Epilepsia 2024.2 - Uma conversa com Prof George Linard

Olá pessoal essa semana o nosso tema é epilepsia E para discutir epilepsia crises epiléticas síndromes epiléticas como um médico generalista deve se comportar diante de um paciente ou uma paciente apresentando uma crise epilética uma epilepsia ou uma síndrome epilética nós estamos aqui com o professor Jorge Malveira eh prof do da Neurologia do quarto semestre vocês aprenderam a epilepsia com ele no quarto semestre e agora no oitavo o nosso foco é como você identificar como você reconhecer a condição como você confirmar o diagnóstico fazendo diferença com os diagnósticos diferenciais E como você se conduzir diante de

uma pessoa de um paciente de uma paciente que apresenta um fenômeno epiléptico uma crise epiléptica ou chega no consultório com uma epilepsia ou uma síndrome epilética Professor George seja bem-vindo muito obrigado por estar aqui prazer João ajudar e dar sequência à preparação dos médicos da unicristo para se habilitarem a cuidar de pessoas com epilepsia Jorge nós podemos começar com perguntando a você é assim qual o cenário né Qual o cenário em que cenário você encontra pessoas com crises epiléticas com epilepsia ou síndromes epiléticas Qual é o cenário em que o médico vai se deparar com

pacientes assim as epilepsias são comuns a praticamente todas as faixas etárias crianças adultos mais jovens adultos mais maduros e os idosos então não há um grupo de pacientes específicos a pelas epilepsias ou Livres delas então a preparação do médico deve focar em estar apto a reconhecer como a epilepsia se manifesta em primeiro momento para suspeitar da sua presença quando ela ainda não estiver diagnosticada ou seja ter o conhecimento prévio de todas as formas possíveis Ou pelo menos as mais comuns com que as crises se manifestam para que o paciente ao descrever os seus sintomas que

na maior parte das vezes é de forma episódica a crise é um fenômeno autolimitado imprevisível mas de começo e fim e o médico ao ouvir aquele relato aprender a suspeitar de que uma das causas possíveis para aquele fenômeno estar acontecendo é o mecanismo epilético e como se trata de uma diversidade relativamente grande de tipos e de formas de crise convém a todo médico conhecer o espect de manifestações de como as crises podem ser às vezes só com manifestações sensoriais às vezes com envolvimento motor às vezes com o envolvimento da consciência às vezes sem ah de

perceber que não tem um único tipo de crise mas que há diversos tipos de crise e ele precisa estar preparado para pelo menos levantar a suspeita de epilepsia como explicação para aqueles sintomas então George nós estamos formando médicos generalistas e ao se formar os nossos alunos os nossos egressos eles vão atuar essencialmente na atenção primária e na atenção primária eles podem se deparar com pacientes que tem a primeira crise epilética e e e e esse é um cenário pacientes que já têm a a doença epilepsia diagnosticada ou que tem uma síndrome epilética também conhecida diagnosticado

não pacientes que TM síndrome epilético ou epilepsia eles podem ter já o diagnóstico firmado e o tratamento realizado e está fazendo tratamento e está bem ou ele pode ter um tratamento que não está dando certo tendo crises apesar do tratamento Então vamos vamos pra primeira primeiro cenário que seria um paciente chegar na atenção primária acabando de ter a primeira crise epilética E aí um aspecto muito importante é a semiologia da crise Qual a orientação pro médico generalista nesse cenário a principal marca semiológica dos fenômenos epiléticos é a sua natureza episódica e autolimitada de geralmente curta

duração na ordem de segundos a minutos então quando o paciente descreve manifestações sejam sensoriais sejam motoras de natureza neurológica e que dura um certo tempo e depois volta ao seu estado prévio é dever do médico respeitar que aquilo se trata de epilepsia quando a crise é focal ela costuma deixar o paciente ciente da presença daquela manifestação e consciente do que tá acontecendo no seu entorno não é são as crises focais essa manifestação pode ser auditiva pode ser visual pode ser gustatória pode ser olfatória pode ser emocional pode ser uma memória pode ser um pensamento pode

ser um movimento restrito a uma parte do corpo a um único membro a um único lado ah entre outras possibilidades mas essas são as mais comuns então apareceu manifestação dessa natureza de curta duração de surgimento imprevisível e resolução espontânea é obrigação Nossa suspeitar de que a Cristo se trata de um tipo de crise no âmbito ambulatorial em que eu tô uma consulta marcada e o paciente me conta isso eu vou me aprofundando nos detalhes Como isso acontece Desde quando acontece quanto tempo dura qual Qual é a frequência estimada por ele daquele fenômeno aconteceu uma única

