VideoCast: Lesões Precursoras

Olá pessoal sejam bem-vindos a mais um episódio do videocast da comissão de educação continuada da Sociedade Brasileira de Mastologia da Regional São Paulo um conteúdo dedicado a todos os mastologistas e médicos interessados hoje estaremos eu Rafael Natali e lin nosso coordenador da comissão de educação continuada com nossas convidadas Dra Cátia pincerato Dra maica e Dr Joaquim esses dois Últimos Dra Mica e Dr Joaquim responsáveis pela última reunião científica de lesão precursora Para a qual discutiremos sobre o assunto pra gente começar por favor gostaria de pedir gentilmente que se apresentem aos nossos ouvintes eh obrigada pelo

convite lincol eu sou a médica patologista eh faço a patologia mamar e ginecológica e atualmente eu sou a coordenadora da patologia mamária do da Rede dasa Bom eu sou a maica sou ginecologista obstetra e Mastologista e responsável pelo departamento de aleitamento materno e doenças benignas da Sociedade Brasileira de Mastologia Eh boa noite a todos meu nome é Joaquim eu sou mastologista aqui de São Paulo sou mastologista da Unifesp do IBCC e da Maternidade de Cachoeirinha e também atuo no Hospital Santa Paula da rede dasa tenho o prazer de contar com a doutora Cátia como a

patologista lá e eu também com você então para começarmos eh Nós vamos mandamos Na verdade uma Serv para para todas as os as pessoas que fazem parte ali dos grupos da sociedade né Dr lincol e a gente faz isso com certa regularidade com alguns casos clínicos e que são sobre o tema no caso as lesões precursoras e a gente utiliza esses casos clínicos para enriquecer as nossas discussões então a gente gostaria de pedir mais uma vez que todo mundo responda sempre que possível o primeiro caso é uma paciente nul gesto de 50 anos Menor pausada

a 1 ano que não tinha nenhum antecedente oncológico e tinha na mamografia de rastreamento mamas densas heterogeneamente densas com microcalcificações amorfas agrupadas que tinha 8 mm e o beads foi um beads 4 então foi realizada uma biópsia por agulha grossa e o resultado do anátomo patológico veio a atipia epitelial plana e e no exame de controle viu que tinha e persistência de algumas microcalcificações residuais né a gente Pode colocar essa questão aqui para pro pessoal dar uma olhada e como resposta como nós podemos ver então a maioria das pessoas 45% optaria por fazer uma excisão

assistida vácuo e e ali 16% cirurgia aberta 12% um acompanhamento radiológico então para começar então a atipia epitelial plana com microcalcificação residual pós-menopausa Dr Joaquim o que que o senhor gostaria de fazer como como conduta nesse caso é acho que do ponto De vista de Formação digamos assim e a principal palavra que se adapta a tipal plana é a coexistência ou seja ela pode coexistir com lesões de grau maior tá E essa coexistência ela é sempre suspeitada quando você não retira todo a lesão índice que no caso são as calcificações tá então aí o primeiro

passo é você retirar todas essas lesões inas essas calcificações e de acordo com a com a sequência se ficar só na tipt elal plana perfeito entra na rotina de Rastreamento aí de acordo com a lesão que vier coexistindo com ela dentre elas a principal é hiperplasia do que tá com atipia Mas a gente pode ter os carcinomas inclusive as formas invasivas de baixo grau aí a conduta de de acordo com essas lesões então aí no caso é uma biópsia cirúrgica ou a a biópsia excisão assistida vácuo né vai para ver se o sen retira toda

a lesão E se coexiste com alguma outra lesão de grau maior Ali maica nesses casos a intenção quando você solicita uma biópsia a vácuo por exemplo é que você tenha a retirada da maior quantidade possível da lesão índice ali como o Joaquim falou é Normalmente quando a gente tem microcalcificação a motom acaba sendo a gente acaba conseguindo uma né uma quantidade de fragmento maior uma avaliação de amostra maior e acho que isso acaba dando uma segurança maior pra gente Dessa lesão ter sido ressecada por Completo né claro que a gente vai ter que reavaliar se

sobrou se lobr se sobrou a gente vai ter que de repente para uma excisão mas em geral 8 mm é um que a gente consegue ressecar com segurança e e ter o diagnóstico definitivo e normalmente já ter uma conduta definitiva para esse caso né então a excisão realmente é ela acaba ficando mais em lesões maiores né de repente você tem uma lesão de 20 MM você consegue ressecar 1 e me sobra e daí vai PR excisão mas em geral a excisão da vácuo ela ela é suficiente e faz com que a gente consiga dar conduta

né Sim sim e e uma pergunta já pra nossa patologista então e como que é a dificuldade para vocês enquanto patologistas fazerem essa diferenciação e desses tipos de lesões lesões de células colunares pra atipia epitelial plana Então quais são as ferramentas que que vocês utilizam D Cátia aí nesse sentido de dar um diagnóstico mais preciso possível para Para o mastologista bom a diferenciação entre as alterações de células colunares que seriam as sem atipias com atipia tal plana é puramente morfológico é istologia Tá então não existe uma imunoistoquímica que vá diferenciar O que é benigno do

que é atípico nas colunares tá bom e aí o critério é a atipia citológica que a gente avalia aquela monotonia do núcleo um núcleo vesiculoso e um outro critério arquitetural seria a rigidez dos ácinos Que eles ficam ácinos císticos microcíticos todos eh com um padrão bem redondinho assim então são esses dois critérios que a gente usa não existe imunoistoquímica que vai diferenciar os dois tanto as alterações de células colunares quanto a atipia epitelial plana expressam o receptor de estrógeno mais de 90% Tá então não é a gente não usa imunoistoquímica para isso Natal o queria

eu queria comentar que eu votei na questão e que era as Duas As duas esses aberta e ão assistida a vácuo no nosso meio é muito mais comum o bave ou vog mamotomia Uhum eu pergunto pros nossos convidados mastologista vocês solicitam vocês é fácil solicitar mesmo em São Paulo uma excisão assistida vácuo não estamos falando de bav nem mamotomia na na concepção que a gente vai tirar uma quantidade de 4 G cân especial agulhas mais Grossas eu nunca solicitei e e entra o que a gente tinha discutido na reunião passada até né A questão de

de hematomas E então assim de repente Será que ela seria a primeira opção né de interesse Ah vamos tirar já resolver tudo de uma vez né Qual a eu não daí teria a ver com o radiologista né qual a taxa de de hematoma que eles têm dentro de uma vai né que é uma coisa que para todos nós né é algo recente novo acho Que talvez n um de nós astrologista talvez tivesse essa essa experiência e a mamotomia é uma coisa que pra gente já é a gente já tem uma uma segurança e então assim

lesões pequenas realmente não acho que a não tem porque a gente pensar na numa vai né sim é Eu particularmente também eu eu nunca pedi né porque nesses focos de calcificações pequenas a mamotomia como método Inicial já resseca quase toda a lesão né E isso Do ponto de vista prático já é o suficiente pra conduta seguinte né então principalmente na disp ele é o plana Então eu acho que essão assistida V essão assistida vaca vai pelo que a gente conversou com quem faz né a taxa de hematoma né as cânulas são diferentes são poucos serviços

né Eu acho que no Brasil como um todo acho que a gente pode contar né nas duas mãos Quais são os serviços que faz né por isso que eu fiz Essa pergunta provocativa e daí tem a questão do do tempo de experiência também né porque o quanto você demora para fazer uma biópsia sem ter hematoma né então leva um um certo tempo pra gente ter uma senão assim você tem umas microcalcificações você faz uma vai tem um toma aquela micro se daí você tem uma uma lesão que era inicialmente que pega um quadrante de repente

você tem um hematoma você não sabe se aquela micro tá no outro quadrante você acaba até se Perdendo um pouco na na questão de de de segurança cirúrgica Inter ter resecado tudo né Eu acho então que de maneira geral assim e não é a core que é o nosso foco para essas lesões é uma um tipo de biópsia que tem a recepção de uma quantidade de tecido maior né exatamente então acho que chegamos num consenso pode ser assim sim sim vamos lá segundo caso eh não o só para para colocar uma uma Observação aqui em

