Dr. Gustavo Oderich (EUA) - Septotomia e condução da dissecção aórtica tipo B (Sínd. aórtica aguda)

fremito o podcast vascular do perfil o foger da [Música] madrugada Esse é o fremito podcast vascular direto do Congresso Brasileiro de cirurgia vascular e angiologia e a gente tá recebendo aqui o Dr Gustavo odr que atua em Houston nos Estados Unidos mas é proveniente aqui da Regional do Rio Grande do Sul para trocar uma ideia pela segunda vez com a gente no o podcast Dr Gustavo seja muito bem-vindo obrigado obrigado por me receberem e parabéns pelo trabalho que vocês têm feito com FR a gente já teve uma oportunidade de bater um papo sobre an neurisma

tóraco abdominais né e no Congresso o senhor tá falando bastante sobre dissecções uma das plenárias vai falar sobre dissecção tipo b a gente gostaria que você ensinasse para nós e PR os nossos ouvintes Qual a diferença entre uma dissecção tipo B complicada e uma não complicada joia Ah uma das referências que é bastante citada nessa aula é o reporting standards da sociedade de cirurgia vascular que foi publicado em 2020 e é interessante porque foi uma associação com a a sociedade de cirurgia torácica e cardiovascular né então fica bem definido várias coisas primeiro a parte Temporal

da da dissecção dissecção aguda hiperaguda nas primeiras 24 horas aguda nos primeiros 14 dias subaguda até às se semanas e e depois a de seis semanas até 90 dias me desculpe e depois a dissecção crônica no caso da dissecção aguda ela é dividida em complicada que seriam aqueles pacientes que apresentam com ruptura ou com mal perfusão ah uma perfusão em geral é de algum órgão e pode ser renal viseral pode ser extremidade inferior pode ser até de um ramo supra aor eh e a e também a a não complicada que é a grande controversa porque

são pacientes que não t sinais de ruptura óbvio não tem sinais de mal perfusão que o tratamento tradicional e mais aceito por décadas eh é o tratamento médico eh com controle de pressão controle de frequência cardíaca eh e otimização hemodinâmica e a grande controvérsia que é discutida nessa aula é que eh com o advento da cirurgia endovascular então Eh houve a oportunidade de tratar esses pacientes com uma alternativa minimamente invasiva né E que possa vamos dizer modificar a História Natural dessa doença Qual que é a história natural a História Natural eventualmente é de que aquela

luz falsa que tá pressurizada ela vai levar um aumento progressivo da da orta uma degeneração aneurismática progressiva eventualmente causando algum evento aórtico seja ele uma manifestação como ruptura ou sintoma ou um crescimento ao ponto que o médico deseje recomendar né uma cirurgia uma cirurgia para tratar a disseção e a o desafio para nós que utilizamos a técnica endovascular é que na fase crônica diferente da fase aguda aquela lamela eh Já se tornou mais rígida frequentemente calcificada frequentemente com trombo e na parte da Luz falsa o que impossibilita a remodelação da horta como pode ser acontecido

na na parte aguda agora por outro lado da moeda né porque tem tudo dois lados esses reparos endovasculares eles são Associados com complicações e evidentemente existe uma certa taxa de mortalidade uma taxa de evento neurológico avc ou a lesão espinhal que tem que ser contrabalançada eh em relação à mudança da história natural e nessa aula eu eu eu discuto muito os chamados fatores de alto risco né existem vários eh diretrizes de sociedades já hoje em dia tem a diretriz do American Heart Association tem a diretriz da sociedade vascular e cirurgia Torá e tem a a

diretriz da sociedade europeia e elas mais basicamente repetem as mesmas recomendação com algumas exceções em que esses fatores de alto risco então eles sugerem o potencial benefício da do tratamento endovascular nos pacientes Não complicados mas eu mostro nessa aula que a gente tem que ter muito cuidado eh em ler essas recomendações porque que o nível de evidência é extremamente fraco extremamente fraco para vamos dizer corroborar o uso de Stent na secção não complicada ah vários deles baseados em pequenos estudos retrospectivos que não conseguiram ser reproduzidos né E existe eh então uma vamos dizer um um

push da sociedade para fazer estudo prospectivo randomizado né que que na nossa especialidade de cirurgia vascular vamos dizer é uma área de deficiência né a gente vê a o pessoal da cardiologia e da cirurgia cardíaca mesmo com vários estudos prospectivos randomizados Nas questões principais nas patologias principais daquela especialidade e na parte da vascular a gente deixa a desejar né ah existem hoje em dia três estudos randomizados acontecendo eh o dos Estados Unidos que é o improve AD ele é eh ele é eh com Grant do nih National institute of Health e tem um na na