vez aconteceu várias vezes tem acontecido todos os dias tudo isso é possível Ah e é o que vai me guiar no sentido de investigação e de tratamento Esse é o primeiro cenário no segundo cenário em que eu tô numa unidade hospitalar mesmo de atendimento primário ou secundário como UPA e habitualmente o médico é em estado a intervir na hora que a crise tá acontecendo ou minutos depois a pessoa teve a crise em casa pela sua às vezes natureza dramática de ser assistido pelos seus familiares é trazido com urgência ao hospital e pode o médico se

deparar com o paciente ainda tendo a crise ou logo depois numa fase que a gente chama de pós ictal ou seja o fenômeno da crise já terminou mas o paciente ainda tá com alguns sintomas que vem depois da crise em função da recuperação do cérebro que não é imediata em alguns casos nesse caso do atendimento hospitalar primeira tarefa do médico é perceber aferir e intervir nos sinais vitais acaso encontre alguma anormalidade sejam eles pressão arterial frequência cardíaca saturação da oxihemoglobina e eventualmente quando disponível sempre glicemia como se fosse um outro sinal vital não é esses

parâmetros vão tanto sugerir possibilidades de Diagnóstico como por exemplo uma hipoglicemia uma anóxia né mas servirão também de monitoramento PR intervenções que serão feitas com o tratamento vez que esses parmetros sejam logo estabelecidos e não sinalizem maiores anormalidades sugerindo um diagnóstico por exemplo né o médico estará então apto a intervir e a tratar se tiver diante de uma crise que ainda está em curso se ele atender o paciente no momento em que a crise nitidamente já acabou Ele precisa monitorar e não Obrigatoriamente medicar porque a grande maioria das crises é autolimitada o mais comum é

que entre o transporte de casa até o hospital as crises já tenham cedido tem uma situação em que isso não acontece as crises são rentra antes ou seja antes mesmo de terminar uma crise de o paciente plenamente recuperado da crise anterior ele já começa uma outra e assim sucessivamente e a essa situação dá-se o nome de estado de mal epilético Isso é uma ur Mica uma emergência é uma ameaça à Vida do paciente tem risco de morte tem risco de sequelas e portanto a necessidade de intervenção é imediata de tratamento na maior parte das vezes

logicamente envolvendo remédios dentro de uma sequência lógica inicia por uma categoria em não tendo Sucesso pra para próxima qualquer uma opção daquela próxima categoria até chegando às vezes a necessidade nos casos mais dramáticos de anesia geral perfeito eu acho eu acho foi muito bom você fez um resumo que eu achei muito completo de das diversas situações que o médico pode se envolver na atenção primária Eh pode se deparar na atenção primária com a com uma crise epilética com epilepsia ou com a síndrome epilética né a é bom a gente entender que no primeiro cenário que

pode ser no consultório no no no ambulatório não é no posto de saúde em que o paciente chega e diz que teve uma crise semana passada aí marcou aquela consulta porque ele achou que teve alguma coisa errada ou pode ser na UPA em que o paciente acabou de ter a crise em casa às vezes vem convulsionando no carro e e eventualmente até chega no pós no pós crise né Jorge nesse momento é muito eu tô falando agora só na crise a crise que aconteceu há uma semana a crise que aconteceu que acabou de acontecer é

muito importante como você enfatizou no início a semiologia da crise por quê Porque isso vai nos orientar no diagnóstico isso perdão Isso vai nos orientar na classificação melhor dizendo da da das crises em crise de início focal ou crises generalizadas né ou ainda crises de início focal que secundariamente generalizaram E como você colocou bem nas crises focais o indivíduo Ele tem ele muitas vezes ele pode até não lembrar depois mas muitas vezes ele tem a a percepção do fenômeno Inicial e esse fenômeno Inicial ele pode nos dizer mais ou menos onde está o foco da

