Caso Clínico de Coagulopatia: Episódio 118

O [Música] Olá ouvintes começando mais um episódio tá de clicagem seu podcast semanal de atualização e revisão em clínica médica o meu nome é Pedro Magno meu nome é Cauê mobile e eu sou o João Mende de bom dia hoje a gente veio fazer um episódio de caso clinico né caso clinico de sangramento né pessoal é isso aí né Pedrão só queria dizer que acho que todo Bom 20 nosso aqui meu percebeu a mudança da vinheta tá não vou deixar isso aqui passar em branco não tô me sentindo em outro podcast eu diria vamos ver

o que que os nossos vídeos acham vamos você gostou prefere o antigo comenta ali com a gente é uma pegado povo pessoal vai querer o antigo mas é bom dar uma mudada e quando mudar a música do início e aí vai ser traída Aí complica hein aí eu sinto no coração também viu e hoje o Episódio é de quem Pedro hoje João como Está no título aqui é um caso Clínico de sangramento E aí para quem tá chegando agora no TDC o nosso caso clinico ele é feito da seguinte maneira apenas eu que comecei o

episódio falando sei o resultado final diagnóstico final do caso tanto João quanto o Cauê não sabe Ele só sabe qual o caso de sangramento quero que você tá vendo aí na vinheta do episódio é um caso de sangramento e a ideia desses episódios é justamente trabalhar em cima do raciocínio e dessa Síndrome e o caminho até o diagnóstico a gente até estimula a vocês a pausar em em cada pedaço de informação que o Pedro vai dar durante o episódio e você mesmo tentar pensar o que você faria se você estivesse aqui no nosso lugar Esab

longa eu vou entregar os pedaços a informação aos poucos é os ouvintes podem ir participando junto vendo que que faria beleza beleza [Música] beleza manda bala aí Dom Pedro começa a Casa vamos lá o caso é o seguinte homem de 73 anos de idade paciente aposentado Pardo viúva 15 anos com antecedentes de hipertensão de longa data um tabagismo atual 56 anos Março com depois você presumido eo etilismo social esporádico este pra ser presumida é coincidência né tão a prostatectomia parcial devido hpb há cerca de dez anos atrás hoje em uso de cortar lindona doxazosina deixaram

a assisinho 100 miligramas para ele a queixa dele é que ele começou com uma Dorsalgia a quatro dias tá ele relata então que nos últimos quatro dias ele começou a ter um quadro de dor na região posterior ao tórax é associado a uma dispneia aos médios esforços tá E aí também relata que nas últimas 24 horas ele teve o surgimento de equimoses tensas na região onde ele sente a dor e aí foi perguntado sobre queixas respiratórias para ele fala que ele mantém um quadro de tosse produtiva mas que tá dentro do padrão que ele já

tinha Antes sem mudança de expectoração de quantidade nada disso tá E também foi perguntado sobre história de trauma no local e ele fala que não teve nenhuma queda recente em uma batida recente é Cauê o Pedro falou que era um caso de sangramento mas parece um pouco mais o que é isso e tem mais coisa aí né João tem né que é uma dúvida que surge logo no começo né É se essas queixas torácicas do paciente a dispneia e adoça o dia são secundárias à essa sangramento Que ele tem na região aí do tórax nessa

equimose extensa que o Pedro falou ou se são coisas separadas né a gente vai ter que trabalhar por enquanto com essas duas hipóteses até e ficar mais esclarecido É isso aí João Então eu acho que a gente vai trabalhar com as duas coisas mas eu assim salta para mim realmente as equimoses no local da dor né só que está representando que o paciente tem um sangramento significativo né e e sangramento Significativo é o que parece está causando a dorsalgia e ao que parece está causando definem nosso paciente também né que ia marcar aqui o Pedro

fala que não tem trauma local mas assim que a gente fala de trauma local pode ser um trauma de várias naturezas né pode ser senão acidente só que assim a gente tem que lembrar de abusos né abusa abuso físico pode acontecer em várias populações idosas mulheres crianças e e quando você desconfia disso é só uma Pergunta que ela não entra cedo na anamnese tá porque é um assunto com muito estigma então uma vez que você pensa nisso você tem que ser muito hábil para preparar o terreno e estabelecer uma relação de confiança com pra frente

tá então indagar a respeito Essa hipótese eu sei que o paciente nega ou trauma local mas isso eu acho que não dá para afastar Com certeza ainda muito bom João isso é bom para gente lembrar né porque quando a gente tá pensando em Violência assim né violência por parceiro íntimo Violence do paciente idoso a gente tá pensando em padrões aonde acometimentos né então que eles paciente um homem que tem hematomas que tenha quemose e viver em estado de evolução são pacientes que vão ter uma manifestação desses hematomas e equimoses em locais que são mais escondidos

né que não ficam aparentes então que nem membros inferiores e para Asus né vão ficar mais vitória que só Vão ficar mais região dorsal que é meio que tá apresentando para esse paciente né então esse cuidado aqui a gente tem que tomar atenção também quando a equimose vem no pescoço tá porque aí a tentativa de estrangulamento que pode acontecer boa falei mas a gente está diante de um adulto com suspeita de distúrbio da coagulação né esse recorte do adulto porque é bem diferente das Crianças quanto a alguns distúrbios né e anamnese paciente é uma anamnese

Dirigida na anamnese piada porque a gente tem que estabelecer né responder algumas perguntas durante a nossa aquisição de dados aqui eu acho que a primeira dúvida é saber se o falam que o paciente tem é algo era editario está se manifestando só agora ou se é algo adquirido como é que a gente faz né então vamos lá João já que a gente tá diferenciando a gente entre hereditária adquirido trabalho a gente conversa falando de ditado né Eu acho que a Principal coisa que a gente precisa perguntar é 200 acidentes pessoais e familiares nossos pacientes né

então dos familiares a gente quer perguntar para o paciente se alguém na família dele tem alguma alguma história discrasia sanguínea né se tem alguma cobra o Pati algum paciente que tenha falando o nome de doenças né que tem mobilia que tem a doença de Von willebrand e a são as mais comuns que a gente vai vai pensar né é interessante perguntasse ao a fazer Transfusão porque às vezes a pessoa não tem sangramento mas não precisa tomar sangue ou sempre tem uma anemia na família jamais né e saber exatamente quem tem porque o padrão de herança

