que são febrin líticos na angioplastia primária Mas você tem que saber essa fisiopatologia para entender o tratamento da doença Então a gente vai abordar nesse nosso Cardi kesto como se fosse um paciente com suspeita de dor torácica chegou lá pra gente com síndrome Corona aguda a gente vai fazer eletrocardiograma
em até 10 minutos começar na Amnesia exame físico e como que é uma dor torácica típica Professor Antônio Então vamos lá a dor torácica a gente tem que avaliar principalmente três características dela a localização e o tipo a do anginosa a gente vai ter uma localização precordial o paciente pode se referir como uma quadro também retroesternal Lembrando que pode ter variações de de de localização até epigastro região de queixo tá certo pode ter irradiação e a radiação típica é para membros superiores é uma dor que vai pro para um braço pro outro pode subir também
pro queixo tá certo é vem com sintomas Associados tipicamente sintomas Associados pode ser de a forese pode ser de pineia náuseas vômitos entre outros e vai ter fatores desencadeantes e fatores de alívio Claros então fatores de desencadeante seria um estresse físico ou um estresse emocional um quadro de frio uma refeição é é copiosa e o alívio tipicamente o alívio ao repouso ou ao uso de nitrato sublingual então a gente pega essas três características de Localiza tipo a a a irradiação Eos sintomas Associados e os fatores encade Anes para tentar classificar ali no alfabeto Zinho de
a b CD a classificação da nossa dor torácica se eu tenho uma dor que tem essas três características então localização em tipo e radiação e fatores desencadeante de alívio clássicos eu vou ter uma dor tipo a ou uma dor definitivamente anginosa se eu tenho uma dor que só vai ter duas características dessas eu vou ter uma dor tipo B ou uma dor provavelmente anginosa já uma característica apena apenas eu tenho uma dor Tipo C que vai ser Provavelmente na anginosa E se eu não tenho nenhuma dessas características no quadro ático do meu paciente eu vou
ter uma dor tipo D uma dor Definitivamente não anginosa a gente tem que lembrar Professor Paulo que alguns pacientes alguns grupos aí de pacientes eles podem ter quadros atípicos de dor torácica ou algum equivalente isquêmico que vai representar a mesma sim e Coronariana Aguda Então quais seriam esses pacientes mulheres idosos pacientes com diabetes ou com doença renal crônica pacientes com quadros demenciais ou alguma outra Patologia e e psiquiátrica que não vai conseguir explicar direito o sintoma pacientes transplantados cardíacos se eu já transplantei o coração já cortei ali o sistema nervoso dele não vou ter como
ter dor torácica N é isso Professor Bal É isso aí o professor o professor o paciente que chega com uma dor torácica típica ele pode se apresentar com o que a gente chama de sinal de Levine isso aí já foi descrito em prova o paciente tem um ele ele chega com TX fletido pra frente com o punho fechado na frente do do coração então isso aí é chamado de sinal de Levine e essa dor atípica o equivalente isquêmico muito bem descrito e pelo pelo professor Antônio Lembrando que são aqueles pacientes que pode se apresentar unicamente
com dispineia síncope sudorese palidez então um quadro que não envolve uma dor torácica característica e eu já peguei inclusive no pronto socorro uma mulher com uma dor torácica reproduzida digitopressão então uma mulher que não tão idosa 60 e poucos anos totalmente atípica traça eletrocardiograma seriado tá com Supra do segmento ST então a gente se surpreende muito na vida Lembrando que cardiologia e medicina não é uma ciência completamente exata a gente sempre tem que ficar de olho no paciente e saber complementar o Nossa annese nosso exame físico com exames complementares e falando de exame complementar primeiro
