[Música] Olá ouvintes. Começando mais um episódio do T clinicagem, seu podcast semanal de revisão e atualização em clínica médica. Eu sou Iago Jorge.
Eu sou o Fredericorim. Tá rindo, Fred? Tô rindo.
E eu sou o Gabriel Cúia. Eu não me canso dessa entrada do Iago, cara. É muito engraçado.
E nós estamos junto em quase todo episódio, né, galera? Não é os meninos da Emato. Cara, eu acho que foi isso, assim, os editores do podcast, eles finalmente notaram que tava tendo muito pouco em nesse podcast e aí agora tem um monte deato.
É isso. Tava precisando, né? Eu tô achando ótimo.
Sempre comentei que adoro episódio de faz anos nunca tinha tido um episódio de mieloma. Agora tem episódio de como diagnosticar, tem episódio específico de mieloma. Parabéns, Fred, porque o Fred é o editor, né?
Ele abriu os olhos para isso. Que bom. Agora é a Jô.
Ah. Já está passando a funça, né Fred? Que é isso, cara?
Tá, já passei essa funça e a Jô tá brilhando. Mas pessoal, só para aproveitar aqui, então a gente tá falando tudo isso porque o episódio de hoje vai ser bem hematológico, né? A gente vai fazer um TDCB de mialograma e biópsia de medula.
Então a gente organizou aqui de no começo explicar um pouquinho sobre os exames pra pessoa entender um pouco, né? Depois a gente vai falar quais situações onde faz sentido solicitar esses exames. Depois a gente vai comentar alguns casos específicos aqui é para para deixar um pouco mais prático, né?
Então, algumas dúvidas e problemas que você pode ter na prática e ao final a gente fala sobre as contraindicações e eventos adversos. E acho que começando aqui, a gente pode falar de três exames. A gente vai falar aqui do esfregaço de sangue periférico, acho que faz sentido ele entrar aqui, que às vezes é chamado também de hematoscopia ou ponta de dedo, do mielograma, que também é chamado às vezes de aspirado de medula, e da biópsia de medula.
E aqui, Gabriel, queria que você comentasse pra gente assim qual que é a diferença de cada um deles, como é que é cada um, só pra gente ter um panorama geral. Perfeito, Fred. O esfregar sangue periférico, que é como a gente popularmente chama, ele é basicamente o vem também de ponta de dedo, porque eu vou pegar uma gota de sangue do paciente, pode ser da ponta do dedo ou pode ser de uma coleta de exame laboratorial dele, beleza?
Vou fazer uma lâmina daquilo, passar pelos mesmos processos dos outros exames de corar e olhar as células. Só que eu estou olhando do meu sangue periférico. Já ali vão ter algumas doenças que eu tenho achados que na minha periferia vão me sugerir aquelas hipóteses e vão orientar para onde a gente vai estar investigando.
É um exame que a gente utiliza bastante na investigação inicial de casos que o paciente chega com anemia. Eu tô tentando entender o que que tá acontecendo. Os fregados tem muitas informações que ajudam nisso.
O outro exame que nós temos é o mielograma, onde nós fazemos uma análise citológica da medula óssea do paciente. Eu vou lá com agulha. Então eu pego o sangue dentro da medula.
Isso, exatamente, na fábrica do sangue, que da mesma forma que eu peguei da ponta do dedo da pessoa no sangue periférico, no mielograma, eu vou estar fazendo a mesma coisa lá no osso, dentro da fábrica do sangue. E eu vou fazer essa análise citológica do perfil de células que tem ali, se eu tenho alguma coisa diferente do normal, como estão as células, do que é o esperado. E por último, a gente tem a biópsia de medula óssea, que como o nome diz, eu vou com uma agulha mais grossa, tira um pedaço do osso.
Perfeito. E eu gosto muito de uma frase que um chefe meio dizia pra gente entender essas diferenças. O estudo medular, ele tem essas duas etapas, o mielograma e a biópsia de medula.
É tudo como se fosse uma árvore. Quando eu quero olhar informações muito direcionados, quero olhar a célula. Ou seja, a folha da árvore.
É o mialograma que me ajuda. Quando eu quero olhar todo o geral, ver a arquitetura ou outras coisas, eu quero olhar a árvore inteira, é onde entra a biópsia de medula. Fechou?
Então aqui os dois exames, esfregar sangue periférico e mialograma. Os dois eu tô vendo o sangue. Aqui a grande diferença é que um eu tô vendo na periferia, outro eu tô vendo lá na medula.
E a ideia aqui que talvez em algumas doenças na periferia, algumas células que eu quero ver elas não apareçam ou elas estão mais diluídas e aí quando eu chego na medula elas já estão agrupadas e talvez seja mais fácil de eu achar células ali. Já a biópsia não é só a célula, mas eu tenho uma noção da estrutura da medula aqui. Então eu vou conseguir fazer uma avaliação não só citológica como histológica.
Exatamente. E aí, uma informação que eu acho legal é sobre esse processo, né, desses exames. Então, quando você tem o esfregaço de sangue periférico e o mielograma, né, que se você faz essa análise das células, você basicamente pega, né, você pega o material, põe numa lâmina, coloca um corante, deixa ali de molho, né, um período 30 minutos, 1 hora, e o hematologista ele já pode olhar para essa lâmina em pouco tempo, né, quando for o caso.
E uma observação interessante com relação a isso é do esfregar sangue periférico, não obrigatoriamente vai ser o hematologista que vai fazer. Um bom hemograma vem junto com a análise da hematoscopia. Porque como é que funciona isso da realização do hemograma?
