Área Clínica Médica - 5º año: Disfunción tiroidea

Bueno Eh Buenas tardes Eh hoy vamos a dar e nos vamos a dedicar a la unidad temática 42 correspondiente a la semana 18 del 11 de agosto y del 13 de agosto cuyo tema para el seminario disciplinar de la tarde es la disfunción tiroidea es decir eh las enfermedades tiroideas que cursan con disfunción tiroidea hipo e hipertiroidismo eh yo soy el Doctor Ricardo parma soy endocrinólogo Pertenezco a la clase a la cátedra de patología médica cuatro área endocrinología metabolismo y nutrición pero eh e ahora integro la cátedra de clínica médica en el en el ciclo

diagnóstico tratamiento y recuperación área clínica médica en el en el área de endocrinología Bueno vamos a compartir pantalla y empezar la exposición de hoy eh Para empezar la Disertación vamos a citar una frase que a mí me gusta mucho para ejemplificar eh la tarea de muchos clínicos en los estudios observacionales la frase dice así para observar tienes que aprender a comparar para comparar necesit saber observado la observación genera un conocimiento y el conocimiento es necesario para observar observa mal el que no sabe hacer nada con lo que observa Pero esto no es válido solamente para

la ciencia sino También para el arte porque el que lo dijo fue bertol breg por tanto hay que observar detenidamente y por eso la consulta de hoy que es teleconsulta o por videollamada carece de adolece de muchos defectos porque hay muchas cuestiones de observación que no se pueden hacer A través de una teleconferencia antes de empezar a hablar del tema de la disfunción tiroidea Vamos a repasar un poquitito La Regulación de la producción de hormonas tiroid en cuanto a su fisiología normal el trh hipotalámico que ven allá arriba en Amarillo estimula a la secreción de

tsh hipofisaria por parte de los tirot tropos de la adenohipófisis la cual a su vez es una hormona trófica por eso la señal positiva sobre la tiroides aumenta el tamaño y función de las células tiroides lo cual conduce como resultado final al aumento de t4 y de T3 tengamos en cuenta que la glándula tiroides produce t4 y t3 en una relación de 9 a 1 es decir la gran producción de t3 es de conversión Extra extra tiroidea periférica por monod iodina periférica de la t4 estas dos hormonas a su vez eh van al torrente circulatorio

y Ejecutan por un feedback corto y largo un mecanismo de feedback o retroalimentación negativo sobre la adenohipófisis frenando la Secreción de tch y sobre el hipotálamo frenando la secreción de trh hipotalámico ese sería el largo todo lo cual conduce a un descenso de la producción de tch y a una disminución por tanto de la producción de t4 Y de t3 lo inverso también es cierto hay un feedback positivo que hace que cuando por alguna razón las hormonas aumenten esto Envía una señal positiva para cuando las las hormonas caen Perdón esto Envía una señal positiva para

que el Atch se frene Eh entonces el aumento el aumento de secreción tiroidea t4 y t3 conduce por feedback negativo corto y largo a la supresión de la tc hipofisaria y la disminución de la producción de t4 y de t3 Envía una señal positiva corta y larga para hacer que aumente la tc hipofisaria y aumente la producción de hormonas periféricas bien eh parte de las hormonas eh Son alguna de la t4 es Partida t3 por glucurónido y sulfato en el hígado excretado en la bilis y parcialmente hidrolizada en el intestino y parte de la t4

y la t3 formada en el intestino puede ser reabsorbida en ese sitio puede haber algunas interacciones la más importante de las cuales es el hecho de que la absorción de at4 medicamentos o sea dada forma exógena se entorpece por alimentos con alto contenido en fibras por tanto uno tiene que prescribir la hormona en ayunas 20 a 30 minutos antes del desayuno recordándole al paciente que no consuma durante el desayuno ninguna fibra como podrían tener en un desayuno habitual nuestro Salvados frutas enteras o cereales si quiere consumir fruta puede consumir el jugo pero no el sumo

es decir no la pulpa de la fruta eh el diagnóstico y el screening de las enfermedades tiroides más frecuentes se basa fundamentalmente en el hipotiroidismo ya que la relación Entre hipo e hipertiroidismo es de ocho a dos o de nueve a uno hay nueve hipotiroideos por cada hipertiroideo el diagnóstico de hipotiroidismo depende en gran medida del laboratorio Ya que en general las manifestaciones clínicas que ahora vamos a ver más frecuentes son poco específicas son totalmente inespecíficas las mujeres que son las candidatas por frecuencia a tener disfunción tiroidea ya que hay una relación 41 y en

algunas enfermedades Como La tiroiditis Crónica de jimoto es de 8 a un la relación mujer varón la deficiencia puede Conducir a intolerancia al frío a fatiga a aumento de peso a constipación a mialgias y hay irregularidades menstruales de hecho la la hipofunción tiroida la hiper también pero sobre todo la hipofunción trae alteraciones ovulatorios puede pasar por la oligom menorrea crónica con anovulación hasta la menorrea franca Pero también es dable Observar que las pacientes hipotiroides no severas mestruan y ovulen normalmente Pero todas estas cosas son muy prevalentes entre individuos normales Qué mujer no se queja de

intolerancia al frío Qué mujer no se queja de fatiga Qué mujer no se queja de aumento de peso o de edemas en miembros inferiores Qué mujer no se queja de constipación Porque casi por una cuestión cultural la mujer habitualmente constipada y que mujer no tiene en algún Momento de sus ciclos irregularidades menstruales las manifestaciones clínicas eh Son altamente variables dependiendo de la edad de comienzo y de la duración y severidad de la deficiencia hormonal la mayoría de las mismas son reflejo de cambios inducidos a dos niveles dos cambios que son inducidos por la falta de

hormonas tiroideas uno es el enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos Básicamente una tasa de consumo de oxígeno francamente disminuida porque Cuál es la función de la hormona tiroidea regular la tasa de oxígeno tisular sería como eh el inyector de un nuevo auto Es decir de un auto moderno determina la tasa de pasaje de nafta al motor en un momento determinado Esto es lo mismo a nivel celular esto es responsable de de la fatiga la lentitud psicomotora la intolerancia al frío por mala perfusión Periférica la constipación por hipomotilidad intestinal el aumento de peso por el acúmulo