grande divisor de águas que é o exame mais importante aqui pra gente é o eletrocardiograma o eletrocardiograma ele deve ser feito interpretado em até 10 minutos então chegou com dor torácica traço elétro desse paciente Lembrando que na síndrome sem Supra o Eletro pode ser normal em até 6% dos pacientes então por isso que é importante que eu faço de forma seriada esse eletrocardiograma porque as anormalidades elas podem ser flutuantes então hora o paciente tá com uma onda T simétrica ora ele tá com uma onda T que se inverte fica apiculada tem inversão infra do segmentos
tem então talvez você traçou esse eletrocardiograma em um momento que o elétro tá normal e depois do paciente recorreu dor aí você tem que repetir reavaliar esse paciente porque como eu já disse as anormalidades elas podem ser flutuantes Então repete o elétron entre 15 e 30 minutos naqueles pacientes que estão sintomáticos teve uma nova dor abriu um novo quadro repete o Eletro e traça derivações adicionais que são aquelas derivações à direita V3 V4 v5r e derivações mais posteriores v7 V8 a V9 Principalmente se o paciente permanecer sintomático e o elétron não for diagnóstico por quê
Porque em acometimentos de coronária circunflexa ou coronária direita principalmente circunflexa o eletrocardiograma pode ser normal ou ter quase nenhuma alteração então por isso que é importante nessas situações onde a gente tá em dúvida eh do traçado traça sempre essas derivações adicionais tá lembrando que para dar diagnóstico de infra do segmento ST a gente tem que pegar o ponto j que tá localizado entre o fim do krs e o início do segmento ST Tá ok esse ponto j tem que tá abaixo da linha de base do eletrocardiograma pelo menos 1 mm abaixo mas como a gente
já disse elétro pode ser normal em até 6% dos casos ou ter qualquer outra alteração que não seja o super do segmento ST exceto supr então onda T invertida onda t apiculada simétrica e um um um uma retificação do segmento ST ou até um infra discreto ou até proeminente do segmento ST fechamos aqui o elétro agora marcadores de necrose miocárdica outros que o pessoal chama de enzimas cardíacas que na verdade não são nada de enzimas né na verdade são componentes do cardiomiócitos que se degradam ali por conta da injura miocárdica e a gente dosa eles
no sangue e é importantíssimo para ajudar a gente na no diagnóstico desse paciente vou passar a bola agora pro professor Antônio discorrer sobre os marcadores de necrose mioc Então os marcadores de necrose é que vão fazer a diferenciação se um paciente que não tenha Supra do segmento é temo eletrocardiograma a gente está diante de um infarto sem Supra ou se a gente está diante de um quadro de orgina instável então marcador de escolha sempre aqui disponível troponina ultra sensível Esse é o padrão ouro uma cinética mais favorável para diagnóstico precoce do infarto e com capacidade
de detecção mínima de mínimas elevações da troponina eu já consigo detectar por meio dessa modalidade ultra sensível então faça a dosagem assim que o paciente É admitido no pronto socorro da Tropa ultra sensível se tiver negativa posso fazer uma nova dosagem repetir Ela ali uma duas até 3 horas isso varia um pouco eh dependendo da diretriz que você este utilizando ou dependendo do kit de troponina que você tenha disponível no seu serviço lembrar que a ultra sensível é sempre a principal escolha e se a gente tiver ultra sensível só precisa dela não precisa de outros
biomarcadores no caso de eu não ter uma troponina acessível posso fazer o uso da convencional Mas vamos lembrar que a convencional a cinética muda um pouquinho então a gente faz a coleta ali no no na admissão do paciente caso venha negativa a gente faz uma nova dosagem em TR a 6 horas lembrar que esse é um biomarcador dinâmico não é isso Paulo e que a gente valoriza tanto o valor inicial quanto também a a a mudança dele a gente sempre faz uma curva Então são várias eh eh dosagens a gente vai fazendo uma curva para