Você mandou a coleta pro laboratório, a máquina vai lá, vai separar as células, fazer a identificação e os bons serviços vão ter um sistema onde a máquina detectou que tem alguma célula que não preenche o padrão das células normais que nós vemos no hemograma. Ela não vai dizer qual é essa célula, mas ela vai sinalizar pro laboratório que eu preciso fazer a hematoscopia desse exame. E aí essa lâmina vai para um patologista para ele fazer essa avaliação e laudar dentro do hemograma o resultado da hematoscopia.
E aí é importante a gente dar uma boa olhada quando for ver o hemograma, porque frequentemente essas informações estão ali no rodapé e muitas vezes pode ser a informação que vai mudar completamente a conduta para aquele paciente. Boa. E a biópsia de médula óssea, Gabriel, nela a gente tem a diferença de que o patologista que vai est fazendo a avaliação.
Então a gente coleta o material de tecido, armazena envia, leva um pouco mais de tempo porque tem alguns processos de preparo da amostra da lâmina e pelo menos nos locais onde eu trabalho, na minha experiência chega a demorar pra gente ter esse laudo, no geral 30 ou pode passar de 30 dias, que a gente sabe que não é o ideal para muitos desses casos. Em alguns locais a gente tem esse exame de mais rapidamente entregue em cerca de 48, 72 horas. [Música] Passando de como são os como é o exame em si, agora a gente vai falar das indicações do exame.
Existe uma lista de doenças em que você pode considerar fazer uma avaliação medular, que aqui a gente tá incluindo em avaliação medular, mialograma e biópsia de medula. Aqui entraria várias doenças hematológicas, tanto leucemias, linfomas, como anemia plásica, todas entrariam nesse grupo. Doenças de depósito, infecções medulares, infiltração de metáis de tumor sólido e até às vezes na investigação de febre de origem determinada.
Mas o problema é que isso vira uma lista muito extensa, né, Iago? É isso, Fred. E aí a gente dividiu, tentou dividir aqui didaticamente em três caixas principais dessas causas.
A primeira, citopenias ou citoses, né, progressivas e inexplicadas. A segunda caixinha, presença de células anômalas no sangue periférico. E a terceira é quando você flagra uma retícula ostopenia importante.
Acho que faz sentido a gente tentar esmiuçar cada um deles aqui, né? Então, começando pelo primeiro aqui. Então, a gente falou de citopenas e citoses inexplicadas.
E aí tem essa pontuação de inexplicada. Por quê, Gabriel? Perfeito, Fred.
Por quê? É muito mais comum da gente ter essas alterações de hemograma causadas por outras coisas que não são doenças medulares ou outros problemas ali na fábrica do sangue. E é importante a gente primeiro fazer essa investigação inicial para poder chamar o de inexplicado.
Eu preciso ter tentado buscar uma explicação primeiro e aí vem essa investigação inicial. os pacientes têm alguma deficiência carencial, se ele tem algum foco de sangramento, se ele tá usando alguma medicação que pode gerar ou se ele tem alguma comorbidade que gera essas alterações, como por exemplo, a gente pode ver no cirótico. E o não encontrei nada disso, ele entra nesse critério de inexplicadas.
E um outro ponto muito importante é ser uma coisa progressiva, porque se eu tô tendo um problema direto na fábrica, eu não tenho o local de produção repondo as perdas que o meu sangue periférico tá tendo. Então eu espero que essas citopenias ou citoses continuem caindo ou continuem aumentando com o passar do tempo. E um ponto muito importante para falar é a velocidade com que isso acontece nos incomoda também.
Então, se eu tenho um cara que inicialmente tava ótimo e subitamente tem citopinias muito importantes, muito rápidas, eu quero avaliar esse cara logo. Acho que aqui também tem um ponto de quantas penias eu tenho ao mesmo tempo, né? Então eu posso ter algumas penias isoladas em, se eu tiver, por exemplo, uma anemia isolada, a investigação aqui vai ser mais paulatina, vejo carenciais, etc.
Se eu tiver uma bicitopenia, eu tenho outras preocupações. E se eu tiver uma pancitopenia, ou seja, uma queda das três séries, aí a preocupação fica maior. Então, quanto mais eu acumulo de penis, também uma preocupação é maior, né?
Perfeito. E uma, aproveitar uma clinicagem pro pessoal, eu tenho uns amigos de outras especialidades que sempre perguntam: "Como é que eu sei que o hematologista vai querer, olhando pelas topenias fazer o meialograma? " Olhem sempre os neutrófilos.
É difícil doenças não medulares gerarem tantas alterações em células brancas. pode acontecer com algumas medicações, mas frequentemente quando eu tenho uma outra sopenia e uma neutropenia mais importante, principalmente acabou de caindo abaixo de 1500, eu tenho mais urgência de fazer essa avaliação desse paciente. Acho que essa situação aqui de citopenias vai ser o maior grupo de doenças pra investigação medular.
A gente fez essa organização em três, mas a maior maioria das doenças vai entrar aqui e várias das doenças que a gente comentou vão dar alguma citopenia. Aqui como exemplo as leucemias e linfomas, síndrome mielodisplásica também entraria aqui anemia plásica, várias dessas doenças e não só as doenças hematológicas, mas doenças em outros locais que podem causar infiltração medular. Aqui, principalmente as neoplasias de tumor sólido podem infiltrar a medula e fazer penias, infecções medulares podem causar penias e até as doenças de depósito.
