CURSO DOR NA APS - Dor em joelhos na APS

Boa noite a todos meu nome é alessandra Dantas sou fisioterapeuta pós-graduada pela escola de osteopatia de Madrid sou membro do grupo de trabalho de dor da Sociedade Brasileira de de medicina de família e comunidade e hoje a gente vai ter aqui o Marco t Pereira falando pra gente um pouco sobre do no joelho ele é médico de família e comunidade membro também do grupo de trabalho de dor da Sociedade Brasileira De medicina e medicina de família e comunidade e temos também moderando aqui junto comigo Gustavo Campelo médico de família e comunidade mestre em saúde pública

pela focuz consultor técnico da conitec do Ministério da Saúde membro dir de dor da do grupo de trabalho de dor da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade e também fisioterapeuta Então vamos começar Marc seja bem-vindo Obrigado Alessandra prazer Estar aqui contigo com Gustavo né E para mais uma aula do do nosso curso de dor na atenção primária né da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade gosto de falar para as redes mundiais de computadores ao vivo sempre dá um friozinho na barriga mas já é a quarta aula que eu tô participando eu

tô começando a aprender deixa eu compartilhar aqui a minha apresentação Colocá-la Pronto né então hoje né como Alessandra já falou eu vou hoje eu a gente vai discutir um pouco sobre dor em joelho né das Dores dentro do nosso curso né Nós estamos nesse momento discutindo dores regionais E hoje é o momento da gente discutir uma das Dores mais prevalentes na atenção primária que é dor em joelho dentro dessas aulas de Dores regionais eu acho que vocês têm percebido quem tem acompanhado mais o curso que a gente tem tentado dar um Enfoque em aspect em

quadros mais prevalentes assim tentando buscando organizar o raciocínio pro pro diagnóstico né e orientando condutas que sejam factíveis para atenção primária né claro dentro das limitações de uma aula eh online né assim né Tem a gente fala muito sobre procedimentos né sobre alguns algumas intervenções desse com esse perfil de de intervenção Mas é difícil Às vezes a gente ensinar mas eh é por aí que a gente vai caminhar Beleza então vamos seguir tá eh como eu já tava comentando né falando um pouco sobre a dimensão do problema e sobre eh da da dor em joelho

ela é a segunda dor mais comum na eh na atenção primária dentro das Dores múscul éticas a gente que atende nação primária sabe muito bem a primeira causa de dor é a dor lombar né que a gente já discutiu foi uma aula inclusive que eu participei uma das aulas de dor lombar a segunda causa dor Em joelho e uma das outras causas mais prevalentes é dor em ombro de maneira geral são os os quadros disparado mais comuns que a gente lida né se a gente pegar estudos populacionais né que fizeram investigaram sobre a presença de

dor até 15% da população adulta eh referia dor em joelho né Eh e sem e pacientes com história sem histórias de trauma né E a dor em joelho além da prevalência ela tem forte impacto na funcionalidade do sujeito né em outros Estudos né com sobre dor em joelho mostra-se uma uma prevalência de uma o a eh uma prevalência de absenteísmo na nessa população com dois joelho e até 22% um em cada cinco pessoas né pouco mais que um em cada cinco pessoas quando o joelho falta o serviço uma vez por ano por conta desse quadro

e duas em cada três pessoas eh tem algum impacto na sua funcionalidade por conta da dor que é o que a gente tá chamando aí de Presenteísmo perda de produtividade no trabalho por mais que a pessoa não falte ao trabalho ela perde um pouco a sua capacidade de exercer aquela atividade por conta da dor caminha mais lentamente tem mais dificuldade de descer escada pensando em paciente uma pessoa com trabalhador braçal uma trabalhadora de serviços gerais por exemplo né vai ter um pouco mais dificuldade de realizar suas atividade é uma dor muito prevalente a gente sabe

disso com muito Impacto sobre a funcionalidade do sujeito tá vamos discutir um casinho né que é uma forma que a gente eu queria que vocês prestassem bastante atenção no caso porque vamos ter umas questões no final sobre o caso pra gente fazer um fechamento da aula tá então fica atento vou ler e fiquem atento a esse caso senhora Ana de 55 anos é técnica de enfermagem veio a consulta na atenção primária para uma consulta de matriciamento em dor junto com médico de Família e com matrici dor de foi foi inclusive um caso real que eu

que eu atendi eh quando eu trabalhava no Rio de Janeiro assim e ela veio ela ela caminhava ela caminha com apoio né a descrição caminha com apoio de de uma bengala canadense mancando e andando com a perna acometida e estendida então a perna que que ela sente dor né Tava estendida assim ela tinha dificuldade de dobrar e de flexionar o jedo qua que Possui essa dor crônica em joelho direito iniciada há 5 anos após torcer o joelho ao descer do ônibus né conta que sentiu um estalo e em seguida o joelho também inchou e começou

a travar então Ela desceu do ônibus quando ela pisou ela sentiu uma torcida no joelho que deu um estalo e logo em seguida a dor começou e o joelho inchou e esse edema no joelho durou aproximadamente duas semanas logo depois esse joelho desinchou né após essa fase Aguda e persistiu um quadro de dor né crônica né de ritmo mecânico mais na região medial do joelho Principalmente ao caminhar subir des escadas Tá certo essa era um pouco da história que ela nos contava após essa história né de de desse torção no joelho desse quadro agudo e

da continuidade dessa dor de ritmo mecânico ela começou progressivamente a também apresentar um quadro de fraqueza muscular com Dificuldade de descer do ônibus de subir de Descer escadas né E nesse período de 5 anos do último ano até a consulta ela começou a andar com a Bengala canadense né Para dar maior estabilidade na passada já que ela tava muita instabilidade fraqueza muscular para para caminhar tanto é que ela andava com a perna esticada Esse é um pouco da história da senhora Ana que foi essa história que ela nos contou durante o atendimento Guarda um pouco

dessa História que no final a gente vai retomar e discutir algumas questões relacionadas a esse caso tá certo retomando um pouco uma fotinha da senora Ana retomando um pouco eh a discussão mais teórica sobre joelho sempre lembrar o olhar paraa dor a partir do arô pq RST considerando contexto do sujeito contexto da sua doença eh sempre olhando para Bandeiras amarelas e vermelhas e sempre se perguntando se tem ou não tem Sensibilização medular sensibilização medular é uma bandeira amarela né que favorece a clarificação né dos quadros mas a gente tá sempre chamando atenção pela sua relevância

e por sua novidade também pra maioria das pessoas Então sempre olha pros casa a partir disso tá certo Olha só como eu tava discutindo ao me apresentar comessa aula eh o foco dessa aula será nos aspectos que a gente do GT de dor considera que são os mais prevalentes e mais Relevantes para atenção primária e dentro desse foco a gente vai discutir três grandes grupos principalmente os dois primeiros dele as dores mil faciais tá principalmente nesses músculos que eu comento aí em cima que eu descrevo em cima e a exacerbação inflamatória da osteoartrit esses serão

os grandes eixos os grandes focos da nossa aula mas no final a gente também vai dar uma chamar atenção um pouco sobre lesões ligamentares e menos escares Tá Então olha lá vamos lá então vamos começar a pensar sobre esses quadros então se eu tô diante de um quadro de dor em joelho e eu tô dizendo que o mais relevante são as dores milfa ais e a exacerbação inflamatória da osteoartrite Quando eu penso que não é um desses casos tá elementos fundamentais para considerar e para pensar que pode não ser esses casos lembre das outras aulas

