Episódio 244: 7 ARMADILHAS DE DOR LOMBAR

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do Tad clinicagem seu podcast semanal de revisão e atualização em clínica médica meu nome é Joane Alves meu nome é Macedo e meu nome é João Mendes ou mais próximo disso tá meio fã eu sou a mesma pessoa é só a minha voz que mudou tá pessoal João tá meio doente né mas mas vai assim mesmo É isso aí é o encarando desafio compromisso né compromisso exatamente pessoal então hoje como vocês já estão vendo né a gente vai falar de sete armadilhas na do lombar e a gente separou

alguns né cortes tanto na lombalgia aguda quanto na lombalgia crônica pra gente tentar aí desmistificar esses pontos opa não pare e continue a gente vai fazer só um aviso rápido antes de você começar o seu próximo episódio exato Ju a gente veio falar aqui sobre o prêmio de melhor podcast do Brasil também chamado de prêmio MPB isso Fred é um prêmio que é voltado exclusivamente paraa podcast que a gente tá concorrendo na categoria ciência estão tá aqui pedindo PR os nossos queridos ouvintes votarem lá no TDC pra gente ganhar esse prêmio votte no TDC eu

sei que o nome é estranho prêmio MPB mas é de Podcast mesmo então entra lá escolhe categoria ciência e volta na gente isso O link tá aqui na descrição mas para quem ficou curioso é Premium mpb.com.br e bora voltar [Música] Episódio e a gente vai começar falando da primeira armadilha que é recomendar repouso absoluto para toda do lombar aguda exatamente Jô aqui a evidência é Clara e muito forte de que o paciente deve ser aconselhado a permanecer ativo enquanto estiver com dor lombar tá tá E aqui os trabalhos avaliam justamente isso eles comparam se o

médico recomendou que o paciente ficasse ativo ou se o médico recomendou que ele ficasse de repouso na cama tá E os malefícios desse repouso forçado na cama são vários tá quais são primeiro que o paciente demora mais a se recuperar a dor passa mais tempo segundo que o declínio funcional é maior que passa mais tempo sem conseguir fazer coisas que ele fazia antes terceiro é o impacto psicológico porque ele fica ansi mais tempo ansioso ou quanto tempo vai durar esse tempo na cama e com depressão né e com fenômenos depressivos e um quarto que alguns

trabalhos indicam é o aumento de utilização do sistema de saúde tá tá então as diretrizes são bem consensuais de que o paciente deve se deve permanecer ativo aqui é importante só uma distinção uma coisa é fazer exercício outra coisa é permanecer ativo tá permanecer ativo é não ficar na cama o tempo inteiro e fazer as atividades que a dor permitir né Tá então é fazer coisas do dia a dia né Principalmente dentro do domicílio ou dentro do da rotina da pessoa que ele não seja limitado é o famoso e conforme tolerância né ex isso exatamente

e tem revisão da cocor também avaliando isso 2010 repouso na cama versus se manter ativo mostrando que se manter ativo É melhor então esse é um tema pacificado na literatura beleza e aí surge uma dúvida né se o paciente tem que se anir ativo de quando ele pode voltar ao trabalho ah a dúvida pertinente né exato e essa recomendação tem que ser individualizado Tá certo ele deve voltar ao trabalho em um a 7 dias aí isso vai depender de várias coisas do grau da dor comorbidades mas também do grau de controle que ele tem sobre

o trabalho e que tipo de trabalho ele desempenha tá se é um trabalho em que ele consegue fazer adaptações né é um trabalho que exige menos esforço físico o retorno pode ser mais para precoce senão o retorno deve ser mais tardio e teve um trabalho que avaliou justamente se esse retorno imediato tá ou precoce ou imediato é no no momento da dor mesmo assim volta ao trabalho o imediato é de um a 7 dias tá E esse O Retorno precoce ou imediato ele resultou em melhoras mais rápidas da dor lombar e um recuperação funcional também

maior da dor lombar aqui a gente tá falando de dor lombar aguda né E aí é é bom a gente marcar pro pro ouvinte que dor lombar aguda é aquela que é definida como uma dor que dura menos de 4 Semanas existe alguns autores que classificam uma intermediária aí que seria uma dor subaguda que é aquela que dura entre 4 e 12 semanas Existem os pacientes com dor lombar crônica que é tipicamente classificado como a dor que persiste por mais de 12 semanas mas aqui também tem a armadilha de que o cara com dor crônica