crise não é isso Jorge exatamente se a gente num primeiro momento lembrar que e uma crise epilética é uma consequência de uma hiperatividade hipers sincronizada de um número mínimo de neurônios capazes de produzir um sintoma esse fenômeno ele pode acontecer em qualquer parte do cérebro e como o cérebro conserva uma distribuição funcional mais ou menos previsível ah Entre todos nós E isso tem uma sinalização para uma anatomia uma localização das crises nãoé então uma crise que se inicia por um fenômeno visual Provavelmente tem sua origem na no córtex occipital não é uma crise que tem

origem que tem manifestação estritamente motora movimentos clônicas de uma mão provavelmente envolve a área eh o córtex motor primário cont contralateral né uma crise que se inicia por uma sensação de um cheiro uma crise olfatória geralmente um cheiro de cunho desagradável embora não seja fácil comparar com cheiros que a gente conhece sinaliza para uma porção específica do Lobo temporal de qualquer dos lados que é o uncos ou córtex uncinado e assim sucessivamente então Eh dever do médico entender que todas essas possibilidades existem que muitas vezes a crise Quando começa assim pode nem sempre ser só

assim ela pode começar assim evoluir para outras partes do cérebro e aí gradualmente envolvendo a consciência envolvendo a interatividade eventualmente até chegando a generalização hoje chamado de acometimento bilateral não é então Eh é interessante esse conhecimento interessante o conhecimento de que uma pessoa com epilepsia não Obrigatoriamente tem um único tipo de crise a mesma pessoa pode ter mais de um tipo de crise muitas vezes ela é mobilizada para ir ao médico somente a partir daquela crise mais Severa com traumas que foi mais cheio de consequências mas uma vez que aquela crise é descrita e o

médico começa a perguntar sobre outras possibilidades não é raro que o paciente diz Ah isso aí eu tenho também você tá perguntando sobre mioclonias uns sustos um movimento eu também tenho aqui a culau uma sensação olfatória eu também tenho Ah aqui a culau eu tenho uma coisa que começa aqui na no estômago e sobe pelo tórax isso eu tenho também eu não sabia que uma coisa tava ligada à outra mas agora que você tá per não tanto Então essa busca ativa Durante a entrevista médica às vezes revela que aquilo inclusive que parecia que era a

primeira crise não é pode ter sido a primeira crise daquele tipo mas foi precedida por outros tipos bo isso isso foi muito bem lembrado porque até porque vocês aprenderam no quarto semestre né com o professor George linard de que as crises focais elas podem ou não comprometer a consciência né e e não raro o paciente tem a uma crise que começa focal sem comprometer a consciência aí depois essa crise evolui passa a comprometer a consciência e depois evolui e se torna bilateral e se torna generalizada como se se se diz né e e nesse caso

eh eh esse início focal da crise que inicialmente pode não comprometer a consciência é fundamental para que depois como a gente vai abordar no final a gente escolhe até as medicações que a gente vai utilizar eh nesse paciente George é uma crise epilética é uma crise epilética nãoé assim uma crise epilética sozinha isolada ela é uma crise epilética um Quando é que a gente dá o diagnóstico quando a gente pode confirmar Não essa pessoa tem uma epilepsia por exemplo aquele paciente que você falou que já tinha vários outros sintomas e provavelmente aquela crise não era

a primeira esse paciente a gente já pode dizer que tem epilepsia Quando é que a gente pode confirmar ou ou afirmar colocar no prontuário paciente com epilepsia eh diagnosticar epilepsia significa dizer que aquela pessoa tem uma tendência espontânea ao acontecimento das crises isso pode ser concluído em alguns cenários distintos primeiro eh o paciente que teve uma única crise e que tenha sido mesmo uma única só Ah mas cujos exames complementares sinalizem a presença dessa tendência ou através de descargas anormais no eletroencefalograma juntamente com anormalidades anatômicas Na ressonância magnética que hoje é o exame de eleição

então mesmo às vezes tendo sido uma única crise determinados indícios a partir dos exames complementares assim como os antecedentes da vida dele pessoas que sofreram infecções do sistema nervoso central pessoas que sofreram traumatismo craniano eh relativamente forte no passado pessoas com antecedente familiar de epilepsia ou seja são todos indícios indiretos de que tendo sido uma única crise Existe chance muito forte de vir uma segunda E aí eu posso dependendo da relevância desses achados dizer que mesmo com uma crise só está presente uma epilepsia em função da alta probabilidade de vir outras no futuro segunda situação

