Olá, seja bem-vindo! Nosso objetivo de hoje é nos aprofundar no fluxo de informação entre diferentes profissionais de saúde, no prontuário eletrônico do paciente, o PEP, buscando promover a integração dos componentes essenciais do PEP, desde a modelagem até as considerações éticas e o reflexo das responsabilidades legais e regulatórias. É importante destacar que esse exemplo simplificado não abrange todas as etapas do atendimento ao paciente, dada a natureza volumosa e complexa das informações geradas durante esse processo.
Vamos apresentar nosso paciente. Ele é do sexo masculino, tem 72 anos, é casado, brasileiro e empresário. Sobre seu histórico de saúde, o paciente contou-nos que: tem hipertensão e diabetes e faz tratamento com Enalapril, hidroclorotiazida e metformina; é ex-tabagista há dois anos fez cirurgia de hérnia abdominal há 20 anos; Teve internações recentes há dois meses por complicações do diabetes, quando apresentou alergia a dipirona.
O paciente relata sua situação atual febre alta, calafrios, dor de cabeça, vermelhidão na pele acima do tornozelo nos últimos dois dias. Então é admitido no pronto atendimento acompanhado pela filha. Na recepção, buscou-se o cadastro do paciente por meio do número do CPF que já havia sido inserido no sistema em internação anterior, e o funcionário administrativo confirmou as informações e emitiu as guias e documentações de atendimento, colocando nele a pulseira de identificação.
Na triagem, o profissional de enfermagem confirmou os dados de identificação do paciente com a pulseira e o sistema iniciou sua avaliação e classificação, inserindo os dados também no sistema. Questionou sobre o histórico de alergia, confirmando a alergia a dipirona. O paciente foi então encaminhado ao consultório médico, onde foi feito um exame físico.
O médico evoluiu no PEP o motivo da internação, os dados da anamnese, a hipótese diagnóstica, conduta, a solicitação de exames e prescreveu um medicamento para tratar a infecção e o antitérmico para febre, se necessário. No entanto, ao escolher o medicamento dipirona, ele se deparou com um alerta de alergia na prescrição e, dessa forma, trocou o antitérmico. O paciente foi encaminhado para a sala da medicação, onde a enfermeira confirmou os dados do paciente novamente e coletou exames de sangue.
Iniciou a administração do medicamento, fez a leitura do código de barras da sua pulseira com dispositivo móvel antes da administração do medicamento e posteriormente fez a leitura do medicamento e da solução prescrita para administrar em conjunto. Ao final do processo, fez a instalação da solução e a leitura do código de barras do seu crachá de identificação, confirmando a administração em sistema. Após receber o medicamento, o paciente foi encaminhado para unidade de internação, onde permaneceria durante o período de tratamento.
Houve comunicação para transição entre as unidades e os profissionais fizeram a evolução de transição no PEP. Agora vamos pensar em um exemplo simplificado do fluxo de informações ao chegar à unidade de internação. O profissional de enfermagem inicia o cuidado do paciente e faz a admissão física dele na unidade.
Ele faz questionamentos referentes ao seu histórico de saúde, como medicamentos em uso histórico de alergia, comorbidades, cirurgias prévias, avaliação de sinais vitais que são registrados todos em prontuário eletrônico no histórico, com campos predeterminados e faz a evolução de admissão no PEP. Um segundo profissional, um nutricionista, avalia o paciente alimentando o sistema com a evolução e preenchendo os dados da avaliação em templates com campos estruturados em que consta o peso do paciente. No dia seguinte, o paciente recebe a visita do médico, que fará sua avaliação na unidade de internação e dará continuidade aos cuidados.
O médico faz a evolução em prontuário, informando os dados da anamnese e confirmando hipótese diagnóstica, os resultados de exames, a conduta e revisa a prescrição. Suponha que o médico decida alterar o antimicrobiano inicialmente prescrito no pronto atendimento. Quando ele elabora a prescrição com o antimicrobiano, tem a opção de abrir a calculadora para incluir a dose calculada pelo peso e informação de peso, que foi incluída lá pelo nutricionista e na mesma prescrição pode incluir outros medicamentos.
Suponha ainda que o paciente não havia relatado a ninguém que foi recentemente diagnosticado com depressão, pois não quer que a sua filha fique sabendo. Que começou a tomar o antidepressivo, mas que toma escondido. O médico então evolui no PEP o que o paciente informou, acrescentando o pedido de confidencialidade à prescrição liberada pelo médico.