é importante também exato e ainda falando do hereditário né a gente precisa tentar buscar alguma coisa na infância desse paciente às vezes até como recém-nascido a gente pergunta se com relação ao controle Culkin pacientes mais jovens que ainda tem mãe e pergunta se teve Sangramento do Couto bilical sangramento que foram difícil e realmente de cessar a gente pergunta um pouco também Como que foi a queda dos dentes decíduos né dos dentes de leite e pergunta se ele não sangramento se for sangramento precisou procurar um Odonto né Por exemplo E aí ao longo da infância né

perguntar se paciente quando ele brincava quando eu fazer Esporte ele tinha seria mais fácil e tinha uma toma tem alguma outra complicação associada Né tudo isso vai falar muito mais a favor de um padrão hereditário né exato e outra coisa que é importante perguntar e te ajuda bastante é saber como o paciente se comportou em alguns e estáticos que a pessoa pode ter ao longo da vida né nós passamos teve uma cirurgia alguns anos não é uma prostatectomia é interessante perguntar como é que foi a cirurgia se teve alguma complicação que aconteceu aí mais uma

vez na reta eu mandei essa história de Extração dentária como é que são e nas mulheres né São pessoas que costumam ter desafios hemostáticos com mais frequência tanto pelo período menstrual como pelas gravidez então é importante perguntar como foi durante esse período se o período do é muito tempo e tudo mais e com relação a volta um pouquinho relação a cirurgia é importante saber se o paciente recebeu transfusões né caso ele não sabe se ele sangrou muito não posso cirúrgico ainda no ato operatório Se ele tem muito sangramento é difícil para o paciente interpretar isso

mas é uma lente para gente pergunta se durante uma internação ele precisou receber mais de uma mas de duas bolsas de sangue ele vai saber responder com relação às mulheres né a gente sempre tem que perguntar aí do histórico menstrual dela né pacientes então que tem metrorragia pacientes que fazem uso fora do comum com relação absorventes a gente tem o número mágico de absorventes aqui que São oito né e me perguntar para as mulheres esses absorvente que as mulheres usam ela estão encharcadas eles estão com muito volume de sangue às vezes quando tira o absorvente

tem muito coágulo estão coisas importantes mas talvez mais importante ainda é perguntar dias né quanto maior que 8 dias maior a chance dessas Paciência tem algumas fantasias também associada a metrorragia aquela cena boa e aqui nesse caso de a surge uma dúvida não sei se foi que Aconteceu com vocês já atender alguma pessoa que vem com manchas pelo corpo né Aí você fica na dúvida será que eu valorizo isso aqui tem que pedir alguns exames ou dá para só tranquilizar né Eu e Inclusive só uma das pessoas que de vez em quando aparece umas manchas

no corpo e não sei o que que é lembrar o mundo a gente vê né João é esse comentário do João aqui vamos deixar passar batido né mas que dá para fazer vários comentários maldosos agora Precisamos tomar deixou maneira aleatória exato as belezas Não entendi não se emocione mais assim ele não existe não estudo Que dia a partir de quantas hematomas enfim alguma coisa nesse sentido em alguns conselhos que fala aí que algo então de cinco hematomas ou mais de maneira inexplicado é uma coisa que tem que valorizar of o que dentro de um contexto

né E se a pessoa tem outros sinais de sangramento todos mais tem que valorizar e atrás aí Nesse caso eu acho que é realmente se ater mais a esses outros pontos que a gente falou previamente né que estão mais Associados a discrasias sanguíneas a coagulopatia mesmo então quando chegar próximo de cinco já dá para usar uma palavra de segurança para parar né hahaha ha Oi e um sempre tive uma dúvida sim em paciente que tem um período menstrual prolongado né mais oito dias vão aumentado a gente sabe que a maior parte Das pessoas vai ter

a normalidade ginecológicas né ele até que ponto vale a pena e atrás de um distúrbio da coagulação né e eu fiquei muito surpreso com a porcentagem de pacientes com esse Nesse contexto né com essa clínica que tem distúrbio da coagulação é algo entre dez a trinta por cento das pacientes acham número muito alto é bastante né e parece que você tipo assim se cada de cada quatro mulheres que você pesquisar você vai encontrar né e em pelo menos Uma Especialmente quando existe uma pesquisa anatômica né e não vê se não vê nenhuma anormalidade aí sim

aumentar bastante pessoalmente vai ser o passo Inicial na investigação alguma coisa orgânica alguma coisa anatômica vem negativo aí é um mioma essas coisas exato Então é assim a gente tá falando essas paciência Sandra mais por alguma coagulopatia associada quem é claro alopatia mais comum Nesse contexto seria aí seria a doença de Von willebrand João Em pacientes jovens principalmente na menarca que já iniciam com fluxo muito hein e com muitos dias é importante a gente fazer essa pesquisa da doença de Von willebrand beleza e já pegando o gancho com que a gente falou sempre quando a

gente suspeita de alguma doença assim né O sangramento mas assim vale até para outros síndromes também como por exemplo infecções de repetição existe também uma dúvida será que algo anatômico daquele órgão por exemplo Paciente que tem uma Office será que é algo mão paciente que tem um sangramento gastrintestinal Será que há alguma lesão né vascular ali do intestino ou é algo sistêmico é quando o padrão de sangramento é muito estereotipado de um local aí você pensa nisso né mas nesse nosso paciente com esse sangramento de pele uma coisa muito nova tá jogando mais para algo

é mais sistema que é o que parece né exato a gente tem que pensar até como fator de risco né Será Que esse paciente com essa equimose em um local que a gente não costuma ver não é o que está gerando todo o quadro dele né Será que é dispneia é um hemotórax por exemplo Será que a dispneia é uma anemia significativo para nossos pacientes Será que essa dorsal é justamente com hematoma um hematoma aí entra muscular de tecido mais profundo então dá para gente tentar correlacionar essas coisas boa e deixa o pessoal então deixa

eu Responder um pouco das dúvidas você estiver agora primeiro esses usuários sobre abuso tá não parece eu sei que são afirmação sempre difícil mas não tinha outros estereótipos só acho que fica com uma orelha em pé mas por enquanto não tinha essa suspeita beleza sobre história familiar não tem nenhuma história familiar de levante de sangramento e ele próprio também não tem nenhuma história prévia de sangramento anormal durante essa cirurgia de dez Anos atrás falou que ocorreu tudo bem sem nenhuma intercorrência certo beleza Pedro então assim parece ser algo aí novo né ele ia um distúrbio

da coagulação adquirido né que já ajuda a gente aí a estreitando as possibilidades e nesse caso né mas tem mais umas coisas né Cauê só aqui para complementar a primeira questão dos Remédios né Vamos falar uma primeiro dos Remédios assim porque é uma das principais condutas que a gente tem que tomar frente a um Paciente que tem um sangramento significativo né suspender qualquer um anticoagulante qualquer um planetário que o paciente esteja fazendo então a gente vai perguntar se fosse a gente tá fazendo os já é ciclo dogrel dos anticoagulantes dos o volante está fazendo de