é quando já tá claro que as crises se repetem eu não tô atendendo uma pessoa a partir de uma primeira crise mas o relato é de que tá ali já uma história de sucessão de crises que aconteceram de forma espontânea não foram crises que aconteceram a partir de uma circunstância mórbida de agressão ao cérebro vou dar um exemplo de uma situação muito comum porque a doença é muito comum diabetes uma pessoa com diabetes em função do seu tratamento com medicamentos ou com a alimentação pode passar por sucessivos episódios de hipoglicemia por exemplo e a cada

episódio de hipoglicemia ter inclusive uma convulsão em várias delas essa pessoa não tem epilepsia essa pessoa tem crises sintomáticas agudas a partir de episódios de hipoglicemia prov provocados Então essa é uma segunda situação e a que é diferente de epilepsia deixar bem claro são crises sintomáticas né outra situação em que eu posso fazer o diagnóstico de que está dentro do espectro das epilepsias são algumas síndromes epiléticas síndromes epiléticas são situações Com ou Sem crises epiléticas mas que compartilham mecanismos fisiopatológicos com as crises um exemplo bastante comum é são as epilepsias do desenvolvimento em que apesar

de a criança muitas vezes não ter tido nenhuma crise sequer o eletrocefalograma mostra as descargas sinalizando que existe uma tendência a hiperatividade hipers crônica também e que apesar de não ter havido crises essa hiperatividade pode ser responsável pelo que se vê do ponto de vista de atraso de desenvolvimento de perda de algumas aquisições então é uma outra situação em que pode existir uma síndrome epilética sem sequer ter havido crises E isso está dentro do espectro das epilepsias também perfeito eh eh então assim muito bem então no no primeiro o no de você ter encontrar um

paciente que teve uma crise recente ou que teve uma crise há uma semana atrás mas aquilo é a primeira manifestação eh eu ficou muito boa essa essa essa colocação de que do que fazer né a semiologia da crise como a gente chama e falar com o parente que atendeu que estava na hora né é muito importante porque muitas vezes o paciente perde a consciência ou não tem lembrança do que aconteceu então alguém que eh eu já fiz vários diagnósticos de epilepsia por conta da da da da pessoa que estava ao lado do paciente na quando

teve e recentemente eu fiz um uma uma um diagnóstico de epilepsia E e eu mandei até para vocês fazerem um eletrocefalograma porque a câmera do supermercado mostrou eles conseguiram um vídeo da câmera do supermercado hoje que se tem câmera em tudo que é lugar né Cada a pessoa tem potencialmente uma câmera na mão então Eh e o vídeo muitas vezes eh já faz parte do nosso armamentário no sentido da gente diagnosticar e dizer não isso é de fato isso foi de fato uma crise eh uma crise epilética muito bem e aí uma crise epilética ela

pode ser sintomática como professor George falou e quando tem uma causa específica e não sintomática quando não tem uma causa específica ou seja é uma crise não provocada né então quando você tem uma crise não provocada no intervalo maior do que 24 horas né você Teoricamente Você tem uma chance acima de 60% de vir a fazer uma terceira crise e esse George é é é tido como um dos uma das diretrizes pra gente iniciar a tratamento não é e aqui no tratamento Eu queria que a gente abordasse o tratamento do paciente que teve três crises

né chegou no chegou no posto de saúde porque teve três crises Ou aquele paciente ou eh que chegou na emergência Pela terceira quarta crise que ele já teve em casa tanto na UPA como no posto de saúde então eu eu eu tô partindo do princípio de pacientes que t a gente tá convencido de que tem epilepsia né Então nesse cenário como é que eu inicio o trat Porque como atenção primária eu eh que que exames complementares eu eu esse paciente deve vir a fazer mas até que ele faça o exame é é eu posso já

iniciar uma medicação né então assim qual seria a orientação nesse momento você tá diante de um paciente você tá convencido ele é a quarta crise ele tem epilepsia não é uma primeira crise que eu não sei ainda se foi provocado ou não E se tem elementos e eh plep Formes na no no eletroencefalograma e mas assim eu tenho eu tô convencido esse paciente tem epilepsia E como é que eu começo como é que eu faço a escolha das medicações que que medicações eu devo pensar Jorge e essa expressão estar convencido ela é particularmente apropriada quando