Então aqui a maioria das doenças que a gente comentou vão entrar aqui em penis, mas além disso a gente tem as citoses, né, Iago? É isso, Fred. Então a gente tem alguns exemplos para cada célula do sangue, né?
Então o aumento da hemoglobina de forma clonal, que é a policitemia vera, o aumento da plaqueta também de forma clonal, que é a trombocutemia essencial e um aumento de leucos, pode ser, por exemplo, uma leucemia crônica. E aí vamos agora pra segunda caixinha, que é a presença de células anômanas, né? Por exemplo, dacrios, blastos, né?
são os leucoblastos, ou seja, é uma célula eh é um leucóstito jovem e o eritroblasto, né, que é uma hemácia jovem, que a gente não costuma ver esses dois tipos de célula na periferia, né? Eles são células que a gente vê normalmente só na própria fábrica do sangue, né? Inclusive, essas células vão aparecer na hematoscopia, que é aquela parte hemograma que às vezes a gente esquece de ver, né?
Exato. Tem que, por isso reforçando, dá uma olhada lá nas observações. Meu sonho é que eles coloquem aquilo em letras vermelhas pro pessoal parar de ignorar.
Claramente os laboratórios têm um problema grave de design, né? E esse ponto das células anômalas, ele é importante pra gente porque o mais clássico, acho que todo mundo já deve ter ouvido falar disso na graduação, são os blastos, os meloblastos ali na periferia, que o vínculo que quase todo mundo tem, veja o blast na periferia, tenho que descartar a leucemia até que se paro contrário. E excelente que se mantenha assim, a gente sabe que existem outras causas, mas até que paro contrário, esse cara tem que ser visto por umato logo.
Uhum. Agora eu queria trazer um outro e que às vezes é um pouco menos conhecido, que é como o I comentou dos eritroblastos, tá bom? Que eles são a forma mais imatura de uma hemácia.
Não são reticulóos esses eritrobas não. O reticuló ele já tá lá no final, ele é uma emácia imatura, mas já tá no final da maturação. Ele tá lá no início, ele ainda tem núcleo até.
E eu não espero ver nenhum no meu sangue periférico. Então os o resultado normal é zero. Se eu tenho um, eu tenho alguma coisa alterada ali que pode estar acontecendo e que eu tenho que investigar.
E ele vem junto e muito abraçado com outra alteração das emácias que são os dacriócitos, que são as células em lágrima. E aqui é uma clinicagem bacana. Quando eu tenho esses dois aumentados no meu sangue periférico, o que que isso tá me dizendo?
Que eu tenho alguma coisa ali na fábrica da minha na minha medula, na minha fábrica do sangue, que tá impedindo com que ela funcione adequadamente. Então eu começo a estimular outros ossos do corpo para produzir essas células, que é o que a gente chama de eritropoese extramedular. Só que essas outras, esses outros ossos não são preparados, não tem a mesma estrutura que a gente tem na médula óssea.
Então imagina que eu tô empurrando essas células para sair desses ossos, por isso que ela sai no formato de lágrima e por isso que eu tenho células cada vez mais jovens aparecendo na periferia. Tá? Entendi que eritoblasto é um problema, mas se eu vejo um eritoblasto, eu vou pensar no quê?
A primeira coisa que a gente tem que ter esse vínculo, principalmente quando eu vejo eritoroblástos junto com da creóos, é eu tenho alguma coisa infiltrando a minha medula, impedindo dela funcionar adequadamente e esse estímulo para eritropoese extramedular, que aí pode ser um linfoma, pode ser uma mielofibrose e pode ser inclusive uma neoplasia de órgão sólido. A gente lembra sempre de mama e próstata que faz bastante isso, tá? Só que tem uma outra situação onde eu vejo eritroblasto no meu sangue periférico, que são as anemias hemolíticas, onde eu não tô tendo um problema, por assim dizer, na fábrica.
Na verdade, eu tô tendo um hiperestímulo, porque eu estou destruindo as emassas rapidamente. Aí o meu corpo entende que eu tenho que mandar qualquer derivado de emassa que está pronto pra periferia. E aí eu vejo alguns eritroblastos.
A grande diferença é que eu não vou estar vendo esse daquió junto, tá? Você falou aqui então dessas três células, os blastos, acho que fica bem claro, como você tinha falado, eritoblasto e dacrió. Só que muitas vezes tem um tipo de célula que aparece como célula anômala pra gente, que são os linfócitos atípicos.
E aí, o que que eu penso dos linfócitos atípicos? Ótima pergunta, Fred. E nesse período que a gente tá vivendo aqui em São Paulo, em alguns outros estados, é uma coisa que cada vez mais tá vendo nos hemogramas.
O linfócito atípico, a gente também pode chamar ele de um linfócito ativado, ele é muito frequentemente visto em contexto de algumas infecções virais. E primeiro para chamar atenção a dengue, perfeito. Tem um aumento grande disso.
Citomal vírus e as monolikes classicamente, né, associado a eles, né? Exato. E aqui é onde o papel da pessoa que vai est vendo a hematoscopia nos auxilia bastante, porque eu pela morfologia eu consigo sugerir, ó, isso aqui é um linfócito de um limfócito ativado e o contexto clínico do paciente, se ele tá com um quadro de uma virose junto com isso, eu vou ter mais tranquilidade de observar como ele vai evoluir e se isso vai desaparecer ou não.
