[Música] vamos ahora con los estados hipertensivos el otro tema importante en obstetricia no cierto bueno vamos a definir primero cuáles son esos estados hipertensivos gasta muy bien chicos presión elevada que es presión elevada como en cardiología presión sistólica mayor o igual 140 presión diastólica mayor o igual a 90 eso es presión elevada si te dicen que esta presión elevada empezó en las primeras 20 semanas del embarazo o que persiste más de 12 semanas en el posparto o sea tienes que ver el inicio y el fin si empieza en las primeras 20 semanas o persiste pasadas
las dos semanas del posparto de qué estás hablando de hipertensión crónica hipertensión crónica estamos muy bien ahora el otro dato presión elevada pero pasada las 20 semanas pasadas las 20 semanas o sea a partir de la segunda mitad y tiene miren por eso está si tiene que cosa falla de órganos o proteinuria tiene uno de los dos o los dos pero tiene uno de los dos si tiene alguno de los dos entonces a eso le llamamos preclampsia para hablar de preclampsia tiene que haber o falla de órganos o proteinuria chicos acuérdense de es uno de
los dos la proteinuria miren como es la proteinuria la proteinuria más de 300 miligramos en orina de 24 horas o de forma por la tira reactiva una cruz con cierto yo eso nos dice proteinuria positiva entonces ahí hablamos de preeclampsia pero a veces ya a partir del 2013 la cojo define preclampsia en ausencia de proteína oria usted dice no hay proteinuria pero puede seguir siendo preclampsia si hay falla de órgano como por ejemplo creatinina más de 11 que te dice que ya hay falla renal como por ejemplo que la tg o esté más de 70
como por ejemplo que hay edema web pulmón como por ejemplo que haya síntomas premonitorios de cefalea scott o más dolor abdominal estamos entonces vienen 7 dicen creatinina elevada tejido duplicado y de magway pulmón síntomas premonitorios o plaquetas bajas menos de 100.000 están los cinco datos que te hablan de falla de órgano y que te definen preclampsia en ausencia de proteinuria entonces tienes preclampsia con proteinuria y sin protein o que te das cuenta pero debe haber uno de los dos porque si no hay ninguno de los dos chicos no hay ni falla de órgano no hay
ni proteinuria eso se llama hipertensión gestacional entonces tienen que darse cuenta de las diferencias pueden equivocarse a salvo alimentar es en gestante que tiene más de 20 semanas y todo está bien no hay falla de órgano no hay proteinuria hipertensión gestacional tantos ahí tienen la definición espero que haya quedado claro en la fisiopatología de la preclampsia vamos a tener lo siguiente ya en la fisiopatología tenemos por acá no es cierto miren la placenta ción normal cuando la placenta ción es normal miren como la arteria espiral rama final de la arteria uterina miren esta gruesa y
hay bastante flujo sanguíneo y baja resistencia eso es lo normal por una buena placenta ción no porque las ha habido una buena acción de las células del trofeo blast y esa buena invasión de las células del trofeo blast o se debe por este factor angiogénico factor de crecimiento endotelial vascular que hace angiogénesis factor de crecimiento endotelial pero miren qué pasa en la preclampsia en la preclampsia hay una mala placenta ción la chicos hay una mala placenta ción hay una mala invasión de las células del trofeo blast las células del trofeo blast o no invaden adecuadamente
a la capa de las arterias espirales entonces la arteria espiral no se remodela y queda delgadita con una gruesa capa muscular entonces que va a haber bajo flujo y alta resistencia porque porque la arteria espiral no se ha remodelado ha quedado con una gruesa capa muscular y su luz es pequeña bajo flujo alta resistencia esto que va a generar entonces la ausencia de remodelado e insuficiencia placentaria isquemia placenta porque el factor angiogénico ha disminuido cuál es ese factor angiogénico el factor de crecimiento endotelial vascular y por el contrario hay un factor anti angiogénico que se
eleva que es el es flt uno miren la diferencia miren como el cef es flt uno que es un factor anti angiogénico se eleva y el factor de crecimiento endotelial vascular disminuye entonces ese desbalance genera ausencia remodelado y va a generar isquemia placentaria no es cierto muy bien esto que va a generar al fin de cuentas disfunción endotelial disfunción endotelial el endotelio empieza a fallar y eso va a generar esto de acá atrás sudado del plasma lo cierto por aumento en la permeabilidad y es por eso que la mujer con la gestante con frecuencia tiene