Inglaterra eh que é o a o esquecido acrônimo e tem um na Escandinávia são são três estudos que que tão acontecendo ao mesmo tempo o mais poderoso deles vai ser sem dúvida o improve ID que vai recrutar eh mais de 1000 pacientes economizados e seguidos por 7 anos né um estudo de 11 milhões de dólares eh que tá acontecendo todos para definir essa questão da não complicada de quando intervir eles são com a mesma proposta Sim várias coisas que a gente não sabe uma delas é o mérito desses chamados fatores de autor risco mas também

a gente não sabe a proporção de pacientes com doença genética a gente não sabe eh o papel da endovascular em pacientes com doença genética a gente não sabe também o papel da revascularização da sub cleve esquerda particularmente nos casos Agudos eh ou qual que é extensão de cobertura que a gente tem que fazer na dissecção todas essas questões assim eh Sem dúvida com a análise de subgrupos Esse estudo vai ajudar a responder dror Gustavo e sobre a luz o que a gente tem hoje assim Quais são as indicações pro tratamento na fase aguda e talvez

saber também quais são os critérios de inclusão para esses estudos é a a primeira coisa eh sendo em vista a um paciente com dissecção aguda aquele paciente com dissecção complicada ele deve ser tratado preferencialmente por método endovascular por quê Porque a mortalidade da cirurgia aberta é extremamente elevada na literatura ela chega em média de 20 a 40% e a pergunta então pro cirurgião é o paciente é candidato à cirurgia no vascular O que é basicamente a pergunta é tenha uma zona de selamento proximal porque esse é o fator principal que que define E então no

paciente não complicado eu diria que eu ainda sou muito conservador e e eu vou mostrar na palestra o fator mais importante é se existe um crescimento Agudo da horta na fase inicial o resto é tudo meio que balela tipo tamanho da Luz de entrada tamanho do do fals Lumen ou hipoperfusão radiológica ou dor refratária hipertensão difícil de tratar todos esses fatores podem ser facilmente refutados devido ao baixo nível de evidência dos estudos mas realmente se a horta tá crescendo de forma aguda ou se tem sangue na cavidade Ceral que já é um sinal de ruptura

eminente aí eu acho que fica difícil de argumentar e tem tem uma evidência mais sólida para para realmente tratar esse subgrupo e esses outros fatores de de alto risco eles vão entrar como critério de inclusão os estudos e no então no estudo o paciente é randomizado tendo ou não tendo fator de alto risco ele é randomizado e é isso que é importante enfatizar é que esses fatores de de alto risco eles são extremamente controversos tem tem muito muita literatura dizendo que eles não devem nem ser fatores de alto risco né quem que definiu como fator

de al risco é isso existe um viés Grande Primeiro que vamos ser realista o cirurg gosta de operar Então existe um viés favorecendo a intervenção e existe um viés grande da indústria que tá puxando para cada vez mais se usar endoprótese né ah de forma mais liberal é claro que a gente ah a A grande maioria dos colegas tá tá querendo realmente fazer o melhor para aquele paciente né E existe o argumento contrário que potencialmente esse reparo endovascular V mudar a história natural E aí passando pra parte crônica já então um pouquinho que uma outra

ala do sen sobre cpot justamente nas seções crônicas Você pode falar um pouquinho sim eu eu então assim a a dissecção era um tabu quando eu quando eu tava na fase inicial de de Treinamento nem se imaginava tratar sobre o ponto de vista endovascular principalmente na fase crônica por quê Porque a gente não conseguia dificilmente conseguia erradicar o fluxo na luz falsa hoje em dia o paradigma de dissecção crônica mudou totalmente eu diria que a a sepotuba [Música] normal no segmento acima da celíaca até a infrarrenal nesse paciente uma por método endovascular a técnica ideal

