Cuidado farmacêutico baseado em evidência - Rosa Lucchetta - 07-08-20

É só gravar para você sentir então essa perguntação é o que me agora formalmente agradecer a vossa podre longo mas já chegou depois de 15 já estamos em cinco meses na índia social e que bom resistência a ferramenta que pode aproximar as pessoas pro só eu hoje a nossa complicada do signo de cuidados farmacêuticos e arroba ela é farmacêutico e ela vai contar um pouquinho por nossa história dela mas Ela é formada pela unesp e hoje ela faz então pós-doutorado não deixa nos estados alterados que tem essa área de atuação onde pesquisa é relacionado com

o a tecnologia em saúde outra nós administrado farmacêutico baseado em evidências que também é academia trouxe algumas coisas positivas e uma delas é essa preocupação dos profissionais de saúde o evidência o quanto que a qualidade da evidência arroba os pesos e Surdos interpretação dos dados enquanto isso eu fico como residente na rua um segundo presente tem que ser capaz de conseguir analisar e repassagem promoções nem tomar decisão baseado na melhor evidência nas nossas cuidados devidos cuidados do paciente outras nações unidas intensidade do fluxo norte-sul então e esse tema da terra se dentro do cuidado farmacêutico

acho que é uma estava falando antes é uma coisa bem Importante é uma maneira de mostrar resultados de evidências cantor de texto se lembre disso é fazer com nome é muito obrigada rosa que compartilhar o nosso tempo eu conheci pessoas eu vou fechar minha câmera e vou passar para algo para você a gente vai vou acompanhando as pessoas tiver dúvida você pode fazer que eu posso te interromper no é a daniela também fica bem à vontade por favor dando de abrir microfone vou fazer alguma intervenção a gente vai ter os Moderadores né dessa apresentação muito

obrigada dani por ter aceito o convite é uma daniel e da unesp é também farmacêutico e também trabalha tem enorme trabalho de uma sorte de únicas e a residência não é o último o cuidado também com as tivesse uma grande aquisição uma grande contribuição é obrigada mais uma vez mais a vocês que a minha câmera eo microfone tá com uma coisa assim o serviço a gente vai estar aqui Acompanhando muito obrigado da karyne pelo convite e pela oportunidade de falar sobre esse tema para quem está assistindo talvez esse tema seja a primeira vez que vai

ouvir um pouco sobre o assunto outro já podem ter visto na graduação na pós-graduação ou até mesmo uma pandemia né já que muito foi debatido sobre em baixa qualidade que mostravam algum benefício de medicamentos agora inclusive é de vacinas mas é a gente Independente do contato que você já estiveram eu vou tentar passar um pouco dessa base mas é evidente que não é possível encerrar o assunto em uma hora então objetivo maior dessa sala a utilizar a aplicação da saúde baseada em evidências no contexto do cuidado farmacêutico também para quem tem um pouco do assunto

podem surgir algumas dúvidas de qual que pode ser abordagem que a gente vai que eu vou dar aqui nessa minha fala e eu pensei em dois Enfoques e são os enfoques que eu vou apresentar aqui como cenários no primeiro cenário seria a tomada de decisão do farmacêutico clínico baseado em evidência então a gente pode imaginar que nós somos um farmacêutico no hospital e a gente já vale uma prescrição de hidroxicloroquina para paciente que foi internado porque o vídeo 19 já nessa situação a gente já tem uma tomada de decisão a fazer que pode ser dispensado

que pode ser Conversar com você ué e pode ser criar um protocolo e a gente vai discutir um pouco o que que a gente poderia fazer ou então que tipo de informação a gente poderia encontrar durante essa análise de descrição o outro cenário é uma abordagem bem diferente mas também desse contexto de saúde baseada em evidências então é um cenário em ti você é um farmacêutico e o município e querem implantar o serviços farmacêuticos clínicos para pacientes Com doenças crônicas no entanto o município não tem farmacêutico contratados exclusivamente para clínica e os atuais contratados não

possuem carga horária livre essa realidade de muitos municípios hospitais e assim por diante nós temos farmacêuticos que podem estar medicado projeção para farmácia hospitalar e não estão com uma carga ociosa que na medida que for que ele traz essa nova atribuição e ele vai conseguir dar conta realmente De fazer a farmácia química e aí quais estratégias você vai adotar para convencer aqui no contexto do município o secretário municipal de saúde por exemplo conta a importância de contratações de farmacêuticos para ofertar esse novo serviço ok então a gente vai começar pelo cenário hum eh nos dois

casos então a nossa abordagem vai ser a nossa estratégia vai considerar a saúde baseada em evidências mas pensando no cenário um Especificamente não que é essa pirâmide não importe para discussão que a gente vai fazer para o próximo cenário a gente poderia começar em relação a hidroxicloroquina vou priorizar revisões sistemáticas com meta-análise usar final tá no topo da evidência e é o tipo de publicação que têm maior confiança a cidade como a gente vê nessa figura encontrar revisões sistemáticas eu vou seguir para os ensaios clínicos afinal vai padrão-ouro trabalhar são de Eficácia e segurança mas

varia a gente tem que lembrar que hoje em dia já na verdade já há muitos anos mas cada vez mais a gente percebe que quando a gente fala de confiança qualidade da evidência a gente tem alguns tipos de qualidade então ela até coloca ali a questão qualidade qual a qualidade que a gente tá falando então a qualidade de vidência pelo menos na definição do grid ela vai ser diferentes que a gente está considerando o ensaio clínico e segundo Observacionais os critérios vão ser diferentes mas a qualidade da evidência vale devolver a qualidade metodológica não é

a mesma coisa então eu posso ter um estudo com qualidade metodológica adequada mas ele pode esse conjunto e você pode ser inconsistente pode ser uma evidência indireta para mim para pergunta eu posso ter viés de publicação e eu posso ter em precisão aqui só no caso do ensaio clínico então mais do que avaliar a qualidade metodológica a gente Sempre considerar também esses outros critérios e se fossem surdos observacionais ainda teriam outros três critérios adicionais mas tudo bem vamos parar e relação a qualidade metodológica a gente olhando para o ensaio clínico a gente está pensando aí

esse estudo ele foi randomizado ou seja a chance de um paciente receber a terapia com terapia b é a mesma porque se não for a mesma se não é randomizado eu posso sustentar que a diferença desse benefício identificado Entrar terapia de não se deve à terapia em si mas há diferenças dos pacientes será que eu tinha mais pacientes com a doença grave o grupo a e mais fazendo com a doce doença moderada no grupo b portanto o resultado melhor no grupo b não é porque eu paciente recebeu a terapia ver mais cinco terezinha doença moderadas

e aí só um exemplo realidade o sexo tudo isso são variáveis que a gente quer que estejam balanceado entre os grupos e uma Das formas a gente promover isso utilizar isso é a randomização tenho que olhar também ensaio clínico teve cegamente dos participantes dos pacientes dos personagens saúde para evitar desvio da intervenção que é isso grupo se um tudo é aberto a gente pode sustentar existe o risco de se dirigir de intervenção ou seja o paciente ou até mesmo profissional de saúde sabendo que fulano tá no grupo placebo pode ir iniciar outras terapias paralelamente ao

Placebo é tudo o que eu posso dizer que o medicamento que foi avaliado é igual melhor o pior do que o placebo afinal eu tive ali no no grupo placebo efeito dessas terapias que foram iniciadas e quando eu tenho cegamento a chance de isso acontecer o risco disso acontecer desses vizinhos de intervenção acontecer é menor da mesma forma eu tenho que evitar fazer uma análise em que eu não tenho todos os dados dos meus pacientes Então por exemplo eu começo com 100 participantes no meu estudo na medida que o isso acontece no final do estudo

avaliar eu tenho só 70 participantes ainda com dados disponíveis porque esses 30 participantes que saíram do estudo as causas com que eles saíram do estudos são as mesmas entre os grupos que se você está desequilibrado a suspeitar inclusive para quem saiu do estudo porque estava utilizando a terapia imagina uma terapia que é muito Tóxica uma tecnologia aqui é causa muitos problemas de segurança ou mesmo uma tecnologia que é iniciativa pode ser que meu paciente desista de participar do tudo simplesmente porque ele não tá vindo é feito na terapia ou porque ele deixou de aderir ao

medicamento a tecnologia então uma análise com desfecho incompleto pode ter esse viés de justamente os pacientes que eu perdi durante o decorrer do estudo está relacionado à terapia em questão questão Não é confiável um outro tipo de sangramento importante geralmente a gente vê os estudos falaram que a mas é um subo cego fez mascaramento sim mas de quem eu posso ter médico sendo uma paciente não é posso ter o paciente mas a enfermagem não em patins fcoh farmacêutico curador enfim são vários tipos de atores que podem é o deveriam ser mascarados mas aqui nesse domínio