ele pode ter exacerbações né João exato Então tem que tomar só esse cuidado de delimitar de fato se é uma D lomba aguda ou se é uma exacerbação de um quadro crônico né agora nesse contexto de volta ao trabalho pode surgir uma preocupação dos Profissionais de Saúde né médico enfermeiro do paciente não ficar satisfeito com a sua orientação de retornar ao trabalho né é Porque de fato a pessoa tá com dor e muitas vezes existem questões ergonômicas de fato então a orientação aqui é que você faz seu paciente perceber que você tá levando o problema

dele a sério você precisa explicar a condição para ele tentar entender o trabalho dele se mostrar interessado nisso e fornecer conselhos práticos para prevenir uma nova lesão né você não deve focar em explicar a questão patológica mas sim em Como funciona uma coluna saudável como funciona as percepções de dor reforçar que o prognóstico de dor lombar é bom a longo prazo e que voltar o quanto for possível Óbvio sem forçar né as atividades No final a longo prazo é melhor para o paciente boa tá bem E aqui João né acho que é um bom gatilho

pra gente ir pra segunda armadilha que é pedir imagem para todos os pacientes exato jo tudo que eu tava falando ali na primeira armadilha né do repouso a gente estava falando ali de uma dor lombar inespecífica tá que é a mais comum a dor lombar que eu não encontro uma causa mas eventualmente apesar de ser a minoria dos pacientes um paciente com lombar aguda ou crônica vai ter uma causa identificável de do lombar né sim só que como esse número de pacientes é muito pequeno eu investigar todos com exame de imagem é usar mal os

recursos de saúde né Tem até um dado João que 85% dos pacientes aí com lobi agudas vão ter etiologias não específicas a gente não vai conseguir apontar Qual que é o problema né Então realmente atrás de causas talvez não seja custo efetivo e não somente não é um uso sábio dos recursos Como pode ter consequências negativas para os pacientes perfeito que é importante lembrar disso O uso precoce de ressonância magnética está associado com mais cirurgias pra coluna mais prescrição de opioide maior escora de dor e maior custo envolvido no Cuidado sem benefícios reais pro paciente

que interessante E aí assim uma das coisas que talvez explique né Essa problemática todo do exame de imagem precoce na do lombar é que a correlação dos achados de imagem com a queixa Clínica não é boa e para exemplificar isso tem um trabalho famoso do New England de 1994 que avaliou ressonância magnética de coluna em pacientes sem do lombar eles pegaram 98 pessoas assintomáticas e viram que somente 36% dessas pessoas tinham uma ressonância normal ou seja mais da metade vai ter ressonância alterada tá sem sintomas né Acho que em ortopedia isso é muito comum né

João então não somente nas dores de coluna ah dores lombares mas doem joelho quadril etc é muito comum a gente encontrar essa dissociação Clínico radiológica exato isso vai ao encontro até num coisa que eu falei na primeira armadilha que isso Foca no aspecto patológico o paciente se agarra naquela alteração e reforça O enfrentamento negativo da queixa sim né é o bico de papagaio né o famoso bico de papagaio da ele vê protusões discais abaulamentos discais que tem pouca relação com a com a queixa Clínica E isso não melhora o quadro e e tá associado com

aqueles desfechos que a gente já comentou esse trabalho vai est lincado aqui nas referências e João Então quem que a gente vai pensar que tem indicação né de fazer uma imagem então João a gente tem que peneirar os pacientes né Tá e aí assim a estratégia que é recomendada por muitas diretrizes é a estratégia das Bandeiras vermelhas né os red flags né os sinais de alarme né exato que eu vou ver se o paciente tem um sinal de alarme e uma vez que ele tem eu vou pedir exame de imagem tá essa estratégia recomendada mas

é importante dizer que ela não é responda por um um bom corpo de evidências Tá sim ou seja essas Bandeiras vermelhas elas podem levar sim a exames de imagem excessivos e elas não têm pesos iguais tá tá então existem alguns autores que questionam que as bandeiras vermelhas não são tão vermelhas assim ou seja tem um é um colorido aí no meio é tem Mandeira que é mais rosa tem Mandeira que é mais vermelho vivo né Tá bem então só para exemplificar um uma história de dor noturna não é uma coisa que ajuda tanto mas é

um red Flag ao passo que uma história de câncer é muito forte sim então muda muito a probabilidade aqui então João Quais são os red Flex aqui pra gente ter atenção isso não é uniformizado tá Jô vou pegar aqui o que tem na diretriz do College americano de Radiologia mas assim o ideal é o é o o pessoa que tá ouvindo ir atrás de uma lista né Tem lista no Ministério da Saúde mas pegar alguma referência Mas cada são por trás tem os seus R Flex por exemplo câncer ou infecção né é uma história prévia

