[Música] de enfrente de lo que veníamos viendo todo el resto es la hiperfunción Y esto es la insuficiencia las causas más frecuentes y de insuficiencia suprarenal primaria o pueden ser secundaria sí primaria es porque no funciona la suprarrenal [Música] secundaria ulación de arriba Entonces primaria la más frecuente de todos y lejos lejos lejos es la adrenalin autoinmune entre el 80 y 90 de las personas que tienen insuficiencia suprarrenal es por esto a veces hay síndromes que se llaman síndromes poliglandulares quear los pacientes porque se presenta muy frecuentemente lo que es diabetes tipo 1 patología tiroidea
sí Generalmente una enfermedad de gre una enfermedad celíaca eh vitiligo y aparece la adrenalitis autoinmune que se vinculan mucho entre ellas son síndromes poliglandulares o sea imagínense que es muy difícil el diagnóstico también si se sitúan en lo que es un paciente diabético tipo un hipertiroideo ya es superdelegado con muchas patologías por estrés y es muy difícil diagnosticar la insuficiencia suprarrenal en estee contexto porque los signos que tien los síntomas son muy similares hay pérdida de peso hipotensión tiene hipoglucemias pueden hacer entonces el paciente es un paciente complejo Generalmente puede ser por cuestiones infecciosas tuberculosis
micosis hiv que llegue a la suprarrenal y la destruya puede ser por una cuestión congénita puede ser por infiltración tumoral los cánceres de pulmón metastatizar a ambas suprarrenales de manera bastante frecuente Sí entonces hay varias cosas que pueden producir eh insuficiencia la ral Primaria lo importante es diagnosticar a tiempo y aquellas que son por causa secundaria hay que apuntar a buscar hipofisitis apoplejía hipofisaria infiltración hipofisaria por patologías granulomatosas o infecciosas o sea todo aquello que puede causar un par hipopituitarismo como lo vimos en el parcial de hipófisis puede dar una sucia suprarrenal secundaria bien la
primaria tiene un nombre propio como todo endocrinología eh No me odien se llama enfermedad deison [Música] Sí su incidencia es bajita no tiene preferencia ni por edad ni por sexo puede en cualquier momento de la vida y debido a la frecuencia con que se usan los esteroides la insuficiencia secundaria se torna mucho más frecuente es lo que contaba hoy un paciente con este hipercortisolismo exógeno que de repente se le suspende el aporte de corticoide por vía exógena ese paciente si yo no lo hago de manera descalada para dejar que ese suprarrenal vuelva a trabajar vuelva
a reaccionar lo que le provoco es una insuficiencia suprarrenal secundaria de manera exógena y es puede morir sí Entonces eso es una yatrogenia eso hay que tenerlo en cuenta siempre buo se debe a la distribucción entonces progresiva de la glándula suprarrenal y es como el páncreas se acuerdan las células Beta pancreáticas para que me de la diabetes tipo 1 tiene que haber una destrucción mayor al 90 de las células esto pasa Exactamente lo mismo hay autoinmunidad en la destrucción por autoanticuerpos con contra la suprarenal que lleva al mayor del 90 de su estructura eh bien
en más del 50% de los pacientes vamos a encontrar los anticuerpos positivos Eh no tienen nombres muy específicos se piden anticuerpos antis suprarenal y y dependiendo que tengan de disponibilidad en el full hay varios no hay ninguno que sea mucho más sensible y más específico que otro se prueban y se da un positivo ya uno tiene constatado que es autoinmune puede ser entonces un déficit hormonal aislado ser parte del síndrome poliglandular como les dije hoy y puede acompañarse de otras patologías autoinmunes como el rilo la miastenia y la anemia perniciosa uno sospecha insuficiencia suprarrenal en
todo paciente con hib sida Sí su diagnóstico es muy dificultoso porque la clínica es confusa repito paciente es un paciente impregnado Sí parece un paciente a lo mejor que tiene un tumor una neoplasia muy similar la clínica Entonces es difícil llegar al diagnóstico los pacientes tratados con anticoagulantes también pueden sufrir hemorragias o infarto dentro de la glándula suprarrenal Y eso también puede producir una insuficiencia suprarrenal en los ancianos es muy frecuente que estén con sintron mal controlados a veces por alguna arritmia eh Y bueno puede hacerle hemorragia de la suprarrenal y dice no el pobre