Ribeirão Preto por exemplo Nós temos dois serviços que fazem mamotomia Uhum E a maior parte das biopas ainda é Core então não sei se a realidade do Brasil às vezes até a mamotomia pode ser difícil em alguns locais né E às vezes reservado para microcalcificações como esse caso mas às vezes a gente tem at alguma dificuldade Então acho que a decisão se possível resolve a gente pode usar em algumas situações né que Situações que a gente não tem disponível todos os recursos bem colocado Rafael Então vamos lá gente caso dois uma paciente de 42 anos

na menacme agora não mais na pós menopausa prima materna com carcin mam luminal 53 anos então então mamografia de rastreamento mamas densas com microcalcificações amorfas agrupadas também de 8 mm eh classificadas como birads 4 Realizado biopse estida a vácuo e resultado no Anátomo também atipia epitelial plana não houve persistência de microc classificações residuais e foi inserido um clipe no local no sítio da biópsia então diferente do caso anterior que é uma paciente na pós-menopausa agora na menacme e aqui a lesão eh integralmente ressecado E aí qual seria a conduta do de vocês seria a cirurgia

aberta a b químio prevenção c o acompanhamento radiológico das lesões D realização de ressonância ou mais de uma Das opções acima p a mais votada foi acompanhamento radiológico fel vamos perguntar para como é que você votaria mar dentro dessas cinco eu votaria na no acompanhamento radiológico eu falo eh dependendo do cenário né que eu eu não atuo no SUS então Claro Quando você vê uma paciente que tem uma microcalcificação que tem alguma tem uma mama densa tem um histórico familiar Tem Eu acho que uma mamografia mamografia não uma ressonância agregaria não para Ver micro lógico

mas para ver uma né Essa mama com com uma com com mais detalhes né que eu acho que de repente como a a a neoplasias lobulares ou até mesmo a tip epitelial plana como o Dr Joaquim falou vai ter lesões coexistentes de repente a gente retira uma né na nesse caso resseca com a momotombo adequado em ter lesão né concomitante né então assim Acho que se tem a possibilidade acho que a ressonância ela É sempre vinda em casos assim se não tem daí daí acompanhamento né semestral com mogra ultra acho que seria o que de

melhor né seria seria o que a gente tem para hoje vamos pensar assim né Existe alguma algum protocolo de acompanhamento do Joaquim dessas pacientes quando tem esses achados de lesões com atipia que foram totalmente retiradas existe uma periodicidade desses exames assim eu acho que é uma discuss disciplinar né Esse tipo de lesão é aquela que tem que sentar o cirurgião o patologista e o rádio intervencionista para tomar uma conduta adequada tá eh no Reino Unido que é um que os serviços que mais avaliam esses tipo de lesões né Tem diagnóstico das lesões B3 né B3

eh a conduta na maioria das vezes justamente nesse critério aí que retirou todas as lesões é o segmento de acordo com a faixa etária tá lá bem tá se a paciente tá em idade de Rastreamento segue pra rotina de rastreamento Tá ok eh e que é a minha conduta eu tomo eu tomo um pouquinho mais de de precaução digamos assim né mas é uma coisa pessoal que é pedir um primeiro controle com se meses justamente devido a essa coexistências de lesões de grau maior Tá mas a literatura segue a rotina da idade quando você retira

todas as lesões fiquei com uma dúvida Joaquim você só Faria acompanhamento para você teria uma concordância Clínica Radiológica patológica você só faria o acompanhamento Clínico radiológico ou você nesse momento pediria ressonância é assim se a gente for ver né Eh a mama densa tá tá na faixa etária ainda né a idade dela é 42 ou seja tá na faixa etária de ter uma mama densa ainda né e o histórico familiar dela não é tão significativo assim pra gente pensar numa paciente de mutação hereditária Digamos assim né eu eu reservaria a ressonância em outros critérios aí

eu acho que a a mamografia para mim aí tá de bom Tom tá é uma lesão que coexiste com lesões de baixo grau tá certo e a gente sempre fica naquela Mas se tiver um carcinoma aí é um carcinoma de baixo grau você vai pegar dali um ou dois anos e não vai ter nenhum impacto na sobrevida da paciente né a gente sempre discute com os radiologistas porque o radiologistas Point deles é diagnóstico Né o nosso não nosso é sobrevida né então eu acho que desse ponto eu ficaria totalmente tranquilo com segmento radiológico com mamografia

exclusiv eu entendi a colocação da da m mas eu eu concordo com sua linha de raciocínio vamos ver o quanto que a mamografia com contraste que eu não conheço nenhum serviço ainda que a gente não conta 10 serviços no nosso país Continental o quanto que isso pode diminuir de custo né justo e eu acho que Uma das coisas que que ficou para mim assim também da reunião até foi um comentário do do Eduardo pessoa que ele fez e que o sentido que a gente tem hoje em dia é o descalonamento de lesões diagnosticadas como por

exemplo um carcinom incito né como por exemplo a abordagem axilar Então como interpretar essas lesões de alto risco eh Será que o mais importante é você ter uma correlação da imagem com o anátomo que você recebe ou é necessariamente você Retirar aquela lesão como um todo porque se existe uma correlação da imagem com o anátomo estamos eh eh eh satisfeitos com aquele resultado ktia O que que você pensa sobre isso assim a a correlação entre o que a gente vê na imagem e o anátomo é mais importante do que ou tão importante quanto tentar retirar

essas lesões por inteiro assim enquanto patologista para dar esse diagnóstico pra gente isso aí é uma coisa que a gente discute bastante na reunião aqui Entre a gente dos patologistas que eu sempre friso que a gente tem que procurar Ah o que o que o radiologista tá vendo Então eu sempre falo pros patologistas vamos procurar o que que eles estão o que que eles biopsiar então não adianta Só citar as alterações que você tá vendo ali no tecido mamário você tem que achar então por exemplo a gente coloca lá ã a tipia epitelial plana com

calcificações em ácinos microcíticos entre parênteses imagem radiológica tá Então é importante por exemplo se o radiologista fala tobia precisando uma uma área de calcificações extensas ou ó dá o extensão como foi dado aí e e o que que a gente tá vendo eu achei uma calcificação Zinha mínima Aquilo não é tradução da da radiologia entendeu aquilo se eu se eu tô vendo um ácino com uma calcificação Zinha Aquilo não é então eu tenho que ir atrás eu tenho que aprofundar eu tenho que procurar alguma coisa que Bata com com a imagem e eu Acho que