de de de algunas sustancias del intersticio como vamos a ver la bradicardia por una hipoactividad cardíaca la demorada fase de relajación de reflejos tendinosos profundos que es característica que se suele Buscar en el reflejo aquilio pero bien se puede encontrar en el rotuliano también es característico que uno le toma el reflejo al paciente y esto es recalcar Que en la con la consulta habitual es otra de las cosas que debemos hacer tomar los reflejos cosa que no podemos hacer en una teleconsulta o en una consulta virtual por videollamada uno nota que el reflejo sale con

la velocidad normal pero vuelve en cámara lenta sale con velocidad normal pero la fase de contracción pero laal la fase de relajación de vuelta es en cámara lent eso es típicamente una característica Del hipotiroidismo y la la otra el otro gran proceso fisiopatológico que justifica la signos sintomatología es la el acúmulo de una matriz de glicosaminoglicanos en el celular subcutáneo que desde ya son normales como ustedes recordarán el ácido conducí sulfato y el ácido hialurónico constituyentes normales del colágeno aumentan su producción y conducen a la piel áspera y sec a una fase infiltrada y abotagada

con Agrandamiento de la lengua que a veces literalmente no entra en la boca y que generalmente cuando uno le aplica le hace aplicar al paciente la arcada dentaria superior quedan las improntas dentarias marcadas y la ronquera que es como consecuencia de infiltración en las cuerdas vocales de mixedema también aquí vemos un cuadro extenso donde podemos ver los mismos mecanismos producidos por el el ente cmi los procesos metabólicos otro de los signos Que puede haber es la hipercarotinemia es un aumento de un pigmento llamado caroteno que da a la piel una coloración blanco amarillenta eh Hay

lentos movimientos oculares también puede haber disfunción cognitiva y hasta retardo mental en chicos con falla de crecimiento por tanto en la infancia es muy importante despistar el hipotiroidismo que de hecho como causa de retardo de detallle es mucho más frecuente que el déficit de Somatotrofina y eh tratarlo adecuadamente porque no se crece normalmente o como adagio no hay crecimiento normal si no hay una concentración normal de tiroxina sérica la piel seca la ronquera y el edema y otros pueden ser disminución de la audición mialgias y parestesias depresión menorragia artralgias y pubertad retardada puede haber hipertens

diastólica como signo efusiones pleurales y Pericárdico rea entre otras cosas bueno estas serían las los cuadros o los elementos que debe tener un paciente para que uno le indique pruebas de función tiroidea todas las cosas que yo acabo de mencionar desde el punto de vista signo sintomatológico además de alteraciones de laboratorio como hipercolesterolemia tremia Hiperprolactinemia hiper homocistinuria inapropiada hormona antidiurética es decir un exceso de acción antidiurética que hace que se reabsorba agua el intersticio hay una literal intoxicación hídrica y una hiponatremia relativa lo vamos a ver cuando veamos eh hipófisis Y hormona antidiurética esto la

hiperprolactinemia puede tener que ver con el aumento de trh como yo les expliqué de inicio si hay una claudicación de la glándula en su Secreción de t4 y de t3 esto por feedback positivo hace aumentar el trh hipofisario el trh hipotalámico y el tch hipofisario pero el trh hipotalámico es estímulo para la la secreción de tch pero también para la de prolactina entonces leves hiperprolactinemia pueden coexistir en el hipoparatiroidismo primario hay que saberlo porque no es una patología independiente es decir si el paciente está dislipoproteinemia patologías asociadas todo se compone con Hormona tiroidea si radiológicamente

hay efusiones pleurales y pericardica como dijimos también es un elemento de sospecha lo mismo que el agrandamiento de la glándula pituitaria que puede ser por hipertrofia e hiperplasia de esot tropos algunas otras enfermedades autoinmunes eh boso difuso antecedentes de tiroiditis o enfermedad de grav historia familiar de enfermedad autoinmune Síndrome de down la tioma 21 tiene una aumentada frecuencia de tiroiditis de jashimoto síndrome de Turner historia personal o familiar de autoinmunes tipo 1 insuficiencia adrenal anemia perniciosa falla ovárica prematura piigo síndrome de geogreen hipertensión pulmonar primaria esclerosis múltiple la injuria tiroida primaria por una cirugía previa

o por una exposición a iodo radioactivo para tratamiento de Una enfermedad de grav o sea un hipertiroidismo anterior eh o un nódulo tiroideo eh lo mismo que eh radioterapia externa por malignidades nasofaringeas linfoma o patología laringea podrían Conducir a un hipotiroidismo y es un antecedente importante para pedir estudios tiroideos y el estatus por parto También es importante hay drogas que alteran la función tiroidea como son el litio que es un antidepresivo que se sigue usando mucho el amiodarona que Puede traer disfunción tiroidea en más o en menos O sea hipo o hipertiroidismo por amiodarona la

aminoglutetimida la interferón Alfa que se usó mucho en las hepatitis c en un momento dado y la talidomida desórdenes hipotalámicos como masas celar o supracar radioterapia hipotalámica o cirugía de del cráneo de la región celar eh Y desórdenes pituitarias como pued ser también radioterapia o enfermedades que ocupan espacio como hipofisi Linfocítica metástasis de carcinoma de pulmón o de mama o de rón o historia cirugía radioterapia hipofisaria en cuanto a las anormalidades de laboratorio el laboratorio de rutina puede aportar las primeras claves la hiperlipemia depende del grado de hipotiroidismo en un estudio de 509 pacientes referidos

para evaluación tiroidea se encontró hiperlipemia con una incidencia del 4.2 por se encontró Perdón hipotiroidismo Entre los dislip hipotiroidismo en una incidencia del 4.2 por que es aproximadamente el doble de la incidencia en la población general Pero además se ha descrito que en el hipismo Franco hay anormalidades lipídicas en un estudio de reporte de la Clínica Mayo de 295 pacientes con hipotiroidismo se encontró colesterolemia pura o sea una una hiperlipemia 2a en el 56 de pacientes una hiperlipemia combinada 2b En el 34 por de pacientes y una hipertrigliceridemia en el 1.5 tipo 3 hiperlipemia tipo