quarto domina a gente está pensando na mensuração no desfecho Então eu posso que essa esse primeiro chegamento eu tô evitando viés de performance ou seja viagem desempenho dos tudo aqui eu tô pensando em viés de análise e mensuração no desfecho se vocês observarem os critérios de avaliação da qualidade eles obedecem uma ordem a organização é algo que eu faço no início antes do estudo começar eh dizia de intervenção é durante o estudo dados perdidos e mensuração e recordes eletivos é na fase de análise do estudo Então aqui esse cegamente é para evitar aqui por exemplo

um desfecho subjetivo vem e o paciente que nesse caso ele é considerado avaliador do desfecho passar aí mas não é tchau avaliador não é pesquisador depende do desfecho nesse caso 20 adverso ele é um desfecho keep evento debate pode abranger vários desfechos mas entre os eventos adversos que depende do paciente viva tá se ele conhece a terapia ao relatar ele está Sendo um avaliador do desfecho também o que conversava em que se ele sabe que ele tá no grupo placebo e ele tem uma dor de cabeça ele vai a nossa dor de cabeça deve ser

outra coisa eu nem vou comentar isso lá para o grupo de pesquisa por outro lado se ele sabe que ele tá no grupo intervenção ele vai recortar e aí eu já tive então vierge avaliação é nesse exemplo de evento adverso o paciente e o pesquisador poderiam deveriam ter chegado e O mote que é mais que um desfecho objetivo talvez a ausência de cegamento não fosse interferir na análise afinal não tem subjetividade na maioria das vezes não existe subjetividade na avaliação de morte é então quando está pensa para ministração de se a gente tá pensando no

avaliador e portanto conhecer qual desfecho eu tô considerando vai ser importante para saber quem é de fato o avaliador do desfecho ao radiologista é o cirurgião é O médico crime que assim por diante e o último nesse exemplo que eu tô nessa abordagem que eu tô trazendo seria o repórter seletivo então ele previu que ele avaliar o desejo xyz lá no protocolo quando isso começa sobretudo advogado ele recorta só protocolo x-report seletivo ele falou que ele avaliará 7 14 e 20 dias ele recorta só sete dias pra curtir um repórter seletivo ou seja ele e

ficou resultados interessantes por lucros time point e ele prefere omitir Do relato o me silenciar sigo dessa divulgação esses é esse sign for bom eu não vou entrar no detalhes sobre critérios de qualidade que a variação de estudos observacionais mas no momento para a gente iniciar a discussão é esse essa introdução sobre ensaios clínicos vai ser suficiente para gente bom então o que que a gente percebe com base nessa distinção de qualidade qualidade da evidência qualidade metodológica eu tenho outros critérios Que são tão importantes quanto a qualidade metodológica é que na verdade essa figura a

já não é mais tão correto assim hoje o mais aceito pelo profissionais que trabalham com saúde baseada em evidências até essa avaliação de tecnologias de saúde essa nova pirâmide que considera que eu não tenho estratos entre os estudos que que significa pode ser que o ensaio clínico com baixa qualidade que está localizado aqui no vale tenha uma confiança menor Do que uma corte ou seja um super vacional de alta qualidade a outra mudança dessa pirâmide a revisões sistemáticas não estão necessariamente no topo afinal a revisão sistemática é uma lente de aumento sobre o estudo que

ela vai incluir então você por exemplo tem uma revisão sistemática que incluiu ensaios clínicos de baixa qualidade pode dizer que essa revisão sistemática de alta qualidade aqui vamos temática a gente tem que ter dois Cuidados eu posso ter uma revisão sistemática bem conduzida então a qualidade metodológica da revisão é adequada mas a evidência que ela recupera pode ser uma evidência de baixa qualidade então não importa que eu tenho uma revisão sistemática dizendo hidroxicloroquina funciona a eu vou então aceitar sua prescrição de hidroxicloroquina final revisão sistemática no topo da pirâmide da vidência e tá me dizendo

que funciona Não espera aí ela não está no pouco vamos começar a programar cisar ela o primeiro a gente tem que trabalhar a qualidade dela e segundo qual que é a qualidade dos insumos que ela incluiu então esse farmacêutico pode sim começar pelas revisões sistemáticas afinal vai facilitar muito trabalho dele em vez de ler 10 15 tudo sobre hidroxicloroquina a revisão sistemática já vai trazer uma análise crítica dessa informação para ele se ela foi bem conduzida mas ele não Pode simplesmente ignorar os seus observacionais será que os estudos observacionais podem acrescentar algo que os ensaios

clínicos não identificaram ou que não invente um sapato tempos não identificaram com a confiança adequadas então eu vou falar um pouco sobre a hidroxicloroquina para trazer mais esses conceitos aplicados qualidade metodológica qualidade da evidência esse artigo publicado em abril de 2020 e ele fala é de formar aplicados Sobre essa questão de e mandamos ação por quê que é importante avaliar a evidência indireta entre outros fatores ele obviamente estava atualizado afinal lá em abril a gente só tinha três ensaios clínicos mas eu acho que lembra pode ser uma interessante fonte de consulta para a gente entender

como que se conversa a saúde baseada em evidências com a tomada de decisão nesse caso uso racional da cloroquina e hidroxicloroquina mas como ele está Desatualizado eu vou considerar uma revisão sistemática do grupo logos que traz já análise de 11 e surdos entre ensaios simples eu já tinha avisado lá na ocasião esses três mas também é ensaios não randomizados e outros estilos observacionais bom então começando pela análise dos ensaios clínicos a gente tem aqui três ensaios clínicos randomizados verde significa baixo risco de vier ou seja boa qualidade metodológica para esse Domínio amarelo incerto risco de

viés incerto e vermelho alto risco de enviar o que a gente percebe é todos os estudos apresentam alto risco de viés portanto baixa qualidade metodológica não é porque a maioria dos domínios foi avaliado como baixo o incerto que a gente vai dizer que eles são razoáveis não um domínio com alto risco de viajar significa que o estudo tem baixo qualidade e aí todos eles são alto risco de viagem para esse domínio de cegamento Dos participantes e profissionais que aquele domingo que eu comentei com vocês se senão uns garantidos esse segmento não é garantia eu tenho

uma chance de desvio da a análise que eu tô fazendo eu não posso confiar que de fato foi comparado a comer pode ser tá do ar mas ser mais de que a gente realmente não consegue garantir que foi utilizado apenas a terapia aqui está sendo colocado a limpo e sal bom destaque aqui o que eu faço em Relação à repórter seletivo também a gente teve alto risco de viagem para dois desses estudos os em um dos estudos tem e o tang e aqui é porque foi o protocolo foram definidos alguns desfechos mas que no artigo

eles não foram reportados tá bom mas eu já havia antecipado qualidade metrológica não é suficiente gente tem que considerar outros critérios e a esses outros critérios para a gente analisar vai ser mais Importante ainda a gente considerar especificamente o dissenso tudo ser negativação da carga viral por pcr foram avaliados os estudos que reportaram se disseste para sete dias e para 14 dias o que que a gente vê aqui na no fórum chicote que todas as linhas dos estudos inclusive o diamante emprego aqui cruzou a linha da novidade a linha da similaridade entre os grupos portanto

eu não posso dizer que terapia padrão é melhor ou pior do que grava escuro fina E atravessou a linha da da novidade eu tenho falta de significância estatística tenho imprecisão lembra que imprecisão eram critério de avaliação da qualidade da evidência então além da gente teve baixa qualidade metodológica para este desfecho negativação da carga viral a gente tem imprecisão o próximo desfecho é melhora do aspecto radiológico e aqui embaixo eventos adversos no primeiro exemplo eu sei que os números não dá para ler mas vamos colocar aqui na Ilustração visualmente eu já posso dizer que eu tenho

inconsistência entre os estudos heterogeneidade porque um estudo mesmo que esteja cruzando a linha da novidade o estudo diz que a terapia padrão tem tendência de ser melhor e o outro diz quilo a hidroxicloroquina têm essa tendência a professora mas eu posso então considerar que em matéria o estudo sem olho lá para o diamante não não é confiável uma metanálise em média em que eu tenho uma heterogenidade desse Tamanho porque eu tô dizendo que em média não melhora na verdade o certo seria olhar independente para cada um desses estudos afinal pode ser que o primeiro estudo

avaliou um tipo de paciente e o segundo estudo outro tipo de paciente então na verdade deveria considerar para quem que eu quero tomar minha decisão é para pacientes graves então qual estudo avaliou pacientes graves e aí tomar minha decisão com base nesse estudo e não diamante que traz a Média desse valor então quando a gente tem meta-análise ou evidências heterogêneas a gente está interessado em descobrir a causa dessa ter agilidade eu não posso tomar uma decisão com base em uma meta-análise que tem uma heterogeneidade alta eu tenho uma interior em pacientes selecionados entre os estudos

eu tenho inteligibilidade das intervenções tudo da forma como desfecho foi avaliado enfim e da mesma forma para Esse é para este desfecho do aspecto radiológico também tive precisão ou seja não posso falar de hidroxicloroquina outra pia padrão é melhor uma do que a outra tudo esteja bem todo diverso a gente tem um pouco de heterogeneidade aqui público quadrado tá difícil de enxergar tá zero por cento mas provavelmente porque a gente tem poucos estudos incluídos e um deles tem intervalos de confiança muito largo isso diminui bastante a confiança da nossa Análise estatística da eternidade mas visualmente