varfarina a gente precisa saber disso e às vezes é até a primeira pergunta que a gente faz Justamente que a gente vai suspender para esse paciente né lembrar que às vezes administração Inadvertida de heparina em alguns catéteres pode atrapalhar os testes da coagulação né cateter de diálise e tudo mais então é bom ficar de olho também isso é aquele paciente tem um café de áreas que aquela e farinha né exato só para dar uma montada essa ali que para Manteiga na forma para conseguir imaginar e parei montando o cateter acho que eu entendi aí eu

vou laçar um pão com farinha possa ver E outra coisa importante também é alguns fitoterápicos Né Por exemplo Ginkgo Biloba também pode alargar tempo de coagulação existe a lata com algumas medicações também então é só importante ficar ligado nisso daí João no outro Leite ele tem uma tabela sobre causas extras que fazem sangramento né que além do Ginkgo Biloba que foi uma surpresa a maior surpresa para mim alho alho tá lá não parar de temperar o arroz aí né vai dar mais certo mas realmente está junto com o A Batalha um do lado do outro

lado vai Chegar essa grande você sente cheiro de alho nele lá já sei o que que é é mas eu queria só falar para os ouvintes que o bota alho na comida é questão de caráter tá tem come sem alho não confie nessa pessoa não se relacione com ela não amor para você namorar nem para ser amigo comida tem que ser com alho claro que recomendo pesar não e não e não é uma curva de Gauss tá é assim quanto mais velho melhor claro que é novidade dinheiro aqui tá dose respostas e também Os antecedentes

importa né além do alho de você gosta de comer ali mas alguns antecedentes são importantes como por exemplo histórias e neoplasia tá isso é bem importante faz além do Câncer também lembrar de disfunções orgânicas em especial doença renal crônica e cirrose também pode atrapalhar coagulação assim como Hipotireoidismo e algumas doenças do tecido conjuntivo então João voltando pro nosso paciente ele fazer aos do Oeste né mas eu acho difícil o paciente Que faz uso de áreas irregularmente não teve nenhum erro com relação a a Bom dia não tomou muito da medicação acho difícil ele vim com

esse sangramento não significativo assim esse paciente ele já fazia uns GS já alguns anos já tá corre mais de dez anos é uma profilaxia primária ele nunca teve no evento cardiovascular mas era uso já bem e não relata nenhuma diferença faculdade antes Exato eu já tô doido para tirar essa aí é uma coisa Grando aí minha amiga vai rodar fácil sangrando ou não já vai rodar né mas assim outra coisa que ele vem conhecer aqui Moss no tórax tem essa queixa de tosse antiga a outra coisa será que ele não tosse tanto né E aí

agora com distúrbio da coagulação adquirido por isso que ele teve essa equimose no tórax é uma dúvida que fica E aí por último aqui da história nosso paciente tem algumas perguntas que a gente pode fazer tem algumas situações de dados que a Gente pode fazer passar tentar por me avisar um pouquinho Onde está o problema do paciente né esse é um problema de hemostasia primária ou seja não passa inicial da formação do coágulo onde é muito mais dependente de plaqueta ou se é de hemostasia secundária onde a gente tá falando muito mais de fatores da

coagulação né então quando a gente tá falando muito mais agregação plaquetária e da ativação porque tá E aí tá pensando muito mais em sangramentos de mucosas E Então aquele paciente que vai escovar o dente que tem quando escovo o dente tem muito sangramento percebe que o sangramento começa e não para tão cedo quando usa fio dental e exatamente usar o fio dental e os pacientes também tem sangramento cutâneos né então muito mais petéquias e púrpuras espontânea sakineh que não aconteceu muito mais em áreas são gravitacionais dependente então mais em membros inferiores ou nos pacientes acamados

Muito Mais Região Sacra de Dorso né ao passo que as equimoses não é aquelas grandes é manchas hemorrágicas a febre são mais típicas dos fatores da coagulação né mostra ser secundária aí ou então as hemartrose sangramentos articulares ou então em bainhas musculares em cavidade né E isso Então vale a pena de perguntar nossos pacientes ele já teve alguma dessas patologias essa grande equimose aí que ele tem no tórax e isso aí tem cara de hemostasia secundária né Cauê exato Vamos olhar com carinho mais aí para o TP e ttpa dele né Tem uma conclusão que

a gente chega na nossa breve história é de que talvez o nosso senhor de 75 anos tem aonde a hemostasia secundária adquirido né ótimo mais ou menos isso é [Música] Olá boa pessoal agora a gente vai para próxima like onde eu vou falar o exame físico do nosso paciente tá é levada você vai atrás ele tava com uma Frequência cardíaca de 90 com a pé a de 120 por 75 saturando 91 por cento a hora ambiente uma frequência respiratória de 24 e um tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos sem alteração do nível de

consciência tá ele tava aí pouco corado duas Cruzes em quatro mas sem presença de cianose ou kitericia que tinha a presença de uma equimose grande mais que 10 centímetros em flanco esquerdo tá uma coisa que vai do tórax ali próximo da região que se lá até o Flanco causando até um certo abaulamento da pele ali naquela região tá ausculta pulmonar de um pouco de roncos de maneira difusa sem nenhum outro achado ausculta cardíaca normal e no abdômen a única coisa de grande nota que foi foi visto uma presença de uma esplenomegalia não tinha nenhum edema

de membros inferiores linfonodo linfonodos não tinha o Pedro até onde vai esse Barça em baixo João era 10 cm do rebordo costal tá cara mediu a taxa é uma fratura de Palco viu e sentiu muito bom e a cavidade oral foi examinada foi foi não tinha nada de alterado só não tinha uma presença de sangramento tanto na cavidade oral como nenhum outro local do corpo eu pensei que ia vir um sobrinho aí para falar da síndrome de Raid aéreo é essa que a gente fala lá no episódio 12 faz quase sem as mais mais 100

Episódios olha só que que essa Centro João me lembro de rádio é um tipo de doença de Von willebrand adquirida que acontece em pessoas que têm estenose aórtica e acaba que o estresse de cisalhamento acaba lesando o papel de Von willebrand você também tem uma associação com angiodisplasia intestinais é muito mais sangramento gastrintestinal aí né mas pode ter outros distúrbios Associados a essa doença de Von willebrand querida né síndrome de Von willebrand show e assim frente a um paciente que tem uma hemorragia né parece uma hemorragia Significativa e que a gente pensa em uma paciente

um paciente tá escorado aí duas Cruz é a primeira coisa que a gente tem que pensar é esse sangramento ele é grave suficiente para representar algum risco de vida iminente o nosso paciente então a gente vai olhar sinais vitais frequência cardíaca nossos pacientes ta de 90 EA pressão de 120 75 Apesar dele ser hipertenso poder ser uma hipotensão relativa a gente tá acreditando que esse paciente a princípio Tá bem perfundido Então não tem nenhum sinal de alarme aí para gente Para um sangramento grave um sangramento ameaçador à vida no momento né boa ele só deve