3 y solo el 8.5 por de pacientes tenían perfil lipídico normal sepamos que solo aquellos pacientes con tch por encima de 10 tienen repercusión en la digamos en la en la en el colesterol cérico con terapia de reemplazo es decir cuando uno trata pacientes con tch por encima de 10 que tienen hipercolesterolemia asociada es probable que la hipercolesterolemia Mejore si el caso fuera un caso subclínico con tch de menor de menos de 10 es más inconsistente la respuesta puede no haber respuesta o ser muy mínima y el paciente será un hipotiroideo y un dislip émico

a la vez la hiponatremia como dijimos es infrecuente y solo en casos severos muy severos como resultado de una inapropiada secreción de de antidiurética que yo ya les mencioné como mecanismo fisiopatológico la cpk Puede estar aumentado como consecuencia de la miopatía hipotiroid la anemia se la refiere como por déficit de eritropoyetina y la tch es lejos el más sensible test para detección de hipotiroidismo primario en pacientes ambulatorios Cuáles son las mayores causas de hipotiroidismo la causa número uno de hipotiroidismo es el hipotiroidismo primario es decir topográficamente uno Puede distinguir hipotiroidismos primarios por falla tiroidea primaria

secundario por falla central hipofisaria o terciario por falla central hipotalámica más del 90 por de los hipotiroidismos 95 por de los hipotiroidismos son primarios y más del 95 por de ellos son por tiroiditis Crónica de jashimoto de modo que podemos inferir que hasta que se demuestre lo contrario Todo hipotiroideo tiene una tiroiditis de hashimoto lo que puede Ocurrir es que el paciente no tenga anticuerpos positivos de los que vamos a hablar en breve en todos los casos pudo haber sido cero positivo y haber negativizado dependiendo del momento biológico en que lo encontremos puede ser iatrogénica

como consecuencia de tirom o terapia radiante por r yodo o irradiación externa como dijimos puede ser inducida por deficiencia o exceso de yodo tanto la deficiencia severa como el exceso de iodo pueden dar lugar a Disfunción tiroidea la deficiencia en general a hipotiroidismo y el exceso a un hipertiroidismo transitorio drogas como ya señalamos tionamidas que son antitiroideos litio un antidepresivo amiodarona un excelente antiarrítmico interferón Alfa interleuquina 2 perclorato enfermedades ativas de la glándula como tiroiditis fibrosa hemocromatosis o sarcoidosis causas de hipotiroidismo transitorio pueden ser la tiroiditis subaguda en sus Dos formas indolora linfocítica en sus

dos formas de presentación en la vida aislada o posparto la tiroiditis subaguda granulomatosa la tiroiditis posparto la tiroidectomía subtotal y siguiendo la terapia del hipertiroidismo de graves con con iodo 131 pueden entrar en hipotiroidismo el paciente o luego del retiro de dosis supresivas de hormona tiroida en pacientes eu tiroides también en trastornos genéticos como agenesia o di genesia eh o defectos de La síntesis de hormona tiroidea y los hipotiroidismos centrales son de causa hipofisaria con deficiencia de tch o hipotalámica con deficiencia del factor liberador de la tch el trh hipotalámico en la enfermedad tiroida primaria

explica la más del 95 por como dijimos de casos de hipotiroidismo por lo que la medición de tch sérica se convierte en el método de elección para screening de hipotiroidismo en pacientes ambulatorios A ser evaluados por síntomas inespecíficos como depresión fatiga o ir regularidades menstruales hay situaciones en las que la medición de la tch sérica puede no ser una guía Útil para el diagnóstico de hipotiroidismo a saber cuando se conoce o se sospecha humedad hipotalámica o hipofisaria porque ahí entraríamos a no poder confiar en la tch ya que habría lo que se llama una secreción

inapropiada o inadecuada de tch es decir pacientes con Muy bajas hormonas periféricas t4 y t3 y tch eh apenas mensurable o normal lo cual no es lo esperable en el hipoti mismo primario que acabamos de decir es el 95 de los casos la tch está francamente elevada como elemento más eh precoz para el diagnóstico Si eso no ocurre hay que suponer que estamos frente a enfermedad hipotalámica o hipofisaria y el hipismo no es primario sino secundario o terciario y en ese caso viene con combo Con otras cosas en pacientes hospitalizados críticamente enfermos síndrome de enfermo

eutiroideo y en pacientes que reciben drogas que afectan la secreción de tch como son por ejemplo la dopamina o los glucocorticoides muy usados la fenitoína los análogos de la somatostatina y ootido son drogas que disminuyen la secreción de tch y drogas que la incrementan como los antagonistas de la dopamina como metotrop amida o Domperidona la amiodarona y agentes conle citogral orales como el hipod dat de sodio que prácticamente ya no se usa altas concentraciones de tch también pueden ocurrir en el hipertiroidismo inducido por am por tch o sea hipertiroidismo secundario es un tumor hipofisario productor

de tch que se lo llama tirotrofina coma muy raro de ver eh bueno desórdenes que afectan la concentración de tch pueden encontrar Tch baja en el hipertiroidismo primario en una incompleta recuperación del hipertiroidismo en un cuadro de enfermedad no tiroidea no illness cuando hay altos niveles de gonadotrofina coriónica humana embarazo temprano embarazo olar o corion carcinoma es decir las pacientes que tienen una hiperemesis gravídica muy importante suelen tener elevaciones más pronunciadas del hcg no patológicas sino digamos dentro de la normalidad pero Picos muy altos que hacen que tengan hiperemesis gravídica y que tengan una actividad

tiroestimulante específica mayor se lo llama tirotoxicosis transitoria gestacional la subunidad Beta de la hcg es una subunidad común con la tch hipofisaria y le confiere actividad tiroestimulante específica por tanto en la semana 12 del embarazo cuando se produce fisiológicamente el pico de hcg puede haber una actividad tirotropa Tiroestimulante que conduzca que la paciente esté más taquicárdica temblorosa hasta algo sudorosa Y esto suele revertir con el avance del embarazo normalmente y el hipotiroidismo central sería otra causa posible de dch baja drogas agonistas de la dopamina como como el como la cabergolina eh o o la bromocriptina