se a gente fizer isso eu acho que eu eu ficaria segura nessa correlação bem feita entre eh diagnóstico con anátomo patológico e radiologia Ô Cátia nos seus laudos você costuma pôr nota tá não eu coloco sim é que eu fiquei pensando uma vez eu vi uma crítica Cátia que talvez é que eu que pensei nessa crítica que eu vejo você escrevendo nota dois pontos Aí vem uma descrição mas dentro dessa nota tem coisas Importantíssimos né então por exemplo lincol tem gente por exemplo a gente faz níveis aprofunda profunda tudo não acha acha uma microcalcificação Zinha

mínima que eu duvido que aquilo esteja aparecendo na imagem radiológica então a gente coloca lá entendeu o que que a gente tá vendo Fala que a calcificação é focal sugere-se prosseguir a critério clínico eh uma correlação anátomo radiológica e a critério clínico prosseguir investigação se for Necessário entendeu ou a gente conversa diretamente quando a gente tem muita proximidade com radiologista Já conversa e já fala com eles entendeu E aí eles reconvocar a paciente alguma coisa assim é só complementando nessas lesões que é principalmente a dúvida né de da endocrino terapia redutora de risco né as

atip pelis planas ela sempre foi colocada na na Organização Mundial de Saúde com risco relativo entre 1 e me e Dois ou seja tão Então são lesões de baixo risco risco moderado né risco moderado né é a gente até apresentou né acho que foi um dos slides que faltou lá da corte da Clínica Mayo da mdni que tem uma corte de 25 anos tá indo para 30 anos de segmento dessas lesões a pelal plana e o risco cravou em dois ou seja um risco moderado então São não são classificadas pacientes de alto risco histológico então

praticamente é o segmento de rotina dessas pacientes Ou Seja a endocrino terapia redutora de risco você vai trazer mais morbidade mais risco do que benefícios para essas pacientes natal vou dar um Pitaco eu não sei nem sei não gosto dessa palavra opito também não é sugestão porque se vê nós estamos no meio super de super especialista em discussão aqui mas pode ser que esse laudo anato patológico seja solicitado por um médico não especialista um geriatra um Ginecologista às vezes mudando a palavra o colega dá mais valor em vez de escrever nota escrever importante dois pontos

Opa importante até a paciente fala doutor tem um negócio importante aqui hein o senhor leu deixa eu ver mas as pacientes leem tudo né elas leem todas as notas elas leem tudo mas com certeza ktia comentou muito bem né Natal que essa discussão que o patologista tem com o solicitador e com radiologista Nossa faz todo o link É e e a conclusão do diagnóstico só pra gente mais adequado reforçar a nossa reunião da da última quinta-feira né A Cris deir falou acho que a Dra Kátia deve concordar que a nota é aquele pé de ouvido

que o patologista tá querendo falar alguma coisa pra gente né ou seja aquela conversa no pé de ouvido Olha tem alguma coisa aqui então a gente tem que tomar mais atenção e mais cuidado com a nota que o patologista tá porque ele faz uma descrição do que ele tá vendo mas Tem algumas casos subjetivos algumas coisas que tá ali Justamente na nota que é aquele conversa de pé de ouvido né então acho que é importante a gente valorizar cada vez mais caso a caso é e é o que dá segurança é aquilo que a gente

falou também né Na hora que você tá com o patologista que você confia com a radiologista que sabe que ah tirou lesão tirou lesão não precisa nem rever se tirou lesão né É acho que tudo dá tudo colabora para que você fica mais Segura em fazer seguimento na hora que a gente que a gente se depara às vezes de exatamente tem a sei lá de repente o colegas né Às vezes o gineco mesmo de repente ele tem a micro ele pega uma cor para uma micro né daí chega a cor pra gente daí a gente

acaba ficando mas cor para micro daí a gente acaba ficando nessa tentando então assim e às vezes falta um pouquinho essa questão da da gente pedi o exame correto e de repente com a equipe correta para Tentar minimizar a nossa vida e a da paciente né o falso negativo ou ou prorrogar um diagnóstico Enfim fazer duas biopsies fazer uma có depois fazer uma monotomia isso aí tudo realmente é uma coisa que e a ansiedade de esperar o diagnóstico Então acho que é como o Dr lingon falou né quando a gente tem acesso a especialistas acho

que esse caminho fica mais linear né então qualidade do laudo da imagem do lato anátomo patológico tudo isso Ajuda a gente Principalmente as pacientes né Eu só queria comentar Nat que segundo ou terceiro consenso internacional esse esse tipo de lesão atipia epitelial plana você fez uma vab mamotomia fez exé total da lesão segundo o Consenso que foi endossado pelo Gover europeu você faz o segmento e agora vamos ver então quando a gente Adiciona uma hiperplasia lobular atípica Dora Cátia aí nesse nesse resultado Então uma paciente de 50 anos mamografia rastreamento mesma coisa microcalcificações 8 mm

fez uma biópsia assistida vácuo clipou o local pós biópsia E aí veio atipia epitelial plana e o foco de hiperplasia lobular atípica como o Dr Joaquim falou coexistentes ali né não teve persistência de microcalcificações residuais E aí a maior parte dos nossas das pessoas que responderam a nos enquete fariam apenas o acompanhamento radiológico aí mais de 40% das das das pessoas que responderam eh 23 associariam aí a quimio prevenção acho que o Dr Joaquim poderia falar um pouquinho agora sobre o quimio prevenção em se tratando né de hiperplasias atípicas eh e 15% Dr lincol Aí

talvez mais de uma das alternativas acima que talvez seja exatamente a junção dessas duas opções né mas a gente consegue ver que mais uma vez a ressonância aparece como uma das condutas para ser feita nesse momento Aí do que do que as pessoas fariam com essa paciente então o que que vocês pensam sobre isso assim para essa paciente teve hiperplasia típica Faria aio prevenção far apenas o acompanhamento radiológico ou essas duas coisas juntas hias lular marcador de risco então a gente não pode não vai poder Ah tem 1 mm só né que você às vezes

a questionamento é esse nossa 1 mm só né numa mama inteira o quanto isso é de Fato Tá mas vai ter nas duas mamas né Então na hora que a gente pensa nessa nesse contexto da da neoplasia lobular atípica mesmo né a gente acaba tendo que fazer a a endocrino terapia não tem jeito né então e daí tratar essa paciente como uma paciente de alto risco então ela vai entrar no no no rastreamento também né que vai ser direcionado não nesse momento né que às vezes né Na outra pergunta teve que às vezes ai aconteceu

Isso que hora que eu faço a ressonância não ela entraria Eu esperaria uns se meses eu particularmente esperaria uns se meses para poder iniciar o o Né o segmento dela junto com a mas daí é mandatório você concorda jo é sim Acho que o interessante é que ninguém optou por excisão cirúrgica né 17% é 17% dia 17.2 assim então a as hiperplasias globulares com atipia né junto com o carst lobular in citos são lesões que marcam o risco bilateral uhum Tá eh desde que você não tenha mais lesão índice associada não tem por você fazer

um tratamento cirúrgico Na tentativa de ressecar tudo né ou seja primeiro a gente não necessita de Margem nessas lesões né e o risco ele é bilateral ou seja então não tem por você tentar retirar aquela lesão Para ver se tem alguma coisa coexistindo tá Eh aí sim né se o número de focos né e a principal que acho que a doutora Cátia vai falar pra gente né a principal Diferenciação da hiperplasia lobular com atipia é com carcinoma lobular em S também padrão variante clássica né Isso também não muda a conduta é só a questão de