é a eternidade aqui não é muito grande e imprecisão por enquanto a gente não não iria avaliar nesse caso mas ele ainda tá dizendo que a terapia padrão seria melhor do que blocos cloroquina em relação ao g1 até a próxima abordagem eu comentei não vamos focar só nos ensaios clínicos afinal seus ensaios clínicos têm baixa qualidade será que os estudos Observacionais não tem uma confiança maior e por dentro posso tomar a decisão com base neles apesar de realmente ensaio clínico ser padrão-ouro e é muito raro estudos observacionais conseguirem uma qualidade muito maior do que ensaio

clínico apesar disso em teoria um estudo observacional poderia acrescentar muito valor para nossa tomada de decisão afinal é um estudo de vida real o ensaio clínico eu tô com várias variáveis controláveis eu tenho um pesquisador em Cima do paciente que pode estar aumentando a adesão desse paciente ao medicamento não cloroquina porque a gente tá falando ambiente hospitalar mas a gente pensar em outros tipos de todos é um ensaio clínico ele garante eficácia a ele avalia esse é mas ele não avalia esse esse cidade né a gente tem aí diferenças então os estudos observacionais não se

nega eles são relevantes mas por algumas características como viagem confusão é Seleção dos participantes então muitos estudos observacionais são retrospectivos e isso já impõe algumas limitações por vários desses fatores é muito comum a gente fez observacional com qualidade inferior a blusa ensaios clínicos mas nesse caso tanto ensaio clínico quanto observacional tem qualidade ruim eu não vou dizer que um é melhor do que o outro porque a gente tá vendo aqui pelo gráfico que também a gente tem problemas metodológicos e Importantes aqui em cima fase da na discussão e vocês quiserem aprofundar sobre alguns desses aspectos

a gente volta mas não é o enfoque que eu quero dar uma aula aqui as análises para cada um dos eu também vou mostrar ou inconsistência aqui só eventos adversos aí aqui sim para eventos adversos ele mostra é que a terapia para então é melhor do que o a hidroxicloroquina e com a nata desses precisa mortalidade entre observa Inconsistência povo é o imprecisão e a dependendo de texto considerado e com y a gente viu o que os estudos no caso dos ensaios clínicos mas também dos estudos observacionais têm baixa qualidade metodológica a dependendo de ser

que eu tenho inconsistência do reduziria confiança por conta disso residência indireta não avaliei com vocês porque aqui depende da perspectiva da pergunta então por exemplo o cara avaliasse o utilizar nós cloroquina em Pacientes graves se essa evidência que eu vi misturava paciente fica do capô verde moderada e grave eu já poderia considerar que eu tenho evidência indireta eu quero avaliar pacientes com 60 anos ou mais se os estudos estão misturando paciente sente é limitação de idade adultos 18 anos para cima eu poderia já rebaixar a minha é porque assim direta viajo publicação em geral quando

a gente tem poucos estudos é difícil de avaliar tanto Qualitativamente quanto quantitativamente estatisticamente falando mas qual que é a interpretação do viagem publicação como eu tenho estudos com diferentes sua mãe os amostrais e diferentes resultados para o mesmo desfecho ou seja eu tenho o estudo grande que mostrou benefício eu tenho sido pequeno que mostrou que não funciona assistência do pequeno que mostrou que funciona ou seja quando eu tenho essa diversidade de resultados e Tamanho amostral eu posso avaliar a viagem publicação e que é esperado quando eu faço essa variação simetria ou seja se eu tenho

estudos pequenos estudos pequenos então maior mostrar o que que vai acontecer com eles eles vão errar eles vão se eles vão aceitar a uma caso afinal de sem o reduzido tamanho amostral poxa tinha eu avaliei 20 pacientes como que você tem justamente o desfecho verdadeiro como encontrei de fato o Resultado verdadeiro pode ser ao acaso mas ele também poderia errar quando a gente faz uma análise de viagem publicação eu posso fazer isso visualmente posso fazer isso por estatística e eu tenho estudos pequenos e tem isso dos grandes que todos eles mostram se o medicamento funciona

ou que o dispositivo não funciona ou seja todos eles mostram a mesma coisa eu vou suspeitar de enviar de publicação pode ser que o pesquisador encontrou um Desfecho e eu fico por não publicar e portanto ele nem entrou na minha metanálise pode ser que a indústria optou por não publicar pode ser que os pesquisadores ea indústria estão tentando publicar mas as revistas estão negando e tem várias causas para esse viagem publicação mas a ideia é eu sempre tento analisar aquilo que eu tenho levando em conta que esse resultado perdente fiquei pode estar é inadequado para

estar pode Não ser confiável justamente por conta da evidência que eu não consegui incluir na minha metanálise por conta da incidência de nem sequer foi divulgada então essa análise importante também tem que ser feita aqui no caso da hidroxicloroquina a gente além de ter poucos estudos para cada um dos desfechos o que a gente for observa que tem tantos estudos mostrando ausência de benefício quanto aqueles que mostram que sim funciona então provavelmente sim Isso continuasse a gente não teria viagem pública só e imprecisão já comentei com vocês existem algumas alguns critérios para a gente considerar

em precisão mas um dos mais utilizados e mais fácil de avaliar é a questão os resultados atravessarem palavrinha de unidades seja mostrando incertezas do meu resultado oi e aí por todos esses motivos na avaliação de qualidade da evidência todos os confiança muito baixa Independente do desfecho considerado aqui para hidroxicloroquina no contexto da pombinha de pacientes hospitalizados enfim é importante é vocês perceberem a dependendo de seixo a minha a minha tomada de decisão poderia mudar eu poderia ter um descer isso aqui com qualidade alta moderada e outro de texto com qualidade muito baixa o que mostra

que definiu desfechos prioritárias para o paciente a extremamente importante dos trechos críticos ou ainda por paciente Ou pro hospital independência para perspectiva no próximo cenário que a gente vai curtir eu vou falar um pouquinho mais sobre essa escolha de desfechos mas eu queria que vocês guardar sem esse gancho e aqui nesse caso independente do de texto a nossa recomendação não poderia ser diferente e a gente tiver considerando saúde baseada em evidência então a gente tem certeza muito baixa dessa evidência independente do Resultado independente do desfecho considerado até existe alguns estudos mostrando o melhor da febre

da tosse mas não a probabilidade de melhora clínica global então percebem tudo bem melhorar a febre ea tosse posição seja relevante mas sempre melhora isso e não clinicamente paciência que é tão importante assim é reduz a febre mas a mortalidade é igual nos dois grupos então aqui já começa uma discussão sobre a importância da gente ter cuidado e Considerar os seus corretos e aí no final sugerindo tanto benefícios quanto riscos associados à exposição de hidroxicloroquina então para esse médico hoje farmacêuticos poderíamos com indicar a prescrição de hidroxicloroquina o preço grupo de médicos ou pra definição

nesse protocolo no hospital ou seja a gente poderia contrariar a recomendação do ministério da saúde de utilizar a hidroxicloroquina com base no benefícios que não estão Comprovados na baixa confiança desses estudos nos riscos que já foram sugeridos e aqui nenhum dos estudos avaliam o curso porque não seria ético avaliar mas a gente poderia argumentar e eu descendo isso muito que ao optar por uma tecnologia que tem tantas incertezas ainda que eu não tivesse riscos cardiovasculares envolvidos eu tenho um risco de estar desperdiçando recursos para adquirir uma tecnologia que não tem evidência alguma corroborando o seu

uso Então a gente poderia argumentar inclusive na questão de ao o recurso e o segundo cenário a gente tem um problema bem diferente que é a questão do farmacêutico é querendo convencer o município sobre a implantação do cuidado farmacêutico eu já coloquei aqui algumas estratégias que a gente poderia pensar e aí o farmacêutico decidi apresentar os dados do potencial de eficiência e viabilidade financeira são coisas Diferentes para implantação e manutenção do serviço bem como um plano de priorização de pacientes e serviços a ser realizado serviços farmacêuticos clínicos serão realizados a gente já viu no na

no cenário no primeiro cenário que esse caso é diferente efetividade né então aí ficasse a gente tava olhando e tem potencial de funcionar a gente avaria nos estágios clínicos a efetividade eu tô avaliando se realmente funciona e trabalhando no mundo real ou Seja estudo observacional a eficiência eu já tô considerando o benefício identifiquei aqui nos estágios clínicos ou não se usa observacionais e eu tô considerando também o custo então é uma análise de custo-benefício por assim dizer apesar de a análise de custo-benefício na farmácia economia terem uma definição um pouco mais específica mas pros para