de câncer perda de peso inexplicado imunossupressão infecção urinária uso de drogas intravenosas uso prolongado de corticoides do lombrar que não melhora com o manejo conservador tá pra fratura é uma história de trauma uma queda que não tem uma energia cinética muito grande ou ou segurar um peso importante mas numa pessoa que potencialmente tem osteoporose Mesmo que não seja diagnosticado com uma pessoa muito idosa ou uso prolongado de corticosteroide né de corticoide e Calde equina né é outra importância Então os red Flex para isso são o início agudo de retenção urinária ou diurese por transbordamento uma

perda do tonus do sfin ter anal ou incontinência anestesia em cela e fraqueza nos membros inferiores bilateral e progressiva Beleza então esses seriam os red flags aí Tá bom então checar ter isso aí em mente pra gente pensar em que talvez são os grupos que T mais benefício né de fazer a imagem exatamente João e quais quais são as modalidades de exames de imagem aí que essas diretrizes recomendam henio assim o melhor exame aqui é consensual a ressonância magnética tá Ah tá então a princípio ela vai englobar aí todas as possibilidades agora quando a as

suspeitas aqui são três principais né infecção câncer e fratura osteoporótica beleza são as nossas ou uma hérnia de disco que tá fazendo Calde quein S uma hérnia Central né agora quando você pensa só quando a sua suspeita que é fratura osteoporótica você pode usar raio x ou tomo porque eles vem bem só a parte óssea tá se a suspeita é essa ou seja uma pessoa que tem teve um trauma tem risco de osteoporose se seu receio é esse Você pode usar o raio x ou a Tom a dúvida é será que num paciente que eu

tô suspeitando de câncer eu não posso usar isso também né pelas diretrizes se a sua suspeita de câncer for forte é ressonância e aí é o principal fator aqui de risco é história de câncer tá Mas se a suspeita não for tão forte ou seja o critério é mais a idade ou é uma perda de peso inexplicada você pode considerar aí uma radiografia ou até uma tomografia com marcadores inflamatórios PCR e VHS E aí se alterados né a imagem ou os marcadores aí você prossegue com a ressonância para caracterizar melhor perfeito e esses marcadores inflamatórios

João inclusive eles podem ser úteis também paraa identificação por exemplo de ostom mielite vertebral infecção de coluna né l Exato eu não falei mas cuidado também nos pacientes que estão em hemodiálise né ou que tiveram alguma bacteriemia possível recente uma coisa que é comum né é o paciente ter a demanda da imagem para você então é importante durante o seu exame físico você falar algumas frases que mostre que você tá testando ó tô agora checando a força Tô vendo se o seu nervo tá funcionando enquanto você tá examinando porque isso comunica pro paciente que você

tá de fato avaliando ele tá se importando com a que del e ameniza um pouco essa demanda mostra que você não tá sendo ali não tá desprezando aquela queixa então diminui essa demanda do paciente perfeito e aí assim além dos R flags tem algumas outras indicações que são o seguinte quando o paciente tem um déficit neurológico só de uma raiz nervosa se não existe suspeita de câncer ou infecção tudo bem que deve ser uma compressão ali mas que vai resolver Beleza mas se são múltiplos déficits ou se o déficit se mantém com dor após se

demana de tratamento conservador e o paciente é candidato à cirurgia a ressonância também pode ser feita Nesse contexto fe E aí aproveitando um pouco desse gancho do João a gente sabe que na dor lombar os fatores psicológicos Eles são muito importantes e esse é o nosso gatilho também pra nossa terceira armadilha que é desconsiderar fatores psicossociais na causa da dor ech que vale ah né que esses fatores psicossociais Por que que a gente tá trazendo eles aqui porque eles são fortes preditores para essa dor que era aguda virar uma dor crônica né então impactam na

cronicidade da dor e a que o termo legal aqui que o muitos doos guidelines as diretrizes usam fazendo um paralelo com os red flags as bandeiras vermelhas que o João falou são os Yellow flags que são Bandeiras amarelas E aí eu acho eu gostei do do termo assim sinal de atenção né tá bom criação minha tá bem fica empolgado fica ligado mas também não precisa se emocionar isso E aí o que que seria né esse esse esses fatores que tem essa Associação são diversos e a gente acho que a principal atenção são as condições psicológicas

preexistentes somatização comportamentos em mau adaptativos nesse enfrentamento da dor então São pessoas que com essa dor elas acabam tendo um um um posicionamento de catastrofizar a dor ou seja ela sendo pior mais impactante na sua qualidade de vida do que pode ser ou deve ser né uma coisa de muito de autopercepção mesmo né do paciente e o que é legal aqui é que tem alguns trabalhos que avaliaram né esses fatores que T muita Associação com a cronicidade o primeiro eu do jama que é um jama Open de 2021 que ele encontrou esses fatores de risco