ser a duração de 91 por cento né mas tem essa história aí de tabagismo todo mais vale a pena só ficar ligado nesse sinal Vital aí mas tem duas coisas que chama a atenção aqui né essa grande equimose e esse baixo vamos começar pela aqui mostro né Será que é o título do episódio Pedro é assim era uma mancha de sangue na fé mais ou menos Isso isso uma mancha arroxeada João enorme tá grande eu falei mais de 10 mas vou dizer que acho que é mais de 20 centímetros só tá a foto até tá

lá no posto no Instagram do anúncio o episódio tá se a gente vai lá no posto Instagram novo episódio vai estar lá se jogar no site o ponto com.br buscar o episódio também vai ter o posto lá boa e ela faz João relevo assim mas não é a mancha que tá causando relevo sabe é toda a parede parece tá e mais elevada E aí dentro Dessa parede tem essas manchas dentro desse grande dessa grande elevação tem essas manchas tá aí foi quemose mesmo né aonde hematoma isso aí ajuda né Carol esse tipo de manifestação cutânea

de sangramento também ajuda a gente me usar um pouco né é beleza João porque a gente quiser conversar um pouquinho das manifestações cutâneas livramento que inclui né petéquia púrpura equimose e hematoma também é boa são os primeiros que a gente tem que pensar são as Petecas né então sangramentos puntiformes da pele do tecido cutâneo em geral menor que 2 milímetros aí ficção extravasamento de sangue pontuais que não são palpáveis e não desaparece a depressão então sangramento bem pequenininho plano isso exato por quê que é importante a gente saber disso que tem uma diferenciação bem importante

que são as púrpuras faltar fez a gente tem que saber diferenciar petéquia e por Paulo é quase como se a peteca fosse a Pura não palpável rezar né EA púrpura palpável é aquela que fica ali um Nozinho né um um relevo na pele é isso aí João essas procuras O pavê significa que tem inflamação no local né E aí que a gente vai relacionar muito mais com vasculites né sejam das primárias ou secundárias exemplo já as púrpuras não palpáveis as petecas é mais algo da hemostasia primária né É isso aí e a segunda alteração cutânea

que a gente tem que falar que a equimose vai existir Variações aí semânticas na literatura mas equimoses em geral São área de sangramento né Por volta de 12 cm que não causam uma sobrelevação da pele né diferente dos hematomas os hematomas são normalmente coleções subcutânea as condições de tecidos profundos coleções articulares com as hemartroses em que pode sim causar uma alteração do local e às vezes até causar um sobre elevamento cutâneo aí na jogada né que parece ser mais o caso aí do nosso paciente né até Um pouco perfil tem uma baú lamento e algo

que chama mais para mostrar às vezes secundária aqui né o exato muito mais associado é uma fazer secundária show e aí como uma das principais alterações do nosso caso é esplenomegalia a gente tem que conversar um pouco supermercado e aqui mas a gente tem o episódio específico disso né João tem cal episódio 65 disciplina Magali e anemia caso clinico essa esplenomegalia eu acho que não é como não é o foco Nosso Episódio né gente não vai entrar tanto mas tentando fazer um link com distúrbios da coagulação é impossível não pensar em cirrose né porque pode

dar esperando a galinha e o paciente que vem com aquele de sangramento gente tem que aguentar essa hipótese mas também tem que pensar em neoplasias hematológicas doenças hematológicas que podem eventualmente fazer esplenomegalia e se manifestar com fenômenos hemorrágicos seja por invasão medular causando Plaquetopenia ou seja levando a inibidores a hemofilia adquirida Então esse baixo aí é uma dica que talvez ele esteja aí por causa de congestão ou por infiltração Malia II e deixa o pessoal agora eu quero saber o que que vocês vão pedir de exame esse paciente né o vão só tirar o Aécio

mandar embora aí é complicado hein sabe 91 com dispneia ele não vai dar certo mais ou menos um Eletro raio-x e ligando pelo WhatsApp ideias essa morei Beleza Então Começando aqui né o que a gente quer saber primeira coisa nessa situação dos mais detalhes é eu acho que é o que mais incomodou gente Apesar desse paciente ser um um paciente tabagista então um radiografia ele vai ganhar né até para a gente saber se você matou uma aí realmente não tem um componente intratorácico associado traz paciente que a gente tá pensando então em algum tipo de

trazer sanguínea a gente tem que ter de básico de investigação Inicial é Um hemograma né que a gente vai querer principalmente ver a plaqueta Mas lógico nossos pacientes ta descorado também então a gente vai ver o grau de anemia dele um hemograma a gente não nega ninguém imagine parece pacientes né Sem dúvida né que a gente vê o grau de anemia dele porque ele pode ser um sangramento significativo E aí parece paciente a gente também vai pedir Então qual o programa né falando aí do tempo de pró-trombina o TP e eu treino de Tromboplastina ativada

Oi e a gente vai também pedir um fibrinogênio para ele o TP né o tempo de pró-trombina também tem um local do Brasil que fala Tap né tempo de ativação de pró-trombina lembrar disso daí que é o nosso NR né também não é que existe a normalização de Nacional que é o iene é isso não existe para o ttp a resolvi E aí de exames adicionais que a gente pode pedir ainda pensando na escala de nosso paciente eu acho que uma função renal a gente não vai negar para Ele né não quer negar a uremia

faz parte aí discrasia sanguínea Altera a função plaquetária e função hepática também porque esse paciente tem um baço aumentado né e ainda nessa investigação de distúrbio da coagulação uma análise do sangue periférico é importante né pode nos ajudar tanto a ver se tem alterações plaquetárias ver falseamento de alterações plaquetárias é que sabe que inclusive foi comentado no episódio de plaquetopenia ou estragar as Inclusive nos ajudar e algumas até fatos na leitura das plaquetas né como foi ficou bem comentado no Episódio 104 de plaquetopenia além de ver alterações como blastocisto o que podem vir aí junto

que o paciente que tem distúrbio da coagulação E aí por último também aqui pecando pelo excesso né Eu acho que eu pediria uma tomografia de abdômen para esse paciente às vezes já que tá indo para tomografia de abdômen a gente acaba cortando tórax também né claro que Mais aquela uma de abdômen é pensando nesse baixo grande dele e às vezes rotura de baixo pode se manifestar com hematomas locais né ele tem um hematoma querem dorso mas também flanco né será que não tem alguma hemorragia intra-abdominal associado Então acho que vale a pena também é até

para ver a extensão do hematoma Como é que tá a tem compreensão de alguma coisa né ele já tem esse Basso como é que é o aspecto fígado tem algum linfonodo na abdominal Torácico acho que eu tomo vai de fato ajudar nesse caso aqui tá bem indicada é [Música] E aí é fechado pessoal então vamos para a nossa terceira ali que eu tô agora de informação onde eu vou falar os exames que vocês pediram tá manda foram pedido alguns anos assim Gerais e também mas vamos lá Primeiro vamos conversar pelo hemograma tá a plaqueta estava