sinais de alarme né eh contexto do Sujeito né E algumas dimensões associadas ao ritmo Apesar que o ritmo é um elemento para nos diferenciar entre a exacerbação da osteoartrite e as dores interfaciais que a gente vai discutir mais para frente mas sempre considere esses aspectos né quase de ritmo inflamatório muito exacerbados né fazem a gente pensar em em quadros de Artrite né de eh o neoplasia óseo óo Elite pacientes com história de trauma seja trauma agudo que normalmente não gera Tanta dúvida né como a história da da senhora Ana o edema de joelho que ela

apresentava nas primeiras duas semanas Era óbvio que tava associado à lesão que ela teve ao descer do ônibus né então uma lesão intraarticular do joelho né mas também histórias de traumas repetidos como pacientes né com atividades físicas mais intensas esportistas isso pode produzir um conjunto de lesões e algumas dimensões contextuais como uso prolongado de Corticoide ou sinais de alarme como febre perda de peso imun deficiência que fazem a gente pensar que pode ser uma assumir ali são quadros mais raros mas que sempre olhar para Sinais de alarme excluir essas questões algumas dimensões contextuais nos fazem

pensar em outras possibilidades não tendo isso a gente vai continuar eh olhando pros quadros mais prevalentes que normalmente são os quadros que a gente se depara no cotidiano da atenção primária quadros de Dores em joelho né E aí tô afirmando né né que a grande dimensão desses quadros serão de Dores mil faciais ou de exacerbação inflamatória do óo artrite de joelho Porém esse esse esse artigo até o Marcos quando discutiu osteoartrite na na aula de dor articular ele até apresentou esse esse quadro mas olha só esse esse esse artigo é muito interessante que ele pegou

pacientes eh com dores 1000 faciais em pacientes que Estão na lista de espera para artroplastia total de joelho então pacientes com óo Artrite Severa de joelho grave né né e e e primeira coisa viu a prevalência de de de de pontos gatilhos milfa ais nesses pacientes e depois tratou esses pontos gativos e viu o efeito sobre as dores que que por que eu trouxe também esse artigo PR chamar atenção que normalmente os quadros de ó artrite né eles podem ter asações inflamatórias e provavelmente eles vão Ter eh pontos gatilhos milfis Associados né e Nesse artigo

especificamente grande parte desses pacientes P osteoartrite grave tiveram um efeito importante do de alívio da dor ao abordar os pontos gativos mfaa is Provavelmente o componente principal da dor naquele momento do do atendimento era associado aos pontos gatos e não um processo inflamatório então tô chamando a atenção de que os quadros de osteoartrite por mais que sejam quadros inflamatórios a Gente já discutiu isso em aulas anteriores principalmente na aula de dor articular esse processo inflamatório um conjunto de outras alterações associado ao processo degenerativo da osteoartrite ele provoca produz eh pontos gativos bifaciais na musculatura periarticular

que acabam sendo componentes também produtores de dor e essas esses quadros eles andam de forma associada mas é sempre importante a gente pensar avaliar durante o Atendimento do paciente Qual o componente principal produtor da dor naquele momento por mais que de alguma forma a gente tem que olhar para essas duas dimensões e para outras dimensões que eu também vou comentar na aula para esses quadros de dor em joelho certo continuando Então tá olha só estamos diante de quadros de dor em joelho de uma por mais que eu tô dizendo que esses dois quadros andam normalment

juntos destrinchados entender Qual é o Componente principal da dor naquele momento do atendimento já que aliviar a dor do paciente é uma dimensão fundamental pra qualidade de vida daquele sujeito pro vínculo e paraa perspectiva de tratamento delimitar se ele é fundamentalmente por dores miloa ou por uma exação inflamatória do quadro de osteoartrite é fundamental como é que a gente vai fazer isso lembra do pqrst principalmente para sua dimensão principal que é o ritmo da Dor dores mil faciais tem ritmo mecânico piora o movimento piora a determinada posição né E a e os quadros de exacerbação

inflamatória da osteoartrite tem ritmo inflamatório por mais que os quadros inflamatórios da osteoartrite também doa movimento Mas eles têm características específicas do processo inflamatório que podem ser percebidas pela história Clínica pelo o exame físico então tentar diferenciar ou se perguntar tá inflamado esse joelho o a Dor é fundamentalmente ao movimento é uma é uma característica essencialmente mecânica é fundamental Tá certo pessoal e isso é um pouco que pode ajudar vocês a orientar e a lidar com esses casos de de dor em joelho principalmente com esses quadros mais prevalentes né de osteoartrite de Dores mil faciais

sejam Associados ou não a elas mas é muito comum que a gente lide com essa com esse quadro né Tá Então ritmo mecânico ou ritmo inflamatório Eu chamei a atenção de que né Eh de que essa é a questão Fundamental e como é que a gente se se questiona se aquele quadro é um quadro de ritmo inflamatório tem algumas características específicas né primeiro é o ritmo inflamatório piorar pela manhã ou por algum período mais prolongado de repouso né melhorar ao longo do dia ter rigidez articular associada normalmente a Rigidez articular da óo artrite não é

uma rigidez tão prolongada quanto nos outros casos de Artrite eh normalmente ela é menor que é 30 minutos né o paciente acorda ou levanta depois de um período longo de repouso e descreve que o joelho tá um pouco travado mas isso vai se destravando ao longo de alguns minutos ali a medida que eu vou movimentando isso vai melhorando né Tem sinais flogísticos Associados e e um eu vou voltar a essa questão do sinal Logístico Mas normalmente a dor no joelho esse elemento importante é a descrição da dor região onde dói vocês vão perceber nos próximos

slides normalmente na no quadro inflamatório o paciente descreve uma dor mais em em todo o joelho não descreve numa região muito específica s é um parâmetro interessante também nessa diferenciação entre mio facial e exacerbação da osteoartrite eh e pode nos ajudar mas então Ó tem ritmo inflamatório piorando Pela manhã com rigidez articular e com sinais flogísticos uma coisa que é importante chamar atenção é que normalmente os sinais logísticos da da dor em joelho do quadro né de exacerbação do í eles não são tão floridos né aquele joelho é demaciado nitidamente né com quando erram Artic

particular isso pode acontecer mas não é tão comum esses quadros Normalmente quando são muito floridos eles nos fazem pensar que pode ter outra etiologia que Não só uma exacerbação inflamatória da osteoartrite principal característica normalmente da da da inflamação da osteoartrite ao exame físico né É principalmente o calor local Você pode ter sinal da tecla positivo tal mas o calor vai ser Provavelmente o parâmetro que vocês vão sempre perceber muitos dos casos paciente não vai ter aquele edema significativo a maioria dos casos eu afirmo mas vai sempre ter calor local então ele é o é o

