▶ Confiabilidade Humana & Resiliência nos processos Fabris

É muito bem divulgamos o que tinha divulgado nós vamos lá vamos iniciar já passamos alguns minutos aqui Adilson primeiro e quantos depois você começar a começar a falar eu vou tentar divulgar mais aqui pra encher voltar com esse link mas gente bom deixa eu já te agradecer pedir desculpa aí oficialmente por esse vídeo é isso não deu certo Mas mas tenho certeza que vai ser vai ser De grande valia houve um pouco você é a sua experiência né tudo que você tem passado aí na indústria todo o seu seu arcabouço aí de experiência tá eu

fique à vontade para dar um boa noite aí encontrei se eu vou divulgando mais aqui para arrumar o linho EA gente vai dormir daí é o nosso encontro logicamente muito agradecido pelo seu convite Ison diário aí pela pela oportunidade de poder tá falando um Pouquinho a respeito aí e sistemas que hoje circulam colocar a vida da segurança ocupacional é e a gente junto com tantas outras pessoas e estamos trabalhando na divulgação nos maneiras de enxergar à segurança do trabalho relações Oi Dulce é toda integração é que nós promovemos o respeito a a a segurança do

trabalho como uma parte viva dentro da empresa não simplesmente como apêndice é puramente burocrático ou mesmo legal né Somente o sentido da legislação Então essa é essa batalha é essa é a causa Essa é a forma que a gente está caminhando aí com com essa com essa visão e também com tantos colegas né que a gente tem alguns já estão aqui réu o Douglas que ela ela todos estamos chegando aí então a gente vai sentir só a gente vai vai tá poder tá tá falando isso obrigado mesmo pela oportunidade que isso Eu que agradeço Eu

que agradeço mesmo eu tenho que Acompanhado na verdade acompanha-o sempre os seus postes Adilson me inspiro muito com ele ali que era da área de segurança aí tem que estar com essas visões aberta e você é um cara que traz muito e faz muito isso no seu texto nós somos seu raciocínio é obrigado a gente vão por compartilhar o seu conhecimento meu amigo ganha meu boa noite boa noite Douglas boa noite já Leo Boa noite a todos show legal então vamos então meu amigo Da início então a sua a sua brilhante ideia e palestra né

confiabilidade humana e resiliência eu vou eu vou fazer aqui a intermediação eu vou passar a bola para você agora e fica à vontade aí para ir correndo no assunto né fazendo todo o seu raciocínio e a gente vai bater uma bola aqui pode ser Tá ok muito bem vamos conversar um pouquinho sobre a questão da resiliência e também a da questão da confiabilidade humana bom ver isso agora ou até a no futuro né Quando vi essa e essa essa apresentação gravada pronome Assis Monteiro Eu já tô trabalhando na área há mais de 25 anos liderando

equipes de segurança e diferente de empresas todas as nacionais desde do ramo vidro química ou petroquímica automobilística e agora só na área da nessa Ferroviária na alça ir tenho assim um uma curiosidade e uma uma uma vontade de aprender e entender como o Ser humano se encaixa dentro do processo como processo em baixo dentro do ser humano para isso a tenho tenho pesquisado e tenho mergulhado um pouco em diferentes lugares né Tem informação básica de engenharia mecânica mas sob formas o formato também direito tem algumas cozzi alguns NBA voltados aí para entender o ser humano

e também o processo e uma coisa com ele que me chamou a atenção e é que tudo na na segurança ela inicia A com essa questão do humanos dentro do processo e responder às expectativas próprias tão próximo por gentileza Então a primeira coisa então tá aqui ele fez o Adilson isso aqui foi uma dentro que eu coloquei na verdade foi foi tudo que você falou não é para ver toque não te conhece eu acho que não não é muito difícil né mas o Adilson pessoal ali ele é um cara assim fora da curva eu coloquei

esse slide aqui não tava Esperando só para falar um pouquinho daí dá tudo que ele falou né das da carreira dele ele é um cara que era um speaker né que fala muito sobre roupa que é uma das coisas que ele vai comentar aqui e é uma das tendências aí assim como você que diferente ler e ele é um escritor né eu garanto que você já deve ter visto o artigo do Adilson Então o que questão de colocar essa página aqui Adilson mas para a gente deixar claro aí quem que esse cara de peso que

a gente tá falando Aqui hoje Tá certo obrigado então vamos lá então a primeira coisa como fazer o nascimento aí das coisas não primeiro falar de contabilidade né é o a possibilidade começou lá na já vimos antigo né mas mais forte começou na década de 80 quando a gente começou os processos de certificação de qualidade e certo então se falou muito sobre a confiabilidade do sistema não era simplesmente uma reprodução a continuar principalmente na Indústria de processo a e mais também é produzir certo e da primeira vez ou menos desperdício com maior qualidade então começou

a todos os estudos de confiabilidade então eu busco aqui a o termo confiabilidade lá da NBR 5462 confiabilidade de um sistema pode ser definida como a probabilidade funcionamento incerto esse quem está correto é com c porque está é derivado da palavra inserido e não incerto o sentido de estar não está correta não se Assustem com o ruim certo ou incerto quer dizer o funcionamento inserido de falhas durante um período de tempo predeterminado condições de operações específicas e do pé aí vem as definições tem muitas mas peguei essa definição aqui confiabilidade humana EA probabilidade que uma

pessoa falhar no cumprimento de uma ação requerida quando exigido um determinado período de tempo condições ambientais apropriadas e recursos disponíveis para executá-las se Você olhar as duas As duas definições é praticamente são as mesmas nós estamos falando de tempo nós estamos falando de falha por tempo né e sob as condições pré-determinadas aqui é uma visão muito processual é uma visão onde encaixa o ser humano comum o dispositivo de processo e portanto faz lógica a pensar em confiabilidade terceiro locutores uma forma que se fala de confiabilidade no motor numa engrenagem a no sistema hidráulico ou Mesmo

a parte elétrica de uma máquina Ou seja eu tenho parâmetros pré-determinados eu tenho a meu modo de falha Espero que aquela máquina pela sua repetibilidade faça a mesma coisa é um ser humano quando quando esse cara vai falar ele tem que ter uma taxa oito velho toque começa a nossa discussão Será que o ser humano é igual dela ele tem esse padrão sobre as mesmas pressões sobre as mesmas condições e pressão e temperatura Normalize Oi Adilson sim salva vendo agora voltou de uma falhada aí pode pode retornar a sua última fala foi das condições bom

então a essa essa essa manter as mesmas condições para máquina e para o ser humano é válido o na isso Isso é uma pergunta inquietante leque agora a gente começa a fazer Eu me faço uma fazer e faço essa pergunta toda vez que eu entro dentro de um processo se o ser humano vai Funcionar da mesma forma que é que a máquina né tão próxima vez direita bom então E aí eu tinha que ver com aquela pergunta erros são previsíveis futebol para escola da segurança nacional sim erro são são previsíveis você vai buscar lá na