Mas o linfócito atípico pode ser um blasto. Não necessariamente um blto, mas ele pode ser um linfócito clonal. Aí depende muito de como cada local vai chamar de essa nomenclatura de atípico, mas eu posso ter sim linfócitos com morfologia diferente do normal, maduros que estão se proliferando na no sangue periférico, que podem ser alguma doença linfoproliferativa.
Por isso que o contexto clínico, a clínica é muito importante desse paciente. Fechou? E aí a nossa terceira caixinha que é a reticulostopenia importante, né?
Talvez usando corte de 10. 000 Gabriel Redclossos. Isso.
O relembrando, o que que é o Redic Clostos? Ele é uma hemácia que já tá próximo do final da maturação, mas ela ainda é um pouquinho mais jovem em relação à hemácia padrão. E uma outra coisa que é importante da gente pensar é toda vez que eu tenho uma anemia, o mecanismo natural de resposta seria eu ter uma reticulcitose, porque a minha fábrica está entendendo que ela precisa aumentar a produção.
Quando eu tenho uma anemia e reticulosopenia, alguma coisa me diz que eu estou tendo um problema para manter essa produção funcionante, que de longe os mais comuns é quando eu tenho alguma deficiência carencial, mas no segundo momento eu tenho que pensar num defeito medular e principalmente por isso que essa ênfase no importante, a gente tem algumas literaturas que trabalham com esse valor de 10. 000, 1000, mas principalmente quando eu vejo zero reticulóos, eu tenho que pensar em duas situações mais importantes. Citopenias com reticulóos muito baixos, lembrar da anemia plásica, que é uma doença onde eu tenho um ataque autoimune por um anticorpo que vai direto ali na medula e ataca esses precursores.
E na aplasia pura de séries vermelhas, que é onde eu vou ter uma anemia muito importante e é nela que eu zero reticulosos. A gente fechou aqui o esquema que a gente montou de critérios para considerar, solicitar um exame medular, mas aqui a gente pode também comentar um pouquinho do contrário, né? Quando que talvez pedir um exame medular não ajude tanto.
Exato, Fred. E aqui uma coisa que eu queria ressaltar pro ouvinte. O exame medular ele, por mais que pareça uma coisa muito objetiva, ele tem um componente de subjetividade muito grande, tá bom?
É importante lembrar, eu vai ter uma pessoa que vai est, ele é operador dependente, por assim dizer, que vai est olhando, vendo as células para poder identificar. E eu tenho várias coisas que podem prejudicar a análise do meu exame e entram justamente nesses exemplos de situações que talvez não seja o melhor momento da gente fazer. Beleza?
Eu lembro duas muito claras que são a primeira que é o mais clássico, é o paciente que, digamos, teve uma séptice de foco urinário, uma obstrução, é uma pélfrite, ficou internado, tá internado três meses na UTI, tá terminando o tratamento, foi abordado cirurgicamente, enfim, aquele paciente que todo mundo já viu, já teve seu paciente da enfermaria UT que tá ali há um tempão já no hospital. E esse paciente começa a evoluir com algumas citopenias. Esse é um caso frequente da hematologia ser chamado pra gente auxiliar na investigação e que a gente recebe muita dúvida, tá?
Não vai ter que fazer avaliação medular e por esse paciente frequentemente o mielograma não nos ajudará. Primeiro ponto, a gente precisa lembrar que a medula óssea é um órgão, tá? Que nem na sepse o rim, o coração e outros órgãos vão sofrer.
Toda vez que eu tenho um processo inflamatório sistêmico desse tipo, eu vou ter um sofrimento medular também. Então eu posso ter anemia, posso ter plagetopenia, posso ter leucopenia nesse contexto. E esse essa é uma situação onde eu posso ter alterações morfológicas do meu mialograma que sejam reaccionais ao processo inicial.
Então eu não, aí se eu faço um mialograma sem indicação, fica que nem um fã que eu pedir sem motivo. Eu posso ter um resultado positivo que eu não sei se ele é secundário, é o problema que o paciente já tem ou se é uma outra coisa e fica naquela quem veio primeiro, a galinha ou ovo? Acho que é importante o o ouvinte aqui ouvir que isso não é uma generalização.
Então não são todos os pacientes que vão entrar nesse grupo que o Gabriel falou, porque vai ter pacientes em que talvez essa alteração, essas citopenias durante essa internação sejam diferentes o suficiente pra gente considerar que vale a pena, mas ao mesmo tempo muitos caem nessa situação, né? Exato. E você falou que teve uma segunda situação.
Temos. Essa é muito comum. Talvez eu tenha alguns problemas em casa por um conflito de interesse de correatologia.
Tá bom. Mas é uma um outro perfil de pacientes que também t essas situações clínicas que podem atrapalhar a nossa avaliação pré-teste são nas doenças autoimunes, principalmente as doenças reumatológicas. Então outro exemplo comum para nós é o paciente reumatológico, tá em tratamento, atividade de doença interna num contexto de investigação de citopenias.
Só aqui a gente tem milhões de causas diferentes de coisas que podem estar acontecendo. Posso ter uma citopenia pelo lupo, um evento autoimune. Posso ter algum déficit carencial, o paciente pode ter algum sangramento, eu posso ter uma infecção, visto que esses pacientes frequentemente são imunosuprimidos pelo perfil de tratamento.
E todas essas coisas também atrapalham a avaliação morfológica do mialelograma. Eu posso ter o que nós chamamos de displasias, que seria essa formação anômala das células que a gente vê no mielograma, causadas por infecção, inflamação, atividade de doença. E frequentemente essa avaliação citológica do nosso exame fica prejudicada.