ver como é que tá se comportando eh e esse biomarcador tipicamente nas nos infartos a gente vai ter elevação ou queda ali uma variação maior do que 20% para definir como infarto então ultra sensível se eu tiver no meu serviço excelente grande dia faço a dosagem negativo repito em uma duas 3 horas já a convencional a gente espera um pouquinho mais 3 a 6 horas outros marcadores de necrose miocard que a gente possui também tem a a ckmb que é a famosa creatina kinas isoenzima forma MB que quando é que vamos usar ela Professor Paulo
Só se eu não tiver a troponina ultra sensível disponível no meu serviço ela é útil também num diagnóstico ali de reinfarto precoce vai que tem uma situação que as enzimas que as trolin ainda encontram-se elevadas então essa creatino essa cmb pode ser utilizada Nesse contexto para auxílio no diagnóstico de reinfarto um outro marcador Prof Paul que era utilizado também e e e antigamente mas que com advento dessas troponinas Ultra sensíveis parou de usar é a mioglobina que você ser não específica do músculo cardíaco pode ter elevação em outras condições então ela não deve ser usada
para diagnóstico eh ou exclusão de um infarto agudo do miocárdico não é isso Professor isso aí a hemoglobina caiu por terra totalmente contra indicada para detecção de infarto fica ligado que pode ser pegadinha de prova e lembrando que eh a a troponina ultra sensível ela tem que ter aquela curva característica mesmo e associado a para diagnóstico de infarto então a a troponina ela é obrigatória porque ela mostra injúria cardíaca e eu preciso de algum outro exame complementar alterado que aí eu entro na quarta definição universal de de infarto que é injúria miocárdica que é a
troponina positiva associada a algum outro exame complementar alterado nesse caso aqui principal nosso eletrocardiograma alterado inversão de onda T qualquer alteração até bloqueios de Ramos tá bloqueio de ramo direito esquerdo e outros exames de imagem também por exemplo e um ecocardiograma onde mostra diferença de contração em algun segmentos do coração eventualmente até o cateterismo que mostra ali a alteração na placa então algum outro exame que esteja alterado associado a uma troponina ultrassensível também em curva fechou o diagnóstico de infarto uma vez que a gente definiu o diagnóstico de síndrome sem Supra a diretriz brasileira orienta
a utilizar um score muito prático que é o Heart score para estratificar o paciente e ajudar a definir a conduta que que o Heart score fala ele fala na verdade o Heart score ele é um mnemônico por onde cada letrinha do Hart ele se baseia num critério diagn num critério no anamnesia no exame físico que a gente vai buscar do paciente e a pontuação varia de zero a dois para cada uma das letrinhas não precisa decorar mas o h de história Então dependendo do tipo de história se é uma história suspeita ou não típica ou
não alterações eletrocardiográficas a de anos então a idade do paciente importa lógico quanto mais idoso maior pontuação R de fato fatores de risco T de troponina conforme a variação do limite da troponina se é uma troponina que variou muito ou não do Heart score que que é importante que você saiba o número três por quê Porque é um paciente que não tem mais dor torácica não tem muitos fatores de risco ou história familiar importante e tem um Heart score inicialmente de três pontos ou menos ele pode receber alto hospitalar Com acompanhamento e reavaliação ambulatorial precoce
agora se é um paciente com Heart score de sete pontos ou mais ele tem uma alta chance de eventos isquêmicos nos próximas seis semanas ele vai para cateterismo precoce e é importante que você saiba esses dois números então três de Heart score Tô Tranquilão sete ele vai para cateterismo precoce então abordagem inicial do paciente com dor torácica aguda história exame físico eletrocardiograma em até 10 minutos tropo ult sensível aplico hard score Tá ok vamos começar para facilitar pelos extremos tá tem tem paciente que tem uma síndrome comena aguda de muito alto risco e essa síndrome