disminución de su volem ya es decir tiene hemo concentración miren la diferencia con un embarazo normal no que había en el embarazo la normal hipérbole mya hemo de ilusión en la preclampsia no la preclampsia y disminución de la volea y también esta disfunción endotelial lleva a la vaso constricción mayor formación de trombos sanó mayor formación de endotelina y menor formación de próstata ciclina menor formación de óxido nítrico es decir los vasoconstrictores aumentan y los vasodilatadores disminuyen entonces hay una vasoconstricción por eso cuál es la clínica más frecuente la preeclampsia hipertensión arterial es la clínica más
frecuente y lo último la falla de órgano pues no la falla de órgano entonces fallan los órganos por ejemplo a nivel del hígado necrosis hepatocelular por la isquemia a nivel del riñón endotelio sis glomerular glomerular no y etcétera fallan los demás órganos por eso se considera ya la preeclampsia como una enfermedad multi sistémica a ver chicos factores predictores hay factores clínicos ecográficos bioquímicos que te pueden predecir la preeclampsia estamos factores clínicos son los factores de riesgo y hay cinco factores de riesgo mayores que te tienes que acordar uno la preclampsia anterior preclampsia anterior 2 diabetes
3 hipertensión crónica hipertensión crónica incorrecto 4 problemas inmunológicos saft lupus y 5 la enfermedad renal crónica esos son los cinco factores de riesgo mayores para pre camps y los demás son intermedios o menores como por ejemplo la obesidad índice más a más de 30 por ejemplo no lee para 'nole' y para años o adolescente las edades extremas no es cierto raza afroamericana raza afroamericana edad tiene más riesgo de preeclampsia este fecundación in vitro también es factor de riesgo para prevención siempre les hablo acá como dato datito factor protector quien se considera como un factor protector
para proclamas y aunque no lo crean tabaco tabaco es factor protector o la paciente de etnia asiática un corrector de etnia asiática muy bien predictor ecográfico el famoso noche a esta miren el noche esa mosca no es cierto el noche proto diastólico que se ve en el doppler de la arteria uterina entre las 20 y 24 semanas esto que nos indica que hay bajo flujo y alta resistencia en las arterias espirales si tenemos en una gestante noche pasada a las 20 semanas nos indica que hay bastante resistencia en las arterias espirales eso nos indica un
factor predictor para declararse bioquímico él es flt uno que se dos a doctores sedosa bueno lamentablemente aca en peru no tenemos pero por ejemplo en eeuu sedosa él es flt uno ya que es el factor anti angiogénico que está elevado en preclampsia también el ácido úrico está elevado el ácido úrico factores bioquímicos de preclampsia creo que esto es lo más importante del tema de preclampsia miren esta de color amarillo verde en el caso del síndrome de hellp porque es lo que más preguntan en los exámenes correcto es lo que más pregunta saber diferenciar preclampsia leve
o severa ya el nombre correcto es precaria sin criterios de seguridad y preeclampsia con criterios de severidad entonces para que tú digas que la preeclampsia severa tienes que acordarte estos criterios que es lo más importante pues te han puesto un montón de casos clínicos para diferenciar se le ve pues se verá entonces como bueno pueden ver son estos factores clínicos el grado de presión una presión sistólica mayor o igual a 160 diastólica mayor o igual a 110 ya nos dice que se verá la presencia de síntomas premonitorios la mnemotecnia se se fale a scott thomas
dolor abdominal dolor abdominal en epigastrio o en hipocondrio derecho la cefalea severa scott o más dolor abdominal en espigas tiempo cuando el derecho ya te indican que es severa la preeclampsia y los otros son falla de órganos la presencia de un síndrome de help que ya es un diagnóstico específico el síndrome de hellp viene de las siglas hd hemólisis porque la bilirrubina está más de 1.2 en el frontis de sangre periférico hay estos hematíes rotos que se llaman esquisto sitos lo cual nos indica de hemólisis la de elevación de enzimas hepáticas está en inglés ld
h más de 600 tg o más de 70 y la p de plaquetopenia plaquetas menos de 100 m no es necesario que tengas todos bàsquet que tengas alguno para decir que ya es entonces síndrome de gen o cierto entonces tengan en cuenta este dato de geo más de 70 plaquetas menos de 100 mil ya nos habla de preeclampsia severa severa porque ya puede estar tratándose de un síndrome de hellp correcto y hasta entonces presión muy elevada síntomas premonitorios tg o más de 70 plaqueta al menos 10.000 ya nos dice que obviamente la preclampsia severa lo
cierto luego tenemos por acá no es cierto el cuarto edema agudo de pulmón el quinto creatinina más de 11 o sea la falla renal la creatinina más de 11 y sexto le clama sea que es el trastorno del sistema nervioso lo más frecuente convulsión tónico crónica generalizada que se produce por un vaso espasmo cerebral que puede llegar a la muerte de la paciente por hemorragia intracraneal y se pueden preguntar eso en el examen de que se muere una gestante que convulsiona una gestante que hace clases ya de que se muere de hemorragia intracraneal y hasta