é o sinal Clínico né Mais sensível pro diagnóstico e como examinar esse joelho para ver se tem calor local dicas fundamentais que vão nos ajudar muito nesse exame primeiro é seguir um pouco essa sequência que eu tô mostrando nas três fotos aí você vai palpar você vai eh examinar novamente com a parte posterior da mão né que ela é mais sensível ao toque né e ao calor vai normalmente fugir da patela palpando medialmente lateralmente essas regiões são mais Fácil que você consegue perceber melhor a presença de calor no joelho mas calor tá quente quente em

relação ao quê O que que você vai sempre fazer comparar essa região com a coxa com essa região da coxa como na foto número três a coxa tem que estar mais quente do que o joelho isso é o normal é o item de baixo se um ou dois é menor do que três esse joelho tá normal ele não tem calor local mas se um ou dois é maior do que três a temperatura que você percebe Provavelmente né é um é um parâmetro para você eh avaliar como aquele joelho Tem calor local né associado a outras

histórias a outros sintomas né descritos pelo paciente a te fazer eh definir que existe uma ex asserva da osteoartrite desse joelho né que esse joelho tá inflamado né Aí no caso específico tô chamando a atenção da exacerbação da osteoartrite então nos casos de osteoartrite que são os quadros mais Prevalentes que a gente lida no dia a dia eh a a questão fundamental é sempre definir né se perguntar se aquela dor que o paciente tá descrevendo ela tá associada a uma exacerbação inflamatória da dor ou aos pontos gativos bifaciais pode ser as duas coisas né E

aí a gente vai discutir quando tem as duas coisas o que fazer primeiro né já comentamos isso um pouco em aulas anteriores mas eu vou reforçar nessa aula mas isso é uma Questão fundamental que a gente isso vai fazer com que se a sua intervenção seja mais efetiva nesses casos tá falei um pouco sobre o processo né dores mil faciais ou as alação inflamatória da osteoartrite falei que o ritmo te nos ajuda a a definir fundamentalmente Entre esses dois né a direcionar o o o eu mexo muito a mão né o raciocínio Clínico Mas vamos

dizer que estamos diante de um quadro de ritmo mecânico né Aí nós estamos vamos começar A pensar que provavelmente O componente principal são de pontos gatilhos M faciais Mas qual o músculo é essa que é a questão que que tô ajudando vocês a a pensar agora a dor de ritmo mecânico que que não vai nos ajudar a definir qual o músculo neste momento é mais a descrição do paciente sobre o local da dor do que a a circunstância o movimento que o paciente faz então normalmente o vasto Medial né que é um um músculo importantíssimo

para as dores em joelho Ele normalmente dói medialmente o joelho o paciente descreve muitas vezes com a mão aberta que a dor tá naquela região vasto lateral outro músculo também muito importante ele descreve lateralmente e os músculos posteriores né o gastro kinem os Disc tibiais que são os músculos que a gente falou que ia priorizar nessa discussão de hoje eles normalmente estão na região poplítea né Eh então Normalmente quando o paciente descreve uma dor posterior a gente pensa Mais isco tibiais ou em gastrocnêmio São dores que doem para aquela região medialmente mais V lateral lateralmente

mais vaso Medial e lateralmente mais em vasso lateral existe outros músculos obviamente que são responsáveis por quadro de dor mas esses com esses vocês vão lidar com 95% né claro que isso não é um dado estatístico de estudos mas assim a imsa maioria dos casos provavelmente estão relacionados a esses músculos quando o Componente fundamental da dor é mecânica e possivelmente meio F assal não sendo aquelas outras possibilidades de dor que a gente já descreveu no começo da al Então as regiões a região da dor a forma como o paciente descreve eh vai ser muito decisivo

para ajudar vocês no diagnóstico que aí vai ser agora a partir do exame físico né E vocês vão palpar né examinar o paciente palpar os músculos procurando pontos gatilhos Que reproduzam a dor mas a partir dessa história que o paciente encontra e a descrição que ele faz da dor já vai conseguir direcionar bastante a o seu exame físico pro pro músculo que é responsável pela dor tá E aí só mostrando um pouco os mapas de dor do desses músculos né anterolateralmente Né o Vasco lateral é uma dor que dói mais Ant lateral é mais não

é essa dor tão espalhada lateralmente na perna não é tão comum mais comum é mais na região do Joelho mesmo uma descrição mais próxima ali da região do joelho às vezes o paciente não aponta com o dedo mas descreve uma região lateral ali da dor já o vaso Medial a mesma história mais comummente mais próximo do joelho mesmo a descrição de uma presença mais Medial tá não é tão comum essa descrição tão espalhada como no em alguns dos dos dos pontos que estão eh mostrados aí né Eu chamo atenção também de e outros músculos possíveis

que podem eh doer Nessa região o grácio dor Magno né o sartório mas são músculos muito menos comuns assim né só só o artículo mesmo de de exemplo né e as dores posteriores da coxa elas normalmente são são também mais na região poplite né Há há obviamente músculos eh dores do gastro kino de pontos gatíneos que são mais inferiores eles daem mais para pro pé né tem uma outra descrição mas aí são são quades não são tão tipicamente dor em joelho a descrição do paciente vai ser De uma outra dor uma dor que D pro

pé e aí já vai fa mais sentido você pensar em gastrocnêmio né em em em outra musculatura mas aquela dor posterior no joelho que é o objetivo dessa aula ela ela normalmente ela ela é muito parecida entre os pontos gativos do gastroin e do dos isco tibiais certo e aí eu falei que a região é fundamental Não sei se vocês lembram que para quem assistiu eu dei uma aula sobre do eh lombar localizada eu Descrevia que o movimento que produz a dor ele nos ajudava muito a delimitar se a se a dor era era fundamentalmente

da musculatura paravertebral de glúteo médio são disparados os músculos mais eh importantes nos quadros de dor lombar localizada né porque são grupos musculares diferentes assim que tem funções completamente diferentes no completamente mas são funções diferentes no corpo nesse caso já não é assim né de maneira geral claro que essa musculatura Tem suas especificidades suas funções diferentes mas pro movimento que o paciente faz que normalmente reflete refere dor como caminhar Como descer so escada que é o que o paciente descreve que é incômodo a ele a todas essas musculaturas em certa medida tem alguma função complementar

uma a outra né são de maneira geral São estabilizadores do do movimento né uns fazem obviamente né a musculatura do quadríceps estende a perna a os isco tibiais flexionam a Perna né Tem funções obviamente bastante diferentes mas pro movimento do dia a dia a descrição do paciente é o caminhar é Desc sub escada e a função desses músculos nesses casos acaba sendo um pouco de estabilizar o movimento Então vai ser menos pela função e mais pela descrição do paciente que eu acho que vai ajudar vocês mais do que né do que a função assim a

descrição a região que o paciente descreve a dor vai ser mais estratégico para vocês pensarem o Músculo que tá produzindo aor tá só Relembrando inclusive o mesmo slide da primeira aula né precisa fazer exame de imgem lembra da dissociação clínic radiológica Principalmente nos quadros degenerativos é muito comum você ter exames radiológicos muito floridos sem dor ou muita dor sem alteração radiológica né os quadros mais degenerativos aí a gente dá exemplo de um estudo né de populacional E aí da Prevalência de alterações eh significativas né presença de osteoartrite joelho de descrições degenerativas e principalmente de lesões