de muito alto risco é aqueles pacientes que precisam para cateterismo de urgência em até 2 horas são situações catastróficas que que o paciente vai apresentar para indicar um Cat de urgência instabilidade hemodinâmica choque cardiogênico dor torácica refratar as medidas clínicas que a gente vai citar arritmias malignas o paciente teve uma parada cardíaca complicações mecânicas do infarto IC aguda alterações recorrentes do segmento ST com supr intermitente ou uma alteração eh que a gente tem o Supra do segmento AVR e v1 e com infra em seis ou mais derivações que é chamado de isquemia circunferencial um quadro
também de isquemia muito importante essas situações o paciente é de muito alto risco tem que ir para cá emha até 2 horas as outras situações aí a gente acaba utilizando o que a gente comentou até agora elétro se tiver normal ou mesmo que seja normal a gente vai seriar a troponina pedimos uma troponina ultrassensível depois de uma duas até 3 horas não teve variação na troponina Heart score de três pontos ou menos paciente sem dor vai paraa casa se teve elevação da troponina Em algum momento aquela curva segura paciente de alto risco vai para cateterismo
se o diagnóstico for duvidoso troponina não curvou ali o Heart squar tá maior do que três Segura esse paciente pode fazer uma estratificação não invasiva nele se não tiver nenhuma contraindicação lógico teste egom étrico uma ang tomografia de Tx uma cintilografia se vier alterada aí interna para ir para cateterismo então resumindo tem esses critérios de muito alto risco onde o paciente vai para Cat imediato em até 2 horas Ou aquele outro onde a tropo tá positiva os outros cenários que o cateterismo deve ser feito de forma precoce dentro de 24 horas cenários menos habituais que
não ca em prova que risco intermediário aí eu posso fazer o c até entre 25 e 72 horas mas normalmente ali cai até dentro de 24 horas esse paciente já tem que ir para cateterismo agora bola Total pro professor Antônio que ele vai falar da abordagem geral tá bom pessoal então presta atenção que é esse tratamento geral da da síndrome corana aguda ela serve o ela serve de gancho pro cardioeste de infarto com supr então no cardioeste de infarto com Supra a gente não vai ficar falando dessas drogas que o professor eh Antônio vai vai
citar o tratamento isquêmico E por aí vai tá então esse aqui é abordagem geral que serve tanto para síndrome sem Supra quanto para infarto com Supra Professor manda Bal no tratamento Geral do paciente então já a gente já viu quando deve fazer um cateterismo de urgência um cateterismo precoce ou um cateterismo tardio agora a gente vai para a terapia de forma geral terapia farmacológica e terapia com outras medidas de suporte a gente pode dividir esse tratamento geral em uns três compartimentos a gente pode ter o compartimento antis isquêmico pode ter o compartimento anti trombótico e
o compartimento de medicações para estabilização da placa como terapia ali como parte do tratamento anti isquêmico a gente vai ter o quê o alívio da dor o alívio da hipoxemia e o alívio da ansiedade a gente sabe que tudo isso contribui para um aumento do consumo miocárdico de oxigênio e pior ainda mais o quadro clínico do nosso paciente então vamos lá aqui tem uns temas que estão passando por mudanças Por exemplo oxigenioterapia quando é que eu vou indicar um tratamento aí com com oxigenioterapia Só se eu tiver sinais e objetivos que me traduzam uma hipoxemia
então de forma geral aquele paciente que se apresenta despine io que pode ter ou não sinais de insuficiência cardíaca e vem com a saturação de oxigênio menor do que 90% então só nesses contextos que eu vou indicar a suplementação de oxigênio para o meu paciente então manejo da dor e manejo da ansiedade até pouco tempo atrás a morfina fazia parte de praticamente todas a a os algoritmos terapêuticos das síndromes coronarianas agudas estudos aí mostraram que a morfina por se tratar de um opioide ela pode ter um efeito aí na lentificação do trânsito intestinal e acaba