normal até como João já mencionou a gente já Tem o episódio plaquetopenia o Episódio 104 então não ia repetir esse assunto aqui beleza Sabia desde o começo eu estou bem enviesada Já mas o resto da mo grama interessante porque a hemoglobina ver de 7.2 tá com VC md80 com leuco de 27 mil e oitocentos condes de escalada até promielócitos tá o r nível de 1.18 e o ttpa veio de 1,68 é a relação que dá inteiro em segundos 49 segundos Beleza o resto dos exames mostrar o seguinte tá os Eletrônicos estavam normais o DHL tava

um pouquinho mais alto quer dizer tava até bem mais alto tava de 800 DHL exame de lesão em e vamo normais tá com Albumina de 4.2 e bilirrubina normal complementando o exame de sangue a função renal tava normal tá e o fibrinogênio tava também normal torno de 400 Beleza o esfregaço eu não achei um relato bem completo de esfregaço mas o que tava de grande nota aqui era a presença de dacriócitos cara me mandam Da criança exato né que é a famosa é é massa hein lágrima né eu chorei com esse daqui ó fica E

aí para complementar os anos que vocês pediram foi realizada a tomografia também nesse primeiro momento tá a tomografia de tórax mostrou uma volumosa coleção na parede posterior esquerda tá medindo 16 por 12 por 5 e que a principal suspeita é de hematoma intramuscular tá E até seja abdome mostrou uma e Pato esplenomegalia Homogênea nenhuma outra alteração beleza como foco do episódio é a parte da coagulação né gente vai deixar um pouquinho por um a falar dos achados que vieram depois a gente entra aí nesse TPA que gritou Beleza boa mas aqui ou a Filadélfia cantou

aqui em o cara me manda uma espada na galeria com a leucocitose desvio escalonado até pro minha lance do meu amigo e aqui a suspeita é de uma doença mieloproliferativa cresce né Então Pessoal e o Filadélfia vai cantar aqui que o João tá falando é porque a primeira coisa que a gente tá vendo para esse paciente que tem presença de dacriócitos né a presença da criança fala a favor de mielofibrose e no contexto do quadro clínico dos pacientes né como um supermercado de grande monta essa essa leucocitose com os dias escalonadas e também é esse

DH e mais aumentado e essa Gabi baixa o que pode ser sangramento mas pode também pode ser Por uma neoplasia hematológica a gente tá fechando aqui muito mais em uma neoplasia mieloproliferativa né pensando muito mais a mielofibrose ou até na própria leucemia mieloide crônica que pode depois levar minha você Bros né de maneira secundária e que tem a presença do cromossomo Filadélfia e da Philadelphia Foi por isso e também é o grupo de pacientes que têm né pacientes mais idosos também a doença que incide nesta faixa etária é Ah pois é né Kauê como até

você já comentou a presença de anemia como distúrbio da coagulação levanta uma série de questionamentos né um pensamento mais linear é achar que a pessoa tem um distúrbio da coagulação e por conta disso ela sangrou e isso levou uma anemia seja anemia aguda ou não acontece sangramento maior ou anemia ferropriva no contexto de sangramento crônico aí né mas outras coisas podem explicar também essa Associação por Exemplo né Você pode ter uma mesma doença que leva ao distúrbio da coagulação e um medo lá uma situação e do ar o que pode explicar as duas coisas ou

uma doença que leva uma destruição precoce das hemácias né não parece ser o caso aqui de uma anemia hemolítica porque o DH é alto mas a bilirrubina não é alta vez que é mais baixo eu acho que não vai ter reticulocitose aqui mas também lembrava essa possibilidade Agora sim tô falando de etiologia né acho que A gente precisa dar um esquema diagnóstico na suspeita de sangramento primeiro né então acho que a nossa intenção agora passar sobre os crimes e sanguíneos com o nosso ouvinte e quando a gente vai falar desse esquema a primeira coisa que

a gente tem que influenciar é o problema é na plaqueta ou o problema é no coagulograma né no TP e ttpa boa desse paciente a gente já pode dizer que o problema pelo menos não é no número da plaqueta ou paciente ao Longo da evolução ao longo da investigação ele pode ter um problema de função faz a gente já fica relativamente mais tranquilo com a plaqueta aqui né Beleza então gente deixa a plaqueta um pouquinho de lado aqui e a gente vai falar um pouco da parte do coagulograma boa esse esquema que a gente vai

conversar aqui a gente seguiu com o esquema diagnóstico de sangramento da academia americana de médicos da família é ser vista é espetacular é espetacular Eu acho que dos casos clínicos o ter e ser mais da metade em algum momento serviços utilizados em que a gente pega um tema a gente fica ansioso para ver se a SP tem realmente algum esqueminha aí para gente né que ela é ver se ele aparece nome de atlética né a as diversas qualidades a gente recomenda para os ouvintes darem uma lida nela aí mas vamos lá calma Então nós vamos

começar já pela bagunça começar pelos dois o Ttpa e TP alterados como é que a gente faz aqui beleza então quando ele tem o TP e ttpa alterado gente só pensando muito mais em alguma cometimento da Via comum da coagulação aquela parte final da casca rezar daquela parte que junta as duas coisas tanto a via intrínseca quanto havia Springs E aí os fatores relacionados a via comum fator dois o fator 5 fator 10 e o fibrinogênio né boa é barco fator 10 é onde convergem as vias né Cauê a intrínseca e extrínseca Que a camisa

10 aí da cascata de coagulação todo mundo toca a bola para ele porque aí que vai amar o a jogada final é o final de só porque o Fortaleza vai para Libertadores ele tá futebolístico agora para Fortaleza tá embaixo embaixo e aí quando a gente tem os dois alterados então a gente tá falando muito mais de alguma doença hepática nós vamos tirar mais avançada porque ele doença hepática Inicial costuma alterar sol e ir né é alguma Alteração do fibrinogênio que a gente pensa principalmente em hipofibrinogenemia mas pode ser na verdade qualquer dysfibrinogenemia boa e também

a gente a descer e ver de né então não paciente muito mais um paciente mais grave que não aconteça nosso paciente né só um paralelo também que nosso paciente né ele tem firme no Gene normal ele tem função hepática normal não princípio não parece né em geral essas causas São mais obras pela História e exame físico e pelo laboratório né e última causa aí níveis super terapêuticos de varfarina ou heparina também podem fazer esse perfil a depender da dose né dos dois alterados Tap e ttpa show então beleza então os dois alterados são quatro coisas