de menisco em pacientes com osteoartrite como isso tem tem pouca Associação com a dor né 60% dos pacientes com lesão de menisco não tinham dor 35% dos pacientes com dor não tinham lesão de menisco a prevalência de lesão de ví nos pacientes com osteoartrite é muito prevalente muito comum mais de 80% e naqueles casos De osteoartrite mais Severo mais de 95% enfim é uma se vocês vão não sei se vocês perceberam assim mas há pouca é difícil você até entender o que eu tô dizendo assim porque realmente há pouca conexão dessas informações porque elas há

uma dissociação Clínica Radiológica Então os exam de im de maneira geral eles são pouco úteis nesses casos É algumas situações muito específicas mas pro final vou comentar tá falamos um pouco De de Diagnóstico dando ênfase você vocês viram que eu pulei um pouco os casos de menisco ligamento eu vou chamar atenção mais no final de alguns pontos só para ajudar vocês e e foquei muito no nos quadros de Dores mil faciais e desaeração inflamatória da artrite acabamos construindo a aula muito direcionado para esses dois quadros que se que muitas vezes caminham juntos né E que

são eh prioridade né são responsáveis Prioritários por algum em alguma situação para quadro de dor em joelho mas nós vamos começar a discutir agora sobre o tratamento principalmente nesses quadro quando o tratamento Central eh é direcionado a pontos gatilhos faciais a inativação desses pontos gativos a estratégica pro alívio da dor né e o artigo até mostrou isso isso né E aí né então chamando atenção pro pra função da inativação dos pontos gatilhos para alivo das Dores mil faciais eu Chama atenção de três dicas né Sempre chamar a gente sempre recomenda que se faça agulhamento úmido

né o efeito pós-procedimento do do uso da lidocaína ele é muito eh interessante assim e e produz uma um resultado bastante interessante assim então sempre que possível faça agulhamento úmido e é super seguro fazer nesses quatro músculos né ou grupos musculares eh fazer agulhamento úmido né só na musculatura posterior Recomendo Vocês que depois de uma revisada em em aspectos anatômicos dos feixes vásculo nervosos que passam na região posterior só para para vocês ao realizarem agulhamento seja seco seja escaparem desses feixes e é super tranquilo de fazer esses procedimentos com total segurança e no vaso mediar

lateral aí que é muito mais seguro mesmo de se fazer o os procedimentos normalmente os pontos gatilhos do vasto Medial e do vasto lateral Se a gente pegar pensa que a coxa se a gente pegar eh colocar os quatro dedos assim eh próximo da patela patela tá aqui você coloca os quatro dedos aqui no vaso Medial ou no vaso lateral eh provavelmente os pontos gatilhos do Vasco Medial e do Vasco lateral terão estarão no primeiro e no quarto dedo a 1 e a 4 cm do da patela são ali os locais mais comummente e onde

há presença de desses pontos G faciais que produzem essa dor em joelho tá E os isco tibiais Eles normalmente estão na inserção distal dos isco tibiais ali na inserção proximal do gastroc nêm na região poita ali é mais comumente seja lateral ou medialmente assim vai ser onde que vocês mais comummente encontrarão esses pontos gatilhos com essa descrição de dor posterior do joelho tá vamos seguindo lembrar né se há sensibilização medular que é uma questão sempre que vocês vão se colocar fazer bloqueio para espinhoso é Uma é uma ferramenta muito útil muito interessante é algo que

a gente precisa inclusive fazer uma aula específica sobre isso a gente tava pensando no nosso no nosso grupo que tem preparado o curso sobre como fazer isso né para sobre bloqueio para espinhoso a importância que ele tem e a e a o como estratégico que ele é para alivo das does então sempre considerar né se a sensibilização tem que reduzir a sensibilização medula bloqueio paraos é Estratégico né e na e as dores que a gente descreve né dos dos dos músculos principais aí né Do seja da dos quadros inflamatórios da osteoartrite e dos músculos do

Entorno Vasco Medial Vasco lateral tibiais gastroin Normalmente eles estão Associados aos a a no nível medular de L3 L4 L5 S1 S2 assim é interessante porque a perna ela vai meio que se você for contornando medi anteriormente a perna vamos dizer partindo vasto Medial pra região lateral Pra lateral né indo pro Vasco lateral e posteriormente você vai passar pelo pelos níveis assim L3 L4 L5 S1 S2 Então você fizer aquele teste do clips você não precisa nem fazer nas costas do paciente se você girar o clips assim passar e arranhar o clips pela parte anterior

e posterior da perna você vai conseguir perceber as alterações de dermátomo ao passar o clipse então é comum paciente né às vezes tá uma tá sensibilizado ali em L5 assim você vai Passando Medial para lateralmente o paciente descreve uma percepção de mudança de sensação posso fazer isso então uma dica que eu dou para vocês facilita bastante o exame físico você não precisa nem deitar o paciente na Mac você pode fazer o teste do clixs eh com o paciente sentado à sua frente mesmo mas olha uma coisa agora acho que um elemento principal retomando a primeira

aula que eu participei que foi a segunda aula do curso tô falando que As coisas andam juntas né Às vezes você pode ter processos inflamatórios e pontos gatilhos mfis Associados nesses quadros de osteoartrite el isso é muito comum tá e se tem inflamação tem ponto gatilho e tem sensibilização medular a gente já discutiu isso mas é importante retomar e organizar isso que que eu trato primeiro há uma priorização sobre isso há uma priorização sobre isso né o grupo de dor Isso é uma sistematização Nossa mas a gente recomenda que sempre Se trate primeiro o processo

inflamatório sem aliviar sem reduzir sem controlar a inflamação é improvável que a gente consiga controlar a sensibilização medular e os pontos gativos faciais Associados Afinal né Há um uma uma relevância na produção da sensibilização medular e desses pontos gativos na musculatura periarticular por conta do processo inflamatório se não diminui a inflamação Você pode tirar você pode Abordar a sensibilização medular que rapidamente ela volta ou você pode inativar os pontos negativos que rapidamente surgirão novos se o processo inflamatório continua ativo você tem que eh primeiro dar o quadro inflamatório depois a sensibilização medular e depois os

pontos gativos faciais claro que há alguns quadros principalmente a sensibilização aos pontos gativos você pode fazer no mesmo no mesmo encontro né e normalmente é assim que a gente faz Mas precisa prioritariamente controlar a inflamação e como controlar a inflamação né aspecto fundamental para controlar a inflamação s com antiinflamatórios né como usar esses antiinflamatórios a gente fez um pequeno fluxograma aqui para tentar organizar um pouco isso princi quando infiltrar a novidade do uso do metotrexate quando ele quando ele pode ser estratégico para pro controle da inflamação nos quados de Artrite então tem primeiro elemento é

isso o Joelho está inflamado estando inflamado como controlar essa inflamação vamos dizer que talvez primeiro medicação que vai se usar e prioritariamente se usa é o anat topen top G usado duas a três vezes por dia no joelho e isso de maneira geral em mais de 50% dos casos ele costuma ele tem um alívio da da inflamação e um controle do processo inflamatório e essa medicação é é estratégica paraa gente pela baixo Risco de efeitos adversos Associados né a absorção é mais local o nível de de antiinflamatório cérico é muito baixo isso reduz o risco