perdón glucocorticoides análogos de la somatostatina O fenitoina También pueden ser capaces de bajarla y cuadros clínicos con tch alta vamos a ver en hipotiroidismo primario en la recuperación de la enfermedad no tiroidea en drogas como el am o el hipod de sodio en el adenoma productor de tch hipofisario En la insuficiencia adrenal cuando hay presencia de anticuerpos murinos o en la resistencia generalizada a las hormonas tiroideas fíjense Cuáles son las mayores causas de hipopituitarismo que podrían Conducir por hipo tiotropio a un hipotiroidismo secundario lesiones que ocupan masa como adenomas pituitarios y otros tumores benignos cirugía

pituitaria radioterapia pituitaria lesiones infiltrativas como hipofisitis linfocítica o hemocromatosis el infarto por síndrome de shihan Recuerden que el síndrome de shihan es la necrosis posparto o necrosis posparto hipofisaria de sham es un cuadro que ocurre habitualmente E en pacientes que tienen partos distópicos con mucha hemorragia por restos placentarios y que condujeron a una situación de digamos hemodinámica de mucha hipotensión arterial con hipovolemia que condujo una necrosis isquémica de la hipófisis estas pacientes suelen ser fáciles de de detectar porque normalmente no retoman ciclos ovulatorios ni ni reglas menstruales después de la Lactancia Generalmente no tienen lactancia

normal porque no tienen bueno nivel de prolactina pueden tener amenorrea posparto y cuando uno empieza a investigarlas eh logra recabar el antecedente del parto distópico y también puede ser por apoplejía o enfermedades genéticas y las enfermedades hipotalámicas que lo podrían justificar serían lesiones de masa benigna como el cráneo fingi oma que es un tumor mixto predominantemente Quístico congénito que se expresa en infancia o en la adultez temprana otros tumores maligno metastático como pulmón y mama radioterapia para malignidades nasofaringeas o del sistema nervioso central lesiones infiltrativas como la la sarcoidosis o la exocitosis de células de

langerhans una fractura de base de cráneo por estiramiento del tallo Generalmente son accidentes de moto o de o ciclístico e infecciones como una meningitis Tuberculosa en cuanto a la tch el rango normal es de 05 a 4.2 miliunidades internacionales por litro Pero hay un set Point propio de cada persona endógeno que es su concentración óptima y Esto hace que ocurra lo mismo con t4 libre por tanto pequeñas caídas de esta última dentro del Rango de normalidad provocan apreciables elevaciones de tch por ese feedback positivo del que yo le hablaba esto asumiendo que la respuesta del

eje hipotálamo hipófisi tiroideo sea Normal que es proporcionalmente mayor que la declinación que la provocó del at4 libre o sea apenas bajó transitoriamente el at4 libre se elevó la tch rápidamente el tirotropa censa el decaimiento de t4 libre produce más tch y aumenta la producción de t4 tiroidea esto en el tiempo como es Dinámico puede ocurrir que uno en dos meses o tres todo esté totalmente normalizado por eso cuando hay pequeñas elevaciones de tch basal no Hay que apurarse ni entusiasmarse con hacer el diagnóstico de hipotiroidismo Porque si es apenas una elevación por encima del

rango de la del máximo de la normalidad deberíamos repetir ese perfil en 90 días y y actuar en consecuencia el desarrollo de Test sensibles de para tch hace necesario el uso del test de trh para el diagnóstico de hipotiroidismo primario ya sea Los hipotiroidismos secundarios de origen Hipofisario o terciarios hipotalámicos la secreción de tch es deficitaria por tanto los síntomas o sea el cuadro clínico sus signos y los síntomas y el valor de t4 son los apoyos diagnósticos el T dtrh no es confiable en la discriminación entre enfermedad hipotalámica o hipofisaria la mejor forma de

distinguirlos con imágenes de la región celar y supraselar Y por supuesto con la complementación de los estudios de función hipofisaria es decir Se piden estudios de función gonadal fch lh y hormonas esteroides sexuales periféricas estudios de cortisol y ath y estudios de somatotropin mimos y de prolactina que es una hormona que paradójicamente tiene una tiene una regulación distinta al resto de las hormonas eh hipofisarias porque tiene un factor tónico inhibitorio que es el pif que es la dopamina es decir cuando se interrumpe la llegada del factor inhibitorio la prolactina se desencadena Y aumenta eh No

tiene un factor liberador muy importante fuera de la dopamina es la tch pero en mucha menor medida Obviamente el paciente con con hipismo central como dije tiene que ser evaluado en todos sus otros ejes Entonces como dije recién si nosotros tenemos una tch elev no nos quedamos contentos con eso sobre todo si la tch está entre 5 6 4 y Med 5 y Med 6 y medio repetimos a los 90 días Preferentemente entre 60 y 90 días la tch de vuelta con t4 libre si resultan ambas normales asumimos que hubo un error de laboratorio fue

un hipismo transitorio que ya pasó lo que yo les explicaba antes si al repetir la tch vuelve a dar alta y la t4 libre es baja No cabe duda que estamos frente a un hipismo primario que es la situación habitual con la que se van a encontrar Y si la tc vuelve a dar alta pero la t4 Es normal la alta lo alto que esté la tch Es no más de 10 y esto es un hipotismo subclínico digo esto porque si la tch está en más de 10 ya hay decaimiento de t4 Li se entiende

Este es un cuadro muy complejo que lo vamos Dear en cuanto a screening el valor del screening para hipotiroidismo cuando no hay quejas o hallazgos relevantes es controvertido los síntomas no son específicos y los de los que ya hablamos fatiga pocas ganas de hacer las cosas Constipación irregularidades menstruales intolerancia al frío no podemos asumir que eso sea característico del hipotiroidismo y los estudios cot beneficios son contradictorios los beneficios asientan fund almente en el que el diagnóstico y tratamiento temprano disminuiría el efecto del hetero potencial cardiovascular de la dislipemia sobre todo de la hipercolesterolemia mejorando la

calidad de vida de cualquier manera Hay varias Entidades académicas americanas que recomiendan el estudio periódico de la función tiroid en mujeres mayores de 60 años por la alta incidencia de tiroid patía de ese sector etario y de nódulos tiroideos cada 5 años y con dosajes de tch esto ya lo vimos vamos ahora a la hiperfunción es decir al hipertiroidismo el diagnóstico es usualmente evidente en pacientes con Manifestaciones clínicas indudables de la enfermedad eh el paciente tiene taquicardia palpitaciones esto es percepción del latido cardíaco rápido y fuerte cómo nos va a decir el paciente que tiene