Diagnóstico né porque a conduta é basicamente a mesma retirou lesão índice paciente de alto risco histológico né vai para endocrino terapia redutora de risco pré-menopausa so Tamoxifeno na pós-menopausa a gente tem o raloxifeno o exemestano e o anastrozol ou seja então de uma forma geral a gente tem essa Abordagem redutora de risco né os idores de aromatas na na pós-menopausa ele tem um ganho maior né redução de risco de 60 a 70% o TAM Ox feno gira ali na faixa de 50% de redução de risco que também é significante né ou seja então é basicamente

isso na prática você insiste para que essa paciente use assim e não não são muitas pacientes que nós temos em consultório né que tem esse diagnóstico e que fazem a o uso dessas medicações mas de maneira geral tem tido Uma boa aceitação elas conseguem seguir o tratamento apesar dos efeitos colaterais como que eu eu eu sou eu particularmente né Eu sou muito fã do Tamoxifeno tá tá eu defendo né acho que nós que fazemos Mastologia sabemos da história do Tamoxifeno ninguém tem dúvida que a a medicação que mais salvou a mulher contra o câncer de

mama né ou seja então eu defendo falo dos efeitos colaterais e falo dos benefícios né tomx feno tem os seus efeitos colaterais Mas Ele tem vários benefícios né ganho de massa óssea né e e o as ondas de calor o carcinoma de endométrio tr embolismo entre as assim são riscos relativos significantes mas diante do grande benefício da redução de risco eu defendo e são poucas que abandonam o uso tá não sei se que eu defendo tão bem né Acho que tem gente que já vai ah não sei pode dar isso pode dar aquilo não é

uma coisa tão convicta e não v o benefício e as pacientes Acabam desistindo né porque realmente tem que ter convicção tem o custo também né porque ele é ele tem um custo acessível custo dá para uma medicação boa com custo acessível perfeito na hora que você vai pegar um exemestano por exemplo tô falando porque a minha mãe esses dias que eu não chegou o exemestano dela que minha mãe teve câncer de mama e ela usa exemestano e não chegou do plano daí eu falei mãe então compra né daí é r$ 950 uma Caixinha de exemestano

então assim eu não tinha essa noção né então assim daí já começa a ficar inviável 5 anos de de profilaxia com exemestano de repente uma medicação s o melhor temel mas na prática é se torna inacessível acaba ficando se torna inacessível Então acho que um ponto a mais positivo para tomx feno né Cátia queria fazer duas perguntas para você esse caso tinha atipia epitelial plana primeira é a a tipia epitelial plana é mais comum Isolada explicar isso para os nossos ouvintes ou associada com outras lesões e a segunda pergunta qual a diferença para deixar claro

pros Associados e entre o hla e CLS clássico então Lig é assim quando a gente vai ler os trabalhos né eles falam de atip plana variando de pur atip plana pura entre 1 e 88% quer dizer parece que ela é não é Tão frequente ela ser pura mas aí eu acho assim quando a gente lê os trabalhos fica meio confuso eu acho que assim é uma uma que depende muito da do que do que que ela tá associada é só a calcificação ela tá dentro de uma área com alteração textural com alguma alteração além de

calcificação na imagem a extensão então e aí o que é mais comum ela tá associado realmente às hiperplasias lobulares né a hiperplasia lobular atípica o carcinoma lobular em Cito clássico e as hiperplasias ductais atípicas uma coisa que a gente costuma colocar quando tem associação eh de hiperplasia ductal atípica é tentar eh fazer aqueles critérios que dão ideia que pode ter está havendo subestimação de de uma coisa mais alto grau Então seria o número de focos se o padrão é micropapilar ou cribriforme e se você tem apoptose de células isoladas então são características da hiperplasia do

quital atípica que muitas vezes está Associada com a atipia pelal plana que dão alguma dica que possa ter coisa eh de mais alto grau né Com relação à à hiperplasia lobular atípica e o carcinoma lobular incito de eh clássico à Não existe a a diferenciação é morfológica Então é assim é quando O lóbulo tá ocupado por com mais de 50% das lesões da lesão né da da célula e distendido então aí a gente classifica como um carcinoma lobular eh clássico E se for menos que 50% se o A arquitetura lobular estiver preservada a gente acaba

classificando como hiperplasia lobular atípica esse nome carcinoma é meio né tanto é que ele saiu ele saiu do estadiamento da rua né ele não é a gente não estadia mais Eh ptis eh para carcinoma lobular em si porque ele realmente não é um carcinoma ele entra aí no nas lesões de risco e precursoras não obrigatórias então o critério é morfológico a gente não tem nenhuma imunoistoquímica que ajude a Diferenciar verdade excelente join queria comentar rapidamente do que você falou desse manejo Uhum que você falou do manejo dessas lesões marcadoras de risco em relação aos exames

de acompanhamento um que associaria talvez um exames como ressonância e quá talvez tenha espaço para monografia com contraste uhum dois que a quimio prevenção É que eu queria falar da quimio prevenção uma coisa interessante que eu vi Eh numa aula daana na última saro Antônio ela mostrando os dados que o baby tan para pacientes na pré-menopausa já tem dados mostrando inclusive o André descens que tem uma menor efetividade talvez não é por acaso que o nccn pede para começar a ser a quimia prevenção com a dose fu dose cheia de 20 e se não houver

adaptação você diminui para dose 5 mg não perfeito e a terceira e n uma terceira coisa que eu ia comentar Que tentar mudar o estilo de vida né perfeito que isso a gente fala de outras formas mas para esse tipo de lesão e inclusive para outros tem Impacto é o o tan 01 o baby tan vamos começar mais pro final aí né Se a gente for ver lá as pacientes né a descrição de paciente 70% é cdis Ou seja a maioria da amra cdis tá quando a gente vai para as hiperplasias ductais as hiperplasias e

ductais com atipia hiperplasia lobular com atipia e o carcinoma lobular incito Né tá ali na faixa de 10 a 20% desses dois grupos ou seja então pro cdis realmente ele funciona mas aí você vai falar mas funciona para uma lesão de um grau maior e não vai funcionar para uma lesão de grau menor mas são momentos da carcinogênese diferente as células têm respostas diferentes de acordo com a tua fase da carcinogênese então é um raciocino meio simplista A gente achar se funciona num grau maior não vai funcionar no outro tá certo Eh então eu particularmente

eu sou preconizo a dose full a dose cheia tá reservo justamente para as pacientes sintomáticas né o 10 mg dia sim dia não ou c milg né que aqui no Brasil a gente não tem essa posologia 10 mg já é difícil encontrar mas às vezes a gente consegue achar tá e se tiver sintomática eu reduzo a dose Tá certo agora a paciente é classificada como uma hiperplasia lobular com atipia um carcinoma lobular incito uma hiperplasia Do qual com atipia Entra naquele grupo de pacientes de risco alto risco histológico né que tem o o risco ao