el abuelo no tiene ganas de nada no quiere comer está el abuelo ahí pobre suprarrenal Sí entonces también hay que pensarlo en esos momentos t ha 10 años y ahora hizo la hemorragia suprarrenal puede comenzar de manera insidiosa por un cuadro de fatiga debilidad sobre todo la anorexia náusea vómito y importantísimo sin pérdida de peso no hay insf iencia extrarrenal eh paciente tiene Sí o sí anorexia y pérdida de peso la teñia es el síntoma principal la hiperpigmentación puede estar ausente o ser muy llamativa lo puedes estar dentro de los dos extremos y ahora les
voy a mostrar Por qué Porque fíjense que debilidad cansancio fatiga 100% anorexia 100% el F lo produce Sí hay muy pocas cosas que muy pocas patologías que te digan el 100% tiene tal cosa es así eh náusea vómito constipación dolor abdominal este pérdida de peso 100% la hiperpigmentación Generalmente está presente a veces no pero muy pocas veces y fíjense que puede haber otros hallazgos como el vitiligo cosas que van acompañando al paciente para recar esto que yo les muestro ahí son que están con hiperpigmentación si el paciente por ahí tiene una piel muy morochita uno
cree que es muy Morocho de piel a veces no es su color a veces hay que preguntarle a los familiares él siempre tuvo este color de piel No ahora está parece que se quemaron con el sol no se pone se [ __ ] fíjense que Las Palmas de la mano no puede pedir que se las muestren y tiene este color más fuerte o más eh llegando al Violeta en muchos casos en las palma de las manos se ven en los carrillos la lengua de color negra sí paciente se hiper picula las primeras fases de destrucción
glandular sí es gradual y uno puede dosar un cortisol basal de manera normal por qué porque la la el paciente puede fabricar una cantidad constante Qué le pasa a ese paciente cuando qu frontal una situación de estrés y tiene que fabricar en lugar de 15 mg 30 para salir corriendo a buscar el colectivo algo sencillo ese paciente claudica en la capacidad de formar más cantidad y ahí empiezan los problemas si el paciente pasa por una gripe Si el paciente tiene fiebre Bueno ahí empiezan los los problemas reales del paciente que no lo puede afrontar entonces
eso basar en un primer momento puede ser normal después empieza a descender al estimular las suprarrenales para hacer el el pedido del laboratorio una estimula con h existe una bioidentica una hormona Bio idéntica que hace lo mismo que hace la acth sí que se pasa de manera endovenosa en el laboratorio y se espera a ver Qué reacción tiene cómo les parece que eso puede eh funcionar si yo estimulo con la cth qué Espero encontrar en el laboratorio qué le doso después si el cortisol responde es porque quién está intacta la glándula la corteza y la
glándula super sí Y si yo le doy a cth y no responde es porque la sual ahora si yo le doy a chth la suprarrenal responde a medias pero responde a veces el error puede estar allá arriba puede ser secundario sí [Música] entonces para diagnosticar voy a medir ahora sí me sirve el cortisol basar no como en el cin volvemos retrotraer la parte que decimos que el estrés es el estimulante natural o fisiológico de la fabricación de cortisol bueno el paciente no sabe o no puede responder al estrés porque no tiene capacidad suprarrenal el estrés
lo estimula pero el paciente basal y nada sí tiene poquito menos de nueve Generalmente entonces un pesol basal disminuido me genera sospecha tiene la clínica le puedo hacer el T test de estimulación con a Entonces es indispensable porque sol basal y 60 minutos posteriores a los 250 microg de ath endovenosa o intramuscularmente la pasamos endovenosa eh en caso de ser positivo debe observarse un ascenso del cortisol a más de 18 microg bien Cuál es la causa eh el paciente con e descompensación sería de insuficiencia superal piensen que a una guarderia va a llegar más veces