desde a era desde a época das pirâmides o reino estilo do do board e rizzon você mesmo assim você coloca Barreiras você pode Clover isso mas olha tem coisas atuais a próxima curso direto E você pode ver aí que por exemplo nós temos recentemente o Remington 1 é pentacampeão Mundial apertando um botão errado das do seu volante e perdeu a corrida por causa disso foi um erro é um cara que foi simplesmente sete vezes campeão do mundo e não dá para dizer que esse cara ele não tem é previsibilidade na Constância de dirigir e de

errou um outro já apareceu aí saiu volto e até o próximo e Agora nós temos um outro lado e é a Inglaterra né ela perdeu a Euro 2020 que foi agora 21 e depois de um longo dos anos são desenhando que não ganho nada e olha que interessante as pessoas mais jovens usar os atletas mais jovens o Marcos e 23 anos o Jason é de 21 e o Caio de 19 perdendo as pernas ou seja nunca participaram de uma final ou seja eles são recém-chegados nesse processo naquele pode chamar de futebol e e final errar

então nós temos aqui na dúvida Poxa tem um cara que deu certo vezes campeão do mundo e erro Eu tenho pessoas que chegaram a recentemente todos muitos jovens e erradas ou então então aí a gente já começa a traçar beijar kkk a idade dessas pessoas é pode ser medida pode ser é mantida é como uma saída de processo tão trocentas mil perguntas e dúvidas a esse próximo a Fortaleza bom então essa questão vamos buscar os mestres é um pouco riso isso eu tem tem textos Fantásticos que ele escreveu a respeito da segurança e a primeira

eu lembro das falas eu trago aqui é a respeito disso que ele além de falar da do erro ele fala não alguns pinguim o erro em três categorias os induzidos pela situação ou contexto os erros superficiais são os lapsos e Deslizes e os erros profundos que são os equívocos né traduzido que ele tá dizendo aqui e tá dizendo que se o meu processo mudar e eu não tiver a consciência a respeito disso eu posso Levar e eu posso ter E aí é mas eu também posso teríamos profundos que são por falta de conhecimento comecei a

trabalhar em alguma coisa eu não domino totalmente EA saída dela estava sendo esperada é muito bem vamos o próximo Pensador também a gente gosta muito faça uma gentileza o nosso amigo Decker aqui para mim ele falando sobre erro ele fala que Para ter uma explicação a respeito do erro humano é um é necessário fazer uma estar na posição de quem errou para entender o que para ele fez sentido naquele momento que ele tomou a decisão então a aí ele ele coloca de uma forma onde o erro ele na verdade naquele momento naquela parte de tomada

de decisão para a pessoa fazia todo sentido então entender esse universo do sentido que faz para pessoa tomar aquela decisão que levou uma saída não estudar da Segurança tradicional nós temos um um diálogo entre o ambiente de trabalho e o meio ambiente de trabalho EA meio ambiente da mente da pessoa para E aí toma decisão tem uma falha e isso é que normalmente nós trabalhamos em segurança do trabalho até então a gente olha o comportamento das pessoas dentro do processo verifique os seus vídeos ele tem um milhão de teorias de ferramentas né e observação de

risco Inspeções de segurança expressas no sentido de olhar o processo e olhar a pessoa e olhando o processo e olhando a pessoa eu vejo o que não bate e o que não basta para mim eu chamo de falha é interessante que é ainda hoje muito hoje a gente ouve é e o processo foi violado O processo foi não foi seguido é mas quem disse que o processo é absolutamente perfeito Será que ele nasceu perfeito Então fica fácil a gente poder olhar o ser humano esse vai ser humano e falar para ele olha você não se

encaixou dentro do processo que eu desenhei que eu processo melhor feito o menor tempo o menor desperdício e uma habilidade padrão e essa pessoa de certa forma não conseguiu e ela errou o próximo por gentileza Oi e aí por dentro dessa forma eu consigo até desenvolver métodos de Cálculo de confiabilidade humana trouxe aqui três dos mais famosos né o TF o Atena e o tripé Delta que basicamente são é Método matemático lineares e pesquisar falha onde você pode o através de um de um check list né ou você através é de tabelas de erros padrões

é humanos você chegar um consciente como você faz por exemplo um Simeia né você faz um uma uma árvore de causas é estatística entre erro Ó e aqui uma coisa chama muito atenção Qual é o padrão de ser humano que eu coloco dentro desses métodos aquele que eu coloco que é muito experiente baixíssimo a condição de falha aquele que está desenvolvendo razoavelmente bem a sua tarefa então eles não têm o mesmo nível do mais experiente é mas também não é um novato ou é um novato Com certeza não é será que todo o processo não

tem só Experientes e bem conhecedores eu acredito no mundo real não acontece isso toda hora nosso processo tá entrando pessoas jovens estão entrando pessoas é que vão aprender o processo então conhecimento delas é imitado de repente ou colocou isolado dividiu a as três tipos de erro básico é eu posso ter erros profundos e conhecimento profundo e posso ter problemas e laço o próximo tem até é uma questão que é a mudança do processo sem o perceber eu toda toda Minha vida em todos os processos até nos processos químicos petroquímicos a gente não tinha o processo

padrão igualzinho todos os dias todo dia que eu chegava dentro lá dentro da sala de controle e aonde eu trabalhava nós temos várias fábricas por exemplo de PVC polietileno de alta densidade produção de sol da Glória hidrogênio a produção de peróxido orgânico e água oxigenada engraçada de todas as vezes que entrava Nas salas de controle dos processos sempre alguém dar uma sala nós usamos ver que o processo é precisa fazer ajustes É só uma questão de pressão a temperatura matéria-prima a condição do etileno que tá chegando não é a mesma chegou então até um processo

contínuo como químico precisava do operador atento Às vezes você viu no painel de controle é dizendo e algum parando estava saindo Fora eu contexto e quando você vai para outras indústrias como por exemplo a indústria de metalúrgica é você percebe que isso pode mudar muito mais rapidamente como o processo apesar de ser contigo é um grande é uma grande montagem então tem atraso sem matéria-prima diferente você tem é a própria de escassez das máquinas você tem vários fatores do contexto muda Oi e aí você funciona o erro EA culpa é do ser humano Bom então

esse processo de avaliação de confiabilidade humana não tinha o que é totalmente desperdiçado eu acho que é importante você ter uma análise científica por exemplo no início é do próprio projeto para que o projetista o engenheiro que como que tem a concepção do projeto ele possa ter alguns paramos que balizem para ele tirar uma média daquilo que poderia começar até em termos de dispositivos até posição de layout Serra ou seja fundamental mas Trazer isso para um mundo real do dia-a-dia de uma produção com tira seriada ou mesmo uma manufatura Esse é um pouco complicado você

mandei esses números e Mateus e manter a sua produtividade EA sou seu gerenciamento baseado somente e métodos de conferir cidade humana a paz vamos dizer que ainda coisas desmaiar não sei que muitos cientistas que pesquisam isso aqui há dezenas de anos e a gente tem parentes muito Próximos aí e isso pode ser feito Ok próxima por gentileza bom então e a gente vai por exemplo uma coisa como por exemplo análise da pesquisa do do erro que é um acidente por exemplo né aquecer um pouco dos configurados mas olha só que interessante esse é um gráfico

onde é quem quis Quem elaborou Este estudo foi o Ronald onde ele colocou quatro focos principais é dos métodos de análise de acidentes nós Temos aqui tem essa expressão longo aqui que eu não vou lê é mais procurar o pessoal poder ter uma referência do que eu estou falando onde nós temos a a seta amarela que vai do menos até o mais baixo canal Record aqui que é são foco nas causas raízes né isoladas ou seja o que é procurar minha causa raiz aquele aquele dominó aquela primeira peça de dominó que ela acabou saindo fora

do contexto e derrubando a todas as contas então nós temos alguns métodos como a o Análise de causa raiz RCA Quem era Wade e procuram é buscar metodologicamente e essa questão da causa fundamental tem outros que ficam sistemas que falharam né é um dos mais famosos é o emitir ou né É E ele ele ele trabalha entre as falhas sempre a tecnologia e o homem e em São dele em relação a Como interpretar esse processo e tem uns então outras que já trazem mais o caráter humano né e é o stann como também o próprio