que é uma medicação que a gente vai usar ali para tratador mas que pode prejudicar a absorção de alguns outras eh eh eh medicações mais importantes no contexto de Sin cor narena aguda então aquele paciente que eu vou dar OAS vou dar terapia antitrombótica eventualmente com a dupla antiagregação eu dou a morfina a morfina melhor a dou mas atrasa a absorção dessas medicações então de forma geral morfina deve ser evitada quando é a última opção que a gente tem para alívio de dor a gente pode usar morfina e a diretriz europeia já bota uma opção
de a gente administrar um procinético junto então vou dar morfina Opa já prescrevo também ali a metoc clopamida para deixar esse trânsito em velocidade normal é e a morfina ela como o professor falou ela diminui ação de Outras Drogas e são drogas importantes por exemplo os inibidores da da da P2 Y12 que são segundo os antiagregantes plaquetários inclusive como reduz o efeito dessa antiagregação tem trabalho que mostra que a morfina até pode piorar o prognóstico aumentar a mortalidade intrahospitalar do paciente quando ela é mal indicado então por isso que é importante a gente usar a
morfina de uma forma correta então a indicação da morfina vai ficar para aquele paciente com dor intensa e refratária tem um efeito benéfico também no emago de pulmão pode promover um alívio também da dispineia agora a gente tem que ter muito cuidado Professor Paulo no uso da morfina em se tratando de um possível acometimento ali de ventrículo direito então infarto de rede inferior que a gente vai discorrer um pouco mais e sobre como identificar a localização do infarto e um paciente que se apresenta com com tendência a pressão um pouco mais baixa então tendência a
hipotensão ou tendência a Brad cardíaca a gente suspeita que possa ter um acometimento de ventrículo direito a gente evita a morfina porque a morfina tem também uma ação vaso dilatadora reduzindo pré-carga isso pode piorar o quadro clínico do nosso paciente com infarto de ventrículo direito que tudo que ele precisa é de pré-carga Então na hora que a gente faz a medicação pensando melhorar dor a gente está piorando o prognóstico dele então morfina tem que ser muito bem indicada outras medicações para tratamento de dor a gente também vai avaliar caso a caso uso de nitratos por
exemplo vários lacadores ali da circulação coronariana pode ser realizado para alívio de dor mas a gente deve deve avaliar caso a caso ele não vai alterar a mortalidade tem apresentação endovenosa possível que seria a a nitroglicerina Mas temos que usar com cautela porque tem algumas contraindicações semelhante a a morfina o infarto na suspeita de infarto de ventrículo direito não podemos usar essas medicações porque elas são veno dilatadoras podem causar uma diminuição al do retorno venoso e uma piora do quadro de infarto de ventrículo direito temos que ter cuidado de de usar essa medicação em pacientes
com tendência a hipotensão então com a pressão sistólica ali em torno de 90 100 a gente vai evitar o Nitrato e tem sempre que perguntar ao paciente se ele fez uso de medicações é como se o d na fila nas últimas 24 horas ou tá da na fila nas últimas 48 horas sob risco de um paciente que fez uso D medicações se eu administrar o Nitrato pode ter hipotensão Severa não é isso Professor Paulo is aí pode ter hipotensão Severa um choque cardiogênico refratário e você piorar o prognóstico do paciente Lembrando que o o paciente
com hipotensão Quando você vai olhar as diretrizes elas são divergentes então o que que eu costumo falar PR os nossos alunos tem diretriz que fala que o Nitrato é contraindicado para pacientes que tá com uma pressão sistólica menor do que 100 outras falam menor do que 90 isso aí confunde o aluno confunde todo mundo então grave o valor ali 100 90 vamos ter que torcer pra banca dar um valor bem Evidente de Hi poção tipo uma sistólica de 80 70 que aí não tem dúvida mas grave esse valor de 100 que o professor citou e