un paciente que sabe que la tiene y que no hizo lo que tenía que hacer ante una situación de estrés a que sea un debut de insuficiencia suprarenal más que nada una Guardia si est una Guardia entonces pacientes que ya saben que tien una insuficiencia suprarrenal las enfermedades médicas graves por ejemplo tiene una no sé una pis que cualquiera se lo puede puede llegar caminando fiebre dolor abdominal la guardia es paciente llegue s paciente que va a llegar grave por algo muy sencillo cuando se tiene que someter a una cirugía mayor cuando tiene un traumatismo
Severo cuando hay una enfermedad eh intestinal que lo deshidrate Como por ejemplo vómitos y diarrea entonces la hidrocortisona que toma no se absorbe y aquellos que no los conozco es porque por ejemplo tienen un síndrome de cushing los operan de ese síndrome de cushing y muy rápidamente pasan a teneres muy alto de cortisol a nada sí esos pacientes también pueden hacer suficiencia supr Qué pasa esos pacientes que están operados quedan en terapia y uno les va dando corticoides para que endovenosos hasta que el paciente salga de estar internado y ver cómo está en base a
su cantidad de cortisol en sang lo que les decía hoy La retirada brusca de un tratamiento crónico con glucocorticoides sí que solat rogeno un tratamiento un carcinoma adrenal con mitotane que son las drogas anti este cortisol como el ketonazol que les dije hoy eh las otras cosas que entonces cómo trata un paciente que le falta grupo corticol de sí Entonces todos deben recibir una restitución de hormonas esteroideas se utiliza la hidrocortisona y fisiológicas entre 15 y 30 acuérdense no más que eso sí Generalmente damos 10 mg en la mañana y 5 a la tarde o
15 a la mañana y 5 a la tarde no más que eso HM para no generar un fusin al paciente se trata de imitar el ritmo circadiano y pueden requerir más más eh dosis de mineralocorticoides cuando es muy grande sin la insuficiencia que abarque también dificultades para sostener lo que son los minerales Entonces se le da plud rocor isona sí que se da vi oral y se le puede llegar a necesitar dar DEA en mujeres Entre 25 y 50 mg por día por la falta de fabricación por parte de la porción de los exoc cortices
todo paciente entonces con insuficiencia suprarrenal tiene que llevar una tarjetita Sí con el ladito se lo puse se puse después pero el paciente tiene que llevar siempre un iden ación algo que diga que tiene insuficiencia suprarenal supónganse que tiene un accidente en la vía pública y lo primero que hay que hacer este paciente es darle hidrocortisona endovenosa o lo más rápido posible porque si el paciente por no poder afrontar algo sencillo mej una fractura puede morir el intento sí las alertas entonces es para tener en cuenta para enfermedad aguda este paciente se le hace una
reposición hidroelectrolítica dosis de hidro de 100 embolo endovenosa y si se queda internado Como por ejemplo una cirugía de abdomen algo que tenga que estar 48 horas sin vía oral permeable se le deja eh endovenoso Hasta que recupere la vi oral cuando recupera la vi oral se l vuelve la hidrocortisona vi oral Sí en cuanto a las secundarias la causa más frecuente es por inhibición de la secreción de AC pH H como le dije hoy por administración exógena también puede verse panic picit carismo es indistinguible excepto que esta no tiene hiperpigmentación la hiperpigmentación es por
la propio melanocortin sí que estimula tanto la formación de renoc corticotropina como la melanocito estimulante como esta está bloqueada porque está en insuficiencia empieza a pasar hacia la melanocito estimulante y este paciente se acumula tanta cantidad de acth por no poder fabricar cortisol Entonces no tiene eh digamos la retroalimentación negativa acumula tanto que pasa hacia la propio melanocortina la propio melanocortina melanocito estimulante estimula la fabricación por el melanocito de pigmentos Entonces el paciente termina con ese color tan fuerte la la piel y mucosas en estos casos Es difícil tener un déficit de mineralocorticoides y el