é uma endoprótese penester e ou ramificada não técnicas alternativas como chaminé etc eh E é claro que eu tô falando do paciente com aneurismo tóraco abdominal não aquele paciente com diâmetro normal onde às vezes Vocês conseguem fechar reentradas etc Esse é o paciente que já degenerou e nesse paciente a cotomia ela pode ser bastante útil eh aumentando a luz de trabalho pros os catéteres né facilitando cateterização e eu vou mostrar também um estudo que a gente fez que acabou de sair no no Journal vascular surgery eh com 36 casos eh e resultados excelentes foi em

colaboração com Carlos timar em que eh detalha bastante tem duas publicações do nosso grupo com o detalhe da parte técnica né a parte técnica de como fazer a seot é muito importante aderir ela não foi inventada pelos vasculares Isso aí foi inventado pelo pelo grupo da cardiologia estrutural e parte Inicial eles trabalham trabalhavam com com a eletrocirurgia chamada eletrocirurgia na válvula Ótica cortando-se a a a válvula prostética bovina né e a válvula mitral as chamadas técnicas de Basílica e técnica de lum e ela foi extremamente estudada em laboratório né então todas as coisas que a

gente fala nessa técnica elas são bem validadas número um utilizar um fio eh que seja recoberto com ptfi por quê para não transmitir a radiofrequência fora do Fio cobrir esse fio com um catéter de diâmetro apropriado ou seja se vai usar um fio de ponto 18 tem que ser um catéter de ponto 18 e não de ponto 35 ah hidrofílico para também isolar a isolar a energia E além disso a gente coloca uma bainha Até a ponta do da parte que vai ser eh aquecida e infunde eh soro glicosado Por que soro glicosada porque ele

vai remover o sangue da bainha e o sangue ele é iônico e ele faz com que a energia seja transmitida pelo sangue e tu não quer transmitir nenhuma energia Até a ponta daquele fio que vai o que vai transmitir energia radiofrequência que é através do cautério no modo de corte não no modo de coagulação eh e e é é incrível assim quando ela quando ela funciona que não funciona em 100% dos casos ela é realmente excelente o intuito é sempre então assim ganhar luz para te permitir fazer o restante das técnicas que já existem exatamente

tem algum algum diâmetro de luz ver veradeira que indique a Sept eu bom a tendência pra gente fazer ramificado hoje em dia é usar o acesso femural e é extremamente raro hoje em dia que eu uso acesso braquial e como a gente quer trabalhar com uma luz grande em geral se eu uso ramificada praticamente sempre eu corto a luz eu corto o septo Me desculpa da CMA de celíaca até abaixo das canais não precisa fazer toda a horta faz só aquela parte que tu tá trabalhando né ah aí tu limita a chance de deslocar lamela

limita a chance de cobrir vaso limita a chance de ruptura da horta né e Ah e aquele caso onde o paciente tem alguns vasos que saem da Luz verdadeira alguns vasos que saem da Luz falsa ah a gente considera vamos dizer de rotina quando a luz verdadeira é abaixo de 18 mm Artur mas mas é um número arbitrário eu vou te falar que se eu uso Ramos se eu uso uma T Branch por exemplo eu quero fazer por acesso femoral ah a não ser que tu tenha uma luz verdadeira imensa tem tem um benefício de

fazer otomia eu tive a oportunidade de assistir o Carlos timar fazer uma vez lá em Dallas e Foi incrível mas me pareceu bem homemade assim tudo que tava acontecendo ali e phys modify os device tem Perspectiva da indústria trazer alguma coisa específica paraa técnica tem a com certeza com certeza isso vai acontecer a única coisa que eu diria que é eh que tá vamos dizer inibindo a indústria de fazer isso é que o mercado realmente é pequeno né para para para fazer um vamos dizer um kit de septomida que ser aplicado a válvula Ótica Vitral

etc para eles conseguirem n recuperar Com certeza não tem escala para isso né Dr Gustavo a gente sabe que tua agenda é apertada a gente agradece demais tua presença aqui segunda vez no podcast e para finalizar a gente gostaria que o senhor deixasse uma mensagem final sobre as tuas palestras para quem não pode vir ao Congresso mas vai te ver pelo YouTube Spotify e também uma perspectiva futura né porque a gente sabe que talvez você saiba coisas que é o resto da comunidade vascular ainda não sabem sobre o futuro do tratamento de aorta se puder

deixar um spoiler para nós olha não Ah eu sei que tá apertado de tempo não eu quero eu quero mais eh a o pessoal que tiver interessado em em ver as palestras que eu que eu apresentei não pode vir por favor pode me contatar por e-mail e eu tenho maior prazer em mandar mandar a palestra e e eu com certeza vou ver vocês de novo agora a próxima viagem vai ser para São Paulo pro sobrice e parabéns pela pela iniciativa que vocês estão tendo com fremito realmente uma iniciativa excelente e continuem obrigado Mais Uma Vez

pelo teu tempo Não deixe de continuar acompanhando os episódios do frit podcast direto do Congresso Brasileiro de cirurgia vascular e angelologia frit o podcast vascular do perfil o fog da madrugada [Música]