de 90 também como uma contraindicação ao uso do nitratos segundo eh Seguindo para outra medicação que eh diminui a mortalidade contrariamente ao Nitrato que não reduz diminui DIU a frequência cardíaca Diminui a pressão arterial e a contratilidade reduz o consumo de oxigênio e por isso reduz a mortalidade tem que ser e vai ser prescrita pro paciente com síndrome candina aguda por ter propriedade antianginosa são os beta bloqueadores lembrando que também tem contraindicações aos beta bloqueadores é importante que vocês sabam as principais como o bloqueio atrioventriculares avançados de segundo terceiro grau frequência cardíaca muito baixa menor
do que 50 paciente com intervalo PR muito largado maior do que e 0,24 segundos 240 msos paciente hipotenso com Inc descompensada mal perfundido com risco de choque cardiogênico broncoespasmo ativo e doença arterial obstrutiva periférica também crítica nesse cenário a gente não usa os beta bloqueadores a gente pode utilizar Quando o paciente tem uma angina refratária ou intolerância aos betabloqueadores os bloqueadores de canais de cálcio tem o mesmo mecanismo de ação Tá ok a gente vai utilizar esse cenário de síndrome con aguda lógico se o paciente não tiver não tiver uma insuficiência cardíaca fração Deão reduzida
por aí vai basicamente deu tizen over verapamil Lembrando que a nifedipina ela tem como efeito colateral um aumento da frequência cardíaca e isso cai em prova falando que a nifedipina pode ser utilizado no cenário de síndrome Corona aguda não pode porque ela aumenta a frequência cardíaca como Efeito Colateral com isso aumenta a demanda de oxigênio aumenta a a a área isquêmica do do do coração e com isso aumenta a mortalidade Então nifedipina esquece né professor nifedipina não vai ser utilizada no cenário agudo de Síndrome Coronariana partindo agora pessoal parte importante vou passar a bola pro
professor Antônio sobre os antiagregantes plaquetários então é importante que vocês saibam o manejo dos antiagregantes Nesse contexto vamos lá então o medicações fundamentais aí para pin coronara aguda de forma geral seria a terapia antitrombótica a gente vai ter alguns Pilares também começando Ali pela terapia antiplaquetária Onde vamos usar a Aspirina o famoso as junto com uma segunda medicação antiagregante para formar a nossa famosa dapt ou dupla terapia antiplaquetária um paciente com cicor aguda duração um ano Tá certo então a gente começa com as faz um ataque ali do as de 160 a 325 MG por
via oral lembrar que essa a dose de ataque e deixa uma manutenção ali de 100 mg e vai associar a um segundo antiagregante que vai ser um antagonista da P2 Y12 aí a gente tem três opções seria o clopid grel o prazul grel E também o ticagrelor vamos lembrar que no infarto sem Supra que tem instabilidade que tem um um foi classificado como de alto risco e foi indicado o cateterismo imediato ali em menos de 2 horas a gente vai fazer primeiro o as na sala de emergência e o segundo antiagregante plaquetário a gente só
vai administrar na sala de hemodinâmica uma vez que a gente conheça a anatomia coronariana do nosso paciente isso varia um pouco com as diretrizes Professor Paulo de forma geral o paciente ali que tá antecipado um cateterismo nas primeiras 24 horas do evento a gente segura essa essa segunda e medicação antiplaquetária e só administra na sala de hemodinâmica É isso aí é importante esse ponto pessoal porque é um ponto de atualização então repetindo aqueles pacientes que vão paraa Cat em até 2 horas que são de muito alto risco ou até 24 horas você não é obrigado
a fazer o segundo antiagregante plaquetário na sala de emergência segura para fazer na sala de hemodinâmica por quê Porque como esses pacientes são mais graves eles podem ter como benefício a cirurgia de revascularização por conta da gravidade aí se uma vez que você já tenha feito o segundo antiagregante na sala de emergência esse paciente tem muita propensão durante a cirurgia de ter sangramento e de piorar a sobrevida dele então esses pacientes de muito alto risco que vão para cá tinha até 24 horas segura o segundo antiagregante plaquetário na sala de emergência não precisa fazer faz