longo da vida que tá ali entre 20 e 25% tá ali em cima do muro né então ali você não tem uma evidência Clara do benefício da ressonância Mas também você não tem nada dizendo contra Tá ok então se você agrega história familiar mama densa né que por si só já é um fator Independente de risco né então eu particularmente eu acho que a ressonância magnética vai é Muito bem no segmento dessas pacientes com esse alto risco histológico certo e óbvio né ah só finalizando linco a mudança de hábito de vida a gente vê que

impacta e impacta muito né na redução do câncer de mama de uma forma geral tá ok então é óbvio temos que recomendar e estimular a mudança de hábito de vida tá dentro do peso ideal né trocar eh a massa gorda pela massa magra né ou seja Então É isso é extremamente importante não só na redução do Risco do câncer de mama mas com a saúde de uma forma geral pelo nccn eles eles ele comenta que na verdade não tem um benefício comprovado como você mesmo falou nas lesões de atipia pelal plana e que existe aquela

discussão de depósito de gadolínio no Sista então é uma coisa que que eles discutem essa esse benefício mas realmente em lesões que tem né e lesões lobulares incito que que se fariam faz Até parte do cálculo de risco de gay ou a questão da atipia Então realmente aí já acho que já caracteriza um outro tipo de população né perfeito mas teve uma na no congresso da de Porto Alegre do ano passado teve uma aula eu não lembro quem deu foi uma americana falando sobre o uso Tamoxifeno profilático na mama densa que naquelas pacientes que eles

vê o uso Tamoxifeno e daí você vê uma avaliação da mama pré Tamoxifeno depois de um ano usando Tamoxifeno e não vê redução que eles também acham que tem uma talvez a eficácia desse Tamoxifeno não fosse tão eh não sei se vocês chegaram a ver esse esse trabalho esse negócio mas fo uma coisa que me chamou é me chamou atenção porque é uma coisa que tem dois estudos que mostram claramente isso e por isso que aimc tava querendo falar do trabalho que chama s Trial mas ela baseia-se no trabalho do Jack kic e num grupo

Sueco chamado kisma Trial que eles davam Tamoxifeno e vi uma mudança diminuição da densidade mamária essas pacientes que são as good responders são as melhores respondedores e que para pra D Kan que é Pi obviamente tem um viés isso seria um um Serv Gate um marcador sim de resposta à droga que poderia ser o o grande problema é quem vai avaliar de uma forma objetiva né joquim olha a densidade não isso aqui diminuiu 10% não diminuiu 20 para ter uma análise né criteriosa e não Subjetiva mas a base existe boa colocação talvez inteligência social também

possa às vezes para quem tem muito Efeito Colateral com Tamoxifeno e esse dado de repente é uma coisa a mostrar que talvez vha a pena ou de repente né não sei mais uma coisa para Rafael vamos para a quarta questão vamos lá pessoal então a quarta questão uma paciente na pré-menopausa que este de derrame papilar Sanguinolento unilateral unid ductal e espontâneo ao exame físico não é detectado sinal de gatilho e confirmado derrame papilar com as características mencionadas o exames radiológicos de utrom mamário e mamografia nenhuma alteração qual seria a conduta de vocês então a seria

solicita uma avaliação citológica do derrame papilar se normal faça apenas controle clínico e radiológico em 3 meses solicita avaliação citológica do derrame papilar E se normal faça apenas controle clínico e radiológico se meses não solicita avaliação citológica nem ressonância realizaria uma abordagem cirúrgica de exé dos ductos principais solicitaria ressonância se normal realizaria abordagem cirúrgica com exes os ductos ou solicitaria ressonância e se normal Faria controle Clínico radiológico em três a se meses e aí a maior parte dos painelistas voltou na alternativa d né solicitaria ressonância se normal Realizaria uma abordagem cirúrgica de ex dos ductos

principais que que vocês acham pessoal é se você caracterizou o fluxo patológico né Independente de achados de exame de imagem tá a conduta você tem que fazer reção cirúrgica né a relação com câncer é baixa né ou seja varia na literatura al na entre 5 a 10% dos fluxos patológicos você tem uma neoplasia maligna associada tá a conduta a Citologia de fluxo ela erra pros dois lados ou seja tem falso positivo e falso negativo então não É aconselhável né porque você vai ver células descamadas em em apoptose ali o patologista vai ficar na dúvida vai

te dizer que você tem atipia ali na citologia Então você já vai tomar uma conduta digamos assim maior do que é necessário e também vem negativo e você às vezes você toma uma conduta de não abordagem né ou seja o fluxo patológico a indicação ela é Clínica caracterizou fluxo patológico independente dos métodos de imagem abordagem é cirúrgica Essa é uma das melhores indicações da ressonância nesse caso Clínico ou seja ela tem um fluxo patológico mamografia e ultrassom normal aí que tá uma ótima e ex indicação da ressonância magnética que ela vai conseguir te dizer te

caracterizar a a região onde você tem aquela dilatação você tem a lesão sólido cística e que você vai fazer poder direcionar tua Abordagem cirúrgica então o primeiro passo é faria a ressonância de acordo com o achado entraria por uma abordagem cirúrgica se a ressonância vier negativa e o fluco é persistente patológico aí eu abordaria cirurgicamente você tem uma opinião semelhante diferente eu eu acho que na prática a paciente ela vem né quando você vai questionar ela que aperta a mama para ver se sai secreção então a maior parte das vezes que na prática Você vê

descarga papilar se orientando ela parar normalmente a descarga desaparece então assim eu nunca precisei operar um uma descarga papilar ó que eu não sou do núcleo jovem mais mas é mas assim a gente dentro dos critérios de fluxo patológico a gente tem dois extremamente importante a espontaneidade e a persistência tá então T essas duas características né óbvio que a gente com uma boa amnes você chega Nessa nessas duas observações sair espontâneo orienta A paciente não ficar fazendo o auto estímulo né fazendo a autoexpressão só olhar o sutiã e é persistente ou seja tá com três

4 5 meses assim isso é fluxo patológico E você tem que tomar uma abordagem né De acordo porque você pode ter um CDs Você pode ter um Carcinoma invasivo ou seja então a é que ali coloca pré menopausa Daí pré-menopausa você pode ser uma 30 anos que normalmente é que aperta e de repente pode ser também tem isso né você falou 30 anos é o nccn ele divide isso é então quando você não tem um fluxo patol um fluxo suspeito né né É aí você fala paraa paciente não estimular Então você faz Todas aquelas recomendações