Então não é que a gente nunca vá fazer nesses contextos. Acho perfeita a colocação do Fred da gente lembrar que isso não é uma generalização, mas muitas vezes a gente tem um momento melhor para fazer o procedimento. Aquele momento onde eu tratei a infecção do paciente, ele não está mais em atividade de doença e tá persistindo com citopenias ou não está dentro do padrão do esperado após ele ter resposta das outras coisas.
Perfeito, é um momento que a gente precisa investigar. E é por isso que o hematologista tá ali. Não é só para, ah, não é nosso, vou embora.
ele vai estar auxiliando junto com a equipe para escolher qual o melhor momento pra gente seguir numa investigação, se tem alguma coisa que a gente não tá vendo. Até porque o pessoal da reumatologia e das outras especialidades conhece mais a evolução natural das doenças que eles tratam. Então a gente vem como auxiliar para tá dando apoio nessa decisão terapêutica.
Então acho que aqui vai ser muito individualizado, né? [Música] Exatamente. Agora comentando do resultado dos exames.
Então aqui vamos vamos partir do princípio que eu já solicitei o exame. Então o paciente entrou num daqueles três grupos que a gente comentou: citopenas ou citose inexplicadas progressivas ou presença de células anômulas no na hematoscopia ou por último uma retículo citopenia muito importante aqui um corte talvez menor que 10. 000.
paciente entrou nesse grupo, eu pedi o exame. Quando vier esse resultado para mim, Gabriel, que que é o normal de vir aqui? Começando pelo mielograma.
Bom, do mielograma e o o formato do laudo vai mudar de cada serviço, de como cada um funciona. Eu gosto sempre de olhar ele em etapas. A primeira coisa que a gente vai olhar é a qualidade do exame.
Todo bom mielograma vai ter no início do laudo o local de punção, a dificuldade da punção. Isso é uma informação que ajuda até em alguns diagnósticos diferenciais. Se eu tive uma punção fácil, eu confio que a minha amostra é mais fidedigna.
Tive uma punção difícil, eu posso estar subestimando, porque eu tive dificuldade de coleta. Em algumas doenças, como na mielofibrose ou situações que eu tenho muita fibrose na medula, eu posso ter essa dificuldade como marcador sugestivo daquela doença. Além disso, a gente tem algumas coisas que nós examinamos na no material, na lâmina, para dizer se foi uma amostra fidedigna de que eu estou vendo conteúdo medular, que o primeiro deles é espícola, ou seja, se eu tenho pedaços de osso na lâmina e o segundo é se eu tenho megacarióos, que são células que eu só vou ver dentro da minha medula.
tenho essas duas coisas, perfeito. Posso acreditar que aquela amostra é representativa do tecido medular daquele paciente. Beleza?
E aí a próxima etapa a gente vai ver as séries hematopoéticas, por assim dizer. Frequentemente ela é dividida em quatro grupos. a gente tem a série eritrocítica, que lá ele vai me mostrar a quantificação e vai classificar aí como é que morfologicamente elas estão, se eu tenho alguma anomalia, se eu tenho displasia ou outras alterações.
Aí a segunda série que nós olhamos é a série granulocítica, que é ali onde a gente vai estar descrevendo os nossos precursores de granulófos, que são os neutrófilos e as suas formas mais jovens até o blasto, e também os monóscitos e macrófagos, beleza? E ali da mesma forma vou ver se eu tenho displasia, se eu tenho alguma figura de hemorfagostose ou algum achado dentro das minhas células. Depois eu tenho a série linfomonoplasmocitária, vou ver quantificação de linfócitos, eh, de monóscitos e de plasmócitos aqui, que com uma tensão maior num contexto de uma suspeita de meloma, onde a gente vai ver o valor de plasmósitos.
E por último, a gente tem a série mega cariocítica, que eu vou avaliar justamente esses megacarióos, se eles têm alguma anomalia, se eles estão presentes ou não, tá bom? E se eu tenho atpias ou outras alterações aí, eu acho que essa é a segunda parte do corpo de um bom laudo. E por último, a gente tem os comentários e conclusão, onde ele vai retomar dentro do que já foi abordado de características das séries.
Vai ser uma interpretação aqui. Isso. E também vai me trazer algumas outras informações, principalmente se eu tenho detecção de parasitas, infiltração de algum de uma célula não hematopoética, se eu tenho outros achados relevantes dentro do exame para se comentar.
Aí no final eles geralmente coloca uma conclusão de sugestão baseado no que eles estão vendo no quadro clínico de diagnóstico. Então aqui se a gente tivesse que organizar a gente tem três etapas. A primeira etapa para avaliar se foi adequado.
A segunda etapa onde eu avalio as quatro séries e nessas quatro séries se elas estão aumentadas, diminuídas ou se tem alguma alteração morfológica. E por último, a interpretação de quem fez o laudo, assim como informações a mais que talvez não tivessem descritas antes, como presença de parasitas. Exato.
Então, beleza. Então esse seria mais ou menos o laudo de um mielograma, né? Só que a gente pode pedir exames complementares desse exame complementar, né, Gabriel?
Exato. Iago. Dentro do da coleta do aspirado medular, a gente pode fazer vários exames.