associadas com a cronificação eu vou falar quatro principais tá hum obesidade tabagismo diagnóstico de doenças de transtorno psiquiátrico prévia e especialmente depressão e ansiedade e incapacidade basal grave ou muito grave ou seja o paciente tem muita limitação e o que é interessante que ele também traz que os pacientes que foram expostos a cuidados iniciais ali não concordantes com as diretrizes ou seja era para ter usado aí um tratamento farmacológico na fase aguda e não usou foram as pessoas que também tiveram maiores chances de desenvolver lombalgia crônica tá então quando a gente chegar nessa parte do

tratamento acho que isso é um ponto pra gente também ficar atento existe uma interação da do lomba aguda com a crônica e qu melhor o cuido da aguda melhor a chance dela cronificar Eu acho que isso dialoga muito quando a gente vai falar de dores crônicas em geral né Jô que existe todo uma reflexão que nós entendemos hoje que é algo muito mais amplo do que simplesmente um neurônio que tá despolarizando ali então tem os controles do portão da dor que fica ali na medula né como que vai modular como que também o Nossa nossa

psiquê né a nossa forma de lidar a nossa resiliência também como eles modulam a nossa percepção do estímulo áulico em associado E aí an acho que indo né nesse mesmo cenário de entender o quanto que esses fatores né impactam mesmo na cronificação da dor tem um outro trabalho também do jama Esse é um pouquinho mais antigo né de 2010 que é daquele recorte que é de Rational Clinical examination que eles fazem uma pergunta para ter respostas e entender Quais são os fatores que tem Associação Esse é top muito bom vai tá aqui na descrição né

do episódio a referência e ele avaliou fatores de risco sociados a incapacidade persistente então ele viu um tempo maior 3 meses a 6 meses depois 1 ano foram os mesmos fatur de risco aí só que ele deu uma atenção especial para essa questão desse comportamentos aí disfuncionais mal adaptativos essa questão desse desse medo excessivo dessa dor excessiva dessa catastrofização da dor ser realmente um aspecto muito importante que vai impactar para cronificar boa tá jo entendi as bandeiras amarelas né Uhum E esses fatores de cronificação Mas que que isso muda na maneira que eu vou encarar

o paciente como é que eu organizo isso e tudo jo acho que tem uma abordagem diferenciada mesmo para esses pacientes e uma forma da gente conseguir organizar é estratificar esse risco de complicação da do lumbar tá então é importante porque né organiza os próximos passos e aí Existem algumas ferramentas que fazem isso mas é que eu vou chamar atenção aqui é a start pack que vai est também aqui a referência o link na descrição do episódio que é uma ferramenta com nove perguntas que ela faz uma categorização dos pacientes em risco baixo intermediário e alto

para corificação da do lumbar boa E aí o que é que acontece no trabalho mais recente que avaliou esse o a validade preditiva dessa ferramenta que foi um trabalho americano ele encontrou que a proporção de indivíduos com do lombar persistente e capacitante foi de 22% no grupo de baixo risco 62% no grupo de médio risco e 80% no grupo de alto risco Nossa então realmente né Tem muita Associação Uhum E o que é interessante é que agora um trabalho mais recente foi um estudo português mais perto da gente né pelo menos na língua exato que

foi um estudo agora de 2024 que que eles fizeram um trabalho na atenção primária que categorizou os pacientes usando start bag E aí fez duas estratégias o cuidado habitual pros pacientes que eram de baixo risco e o cuidado com orientação com fisioterapia uma equipe multidisciplinar com os pacientes de risco intermediário alto e o que que eles acharam que no período de seis meses de estudo os pacientes que foram para esse grupo intervenção eles tiveram melhora significativa da incapacidade né então reduziu a dor e Melhorou a qualidade de vida Ou seja é uma ferramenta útil e

que consegue pelo menos facilitar pra gente na hora que gente tá lá no no meio de campo mesmo né no Dia a Dia deixar esse estratégia mais clara pro nosso paciente boa então o paciente que tem esse risco maior eu encaminharia mais precocemente pra equipe multi aí né exato E aí vamos para a nossa quarta armadilha que é não utilizar medidas não farmacológicas no manejo de dor lombar crônica e é interessante né que a terceira Madilha tem Total Associação com essa quarta Com certeza a gente tá falando muito de quantos fatores psicossociais né interferem e

são importantes para essa D cronificar Então nada mais justo do que a gente pensar em estratégias não farmacológicas para isso né sim e é também eu acho que é um um ponto aqui em que todas as diretrizes também tem são pacificadas que realmente tem benefício elas recomendam para fazer esse tratamento não farmacológico como também parte de primeira linha que na do lombar né como parte do seu manejo e ela é multimodal mesmo e personalizada né Então vai depender também do paciente que você tá atendendo Uhum E eu vou frisar acho que duas estratégias aqui que