fins aqui didáticos eu estou ponderando os meus benefícios pelos meus cursos quando ela Vai dar eficiência e portanto eu quero saber vale a pena investir nessa tecnologia e por último eu posso avaliar ainda disponibilidade ou seja é de aveiro e porque que não são coisas diferentes vocês vão ver no exemplo que eu vou apresentar e eu posso ter uma tecnologia que é eficiente mas que pode vir buscar milhões e eu não tenho milhões no meu orçamento disponíveis para investir nessa tecnologia e por que que eu fiz Essa essa certa crescendo aqui não faz sentido eu

avaliar a eficiência ea eficácia ou efetividade ainda não estão comprovadas isso parece um pouco óbvio mas no dia a dia não é tanto eu vi alguns estudos inclusive na academia avaliando o impacto orçamentário de hidroxicloroquina mas espera aí eu ainda não sei se ela funciona se ela pode funcionar se ela funciona de fato na minha experiência como consultora é a gente pode falar um pouco mais isso no Momento da discussão muitas muitos clientes faziam demandas de análises formato econômicas análises de economia da saúde e para tecnologias que ainda não estavam nem registradas ou seja também

não tinha eficácia comprovada após isso sair andamento ele tá demonstrando bons resultados sim mas ainda não há aqui na verdade o as indústrias elas têm essa corrida acontecendo muito grande por causa do interesse comercial e lucrativo Eles preferem fazer uma análise econômica mesmo que lá na frente veja a mas o ensaio clínico mostrou que não funciona e desperdice a análise econômica a invés de ficar esperando todas as etapas então acontece isso é uma estratégia de algumas indústrias de atropelar um pouco as coisas mesmo que o risco seja de na utilizar avaliação econômica de qualquer forma

nós como tomadores de decisão paciente tomador de decisão farmacêutico lá na politec não Vida todos nós somos tomadores de decisão quando a gente vai tomar a decisão de prescrever de recomendar de a tecnologia a gente tem que obedecer esse racional ou seja tem potencial de funcionar funciona de fato agora a gente vai lá para o bom essa farmacêutica ou esse farmacêutico optou por focar em eficiência e viabilidade porque ela entende que já tá comprovado o tio que deve farmacêutico funciona tá bom e aí ela pode optar aí por algumas Estratégias de quase fechou sala vai

considerar para convencer sobre a relevância do curado farmacêutico e acho que vocês já devem ter ouvido falar o modelo de donabedian que propõe que a gente tem que ir pra variar serviços de forma geral tecnologias enfim a gente tem que considerar estrutura ou seja indicadores de estrutura eu tenho equipamento quantidade suficiente sem farmacêuticos oi gente eu tenho sala se a estrutura Física sala e etc estrutura processo indicadores de processo por exemplo quantas internações eu tenho quantas prescrições de antimicrobianos eu tenho no meu hospital e resultado ou seja olhando pro meu no caso nosso caso aqui

olhando para o paciente como problema muita gente colocou aqui ó estrutura e processo é muito mais fácil de avaliar a marca gente esqueceu a gente deu pouca atenção para resultado isso teve um preço mas se os últimos 15 anos tem-se Falado muito sobre o a proposta de michael porter ele era economista de raiva e ele trouxe esse conceito para a saúde falando gente precisamos focar em resultado então ele não foi muito inovador e falar temos que focar em resultado afinal na vida e já tinha falado isso é que na verdade ninguém tava ouvindo dona vídeo

sobre montar o focando aqui ó estrutura e processo mas aí potter fala a gente tem que olhar para resultado não adianta eu ter Estrutura adequada não adianta indicadores de processo adequado o meu sistema de saúde vai falir porque a gente não tá olhando para o paciente a gente não tá olhando para o que realmente importa então ele define no livro dele para a maioria das condições médicas a um conjunto de resultados um conjunto de resultado de saúde multidimensionais que precisam ser usados em conjunto para capturar o benefício geral do paciente por exemplo Sobre a vida

status funcional complicações onde está que ele faz desfechos são distintos indicadores biológicos eu posso ter uma contagem postos baixa mas internos infecção tempo de sobrevir a mortalidade isso não mudar muitas coisas para mim então será que realmente eu preciso avaliar impostos aliás será que realmente eu posso avaliar solo impostos ignorar esses outros é depende da doença né assume-se que os desfechos clínicos recebem recebe Mudanças nos estados de saúde de forma confiável no entanto indicadores biológicos nem sempre a gente pode a oposição tem que vai depender validação realmente estava alisado que reduzir a pressão arterial sistólica

reduz desfechos cardiometabólicos graves impacta de ser sacra tá comprovado que os impostos baixos tá e voltar relacionado a um pior prognóstico para hiv aids enfim cada doença existiria esse olhar essa validação essa esse Paradigma que porta põe é o do velho beijo tchau se quer ou seja atenção e saúde baseada em valor o que que é valor resultado olhar paciente fique aproveitaram para ele e ver se realmente modificou alguma coisa então uma iniciativa de reestruturação do sistema de saúde em todo mundo os objetivos global ampliar o valor para os pacientes com termos de custos e

oferecer mais conveniência e serviços aos clientes em qualquer ideia de potter por exemplo Nos estados unidos no brasil é assim também vocês observarem o sus e até saúde suplementar como que ela vem volta ressarci os serviços pelos cursos que estão envolvidos por procedimento então por exemplo paciente ficou internado 14 dias o sus vai mandar para o hospital 14 diárias do diárias de enfermaria ou de uti o paciente precisou fazer uma diálise os vai mandar o pagamento pressa diálise vamos deixar de lado um pouco questão sobre a mas os uso manda o valor Muito baixo por

por ora não vamos focar nisso mas o que que ele tá osso tá fazendo isso no mundo inteiro não é um problema do sus apenas que o suco tá fazendo quando ele vai lá e paga essa de incentivando com que a diálise seja feita com que as causas que fazem o paciente é difícil renal aguda por evento adversa a medicamento continue acontecer o que que acontece nesse exemplo da diálise em pacientes que vão precisar da diários e Purê de ser trazia e as por status biológicos dele mesmo enfim exemplo de uma que não teve e

causou uma lesão renal e o paciente fez a diálise se eu tivesse evitado é a gente precisa renal aguda não seria melhor para o paciente para o hospital do sistema de saúde como um todo então a ideia de porta eh eh se ressarce pagar não mas sim pelos resultados isso geraria de certa forma uma competição entre os profissionais numa competição tendo uma competição Bola uma competição que beneficia paciência uma competição entre profissionais hospitais foram alcançar o melhor resultado porque seria alcançar o melhor resultado ele vai ser ressarcido se ele não alcançou o melhor resultado tudo

bem ele vai ter um pagamento mas não vai ser tão bom quanto daquele outro hospital que recebeu uma bonificação por exemplo vamos ficar só pode ser monetária mesmo mas pode ser também alguns exemplos que eu vi a gente tá Fazendo várias vezes ao clicar no hospital e os médicos e cirurgiões eles têm um pouco de problema pontual agendamento do horário da cirurgia tem médicos que eu prefiro escolher o período da manhã e esse horário é muito concorrido então vamos fazer o seguinte e o valor quais são os resultados para o paciente que tem cirurgião consegue

geral o cirurgião mas não sabe tem uma equipe toda envolvida tá quais são qual é o valor olha do joão os pacientes Ficam internados menos tempo uso menos redação sei lá tem melhor qualidade de vida enfim defina os critérios ou seja os desfechos os resultados que você vai avaliar e o joão tem os melhores resultados então vamos fazer o joão vamos deixar o joão scopel quando vai ser o horário da cirurgia então vocês viram que o bolo essa bonificação não sinceramente por ser monetária mas em muitos lugares está se implantando o aspecto monetário sim pode

ser essa esse Incentivo de o cirurgião poder escolher o horário da cirurgia dele ou poder escolher a escala de plantão de férias bom né a função porque a gente fica bem o sistema de saúde e incorporar o cuidado farmacêutico cuidado farmacêutico bom dia tudo bem tem que ser avaliado quais parâmetros a gente vai considerar para avaliar o cuidado farmacêutico e lá na frente quais parâmetros a gente vai utilizar para remunerar o reembolsar o Cuidado farmacêutico momento da discussão a gente tem que mudar o paradigma do sul de reembolso que hoje é baseado em procedimentos seja