Então é gerada na tela do farmacêutico que fará a avaliação da prescrição mediante dados. Os três profissionais que evoluíram no PEP e posteriormente fará a admissão do paciente e o acompanhamento fármacoterapêutico, evoluindo em sistema. Também no mesmo formato de template.
Durante a avaliação inicial do paciente, o farmacêutico leu a evolução do médico sobre diagnóstico de depressão e preocupou-se por não ter nenhum medicamento prescrito para essa comorbidade. Ele então entra em contato com o médico que fez a evolução e questiona sobre a prescrição do antidepressivo. O médico faz login no sistema, na unidade de internação e prescreve o medicamento.
O paciente completa seu tratamento sem nenhum intercorrência e recebe alta hospitalar. Até aqui, contamos como ocorre de forma macro, partes dos processos pelos quais o paciente internado passa e a interação entre os profissionais que estão prestando cuidados a ele. Agora vamos relacionar o caso aos tópicos que abordamos no capítulo seis, no capítulo Componentes essenciais de um prontuário eletrônico do paciente PEP.
Falamos sobre a identificação do paciente, a busca do cadastro pelo CPF e a confirmação das informações na recepção destacam a importância de uma identificação precisa. No caso exposto, havia um registro de histórico de alergias. Na triagem da enfermagem existe a recuperação dessa informação e a profissional aborda o paciente, conferindo o histórico de alergia, confrontando essa informação com os dados da internação anterior.
Outros componentes presentes são a evolução em prontuário, a anamnese e o exame físico. Com relação à modelagem de dados clínicos no contexto do PEP, a evolução do PEP durante o exame físico. Anamnese, a hipótese diagnóstica e a condução do médico exemplificam o registro de dados clínicos.
Esse caso demonstra a assistência ao paciente e o gerenciamento do processo clínico durante toda a troca de informações e a solicitação de exames médicos. São utilizados padrões como o HL7 sete e o FHIR. É importante destacar a importância de se utilizarem terminologias padronizadas e códigos uniformizados, como SNOMED CT, LOINC e o CID-10.
No fluxo de informações entre diferentes profissionais de saúde no PEP, a comunicação entre eles durante a transição entre unidades é importante para a continuidade de informações corretas. Outro ponto é que informações inseridas por um profissional são utilizadas pelos outros, por exemplo, o peso do paciente que foi inserido pelo nutricionista é utilizado pelo médico para calcular a dose do medicamento. A informação de alergia, gerando um alerta na prescrição para o médico e impedindo a prescrição de determinado medicamento.
Tudo isso para melhorar a segurança do paciente. Com relação às considerações éticas na troca de informações médicas por meio de padrões. Vamos pensar na confidencialidade.
O suposto diagnóstico de depressão e o pedido de confidencialidade feito pelo paciente evidenciam a importância das considerações éticas na troca de informações. Observe que nas evoluções, cada profissional tem seu perfil e seu privilégio é estabelecido de acordo com a classe profissional, evidenciando quando o farmacêutico entra em contato com o médico para que este possa prescrever um antidepressivo. Abrindo um parêntese, alguns estabelecimentos têm regras e normas que autorizam um farmacêutico ou enfermeiro a prescreverem alguns medicamentos perante protocolos estabelecidos e/ou em anuência com o médico para medicamentos bastante específicos.
Com relação às responsabilidades legais e regulatórias ao implementar PEP e padrões de intercomunicação: Esse processo de admissão do paciente. Incluindo a leitura do código de barras da pulseira, destaca a importância da responsabilidade legal na garantia da correta administração de medicamentos. Por trás do fluxo do paciente, o sistema processual e todas as informações em conformidade com as leis e regulamentações previstas, garantindo a integridade dos dados e a segurança e confidencialidade.
Em resumo, o exemplo apresentado no texto ilustra como a implementação do PEP envolve componentes essenciais, modelagem de dados clínicos, fluxo de informações entre profissionais, considerações éticas e responsabilidades legais, refletindo a abordagem abrangente e necessária para um sistema de prontuário eletrônico eficaz e ético. No exemplo anterior, o médico recebeu alerta de alergia pelo sistema e poderia ter recebido muitos outros. Uma vez que no PEP podemos incluir alertas ou bloqueios de dose máxima e interações medicamentosas, as incompatibilidades entre outros.