Pero quando é um fluxo patológico E aí eles dividem em menos e mais do que 30 anos daí eh a gente já fica mais aí aí a suspeita é uma coisa que que é muito importante ali esse era sanguinolento unid ductal espontâneo né só não tinha num exame físico que geralmente não tem N a gente tenta examinar e não tem a gente até pede para paciente fazer né expressão durante o exame físico porque às vezes tem um ducto ali que é um pouco mais eh eh mais que é o que sai mesmo mas realmente acho

que essa ideia de que vai acabar se você não tem uma ressonância num serviço suiz por exemplo acabar no no exerese de ductos principais ali é é perfeito ktia aqui nós estamos num meio de de especialista Mas você recebe muita solicitação ainda Hoje de citologia oncótica de derrame papilar qual validade e quais as dicas se for fazer Quais as dicas não fazer vai não vai fazer Vai fixar não vai fixar não fazer a gente até assim isso vai vai eh vai pro especialista em citopatologia tá então a gente na rotina assim o patologista cirúrgico eu

pelo menos o nosso serviço aqui a gente não recebe esse material mas tem as meninas da citopatologia especialistas que recebem Tá ã com relação ao ao fluxo papilar o que a gente por exemplo um ducto inflamado eh ele pode descamar a célula com atipia porque aquela atipia é reacional então o patologista não vai saber se aquilo é a não ser que seja um carcinoma do que t em cito de altíssimo grau com comedo necrose que a gente vê a célula bem pleomórfica e um uma um fundo necrótico as outras situações eh a gente Pode pode

ficar em dúvida pode ser que aquilo seja só reacional por uma inflamação do ducto uma mastite periductal ã então o fluxo assim a citologia ela é Ela é limitada Ela é bem limitada né Por exemplo pode sair bastante célula mas ser um papiloma só que assim se sendo papiloma eu não sei se é um papiloma atípico se existe um carcinoma em papiloma ou se é puramente o papiloma sem Atipias eh Joaquim por isso que eu concordo com você citologia oncótica para derrame papilar não deveria ser feito porque tem falso positivo falso negativo a gente pode

fazer overtreatment tomar decisão inclusive e omissão né de omissão de under treatment de subtratada eu acho que de fato e e às vezes se fosse ter alguma lesão associada ali de maior risco D Cátia Talvez um CDs talvez a gente tivesse Algum achado na mamografia ou alguma outra coisa que incomodar se a gente não fosse um quadro assim tão eh eh sem achado de imagem né então de maneira geral ressonância se tem se tem disponibilidade e exérese cirúrgica seria isso né perito joaquins tá aí um exame que eu não vejo mais fazendo mas que nesse

caso se eu soubesse que a existência de um profissional habilitado solicitaria um exame chamado ductografia em vez de fazer a reção a germ É esse daí tinha naquele livro aquele tinha naquele livro rosa que você não conheceu o natal assim a a ductografia por muito tempo foi o padrão ouro né então para você publicar qualquer trabalho de fluxo Você tinha que ter a ductografia que ela era o padrão ouro né mas é um exame que foi caindo em desuso eh pela não praticidade pela dor pelas complicações infecciosas né ou seja então basicamente atualmente eu a

gente tem uns 15 20 anos Que eu nunca mais vi uma ductografia Eu também não Inclusive eu acho que não se forma mais profissional que tenha habilitação e experiência com isso justo ou seja cateterizar o ducto injetar o material radiopaco fazer a mamografia ou seja então tem todo um processo né para você ver a área de Stop onde você tem a lesão intraductal seja então é é uma coisa que eu particularmente acho que ficou pra história da Mastologia né também e obviamente e e coincide Justamente com a a evolução da ressonância né a ressonância veio

para pegar esse espaço da ductografia que é um exame com menos morbidade menos complicação digamos assim perfeito perfeito então na nossa próxima questão eh seria uma paciente também na pré-menopausa com o derrame papilar e Alino espontâneo uniduct unilateral eh também mamografia e o ultrassom e aí acusou uma lesão birads 4 que é um achado de lesão intraductal Retore E aí foi feito o cor biópsia com o diagnóstico de papiloma intraductal sem atipias então Core com uma lesão com atipias E aí perguntando aos nossos Associados então aí mais da metade Faria eh tendo disponível faria a

incisão assistida a vácuo e só faria cirurgia se tivesse a impossibilidade de exérese completa da lesão e 20 e Poucos por ali 23% fazia faria a cirurgia ou a excisão assistida vácuo só se o papiloma fosse maior do que 1 cm se menor do que 1 cm Faria só o segmento radiológico eu queria começar com a Dra Kátia esse tamanho de 1 cm é uma coisa que a gente deve levar em consideração existe a discussão de papilomas muito pequenos né menores do que 1 mm se for retirado completamente ser classificado como uma lesão B2 e

não B3 mas não é consenso nesse caso o tamanho do papiloma e é maior do que 1 cm faz diferença do ponto de vista da patologia D Cátia Então dependendo da eh da da Retirada né do material se for um Core se for uma mamotomia eh se a gente tiver uma grande amostragem do do papiloma eh o que a gente tem que procurar é se tem as áreas de atipia e o que que vai classificar atipia ou carcinoma incito em papiloma é o tamanho da da área atípica então é mais de 3 mm dentro de

um papiloma uma atipia mais de 3 mm é classificada como carcinoma do quital incito em papiloma Então depende muito da amostragem da da lesão né se se o Radiologista tirou bem a lesão bem não pegou só a periferia e pouquinho do do miolo do papiloma hã a gente consegue eh meio que ficar seguro que não vai ter mais atipia outra coisa importante é as lesões papilífero ao redor do papiloma então precisa ver é legal também quando a biópsia tem um pouco do do Contorno do papiloma porque às vezes pode ter carcinoma emito ao redor do

papiloma Então tudo isso ajuda a gente a A ficar mais seguro né mas eu não sei aí eu acho que o Joaquim pode falar melhor que eu eu não sei se o o critério de 1 cm eu sei que 1 cm 1,5 cm e vai pra cirurgia não sei não sei assim eh as lesões intraductal da Clínica ou seja parada do fluxo Tá certo e a segunda é você retirar a totalidade da lesão Tá ok é diante dessas duas possibilidades você tirou a totalidade da lesão a dout Cátia teve todas as estruturas teve o feixe

Vascular veio o pedículo tudo direitinho Ela fechou como papiloma intraductal tomar sempre cuidado papiloma intraductal é uma coisa e lesões papilífera a abre um leque para sete oito lesões inclusive carcinoma Então a gente tem que tomar muito cuidado né porque lesão papilífera tirou tudo e vida não não é tem que ser papiloma intraductal e a retirada total da lesão E ausência da clínica que é o fluxo nessas condições você pode tomar uma Conduta de segmento Tá certo eh porque a associação ela é baixa mas ela existe né então nessas condições sim aí tem lesão residual

persiste a clínica Aí tem que fazer abordagem cirúrgica n retirar fazer e ressecção seletiva do ducto retirar toda aquela lesão preferencialmente com tecido sadio adjacente justamente por causa das lesões que estão ali de adjacente né Principalmente na base do papiloma ali Né na relação do papiloma com o parênquima adjacente é ali onde a gente encontra as lesões mais de alto grau associada então isso são essas questões práticas importante na no segmento dessas lesões joquim o fato da biópsia percutânea com esse diagnóstico ter sido feito com Core uhum influencia para uma conduta expectante ou para você

o padrão ouro é mamotomia eh o padrão é o padrão ouro é motom tá isso a literatura ela é consenso né eh essas lesões sólido Císticas em regiões reta aureolar é onde você tem uma das principais causas o papiloma a mamotomia ela é consenso eh primeiro pela quantidade de material e a boa possibilidade de você ressecar toda a lesão né a cor você vai pegar material de qualidade não adequada fragmentada tá e muitas vezes eh uma vez eu vi uma colega patologista a Angela lá da Unifest falando quando você tira três ou quatro fragmentos de