tratamiento es el mismo con sustitución ya en estos casos no tanto con la utilización de fudr ni de DEA pero sí o sí los corticoides vior eso es corteza y ha un poquitito de lo que es la médula suprarrenal en cuanto a la médula suprarrenal tenemos al feocromocitoma que es un cufo una patología muy agresiva muy difícil de tratar pero hay que saber que existe los cromosomas producen almacenan y secretan catecolaminas qué son las catecolaminas nacen en solas cromafines son pueden ser ext prar renales Y eso se llaman paragangliomas es muy difícil encontrarlos pero existen
y se observan en el 0,1 de los pacientes con hipertensión aquellos que tienen o se sospechan hipertensión secundaria 10% están por fuera de las subar renales 10% pueden ser bilaterales 10% maligno 10% niños pueden recurrir eh Por eso se llama la regla del 10 en un 10% pueden ser de origen familiar y en un 10% son incidentalomas sí o se uno hace una tomografía con cualquier otra cosa y termina contando El tumor suprarrenal de la m bien de acá lo más importante que sepan es que tienen hipertensión sí tienen palpitaciones tienen cefaleas y tienen su
doración profusa o días por es eh doración Muy profusa entonces hipertensión palpitaciones cefalea y sudoración paciente no se aguanta má bien una crisis de hipertensiva es como que está desbordado acalorado horrible puede haber intolerancia a los carbohidratos y elevación del hematocrito como otros datos pero lo más importante son esas cuatro cositas entonces uno tiene un paciente con una crisis hipertensiva severa joven que no responde a nada Eso es mi supea clínica sí de un feo cromosoma que además tiene palpitaciones tias por y tiene enence fala bueno el paciente tengo sospecha clínica alta la paciente que
teng sospecha clínica alta le voy a pedir metanefrinas en orinas catecolaminas en orinas metanefrinas en plasma Sí si me da normal Bueno me fijo cuando tiene una crisis de nuevo y lo vuelvo a evaluar Pero si me da patológico yo tengo que diagnosticar Dónde está el problema Entonces ahí tengo que hacer una tomografía una resonancia abdominal para ver si está El tumor s suprarrenal el problema es si no lo encuentro la suprarrenal en un paraganglioma que lo tengo que buscar Sí todo lo que está alrededor de la columna vertebral games chiquititos pueden ser pero bueno
no es tan frecuente se encuentra Generalmente en la suprag si da baja las metanfer hacen orina eh Y tiene Baja sospecha clínica ahí me quedo con los estudios entonces un paciente que consta de las cuatro eh cosas que uno acaba Les acabo de comentar coresi lais hipertensiva cefalea palpitaciones sospecha pido orina de 24 horas metanefrinas este catecolaminas y las metanefrinas plasmáticas eso demora un montón en laboratorio Generalmente demora un mes Eh Así que paciente hay que calmarlo y después de eso si me da positivo se hace el estudio por imágenes tomografía o resonancia abdominal sí
es el signo de la lamparita ven allá la primera imagen que se bien Blanca brillante sí esto es un feo cromosoma que se prende con una lamparita por eso pedimos más que nada resonancia el tratamiento prequirúrgico a este paciente le tengo que bloquear la capacidad de hacerme una crisis hipertensiva dentro de quirófano si no no hay anestesista que nos acompañe para hacer la cirugía del paciente Entonces se utilizan Alfa adrenérgicos eh aquellos que bloqueen lo Alfa adrenérgico y después de 15 días de tratamiento se mete a quirófano pero son pacientes que sí o sí tienen
que tener una resolución quirúrgica porque las crisis hipertensivas terminan siendo mortales si no eh hacen acb hemorrágicos importantes hacen varios acb isquémicos a repetición que pueden terminar con la vida del paciente dees tempranas cuando la recepción es eficaz entonces la concentración de catecolaminas en 15 días tiene que estar normal o sea que para yo dar el alta decir que este paciente fue curado quirúrgicamente tiene que haber un recont control de catecolaminas normales eh en el 75 de los casos cura la hipertensión aquellos que estuvieron muchos años conos sistomas consultar es difícil que no tengan las
consecuencias de esta hipertensión de tanto tiempo van a tener a lo mejor un agrandamiento del corazón van a tener alguna patología agregada Sí y la supervivencia del bioc cromosoma maligno es menor al 50% O sea que también es agresivo Y eso