é baseado em processo mas eu acho que a gente já tem que começar a se atentar para isso porque quando está falando de vela e beijar o que quer a gente está falando de remunerar os melhores profissionais e esse cuidado que a gente tem que começar a ter quando a gente fala sobre implantar cuidado farmacêutico tudo bem Mas quem que vai fazer o que lá no farmacêutico são profissionais que você treinar vamos agora ouçam profissionais altamente eficientes são alunos de residência eu fui residência não tô menosprezando os residentes mas são pessoas que estão desenvolvendo ainda

as habilidades do curado farmacêutico ou são profissionais que já sabem como fazer o final do farmacêutico então todos esses essa discussão deveria entrar você possam vamos seguir é então A gente já tem aí diferenças entre desfechos e medidas de proteção a gente confundir então aqui no primeiro exemplo condução do sistema de reconciliação de medicamentos por pacientes com insuficiência cardíaca no momento da alta pode reduzir as taxas de readmissão por insuficiência cardíaca e que a gente tem aqui e no primeiro caso de processo que conciliação de medicamentos quantas reconciliações eu faço no meu hospital é Um

indicador mas é um indicador de processo quanto mais e melhor talvez porque porque ele tem uma relação com esse de texto taxa de readmissão por insuficiência cardíaca esse desfecho é o que importa o paciente tem uma descompensação da insuficiência cardíaca é o que é prioritário para o paciente e deveria ser para o hospital então esse indicador agora porque os dois exemplos aqui também avaliação risco de queda pode reduzir as taxas de quedas porque Nos dois casos estão pode porque a maioria infelizmente a maioria das medidas de processo não tem relação com desfechos não estão validados

ou seja eu falar que é o resolvi 95% do crm não quer dizer que acordava de oi gente vai aumentar não quer dizer que a mortalidade dele vai reduzir tudo bem então não é medida de processo não é importante mas a gente tem que ter cuidado quando a gente foca as nossas análises apenas em medidas de processo Principalmente se elas não são válidas o rage ele já definido já há muitos anos que a gente tem que ver se então quê que são desfechos os críticos importantes ou de baixo importância que tem alguns exemplos e ainda

o que que são desfechos substitutos por exemplo aqui ó aplicação coronariana ou produto de cálcio por fósforo são de fechos são indicadores biológicos mas eles são substitutos para o que realmente importa infarto fratura mortalidade assim por diante Oi e aí a gente fez uma análise isso foi o trabalho de conclusão de curso de uma graduanda da farmácia da unesp a priscila para avaliar como que serviços farmacêuticos clínicos são avaliados no brasil e a gente viu todos esses textos é medidas de processos sendo avaliados qual que é a nossa crítica aqui não é a variedade de

descer de medidas tudo bem os estudos podem avaliar o que quiser agora falta o problema eu tenho poucos estudos avaliando as medidas de processo Que realmente importam por exemplo conhecimento adesão reinternação e aí o que que acontece eu não consigo nem comparar os estudos com o outro quando eu tenho duas estudos avaliando readmissão hospitalar por exemplo só estudo avaliando adesão e ainda assim por uma ferramenta a gente sabe que existem várias ferramentas trabalhar a visão é e 77 tudo que a gente incluiu nesta revisão de escopo a maioria dos estudos Aberta medidas de processo seguido

por clínico legal humanístico bem pouco só 12 estudos e econômicos só três isso porque a maioria dos estudos fazem descrições de custos mas não avaliam de terços econômicos mas isso é uma discussão sobre avaliação econômica a gente poderia aprofundar um pouco mais mas também nas perguntas a gente pode falar aqui são desfecho as medidas de processos que foram avaliadas então rpa resolução de trm três estudos avaliaram Esse é um desfecho que é bem comum a maioria dos estudos é medida de processo eu falo de texto por visto mas está errado a concordância do profissional de

saúde que recebeu essa recomendação também foi bastante frequente na maioria das vezes o profissional de saúde aeroméxico né e quantas vezes o médico aceitou o concordou com a recomendação do farmacêutico agora daqui para baixo aqui eu separei a gente separou em décadas tá Então as primeiro primeiros anos dos estudos e os últimos anos aqui para baixo todos os desfechos as medidas de processos são diferentes avaliados por pouquíssimos estudo só dois estudos então é isso que tá aparecendo propõe uma medida diferente trabalhar como é que eu vou comparar como é que eu vou definir um benchmark

um padrão que é o que eu vou seguir eu não consigo sem pressa comparabilidade entre os estudos para desfechos clínicos atlântico uma Variabilidade grande mas aqui não é tão criticável afinal tem uma das doenças mesmo para doenças como por exemplo oscar de metabólicas e o tipo uma eternidade que impediu a gente de fazer algumas comparações por exemplo pressão arterial sistólica o e diastólica muitos estudos reportaram a média da pressão antes da intervenção em média após que seria o ideal mas vários estudos ao invés de cortar esse valor esse tipo de texto reportou diária Noturna 24

horas ou de consultório pacientes que atingiram a meta da pressão arterial sistólica paciente que diminuíram a pressão arterial a rosa mas tudo relacionado a pressão arterial ou pressão arterial sistólica sim mas em termos de avaliação da evidência eu não posso misturar maçã com banana não tem como eu fazer uma análise de pacientes que diminuir a pressão arterial e comparar com outro análise que me traz a redução média da pressão arterial desses Pacientes em os desfechos humanísticos como eu já havia antecipado poucos estudos avaliaram ainda assim uma carta para agilidade mas é um problema porque a

gente tem muitas ferramentas trabalhar quadrado de vida então da mesma forma eu não consigo comparar os estudos internos de quanto o serviço farmacêutico consegue melhorar a qualidade de vida ó se observarem a partir do terceiro tipo de teste humanístico cada estudo Reportou por um desfecho diferente e isso nos traz a discussão sobre a importância de utilizar core of concert ii no âmbito da pesquisa definir protocolos e análises a pior qual a concepção conjuntos definidos de desfechos minutos que todos os estudos deveriam avaliar então por exemplo hipertensão obrigatório é a pressão arterial sistólica e diastólica se

você quer recortar paciente que alcançaram a meta tudo bem report report existem cor Cobre com sete trabalhos condições não para todas possível passa a gente sempre tem que tentar seguir além disso no âmbito da pesquisa a gente tem que definir por causa a gente fez uma análise dos estudos brasileiros para doenças cardiometabólicas e agora não tem que fazer se todos ou se praticamente todos deixaram de definir um protocolo ou seja o prefeito tem esse protocolo definido e aí a gente pode ter o que desvio do Desenho do estudo inicial seleção dos espelhos que apresentaram melhores

resultados é isso é comum em muitas áreas no a exclusivo exclusivo do curado farmacêutico mas é algo que a gente tem que visitar tô aqui sozinha mas que a gente fez para pressão arterial sistólica e diastólica tá pequenininho mas vamos focar aqui na ilustração a gente vê que a maior os diamantes todos os frutos na verdade então tá esses desfechos e até por esse Essa barra vermelha aqui é o intervalo de predição para esses desfechos ainda não é confiável dizer que o farmacêutico realmente pode diminuir a mas tem ali o estudo sobre neto que mostrou

que diminui tudo bem então vamos olhar para as características desses tudo então a gente eu vamos replicar o que eles fizeram é um furo de três anos avançar o clínico randomizado os farmacêuticos e se tudo deviam ter um nível x de treinamento para gente conseguir esses Resultados a gente deveria replicar exatamente o que o colaboradores fizeram a qualidade a maioria tem verde então para ensaios clínicos ainda tem algumas limitações para ficar em vermelho mas não é um cenário tão clico são ainda estudos de baixa qualidade mas não é tão crítico quanto outros cenários que a

gente já viu se a cantares curiosidade revisões internacionais mostraram benefícios para controle da pressão sistólica controle Da diabetes a gente vê aqui a escolha do desfecho que pode ter relação com o impacto tão seu olho para a pressão sistólica em milímetros de mercúrio quanto reduziu já contém com tanta confiança agora paciente que controla a pressão arterial já mostrou um pouco de confiança bom ignorando um pouco deixando um pouquinho de lado esses aspectos que eu comentei de heterogeneidade dos estudos clínicos brasileiros limitação dos discentes Considerados é quando considerar que sim cuidado farmacêutico funciona afinal considerando metanálise

internacionais que consegue incluir um número muito maior de estudos foi evidenciado que funcionam então vamos olhar para eficiência e para viabilidade ou e eu fiz um estudo com colegas da universidade federal do paraná no ano passado que foi encomendado pelo departamento de assistência farmacêutica financiada pelo próprio sus é para Avaliar aspectos econômicos do senado farmacêutico para pacientes com doenças cardiometabólicas na fase de pergunta se vocês quiserem a gente comenta um pouquinho sobre a modelagem adotada mais uma técnica importante é que esse estudo e renovador dá para ser publicado ainda não foi tá ele é inovador

porque a gente considera de ser duros a gente não vale o cuidado farmacêutico sobre a quantos rms do paciente o farmacêutico consegue reduzir e a qual custo é quantos Milímetros a pressão arterial ele reduzia qual custo a gente trouxe infarto a gente trouxe daqui é a vez e a gente trouxe morte para avaliação oi e para isso a gente fez um modelo que avalia laís time ou seja se eu fizer a pena farmacêutico hoje quais os benefícios eu vou capturar ao longo de 10 20 30 anos até se paciente morrer e para isso a gente