O mielograma foi esse primeiro que a gente comentou. A gente vai fazer essa avaliação citológica e morfológica das células. Mas eu tô ali na fábrica do sangue, então posso coletar sangue daquela região para mandar para quatro exames que a gente precisa comentar, que são a imunofenotipagem, o cariótipo, os testes moleculares de biologia molecular e os testes microbiológicos.
Beleza, Gabriel? Então vamos começar pela imunofenotipagem. Perfeito.
A imunofenotipagem é um exame onde eu vou avaliar os marcadores que estão na superfície daquela célula e eu tenho padrões específicos que vão me dizer o diagnóstico para uma doença tal, a gente usa muito em leucemias, usa em mielomas. Esse é aquele que fica parecendo CD alguma coisa. CD20, CD 52.
15 milhões de CDs da vida. Entendi. Então toda essa loucura de CDs é da hemunofenotipagem.
Exato. E isso ajuda muito pra gente para entender clonalidade. Por quê?
Eu posso ter situações onde eu tenho o aumento das células e elas são reaccionais. Eu acho que um exemplo muito rico é o do da plasmocitose, tá bom? Eu tenho algumas doenças onde eu posso ter uma plasmoitose reacional na minha medula e o principal exemplo de longe é a infecção pelo HIV.
A gente já teve pacientes que você vai fazer um mielograma, o cara saiu com 40, 50% de plasmóitos na medula. Inicialmente, pronto, é um mieloma. Mas não, quando a gente manda pros exames e mandou pra imunofenotipagem, eu não tenho plasmócitos clonais, ou seja, não é um clone que está se proliferando, são plasmócitos de várias linhagens, ou seja, reacional ao processo inflamatório ou reacional à infecção, no caso do HIV.
Inclusive, tem um termo aqui que às vezes aparece que é a citometria de fluxo, que é uma forma de fazer a imunofenotipagem, né? Exato. E aí o cariótipo e a biologia molecular são exames parecidos de certa forma, né, Gabriel?
Isso. Eles andam muito de mãos dadas. O cariótipo, eu tô vendo ali os cromossomos, ele tem uma avaliação arquitetural maior do DNA.
E a biologia molecular eu tô estudando o gene diretamente, se eles tem uma mutação. Então eles andam frequentemente juntos dentro da minha avaliação de várias doenças, sendo as principais nas leucemias, nos linfomas e nos mielomas principalmente. Beleza?
Então, essas três categorias de exames ajudam mais na parte maligna, né, da Emato. E agora vamos pra parte microbiológica, né, Frederico Amorim? Recebi essa funça agora, né?
Mas acho que aqui no mielograma, o que que a gente pode identificar? O o Gabriel já comentou que o próprio a própria avaliação no mialograma pode identificar alguns microorganismos, né? aqui, principalmente parasitoses.
Mas além disso, a gente pode usar aqui cultura, a gente pode fazer cultura pensando que aqui é sangue também, só é um sangue que tá em um local diferente. Então tudo que eu posso pedir no sangue eu posso pedir aqui também. Então eu vou ter a mielocultura.
Mas para pedir cultura, a gente geralmente pede de três grupos de microorganismos diferentes. A gente faz a cultura de bactérias, a gente faz a cultura de micobactérias e a gente faz a cultura de fungos. Então são três grupos diferentes que podem precisar de meios de culturas diferentes.
Geralmente usa-se o frasco de hemocultura aqui. E aí existe um frasco de hemocultura para bactérias, que é o comum que a gente vê mesmo. E existe um frasco de hemocultura feito especificamente para micobactérias e para tuberculose.
Então em alguns serviços é comum ter esse frasco conjunto de mecobactério para fungo, mas em outros serviços podem ter outros. Além disso, a gente tem os exames de PCR. E aqui, principalmente pensando em vírus, né?
Aqui o citomegalovírus é um destaque e para fungos aqui estoplasmose é um destaque também. Os exames diretos micológico direto, baciloscopia e o teste rápido molecular de tuberculose não são comumente feitos nesse meio porque a sensibilidade é muito baixa. Então a gente falou agora do do mialograma.
Vamos agora falar um pouco sobre a biópsia de medula óssea. Boa e a gente tem agora três exames principais. Tem o anátomo patológico, né?
Perfeito. Tem a imunoistoquímica e os testes microbiológicos. Aí o anátomo patológico é basicamente o patologista olhar na lâmina aquele tecido que foi, né, enviado para o anátomo patológico.
A imunistoquímica, ela é um exame que envolve marcadores, né, anticorpos que marcam para determinados antígenos. E a imunistoquímica geralmente ela é realizada, né, no contexto de suspeita de neoplasia. E é importante comentar isso, Iago, porque dependendo do local onde você trabalha, não obrigatoriamente o patologista vai fazer a imunoquímica logo em sequência.
Você tem que deixar um pedido e é por isso que é aquela importância de escrever um resumínio do caso, o que que a gente tá pensando, para auxiliar o colega lá também, como ele vai interpretar e o que que ele vai aplicar nesse exame. E para facilitar até pro ouvinte, a imunosquímica é como se fosse a nossa imunofenotipagem que a gente viu ali no mielograma, só que com esse outro método que o Iago comentou. E aí que vai ter os CDs também, né?
Isso e umas outras coisas que aí eu deixo para meus amigos a oncologia para estar ajudando a gente. Boa. E microbiológicos, acho que tem uma uma coisa específica do momento da coleta da biópsia que os infectos geralmente são muito chatos com isso, que a amostra quando ela é coletada, idealmente ela é coletada em pelo menos dois frascos.
