o cadila é um medicamento que possui registro sanitário pela Anvisa Anvisa aprovou cadila tem bastante tempo já mas a despeito disso tem muita operadora de plano de saúde que recusa o fornecimento do cadila Mas qual será a regra de cobertura desse medicamento por uma operadora de plano de saúde que que será que as operadoras de planos de saúde olham para definir se esse medicamento terá ou não cobertura e será que isso no final de contas guarda relação exata com a dos planos de saúde será que tem algum descompasso entre o que elas olham dentro da
regra da An e aquilo que diz propriamente a lei dos planos de saúde eu sou Elton Fernandes Eu sou advogado especialista em plano de saúde professor de pósgraduação em importantes instituições da área e autor de livro jurídico hoje eu vou tentar desmistificar um pouco para vocês sobre as regras do setor dos planos de saúde [Música] Olha esse medicamento é um medicamento de uso ambulatorial pro tratamento do câncer e nessa situação especificamente a regra da ins entende que ele tem cobertura automática e obrigatória pela operadora de plano de saúde sempre que a prescrição do médico estiver
em acordo com a bula autorizada pela Anvisa aprovada pela ANVISA no Brasil Então vou repetir a regra para vocês o que entende ans nesses casos desse medicamento especificamente é que se a prescrição médica foi feita exatamente em acordo com a bula a cobertura pela operadora de plano de saúde deve ser obrigatória Ok Isso é o que entende a regra DNS e portanto Em que situações a operadora de plano de saúde costuma recusar esse tipo de tratamento ela costuma recusar esse tipo de tratamento naquelas situações então em que a indicação do médico não está estritamente em
acordo com a bula e aí alguém pode me dizer assim mas por que que o médico faria uma indicação que não está em acordo com a bula isso é absolutamente natural por quê Porque muitas das vezes esse médico por exemplo ele participa de Congresso ele participa de palestras ele participa até ativamente por exemplo da leitura de estudos científicos e esse profissional ele pode ver por exemplo que novos estudos eh já indicam esse tratamento ao caso específico de um beneficiário E aí ele faz o quê ele se aproveitando desse conhecimento que a ciência já concedeu a
ele ele se apoderando desse conhecimento então ele às vezes viu um congresso eh da asco nos Estados Unidos que é o maior congresso ah de todo de todo o mundo oncológico né o maior congresso coló de todo mundo ele pode ir lá e fazer o que então ele pode ir lá e falar assim vou fazer a prescrição a esse paciente mesmo não estando em acordo com a bula autorizada pela Anvisa isso é um erro em hipótese alguma se ele tá se baseando na ciência não tem erro nenhum da parte do profissional um médico não se
pauta propriamente pela bula aprovada pela ANVISA ele se pauta pela ciência ele se guia a por esses indicadores todos que a ciência baliza ele e aí claro uma vez que ele tenha a feito a indicação fora dessas condições que estão na bula a operadora de plano de saúde costuma classificar isso como um tratamento experimental Essa é a maior tipo de recusa que a gente vê na prática ela diz o caso não está em acordo com o rol da NS o caso não está em acordo com a DUT 64 o caso não está em acordo com
as diretrizes de utilização ela sempre vai utilizar ou esse tratamento é experimental é off Label e basta que o médico então tenha indicado o tratamento em acordo com a ciência ok que esse tratamento então estará em acordo com a lei por quê olha não é errado que um médico faça a indicação de um tratamento em desacordo com a bula isso por si só não constitui qualquer tipo de erro por parte do profissional por quê porque vamos imaginar o seguinte esse médico muitas vezes ele tá ali acompanhando os melhores e mais importantes congressos ah sobre a
Oncologia ele tá participando então de congressos dentro da asco lá nos Estados Unidos que é feito anualmente ele tá vendo as publicações científicas de estudos que vão saindo e aí ele tem uma bula que tá aqui aprovada mas que está defasada por exemplo né à luz do que a ciência já produziu à luz daquilo que a ciência já tá indicando o que que ele faz veja o médico se pauta pela ciência é isso que ele tem que fazer esse é o cotidiano do exercício da profissão dele Então nesse caso é muito comum que o médico
faça a indicação desse tratamento é muito comum que ele Olhe para esses estudos científicos e faça a indicação que nesse momento está até em desacordo com a bula provada pela Anvisa mas está em acordo com a ciência está em acordo então com tudo aquilo que a ciência tá dizendo para ele só que aí tem um descompasso tem um descompasso entre a bula provada pela Anvisa e a regra da ins e tem um descompasso então entre a ciência e nessa situação Claro o médico pode ir lá e fazer um relatório ele pode justificar Tecnicamente a opção
dele ele pode ir lá e fazer a explicar paraa operadora de plano de saúde Então porque que esse tratamento mesmo estando por exemplo em desacordo com a bula ele é um tratamento tão relevante ao paciente Essa é a maior razão pela qual a gente vê no cotidiano n no Exercício da profissão eu vejo as operadoras de planos de saúde recusando Então o que muitas vezes vezes acontece é que a operadora de plano de saúde ela diferencia O que é off Label daquilo que ela ou melhor ela não diferencia O que é off Label do que