a gente fala de diagnóstico de epilepsia porque o diagnóstico de epilepsia ele é Clínico presuntivo ou seja da mesma maneira como eu faço diagnóstico de enxaqueca da mesma maneira como eu procuro critérios diagnósticos para uma doença psiquiátrica por exemplo Ou seja eu posso já ter um grau de convicção a partir do relato do paciente de que eu estou diante de alguém com epilepsia inclusive antes mesmo do resultado dos exames os exames serão necessários porque eles têm um caráter confirmatório tem um caráter de nos ajudar a localizar ou classificar as crises e E no caso da

imagem inclusive de geria a causa das crises né ou apontá-las já diretamente então muitas vezes as pessoas questionam será que eu tenho eplepsia mesmo porque eu fiz um elétro e deu normal e acham que o Eletro tem essa possibilidade de descartar epilepsia porque foi normal ou negativo e esse não é o caso do âmbito Clínico da história paciente como conta a annese das crises a história da evolução das crises ao longo da vida o relato das testemunhas os antecedentes de vida dele a reunião dessas informações no âmbito estritamente Clínico já pode ter um poder de

Diagnóstico tão certeiro que a presunção do diagnóstico já autoriza começar a tratar Isso é fato os exames obrigatórios são o eletroencefalograma e a neuroimagem sempre que disponível a preferência por ressonância magnética o primeiro exame porque ele tem a possibilidade de justamente gravar a aquela tendência a hiperatividade hipers sincrônica que é a marca fisiopatológica da doença na forma de descargas anormais e o segundo porque pode apontar já a causa do problema não é uma vez que esses exames ainda não estão disponíveis mas eu já me sinto como você diz convencido convicto de que aquilo não epilepsia

eu vou escolher tratar e o tratamento de epilepsia o Esteio principal é feito com remédios sempre né E aí a escolha deve ser orientada primeiro pelo tipo de crise tipos de crises diferentes T afinidades de resposta por remédios diferentes Esse é um primeiro conceito embora haja uma sobreposição muito grande a gente tem vários remédios que a gente chama de amplo espectro ou seja o mesmo remédio pode abolir pode controlar mais de um tipo de crise segundo primeira prioridade é essa segunda prioridade o perfil do remédio se se adequa com aquela pessoa cada remédio a gente

Espera já de antemão um determinado perfil de efeitos indesejados que são comuns ou que são incomuns E se eles têm uma adequação com aquele perfil de paciente especificamente se é um paciente bem Magrinho Eu não preciso tanta preocupação com o remédio que tem risco de ganho de peso pelo menos não no começo se é um paciente que tá estudando precisa de desempenho cognitivo em alta demanda eu vou evitar um remédio prejudicial nessa esfera se é um paciente que tem antecedente de depressão ou está também além da epilepsia com depressão eu vou evitar drogas que T

um perfil psíquico pejorativo nesse sentido se sempre que for possível fazer essa adequação mas a prioridade é escolher um remédio que tenha afinidade pelo controle daquele tipo de crise que eu acabei de identificar na minha consulta tá segundo parâmetro o uso dos Remédios é de uso contínuo por tempo indeterminado n os pacientes quando começam o tratamento Às vezes o médico sabe disso isso presume que o paciente sabe disso mas não confirma junto a ele que ele tá ciente desse aspecto e a continuidade é fundamental muitos dos atendimentos em emergência que o médico generalista faz naa

UPA no hospital na capital do interior são de pessoas que já têm epilepsia que já fazem tratamento e que o tratamento funciona bem mas que interromperam o seu tratamento por n razões infelizmente E aí o controle da doença é prejudicado então isso tem que ser já dito desde o começo que exige continuidade exige disciplina e que apenas em alguns casos uma parcela dos tipos de epilepsia são autolimitados geralmente epilepsias de início na infância adolescência quando chegarão na maturidade a doena terá se dissipado e esses casos podem eventualmente parar de precisar de tratamento Mas essa é

uma parcela dos casos A grande maioria dos casos a necessidade será permanente ainda que vão mudando eventualmente os remédios mudando as doses as combinações mas a princípio o tratamento começa sem dia para parar muito bem e aí e aí você tem por exemplo num cenário Você tem uma um paciente que tem crises epiléticas eh focais sempre sempre crises focais com ou sem eh acometimento da consciência eh você tem pacientes cujo cujo elemento mais importante ou inicial das crises são são mioclonias você tem assim quais seriam as principais medicações que você deveria usar eh nas crises