que podem acontecer né Então a primeira deficiência dos fatores da vida comum tá a segunda doença hepática avançada Ok a terceira dose Supra terapêuticas dos anticoagulantes sim e a 4cm de ser Beleza exato fatores a ver com comum que aquela galera lá do final né do coágulo fibrinogênio pró-trombina esse fator 5 e 10 show E aí acho que o próximo etapa agora vai ser só o r alterado né Isso só RN alterado e aqui a gente vai puxar o gancho da Via extrínseca né quando a gente o príncipe então do RN o principal fator que

a gente pensa o fator 7 Beleza então dá para me seguir a só por ele né que é dependente da vitamina K né Cauê é isso aí João que é o fator mais fácil de Alterar a ausência da vitamina K porque ele tem uma meia-vida muito curto então que ia ser ativo que a gente citou eles colocam aqui a primeira coisa que a gente deve fazer nesses casos talvez e administrar vitamina carro e aí a gente vê se corrigir ou se não corrigir se corrigir mas se corrigir a gente tá pensando muito mais de uma

deficiência associada e ao uso da varfarina por exemplo né se eu deve tá minha casa vai corrigir ou um paciente que não tá Conseguindo absorver e também na casa de qual da mente Fechou então Imagino que essa vitamina K não deve ser via oral né porque senão não vai escrever nada para que não vai adiantar não não estando terminar caindo venosa mesmo beleza então passem só tava faltando vitamina K para ele poder fazer fator set list E aí a gente vai para uma investigação mais personalizados atendendo ele corrigiu Não esse não corrigir e aí você

não corrige a gente tá falando então do Paciente cirrótico Lembrando aqui que o paciente cirrótico na fase mais inicial de doença ele pode alterar só reunir melhor fator sete o que tem menor minha vida a alterar primeiro E aí também a gente tá pensando em deficiência de fator 7 associada aí é uma presença de um inibidor por exemplo bocal e Lembrando que às vezes a doença hepática Você pode ter um grau de colestase é o que atrapalha a absorção de vitamina K então você pode ter alguma resposta e Com a vitamina K também na doença

hepática e que será que a gente tá falando do paciente que você está investigando uma história de sangramento eu paciente que já toma o antagonista da vitamina K que chega com NR mais alto mas não tá sangrando é um outro manejo em coisa que a gente tem um episódio disso eu descer em bolos sobre intoxicações por varfarina confere lá boa e a gente vê as notificações tá lá no início da nossa investigação como a Gente falando com meus aqui isso aqui né fechou e acho que agora a gente vai para o caso o nosso paciente

aonde só o ttpa era alterado né aí eu vou por último por acaso é eu bolou né Vamos lá o bololô sempre não é tão bem aí Cauê bolobolo é você tá referenciando o Mc Bin lá as pessoas estão ouvindo o que que ter essa ideia com certeza não Mc Bin Laden bonito e aí quando a gente tá falando sono ttp a gente tá falando de via intrínseca dessa vez já que a Gente falou do fator 7 lá para ver se tem esse agora a gente vai falar do fator 89 e do 11 Beleza se

triângulo mágico um amigo meu de faculdade de cor ou que havia intrínseca é o ttp a porque o teta enfiado dentro né você está enfiado está intrínseco meu abraço Maurício já que nesse caso a gente tem quatro principais causas que a gente tem que falar quais são então primeira é o uso da heparina tá segundo a presença de um anticoagulante lúpico um terceiro é a Doença de Von willebrand ver quarto é a alteração do fator 8 9 ou 11 Beleza Cauê mas assim aqui a gente sabe que nós passa estão tá usando é Farina né

só lembrar que as vezes atrapalha nos cateter ele tem que procurar isso daí aí salvaram três coisas né doença devolvo Lembrando que você me falou que e até algumas pessoas devem ter estranhado aí anticoagulante lúpico e um pano nos fatores como a gente faz para diferenciar isso daí então aqui a gente Vai ter que partir para o teste da mistura ou pa top viu quando eu quando eu entendi pela primeira vez achei muito massa explica aí qual e vamos lá e lá no Ceará é a carne lá com aqui tá aqui aí falou que a

mistura hoje eu nunca vi mas aqui em São Paulo então aqui é o teste da mistura o teste da mistura a gente pegar o soro nossos pacientes que tá com o ttpa alargado EA gente vai misturar com o soro normal onde o ttp não é alargado onde tem todos os fatores tá Bem a hora que a gente misturar a gente vai ver se essa alteração do ttpa é corrigida ou se ela não é corrigido se ela for corrigida Qual é Então se ela for corrigida o meu paciente ele tem uma deficiência do fator não associado

a alguma de corpo está presente no soro dele porque eu peguei o sangue normal e que tinhas fatores quando ele entrou em contato com sangue alterado e os fatores corrijo tudo isso Beleza e aí depois a gente vai ter que fazer é de qual que é O fator que tá faltando para esse paciente Fechou então são duas etapas e se não corrigir aí se não corrigir o que a gente tem que pensar é que a gente tem algum inibidor que está simplesmente destruindo o fator em questão que está largando ttpa que aí ele disse tava

destruindo no paciente e destruiu no sangue normal que veio junto né É isso ou a gente tem uma presença de um anticoagulante lúpico na jogada Fechou então só para entender a questão do ttpa Tá então se tiver corrigido é deficiência de fator nisso é uma é só as hemofilias que as pessoas nascem já consistência digitais creditário agora se não corrigir eu tenho de um lado anticoagulante lúpico e eu tenho do outro lado os inibidores os fatores de coagulação né Tem algo inibindo né se não corrigiu tem um anticorpo inibindo a lhe e pode ser anticoagulante

lúpico ou anticorpo anti fator da coagulação e uma das maneiras de você tentar diferenciar É você acrescentará fosfolipídio né porque aí se corrigir era um anticorpo antifosfolípide o anti lupico ou também tem um outro teste que nome bem assim parece até alquimia que é o teste da veneno do veneno da víbora de Rússia aqui é utilizado para isso aqui por Imagino que era no laboratório assim pegando uma um pacote que uma uma uma nome uma víbora é Iva exato ou um e inibidor de um fator da coagulação as seriam hemofilia adquirida tá pessoal a Pessoa

por algum motivo tem um anticorpo que nível fato ela ganhou hemofilia não nasceu com ela quer ser meu filhote querido ela pode ser secundária a neoplasia pode ser secundário a doenças autoimunes né isso pode acontecer no contexto aí do puerpério da gravidez também mas muitas vezes fica com medinho apático aí quando vem comer dia prático em pessoas mais idosas na e também afastado do nosso paciente e aí mais frequente é a presença do inibidor Contra o fator 8 tá gente tem o que a gente mais pensa nesses casos show Fashion então a gente tinha falado