de de complicações associadas ao antiinflamatório considerem que os pacientes com ostro artrite de joelho são de maneira geral pacientes mais idosos normalmente com comobidades muitas vezes com com comorbidades renais ou cardiovasculares então uma uma certo cuidado com o uso de an inflamatório pode ser deve ser Importante na maioria desses casos mas não tendo alívio com antiinflamatório tópico um passo que se pode fazer é um uso por um tempo curto de um antiinflamatório oral seja um corto qu em dose baixa norment 10 a 15 MG que tem um efeito bastante importante ou um antiinflamatório Não esteroidal

mesmo por um período curto claro sempre considerando as contraindicações desse uso mas como uma possibilidade aí normalmente como é um processo a Osteoartrite né já discutido em outras aulas é um processo Auto inflamatório em ciclos né Às vezes o controle da inflamação por um determinado período Ali vai permitir né o alívio daquela inflamação mesmo retirando a medicação vai permitir que o paciente permaneça mais tempo sem sem inflamação no joelho e aí vai ser possível abordar as outras questões né mil faciais outros e e ser mais efetivo em outros estratégias de tratamento de reabilitação desse Paciente

mas nesses pacientes né que às vezes não se controlam con antiinflamatório top com antiinflamatório oral às vezes não controla a inflamação ou controlam e voltam informação pode ser estratégico o uso de uma infiltração no joelho com corticoide né duas coisas interessantes né primeiro é o efeito já vamos dizer na articulação então mais direcionado ao ao ao problema principal ali e o segundo é que né o uso local do antiinflamatório Né intraarticular ele reduz também o o a presença sistêmica do An inflamatório então a a o uso da infiltração de joelho ele pode pode ser uma

ferramenta para nesses casos em que há um difícil controle do processo inflamatório por an inflamatório tópico ou há uma contraindicação ou há uma uma dificuldade também de controle com antiinflamatório oral e aí é o momento de se usar o antiinflamatório intraarticular a partir da infiltração Considerar que há um limite grande da do uso do anti atório e por infiltração né com corticoide né o uso da infiltração com corticoide por dois aspectos primeiro que ela vai perdendo eficácia ao longo do tempo né então se cada vez ela vai perdendo mais a função em segundo começa a

se produzir Afinal o uso de corticoide reiteradamente no mesmo lugar vai se produzindo efeitos adversos cada vez mais significativos por exemplo a redução da da cartilagem Local piorando os quadros então assim o o uso do do cqu ele tem que ser eh da infiltração por qu tem que ser muito estratégico tem que ser uma ponte para outros tratamentos em alguns casos muito selecionados né em que né não é a não é o quadro é assim não é a forma fundamental de tratamento H um conjunto de outras possibilidades e deve ser bem selecionado bem direcionado com

objetivo bastante Claro para que ele tenha seu efeito e permita que ao ser uma ponte Para tratamento que se né que se reduza a inflamação e entre outros outras estratégias de tratamento e Reabilitação que vão permitir com que aquele paciente temha melhor qualidade da redução da dor e uma uma coisa que que tem se discutido e os últimos estudos né Tem mostrado um um benefício é a possibilidade também do uso do metotrexate como uma ferramenta para controle do processo inflamatório nos quadros de osteoartrite Mais Severa e que não controlam com essas outras possibilidades Então vamos

dizer que é um caminho também pacientes que não têm controle com essas outras possibilidad de tratamento né que um caminho a mais né uma possibilidade a mais um passo a mais no tratamento pode ser uso de de método TRX tá aí é um um um artigo um dos artigos mais recentes mostrando tem um n pequeno mas mostra uma eficácia é é um artigo bem desenhado que mostra uma Eficácia do do método trexa em relação a Placebo no controle da dor nos quadros de osteoartrite eh e sobre a visco suplementação uso do ácido hialurônico intraarticular essa

é uma revisão sistemática recente 2022 com a meta análise explicado na no bmj que ele que a conclusão do artigo é que não há evidência de benefício Na verdade o benefício ele ele é pouco significativo Não tem qualquer eh Impacto Clínico né entre o uso do do ácido hialurônico e o Placebo né então eles não recomendam como estratégia de tratamento Não não é superior ao Placebo no controle da dor nos quadros de osteoartrite de joelho inclusive é é interessante na discussão que o que o próprio artigo fala que tá Talvez seja até antiético continuar fazendo

pesquisa assim já que há evidências robustas de que não há benefício do do do ácido hialurônico nesses casos vamos continuar em relação ao Tratamento estamos falando um pouco né sobre aspectos relacionados ao controle da da inflamação na osteoartrite um elemento interessante né que muitas vezes convivemos no atendimento desses pacientes e que os nossos pacientes muitas vezes fazem uso é o uso de bengala né um paciente com osteoartrite Joel mais Severa né com uma certa instabilidade Postural e o uso da bengala o uso da bengala pode ser uma Ferramenta interessante de tratamento acho que um ponto

interessante primeiro é que os dois artigos embaixo né estão na nas referências nossas mostram que a Bengala reduz a dor né em médio e longo prazo inclusive e melhora a funcionalidade do do paciente né e a Bengala deve ser uma ponte para tratamento né assim tem uma coisa né o paciente a entrou na bengala não sai mais não é verdade ele pode ser um recurso interessante estratégico em Alguns casos mais específicos né paciente com estabilidade postural pode ajudar na funcionalidade reduzir a dor e ser uma ponte para outros tratamentos né e e e até fazer

com que o paciente né conseguindo reduzir a dor e melhorar a funcionalidade consiga fazer mais eficazmente os tratamentos de reabilitação de fortalecimento muscular e deixar de fazer uso da bengala foi o caso da da senhora Ana eh Então aí tem alguns comentários sobre Como utilizar a Bengala eu não vou vou ler todos aí se vocês quiserem depois vocês dão um pause leem um pouquinho né rever a aula lei lei um pouquinho para como como como usar a Bengala né mas ela deve ser funcional ela uma certa flexão do cotovelo né os ombros alinhados né não

tá torto o paciente a Bengala sempre no na né no lado contra lateral do do do joelho acometido e sempre caminhando junto Não é com a perna aí eu acho que tá bem descrito aí depois vocês dão uma Revisada qualquer coisa deixa eu passar que senão vou gastar o tempo todo e não vai ter discussão só algumas coisas rapidinhos em relação ao às Dores em joelho né e a reabilitação dos quadros de dor em joelho tem um elemento fundamental que é pouco discutido que a gente quer chamar atenção que é a inibição artrogênica que que