core e manda pro patologista é como se fosse num filme vê A primeira e a última cena o que tá ali no meio você o enredo você perdeu então você não consegue fazer tirar uma conclusão daquilo que você tá vendo agora a mamotomia você consegue ir planejando e retirando todas as lesões e entregar a lesão como um todo pro patologista então a mamotomia nesse tipo de lesão é um padrão ouro Óbvio se não tem acesso a cor n quando bem realizada direcionada justamente paraa lesão sólida você consegue ter uma amostragem Satisfatória também mas excepcionalmente você

vai conseguir retirar toda a lesão com a cor ô M eu fico pensando da qualidade dos dos colegas da imagem né em lesões Muito pequenas às vezes lesões milimétricas e eu falo pode mandar pras meninas que elas vão tirar e você fica ali e realmente né então a qualidade que a gente tem que ter e do da do exame de imagem de quem faz a biópsia né de avaliar se existe uma lesão residual ali depois eu acho que nessas nessa situação Em uma área retr reol que já tem uma dificuldade maior ali da exame de

imagem eu acho que é a gente tem que contar B excelentes radiologistas né e e até assim é lá no Reino Unido se você fez cor veio lesão eh veio papiloma sem atipia tem lesão residual não vai vai pra cirurgia o próximo passo é a biopse assistida vácuo ou Havai de acordo com o serviço né Eh agora se veio atipia independente do método de biopse ou seja seja Core seja mamotomia já é indicação Cirúrgica porque eu já vi pediu Core veio eh lesão papilífera com atipia e por uma mamotomia não tá adequada essa conduta você

tem que fazer a reção seletiva presença de atipia é igual a cirurgia aumenta cinco seis vezes o risco de perfeito tá de lesão de mais alto grau associada então não não tem porque você ir escalonando pedindo uma mamotomia para depois operar tá veio atipia já na cor igual a cirurgia agora sem atipia sim você pode Fazer essa reção Total com a mamotomia ou até a vai Uhum cáa você precisa de mist químico parafer H papiloma com atipia Na verdade é assim a diferenciação entre papiloma a hiperplasia do que tal atípica em papiloma o papiloma típico

e papiloma com carcinoma incito é morfológico tá Por que que a gente usa a imunoistoquímica e a imunoistoquímica eu eu eu valorizo se puder fazer eu acho Que tem que fazer porque o a diferenciação entre papiloma típico e carcinoma incito em papiloma é como eu como eu já falei é pela pelo tamanho então mais que 3 mm você classifica como carcinoma do que tá o incito em papiloma então a imunoistoquímica pra gente ajuda a visualizar essa extensão tá eh ela deixa mais precisa a nossa a nossa medida né da da extensão dessa atipia dentro do

papiloma tá e o que a gente usa É o receptor de estrógeno e a citoqueratina 5 e se então são os dois eh eh os dois marcadores que a gente acaba usando E aí você tem uma dimensão da da extensão e você consegue classificar melhor existe uma outra situação que a gente usa imunoistoquímica que eu acho bem importante também eh Às vezes você tem um papiloma com uma proliferação epitelial Florida que a gente chama hiperplasia do que tá usual Florida e imatura e que isso pode deixar o patologista em dúvida se aquilo é uma atipia

mesmo né ou se é só uma hiperplasia usual im matura Então nesse caso a gente deve colocar uma nota que sugere ser a imun histoquímica pra gente fazer o diferencial entre uma uma lesão benigna que é a hiperplasia do que tá usual Florida em matura de uma hiperplasia atípica barra um carcinoma incito em papiloma tá então são S duas situações que a gente usa Imunoistoquímica e muito bom só para reforçar como a gente viu a Dra Cátia até no He na parafina é difícil ela fechar o diagnóstico né então principalmente para quem tá começando é

o tipo de lesão onde a avaliação intraoperatória ela é contraindicada ou seja não se deve fazer avaliação intraoperatória de congelação e lesões papilífera por dois motivos perda de material e alta taxa de falso positivo tá então você vai fazer um um Overtreatment numa lesão que no final na parafina né no imunoistoquímico vai ser uma lesão benigna então ressecar a lesão mandar no formal para parafina e se a gente vê que tem passos precisa de imunoistoquímico para ela fazer um diagnóstico vou dizer forçar muita amizade fazendo uma congelação intraoperatória né congelar CD Maravilhoso Joaquim os patologistas

agradecem perfeito vamos pra nossa Última é um paciente de 65 anos com alteração mamográfica umads 4 por microcalcificações agrupadas com extensão de 7 mm em mama com densidades fibulares esparsas foi realizada a biópsia assistida a vácuo com diagnóstico do cdis de baixo grau com receptor receptores hormonais positivos colocado o clipe na lesão E aparentemente sem microcalcificações residuais Então qual seria a conduta de vocês a não indicaria cirurgia Complementar se a ressonância tivesse normal e o histórico familiar de baixo risco principalmente em pacientes desejosos de monitoramento indicaria só radioterapia adante b não indicaria cirurgia complementar se

a ressonância estiver normal e histórico familiar de baixo risco também principalmente em pacientes desejosas de monitoramento e não indicaria rádio C não indicaria cirurgia complementar e não pediria ressonância se o histórico for de baixo Risco principalmente em pacientes que desejam monitoramento e que recebessem terapia endócrina D indicaria cirurgia complementar sim e radioterapia adiante omitia terapia endócrina se a ausência de invasão anátomo e e indicaria cirurgia complementar e adivan com rádio e Terapia endócrina se a ausência de invasão anátomo e boas condições clínicas E aí que que vocês acham pessoal M Ah esse não tem dúvida

Né esse daí não tem como ser conservador não daí tem que para setorectomia radioterapia e hormonoterapia não tem muito o que mesmo que seja uma lesão pequena não tem que Teoricamente é o padrão ouro né mas agora em dezembro né Acho que o linco colocou ess aí just justamente provocativo né a gente teve a publicação do Comet Trial que é justamente esse caso Clínico que o lincol colocou aí foi foi uma provocação mas lembrar Né que que é o com com tri justo é um estudo prospectivo randomizado de não inferioridade é sempre bom a gente

ressaltar isso né que basicamente quase 1000 mulheres né foi randomizada a metade o tratamento padrão padrão ouro que is que a maica falou que é a cirurgia conservadora associado com radioterapia e a a rádio e a endocrino terapia era de acordo com o o serviço e o outro grupo foi pro monitoramento que eles chamaram de monitoramento intensivo Né ou seja só fazia a primeira mamografia com se meses mamografia do lado do CDs semestral até por 2 anos né e a mamografia fia do outro lado anual de acordo com a rotina né e no segmento de