focais nas crises focais de comprimento de consciência nas crises que se generalizam ou nas crises generalizadas desde o início e tem ainda aquele último cenário que a atual classificação propõe que é aquele cenário em que você desconhece o início das crises né então primeiro crise focal quais seriam as principais alternativas hoje no nosso armamentário disponível no Brasil para o controle de crises focais a gente tem um número razoável de medicamentos ali estar leve tira cetan carbamazepina oxcarbazepina fenitoína ácido valpróico também serve para crises focais e evento atualmente drogas de amplo espectro como fenobarbital eventualmente Topiramato

depende do contexto socioeconômico nós temos no Brasil um sistema de Amparo à saúde Universal que é o SUS que disponibiliza alguns desses medicamentos mas não todos ou pelo menos não todos na rede primária e esse critério acaba também por influenciar a escolha mas a princípio se a gente colocar os quatro preferenciais seriam L tira cetan carbamazepina oxcarbazepina fenitoína perfeito e no paciente que e quando a crise focal generaliza o que que mudaria ou a gente permaneceria com essas medicações a princípio a o fato de a crise começar focal ele já baliza a escolha se há

progressão para cometimento bilateral chamado também generalização Ah isso não muda a escolha do remédio princípio e George e naquele cenário que tá proposto lá na classificação na nova classificação de em que as crises seriam generalizadas desde o início e aí eu vou separar a crise de ausência que tem que é uma crise generalizada mas que tem um tratamento específico e Mas vamos começar primeiro pela crise generalizada tônico clônica que é digamos assim a crise mais conhecida é também chamada de convulsão né mas eh que é melhor eh Talvez seja melhor denominada como crise epilética né

crise epilética eh bilateral de com acento bilateral ou generalizada como se fala como se diz eh e para essa para essa crise que já começa generalizada já começa bilateral eh embora que tem alguns trabalhos mostrando que se todos os pacientes com crise generalizada estivessem fazendo um vídeo eg na ocasião provavelmente diminui iriam muito aquelas crises generalizadas desde o início Mas enfim nós não temos nós estamos convencidos de que aquela é uma crise epilética generalizada desde o início quais seriam as opções para as crises generalizadas seja do tipo tônico clônica ou tônica ou clônica e muitas

vezes você tem combinações mioclônica tônico clônica mas partindo do protótipo delas que é a crise tônico clônica a preferência por drogas de amplo espectro então ácido valpróico feno barbital carbamazepina pode controlar também oxcarbazepina lamotrigina lacosamida Topiramato nesse caso das crises tônico crônic generalizadas a gente tá amparado por uma um conjunto maior de opções em que aí Voltamos para aquela segunda linha de critério de decisão que é adequar o perfil do paciente adequar a disponibilidade da droga à realidade dele se o remédio tá o alcance dele ou não mas a princípio nesse caso das Cris generalizadas

tônico clônicas o espectro o leque de opções é maior alguns algumas crises generalizadas peculiares nas no seu tipo tem uma tendência a uma afinidade a um tipo de remédio específico Então como você falou crises de ausência o a a o grupo de escolha já é bem menor ácido valpróico tem preferência etosuximida pode ajudar bastante lamotrigina já ajuda bem menos e fenobarbital tal eh também não costuma ajudar tanto tem uma proposta de que agora o sucessor do lev tira cetan bvar cetan pode ajudar também em ausências é uma coisa promissora Ah mas é uma coisa de

um leque de opções mais restrito crises mioclônicas crises mioclônicas requer um parêntese que é muito difícil o paciente descrever espontaneamente as mioclonias geralmente no contexto da consulta médica do acompanhamento médico se o médico perceber que aquela síndrome aquela situação costuma ser acompanhada de mioclonias e perguntar espontaneamente Às vezes o paciente diz ah eu tenho isso eu não sabia que uma coisa fazia parte da outra e as drogas antim mioclônicas de preferência serão ád valpróico lamotrigina eventualmente clonazepan temos algumas opções também nesse caso perfeito e e finalmente aquela crise que não se sabe se foi generalizada

ou se foi focal desde o início como lá na no na classificação nesse caso o ideal é usar um amplo espectro perfeitamente basicamente se a história Clínica o exame neurológico o eletroencefalograma a ressonância magnética não forem suficiente para fazer essa distinção a preferência por drogas de amplo espectro a saber ácido valpróico carbamazepina feno barbital esses três remédios estão apropriados nessa situação mas mais uma vez precisando ser contextualizado dentro de cada perfil de paciente George a gente tocou um pouco no início sobre Estados epiléticos eh Faz um resumo do passo a passo do tratamento dos Estados