no início que eram quatro causas de ttpa alargado é a primeira era o uso de heparina que não é o caso então o segundo vai ser problemas o fator seja deficiência ou inibição um a terceira vai ser o anticoagulante lúpico beleza e a quarta vocês falaram doença de Von willebrand né E isso acho que causou alguns Treinamentos né Pedro porque vou lembrando tá mais na parte das paquitas mas é que é o seguinte um duas funções e fator devolvo lembrar é proteger o fato oito tá tá ele é um protetor do fato hoje então é

prendendo de com deficiente a pessoa esteja do fator de Von willebrand isso também pode atrapalhar a atividade do fator 8 e acabar largando temperar justamente por esse motivo a o que vai acontecer é que quando você fizer o teste da mistura ele vai Corrigir que muitas vezes é acaba que acelera a degradação do falta 8 forma aqui não é o inibidor então se você tiver ATP alargada que corrigir com o teste da mistura aí você vai para os fatores da coagulação e o que tá alterado é o fato oito você tem que pesquisar a doença

devolvo lembra boa beleza a o incomoda João é porque a dois vamos lembrar Ela é conhecida por fazer os exames normais também né esse é um tópico legal que a gente adora aqui né Quando a pessoa tá doente mas vem tudo normal exato É Quebrou as pernas né então assim sangramento com os exames Todos normais eu acho que vale a pena pensar em quatro coisas né Opa a primeira a doença de Von willebrand volta aqui então pode ttpa alargado mas também pode tá tudo normal eu posso ter disfunção plaquetária que é uma coisa que eu

conheço chegou a mencionar lá quando ele falou de plaqueta que às vezes a plaqueta tá normal mas ela não Está agindo direito e aqui a situações típicas de instrução a uremia pode fazer disfunção plaquetária e algumas doenças mieloproliferativas também podem fazer a voz alterar a maneira que uma planetagem um aqui tem um fator que ele tá escondido que não foi falado até agora que a fator 13 é a terceira causa e aí depois de vamos lembrar disfunção plaquetária de ciências fator 13 a quarta causa vai ser fragilidade vascular tá aí aqui a gente pode falar

Da síndrome de irlen danos pode falar de amiloidose a vitamina C ou escoburto e também tem aquela doença que até lingerie fantasia hemorrágica hereditária né Eita essa lista é boa o [Música] Pedro acho que a gente tá precisando revisar só o que que altera o coagulograma e que a gente precisa pesquisar paciente aqui Então como que Ficou nosso algoritmo então vou fazer um bate bola tá tá e Pelo que eu entendi todo o cenário tem Quatro coisas que fazem principalmente basicamente Então vamos lá qual e o que altera os dois a larga tanto ttp a

conta então vamos lá o que altera os dois é dose superar terapêuticas de heparina e de varfarina tá é doença hepática é deficiência do fibrinogênio e sem beleza e o que altera o r João aí quando vem sol RN alterado né o terapeuta o Tap aí tem que pensar Em quatro coisas também deficiência de vitamina K um antagonista da vitamina K no caso lá Farina doença hepática Inicial ou um inibidor do fator sete né o deficiência do fator 7 lembrar que aqui você pode administrar vitamina car como auxílio Qual é o que que altera só

o ttp a então o que a gente tá pensando em quatro cores a gente tá p o farinas não idosos tocar terapêutica a gente tá pensando então na falta dos fatores 8 9 e 11 pode ser deficiência inibição a Gente tá pensando na presença de anticoagulante lúpico e a gente tá pensando também na doença de Von willebrand show e João para fechar sangramento exames Todos normais aí aquela dica que tu deu né Pedro a doença de Von willebrand ou uma disfunção plaquetária seja por um creme ou algo mais deficiência do fator 13 ou doenças que

causam fragilidade vascular entre elas a melhor idosa lembramos e outras mais show pessoal então Pelo que eu Entendi o nosso paciente agora tá só com ttpa alargado mas não posso passar eles vão querer até da mistura é isso ele mesmo então tá pera aí já alcance para vocês o Ah beleza então o teste da mistura de o seguinte tá depois que foi misturado com sangue normal o ttp a do nosso paciente veio de um ponto um tá normalizou contest da mistura Olha só beleza como o teste da mistura normaliza outra TPA tem duas possibilidades ou

cê Paciente não tem fator tem deficiência do fator hemofilia hereditária ou como a gente já mencionou ele tem uma síndrome de Von willebrand que acaba largando ttp a porque o fator de Von willebrand protege o fator oito aqui assim tem que ter a dosagem dos fatores Pedro o único fator reduzido foi o fator 8 João beleza o que reforça a possibilidade da cinema devolve lembrando é mesmo assim pode ser uma mochileira de Itália e no caso e mobiliar a palavra essa hipótese pouco Provável porque ele tem 73 anos e só veio tem manifestação hemorrágica agora

nessa jun então já que a gente está suspeitando aqui de uma cinema de roupa né Branco sempre que essa suspeita surge a gente precisa e três exames tá primeiro o antígenos e vamos lembrando é quantificar esse antígeno segundo dosar atividade porque às vezes a quantidade do fator de Von willebrand tá normal mas a atividade é que está defeituosa e pediram fator 8 que a gente já pediu Porque esse fato pode ser alterado a gente sabe na síndrome de vão ver lembrando tem esse três aí feliz tem o fator 8 já foi mencionado nessa reduzido E

aí eu aqui o antígeno veio normal mas a atividade veio reduzida Tá beleza então a gente tem uma doença de vamos lembrar e que a gente chama do tipo 2 que quando antes de entrar normal mas a atividade está reduzida só por 20 ficar mais por dentro tem três tipos de doença de Von willebrand um é quando tem pouco Antígeno dois a contar disfuncionante e três aquilo não tem nada e entrando na doença de Von willebrand e parece que é o caso do nosso paciente a doença eles vão fazer amanhã pode ser hereditária ou adquirida

aqui Cauê parece ser mais algo adquirida né É isso aí João quando ele está o paciente na famosos paciente tem outras manifestações clínicas tem as hepatoesplenomegália tem essa leucocitose né com descalonado em tá Pensando muito mais que tem alguma coisa secundária e ainda é mais uma doença que só veio Nessa idade e que com desafios anteriores A hemostasia e reagiu bem E estava tudo falando contra alguma coisa hereditária E aí quando a gente tá falando então de síndrome de Von willebrand querida a gente está falando de algumas etiologia que a gente tentar comparar com o

nosso caso aqui né A primeira EA mais comum normalmente é doenças linfoproliferativas né que não Parece muito contas nosso paciente a gente não viu nenhuma limpar o negaria associada a gente viu muito mais essa esperando regalia uma leucocitose Associados descalonado aqui já a gente pode pensar no outro contexto dermatológico O que são as neoplasias mieloproliferativas EA que a gente vai pensar principalmente na trombocitemia essencial mas também a gente tem que pensar na policitemia Vera a gente tem que pensar na mielofibrose e a gente tem Que pensar na leucemia mielóide crônica também outra causa já fugindo