o cateterismo ou o cateterismo a gente vai tratar com stente não vai pra cirurgia ótimo aí sim eu administro o segundo antiagregante plaquetário seja clopidogrel prasugrel ou senão o ticagrelor lembrando que também dos antiplaquetários a gente tem os inibidores da glicoproteínas 2B 3 A dificilmente cai em prova tá bom pessoal ab6 imab tirofiban que eles são indicados na sala de hemodinâmica eles T também tem uma grande propensão a sangramento para aqueles pacientes que T uma alta carga trombótica então inibidores da glicoproteína 2B 3aa indicação é do hemodinamicista para que ele cate cheio de trombo alta
carga trombótica ou se não de último caso para aqueles pacientes que estão com sintomas recorrentes e tão em tratamento conservador a gente não abordou com stente esse paciente com relação a anticoagulação né Professor Antônio a gente tem também vai ser feito junto com a antiagregação plaquetária cita pros alunos nossos quais são os tipos de anticoagulantes E como que é a duração como que a gente vai manejar eles ao longo da internação Então a gente tem algumas opções disponíveis na simcor na arena aguda sem Supra nós temos a heparina de baixo peso molecular famosa enoxaparina teríamos
também a heparina não fracionada on é que eu prefiro uma a outra enoxaparina a gente evita um pouco em pacientes muito obesos tem cuidado também em pacientes gestantes ou em pacientes com disfunção renal importante ali um clearance abaixo de 15 a gente tende a evitar essa classe é parid não fracionada Então vai muito bem nesse contexto naquele paciente que tem tá antecipando um cateterismo precoce e uma outra opção seria a Fonda par inux quando como é que eu vou fazer e eh e essa prescrição Por quanto tempo caso o paciente fique em estratégia conservadora não
seja submetido a uma a um cateterismo a gente vai fazer a duração total de um a 8 dias ou até até a alta hospitalar Então a gente tem uma meta tem um teto ali de 8 dias ou até a alta o que for menor a gente vai assumir é e no paciente que vai ser abordado com uma terapia e invasiva com com cateterismo a gente suspende logo após a angioplastia não é isso Professor É isso aí o paciente vai ficar com a dupla antiagregação anticoagulação mas é importante que uma vez que colocou o stente Você
pode tirar o anticoagulante na hora no mesmo momento não tem problema algum e indo pra reta final do nosso cardioeste a gente vai falar de outras drogas que lembrando entenda a fisiopatologia da doença para entender o tratamento então a gente falou de drogas anti isquêmicas drogas antitrombóticas são os antiagregantes anticoagulantes e tem outras medicações também que que são muito benéficas nesses cenários porque são pacientes graves por exemplo os inibidores do sistema renina jesina aldosterona famoso e ecobra que a gente falou exaustivamente nos outros podcasts tanto de insuficiência cardí quanto de hipertensão tem muito benefício naquele
paciente com eção Deão reduzida hipertenso diabético não precisa ser iniciado na sala de emergência ali Fica tranquilo inicia quando for pra Unidade Coronariana ou seão lá pra enfermaria mas dentro de 24 horas idealmente Ali na UTI deve ser iniciado essas medicações Lembrando que como são pacientes de muito alto risco a pressão arterial alvo desses pacientes é menor do que 13 por8 estatinas estatinas de alta potência atorvastatina ros vastatina em altas doses Lembrando que o LDL alvo desses pacientes de muito alto risco é menor do que 50 e diabético o que a gente pode fazer pros
