[Música] Olá! . Tudo bem?
Estamos aqui hoje para dar continuidade no curso de vacina promovido pelo CFF. Hoje, a gente vai falar sobre documentação do processo de cuidado. Durante o processo de cuidado ao paciente, o farmacêutico pode prover diversos serviços e, como todo profissional de saúde, necessita registrar os seus atendimentos, incluindo as condutas que foram selecionadas.
Para isso, há necessidade de elaborar documentos destinados ao pacientes e seus familiares e a outro profissional ou até outro serviço de saúde. Dentre esses documentos, temos os destinados ao pacientes como materiais educativos, a prescrição farmacêutica e, no âmbito das vacinas, o calendário vacinal. Temos, ainda, os destinados aos profissionais de saúde, como o encaminhamento; os destina ao serviço, como prontuário do paciente; e os documentos destinados aos órgãos públicos para fins de fiscalização e para a fins sanitários, como o próprio prontuário, que também serve para isso, e os documentos de notificação de reações adversas e de doses administradas.
O registro é um relato técnico detalhado de tudo que aconteceu durante o atendimento. Ele deve ser feito em ordem cronológica. Ele serve como proteção para o profissional e para o paciente.
Aliás, o paciente pode solicitar o acesso às informações sempre que ele quiser. Lembre-se que o registro é confidencial. Isso é garantido pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais e, apenas quem tem acesso, é o paciente e os profissionais que estiverem prestando cuidados diretamente para ele.
Além de servir como proteção, os registros garantem a continuidade do cuidado. Cada paciente possui um prontuário e cada prontuário possui um registro para cada atendimento prestado. Embora o registro das ações possa ser compreendido como uma tarefa apenas burocrática e inocula, é preciso ter em mente, que diversos dispositivos legais obrigam o farmacêutico a registrar os serviços e os procedimentos executados.
Esse registro pode ser feito de forma informatizada ou em papel. Ao que diz respeito à vacinação, por exemplo, a RDC 63, de 2011, da Anvisa, diz que compete ao serviço de vacinação registrar as informações referentes às vacinas aplicadas no cartão de vacinação e no sistema de informação definido pelo Ministério da Saúde, manter prontuário individual com registro de todas as vacinas aplicadas acessível aos usuários e as autoridades sanitárias, notificar a ocorrência de eventos adversos pós vacinação e, ainda, ocorrência de erros de vacinação. Essa mesma legislação ainda diz que no cartão de vacinação deverão constar de forma legível às seguintes informações: dados do vacinado, como nome completo, documento de identificação, data de nascimento; o nome da vacina, a dose aplicada, a data da vacinação, o número do lote da vacina, nome do fabricante, identificação do estabelecimento, identificação do vacinador, e a data da próxima dose, quando for o caso.
A RDC 63 ainda deixa claro que a responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam atendimento e que a guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde. Queremos que você farmacêutico compreenda e internalize esta informação, o serviço de saúde deve garantir que o prontuário contenha registros relativos à identificação e a todos os procedimentos prestados ao paciente. Outras legislações que orientam de forma similar e afirmam a obrigatoriedade do registro do serviço são a Resolução CFF nº 585, de 2013, a Resolução CFF nº 654, de 2018, e a RDC da Anvisa 44, de 2009.
recomendamos que você estude esses textos para ficar mais seguro a fim de não descumprir nenhuma resolução sanitária ou profissional. O prontuário organizado por problemas e evidências para os diferentes profissionais de saúde foi proposto ainda na década de 1950. Neste, as evoluções são registradas na forma de notas Soap.
O modelo Soap, que vem do inglês subjective, objective, assessment and plan, organiza as informações em dados subjetivos, dados objetivos, avaliação e plano. Os dados subjetivos são os sintomas identificados pelo paciente, as crenças, suas preocupações, outros dados clínicos como história pregressa, tentativas de tratamento que já foram realizadas e ainda as expectativas dele sobre essa consulta ou serviço. Os dados objetivos são sinais ou dados mensurados observados pelo profissional, incluindo o resultado de exames.
Avaliação é análise desses dados anteriores, a fim identificar as necessidades e os problemas de saúde do paciente, considerando as possíveis intervenções, os fatores que agravam os sinais e os sintomas e os sinais de alerta para o encaminhamento. Já o plano é onde devem ser definidos os objetivos terapêuticos, as intervenções e os critérios de acompanhamento para avaliação dos resultados. As opções de intervenção selecionadas podem incluir terapia farmacológica, terapia não farmacológica ou outras intervenções como o próprio encaminhamento.
No contexto das vacinas, algumas perguntas podem orientar e ajudar muito a sua anamnese. Veja se consegue incorporar elas na sua prática. Aqui vão algumas perguntas úteis.