são as estratégias que tem mais evidência que são exercícios físicos e a terapia cognitiva comportamental Então os exercícios que que a gente tem né Tem uma diretriz aí de 2017 do American College of physicians que tem uma ampla revisão em relação ao benefício mesmo do exercício físico no alívio da dor e na função funcionalidade e vários trabalhos encontram esse benefício muitas vezes mais na funcionalidade menos na dor existe uma divergência aí na literatura mas há uma clara benefício de dele fazer e um pouco do que o João já falou né a gente já viu que

o fato paciente ficar parado ali é pior paraa recuperação dele Uhum E é uma coisa interessante é que não há superioridade de um tipo de exercício em relação ao outro então vai depender muito né que que a gente vai escolher da disponibilidade das preferências do paciente a própria habilidade que ele tem para fazer uma ou outra atividade assim como o fato se ele já tem uma história prévia ou não de já ter praticado então pro paciente que Já praticou algum tipo de exercício físico e que tem menor necessidade de supervisão ele pode voltando a realizar

o exercício físico ele já tinha costume obviamente né respeitando a dor progressão aí fazendo uma evolução progressiva desse exercício enquanto paciente que nunca realizou e que tem também especialmente aquele que tem alto risco para aquela doa incapacitante né né que a gente falou anteriormente ele idealmente precisaria de supervisão tá E aí uma coisa que é interessante aqui é que só para fazer esse adendo né que pra lombalgia aguda não tem esse benefício claro né você vai começar inicialmente com outras estratégias e o exercício assim você não para se você já tem costume Então você vai

tolerar mas não é uma estratégia recomendada como primeira linha mas na crônica é considerado como primeira linha isso é até interessante né Jô porque a gente às vezes vê na lombalgia aguda o paciente ser referenciado por exemplo fisioterapeuta e talvez esse não seja a melhor utilização desse recurso exato Beleza então o exercício é recomendado na dor lombar crônica isso jo acho que o último dado assim legal é que os exercícios também podem ter uma função de prevenção secundária nesses pacientes para evitar a recorrência desses episódios de dor lombar e também primária então sabe-se que os

pacientes que fazem um tipo de atividade física também tem menor probabilidade de ter dor lombar Uhum Então fica aí a dica né Vamos exercitar uma PR também né exato E aí o outra intervenção que também chamei atenção que é a terapia cognitiva comportamental levando em consideração que a gente já falou né que tem muito desses fatores princialmente transtornos aí psicológicos psiquiátricos que podem ser o motivo né de levar esse paciente AC cronificar dor Então as evidências falam que tem melhora a curto prazo na intensidade da dor e na na incapacidade né no quanto que aquela

dor realmente impacta na qualidade de vida e é uma boa opção assim você pode oferecer para todos os pacientes que tem o interesse né do tratamento não farmacológico Já que é uma ferramenta tão útil E especialmente para aquele paciente que por algum motivo Ele não pode né fazer atividade física exercício físico nesse momento você já pode começar com essa terapia e aí ela teve né tanto isso como associado a outras medidas que a gente vai pensar que medidas que vão melhorar a saúde mental né que aí você pode incluir com menos evidência né acupuntura outras

estratégias tipo pilates taan yoga que vão otimizar né esse cuidado todas essas outras com menos evidência mas é sempre tentando aí intervir e melhorar principalmente aquela parte do comportamento que tá não adaptado né que tá disfuncional que é esse medo excessivo e evitar fazer o esforço para não ter aor fazer com que ela fique mais imóvel boa [Música] boa Jô o que eu mais aprendi eu acho estudando para esse episódio foi como pra lombalgia crônica ou não farmacológico ele ele tem seu papel né acho que era uma coisa que eu tinha na cabeça mas não

tinha a dimensão do quão mais importante é sim acho que eu também aprendi muito hen e acho que esse é uma grande deixa né pra gente mudar Aí é nosso ponto de de discussão e falar da lombalgia aguda e pra nossa quinta armadilha que é não usar a na lombalgia aguda perfeito jo então o tratamento de primeira escolha na lombalgia aguda vai ser mente antiinflamatório não esteroidal às vezes até dói um pouquinho pra gente falar disso porque a gente sabe de todos os poréns todos os riscos né Associados riscos renais riscos gastrointestinais cardiovasculares enfim mas