Fran do Órgão onde você olha o ser humano como uma pessoa e pode ter flexibilidade dentro do processo na tomada de decisão então é importante saber essa variabilidade tanto para o outro por um certo esse primeiro momento começa a aparecer a questão também porque não estudar os acertos e vezes da sua mãe É porque também não acerto eu aprendo como corrigir uma processo Então esse gráfico aqui você tem duas vertentes Você tem uma vertente de rastreabilidade Versus uma vertente de sutilezas com relação à condição humana quanto menos Sutil e mais rastreável o ser humano é

equiparado ao componente de uma massa quanto menos rastreado e mais Sutil eu tô chegando perto da Conceição humana céu E olha que interessante no quarto quadrante onde a gente poderia ter uma combinação do Sutil e do do rastreável e aportei atender tanto a os estudiosos e matemáticos não lineares como também os Outros o sociólogo o colar o profissional de Psicologia como também a ergonomia não tem e nós não temos uma ferramenta o que nos faça fazer essas duas medições e seja o rastreável e o Sutil próxima por gentileza Oi e aí frango um outro outro

cara também que eu te admiro muito seus estudos que é o as luzes onde ele elaborou né é essa essa essa tabela que Eu adaptei que a teoria do Sr k que é still holds and lote ou seja uma habilidade nós estamos no campo de habilidade nós estamos o campo da regra nós estamos na tampa do conhecimento isso você trazendo que eu disse lá atrás do Riso você encaixa aqui quando você tem conhecimento você está lá no começo quando você tá aprendendo o processo E tu o que que acontece com você você tem que ter

uma concentração muito grande E o seu processo a velocidade de execução de tarefa é lenta esses é um esforço enorme porque você quer todos os detalhes e por você não ter culpa assim a conhecimento profundo que você está executando um conhecimento básico Você pode ter o que confusão entre uma coisa ou outra ou áreas de conhecimento alguma coisa que você não aprendeu E aí qual é o remédio para isso é você fazer uma pergunta lamento prática ou seja cada vez você executar Mais e mais a tarefa errando e acertando e uma coisa fundamental ter um

padrão de educação não deslizamento fase de educação para você quer ter conhecimento para você poder mudar para uma próxima fase que é a fase da regra a fase que é do Google ou seja eu conheço agora procedimento eu conheço o processo então eu ainda não sou um Expert então se eu tiver aí eu tenho um esforço moderado a velocidade é um pouco mais rápida não é tão lenta quando quando aquele que eu Estava adquirindo conhecimento mas ainda não sou um Expert posso fazer as coisas de olhos fechados então eu dependo muito do processo dependendo muito

da regra porque se eu não tivesse essa regra muda o contexto eu posso ter um diagnóstico errado e também cair no erro bom então eu preciso as coisas muito padronizar dinhos muito certinhas porque eu não tenho João cintura eu não tenho flexibilidade ou não conhecimento para poder adaptar deformações que venha no Processo e finalmente eu tenho aquele que o priorizam colocou aqueles desvios superficiais né e é o cara que tem muita vida o cara conhece muito tava 10 15 anos fazendo aquele processo Ele conheceu que já viu de tudo já é bom de tudo também

importante ele aprendeu bastante então ele é um e faz é o que faz a tarefa mais rápido ele tem pouquíssimo esforço porque agora tudo é automático fala isso eu já sei mas fica tranquila só apertar aqui lá aí eu já Sei que vai seguir muito esse parâmetro para esse esse ponto aqui que eu tenho certeza que resolve olha o barulho da máquina está com problema é melhor você parar e fazer alguma coisa agora porque olha eu conheço esse barulho eu tenho certeza que é problema então ele ele já é uma pessoa que trabalha com e

adiante do processo Porque ele vai pegando extintos do processo que não para procedimentos não está nas pernas mas sim no conhecimento Tácito Ou seja No conhecimento da prática ele tem daquele processo e por isso ele é muito respeitado então ele só consegue ou seja ele tem os seus vizinhos por duas coisas ou três você tem desvio da atenção Ele tá tão confiante no processo e ele deixa até de uma certa forma a sua atenção para outra coisa e nesse momento ele não percebe que alguma coisa mudou e aconteça o erro e pode ser também a

própria mudança do eu tenho seu Deslizes E aí como é que a Gente conserta isso como é que a gente conserta uma pessoa que extremamente habilidosa conhece tudo do processo não está mais na polícia está assim na resiliência são processo Poder avisá-lo chamar atenção ou se alto consertar o aceitaria se desse desvio sei que tenha um um erro catastrófico ou uma saída perversa é e possa ter um um acidente mais grave e Estudos de interação homem e processo tecnologia e processos para melhorar o Que a atenção do próprio processo tá que ele também tem uma

leitura mais fácil muito bem legal então isso o Rasmussen colocou muito claramente isso E aí de uma nova teoria o que abre explica mais Wilson o Rasmussen e agora no contexto mais amplo próximo por gentileza O que é o Marco chamada de a teoria de um cérebro e três meses Quem disse isso é o Dr Robson long lá da psicologia social do risco que o cérebro de qualquer pessoa trabalha em 3 Velocidades a uma velocidade lenta quando ele precisa concentrar muito a sua atenção exatamente na fase do conhecimento o que eu gasto muita energia eu

canso e se você tem muita habilidade por exemplo dirigir um carro você vai dirigir um carro quando você é novato você vai prestar atenção tá na marcha você vai tocar você vai querer olhar tudo isso gasta muita energia e portanto que você quer você quer andar devagar Carro quando você tem muita habilidade do carro que você não percebe simplesmente só olha para o velocímetro que você já sabe todos os controles e apareceram a Lúcia de de um ser permite mais rápido então cérebro faz coisas mais rápidas e gasta menos energia então ele fica no modo

econômico e lhe dá liberdade até para você pensar em outras coisas e o médio aquele que não que não está no lento ou seja um Sou novato não preciso prestar tanta atenção mas também Eu não totalmente rápido no sentido de tá tudo automatizado bom então gasto em energia média o Picanço mais uma proporção no tempo é é muito mais distante que a pessoa novata então cérebro rápido e aí sim tudo no automático exemplo que eu dei na agora com a respeito dirigir o carro então nós temos a verdade dois pares acho que está falando do