Anote aí! É alérgico algum medicamento, alimento ou vacina, qual? Já sofreu reação alérgica grave a alguma vacina?
Alguma vez teve reações à administração de medicamentos injetáveis ou até de vacinas, como desmaio, convulsão, ataque de pânico? Tem algum problema de saúde? Utiliza, habitualmente, algum medicamento?
Nos últimos três meses, fez algum tratamento que torna o seu sistema imune fraco, como o uso de corticoides e radioterapia? Durante o último ano, você recebeu uma transfusão de sangue, derivados de sangue ou imunoglobulina? Recebeu alguma vacina nas últimas quatro semanas?
Bom, essas perguntas podem te ajudar muito. . .
eu recomendo que você pratique e incorpore elas na sua prática. Além do prontuário, mais três documentos precisam ser citados por nós. O primeiro, é a famosa prescrição farmacêutica.
Esse documento serve como uma comunicação direta entre o profissional e o paciente. Durante a prestação de serviços, o farmacêutico, obviamente, vai procurar selecionar as melhores condutas, às quais deverão ser documentadas por meio da receita. Essa, deve ser entregue ao paciente.
A receita deve ser redigida em português, por extenso, de modo legível, observando a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, sem emendas e sem rasuras, incluindo, ainda, os componentes previstos no artigo 9º da Resolução nº 586, do CFF. O segundo, é o encaminhamento. Esse documento serve para formalizar a comunicação com outros profissionais de saúde.
Quando o farmacêutico decide encaminhar o paciente a outro profissional ou serviço, como a melhor conduta adotada naquele momento, ele precisa garantir que tanto usuário, quanto o profissional ou serviço, compreendam o motivo desse encaminhamento. Já o terceiro, é o cartão, comprovante ou caderneta de vacinação, que é um documento onde registram essas informações referentes às vacinas aplicadas. No início dessa aula, eu já citei para vocês, as informações que precisam constar aqui.
Você lembra? Bom, vou listar agora, algumas dicas para o preenchimento correto do cartão de vacinação. Preferencialmente, realize o registro da vacina no cartão de vacinação que o paciente já possui.
Quando o paciente não possui cartão de vacinação ou, caso ele esteja já completo, o estabelecimento deve fornecer um novo para o registro. As empresas, geralmente, tendem a personalizar esses cartões. Anote a lápis no cartão a data da próxima dose de vacina quando for o caso.
Tenha um carimbo, ele vai te ajudar muito. Ele deve conter as seguintes informações: nome do estabelecimento, nome da vacina, qual dose está sendo aplicada, se é a primeira, segunda, terceira, dose de reforço, dose zero, o nome do fabricante, o número do lote, o prazo de validade da vacina, a data da aplicação, assinatura e identificação do farmacêutico com o número de registro no Conselho Regional de Farmácia. Percebeu que esse carimbo ajuda a memorizar as informações que precisam ser registrados no ato vacina.
Eu acho legal você fazer um carimbo. Quando o paciente recebe mais de uma vacina, anote no registro, quais vacinas foram aplicadas em quais membros, para identificação de futuros eventos adversos associados à vacinação. Todas essas informações devem constar, ainda, no prontuário individual do paciente.
Não se esqueça disso. O registro das informações quanto as vacinas administradas será feito nos instrumentos padronizados no âmbito do PNI. Ele poderá ocorrer por três vias, de acordo com a característica do serviço, se é público ou privado e, também, do tipo de vacinação, se é uma campanha ou uma vacinação de rotina.
A vacinação de rotina, que ocorre nas unidades de saúde, é registrada no módulo vacinação do sistema e-SUS. A vacinação de campanhas tanto para estabelecimentos públicos quanto privados e a vacinação de rotina dos demais estabelecimentos públicos que não sejam as unidades de deverão ocorrer no sistema SI PNI. Por fim, o registro por estabelecimentos públicos e privados pode, também, ocorrer em sistemas próprios.
É importante ficar atento à legislação vigente quanto à obrigatoriedade do envio de dados de aplicação de doses de vacinas ao Ministério da Saúde, uma vez que as atualizações são constantes. Lembre-se, também, de notificar ao sistema de notificações da Anvisa ou algum outro que venha a substituí-lo, a ocorrência de eventos adversos pós vacinação e, ainda, as queixas técnicas. Existem fichas disponibilizadas pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa, para notificação e registro dessas ocorrências.
Por fim, quero deixar a mensagem de que a Lei 13. 021 representou um grande avanço para prestação de serviço nas farmácias brasileiras, pelo fato de estabelecer que a farmácia é uma unidade de prestação de serviços destinada prestar assistência farmacêutica, assistência à saúde, orientação sanitária individual e coletiva. Então, se prestamos serviço, precisamos registrá-los.
Fique bem! Bons estudos e até a próxima!