o corpo de evidências realmente eles ele apoia que a o antiinflamatório ele seja encarado aí como a primeira linha Qual o antiinflamatório aí as evidências são mais robustas para aqueles não seletivos que são mais antigos que foram mais estudados já quando a gente vai falar dos inibidores de coxs dois seletivos né como ccxi etoxi etc e Esses medicamentos Eles foram criados com a ideia de ter um risco principalmente do ponto de vista gastrointestinal menor o que a história da medicina foi mostrando é que a gente foi descobrindo que esses remédios eles têm um risco por

outro lado maior do ponto de vista cardiovascular sim então existe uma troca aí entre risco e benefício que a gente tem que é Balancear e para quem já é assinante do guia TDC né já teve acessa um pouco dessa discussão sobre o tratamento da lombia aguda na edição 55 perfeito Jô então para alguns pacientes que tem um risco maior gasto intestinal pode ser uma opção interessante mas ponderando que as evidências não são tão robustas assim beleza bom acho que já que tem indicação a gente tem que entender Por quanto tempo a gente vai usar esse

antiinflamatório aqui né exato então geralmente as diretrizes colocam que o antiinflamatório ele deve ser mantido ali algo em torno de uma até 4ro semanas dependendo da evolução do paciente deixando a dose mínima necessária para o conforto e pelo mínimo de tempo possível tá então quanto antes se eu resolver rápido a dor eu posso tirar aquele antiinflamatório né perfeito e o que a gente pode fazer Jô quando o antiinflamatório ele tá totalmente contraindicado ou então quando a gente Putz deu um antiinflamatório mas a resposta foi apenas parcial a gente não conseguiu toda a resposta que a

gente desejava aqui a gente tem que pensar em outros fármacos sejam como adjuvantes sejam como primeira linha nesse paciente com contraindicação e aqui a principal evidência Vai para os relaxantes musculares e isso foi algo que me surpreendeu né Eu não esperava encontrar isso inclusive J tem uma revisão sistemática da cochren de 2023 que mostra que de fato o relaxamento muscular ele pode ser efetivo tanto pro al livo de dor quanto pra melhora de funcionalidade ali no contexto da lombalgia aguda tá E outra dúvida que talvez fique né Putz quando a gente vai estudar do geralmente

a gente pensa muito na escala analgésica de do né então a gente pensa no começo ali da escada o analgésico simples e aí on dia é que o analgésico simples ele entra na nossa conversa bom a de pirona ela não tá presente na maioria dos países de alta renda então a maioria dos trabalhos que eles têm são com paracetamol é princialmente os trabalhos norte-americanos né exatamente E aí o paracetamol Nós temos duas revisões da cochren uma de 2016 e uma de 2023 que mostram que o paracetamol não tem benefício em comparação com o Placebo ali

no alívio da Lomba augia aguda a gente bate no paracetamol porque ele realmente a não não merece agora em relação a de pirona fica o questionamento né carecemos de de estudos né a percepção assim do ponto de vista de opinião de especialista eu tenho o João do meu lado aqui balançando a cabeça falando que de fato assim talvez a de pirona ela possa melhorar é o controle analgésico quando comparado com paracetamol é o Consenso é o maior amante da Dipirona é o Consenso de um país inteiro é o sentimento deação exato isso representa o Brasil

mais do que samb futebol en ainda tem uma classe de medicações aqui que a gente vê sendo usada na lombalgia aguda Mas será que tem realmente evidência aqui que são os cor cords olha J foi outro que me surpreendeu também porque eu imaginava que ia sim ter um benefício mas o que os estudos most mostram é que não existe um Claro benefício e que a gente tem uma convicção né dos potenciais malefícios do uso de corticoid sistêmico aqui pro controle de D principalmente a gente vê muito né em prontos socorros de intramuscular de depósito então

a a evidência ela não respalda esse tipo de Conduta tá E acho que indo aqui nesse mesmo recorte é uso de analgésico tópico melhora então Jô aqui também é outro cenário meio nebuloso de evidências tá a maioria das evidências mostra que não que não faz tanta diferença então aquele antiinflamatório tópico que cai muito bem pra osteoartrite de mãos de joelho talvez não faça tanto sentido a gente utilizar inclusive também existe uma diretriz da OMS que levou em consideração os tópicos derivados de plantas os fitoterápicos também então por exemplo arnica brasileira tá lá figurando nessa diretriz

e infelizmente é nós temos poucas evidências de que funciona mas também temos poucas evidências de que faz malefícios Então se o paciente ele tá tendo a resposta a gente pode considerando o contexto cultural pode ser algo PR a gente considerar aquilo né de tentar entrar num consenso com o paciente ele aderir porque a gente acha que e que os estudos vem mais evidência né de melhora e o que para ele também culturalmente faz sentido né perfeito então aqui na lombal aguda antiinflamatório e relaxante muscular que tem mais evidência na nossa prática a gente tem a