consciente e cerebral até trabalhar para o inconsciente A essa hora todos os matemáticos e surrealistas e teorias é matemática de setra São pensando em pular do décimo quinto andar porque você vale inconsciente para tomar decisão saiu fora do que nós conhecemos coisas e quer dizer que eu para eu ser mais hábil eu tenho que jogar minha técnica problema inconsciente sim pela teoria social do risco de exclusão social do Risco sim a barreira que nós temos que procurar agora é como é que funciona o Inconsciente das pessoas nessa hora fecha o livro Desliga o computador e

fala para que eu quero descer aqui agora vou começar a entender que conheci Consciente e do inconsciente das pessoas meu querido minha querida assim ser humano é isso o cérebro não é só a matemática não é só o consciente não é só o logo do frontal eu tenho também a minha inconsciência eu tenho também nos meus processos internos eu vou trabalhar e eles fazem nós tomarmos Decisões o próximo por gentileza bom Então olha só que legal a gente tá aqui na segurança tradicional onde a gente tem o a ao tecnicismo a linearidade o ou seja

confiabilidade e reprodutibilidade das tarefas e qualidades aí vem próximo por gentileza aí vem a questão das novas edições eu deixo a segurança dois segurança diferentes este reflete o próprio volte Né desenvolvimento humano e organizacional e fala gente olha não é bem assim a gente tem agora um ano e as pessoas elas precisam participar do processo Elas têm conhecimento próprio essa desenvolve o processo as conhecem o que tá falando é simplesmente só teórico próximo por gentileza e nós temos ainda uma questão social nós temos o grupo o grupo é forte puro precisa participar a gente precisa

exemplo onde os grupos se modelam para uma deficiência de ver o Processo ele consegue a certa forma se ajustar sem mesmo a empresa ou organização de eles estão comprometidos com o resultado e fazem pequenos ajustes próximo por gentileza então aí eu vou poder do Senhor conforme aqui O slide mas agora começa a falar também de falha e acerto porque também não olhar os acertos que acontece no meu processo do seu dia a dia para eu aprender também com os processos E aí sai daquela visão extremistas da falha comportamento errou Corrigiu por isso ele consequências para

e olha eu também tenho que fazer isso essa falha pode ser benéfica eu posso ter uma inovação e eu posso pedir para o funcionário errar positivamente olha procedimento diz assim mas eu não tenho uma ideia de como eu posso fazer o processo melhor Olha eu tô dizendo para ele olha você pode errar certo para me mostrar como é que você é a certo Olha só loucura Hoje em dia a gente está no numa época de Onde a Inovação é o diamante de qualquer processo por tudo tá virando commodity tudo tá virando com morte e o

diferenciar O que é é uma pessoa que possa apresentar o diferente algo que possa ser evoluído uma redução com a melhoria de qualidade etc e isso eu só consigo para quem se encontra o processo E para isso imprimir aquele que era certo para aquele que falha eu cuido eu faço eu já não é uma pessoa que segue procedimento Então as organizações nesse Momento elas acabam ficando um pouco perdidas e promovem esse erro positivo é tomando a decisão que pode ter um erro também negativo os dez também pode sair errado e a próxima por gentileza e

agora veio uma outra teoria que a psicologia social do Risco e fala gente e o ambiente e a mente e o social que eu já coloquei suas três pilares da psicologia social do Risco o ambiente de trabalho workspace o ambiente mental esse Face e O o ambiente é de grupo grupo Face aqui formam a tomada de decisão bom então meu campo de engenharia de segurança ela se ampliou para além das matérias técnicas e eu preciso conhecer um pouco mais de pessoas eu preciso entender um pouquinho mais de inconsciente ou inconsciente coletivo a viagem de buscar

um pouquinho beber um pouco de Hong teoria de Freud não é pecado um dói viu ela é um pouquinho Esse pessoal aí porque é muito legal que eles falam E você começa a pensar ele começar a ter sentido porque os erros acontecem nas tomadas de decisão e ainda tá aqui porque vai continuar acontecendo o erro e acerto não é porque existe essa coisa que eu coloquei em três camadas não pode ser que tem uma próxima camada uma próxima teoria que abarque todas essas nós estamos colocando aqui mas é importante a gente entender a evolução que

a gente está caminhando Para poder entender o ser humano no seu na sua complexidade inclusive mental e no grupo hoje por experiência própria eu digo para vocês que é muito mais fácil você obter segura resultado segurança elevado trabalhando no grupo do que no indivíduo o Eduardo e por uma questão de uma questão básica de sociologia psicologia muito simples quem é que não quer ser aceito no grupo o ser humano Ele nasceu para viver em grupo então quando uma Pessoa faça o seguinte teste qualquer organização que você tenha qualquer processo que você tenha crie uma regra

rígida e peça para uma pessoa a seguir mas o grupo não precisa seguir Há quanto tempo dura essa regra para essa pessoa praticamente 12 dias ela vai perceber que ninguém tá fazendo só ela e até o pessoal socialmente vai estar pontuando essa regra fora do padrão do grupo e essa pessoa desculpa não vou fazer porque eu Preciso trabalhar com eles isso a gente influenciar o grupo fazer uma coisa certa mesmo aquele que entra errado ele vai falar o pai eu tenho que fazer o que o grupo faz eu não posso fazer dessa forma então o

convencimento o trabalhar com consciência coletiva e mais poderosa do que você trabalhar com a consciência individual e se você puder além de tudo utilizar o contexto utilizar o ambiente de trabalho para promover essa consciência de grupo E essa consciência individual aí você vai ter uma nova evolução segurança da sua organização E o que você está absorvendo aquilo que está sendo de melhor feito tanto no grupo como também não divido e usando tudo isso para melhorar o seu processo próximo por gentileza bom então a confiabilidade humana bom então confiabilidade humana como nós podemos ter certezas o

comportamento Humano se ele por tudo que eu apresentei tem uma dificuldade muito grande ser essa aí nos resta a resiliência Ou seja eu tenho que naturalmente mas só olhar para o contexto olhar para o processo assumir e erro é absolutamente normal e e o meu processo ele tem que ter o seu sua flexibilidade a sua a sua o seu amortecimento a sua resiliência e receber essa deformação e a mesma e ao mesmo tempo não tem uma saída diferente daquela que eu estou esperando o próximo Gente essa E aí dentro da resiliência buscar também dois conceitos

ele é o resiliência engenharia se refere à capacidade de sistemas técnicos Não falhar completamente no caso e falhas e parciais mas manter o serviço essencial do sistema de som engenharia fada vou fazer tudo para que ontem uma falha crítica na falha que corrupto do sistema eu ia resiliência da de fábrica de fabricação de processo sobre isso escreve a capacidade de fabricar uma Qualidade constante recursos e tempo a produção razoabilis apertar apesar de qualquer tipo de perturbação ou em certeza Olha só na saliência ele já admite o erro tanto na engenharia como na fabricação eu sei