Um dos frascos é o frasco com formol e aí esse frasco vai pro anátomo patológico, como a gente tá falando aqui, faz imunistoquímica, etc. O outro frasco idealmente é em soro fisiológico ou alguns outros meios para ele ir para pesquisas microbiológicas, porque não dá para fazer cultura depois que entrou pro formal. E a gente enche o saco aqui porque é comum de ter coletas de biópsia onde não é feito a coleta em duas amostras e a gente acaba perdendo esses exames.
E aqui o que que a gente pode fazer? Aqui é diferente do do sangue, né? A gente aqui a gente consegue fazer as três pesquisas e as três culturas.
Então, pesquisa de bactérias, que é o grã, pesquisa de micobactérium, que é a baciloscopia ou bar, e a pesquisa de fungo, que também é chamado de micológico direto, e a cultura de cada um deles. E aí sim é uma cultura separada para cada, cultura para bactérias, cultura para fungos e cultura para tuberculose. E além desses exames, assim como no mialograma, a gente consegue fazer PCR nessas amostras também.
E acho que até para ilustrar aqui um grande momento em que a gente vai pensar em em investigação da medula é na suspeita de tuberculose. Aqui é tuberculose medular. Esse é um contexto principalmente do paciente HIV, mas outros pacientes imunosuprimidos também podem ter.
E na bióps eu vou conseguir tanto fazer exames microbiológicos como pesquisa, cultura e até o teste rápido molecular para tuberculose, como na biópsice eu vou conseguir ver, por exemplo, o granuloma. Então pra gente ajuda bastante com esses exames adicionais aqui, Gabriel. Então, a gente falou cariótipo, moleculares, imunofenotipagem.
Algumas doenças eu vou conseguir diagnosticar só com mialograma, né? Exato. Às vezes nem com mialograma a gente precisa, mais uma seara mais pra frente.
Mas sim, essa é uma avaliação inicial que frequentemente é suficiente pra gente fechar muitos diagnósticos. Mas tem situações onde a gente precisa, lembrando daquele exemplo que a gente falou da olhar o macro, toda a visão da da do arquiteto medular da biópsia, que ela vai agregar informações nesse sentido. E a gente tem quatro exemplos principais em que a biópsia vai est sendo muito importante na definição diagnóstica desse paciente, que são o aspirado seco, na suspeita da anemia plásmica ou num contexto de meloma múltiplo, na suspeita de uma infiltração medular e em doenças meloproliferativas.
Começando por esse aspirado seco, o como o nome já diz, é quando eu vou lá, tento coletar o mielograma e não vem sangue. A gente se preocupa inicialmente que pode ser uma questão de técnica, tenta algum outro ponto, mas existem algumas doenças e até um perfil de infiltração do paciente que eu não consigo amostra. Nesse caso, eu preciso ter alguma algum material para mandar para estudo, para avaliação de conalidade, tem, entre outras coisas, que a biópsia vai nos ajudar muito nisso.
E a biópsia também vê celularidade. A diferença é que eu não tenho toda a definição morfológica que eu consigo ver melhor na minha no meu mielograma, mas ela consegue me ajudar bastante e me dá muita informação. Fechou?
Já no tópico dois, na suspeita de uma anemia plasa com mialoma múltiplo, a biópsia ela agrega muito. Por quê? Eu preciso ter uma avaliação adequada da celularidade daquele paciente.
E a gente consegue ter uma inferência disso no mielograma, mas a biópsia de medula é o exame mais fidedignmio para determinação de celularidade. E na infiltração medular ajuda também. O mialograma ele pode dar sugestões quando a gente olha células que não tm aspecto de células hematopoéticas, frequentemente são células grandes, mas a minha biópsia de medula é uma biópsia de um tecido infiltrado.
Então eu consigo também mandar paraa imunoquímica e investigar a e confirmar um diagnóstico de alguma neoplasia, da mesma forma que eu poderia biopsiar uma massa. E por último, as mieloprferativas, que a biópsia ela é muito importante porque nós temos características estruturais e principalmente também quantificação de fibrose que nos ajudam a classificar entre as três principais doenças meloproliferativas. Então aqui a gente falou situações onde a biópsia seria crucial, né, pro diagnóstico, mas acho que vale a ressalva de que existe uma divergência de autores na literatura, enquanto alguns autores sugerem fazer biópsia e mialograma pra maioria dos pacientes e só fazer mialograma seria uma exceção, enquanto outros sugerem que o mialograma pode dar o diagnóstico sozinho de muitas doenças e a biópsia seria feita só em alguns casos peculiares, como esse que a gente comentou.
Exato, Fred. E é importante pro ouvinte também entender que tudo isso tem um componente de subjetividade. Você vai est junto com o especialista ali lhe ajudando, vendo junto o caso.
A gente não tem uma regra de bolo. Cada caso é um caso e vão ter pacientes que é muito mais claro um diagnóstico e pacientes onde as coisas são um pouco mais obscuras, que fazer os exames vão nos ajudar. E a gente não necessariamente também precisa fazer tudo num tempo só.
Posso fazer uma avaliação inicial porque eu tinha uma suspeita, não encontrei alguma coisa, posso seguir nas meus próximos passos de avaliação. Fechou? Agora, se aproximando, finalmente do final do episódio, vamos falar um pouco sobre possíveis contraindicações, né, a esses exames que a gente comentou e também de efeitos adversos.