taquicardia palpitaciones nos va a decir yo siento doctor que el corazón late es rápido y fuerte la percepción subjetiva del latido cardíaco que como toda función autonómica como respirar no es consciente denota que hay una Aceleración del Ritmo y una latido anómalos puede haber arritmias taqu arritmias supraventriculares también algunos pacientes tienen signos clínicos menos obvios Aunque un definido hipertiroidismo bioquímico y finalmente en otros pacientes la única normalidad es química o hay una disminución de la concentración sérica de tch sin manifestaciones clínicas del desorden y hormonas periféricas normales desorden denominado hipertiroidismo Subclínico la mayoría de los

pacientes con hipertiroidismo Franco tienen una dramática constelación de síntomas que incluyen ansiedad labilidad emocional debilidad muscular en este caso no como la debilidad del hipotiroideo que nunca se repone en realidad la debilidad muscular del hipertiroideo es producto del exceso de actividad muscular que conduce al agotamiento muscular el hipotiroideo no se puede quedar quieto un minuto tiene los músculos Contrayéndose todo el tiempo temblor sobre todo distal que se puede manifestar con la extensión de las dos manos abriendo los dedos y colocando un papel sobre el dorso de la mano para ver có flapa palpitaciones intolerancia al

calor con Piel Caliente y humedad incremento en la perspiración además de la sudoración y pérdida de peso A pesar de tener apetito normal o o incrementado Hay pocas situaciones en Clínica médica donde el paciente pierde peso ostensiblemente esto es una pérdida de peso de por lo menos el 10% del peso corporal en poco tiempo dos o TR meses con apetito conservado o aumentado el paciente uno le pregunta cómo está comiendo y dice que está comiendo igual o mucho más de lo que comía son muy pocas las situaciones donde un paciente refiere comer más y perder

peso casi todas las pérdidas de peso restantes son Con pérdida de apetito las dos causas más frecuentes de pérdida de peso con apetito conservado son el diabético que está metabólicamente descompensado no en cetoacidosis Por supuesto porque ahí entra en anorexia total pero sí descompensado metabólicamente porque es un barril sin fondo tiene polifagia poliuria polidipsia y pérdida de fuerza come más pero pierde peso sobre todo cuando se pone carente de insulina o sea insulin penico Eh Y el hipertiroideo en etapa inicial no hay prácticamente ninguna otra patología en clínica médica que curse con pérdida de peso

con apetito conservado si bien en personas jóvenes el cuadro clínico ser florido los pacientes con hipertiroidismo leve o añosos tienen pocos síntomas en pacientes añosos de tercera edad o adulto mayor como se le llama ahora tienen síntomas cardiovasculares tales como taquicardia o fibrilación Auricular o cualquier taquiarritmia supraventricular que puede pasar por una TPS taquicardia paroxística supraventricular una taquicardia sinusal una fibrilación auricular o una eleteo auricular digia de fuerzo y edema que son predominantes son los más protagónicos y también tienden a tener una mayor pérdida de peso pero con anorexia cuando uno ve un paciente añoso

No espera encontrar pérdida de peso con aumento del apetito en ellos la pérdida De peso es con anorexia Por tanto se ha dado a llamar hipertiroidismo apático porque no tienen intolerancia al calor ni tanta diarrea ni tanto nerviosismo eso lo tiene un joven pero el paciente añoso tiene el riesgo cardiovascular sobre todo muy aumentado se ha estimado que pacientes añosos el ismo subclínico está asociado con un riesgo tres veces mayor de fibrilación auricular y es responsable del 3% de todos los casos de fibrilación Auricular de novoo excluyendo los pacientes que están tomando hormona tiroidea exógena

sea por sustitución hormonal en dosis excesivas por inhibición de la tch por patología nodular o por e alguna cuestión automedic es decir algún hipertiroidismo facticio aquí en este cuadro van a ver la incidencia acumulada de fibrilación auricular de acuerdo al grado de supresión de la tch en el Hipertiroidismo subclínico cuando la está igual menos de 01 tienen prácticamente un 30% de chance de fibrilación auricular lo cual baja al 20 cuando la supresión de T es menor de 01 a 04 y cuando la tch está en 05 o más la grado de la aparición de deción

auricular es mucho menos frecuente la incidencia es mucho menos mucho menor el diagnóstico el TD tch sérica es la mejor determinación costo efectiva para hipertiroidismo si el valor es Normal es muy poco probable que el paciente tenga hipertiroidismo utilizando los ensayos más modernos con esta metodología la mayoría de los pacientes con hipertiroidismo Franco tien valores menores de 0.05 entiéndase bien 0.05 do decimales en una hormona eso es muchísimo 0 punto menos de 0.05 microunidades mililitro la confirmación diagnóstica es como t4 y t3 que están habitualmente Altas en el hipertiroidismo Franco y como yo les había

dicho sobre todo la t3 porque la t3 como es de origen habitualmente eh extra tiroideo por conversión periférica de t4 a t3 y de hecho en el hipertiroidismo hay aumento de la conversión periférica de t4 a t3 hay una gran un gran torrente de afluente de la t3 de origen tiroidea de secreción directa de la tiroide que normalmente proporciona muy poco al pul circulante la gran el gran aporte lo Hace la deod nación periférica tisular pero en el hipertiroidismo la glándula produce mucha t4 y mucha t3 hay dos variantes infrecuentes de este desorden una es

la t3 tirotoxicosis donde lo que se caracteriza es por haber t4 tch baja con t3 alta pero con t4 normal es un cuadro que puede ocurrir en la fase temprana de la enfermedad de graves o adenoma tóxico la causa es un desproporcionado aumento de la secreción tiroidea de t3 una incrementada Conversión periférica de t4 a t3 con el avance de la enfermedad también aumenta la t4 este cuadro puede ser visto con cualquier causa de hipertiroidismo pero la mayoría de pacientes tienen enfermedad de graves o adenom tóxico Y es más común en áreas de marginal ingestión