que eu vou ter defeitos eu sei que eu vou ter é desvios de processo Então olha que legal então eu já desenho sistema Por incrível que pareça está esperando que ele vai pagar e sabendo que ele vai falhar a minha saída Bom então sistemas resilientes dependem de extremo conhecimento do processo e extremo conhecimento das pessoas e vou trabalhar nesse processo admitindo que esse processo vai falhar Estação fugir então sistemas que eu conheço é Henrique trabalho é a gente trabalhamos e ainda fica prancheta e agora só existe sozinho ficar dia e e e outros sistemas na

tela de computador nessa não tem mais a prancheta básica algumas palavras no Passado Então a primeira coisa que você faz um processo que você quer resiliência é você criar redondas ou seja se o processo Falhou Eu tenho segundo por exemplo quando você pega por e a parte da nr-12 quando você coloca os processos intrínsecos lá você sabe que todo circuito ele tem que ser duplicado para você ter um sistema de confiabilidade na barreira de luz não feche é de laser você sabe que você tem um módulo de falha e ele vai continuar Trabalhando mas ele

já parou trabalha e processos químicos também isso eu tenho a bomba a bomba b a bomba a começou a perder uma festa automatronic entra na bem mais a a gente tem modo de falha para tirar todo mundo tá acontecendo a segunda característica claro que os processos de resiliência é é a reconfigurar habilidade Ou seja eu é fácil eu a reconfigurar o meu sistema Ou seja eu fazer um setup facilitado rápido e outro seguro não é Então eu eu consigo mudar de produto rapidamente no meu processo sem perder sua característica sem aumentar o risco do processo

modularidade isso é muito fundamental na manutenção ou seja se alguma coisa queima a quebra não está com seu funcionamento adequado eu vou lá tiro e coloco outra rapidamente eu eu não preciso parar às vezes até um processo eu consigo fazer a substituição do pneu com o carro andando indústria química Petroquímica isso é muito muito fácil nas indústrias também de crescem e se essa característica e você tem sistemas modulares que rapidamente o próprio de um lugar para outro se precisar o processo ser é interrompido flexibilidade eu posso ter alterações do do parando de processo e rapidamente

Ainda mais hoje com inteligência artificial e mecanismos de análise sensores altamente sofisticados eu já percebo rapidamente que alguma coisa não Está indo bem e o sistema mesmo pensa como é que eu tenho que alterar os parâmetros para rapidamente eu poder me ajustar e manter a saída de casa reaproveitamento ou seja isso vem dentro dos termos de sustentabilidade as energias eu preciso reaproveitar em vez por exemplo fazer alguma coisa é ter uma bomba preciso motor elétrico para mandar um um líquido para um determinado a pressão porque eu já não uso é uma queda natural por gravidade

de uma outra Máquina para poder botar o reservatório lá e eu ganhar esse reaproveitamento de energia uma energia status hoje podemos carros de fórmula 1 os a energia do e para poder ganhar mais potência Então é só pode dizer aproveitamento da longevidade no processo pelo longe da do processo eu tenho mesma lotação pelo menos manutenção eu também tenho menos probabilidade de riscos E logicamente acidentes a controlabilidade isso tem muito a ver com a questão de quanto eu Conheço o meu processo e quais são os parâmetros que eles podem enviar mais facilmente aí é clássica vida

ah ah o trabalho é de confiabilidade sistema Ou seja eu vou analisar todos os sistemas aí não é que nenhum ser humano que existe o subconsciente e o social aí eu sei se eu manter a temperatura a pressão e condições Gates previsíveis eu sei quando eu terminar do ambiente para determinar os componentes vai falhar e Eu posso fazer uma manutenção preditiva posso fazer uma manutenção preventiva Ou posso até circular correções periódicas para que nenhum sistema de uma parte sistema fala e aí sim eu vou ter confiabilidade no sistema Ah e tudo começa a onde em

um projeto lá embaixo eu não sei eu sei você acha no projeto construído para que as falhas elas não crê em um colapso no sistema ele é o não sistema prova de falha e falha mas se o sistema onde há provas ou O se previne e falhas críticas no próximo direto Oi e aí um dos processos que quer dizer que eu recomendo Né estudo é justamente o CPS né porque eu que é a segurança em processo tradicional não que nós temos que pegar e aplicar tudo isso é em todo tipo de processo né esse é

muito dedicado aí que o química dos EA petroquímica e todas as outras de alta complexidade mas tem alguns módulos que são muito fáceis para você aplicar o Seu processo agora que seja uma fábrica pequena uma produção simples como também uma complexa que é a primeira é como nascer com prevenção o processo levando em desenhar lá o feio sei se eu tenho que começar lá da falha eliminar falha crítica então a segurança do trabalho primeira primeiro passo a marca aqui são os patamares de uma gestão e segurança de processo esse primeiro Pilar né e é o

comprometimento da segurança no processo tem tem 15 a capítulos é e e a segurança Elas têm estar em cada um deles a seguinte forma primeiro envolvimento de partes interessadas a segurança que está presente Por incrível que pareça tem muitos colegas quando eu converso e quando vai se fazer um projeto e modificação de uma instalação o mesmo ou a confecção de uma fábrica nova configuração chamada Olá pessoal David de gea já conhece ela fica aí é estava tranquilo e não em todo o arcabouço da segurança Do trabalho e essa parte humana que a gente acabou de

falar várias vezes que a segurança ela é o embaixador e entender essas necessidades da ponta da linha e poder terminar por toda a organização e levar essa informação de altíssima utilidade diamantes para a parte de e projetos então a segurança tem que estar presente quando se fala em partes interessadas em qualquer mudança em qualquer nova instalação ou alteração do processo a segunda a cultura da Segurança de processo dentro da segurança do trabalho ou seja nós precisamos formalizar Ou seja é esse conhecimento passado essa reunião essa forma de integração lá com os projetistas a ser que

ser mecanismo de formalização até para nós podemos seguir se isso realmente vai ser verdade quando tiver instalado o equipamento o processo o mesmo a mudança o segundo tempo ser reconhecidos como validadores ou seja o se faz um projeto um canto a segurança Validar no sentido de dizer olha eu participei eu coloquei e eu assumi o compromisso Também com esse processo hoje mesmo eu ouvi de um colega dizendo assim olha a teve uma expansão aqui na minha organização a fábrica ela ela veio da Matriz da Europa não vou falar o país que eu não ele não

sei a ser antiético é mas simplesmente se definiram como EA fábrica vieram aqui montaram e agora eu entrando lá tenho e põe a mão na cabeça da quantidade de trabalho que eu tenho Para corrigir de acordo com a realidade brasileira bom Então desisti padrão quiser a cultura de do processo levando em conta a cultura de segurança não existe ou seja eu limpo e aí depois o ar time de segurança se vira para fazer as adaptações mas aí a gente está falando de curso de produto ele tá falando que curso de processo a gente tá falando

de de modificações ele vai sair do bolso do daquele que tá lidando para Manter o seu Budget o seu o seu orçamento de processo é em dia e vai um cara de chato de segurança para olha vocês vão curtinha e blusa aqui na vida aqui é nós 12 Desculpa essa máquina vem lá de fora mas aqui decisão a gente vai ter problema e aí começa conferir a outra coisa importante e é do profissional de segurança dentro dessa Filosofia de segurança de processo é conhecimento e no reconhecimento da Segurança não reconhecimento do processo Ou seja não