é experimental ela trata como Se Tudo Fosse a mesma coisa off Label é o que não está em acordo com a bula experimental no final de contas não tem nada a ver com a bula experimental a gente deve classificar isso apenas como aqueles tratamentos que não tem lastro técnico científico o fato de não estar na bula não faz com que um tratamento possa ser considerado experimental e portanto essa regra da ins dizendo que estando fora da bula a operadora de plano de saúde ela não teria então em tese a obrigação de fazer o custeio ela
tá incorrendo numa fronta lei né ao essa regra da ins ela é uma regra hierarquicamente inferior à lei e sempre que houver uma contrariedade entre a regra da ins e a Lei vale o que na prática vale a lei e não a regra da ins nessa situação um advogado especialista em plano de saúde vai poder analisar o seu caso e ele vai poder Então a partir dessa análise entender o seguinte se tá em acordo com a regra da ins Ele Pode Ele mesmo inclusive ajudar você a formalizar a reclamação dentro da ins essa é uma
prerrogativa que o advogado tem que esse profissional possui E aí claro se não estiver em acordo com a regra da INSS ele vai ter que entender o caso analisar se é por exemplo a situação de mover eventualmente uma ação judicial contra esse plano de saúde a fim de buscar no poder judiciário a cobertura desse tipo de tratamento Ok Então essa é uma possibilidade que o advogado possui e claro você deve estar perguntando Mas será que se eu tiver por exemplo que mover uma ação como é que isso funciona né como é que seria isso na
prática isso não vai levar muito tempo Deixa eu explicar um pouquinho para vocês essa questão Olha a ação judicial é um procedimento esse procedimento por exemplo ele pode ser feito com um pedido de liminar que que é um pedido de liminar né um pedido de liminar é uma um requerimento que você faz um juiz pedindo que ele determine desde logo desde o começo do processo o fornecimento do tratamento que aquela pessoa precisa então por exemplo se você demonstra para um juiz que existe um direito e uma urgência o que que o juiz pode fazer ele
pode determinar desde logo o fornecimento daquilo que você tá fazendo o pedido então ele olha pro caso ele sabe que um processo vai ser longo e bem porque o juiz sabe que um processo vai ser longo muitas vezes ele vai poder dizer o quê Olha eu tô entendendo que nesse caso esse beneficiário aqui ele não pode esperar o final do processo para poder usufruir desse direito então em entendendo que existe direito e que existe urgência ele pode então a determinar essa liminar ele pode conceder Essa ordem liminar a fim de que a pessoa possa usufruir
desse direito logo no começo do processo ele pode fazer isso a qualquer momento né a qualquer momento da ação judicial mas é mais comum por exemplo que haja essa análise desde logo desde o começo a fim de que demonstrando que existe direito demonstrando que existe urgência que seu caso está em acordo com a lei que o relatório médico faz a indicação Clara de que há uma urgência de que o caso está em acordo com a ciência por exemplo ele possa então fazer a determinação disso e note esse processo hoje em todo o Brasil é inteiramente
eletrônico então assim doi apoque a chui não importa onde você esteja um processo judicial é inteiramente eletrônico imagina que você mora na cidade de São Paulo e você vai conversar com um advogado de São Paulo esse profissional vai mover uma ação judicial eletrônica hoje existem até audiências que são feitas de forma eletrônica embora nesses processos especificamente que envolvem plano de saúde é incomum que haja a necessidade de uma audiência pode haver a necessidade de outras questões outras provas dentro do processo mas audiência participação de audiência não em geral isso não é feito mas claro é
sempre muito importante que você converse com um profissional especialista em plano de saúde a fim de que esse profissional possa analisar as particularidades do seu caso entender se cabe ou não Qual o caminho vai percorrer se entender que cabe e esse profissional vai poder orientar você em acordo com as especificidades do seu caso você vai poder dizer para mim eventualmente Mas eu não conheço ninguém que seja especialista nisso veja deixa eu falar uma coisa para vocês hoje essa consulta com seu advogado pode ser feita até de forma online e eu tenho muito orgulho de dizer
para vocês que em todo o Brasil nas pós-graduações em que eu le a gente forma profissionais cada vez mais capacitados especialistas nisso capazes de olhar profissionalmente para uma questão como essa capazes de fazer uma análise cuidadosa de um caso a fim de poder entender Quais são as possibilidades que a gente tem quais são os caminhos que vão ser percorridos então se você não conhece um profissional aí da sua cidade por exemplo você pode buscar isso pela internet fazer isso online com um profissional não tem problema nenhum até porque como Eu mencionei para vocês um processo
que se que eventualmente tenha que ser movido um processo essa ação será eletrônica tudo correrá eletronicamente então não importa se você tá numa cidade e seu advogado tá na outra cidade se você tá num estado e seu advogado tá muito distante de você porque tudo isso pode ser feito hoje de forma online e eu tenho muito orgulho de poder dizer que em todo o Brasil a gente forma nas pós-graduações em que eu leciono profissionais muitíssimo capacitados para lidar D com esse tipo de questão então eu sugiro muito que você converse sempre com profissionais especialistas nesse
tempo eu espero que esse vídeo tenha sido útil a você muito obrigado pela sua audiência se ficou qualquer dúvida deixe o comentário aqui no canal pra gente é sempre um grande prazer poder ajudar interagir tirar dúvidas e claro não deixe de acompanhar a gente nas redes sociais muito sucesso para você e saúde até o próximo vídeo n [Música]