Fatigar o profissional de alertas, no entanto, pode ocasionar um efeito contrário o desejado, e ele passa a não ler os alertas e só dar “OK” ,sem avaliar. Nesse contexto, os alertas mais relevantes entram na vala comum e também são ignorados. Outro ponto importante a ser considerado no PEP é a quantidade de informações repetidas que precisam ser inseridas pelos profissionais.
É importante ter uma avaliação crítica dos papéis e responsabilidades de cada um, automatizando o que é possível. Os resultados de exame, por exemplo, ficam em uma aba no prontuário e podem ser vistos pelo farmacêutico em um processo manual. Os exames com alteração são transcritos na evolução de texto livre para embasar sua avaliação e possível intervenção.
No entanto, quando se utiliza a aba Templates com campos bem estruturados, é possível parametrizar o sistema para apresentar os resultados dos últimos exames com data e hora de coleta, sem que o farmacêutico tenha que incluir essa informação manualmente e correr o risco de preencher incorretamente. Do mesmo modo, quando a inclusão do CID-10, situação em que o médico faz resumo de alta em forma de template, esta informação é trazida automaticamente. Quando fadigamos os profissionais com preenchimento de diversos campos, transcrição de informações, coleta duplicada de informações do paciente, elas deixam de prestar assistência segura para ficar alimentando com informações.
O paciente se queixa da falta de tempo dos profissionais que ficam só na frente do computador e sai insatisfeito. E quando deixamos o registro muito enxuto, informações e avaliações importantes não são feitas ou registradas. Por isso, o equilíbrio é importante e para atingi-lo é primordial haver trabalho em equipe para a construção do PEP e a avaliação contínua de suas funcionalidades, a fim de construir um sistema otimizado, seguro e eficiente.
Neste vídeo, procuramos fornecer uma visão abrangente do fluxo de informações no prontuário eletrônico do paciente, destacando aspectos essenciais desde a modelagem até as considerações éticas e responsabilidades legais. O exemplo apresentado ilustra a interação entre diferentes profissionais de saúde durante atendimento a um paciente, evidenciando a importância da integração dos componentes do PEP. Os principais conceitos abordados foram identificação precisa do paciente.
Então foi feita a busca pelo CPF no cadastro e a confirmação das informações na recepção, destacando a importância da identificação correta do paciente com relação à evolução no prontuário. A evolução durante o exame físico, anamnese, conduta médica exemplificam o registro de dados clínicos no PEP, ressaltando a importância de terminologias padronizadas como o HL7 e o FHIR. No fluxo contínuo de informações.
A comunicação dos profissionais durante a transição entre as unidades destaca a importância do fluxo contínuo de informações no PEP para garantir uma assistência integral e segura ao paciente. Considerações éticas na troca de informações O pedido de confidencialidade do paciente em relação ao seu diagnóstico de depressão destaca a importância das considerações éticas na troca das informações médicas. E quando a gente fala de responsabilidades legais e regulatórias, o processo de admissão do paciente, incluindo a leitura do código de barras da pulseira, evidencia a responsabilidade legal na garantia da correta administração de medicamentos em conformidade com as leis e regulamentações.
E aqui eu trago alguns pontos de atenção e reflexões: Com relação aos alertas no PEP, destaca-se a necessidade de equilibrar a quantidade de alertas para evitar a fadiga do profissional, garantindo que apenas os mais relevantes sejam efetivamente considerados. Com relação ao investimento em automatização e eficiência, a reflexão sobre a quantidade de informações repetidas e a possibilidade de automatização demonstram a importância de otimizar o sistema para evitar a fadiga dos profissionais e garantir eficiência no atendimento. O trabalho em equipe é primordial.
O equilíbrio no preenchimento de campos e a construção contínua do PEP destaca a importância do trabalho em equipe na concepção e no aprimoramento do sistema, garantindo sua eficácia e segurança. Este exemplo prático ressalta que um sistema de prontuário eletrônico eficiente não apenas registra informações, mas também facilita a colaboração entre profissionais, promove a segurança do paciente e atende a considerações éticas e legais. A busca constante por melhorias e a adaptação às necessidades clínicas reforçam a importância de um PEP dinâmico e centrado no paciente.
Assim me despeço de vocês. Até breve!