cabe mais um a pessoa que lida com processos razoavelmente complexos e você não conhecer também o processo quais são seus parentes Qual que é a matéria prima Qual é a qualidade esperada da matéria-prima O que são as saídas do meu processo Qual a minha folha de processos qual é o nível de produção que eu tenho que ter o final do mês Qual é o que espera os acionistas no respeito atendimento ao custo final dos nossos processos porque daí você começa A falar a linguagem de quem é o seu parceiro não é só a linguagem o

o a linguagem de segurança para os técnicos para o gerente para o engenheiro de segurança na verdade está falando linguagem da empresa em cada um dos departamentos que você vai poder circular o e finalmente você tem que levar o que a representação a representatividade do pessoal da ponta de linha que você está convivendo com Eles o dia a dia e eles têm uma voz hoje não é corre em todos os campos da fábrica e você for essa permeabilidade que têm todos os setores tem mais que a obrigação a ética e tomar aquelas dores lá do

começo do processo como as suas elevar também essa indignação benéfica para o processo para engenharia para diretoria para financeiro para departamento de suprimentos e e dessa forma você acaba ajudando a companhia na sua estrutura Toda e não só na questão da legalidade não só na questão do contrário não só na questão é da produtividade um dos da parte normativa assim das necessidades humanas dentro do Ó me faça uma gentileza bom então esse a primeira Bruna parte a segunda parte fundamental se eu pudesse escolher da segurança de processo duas partes fundamentais é essa aprender a parte

do comprometimento EA segunda uma coisa chamada mudança da minha vida Todos os acidentes mais sérios e eu tive raiz se pode dizer raiz o problema é principal aquele que desencadeou toda toda toda todo a sequência palestra na empresa Foi uma mudança acentuada de arma que a gente de uma ó mede of kings Ou seja eu eu mudei e não perguntei para ninguém Tive uma visão protecionista tecnológica e joguei lá para produção joguei lava uma pessoa operar só que eu esqueci alguns detalhes esse detalhes Acabaram acidentes Então esse é um outro Pilar né da segurança de

processo onde Dentro da filosofia do Norte oi pra criar resiliência no processo você tem esses pontos principais primeiro a filosofia evitar a introdução de novos isso normalmente acontece Às vezes uma folha de papel com três quatro perguntas você já mata uma uma ideia no sentido dela introduzir um belíssimo risco para você administrar depois segundo evitar consequências inesperadas Para quem é de engenharia é o famoso efeito cotovelo eu ganho um benefício uma direção e um prejuízo no outro então eu preciso ter uma visão holística do processo que essa mudança vai mexer em toda a cadeia não

somente naquela naquela condição de ganho onde tem avaliar a interação de pessoas e processo toda vez que eu modifica alguma coisa eu mudei essa relação se eu mudei essa relação é preciso perguntar para essa pessoa está afetada por essa Mudança o que para ela é mais fácil que para ela ficou mais difícil E se for necessário mudar a própria mudança é porque na verdade a todo mundo quando faz um projeto faz um menor custo na maior produtividade e no melhor desempenho com o melhor funcionário mais uma vez voltando lá atrás bater me falou no rádio

do rasgou-se ninguém pensa no vaso está chovendo o processo ou aquele cara que tem um conhecimento médico normalmente o pessoal fala Não não eu já Trabalhei na minha época pregressa ali é de engenheiro de processo é de olhar se eu tenho tempos e métodos você é a média da turma o quê se você falar que o você tem um lago de 2 Km com 10 cm e média de profundidade o cara dá um passo que caiu em buraco de dois metros de morrer afogado mas querem mas é só 10 minutinhos diabo ninguém vai folgar é

dele mas isso é média não é não é a realidade do Lago todo o o Outro ponto fornecer dados para tomar decisões estratégicas ou seja ele entra conhecimento do negócio de repente essa mudança pode ganhar um um A Voz num departamento ou uma necessidade mas ao mesmo tempo pode criar um prejuízo Absurdos a empresa como um todo típico meio ambiente eu tenho muito ligado conheço a pessoa mas não olha Deus Eu vim com a cola aqui olha maravilhosa essa e ver se ela demorar duas horas poder fazer a cola do tapete lá do do Meu

treino meu do meu metrô ele não consigo fazer 15 minutos Vamos colocar poder colocar só tem um problema eu tô com um resíduo altamente perigoso e tenho também uma questão aqui de insalubridade por pessoal Então apesar que seu ganho financeiro e de processo maravilhoso tô vou prejudicar a companhia porque depois eu tenho um problema é de onde jogar fora isso e de repente tem O componente cancerígenos eu posso ter materiais metais pesados terra E eu vou ter que pagar um custo absurdo para destruir esse resíduo esse outro é a questão dos passivos trabalhistas porque logicamente

ninguém vai adoecer do dia com a manhã do dia para a noite mas daqui a 5 10 anos o cara vai ter uma uma redução de função pulmonar e vão descobrir que você tava com um produto aqui que é promover o isso E aí você vai ter muita gente processando a empresa além do da própria perda da qualidade de vida da pessoa e não é o padrão de Nenhuma empresa que eu conheço é Célia né e finalmente aproveitar para uma mudança para eliminar ou mitigar riscos antigos Por que não aproveitar a mudança e já tem

um dinheiro já tem algum lugar de repente já coloca lá no bojo dessa mudança oportunamente né não é o chaput lá da do se coloca nosso congresso vai ser o contrário é uma fada-madrinha que se coloca aí na nesse processo para poder eliminar alguns problemas que o que não tinha outra oportunidade faz um Aproveitar a mudança para poder fazer a próxima por gentileza bom então aqui também da mesma forma segurança tem quatro pilares fundamentais para poder fazer esse ar o bolo é gerenciamento de mudanças primeiro normalização você tem uma regra da companhia não pode simplesmente

um desejo da segurar do engenheiro e do técnico de segurança ou dos gerentes segurança o diretor disse que quer participar quer fazer mal não Se move tem que ser feito como a filosofia da empresa então precisa ser normalizada na defesa segundo deixar bem claro envolvimento da segurança Ou seja que ela tem é direto o direito de voto e Beto né então dentro numeração descreve bem qual é o papel da segurança dentro dessa de gerenciamento de mudança terceiro formalização se somos documento informalizado ele vai paralisar todo todo o processo da empresa desde a parte de suprimentos

e compra é a até a parte De execução e nintendos E logicamente terminar ss5cc e eu coloco ou seja tudo que você normalizou tudo que você assinou tudo que você tem formalizado e assinado e aprovado é realmente implantado a na linha de frente e você pode conseguir com é ver e verificar constatar e tudo isso foi implementado então agência mestre mudas termina com essa questão do follow-up das ações implementadas no próximo por gentileza Então já caminha Para o final da minha fala dizendo duas coisas né primeiro eu vou trazer aqui uma frase surpreendente que eu