é inibição artrogênica é um processo complexo que até esse esse quadrinho aí que mostra esse tanto do setinha mostra A complexidade do quadro mas é o que acontece de maneira geral por lesões intraarticulares no joelho seja por menisco lesões ligamenta ou por osteoartrite o que acontece é que há um processo de inibição da da da musculatura per articular né aqueles eh a musculatura mais próxima do joelho do vaso lateral vaso Medial dos discos tibiais gastrocnêmia ela em certa medida é inibida pouco mobilizada e acontece um processo de hipot dessa musculatura mais Próximo do joelho gerando

uma fraqueza muscular que dificulta Ger e gera um conjunto de problemas Associados como estabilidade né postural né falha né ao caminhado do paciente e e que dificulta o processo de reabilitação o músculo fica mais enfraquecido e ele tem mais dificuldade de se recuperar pós controle da lesão intraarticular se se deu para entender o o o o joelho se machuca e ele ao se machucar seja por lesões meniscais ligamentares seja por uma inflamação do Óo artrite ele inibe a musculatura do Entorno e acaba hipotrofia essa musculatura e depois quando você trata a lesão intraarticular essa musculatura

mais enfraquecida ela ela gera um conjunto de problemas e de dificultadores para o processo de reabilitação tá fazendo pensar no caso da da senhora Ana não tá e uma forma de tratar a essa hipotrofia da musculatura e Mais especificamente de um músculo Estratégico e central dessa hipotrofia dessa fraqueza que produz instabilidade postural a falha o caminhar dos pacientes com com dor em joelho eh é o tratamento é o exercício de controle motor esse eu queria ensinar vocês especificamente ó vou ver se eu consigo fazer isso em um minutinho fazam o seguinte vocês que estão assistindo

a aula sentem na cadeira e coloa os dois pés no chão como se tivessem sentados firme assim com joelho dobrado né Mais Ou menos 90º com uns dois pés no chão mais ou menos como da foto diferente da foto em vez de vocês pegarem só com dedão peguem com o dedão e com os outros dedos em C assim e e palp mais ou menos como a a paciente da foto tá fazendo mas com o dedão no vasto Medial e com os outros dedos no vasto lateral e façam o seguinte movimento como da setinha apertem o

seu pé para baixo no chão Então segurem se vasto Medial vasto lateral e apertem o pé para baixo Forçando o pé para baixo como se fosse levantar mas só apertando o pé para baixo vocês vão sentir que os m músculos o Vas lateral o Vasco Medial eles pulam eles se contraem e pulam juntos assim você vai sentir os dois contraindo nos seus dedos assim quando há uma hipotrofia do vasto Medial os pacientes você sente o vasto lateral contraindo mas não sente o vasto Medial Na verdade ele demora a entrar você fala com o paciente contrai

contrai contrai contrai O vaso Medial já tá vaso lateral já tá contraindo o vaso Medial não aparece na história e aí demora um tempinho ele vai contar você vai perceber no seu dedo o o o músculo contra é justamente esse exercício que você vai ensinar pros pacientes que eles façam em casa regularmente diariamente né Eh com essa posição que eu descrevi e vão né segurar dessa forma e vão apertar o pé no chão e vão contraindo contraindo contraindo até sentir o vaso Medial Entrar né e e se contrair ao se contrair o vaso Medial eles

perceberem no dedão vão segurar segurar segurar segurar segurar o vaso Medial contraindo até tanto que aguentarem fazem isso né uns 10 segundos mais ou menos e aí relaxa a musculatura e fazem de novo contrai apertando o pé no chão contrai contrai contrai Opa entrou o vasto Medial segura segura segura segura vai fazendo esse exercício esse exercício de controle motor né ele vai fazer com que o vaso Medial comece a ser mais mobilizado seja por pontos que ativos faciais ou por esse processo de inibição artrogênica o vaso Medial fica mais hipotrofia ele acaba entrando secundariamente no

no nos no né quando você usa o O quadríceps Ali movimentos diversos mesmo processo de reabilitação se for fazer um exercício vamos pensar num academia se for fazer um exercício de de extensão ali do né de cadeira extensora o vasso Medial ele entraria menos ele se mobilizaria menos Ele ele seria eh e é justamente o buso que a gente quer fortalecer mais então você precisa às vezes treinar ele mais fazendo esse exercício de controle motor fazendo com que ele entre na história junto com o vasso o vaso lateral e a partir daí você vai conseguir

ter um um processo de reabilitação melhor tá eh aí só comentando rapidamente sobre exercícios né Eh de maneira geral tem benefício no médio no curto Médio prazo para livo da dor e para ganho de Funcionalidade não há muitas evidências conclusivas sobre um exercício em relação ao outro sobre benefício de maneira geral os os exercícios são benéficos né todos eles para alívio da dor e para melhora da funcionalidade nos quadros de dor em joelho mas claro em situações mais específicas né Por exemplo nesses casos que eu tô descrevendo anteriormente você vai ter que fazer um tratamento

mais direcionado para determinar musculatura reforço Muscular fortalecimento muscular para determinar n casos mais específicos E aí os profissionais da equipe multiprofissional principalmente da fisioterapia vão nos ajudar muito nesses casos eh último né dois pontinhos aqui que eu acho que são interessantes ainda sobre orientações nos nos casos de dor em joelho que é alto inativação de pontos gativos eu tô usando a mesma imagem ela pode ser estratégia eh pode ser Interessante pra gente perceber uma coisa que dá para ensinar muito facilmente PR os pacientes é que eles mesmo inativam o ponto gatilho em vasso medi ou

em vasso lateral vou chamar atenção do vaso Medial que é o mais comum que a gente liga pode usar como a paciente da imagem achar o ponto gatilho ali em vasso Medial segurar o ponto gatilho e e ficar comprimindo esse ponto gatilho para um determinado período no slide eu até falo ó seguro ponto gatilho E conta até 20 em voz alta por que dessa forma foi uma paciente minha que me ensinou isso assim que ela fazia dessa forma e deu muito certo para ela primeiro segurar compressão do ponto gatilho já discuti o que ajuda né

Tem um efeito no processo de inativação do ponto ctivo você pode ensinar pro paciente porque contar e em voz alta porque quando você você fala Eh você insira né e a expiração tem um reflexo de relaxamento da musculatura Então el pode fazer com que a inativação seja mais eficaz e ficar ali uns 20 segundos é um tempo contando fic um pouquinho mais de 20 segundos já é um tempo interessante para já ir soltando a musculatura o paciente pode fazer isso três vezes fazer algumas vezes por dia isso aos poucos vai inativando esse ponto gatilho pode

ser é uma ferramenta que você pode ensinar pro paciente até nesse pós as intervenções por procedimento Porque se o músculo começa A voltar começa a doer ele mesmo pode inativar E aí não esperar que vire novamente um ciclo vicioso de sensibilização medular de inibição né de fraqueza da musculatura Enfim tudo que a gente já discutiu na aula eh lesões ligamentares meniscais eu deixei pro final até para não porque não é muito o enfoque da aula eu chamei atenção que a gente ia discutir mas de uma forma muito simples primeiro de maneira geral as lesões meniscais

elas São muito comuns nos quase degenerativos mas as lesões ligamentares muito raras assim né mas essas lesões meniscais ligamentares que a gente às vezes pensa muito são naquelas imagens de jogada a futebol se lesionando e tal e de maneira geral essas lesões elas exigem uma energia cinética bastante significativa um movimento de rotação né uma queda né tem um movimento como o caso da senhora Ana então normalmente precisa de um certo Movimento brusco para produzir essa lesão E a história Clínica do paciente vai ser de contar e normalmente tem um clique associado pode ser um uma

E aí após a lesão né um est né do clique Você pode ter um faceamento da articulação um certo travamento né e é um pouco do que se descreve no exame físico além né de dor na linha articular um certo bloqueio do movimento e da amplitude do movimento uma certa instabilidade tem alguns sinais né de algumas manobras um Conjunto de manobras seja para avaliar lesões ligamentares ou lesões de menis que são descritas né e a presença de dema local bastante nítido acho que dá para pensar no caso da senhora Ana né de maneira geral apesar

da gente entender diferente os tratamentos de maneira geral São conservadores né não somos jogador futebol de maneira geral que precisa voltar muito rapidamente para suas atividades que normalmente os tratamento são mais intervencionistas Mas bolsa de gelo retomada gradual das atividades fortalecimento muscular reabilitação de maneira geral tem um efeito suficiente né adequado para para paraa melhora dos quadros né E os exames de Margem aí um comentário rápido eles devem ser usados né de uma forma bastante racional existe algumas ferramentas alguns recursos que sistematizam a racionalidade do uso delas seja as regras Jal as regras da amicc