utilizou a pressão arterial sistólica colesterol hdl que o farmacêutico consegue é consegue Modificar aquelas operacional da nossa impacto orçamentário deve deve ter desconfigurado mas a ideia é que uma análise de impacto orçamentário eu considero o cursos atuais ou seja com ausência do cuidado farmacêutico e comparo com os custos futuros mas análise de impacto orçamentário eu considero realmente a minha população elegível os milhões de brasileiros que eu quero que se beneficiem do cuidado farmacêutico diferentes análise anterior Que a gente considera parâmetros médicos para um paciente tudo bem bom então a gente nunca mostrar os resultados vai

ficar mais claro vamos focar por enquanto aqui no caso base é tá dividido em homens e mulheres porque o modelo ele depende dessa premissa mas você sabe se eles não foram diferentes para homens e mulheres tá eu só trouxe resultado de homem para deixar o slime um pouquinho menor esses primeiros resultados se refere a análise de Custo-efetividade ou seja vale a pena investir no cuidado farmacêutico eficiência tudo bem e essa segunda parte amarga de impacto orçamentário quanto que o sus vai ter que desembolsar para implantar e manter o cuidado farmacêutico a gente vê na primeira

frase recurso efetividade que o a diferença de custo entre cuidado farmacêutico e o cuidado padrão seria aqui da ordem de $1000 tá eu tive que colocar dólares por conta da Publicação a diferença em termos de qualy acho que em uma aula anterior é uma aula do seguir o iphan deve ter comentado sobre pálio é uma medida de avaliações econômicas que significa anos de vida ajustados pela qualidade está leva medida que consideram mortalidade e morbidade se um paciente aqui é a diferença foi de 0.5 ou seja procurar o farmacêutico ele provê cerca de meio ano a

mais que o cuidar do padrão com saúde perfeita então a ideia é você trazer Para uma medida padrão e ajustando para mortalidade que pode ser diferente entre os grupos whatsapp diferente entre os grupos que tá dentro para o indicador que é a mesma coisa que a gente dizer nada farmacêutico vai ter zero ponto cinco anos de ver vida a mais do que o cuidado o padrão não é muita coisa a gente tem que tecnologias duras por exemplo medicamentos que aumenta cinco palio 10 pares 15 assim por diante e com isso a minha relação de Custo-efetividade

incremental que é uma medida de avaliação de deficiência foi da ordem de $2 isso é baixo e isso é bom ser baixa é bom o ideal seria que ele fosse negativo em que sentido menor curso para prover mais benefício então ele seria negar título mas aquele foi positivo ou seja eu preciso investir $2000 para obter esse benefício a mais de quase tudo bem mas eu preciso investir pouco $2000 em termos de indicador para acertar relação de Consumo de atividade incremental é para o valor gasto sabe tem várias discussões o que que seria um valor aceitável

a relacionada a uma discussão de lima e a dica que você festividade mas isso é discussão por uma aula de avaliação econômica mas acredita em mim esse parâmetro abaixo ou seja essa e é eficiente investindo pirata farmacêutico porém considerando a população elegível a gente já população elegível no brasil de 580 mil pessoas Que que são essas pessoas idosos com diagnóstico de hipertensão e diabetes tá então esses parâmetros aqui todos é para ir para aí e aí o resultado e foi o cenário que a gente testou por isso que a população acaba sem um pouquinho menor

que 60 mil não é muita coisa para a população foi a massa atenção em cinco anos que análise de impacto orçamentário foi cinco anos diferente de você festividade que foi Life style o sus teria que desembolsar 56 milhões de dólares ok teria que contratar cerca de 1.700 farmacêuticos afinal a gente não seria considerar que os farmacêuticos que são consertados no sul tem carga horária livre para fazer cuidado farmacêutico e reduziria 43.000 abc e reduziria 50.000 infarto e e essa foi a análise caso base e a gente fez os funcionários alternativos eu não vou detalhar todos

eles mas eu queria Chamar atenção só para um que é esse aqui a existência deu um pouco melhor que é de 1.211 nesse cenário o que que a gente mudou a gente avaliou farmacêutico seria assento ou em menor tempo acompanhamento farmacoterapêutico tá quando a gente fala nesse estudo o cuidado farmacêutico definida acompanhamento nesse cenário mais eficiente a gente considerou que a consulta pizzaria menos ou e seria mais espaçada então por exemplo Invés de fazer uma consulta de farmacêutica de 30 minutos todos os meses vamos tentar fazer dez minutos todos os meses ou 30 minutos a

cada 3 meses por quê que mais impacto tava nessa análise era contratação do farmacêutico contratação e pagamento mensal do salário do farmacêutico a gente considerou imobiliário a gente encontrou treinamento mas são nesses curso não fazia cócegas análise agora área do farmacêutico quero que mais Impactaram portanto o tempo que farmacêutico fica com paciente impacta muito na análise eu tô falando de 30 minutos você 10 minutos tô falando de atender um paciente ou três pacientes então quando eu falo aqui 580 mil tô ficando com três valor é o e considerando o menor frequência o menor tempo do

atendimento teve um impacto orçamentário negativo ou seja economia de 16 milhões ou de 95 milhões de considerar e da mesma forma que Reduziu avc e triplicou avc e evitou infarto mas aquilo eu tive que contratar cerca de seis mil farmacêuticos porque na verdade nessas análise bom nessa primeira é 555 que só reduziu o tempo do cuidado farmacêutico e essa daqui tá a segunda de baixo eu aumentei que a população elegível para um ponto 7 milhão que que a gente considera ou aqui é pacientes idosos com hipertensão sem independente de estar com diabetes ou não tá

população é maior afinal eu tenho Menos pessoas no brasil que tem acima de tudo é lógico de diabetes tudo bem então quê que eu mostrei nesse segundo cenário mesmo aumentando a população ainda vai ter uma economia na verdade esse economia vai ser maior desde que seja feito em 10 minutos bem com este cenário já para fechar a minha sala depois a gente abre para discussão esse cenário diferente de petrópolis cloroquina eu trago mais perguntas do Que respostas afinal a evidência ainda precisa melhorar para a gente conseguir defender a cuidar do farmacêutico poxa rosa mas já

faz tantos anos cuidado farmacêutico já é uma realidade em muitos lugares só que não é uma realidade em todos os lugares na verdade no brasil até em países desenvolvidos não é uma realidade afinal a gente ainda tem que são países - crise na saúde do que o brasil é fazendo artigo tentando mostrar por que que o cuidado Farmacêutico importa se isso já fosse uma realidade ser igual situação no médico você não artigos de fé o médico já é uma já uma situação preparada é histórico que a gente precisa do médico a gente precisa da enfermagem

no entanto na farmácia a gente não tá nessas excursões de defender o farmacêutico a farmacêutico o farmacêutico como tecnologia tudo bem e a gente vê que a evidência da falha independente isso então eu tô mostrando Um estudo que nós vai assar econômica que mostra que tem sai cuidado seu tipo a gente tem que pensar em práticas mais eficientes será que dá para eu ficar 30 minutos todos os médicos dos pacientes será que todo paciente precisa de acompanhamento farmacoterapêutico será que eu posso usar ferramentas até em farmácia para diminuir os meus cursos utilizar alguns aspectos técnicos

e logísticos será que eu posso usar o racional de Quem quer ou seja focar mais um desfecho relevante para o paciente focar mais em priorizar farmacêuticos bem treinados para fazer o cuidado farmacêutico será que eu tenho que olhar para serviços menos complexos que acompanhamento farmacoterapêutico por exemplo a revisão da medicação do tipo 1 é muito realizado no hospital mas necessariamente de você acompanhar um paciente mas aí você fazer uma análise pontual da prescrição é para alguns medicamentos na para algum tipo De paciente outras discussões que tem que ter definir bem os critérios de alta do

paciente então a gente vai definir como alta o paciente que alcança a meta terapêutica tudo bem depois que ele recebe alta quanto quantas vezes eu vou muito mas aqui depois a nossa meta de volta a conversa paciente a cada 6 meses mas o fato é ficar fazendo acompanhamento farmacoterapêutico em pacientes durante três anos não é eficiente o paciente que Não cansa meta terapêutica em três anos a gente tem que mudar estratégia álbum pé tá errado ou na medicina ou na própria prática do farmacêutico com isso eu terminar minha disposição para perguntas porém um pouquinho meu

tempo espero que precisa por um motivo obrigada e foi enrolada foi excelente apresentação acho que tu trouxe dois temas duas questões de importância da nossa praticamente e é a decisão devido Ao volante decide pelo tratamento cuidado de um paciente identificado com a hidroxizina esteja de serviços de inserção a equipe clínica o avaliação objectiva vai colocar o nosso dinheiro tem uma oportunidade né dos farmacêuticos de atuarem no entanto um nas duas árvores assim então foi excelente os seus exemplos assim é eu vou conversar com um pouquinho quando você pessoa quiser mentira que vocês quiserem fazer A