tive a que foi atribuída ao próprio Hillsong e quando foi perguntado qual a raiz de problemas constantes e taxas de acidentes constantes nas empresas que ele respondeu próximo e ele respondeu da seguinte forma é porque está esgotando a a maneira tradicional e digerir riscos e alavancar resultados e segurança por empresas que Trabalham somente no sistema de comando e controle ou seja Norma e comportamento Norma e segmento das pessoas a seguir a fazer exatamente está escrito tem solução conheci Isso não foi um cara de nós visuais foi o próprio de heroísmo já fazendo uma crítica sobre

a questão da dessa dessa questão reducionista dessa questão de engessamento do processo para atender uma uma continuar segurança do processo isso não é verdade o próximo por gentileza e com respeito à Confiabilidade humana eu digo né A Nova Fronteira do comportamento seguro e muito falado é o nosso no nosso na nossa nossa sociedade a segurança e todo mundo que ajuda a gente aqui é não é a exatamente o comportamento como a gente vê mas sim a tomada de decisão levando em conta subconsciente das pessoas é uma coisa totalmente é nova que pensar e recentemente a

gente ainda tem programas é de alinhamento de comportamento é a presencial sem levar Em conta o contexto sem levar em conta a condição humana Então eu acho que essa Fronteira eu eu particularmente entendo que a gente tem que entender o ser humano pouco mais além não somente do que ele é capaz de fazer com seus braços é e aumentar as pernas e naquele pés como é que o subconsciente tanto individual e coletivo influencia na tomada de decisão tanto para o acerto quanto vai hoje não existe pelo menos em termos Acadêmicos pesquisas a respeito muito volumosa

a respeito dessa parte do que o inconsciente e as tomadas decisões Como se fala em psicologia social do Risco Quais são as regras as micro regras de cada uma das pessoas para poder junto com contexto junto com convivência social dizer isso faz sentido eu vou fazer isso né É tem aqueles arquétipos do Cardo do cara que quer se mostrar é ser o famoso é aquele que que quer Aparecer dentro de um grupo ou aquele máximo do que a gente entender todas as qualidades que começaram a ter sistema resilientes que possam absorver também essas decisões é

as vagas ou acertadas de uma forma mais produtiva e não deixar o inconsciente ou o ser humano como um fusível mecânico e quase quebrar ou pode romper por uma atenção inadequadas e se entender que sim é uma máquina é um é um computador é o melhor computador que existe na face Da terra a gente pode utilizar ele em nosso benefício utilizando até o subconsciente colocar em uma maneira ética e uma maneira é produtiva sub-regras o régua subliminares que aí ele não gasta tanta energia para seguir não precisa prestar tanta atenção voltando lá no modelo é

da doc do um cérebro e três meses o mesmo o modelo do as mousse que a gente possa criar pessoas que possam utilizar o subconsciente e para sua própria Proteção e utilizando essas micro regras para ele bloqueie uma decisão é que não seja a mais adequada do momento a realizar na próxima hoje 10 então volto de novo a falar a respeito dessa tal de segurança orgânica lá é a gente poder é utilizar a o rolê agora uma outra faceta e as pessoas ou seja a gente também tem que entrar dentro do trabalhar também com o

organismo da pessoa nem E dentro de um contexto social e dentro das pressões e das condições do processo E aí sim utilizar o processo para aliviar essas pressões aliviar esse contexto para manter ela dentro de um de um ritmo de trabalho que ela possa sempre tem um desempenho e boa condição tá e utilizando todos os outros Vertentes a missão A visão e os valores da companhia os processos logicamente a tecnologia adaptar cultura organizacional da empresa e usar a todos Os nossos parceiros todas as partes interessadas da companhia dentro da companhia e fora da companhia para

poder saber que cada um tem o seu papel na segurança e esse papel é decisivo para criar um impacto Nas condições de trabalho do final da linha da da linha de processo se todo mundo tiver consciência da palavra que fala e do do papel que assina É com certeza o processo vai ficar mais seguro porque a gente vai estar dividindo aqui e da Segurança e manter as pessoas se saudáveis e segura por toda a organização e a gente fica uma carga lésbicas na verdade a gente acaba trás trazendo a parte mais nobre que a parte

de análise a parte de coxas na parte de você poder influenciar as pessoas e principalmente a parte de especialista da prevenção lá no nascimento dos processos e não simplesmente correndo atrás dos acidentes e dos vizinhos de uma forma geral é esse essa o Pensamento de hoje bom então amor isso aí então eu agradeço a melhor a oralidade tava conseguir possível escrever um pouquinho lá no Linkedin a minha ferramenta principal e ele tá lembrando colegas É e e fica à disposição de dúvida essa comentários sapatos não tem problema ficar crítica seja muito boa crescer junto da

Verdade muito pelo contrário a verdade para quem possui a Cada momento Então tudo é é é válido exames Adílson Adílson assim eu não tenho palavras para descrever quanto agradeço aí a sua a sua colaboração para nossa corrente de HS né é apesar dos problemas a gente teve no começo mas logo passou aqui eu fui acompanhando todo o seu raciocínio fica Encantada realmente Quanto quanto você domina aí o assunto e grandes temas não é grande temos que o cloro conhecer mais e mais né que é e as Pessoas sobre processo tudo isso me encanta muito e

e traz para mim muita clareza Agradeço todo mundo tem de presente tem algumas perguntas aqui é Gilson que já queria passar bom para você para a gente bater aqui o bate-bola aqui ao nosso amigo Caio Pimenta ele perguntou aqui você pode Wilson a SSP está ancorada em conformidade normas regras procedimentos e documentos como isso pode nos induzir as falhas escondidas no dia a dia do trabalho Excelente pergunta isso olha na verdade tem precisa trabalhar no mundo real é inclusive amanhã eu tenho tem um workshop da da organização nós vamos falar a respeito de suas novamente

do do negócio e fala aí Uma das uma das coisas que a gente tá estudando né então o livro que eu fui obrigado estudar para esse processo que esse aqui ó a empresa de fita de francesa de ícones legal esse é o nome ainda hein já vou voltar com Ele muito bom o Oi e esse aqui esse cara ele é um guru lá nos Estados Unidos de progresso de empresas e ele e ele dentro de uma serva dele aqui tem uma raça famoso Capítulo certo é para que é uma empresa de altíssimo desempenho e uma

dos Capítulos ele diz exatamente isso é a capacidade da empresa entender a sua realidade nua e crua sem sonhos o e Nossa amiga segurança nós temos que quem tá na nossa realidade nua e crua ou Seja a segurança é formada por normas regras procedimentos e documentos de consumo vai mudar ninguém vai começar a rasgar procedimento ou chegar com abre falar partir de hoje não tem mais conhecimento estaline Olha acho que acredita as pessoas a gente resiliência máxima toca o pau aí que todo mundo sabe o que fazer não consegui regra não precisa mais assim a

diferença para poder escolher a identificar as falhas escondidas é Justamente da voz aqui em prática as normas regras e procedimentos e todos os documentos e tem a possibilidade de poder opinar dizer isso é válido ou não é válido ou é válido Em que condições a partir do momento quando a gente abre essa essa porta de diálogo para que as normas elas não são perfeitas elas são um direcionamento as réguas são direcionamento o pro o quanto é um funcionamento mas ele permite ajuste a partir do momento que uma pessoa levanta A mão fala gente dá para