de yodo esto es porque la molécula de t3 es más es más económica se necesitan menos moléculas de iodo para hacerla que una t4 una t3 se hace con un dit y una mit y en cambio La t4 hace falta dos dit la t4 neurotóxico se caracteriza por tch baja y t4 libre alta pero con conm con normales concentraciones de t3 este cuadro puede ocurrir en pacientes con hipertiroidismo que estén cursando la enfermedad tiroidea concurrente con disminución de la conversión periférica de t4 t3 esto es típicamente producido por la amiodarona a pesar de la intercurrencia

estos pacientes permanecen hipertiroideos y la Recuperación de la enfermedad con la recuperación de la enfermedad las concentraciones de t3 se elevan la amarona inhibe la conversión per férica de t4 t3 en todos los pacientes que la ingieren y lo mismo es el caso del exceso de iodo que pueden producir hipertiroidismo a t4 variantes de tch baja son aquellas denominadas secreción inapropiada o inadecuada de tch como ya les dije son situaciones poco frecuentes donde Eh No le quita valor al tch como test diagnóstico de go estándar eh situaciones con hipertiroidismo subclínico donde la tch baja se

asocia hormonas periféricas normales y poca o ninguna clínica de disfunción tiroidea son el hipotiroidismo central algunos pacientes tienen tch baja y normal pero usualmente baja normal concentración de t4 y de t3 enfermedades no tiroideas O noid illness pacientes eutiroideos con enfermedades no Tiroideas especialmente aquellos que reciben glucocorticoides pueden tener tch baja con t4 y3 norm y la recuperación de un hipertiroidismo donde lo último que se recupera habiendo ya normalizado las hormonas periféricas t43 es la tch que sigue durante mucho tiempo suprimida tch altas una rara muy rara causa de hipertiroidismo inducido por tch es el

tirot trofin oma de noma hipofisario productor de tch se han Visto muy pocos casos en la literatura es extremadamente infrecuente una resistencia parcial efecto de feedback de t4 y de t3 sobre la secreción de tch debido a defectos en el receptor nuclear de t3 en todos los casos los pacientes tienen normal o aumentada concentración de tch que es inadecuada para las altas concentraciones de t4 y de t3 en cuanto a la determinación de la causa del hipertiroidismo habría que utilizar estrategias clínicas ya que la Enfermedad de gre es obvia o suele ser obvia por la

caciones extra tiroideas y el boso la enfermedad de graves coexiste con algún nivel de oftalmopatía que puede pasar por exoftalmos de diferente magnitud o por o por lo menos por irritación ocular es decir por una sensación de irritación que pasa por la quemosis el lagrimeo y de allí pueda avanzar a diferentes grados de exoftalmos hasta llegar a grados severos donde la oclusión ocular es imposible Porque la producción del ojo hace que el párpado no lo pueda cubrir ni siquiera la noche con ulceraciones de la córnea y hasta con diplopía en algunos casos y el la

otra manifestación extra tiroidea Además del boso que es tiroidea y que es difuso es la el mixedema pretibial es decir la acumulación de glicosaminoglicanos en el celular subcutáneo del área pretibial que no está siempre que constituye un edema duro godet negativo porque está Infiltrado es decir aumenta la sustancia de la Matiz del colágeno no con los dos eh los dos eh digamos el ácidos glucurónido el ácido hialurónico y el glucurónido y y esos son sustancias osmóticamente activas el conducí sulfato y el ácido hialurónico atraen agua y produce un edema duro infiltrado la captación de iodo

y el centellograma tiroideo son necesarios para confirmar el diagnóstico o excluir otras causas como tiroiditis subaguda Boso uni o polular tóxico y acá vemos una muy bastante gráfica clasificación de los hipa de acuerdo a la captación de yodo yo les dije que si hay un una patología donde vale la pena hacer captación de iodo conograma es donde Se presume hiperfunción tiroidea la ata que es la asociación americana de tiroides tiene como conducta hacerla tanto que ha terminado por aceptar que la clasificación más Fisiopatológica de los hipertiroidismo es de acuerdo a la captación de iodo y

así los dividimos en hipertiroidismo con captación normal o alta como son la enfermedad de graves o el periodo agudo de una hait toxicosis la la presencia de tejido tiroid autónomo en un adenoma tóxico o en un boso multinodular tóxico o sea un adenoma único tóxico o multinodular el hipertiroidismo mediado por tch por un tirotrofina También cursará con captación alta o un tumor eh trofoblástico eh o una enfermedad gravídica una hiperemesis gravídica como ya les expliqué por efecto de la hcg y su subunidad Beta común tiroestimulante el hipertiroidismo con cerca de ausente o casi ausente captación

de iodo como ocurren las tiroiditis destructivas que son subagudas que dos grandes causas la tiroiditis subaguda viral granulomatosa o de decin que es producida por un virus Generalmente es estacional causa un cuadro de vía aérea superior después se instala la tiroiditis que cursa con tirotoxicosis en realidad y verdad y no con hipertiroidismo Esta no es solamente una diferencia semántica la tirotoxicosis es el cuadro clínico que deviene del exceso de hormonas tiroideas periféricas en sangre pero no no nos dice De dónde es el origen si el origen es por aumento de producción de la glándula o

por aumento De liberación de hormona preformada por destrucción folicular como es en este caso acá No hay un aumento de síntesis sino en realidad auténtico sino Un aumento de liberación de hormona almacenada en en el coloide de los folículos tiroideos que se destruyen por acción de la noxa aguda en realidad subaguda por tanto es un cuadro de tirotoxicosis transitoria autolimitado que va a dar lugar a a una etapa de hipotiroidismo Posterior hasta ir a la restitución ad integrum en casi todos los pacientes con tiroiditis de granulomatosa de de carvin viral pero en menor porcentaje de

casos solamente en el 90 por de los casos van a la restitución ad integrum en la tiroiditis linfocítica subaguda que se presenta en dos momentos de la vida forma esporádica o en la tiroiditis postparto Esta es de teología autoinmune por tanto es indolora digamos al contrario de la la Granulomatosa que Es dolorosa la dolor en la región anterior del cuello la linfocítica se indolora generan autoanticuerpos antitiroideos que ahora vamos a ver y deja más hipotiroidismo permanente también puede ser por amiodarona tiroiditis actínica o por palpación muy vigorosa de la glándula es Es raro Pero puede