epiléticos Obviamente você já falou depois do ABC Depois de deixar o paciente estável e tal eh o paciente continua tendo crises não não crises mais subentrante crises já continuadas nesse caso a gente tem que entender que é uma emergência médica porque esses pacientes se não tratados adequadamente eles podem eh eh evoluir com sequelas importantes né mas feita a estabilização inicial do paciente que que drogas e que sequência a gente usaria eh para para tentar abortar esse status A preferência é por diazepan e em segundo lugar por midazolan a literatura pelo mundo aa vai fazer precocemente

a sugestão de lorazepan Mas é uma droga que a gente não tem no Brasil então a preferência seria por essas duas Dezan me zolan inclusive pela sua facilidade de administração vias oral sublingual nasal retal e intramuscular fazem toda a diferença num paciente que tá tendo convulsão e eu tenho dificuldade de pegar acesso venoso essas vias todas são viáveis paraos bos de azepin isso ah para aqueles pacientes que recebem uma primeira dose de Ben de azepic se as crises não cerem recomenda-se uma segunda uma das causas de estados epilépticos que duraram mais do que o que

deveriam é subdose e as pessoas receberam pouco remédio demais então recomenda-se uma segunda dose a partir do momento em que a dose de Ben de azepic foi otimizada e foi dada na sua plenitude e ainda assim as crises persistem paciente Passa então a precisar de acesso venoso de monitorização contínua porque vai precisar de remédio mais avançados prioritariamente fenitoína ácido valpróico são as opções que a gente tem venosa nem tudo tem em todo lugar mas fenitoína sim fen barbital endovenoso É uma opção leve tiret endovenoso é uma outra opção e onde existir ácido valpróico a disponibilidade

no Brasil é pequena pelo menos aqui na nossa região Nordeste aqui em Fortaleza essa segunda opção são remédios de infusão um pouco mais do qual espera-se um efeito um pouco mais eh mais mais sustentado na maior parte das vezes eles são capazes de resolver aquele estado de B epilético que o Beno diazepínico não foi capaz de interromper essas opções costumam ser suficientes quando não forem a gente passa então para uma outra categoria de remédios em que aí o suporte ao paciente precisa ser intensivo na forma de UTI porque já são remédios que tem uma morbidade

mais maior né são remédios praticamente de anestesia geral midazolan em uso contínuo propofol em uso contínuo a quetamina é uma outra alternativa tiopental são remédios que não se usa em qualquer unidade hospitalar e em qualquer circunstância precisa de UTI e a partir daí precisam ser monitorizados por eletroencefalograma justamente para que se tenha certeza que eles estão resolvendo ou que não estão resolvendo vendo ainda e que para que o paciente receba somente aquilo que precisa em termos de remédio são remédios de alta morbidade e tendo eletroencefalograma eu sei se o estado de mal epilético já cedeu

e eu não preciso acrescentar mais remédio porque também estaria acrescentando mais bbid lembrar que estado de ma epilético é uma condição grave potencialmente Letal e a resposta ao tratamento Depende muito da precocidade do seu reconhecimento então é mé o médico está a par da natureza do reconhecimento da necessidade de intervenção rápida e de ficar a par da evolução uma vez que o tratamento tenha sido iniciado eu não começo um tratamento para esperar a resposta daqui a dois dias para determinados remédios eu espero daqui a 2 minutos no caso dos B diazepínico depois os outros eu

espero alguma coisa em torno de 20 a 120 minutos no máximo e aí eu já vou incrementando o tratamento até conseguir ajudar o paciente a sair dessa situação bom pessoal nós Eh estamos aqui concluindo essa esse noo bate-papo com o professor George linard queria mais uma vez agradecer o professor George linard por estar aqui conosco porque ele Vocês tiveram com ele a base de todo esse de tudo isso que nós conversamos aqui no quarto semestre e é a hora de vocês aplicarem aquele conhecimento agora na prática já que o oitavo é uma preparação para o

internato então profor Jorge muito obrigado e a na segunda-feira nós estaremos juntos eh discutindo casos clínicos eh de epilepsia E empregando esses conceitos e conhecimentos que nós tivemos aqui hoje nesse vídeo nesse bate-papo com o professor Jorge linar muito obrigado obrigado João Até logo bom aprendizado para todos