entonces esos datos si te dicen no siento presión muy elevada síntomas premonitorios plaquetas transaminasas edema creatinina elevada eclampsia eso ya te marca no sea toque la preeclampsia severa entonces activas su famosa clave azul clave azul preclampsia severa ojo no forma parte de los criterios de preclampsia severa él recibió ni tampoco la proteinuria de 2 más de 5 gramos en 24 horas muchos se confunden si ayer se usa y proteinuria se verá eso no indica criterio de severidad y tratamiento no es cierto entonces expectivas tu clave azul y qué hacemos en tu clave azul bueno si
es una preclampsia leve simplemente control monitoreo tanto para la madre como para el feto correcto y cuando llegue a las 37 semanas ni bien llega a las 37 semanas induce es el trabajo del parto no esperas a que el trabajo de parto sea espontáneo induce es que doctor la proclamación no era cesárea no chicos no es siempre cesárea lo que ven ustedes en los hospitales muchas veces es diferente a lo que se dice en la guía de práctica clínica si ustedes revisan en la preclampsia no es indicación de cesárea absoluta es relativa cuando cuando la
mamá está muy grave el bebito está haciendo sufrimiento fetal agudo pero si la mamá está estable el feto no hace pocos ya puedes hacer parto vaginal por eso les estoy diciendo pre camps sea leve y tiene 37 semanas que hacen inducción del trabajo de parto mucho cuidado que los sorprendan con eso pero doctor qué pasa si si hay de pepe hay sufrimiento fetal ayer pm ahí sí pos ahí sí hay que terminar el embarazo de forma inmediata por la mejor vía si hay de pepe sufrimiento fetal obviamente tendrá que hacer cesárea no y obviamente no
vamos a esperar a que llegue a las 37 semanas no si tengo 34 semanas y ha hecho del pp hipoxia fetal hay que terminar el embarazo entonces entiendan bien la característica o el contexto clínico que les pueden colocar reclamos asevera bueno a casi tres cosas que siempre deben buscar en la preclampsia se ver es controlar la presión dar sulfato y terminar el embarazo siempre busquen esos tres ya ya lo deben saber de memoria preclampsia severa controlar presión dar sulfato terminar el embarazo entonces acá la pregunta clásica que antihipertensivos damos en el embarazo que no causan
daño pues no en el feto etcétera me tildó para que es el basal la beta lol que es el mejor la beta lol porque aumenta la perfusión placentaria también puedes emplear ni fed y pino mi fe de pino hidralazina hidralazina pero contraindicado los carlos arados nitro procesado es preferible no utilizarlos llegar a dos centros no tienes para escoger la vitaloni filipina hidralazina metido estamos muy bien sulfa te has a la gestante sulfato de magnesio que viene en ampollas al 20% miren a esta la dosis según el protocolo de sibinal sibai es un obstetra peruano tiene
6 gramos endovenosa en bolo 2 gramos por hora en infusión continua por cuánto tiempo doctor es por 24 máximo 48 horas no más 24 máximo 48 6 gramos en bolo 2 gramos por hora en infusión correcto ya está y que me des los reflejos porque si allí por reflex ya ese es el primer signo de intoxicación correcto y por reflex porque ya lo último es depresión cardiorrespiratoria es todo mucho cuidado con el magnesio no es tóxico es tóxico entonces sea y por reflexión quiere decir que ya es el primer signo de intoxicación y el antídoto
es gluconato de calcio al 10% una ampolleta le colocamos de gluconato de calcio el 10 prisión gasta los sulfatos y controlamos los reflejos y hasta y terminas el embarazo de forma inmediata en una preclampsia severa una vez que esté estable sobre todo cuando la madre o el feto están alterados no proponen la madre si echo eclampsia ch de magway pulmón se hecho falla renal no se ha hecho el síndrome en gel ya tienes que terminar o en el feto no sufrimiento fetal agudo eres ello severo olivo y drum yo severo no cierto en esos casos
hay que terminar el embarazo o también cuando la hipertensión refractaria ya si no puedes controlar la presión con tres fármacos se llame refractaria en esos casos también hay que terminar el embarazo de forma inmediata prevención como previenen el preclampsia aspirina ya inicias a partir de las 12 semanas tiene que ser pronto el inicio a partir de las 12 semanas a 100 miligramos cada 24 horas o suplemento de calcio son los dos que han demostrado prevén sobre todo la aspirina la aspirina el ácido acetilsalicílico es el que ha demostrado más ser un fármaco para prevenir los
estados hipertensivos [Música]