2 anos observou né que não foi inferior o segmento e quando comparando com a cirurgia A grande questão eh Depois você vai ver você vai ver o grupo lá né é que no momento da randomização aquele grupo que foi pra cirurgia a presença de Carcinoma invasivo quase Chegou a 10% né ou seja se a gente vê ali na curva nos primeiros meses né ou seja então não tinha nem saído o anátomo patológico ainda né então esse grupo entrou Então como foi uma randomização a gente subentende que no grupo que foi foi só pra vigilância também

tinha a mesma intensidade de Carcinoma invasivo tá Uhum E a endócrino terapia ela foi quase que acho que foi 75 71 contra 65% ou seja foi bem foi bem ada né É ou seja aí a gente viu que o Monitoramento intensivo foi não foi inferior a tratamento padrão tá mais um segmento curto de 2 anos curtíssimo né Eh e a questão é essa né Eh a gente sempre fala se tem se tem algum tipo de lesão que a gente vai perder a abordagem Cirúrgica é justamente no cdis de baixo grau que é justamente esse caso

né ou seja então cdis de baixo grau receptor hormonal Positivo né a literatura sempre do ponto de vista do histórico da Medicina a gente vê que a metade dessas Lesões não evolui para Carcinoma invasivo né aí que a gente entra no overtreatment na maioria das vezes dessas lesões mas até o momento a gente não tem esse marcador de confiança para saber qual que é essa lesão que não vai evoluir para carcinoma invasivo ou qual vai evoluir para Carcinoma invasivo Ou seja a gente não tem tem ainda esse marcador confiável na literatura pra gente falar não

essa aqui eu vou ter que operar e essa aqui eu vou seguir que não Vai nem evoluir para Carcinoma invasivo né então por isso que a gente viu essa variação tão grande de Conduta aí né de resposta né Mas concordo com você é que hoje é complicado porque você pensar Hoje o pessoal vive 80 85 90 anos uma passa de 65 é que foi a é outra questão também foi não tem como você oigo caprichou colocou 64 que é a a média dos dois grupos foi nessa faixa etária né ou seja paciente já na pós

menopaus mas mesmo assim 65 você pega hoje para quem Se cuida e etc e tal é muito tempo ainda de mas acho que o o principal a principal crítica é o segmento segmento muito curto né uma outra crítica também mas que o pessoal falou que já na randomização Acho que deveria ter randomizado após a cirurgia aquele grupo que teve já invasivo que chegou quase 10% m é porque lá a gente lá o anátomo patológico atrasa também né não é na semana seguinte então provavelmente essas Pacientes né nem nem tinham sido operada né fez a a

biópsia assistida a vácuo veio aí foi operar aí chegou o resultado final ela já tava randomizada ou seja acho que a randomização no meu ponto de vista tinha que ter sido nesse tempo nesse momento após o e excluir essas doenças invasivas tá certo mas por outro lado quando você vê isso fala até a favor né porque você vê que as duas curvas né de 2 anos ela não tem o intervalo de Confiança vai batendo tudo né então se você subentende que naquele grupo que você fez a vigilância também tem a mesma porcentagem de Carcinoma invasivo

que até 2 anos não evoluiu evoluiu pouco né acho que 3 4% apenas evoluiu para carcinoma invasiva ou seja então é provavelmente a gente vai ter que esperar um um segmento maior uns 15 quando elas tiverem maior desse grupo que é dessa vigilância intensiva pra gente ver se realmente a gente vai Perder a cirurgia para cdis né talvez em suma hoje a omissão de cirurgia para cdis mesmo de baixo grau ou de baixo o risco é para pacientes que não têm condições clínicas cirúrgicas que estão dentro desses protocolos desses cin trios ponto verade por isso

que a maica foi bem incisiva e bem assertiva e realmente a conduta ouro é justamente o que ela falou porque na verdade as pacientes que não t condições clínicas de serem tratadas na verdade já Vai ser questionado o rastreamento para identificar essas lesões de tão baixo risco em pacientes que não t eh suporte clínico para fazer o tratamento né que é a questão aí de até quando fazer o rastreamento mamográfico né perfeito é sim não eu eu costumo falar né assim eu que sou paciente de alto risco eu uma lesão dessa na minha mãe ou

na minha mãe ou na minha mama eu não iria arriscar entendeu Vou esperar não iria esperar né acho que Quando a gente pensa um pouco na gente ou no eu tinha um professor de anestesia que ele falava isso se fosse sua mãe e sua tia quais seria os os os aqui eles também colocar pacientes desejando monitoramento então isso então Exatamente é por isso que eu tô falando que eu falei assim eu achei interessante esses pacientes que desejam monit exatamente tem mas daí daí não tem mas não tem né Tem esperar muito tempo ainda para poder

fazer isso de uma Maneira defin mais dados né tem o paciente que se nega e vai ter que assinar o que você tá propondo né não tem Ah eu desejo fazer e daí a gente vai faz não sei eu sou meio acho que eu sou meio brava mas eu gostei disso M você tá comentando de uma coisa chamado cultura é nós cada vez mais damos importância pro desejo e preferência da paciente mas isso tá arregado dentro de uma cultura muito específico Alessa seleção dessas pacientes nos Estados Unidos dessa paciente eu desejo inclusive que aquelas que

migraram perfeito só pra vigilância muito bem excelente Nossa como passou rápido essa nossa passou quando o assunto é bom é ficaríamos aqui nessa última questão aí mais uma hora tolinho com o senhor quer pedir para os os nossos convidados darem a última palavra verdade vamos pedir pros nossos convidados dar as mensagens finais Vamos Começar com a ktia depois a maica ktia por favor Ah eu só queria agradecer foi Nossa muito legal lincol a primeira vez que eu participo e você me convidou assim eu adorei tô aí sempre que precisar pode contar comigo obrigado Cátia maica

por favor eu também agradeço não sei se eu sou brava e se eu vou ser convidada novamente o fato de ser Brava mas estou à disposição também com o departamento da das doenças benignas né O que precisar da gente pode contar com a gente bem eu como membro da Diretoria da Regional São Paulo eu não canso de elogiar tá Não só eu né mas nós da toda diretoria nós estamos dizer feliz Acho que é pouco né a essa comissão liderada pel pelo lin é a que mais agregou né é a que mais é elogiada por

todos os nossos sócios que realmente é veio para ficar viu lincol você tá de parabéns por essa coordenação isso é porque o time é excelente justo Perfeito também precisamos agradecer né Natalie Rafael o apoio que a gente recebe da diretoria e também de toda essa estrutura nós estamos pessoal nós estamos num estúdio que olha é que eu não posso fazer propaganda são velhos conhecidos nossos já mas esse estúdio é muito profissional muito bom mesmo a gente queer agradecer mais uma vez a presença de vocês é sempre muito rico esse bate-papo a gente Aprende muito né

troca muita experiência eh pedir para todo mundo que que para fazer parte ativamente disso e do trabalho que a gente tem de vir aqui de montar mesmo se programar para que respondam as Os questionamentos que a gente coloca como vocês viram não são question à então trazem aí Alguma mensagem alguma discussão Super Interessante Lembrar de todos os outros membros né Dr lincol dessa comissão somos muitos e o nosso próxima nossa Próxima gravação vai ser sobre o sangal Não percam Então Rafael é isso aí eu queria agradecer a toda a equipe muito obrigado em nome da

comissão então da educação continuada convidamos a todos para acompanhar nossos conteúdos mensais aí no formato de videocast e também nossos conteúdos estão disponíveis né no site da sbm no YouTube também no nossos boletins e no Instagram e muito obrigado a todos que assistiram aí todos da comissão e a Clara a o apoio da sbm da Regional de São Paulo obrigado obrigada tchau tau Tchau pessoal até mais até próxima até próxima Até mais