Colégio Americano de radiologistas Né Eu acho que podem ser vocês podem usar digitando no Google vocês pesquisam mais e conseguem acessar isso melhor finalizando a aula eu queria retomar um pouco o caso da dona da senora Ana e a gente fazer três questões sobre esse caso vou passar rapidamente as questões não vou dar tanto tempo para vocês pensarem porque eu já gastei grande parte da nossa uma hora falando eu queria abrir para algumas questões mas olha só a dor em joelho sentida pela A senhora Ana após Aquela fase aguda do trauma lembra ela joelho inchado

doeu por duas semanas depois Joe desinchou e ficou uma dor mais arrastada mecânica em região medial do joelho essa dor é causada provavelmente pelo quê Uma osteoartrite secundária lesão de menisco uma meniscopatia uma dor facial em vast ou uma lesão de ligamento colateral Medial provavelmente aquela dor da senhora Ana era era provocada por um ponto gatilho né em vasto Medial Questão dois Qual a causa da instabilidade da senhora an lembra que ela andava com uma vegal canadense com a perna esticada ela começou a a falar não conseguir mais descer do ônibus né que que pode

ter provocado isso uma lesão menisco medial uma lesão ligamentar uma atrofia de vasso Medial por inibição ênica ou uma atrofia em isco tibiais por inibição antrogênese esse processo de instabilidade ele se deu ao longo do tempo né ela teve um Edema esse edema melhorou ficou uma dor mais localizada e depois com o tempo isso foi eh se desenvolvendo essa instabilidade provavelmente foi por uma hipotrofia né atrofia do vasto Medial por inibição heterogênica por fim a última questão pra gente Abrir pras pras perguntas é entre as estratégias de tratamento Marc a alternativa incorreta devido a cronicidade

do caso a resolução do do caso Nossa da senhora Ana Necessariamente será cirúrgica bloqueio para espinhoso no nível de L3 e ol4 associado a agulhamento úmido Possivelmente reduzirá a dor da senhora Ana exercício de controle motor seram importantes para melhor mobilização do vá Medial e reversão da ecotopia da musculatura US de gelo antes do exercício foi um negócio que eu não comentei ainda mais Ainda bem que essa essa questão surgiu contribuirá na na Na na redução da hipotrofia muscular para finalizar essa última questão e só comentar sobre isso eu falei um pouco da inibição artrogênica

né produzida por lesões intraarticulares falei um pouco sobre estratégias de exercício de controle motor mas existe uma estratégia que a gente também pode usar para inibir a inibição artrogênica né já que a gente vai né no processo de reabilitação aquela musculatura está mais enfraquecida né E tá sendo menos Mobilizada por conta dessa inibição estrogênica uma estratégia que a gente pode fazer é o uso de gelo já se percebeu que o usasse gelo ali uns 20 minutos antes do exercício por exemplo antes de uma caminhada ou da próprio exercício de controle motor ou de um outro

exercício de reabilitação ele inibe a inibição artrogênica e permite que aquela musculatura per articular ali que não vinha sendo adequadamente mobilizada ela seja mais adequadamente Mobilizada E com isso ela ganhe mais assim trofismo ao realizar os os exercícios eh de reabilitação os exercícios físicos em geral então o uso de gela era uma estratégia no tratamento para reduzir a hipotrofia muscular e a questão errada é que no caso dela não necessariamente só pela cronicidade do quadro já que há um conjunto de elementos podem ser eh tratados aí não é necessariamente cirúrgico Tá certo as referências Biográficas

vou deixar aqui rapid depois vocês podem voltar a aula e pegar essas referências e vou sair da do compartilhamento para que a gente possa ter um pouquinho pelo menos de participação pessoal eu queria eh trazer para vocês uma uma questão que para mim fica muito clara né como como médico e também como fisioterapeuta eh na nossa formação de médico né a gente não tem uma uma intimidade muito muito grande Com com o toque né ao paciente com dor e acho que principalmente na dor no joelho fico com essa impressão que principalmente na dor no joelho

eh é bastante importante a gente explorar através do toque eh a musculatura adjacente eh buscando pontos gatilho Claro se tiver uma primeiro né A inflamação como o Marco Túlio trouxe eh depois é é uma sensibilização medular e depois a parte mecânica mas uma vez saindo de uma eh de uma inflamação eh Com com antiinflamatório eh explorar vasto Medial vasto lateral explorar a força a funcionalidade da articulação é bem importante e muitos médicos que não né tem essa é um quase um receio né de de tocar no paciente de explorar a articulação a musculatura eh muitos

médicos seram surpreendidos com eh a eficácia de você explorar aquela musculatura ensinar um movimento de e eh um eh o tratamento com compressão isquêmica Né dos pontos gatilho fazer eh um um agulhamento seco então eu recomendo que todo mundo aí que pegar um paciente com um problema de joelho dessa semana eh que né já esteja saindo de uma fase mais inflamatória ou com uma sensibilização muito grande eh explore manualmente eh ensine pro paciente essas técnicas faça o agulhamento Seco se tiver eh se souber fazer né diferente timidade mas eu acho que é algo que o

médico precisa Eh perder um pouco esse medo de tocar o paciente de explorar com as mãos eh a região né que o paciente refere dor eu queria trazer isso pro pessoal aí pra gente fazer essa tentar eh usar mais as mãos durante os atendimentos Oi só complementar aqui rapidinho como fisioterapeuta eh eu tenho muito mais esse hábito né de estar com as mãos dos pacientes solicitar muito mais a atividade de vários músculos a aula do Marco Foi brilhante Adorei ele falar do vasto Medial minha paixão que a gente sabe dessa hiperatividade do vasta lateral perante

uma hipotonia algumas vezes uma atrofia real desse vasto Medial mas também é sempre importante a gente lembrar que tanto os Fort entos desses músculos né que tem que ser um fortalecimento de dentro para fora às vezes os fortalecimentos Gerais se a gente não para para ensinar esse paciente como fazer esse tipo de ativação Especificamente se ele for fazer apenas uma cadeira extensora na academia ou um treino de agachamento se é que vocês acham recomendado ou não pro joelho para um paciente tem um joelho eh acaba ficando sempre substituído pelo vasto lateral então é importante a

gente lembrar que essa essa colocação do para mim Foi incrível e que é importante tanto o fortalecimento de quadríceps nesses pacientes como os fortalecimentos dos músculos do fut for de musculatura De pé que a gente sabe que um desabamento do arco por exemplo pode favorecer a uma rotação do interna do membro inferior assim como um valgo de joelho e isso levar uma sobrecarga para a mecânica desse joelho Então até em termos de prevenção de recidiva isso é interessante ã Assim como crescimento dos músculos estabilizadores de quadril já que mais uma vez glúteo médio é um

dos músculos que a gente já ouviu falar em outras Dores regionais aqui vai ser fundamental para manter um alinhamento do membro inferior como um todo e um uma mecânica mais favorável para esse joelho que acaba sendo um ponto de encontro ali entre fêmur e tíbia então é importante a gente sempre olhar pro paciente como um todo obviamente dando uma ênfase pro joelho mas não esquecendo que tanto quadril pant pé podem interferir na na mecânica ou nessa sobrecarga e perpetuação da da da dor do paciente com O joelho com dono joelho também ã a gente tem

uma pergunta aqui Marco do Leonardo Falcão fez uma pergunta Per eh falando Quais são as bandeiras amarelas e vermelhas certo vou comentar sobre isso e só fazer dois pequenos um pequeno comentário antes assim que eu que eu me lembrei que eu achei interessante de de comentar na fala do Gustavo assim primeiro agradecer a fala da da alessand Eu acho complementou brilhantemente muito mais qualificadamente um pouco do que eu trouxe Mas uma coisa que eu lembrei Gustavo que você tava falando sobre o toque sobre o exame como a gente não falou sobre aquelas inúmeras manobras né