Acho que começando pelo mialograma, a grande contraindicação seria uma infecção local. A gente não tem outras preocupações como plaqueta, esse tipo de situação. Então, o paciente com plaquetopenia, a princípio, poderia fazer um mialograma independente do valor de plaqueta.
Sim, tem algumas pessoas aí vai um pouco da que nem discussão até em acesso de muito da preferência da pessoa que vai realizar o procedimento de ah, eu posso transfundir para ter um alvo de 20. 000, mas frequentemente não é um impeditivo pra gente seguir com o mielograma, ter plaquetas abaixo desse valor. Fechou?
Da mesma forma que a plaquetopenia não contraindica o mielo, alteração de NR também não contraindica, nem uso de anticoagulantes ou uso de antiplaquetários. Já a biópsia, aí a gente tem uma mudança no cenário, o buraco é mais embaixo. Boa.
Então, no contexto da da biópsia, a gente tem um corte, né, de plaquetas, Gabriel. Isso. A biópsia, a gente tem algumas preocupações a mais com relação de sangramento.
Tem aí é um local que tem bastante divergência também de literatura e muito de quem vai estar realizando o procedimento. Tem hematologistas que seguem também um racional similar ao melograma de independente do valor de biópsas, mas é mais frequente a gente ver um alvo acima de 20. 000 ou transfusão durante o procedimento dentro de um contexto desse.
Tem algumas outras situações que também preocupam, sendo elas paciente um hemofílico grave, paciente que tá num contexto de uma coagulação intravascular disseminada mais importante e tem uso de algumas medicações que podem atrapalhar a nossa hemostasia também. Já o INR e não existe um consenso na literatura, acaba sendo avaliado por quem vai fazer o procedimento. Em relação ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulantes, o ideal é que você espere o tempo de ação da droga, tá bom?
Já em relação a antiagregante plaquetário, você pode, a princípio fazer é o a biópsia de meduló em vigência de antiagregante plaquetário. E por último aqui, quais são os eventos adversos ou riscos que a gente pode ter numa biópsia de medula ou no mialograma? É importante ressaltar que esses eventos mudam um pouco de acordo com a localização do procedimento, tá bom?
A gente tem dois locais principais, que é na cristaíaca postura superior e no manúbrio do externo, nos dois terços mediais do do externo. E então, primeiro da região lombar, a gente pode ter algumas complicações relacionadas à punção, como risco infeccioso. Essa também é um outro tópico de divergência e discussão na literatura.
Tem escolas que fazem o mielograma e a biópsia como um procedimento asséptico. Tem escolas que fazem apenas a biópsia como um procedimento asséptico. Tá bom?
Então existe um risco de infecção pelo pela perda de continuidade. Um risco mais importante com relação a sangramentos, tanto por lacerar vasos no caminho do acesso e principalmente se eu tenho um local de entrada inadequado, eu posso fazer uma perfuração até atingindo regiões dentro da cavidade abdominal. É raro, mas a gente já viu acontecer, tá bom?
Quando a gente vai pra outra região, pra região external, a nossa grande preocupação é de você ter uma perfuração external. E acho que tem algumas coisas importantes ali no peito, né? Perfeito.
Tanto que biópsia de medula é um é um procedimento proscrito na região external e a gente tem um cuidado muito grande nos pacientes com mieloma, onde eu tenho um osso muito frágil, quando eu vou fazer a biópsia na região posterior. Fechou? Acho que com isso a gente termina o episódio.
E aí, Gabriel, você tem algum salve? Tên ten alguns sales para dar. O primeiro eu queria é o Lucas Vilas Boas.
Ele é um hematologista lá de Salvador, Bahia. fez um eletivo aqui conosco e ele cunhou uma das frases que eu acho sensacional, que é que a gente até comentou, que o mielograma não é oráculo. Então é importante entender quando a gente vai pedir e porque eu estou pedindo oráculo.
Beleza. Ah, o segundo salve é pro meu chefe que tá na interconsulta junto com os residentes que estão rodando atualmente na interconsulta da hematologia aqui da UNIFEST, o Dr Yuri Vasconcelos, a Renata e a Vivian, que são as R4, e o Walber que tá de R3 entrando agora no mundo da hematologia. Top.
E por último, mais ou menos importante, um salve pro Luciano Assunção, chefe da residência de clínica médica lá na Santa Casa de Belém, fez egresso nossa aqui da UNIFESP, cara que frequentemente manda mensagem pra gente. Ele ajudou bastante nesse episódio, tirando dúvidas e ajudando no que que o clínico se preocupa com esses exames que a gente tá conversando aqui. O Cetop inclusive gravou o tópico de deficiência de vitamina B12 pro guia que já saiu.
E você, Igo, um salve pro Davi Marcos. ex-residentes de clínica médica da Escola Paulista de Medicina e atual residente de oncologia clínica do hospital israelita Albert Einstein. Aí sim, Davi é uma lenda, foi meu R menos na época da clínica até hoje vê se ele ainda lembra dele passando um balão de sem que Blake mora lá na GR.
Aí sim, hein, rapaz. Cara, cara, passou um balão na clan. Top, top.
Esse é raiz. E o meu salve é pro João Vittor e a Maga. Ele fez clínica médica no hospital do Campo Limpo e agora está fazendo infectologia após ter feito clínica médica no Hospital Emílio Ribas.
Lenda isso aí. Um grande abraço. Fechou então pessoal.
Fechou. Fechou. Fechou.
Falou. Falou. Falou.
Fechou. Valeu. Valeu.
Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure seu [Música] médico.
Essa é uma produção do Ciab. M.