diabéticos Professor Antônia é a gente nos pacientes diabéticos Ach objetiva um controle glicêmico um pouco mais rigoroso Então a gente vai se guiando pela hemoglobina glicada de preferência deixa menor do que 7 o objetivo mais próximo de 7% que a gente conseguir a metformina acaba aqui pela nossa diretriz que já tá um pouco antiga ainda é a escolha mas hoje com com as atualizações as diretrizes internacionais sabemos que medicações como inibidores do ht2 as glif flosin são opções mais interessantes e outra classe também que vem ganhando muita força como comentado seriam os agonistas do glp1
liraglutida semaglutida entre outros Paulo eh da parte medicamentosa de controle de comorbidades eu acho que é isso alguma orientação adicional pro paciente a gente sempre esquece sobre vacinação né então assim tanto na prova quanto na vida muito colega acaba esquecendo infelizmente e Altera a sobrevida do paciente tá então não esqueça pessoal por favor de colocar principalmente em questão dissertativa porque vai tá lá no checklist da banca todos os pacientes devem ser orientado a à vacinação pra influenza vacinação anual paraa influenza ou a vacinação antipneumococco 23 com reforço a a cada 5 anos então não pode
esquecer da vacinação pra influenza e a vacinação antipneumococco pós alta do paciente paciente vai para casa a gente discutiu Quais as medicações que a gente vai usar no contexto de síndrome colona aguda e ali na enfermaria na UTI agora seu paciente estabilizou definimos o tratamento ele vai ser acompanhado ambulatori que que tem que ir Obrigatoriamente na prescrição de alta para esses pacientes então nesses pacientes a gente vai usar o Quinteto farmacológico então Aspirina para todo mundo um segundo antiagregante plaquetário que pode ser o clopdogrel pode ser o prazo grel ou pode ser o ticagrelor a
gente vai deixar associado com aspirina por um período aí de pelo menos 12 meses depois a gente suspende e fica só com antiagregante a maioria das diretrizes ainda tá botando aspirina mas é algo que pode mudar aí no futuro eh paciente tem que est em uso de Beta bloqueador a depender se ele ficou com disfunção cardíaca com eficiência cardíaca de fração reduzida a gente lembra sempre daqueles três com benefício comprovado em sobrevida mas um beta bloqueador de forma geral um ieca ou brá escolha pro ieca caso tenha alguma contraindicação a gente parte para os braços
e o paciente tem que estar em uso de esquema de estatina de alta potência então atovastatina ou ros vastatina em altas doses lembrar também que pro tratamento pós alto temos que ter ter a a a a orientação acerca de aproveitar ali aquele evento agudo de infarto para orientar o paciente a parar de fumar a ter uma mudança nos hábitos de vida a gente vê que nesse período Agudo aí o paciente tende a ser mais aderente a essas eh eh terapias vai prescrever também o tratamento domiciliar para e eh eh eventualmente a vacinação pra influenza e
pneumococo E se for um paciente que evoluiu com disfunção a gente volta no nosso podcast de insuficiência cardíaca e lembra das medicações que fazem parte daqueles Pilares para oncológico então acrescentaria também uma espir lactona se o paciente tivesse aí uma disfunção cardíaca Com uma fração menor ali do que 40% é isso Professor isso aí é uma forma de outra forma de você gravar as medicações que o paciente vai de alta junto com as orientações é lembrar do a c d e i onde cada letrinha é o início de um tratamento então aspirina Beta bloqueador o
segundo antiagregante plaquetário que aí entre o clop do agrel daí prasugrel o ticagrelor Nitrato dinitrato ou mononitrato isossorbida que é apesar de não diminuir mortalidade igual essas outras medicações ela é um antiago muito muito benéfico pro paciente tá ok alivia muito os quadros de angina e de estatina e espironolactona como o professor e Antônio falou e ide icava e vacinação para influenza e anti pneumococo então fechamos aqui acho que abordamos tudo de forma geral e bem produtiva né esse podcast de síndrome sem Supra né Professor exatamente Professor Paulo terminando a parte sem Supra a gente
vai no próximo Cardi cast paraa infarto com Supra É isso aí pessoal não deixe de acompanhar a gente até o próximo Cardi cast