pergunta porque em relação ao primeiro exemplo da situação clínica da hidroxila é interessante que justamente esse ar você tem uma pergunta que você tem uma resposta e uma resposta que contradizer a opinião do médico da equipe de saúde e até nesse caso de uma the underlying de recomendação recomendação do prefeito de mossoró se sente então a na prática como é que o farmacêutico lida com essa situação assim sentido de qual é o melhor caminho de expor opinião e como Ele lida com essa questão de confrontar talvez não é uma outra opinião de mar de uma

de um colega ou de outro é uma pessoa de saúde sim esse exemplo bastante polêmico porque a gente sabe que a tomada de decisão do médico ao prescrever não é evidências afinal se fosse ele não está ai que tem mais subjetividade existe elas são não é tão subjetiva a ponto de a gente poder admitir que realmente está comprovado que tem benefício que não tem isso pensa Para escrever então provavelmente no caso de um médico que tá escrevendo ele está considerando outros critérios ep 21 e eu particulamente paciência de fazer uma intervenção farmacêutica relacionada hidroxicloroquina mas

na minha experiência como farmacêutica clínica era muito mais confortável usar saúde baseada em evidências para argumentar então ou chegava no médico pessoalmente por telefone ou por carta dependendo do contexto mas eu sempre colocava o Argumento com uma referência nesse caso é graus cloroquina talvez seria uma discussão sobre o médico ele acredita nesse estudo ele confia nesses tudo então seria mais uma questão de discussão e ele trazer qual é a evidência que ele é tá utilizando para sustentar é o que tem acontecido alguns médicos e identificam estudos é mas o que acaba acontecendo é os estudos

que estão sendo indicados tem baixa qualidade então a gente cairia nossa Questão de tudo bem você está fundamentando a sua decisão em um estudo que não tem a qualidade confiável né então tipo você ia para o fim pesquisava evidenciado a melhor evidência disponível e com base nas evidências do discutir com o forma eu acho que isso é importante assim às vezes as pessoas com roda mas a gente se fala né algumas eu vou sentido de mostrar evidência de gente tem importância da gente atrasa evidência e Levar argumentos mostrar em qualidade processos muito bem nisso a

gente precisa buscar evidência e com certeza que ela tem qualidade para emagrecer suco cítrico ou bem feito ensinar e é claro dessa música eu preciso tpm e vocês o desenvolver dia habilidade da pesquisa né da busca de evidência também eu acho que isso é muito importante que o farmacêutico clínico se ele tem a habilidade de dividir encontrar melhor Evidência disponível ea vale mais a gente vê isso mas a gente vai saber fazer né porque em relação a abrigada nela vocês podem colocar presença na nesse site e usando a o vídeo da sessão de hoje é

que a gente possa notícia de ficado dá aulas o wi-fi outras poder sim fantástico assim acho que acho que é bom a gente ter esse tipo de evidência na de econômicos para escolher vocês fizeram em relação ao brasil esse estudo é isso A gente considerou ensaios clínicos brasileiros a gente até tinha uma análise de sensibilidade ou seja um cenário alternativo que a gente considerava a eficácia de estudos internacionais mas o próprio daf é não priorizou não entendeu que não era interessante esse tipo de análise e eu concordo perfeitamente com eles porque a gente está falando

de uma tecnologia o cuidado farmacêutico a tecnologia complexa comparado ao medicamento por Exemplo medicamento eu tenho lá o princípio ativo o excipiente eu posso garantir que o medicamento paciência comando hoje dali a 30 dias é o mesmo né composição portanto bem é surgiu mesmo efeito do farmacêutico isso não acontece é uma diferença de paciente que podem interferir na minha criatividade então eu como farmacêutica eu posso ter uma consulta farmacêutica ótima um paciente que me ouve me responde e uma uma consulta desastrosa Com farmacêutico que não para de falar que dizia do assunto óbvio que tem

aí questão da minha habilidade de conduzir a consulta mas vocês perceberam que a própria diferença do paciente vai interferir nessa eficiência da do meu atendimento a minha diferença quando o meu colega do meu nível de treinamento vai interferir também a condição de saúde se eu vou usar material educativo ou não então é uma miscelânea de característica por isso a gente foi Considerar estudos nacionais porque e se o estudo de fulano lá em minas gerais conseguiu esse ficar talvez um estudo um serviço implantado em são paulo no pará possa conseguir uma ficasse aparecida afinal eles tiveram

uma formação parecida comparar a nossa formação clínica quase um profissional da espanha já é totalmente diferente então por isso que a gente teve se cuidado mas é a questão dos números é milhões de pacientes ou milhares enfim Tudo isso é considerando prevalências nacionais de hipertensão de diabetes de simultaneidade diagnóstico então foi tudo aplicado para brasil para cursos brasileiros eu vou a importância de selecionar adequadamente os desfechos para gente usar a ingrid eu concordo contigo assim a gente tem vírgula profissional-paciente tipos de doença importância econômica dos pacientes durango doença crônica mais diferentes Em variáveis para se

podem interferir nesse resultado ele quer ver me abriu danykelle contribuir conosco eu ia fazer uma pergunta que vai muito de encontro com a pergunta que hora vanessa colocou agora chefe e assim a gente farmacêutico quando ele está no hospital né e quando você tem essas estas condições que são mais agudas que você tenha um desfecho clínico né da da condição mesmo mais rápido no tô pensando na facilidade ou dificuldade De medir isso é você tem estudos muito diferentes né se você tiver considerando atenção primária e se você tiver considerando a atenção do hospital de um

ambulatório de hospital por exemplo é cuidado com pacientes pós cirúrgico né você consegue ter desfechos duros de forma mais fácil do que o farmacêutico que tá na atenção primária eu acho que isso é um dos grandes desafios de mostrar que cuidar farmacêutico pode contribuir a outra questão que eu vejo é Que muitos dos nossos estudos são estudos observacionais né rosa porque faz isso ensaio clínico não é uma tarefa fácil né leva tempo custa dinheiro e muitas vezes você tem o farmacêutico tá lá intervindo tô fazendo trabalho acadêmico muitas vezes como mestrado né em paralelo a

atuação mesmo dele então acho que esses são alguns dos fatores que dificultam esse tipo de de análise você quer comentar de outros rosa assim onde que Você achou mais dificuldade de encontrar porque a gente sabe para fazer o modelo econômico você depende muito da qualidade né do dado primário e é quais foram os principais desafios além desses eu eu comecei falando aqui obrigada pelo pontos colocados daniela é a gente segue essa dificuldade que eu comentei sobre as vezes eu tinha vários estudos sobre doenças cardiometabólicas mas eles não reportavam impacto emprestar arterial sistólica diastólica hdl-colesterol eram

Parâmetros que a gente precisava então dizia simplesmente de 100 pacientes 50 reduzir a pressão arterial 40 a terapêutica e apesar de realmente alcançar a meta terapêutica ser um de seja desejável eu não tenho o meu modelo precisava da pressão arterial especificamente de paciente teria é 140/145 é 160 para conseguir estimar a mortalidade para conseguir estimar infarto e etc justamente por conta daquela questão que eu coloquei sobre eu Preciso de validação entre o desfecho que eu tô considerando e desfecho que vai ser o meu aos cursos de análise do meu resultado que a gente não tem

uma correlação de pacientes na meta terapêutica de quanto que ele pátria limpar tu morte usava recreações para fazer essas análises a respeito dessa forma também não foi hdl então muitos estudos reportam a pressão arterial e eu imagino a facilidade de você mensurar a pressão Arterial no consultório se o médico não pede hdl ou se você não tem autonomia para solicitar um exame de hdl início à resolução do csf é poderia avançar um pouco mais os nossos estudos e a nossa prática porque o farmacêutico ele pode fazer essa solicitação de exame desde que não tem a

finalidade de agnóstica mas sim de monitoramento muitos estudos não reportaram hdl e o aumento do hdl tem um impacto muito grande em avc e infarto então a gente conseguiu estudos Na verdade sobre neto que reportava hdl e aí o resultado era muito bom termos de decidi servir de redução de impactos outros estudos que não reportavam a gente toma conseguir usar ou então gente fazer algumas posições que enfraqueciam análise eu acho que era é importante são que às vezes você é meu estudo econômico e ele vai trazer na uma série de limitações do modelo né que

algumas limitações são próprias de um modelo matemático né para Tentar chegar em confusões e outras são limitações não de que um fez o modelo mas sim dos dados né disponíveis para que a gente porta eh trabalhar essa informação dentro do tempo então acha que isso também é um incentivo para que a gente melhore né os estudos melhor a qualidade desse tudo para ver que a gente consiga demonstrar alguma coisa e eu acho importante também a gente achar outras forma de se colocar que não seja é chamar atenção para o número de prm Que serviu porque

não outro profissional caracteriza sua prática dessa forma né é falando do número de intervenções ao invés do resultado que conseguiu com paciente e acho também que tem uma outra peça né que nessa parte do acompanhamento farmacoterapêutico faz muita diferença é que o resultado depende muito do paciente não é burra minha é um trabalho que como você falou diferente de avaliar e um medicamento está fazendo sujeito ou não porque daí a Gente depende também do paciente mas tem o componente forte do medicamento e no caso do cuidado farmacêutico principalmente ambulatorial a gente tá falando praticamente só