fazer diferente gente só que não dá para esse momento ela não funciona e eu tenho um processo que era sem de trens né é um uma caixa inox 24 toneladas dependendo do tipo do produto né E você tem estações de trabalho como se fosse uma montadora eu vou faz fecha a caixa como se fecha também o palpite do carro né a estrutura do carro depois ele vai vai ter um Painel roda o trem exatamente igual só que o seguinte o trem não é fácil de movimentar e o espaço é 22 metros de comprimento Então sai

de uma estação e vou para outra imagina o seguinte eu dependo sessenta por cento dos componentes são de fora e a própria França e certo então esse é um dia dar uma dor de barriga tem uma greve no porto certo aí me atrás eu vou parar fábrica toda porque eu não posso mover não dá para montar o ar condicionado na Estação e foi Projetada para isso eu tenho que mudar para outra continuar colocando o banco colocando as outras coisas aí enquanto esse ar condicionado você e quando ele chegar eu posso voltar para casa de ração

no próximo o carro já tava na frente já tá longe então que eu faço eu tenho que nesse momento a regra não funciona eu vou ter que criar uma regra específica para aquela estação para poder montar aquele ar condicionado com segurança bom e as pessoas vão Participar dele então Caio eu vejo isso ah é mais uma questão de cultura organizacional é esse cê tem debatido nós dois falamos o acidente fez isso é que é cultura de segurança um reflexo a cultura organizacional na verdade a cultura organizacional é que é voltada para segurança e não existe

uma cultura separado os orgãos é uma coisa outra de segurança outra e quando a cultura organizacional tem isso ele já o cara vai dizer olha vamos atrasar o ar Condicionado Adilson ou aqui de segurança um sentar e já vamos planejar porque a gente vai ter que ter um modo degradado então aquelas regras esquece mas não tem que fazer novas vagas operador Flora Mudou até a clínica tá essa claro essa Chapa Aqui do Brava facinho com essa pessoa de máquina agora não tá alguma coisa mudou eu preciso a regra não dá só com essa pressão não

vai dar esse aumentar a pressão essa máquina vai aguentar ela não vou ter um efeito Do velho ele é o tomador de decisão é ele que tem que dizer é válida ou não eu não tô falando de violação tô falando do segmento daquilo que tá sendo circular então resumindo regra tem que ser flexível para poder eliminar a escondida apareceu vossa ser processo E assim a gente continua o erro pe é positivo evolutivo nas legal legal show de bola e eu já acho também que entra aí a ser titio a vida como ela é né Dilson

as coisas que a curva acontece lá no campo E como a gente escreve Às vezes no nosso procedimentos lá e aí bastante games juízo não adoro esse cara é o livro dele lá o acho que é menos nem de Whisky of organization alguma coisa assim Acorda ele fala de dois tipos de erro né que você comentou os individuais e os órgãos organizacionais Esse daí entra muito no organizacional né como que é a nossa estrutura vem tomando as decisões para chegar lá no final né ela ele ele tem ótimas cidade que negócio assim entendeu É isso

que eu vi que você perguntou se você tinha uma sociedade totalmente diferente a nossa hoje lá e a mesma coisa do renite ou todos os pensadores você tem que localizar eles dentro da época e da situação é principalmente organizacional das empresas daquela época que demandavam para que eles fossem sucesso ao Museu do queijo suíço é é você hoje tenho E aí o Atual Você pode buscar fatores e quartas-feiras envolveu muitos fatores em outros pensadores ele é uma ótima leitura mas não quer dizer que você pode ter mais seriamente aplicativo não vai funcionar porque ali não

tinha uma lista né Eu adoro É verdade verdade chow-chow e e o deck e fala muito do o erro né o erro mano ele é um erro dentro de um sistema né mas uma religião o professor de com que ele disse que você Tem saídas não desejar não ter acidentes da mesma forma os produtos com qualidade você também tem uma uma uma atitude com a não qualidade em um acidente mas todas elas são são processos então eu por exemplo quando começa um acidente é Monalisa um acidente eu faço a primeira pergunta é que é a

pergunta do Milhão esse acidente esquece o nome da pessoa esquece o crachá esquece uma pessoa e é esse acidente pode acontecer futuramente nas mesmas condições com Outra pessoa se a resposta é sim então não vou ter que olhar pra pessoa você pagar fosse exata É isso aí então no cabido à Sic coisa agora se a pessoa aparece na não é essa pessoa ela tomou uma decisão ela pegou o celular e começou a dirigir uma empilhadeira digitando no WhatsApp se não é processo você violação desculpa Ele vai ter que arcar com as consequências tem muito como

aliar ou seja nós não podemos dizer que todo Mundo o pato mas ao mesmo tempo então vou dizer que todo mundo é sem não vai ter mais culpa não vai ter mais é punição por um comportamento e que é fora do processo que tá lá nas suas razões e subconsciente certa mas é E aí e dirigindo empilhadeira digitando você pode matar um colega seu Então é minimamente ele está seguindo a sua caverna mais social e proteção de um com O outro Então essa é a verdade nua e crua nosso processo que outra não sei trabalhar

pela é rei manda a favor da Correnteza não posso você não pode separar um processo vai mudar um pensamento de uma empresa você vai sim ajudá-la a desviar as vezes lentamente os seus seu percurso Um percurso melhor você não consegue fazer mudanças bruscas exatas é o que eu falo a gente tem que ir nosso colega é se o seu RS orgânico é Fazer parte do negócio né disso a segurança como parte do processo a segurança como a gente de ideias né Não só a gente de regular ele terra eu tenho muitas a mente também Oi

Adilson chegamos aí ao final Estamos indo para uma hora e 20 aqui de Puro conhecimento por informação compartilhada eu queria que você fizesse aí seus comentários finais adiante morte agradecer muito pela pelo pelo seu pelo Seu pai né esse aqui é muito concorrido e espero que é a parte 2 aí com um pouco mais é de menos problemas técnicos mas máscara de si mesmo aí pela presença meu amigo nós aplicamos a resiliência Ou seja a gente quando eu chegar no mesmo resultado certo então Foi boa a Live também foi um exemplo de resiliência de não

se fosse uma ferramenta não deu certo a gente modifica para outra que importa é a gente absorveu essa discussão e tem o Resultado esperado isso aí e fazer Adilson Muito obrigado Vou compartilhar depois os novos links aqui te agradeço de novo Tenha um bom dia excelente semana meu amigo obrigado obrigado a todos todos os amigos pimenta a Anna sabe o Álvaro e daí Outros tantos que eu não vi aqui nos comentários mas eu agradeço muito a são sempre amigos muito queridos que estão sempre apoiando a gente e também comércios naquilo que eles fazem vale Vale

a Pena ouvir canal Vamos ligar os valores só que o cobre Arruda o Caio né o mestre algo nosso amigo mestre algo Lu Cristiane o Kaio alamm esse vários outros aqui acabou passando um oi aqui para gente acompanhando só mais e aqui ela disse que as coisas vivas e até uma próxima oportunidade de se pode deixar muito obrigado meu amigo um abraço tchau tchau E aí