dipirona queria fazer a ressalva do Risco gast intestinal dos dos antiinflamatórios que aumenta com o uso de corticoide tá que não tem evidência e muitos dos nossos pacientes são idosos já usam aspirina eventualmente um anticoagulante o que aumenta ainda mais o risco falando isso porque eu vi um evento adverso recente né paciente que com quatro dias fez um sangramento agudo e tem uma passagem no PS com do lombar e quatro dias depois ela passa por uma síncope caramba por sangrou é e qual é a diferença de um dia para outro na primeira passagem um HB

de 12 na segunda oito caramba né então que ir com corte có antiinflamatório né então ter esse cuidado é importante considerar aí até profilaxia Nesse contexto se o paciente tem risco de sangramento né já usam anticoagulante é idoso tem um passado de úlcera isso é importante perguntar excelente [Música] João e aí a gente vai pra se armadilha que é super estimar o efeito do opiode na lombalgia Então Jô quando a gente vai resgatar a escada analgésica da OMS e quando nós temos uma dor mais intensa a gente tem a recomendação de lançar mão de analgesia

geralmente envolvendo opioides sejam eles fracos ou fortes tá né mais forte dores mais fortes envolvem opioides mais potentes e aqui Talvez um dos queridinhos do PS seja o uso do Tramadol pela disponibilidade né exato então dor ele até tem alguma evidência de um e um efeito moderado na dor mas do ponto de vista quando a gente vai olhar os opioides em geral e quando a gente vai falar especialmente de dor lombar crônica os opioides eles não tem espaço no tratamento então eles não são recomendados e aqui eu trago pelo menos três diretrizes importantes a diretriz

britânica a diretriz da MB mais antiga Brasileira de 2001 e também tem uma Diretriz mais recente 2023 da OMS as três dialogando de que realmente o opioide ele não teria um espaço nesse tratamento especialmente o mais crônico tá bem e aí eles não recomendam o uso dos opioides pela seguinte justificativa de que eles até TM uma eficácia quando comparada com Placebo existem alguns estudos que falam contra então por exemplo o estudo que foi apresentado eh no guia na no Episódio 55 ele fala contra ele foi negativo a comparação da oxicodona com o Placebo mas ah

mesmo que esse efeito se ele exista ele é um efeito de dimensão pequena e os malefícios potenciais do uso do opioid Especialmente o uso mais crônico ele é muito substancial então por isso essas diretrizes se posicionam formalmente para contraindicar o uso dessa classe [Música] beleza e a sétima armadilha aqui Ênio é super estimar o tratamento farmacológico na lombalgia crônica é esse foi um grande aprendizado para mim também tá João porque pelo menos para mim eu tinha o conceito de que os medicamentos eles conseguiam ajudar mais do que de fato ajudam uhum sem dúvida a o

tratamento não farmacológico ele deve ser encarado como de primeira linha e aquele realmente com a maior potencial de benefício frente aos riscos quando a gente fala do tratamento farmacológico na lombar crônica as diretrizes até colocam a possibilidade de uso de antiinflamatório mas a gente consegue entender toda a dificuldade de fazer isso né todos os malefícios potenciais de fazer o uso de antiinflamatório crônico colocam também a possibilidade aí de associar os relaxantes musculares Principalmente quando o paciente ele tem exacerbações do quadro áulico e naquele paciente que ele tá tentando não tá conseguindo eles até deixa um

uma recomendação paraa Associação de outros medicamentos mas aí o que surpreende é que medicamentos que a gente comumente escuta para que são boas opções para dor crônica aqui eles não Se mostraram tão bons assim Quais são esses exemplos hein então vou te dar um exemplo Jô aqueles remédios que a gente utiliza por exemplo a dor neuropática como os antidepressivos triciclos ou de inibidores de recaptação Dual de serotonina e noradrenalina eles não mostraram balanço risco benefício favorável tanto é que as diretrizes algumas delas contraindicam o seu uso por exemplo a duloxetina ela tem seu uso contraindicado

na lombalgia crônica por aquela diretriz da OMS que eu já citei também pela diretriz britânica e os tricíclicos também essas mesmas diretrizes contraindicam porque eles falam que a evidência mostra que esses remédios não ajudam ou se ajudam tem uma magnitude pequena frente ao risco tá E essa armadilha se comunica com a armadilha número quatro da Joan né que é não utilizar medidas não farmacológicas na D lomba crônica tá associada com superestimar o efeito do tratamento farmacológico nesse mesmo contexto perfeito para você ter ideia só para trazer essas dificuldades em números eu vou trazer o exemplo