ocurrir por la ingestión de hormona tiroida exógena sea un hipertiroidismo facticio eh o intencional y en raros casos de Hipertiroid tópico como el estrum ovárico o metástasis de un carcinoma tiroideo en otro sitio de la economía con tejido tiroide funcionante acá vemos un test de werner que pone en evidencia un nódulo en los dos tercios inferiores del lóbulo derecho Después de haberle dado varios días de t4 por 4 semanas a un paciente una dosis diaria de t4 inhibimos la tch hipofisaria dejamos carente de estímulo al tejido iio normal acordémonos que la Tch Es trófica sobre

la glándula y solo va a evidenciarse el tejido autónomo que no no se no se regula por acción de la tch porque justamente es autónomo los eh principales anticuerpos que investigamos en la disfunción tiroidea tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo porque no son específicos de una enfermedad tiroidea en particular son comunes a todo tipo de enfermedad tiroidea autoinmune y básicamente las dos grandes enfermedades Autoinmunes de la tiroides la tiroiditis de jashimoto y la enfermedad de graves tienen etiología autoinmune tienen anticuerpos positivos el grav basedow o enfermedad de Grace basedow Explica el 60 por de los cuadros de

hipertiroidismo y más del 95 por de los cuadros de hipotiroidismo la tiroiditis de hashimoto son anticuerpos policlonales que esto quiere decir que está un mayor número de clonos de linfocitos B involucrados hay diferentes de subclases De igg tales como igg1 e igg4 algunos pocos pacientes tienen en la subclase igg2 tienen alta sensibilidad según nivel de corte pero baja especificidad por eso dije alta sensibilidad van a marcar rápidamente en el suelo del paciente con enfermedad tiroid autoinmune pero no nos van a decir si cur si tienen que ver con hiper o hipofunción para eso hay un

anticuerpo más específico que ahora vamos a ver está presentes en todas las enfermedades Tiidas autoinmunes la molécula tiene una región inmunodominante y dos subunidades el 100% de pacientes tp positivos reaccionan con la región inmunodominante de la molécula el anticuerpo tpo siempre se dudó si sería igual en la enfermedad clínica que en la subclínica O sea estarían dirigidos a epítopes diferentes como pregunta los tpo son los mismos en la etapa clínica y subclínica puede haber Variación de igg los igg1 son citotóxicos y tienen citoquinas diferentes de los igg4 esto que digo de la enfermedad subclínica tiene

que ver con que la presencia de anticuerpo positivos puede preceder en años y hasta en deseños la aparición del hipotiroidismo franco en el paciente uno no debe tratar un anticuerpo sino un paciente con hipotiroidismo clínico y bioquímico comprobado hay una relación directa con La infiltración linfocítica de la glándula a más tpo más infiltración linfocítica de la glándula 80 a 90 por de pacientes con autoinmunidad tiroidea son tpo positivos en pacientes con hipotiroidismo subclínico su detección positiva ayuda a identificar aquellos que desarrollarán hipotiroidismo clínico a una tasa de 5% por año y ahora vamos a ver

este diapositivo donde decimos que la evolución del hipotiroidismo subclínico ha hipotiroidismo Franco es a Una tasa de 2.5 por anual si el paciente es tpo negativo y es una tasa de casi el doble 4.3 anual si el paciente es tpo positivo entonces hay una mayor tasa de progresión a hipo manifiesto pero también mayor prevalencia de tpo AB positivo si la tch es mayor de 2.5 que si la tch está entre 05 y 2.5 es decir en pacientes con tch de más de 2.5 busquemos la stpo porque es mucho más probable que los tengan positivo que

si la tch es Normal el anticuerpo antitiroperoxidasa tiroidea que a propósito tal vez no les dije que es la fracción específica del anticuerpo microsomal que van a encontrar por ahí que se hacen se hacían antes por hemaglutinación ahora se hacen por test mucho más sensibles inun fluorescencia que dan cuenta de inmunoelectroforesis y demás métodos más eh inmunoquímica es la fracción específica del anticuerpo microsomal es lo mismo pero mucho más Específico el tpo la el antitiroperoxidasa tiroidea pueden ser de utilidad en la documentación diagnóstica de la enfermedad de grav y en un estudio de probabilidad de

enfermedad tiroidea con un cuadro clínico confuso o borderline por ejemplo hipotiroidismos versus enfermedad síndrome de enfermo eutiroideo o depresión los títulos positivos pueden J con los tsh R o TR también se se lo suele abreviar t TR t mayúscula r mayúscula AB minúscula anti Boris anti receptor de tch es la única normalidad en una Tao en pacientes eutiroideos es decir el anticuerpo a receptor de tch llamado de dos maneras en la nomenclatura tsh r o más común TR mayúscula AB minúscula anticuerpo a receptor de tch puede a veces ser la única normalidad en una oftalmopatía

asociada a tiroides en pacientes por los demás eutiroidismo Opatas órgano específicas como vitiligo psoriasis zogen enfermedad del colágeno gastritis atrófica con anemia perniciosa con anticuerpos anticélulas parietales diabetes tipo 1 insuficiencia adrenal autoinmune menopausia precoz pueden tener tpo positivos y leve enfermedad tiroidea puede coexistir En estos casos Recuerden que por lo menos dos síndromes bien bien definidos de falla poliglandular autoinmune tipo uno y tipo Dos que asocian en proporciones diversas la tiroiditis de jashimoto la enfermedad de adison autoinmune la diabetes tipo 1 y la falla ovárica prematura en mujeres que entran en menopausia antes de los