de convencer o paciente de que arquivo importante ah sim no caso desse texto frustrante a gente apresenta resultado de que gera milhões no impacto orçamentário porque nós nada entender cuidado farmacêutico vai economizar mas é isso na verdade a gente tem vários a gente tem muitos Resultados diferentes para as avaliações econômicas sem realmente estudos que mostram que melhor mas aí entra nessa questão de qualquer evidência que embasou esse resultado então às vezes um ensaio clínico que embasou não é necessário tempo confiável e aí ele identificou economia qual foi o horizonte de análise aquele considerou então eu

tô olhando só para o ano que eu tô fazendo a intervenção e observei a economia mas e aí depois você O seu paciente ele volta gastar mais do que os eventos adversos os eventos cardiovasculares quando você sai então tem várias limitações nessas análise e a gente chegou com uma análise mostra que não vai ter que decidir a questão do cuidado farmacêutico a gente tinha cinco eles tem dois grupos né um grupo que só tá recebendo a dispensação que não deixa de ser um cuidado farmacêutico mas é diferente de acompanhamento farmacoterapêutico só que o que você

não Pode esquecer os dois grupos estão usando medicamento pode ser que nesse grupo que só dispensou reduziu a pressão arterial também né então a gente não pode subestimar o medicamento como se a gente tivesse comparando o cuidado farmacêutico sociável medicamento que e o criar formas eu tiver comprado uma tecnologia leve com e com medicamentos e técnicas de pintura bom então nesse grupo que não recebe aumento o controle da sua fala hostel eu Pego de dois duas mensagens importantes né uma é que era eu estou aqui também economia ela vem muito atrelada a participar atuação do

farmacêutico no hospital né pensando o próprio gestor do hospital que gerir melhor o estoque né inteiro farmacêutico em tempo integral é uma questão histórica mesmo né isso aí a gente acaba transferindo para tudo mas se a gente for pensar em economia o mais econômica não fazer nada pelo paciente né eu não Gosto nada então é e aí oi oi porque não necessariamente você usar dinheiro significa gasto muitas vezes são investimentos né e esse investimento só vai ter resultado a longo prazo estão muito difícil de pegar no estudo não saio frio se você tem esses desafios

enormes e a outra coisa que me chama bastante atenção na sua fábrica sempre escuta um pouco isso meus alunos também é que quando a gente faz Um estudo clínico o nome é a gente não pode partir da premissa assim farmacêutica economizar então vamos provar não na realidade a gente vai testar a hipótese né de que isso pode acontecer e a medicamentos ele tem um impacto orçamentário por quê que farmacêutico a gente tem que sempre pensar que tem que economizar não gasta para ser farmacêutico na rede mas a gente sabe né espera que a longo prazo

isso tenha um Benefício para o paciente ainda que não seja um benefício medido em dinheiro né mas um benefício clínico para o paciente e para rede né consegui funcionar melhor sim é isso é uma e só muito importante que a gente tá falando sobre interpretar para deficiência interpretar arantes de viabilidade financeira muita gente acha que é sinônimo e eu entendo que é difícil realmente entrar na cabeça o que que a gente mostrou que a gente falou que o próprio farmacêutico é eficiente Que para cada um real gasto com cuidado farmacêutico e você vai obter benefícios

maiores do que um real gasto sem o cuidado farmacêutico é a mesma coisa que você falar eu vou comprar um sorvete que tem cinco bolas e ele custa cinco rapaz e aí você comprar um sorvete que na verdade são 10 bolas por mais custa r$8 qual sorvete foi mais eficiente o 18 anos mas o sorvete de r$8 você gastou r$3 a mais do que o sorvete de cinco reais então Foi isso que a gente identificou cuidado farmacêutico é mais eficiente por que para cada real gasto eu vou obter mais anos de vida e mais anos

de vida ajustados pela qualidade mas eu vou ter que investir e se eu quiser economizar eu tenho que aumentar a eficiência desse cuidado farmacêutico então ficar 30 minutos com paciente fala fazendo serviço de psicólogo nós não são psicólogos não dá a ficar é um jumento para outro falando Com paciente com acidente te ignorando a vez você não seja o melhor profissional para converter-se paciente da importância de aderir talvez tenha que mudar de farmacêutico talvez a questão deles sejam psicólogo justamente tratar uma depressão enfim para cada caso para cada paciente é um caso a alta a

gente geralmente coloca que a gente vai dar alta para o paciente que alcançar a meta mas sem paciente fica um ano de acompanhamento no cansa metas olha o Investimento que você teve nesse paciente que talvez a estratégia de virar que sido diferente os princípios com 16 horas que quer entendido ainda acho que agora conseguiu pegar né se resumiu a aula toda nessa fala agora eu quando a gente tem que ficar como farmacêutico preparados para fazer um bolo entendimento este atendimento seja efetivo acho que fica bem marcante essa questão ea as mais rosas daria para gente

estimar o custo Dos do a princesa evitados então nesse sentido a gente teriam talvez um curso poderia pagar o curso de investimento do farmacêutico perfeito foi considerado o circuito mas aí o que acontece a gente com paciente que tá com uma pressão arterial alta digamos 16 a histórica eu não posso afirmar que vai morrer de avc ou que ele vai ter uma vez eu que ele vai ter um infarto então a gente está numa doença a hipertensão diabetes e até que ela começa apresentar Eventos ela é uma doença silenciosa e nos pacientes com hipertensão com

morrer de várias outras causas que não está aqui vou dizer que a gente percebeu apesar de fazer tudo mostrar uma redução de pressão arterial eu não me lembro agora os resultados que foi identificado mas digamos que o grupo controle ou seja o grupo que não recebeu o cuidado farmacêutico depois de um ano de atendimento ficou com um 150 de pressão sistólica E se o grupo intervenção conseguiu 130 125 essa diferença vai refletir em avc - abc - sim mas o que a gente identificou nosso modelo não é tão grande a ponto de justificar a ponto

de a o campo treino 10 minutos a cada 3 meses nesse gerando economia então o que acontece a gente considerou tipo de avc mas a gente tem que lembrar não é um evento extremamente frequente infelizmente não é o monteiro infarto né e ainda se ele tem às vezes ele vai ter Uma vida também não era tão frequente o paciente que tem vários existe a gente sabe mas não é não é a regra então mesmo considerando essas economias a gente considerou ainda o cuidado farmacêutico é gera um custo incremental nesse cenário de 30 minutos e aqui

a karen tem uma pergunta que é sobre você não se destacou o álcool então como que a gente trabalha numa patologia que talvez não tenha essa definição desse desse escola aos sons Que pra gente como é que a gente define países pessoas utilizados caso é é difícil na verdade mas eu tenho focado muito a minha as minhas linhas de pesquisa ou no desenvolvimento de corpo começar então a gente estava trabalhando recentemente nos envolvimento de corpo como teste para a esclerose múltipla é mais por exemplo de outras condições obesidade já existe para hipertensão já existe é

se a condição que ela realmente faltar avaliando realmente não tem um E como eu fui pizzaria aquele desfechos mais reportados nos estudos pão é validadas para desfechos primordiais então não tá alcance tratar valer a morte isso não é obrigação nossa do farmacêutico avaliar a mortalidade imagina vai a mortalidade em pertencer fazer um estudo de 41u então tava cancela avaliar a mortalidade então qual o esteja pressa doença tá validado que tem uma correlação forte para mortalidade no âmbito de aids vai ser Sou a carga viral e cd4 e carga viral então algumas doenças muitas doenças tem

que são validados por exemplo na área de oncologia sobrevida livre de progressão por incrível que pareça não ter fim e a mortalidade eu posso ter paciente que tem uma maior sobrevida livre de progressão do que o grupo comparado mas em termos de mortalidade de ambos morrem na mesma frequência e depende de cada câncer né e o eu a gente tá quase dando meio de Dez anos eu acho que se vocês tiverem mais alguma pergunta senão a gente talvez vá se encaminhando para o final né eu acho que ama rosa sempre uma aplicação bem interessante da

ela trouxe o tema de uma maneira ler assim que a gente possa ver aplicação da presidência que cuidado farmacêutico ruas dos cenários diferentes muito importante você acha que a gente é tem longo caminho mas a gente já tem alguma evolução e discussão sobre isso né e até Definido pensando assim a gente tem aqui como farmacêutico pesquisador definir por exemplo na hipertensão que nós iremos coletar dados existências ou de curso e para poder gerar as evidência que a gente gosta de tempo para avaliar a longo prazo não alimentar carinho uma coisa que também eu acho importante

é assim é lógico que o farmacêutico que tá na na unidade né na unidade básica tá no hospital vezes quer também fazer uma Formação acadêmica se esse for o caso ótimo né mas a gente também precisa estar parecer mais parcerias né pessoas muitas vezes ela tem o ambiente próprio para se fazer uma pesquisa