da duloxetina por exemplo que o nnt para benefício é de 10 e o nnh para você ter um malefício a ponto de descontinuar a droga é de 11 é então o balanço aqui não é muito favorável é se por meia dza né basicamente a mesma coisa exatamente e ainda nesses remédios aí né de ação neurológica pra dor o tanto que eu gosto de pirona é inversamente o que eu não gosto desses remédios tá que são os gabapentinoides né ama bater ama bater o que que tem de evidência aí então não existe uma evidência Clara de

benefício os resultados eles são mistos então alguns com uma leve benefício outros neutros e existe evidência Clara de prejuízo tanto é que sociedades como por exemplo a diretriz do sistema de saúde britânico traz que o uso desses medicamentos para dor lombar crônica é contraindicado também obrigado Tá feliz agora né [Música] João agora a última coisa aqui para fechar você tá fazendo tudo certo paciente tá engajando tratamento não farmacológico tá usando que tem evidência aí de remédio proc crônico apesar é muito pouco mas tá fazendo tudo que a Joan recomendou e mesmo assim não tá melhorando

que que tem para fazer de adicional para esse paciente com lombalgia crônica que tá com quadro realmente mais refratário Aqui nós temos opções então Primeira opção seria encaminhar para um médico especialista em dor porque existem alternativas de Terapias invasivas não cirúrgicas para tentar aliviar o quadro ático como por exemplo a mulação por radiofrequência e a injeção epidural e intraf etária de glicocorticoides e para aqueles casos que você não tem disponibilidade desse tipo de intervenção ou que o paciente tentou e não foi possível ou que o paciente ele tem uma complicação Ah que foi identificada lá

no Red Flag como por exemplo A Síndrome da Cauda equina aqui pode entrar também abordagens cirúrgicos como artrodese e também a troca do disco intervertebral Beleza então né acho que assim a gente fecha e finaliza essas sete armadilhas que a gente passa um pouco da lombalgia aguda pra que tentou né trazer a abordagem de tentar desmistificar aí esses pontos que a gente levantou e só para lembrar né pros nossos ouvintes Foram sete armadilhas recomendar repouso absoluto para toda a dor lomba aguda o que não deve ser feito pedir imagem para todos os pacientes com dor

lombar lembrar dos Red flags né a terceira armadilha é desconsiderar os fatores psicossociais na causa da dor que são fatores importantes aí pra cronificação e são parte importante do tratamento quarta armadilha não utilizar medidas não farmacológicas no manejo de dor lombar crônica que como a gente falou já aqui algumas vezes e reforçou né é um tratamento Inicial aí de escolha para do lombar crônica Pilar exercício terapia cognitivo comportamental né não usar antiinflamatórios na lombardia aguda termina sendo o tratamento com maior corpo de evidências a sexa superestimar efeito do opioide na lombalgia pouca evidência de benefício

e evidência Clara de malefícios e a sétima superestimar o tratamento farmacológico na lombalgia crônica como a gente falou né primeira escolha é realmente é não farmacológico e os outros aqui tem bem menos evidência e talvez alguns sem evidência Clara né como a do luetin infelizmente deixa desejar fechou Vamos pro Salves Vamos pro salve [Música] agora e o meu salve vai pro Lucas Emílio residente de clínica médica lá do iansp um abraço aí Lucas valeu pela audiência fica à vontade para mandar críticas e sugestões aí um salve [Música] Lucas e o meu salve vai pro Isaac

ele é de Marabá no Pará é preceptor da estadual do Pará e também da facimpa então um abraço aí pro Isaac que utiliza os podcast TDC para ajudar aí na formação dos seus internos e abraço para todos os internos aí dessas escolas um abraço pra audiência do Pará aí e o meu salve vai ser o salve meu Faustão ass em grupo de novo est sendo cobrada Mas é com muito carinho que eu vou mandar um salve pra Maria Paula Carolina Daniel Lucas Rodrigo Marcela Marina Mateus Rafaela Vittor iglecias e pontes e a vicelma que são

R de clínica do HC e que são super fãs do TDC então fica aqui o salve para vocês Faustão mesmo hein J é um abraço aí pessoal obrigado pela [Música] audiência e acho que assim a gente encerra né mais esse episódio lembrar todo mundo de seguir a gente nas nossas redes sociais @tag Clinic no Instagram no Twitter é no tiktok e também no nosso canal no YouTube né que também é tá de clinicagem e lembrar de assinar o guia TDC ess serviço de revisão e atualização em clínica médica valeu hein valeu falou fal falou falou

esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu [Música] médico essa é uma produção do B de ciaba [Música]