40 años en pacientes embarazadas con tiroiditis autoinmunes suele haber una declinación de su título con un rebote en los primeros tres a se meses del postparto y hasta un 35 por de pacientes con títulos positivos pueden desarrollar tiroiditis posparto versus 7 a 99% de Incidencia general la incidencia en pacientes que pasan de la etapa preclínica a la clínica en el embarazo es mucho mayor que en la población general y en pacientes con tpo positivo al riesgo de aborto suele ser mayor se dice que hasta el doble de pacientes tpo negativas por lo que se pueden

usar como marcadores de embarazo de alto riesgo el anticuerpo tshrab o trav anticuerpo receptor de tch Se lo puede discriminar entre amino terminal y carboxilo terminal es un anticuerpo biológico A diferencia de de los otros anticuerpos que son más el resultado que la causa de la enfermedad dijimos que tenían alta sensibilidad por nivel de corte pero baja especificidad y solo nos hablaban de patología tiroidea autoinmune y no de función tiroidea estos anticuerpos son etiológicos si el paciente hipertiroideo tiene positivo el anticuerpo Definen ocurre en más del 90 por de los casos la positividad definen la

presencia de una enfermedad de grapes que es la enfermedad donde se cursa con este anticuerpo que se pega en el epítome de El eh receptor de la tsh de la misma manera configuracional que la tsh valga la redundancia Entonces cuando Se informa su valor en sangre Se informa un valor numérico cuantitativo o porcentual de desplazamiento de tch de su Unión al receptor eso sería un ensayo De Unión no un bioensayo el verdadero ensayo fidedigno Debería ser el bioensayo donde lo que se hace además de medir Cuánta t cuánto anticuerpo hay ligado al receptor de tch

en los tirocitos se estudia la generación de La MP cíclico y se cuantifica que es la señal intracelular de la tch en la hipófisis en la tiroides estos estos métodos de bioensayo son costosísimo y no se hacen en la clínica general se utilizan ensayos de Unión Entonces lo único que nos dicen es la presencia del anticuerpo que hay que correlacionar la con el cuadro clínico no nos dice nada de la función más del 9% de enfermos con graves tienen amino terminales que son estimulantes del receptor de tch y en un porcentaje mucho menor 20% de

pacientes con tiroiditis de jashimoto que tienen hipotiroidismo como saben tienen carboxilo terminales que son bloqueantes del receptor de tch Por tanto la positividad de los mismos hay Que interpretarla en el contexto clínico del paciente con la metodología de Nueva Generación tienen un 97 por de sensibilidad y hay dos diferentes técnicas que acabo de señalarles antes el bioensayo que solo mide Perdón que mide que no no solo que mide bioactividad del anticuerpo generación de mp cíclico y el ensayo de Unión que solo mide especificidad del antígeno sin decirnos nada de la función estos anticuerpos tienen Transferen

materno fetal y pueden ser responsables de hipertiroidismo neonatal rara vez ocurre Pero puede ocurrir y tiene que ser en pacientes con títulos muy altos son positivos en la mitad de pacientes con oftalmopatía asociada a tiroid asociada a tiroides que están eutiroideos el valor pronóstico es poco aceptado en el caso individual tienen más bien valor pronóstico poblacional y son predictivos de remisión cuando son Negativos valen cuando son positivos si son negativos hay un 50% de resiva de probabilidad y un 50% de remisión si son después de un ciclo de tratamiento con drogas antitiroideas si son positivos

con una alta tasa de resida es decir más de 30% de inhibición por ensayo de Unión luego de un ciclo de drogas de un año con drogas antitiroideas Entonces si son si son positivos vale porque implican una Alta tasa de resid de actividad de la enfermedad cuando dan más de 30% de inhibición después de un año de tratamiento médico Por lo cual como el paciente sigue activo hay que tomar una decisión de tratamiento definitivo con cirugía o con radioyodo fíjese tratamiento el tratamiento médico se hace con tionamidas y drogas antitiroideas de las cuales hay dos

el propil brasilo y el metil mercapto Midazol metimazol dan antisol en el comercio el único de que ponemos en Argentina eh las ventajas son que tienen una chance de remisión permanente después de un año de tratamiento algunos pacientes hacen remisión permanente algunos pacientes eh se en algunos pacientes se puede evitar el hipotiroidismo residual no siempre se puede evitar pero en algunos se puede Evitar y tienen menor costo inicial pero tienen las de ventaja de mayor efectos indeseables rash artralgias granulocitopenia transitoria síntomas gastrointestinales la granulocitosis o digamos eh la leucopenia con la granulocitosis puede ser gravísima

y mortal por por la adquisición de una infección eh de una infección concomitante oportunista puede dar un síndrome de vasculitis sin lupus Hepatitis riesgo de boso fetal en el embarazo y si bien es cierto que no está proscrito su uso en el embarazo las dosis tienen un límite para ser usadas requiere monitoreo más frecuente y puede haber hipotiroidismo en el recién nacido el radioyodo provoca Digamos como ventaja una resolución permanente del hipertiroidismo pero conduce al mismo tiempo como desventaja el hipotiroidismo permanente e Irreversible Eh hay que Tomar precauciones con los pacientes de aislamiento durante eh

Por lo menos un mes de chicos menores de 6 años y embarazadas Eh puede haber un un agravamiento de una oftalmopatía de graves previa que pacientes con ostal opat maligna de graves no son candidatos para ser yodo radioactivo puede haber una rara tiroiditis actínica como consecuencia de la administración del radioyodo y puede haber también efectos oncogénicos a largo plazo por la Radioterapia y la cirugía produce una una un una rápida cura pero con y permanente del hipertiroidismo con Por supuesto hipotiroidismo porque para que la el tratamiento quirúrgico sea exitoso tiene que ser una tiroidectomía total

o casi total se dice casi total porque es imposible de practicar una tiroidectomía total en virtud de que hay que dejar un mínimo remanente de tejido tiroideo perip paratiroideo en el en el objetivo de preservar aunque sea una paratiroides De de modo tal de no dejar al paciente con hipoparatiroidismo permanente una enfermedad muy desgraciada de tratar para después y de alto costo el otro riesgo sería la lesión del nervio lario recurrente con la consecuente difonía o afonía y otra desventaja es el alto costo Bueno y hasta aquí llegamos porque la clase siguiente es la devoción

nodular que es motivo de otra de otra clase que va a ser grabada y van a tener A disposición en la página de la cátedra Espero que no les hayan quedado dudas de cualquier manera yo estoy disponible para cualquier duda para mis mi comisión yo tengo comisión de tutoría pero también pueden pueden mandarme mail a mi mail personal que es parm Ricardo el número [email protected] parm Ricardo todo junto en minúscula el número [email protected] me mandan un mail a esa dirección de correo electrónico y con Todo gusto puedo evacuar las dudas que puedan necesitar mientras dure

la cuarentena y no podamos tener actividad presencial Muchas gracias y muy buenas tardes a todos