Se o pessoal for perceber assim claro que aquelas manobras elas são muito úteis nos quadros Agudos quando a gente pensa normalmente uma lesão meniscal uma lesão ligamentar né Tem um conjunto de manobras GPA né E de De de manobras de que você pode testar o menisco normalmente em quadros Agudos Eles são muito úteis para esse diagnóstico de uma lesão intraarticular mas para esses quadros crônicos essa com exceção da do toque né do do toque buscando ponto gatilho do toque buscando calor ou do sinal da do teste né que a gente chama sinal da tecla para

ver se tem edema intras particular de maneira geral outros outras manobras elas enfim para esses quados elas nos ajudam um Pouco assim então eu queria primeiro chamar atenção sobre isso como a gente enfatizou isso um pouco porque ele é menos relevante pro diagnóstico Às vezes a história Clínica né e o exame físico mais direcionado ele costuma ser bem mais estratégico a gente tem buscado simplificar e direcionar porque é mais fundamental para isso para nos ajudar também ajudar os os profissionais de saúde em geral que atendem na atenção primária mas qu as bandeiras amarelas e Vermelhas

eu acho que relembrar aquele slide que eu eu que eu chamei atenção aquele quadro grande que eu mostro Ah quando não é me facial quando você não vai pensar que é uma exacerbação de osfit acho que se vocês voltarem a aula vocês vão ali ter uma coisa mais completa sobre isso né mas pensando né quadros inflamatórios muito exacerbados né com febre associada perda de peso né ou febre intensa nos faz pensar na possibilidade de quadros graves então Febre perda de peso né não necessariamente Associados uma a outra mas quadros inflamatórios mais exacerbados né nos fazem

pensar na possibilidade de outros quadros sejam outros quadros de artrites né de osilo artrites de Cot ou de quadros até de artrites quadros mais graves mais de emergência né de urgências médicas que requerem intervenções mais imediatas eh histórias de trauma né então ass histórias de traumas Agudos nos fazem Pensar na possibilidade né de les intraarticulares que alteram muitas vezes o prognóstico dos quadros eh e bandeiras amarelas que sugerem cronificação acho que vale pensar algumas possibilidades né Eh primeiro né traumas repetitivos então pacientes pessoas que usam mais recorrentemente aquela articulação com traumas portistas pacientes que têm

atividades de trabalho mais intensas né Presença de sensibilização medular eh uma coisa que eu acho que é interessante de vocês perceberem talvez são quadros que fogem um pouco desses padrões que a gente traz né assim né que fazem que podem nos fazer pensar que são quadros eh mecânicos que não são mil faciais né ou que não melhoram com essas intervenções que aí podem nos sugerir que são tendinopatias ou até outros quadros interarticulares né que também podem ter Possibilidades Eu acho que eu chamei atenção de alguns assim de pontos né de bandeiras amarelas de bandeiras vermelhas

mas eu acho que até convém que vocês né Eh retomem a aula e dê uma olhada naquele quadro que eu apresentei Logo no início que eu chamei atenção desses aspectos tem uma coisa interessante também que eu achei que você trouxe Marco Túlio em relação à Bengala como ponte né e é interessante esse conceito De ponte que a gente às vezes traz aqui como eh não algo definitivo mas algo que vai auxiliar no processo e vai possibilitar eh uma recuperação então às vezes a gente traz como ponte uma medicação e o paciente muitas vezes fica né

mas eu vou vou ficar dependente da medicação vou usar para sempre não temporariamente vai te ajudar na reabilitação depois a gente faz a retirada e você vai est num outro estágio né talvez não inflamatório Talvez a parte mecânica já esteve já também bem avançada eh o trabalho muscular que você vai fazer já esteja também te permitindo andar com uma melhor ergonomia eh e assim como a medicação né então esse conceito de de ponte É bem interessante a gente traduzir pro tratamento e inclusive para eh conseguir passar as fases né a fase inflamatória Às vezes a

fase de sensibilização medular Às vezes a fase mecânica eh são ferramentas que a Gente traz para esse processo né que muitas vezes não é tão curto né de reabilitação sim é isso eu fiquei assim seu comenta não porque já estamos no horário né Acho que fazer o último comentário né pra gente finalizar vou aproveitar ess sua fala assim é isso e eu acho que uma coisa que eu ia chamar a atenção né dessa sua fala da fala anterior da fala da Alessandra é como é um assim que eu acho que é fundamental aí eu eu

t Direcionando a minha fala mais aos médicos não outros profissionais como é um tratamento como é fundamental a gente pensar nos quadros de forma complexa né que não lamento são muito desafiadores são extremamente complexos Mas como é importante se destrinchar entender melhor a dor a etiologia dessa dor e pensar o tratamento para além de uma intervenção medicamentosa ou de uma intervenção por um agulhamento né o processo de tratamento é um processo que Vai requerer reavaliações e etapas né assim como você chamou muito bem atenção como Alessandra mostrou o conjunto de de de de intervenções estratégicas

que a fisioterapia eh fundamentalmente né faz realiza com com os pacientes de fortalecimento de avaliação eh muscular e como isso são são passos de um tratamento são etapas em que a gente deve sempre reavaliar né a gente passa uma etapa para outra e isso vai vai vai se caminhando assim é Decisivo sempre controlar dor controlar alguns fatores perpetuantes desencadeadores e caminhar com o paciente paraa redução da ador PR melhora da qualidade de vida da funcionalidade que é o que a gente busca acho que é isso sei passar para vocês para finalizar assim agradecer de novo

ó já vou finalizando tá agradecer a a parceria de vocês dois né da sbmfc nesse curso foi excelente não sei me sentir bem dando essa aula acho que foi Foi um Momento útil que eu acho que vai contribuir com os nossos colegas profissionais da atenção primária no Cuidado dos nossos pacientes nesse caso especificamente com dor em joelho Muito obrigado gente também adorei est aqui é sempre um prazer essa troca a gente complementando conhecimentos experiências e escutando né O que que vocês estão olhando mais o que que a gente aqui da da da rede de saúde

né tá Também buscando junto aos nossos pacientes Então acho que essa troca é sempre muito rica espero ter contribuído aí e que venham próximos encontros Obrigada e Gustavo Obrigada Marco falou gentea paraos