um pouquinho da Hematologia seriam as causas cardíacas onde a gente pensa muito mais nenhuma estenose e a o Chaves mas também pode acontecer em stenosis me traz significativas e aqui como O João falou lá no começo a gente pensa um pouquinho naquela síndrome de rádio associada a estenose aórtica que a gente tá pensando em doenças autoimunes né não poderia faltar então ele tá falando Muito mais de lúpus ou alguma outra doença reumatológica que a gente tem aí né boa Só lembrando tem uma associação fraca de hipotiroidismo descompensado com síndrome de vão ver lembrar de querida

também tá então fica essa dica aí pra nossos ouvidos Aí sim esse peixe né fechou pessoal Exatamente isso esse caso desse paciente ele ficou fechado mesmo como vão ver lebrante querido é depois foi feito Melo grama e leva os medula que confirmou o diagnóstico de Melo fibrose tá é e o paciente ele ficou estável todo momento já no hospital já começou a controlar esse hematoma e Nem precisou fazer medidas mais invasivas para controlar essa doença tá E aí tá já fazendo seguimento no ambulatório de Mata é um caso aqui do hospital São Paulo Protasio muito

bom hein é realmente deu para passar por todo o algoritmo já chegou da academia eu achei muito bom caso mesmo não bem bacana eu já desconfiava que eu vi um ttp aí na Brincadeira porque é onde tá a ciência da vista valor a região e aqui pessoal assim finalizando Episódio acho que vai vale a pena a gente fazer aquela autópsia cognitiva né Opa no outro caso Assim vocês agora sabendo diagnóstico final e olhando o caso para trás o quê que vocês pensam assim que não foi falado que vale a pena comentar é acaso bom né

que é um caso que deu para aplicar bem o isso que é um diagnóstico né Ele veio com ttpa alargado a gente Fez o teste da mistura corrigiu contra essa mistura veio com falta 8 baixo a gente ficou na dúvida se era hemofilia hereditária ou uma síndrome de vamos lembrando aparecer você é muito mais uma se não me devolveu lembrar de querida porque foi tudo aí após a os 70 anos e aí ele veio com o perfil de vamos lembrança sugerindo uma deficiência da função né já que conte já que o antígeno estava normal e

ele tem de fato uma condição Preto é uma condição que faz Doença de Von willebrand adquirida que a doença mieloproliferativa é só resgatando desde o começo do quadro lá né a gente viu que esse paciente chegou vivia com uma disfunção da hemostasia secundária né quem sabe que essa história do sangramento esses padrões eles não são suficientes para dar um diagnóstico específico nem nada mas às vezes ajuda a gente a seguir a um pouquinho na investigação diagnóstica e conhecer algoritmo aí eu acho que as Coisas foram um pouquinho facilitadas né bom demais a SP aí sempre

dando essa força para a gente fechamos pessoal fechou Paradão eu acho que agora a gente finaliza assim a sequência sangramento né começa com plaquetopenia e termina agora com coagulação né o a boa um tema aqui sempre causa arrepio na galera a gente não foi diferente eu vou dizer que tive que colar várias vezes durante o episódio Mas foi bom que ficou esquema bom naquelas caixinhas com quatro em Cada categoria lembrar que a vantagem do podcast é essa né você pode voltar aí 15 e 30 segundos o e rever o que tá em casa o lugar

Vale pontuais que o João falou aqui é umas 20 Abas abertas ao mesmo tempo é difícil decorar essas coisas não pode dar para seguir a sua pela nossa cabeça né vale a pena abrir um algoritmo diagnóstico e se guiar por alguma coisa que te dá mais certeza Nossa investigação show finalizada Episódio Tá na Hora do Desafio E aí o desafio da semana passada foi então no último episódio gente perguntou qual era o medicamento pode ser usado para náusea e também diminui a tosse um conceito cuidado paliativo estamos tudo bem recente de Junho deste ano que

o remédio ou aprepitanto é um inibidor do NK um é bastante usado ali no cenário de quimioterapia né Não só precisamos mais dos três medicamentos da mesma Claro mas esse estudo foi pecifica mente do Aprende TAM que ele diminuiu a tosse nos pacientes tudo pequeno mas algo aí para o futuro ninguém acertou desafio falou [Música] E aí João Qual que é o desafio da semana é Um Desafio onde o velho mundo encontra o novo mundo tá a antiguidade enquanto a modalidade um paciente de 65 anos que tem uma história de doença psiquiátrica a mania E

também o uso abusivo de álcool que come apenas pizzas vem com quadro de equimose em membros superiores e Inferiores e você nossa missão difícil que os cabelos o corpo dele são cabelos contorcidos assim algum enrolados né O que será que esse paciente tem topping Maravilha [Música] e finalizado os desafios sonora dos Alves agora né oba já vou emendar meu salve aqui tá um salve com o cubismo porque é lá para o Thiago Silva em nome de jogador que é R1 de clínica médica da Santa Casa de Fortaleza é disse que Gostou muito do episódio aí

que plaquetopenia beleza valeu Tiago um abraço em oração Tiago 1 [Música] é que meu salvo aqui vai com Victor Hugo lá da UFOP de Ouro Preto pediu um salve para toda galera da UFOP e um salve para república tira mágoa também é e sim coisa boa viu beleza Vitor Um abração aí para vocês viu abraço Vitor foi feito pegar vou demais né [Música] E eu tenho dois salve está olha o cara um ao salve pelo TDC e outros alvos pessoal o placar não perder tempo Jean Deivison ele mandou pedir para gente mandar um salve lá

para o pessoal de Medicina do Recife tá em especial para Bruna Kate e para o Renato Gouveia faz um tempo que ele pedisse salve aí mas a gente não tarda ela quer dizer tarda mas não falha melhor vai pagar não falha não e o meu salve pessoal é que eu recebi uma mensagem Muito especial para mim essa semana que o paraninfo da minha turma ou valor que houve O TDC e pediu para mandar um salve para ele coisa boa feliz com a mensagem aí é um cara que era uma referência para mim é uma referência

para mim e é aquele cara que que chegava no pronto-socorro e acalmava o local sabe não estava um caos e ele chegar no pronto-socorro falei pronto Fica tranquilo que o aldomar Esse é o nome dele é o do mar ele vai resolver o plantão é um gastro Espetacular e assim por mais que ele gosta muito de gastar na Sarah mas ele no eu corro era muito legal de ver boa grande ao tomar muito obrigado pela audiência e de qualidade valeu mesmo muito bom ó o deixou o pessoal deixou seu lembrar de seguir a gente não

roubar tarde que encaixa em tanto no Instagram quanto no Twitter quanto no YouTube e lembrar de usar o nosso site né Tem bastante e puxa envolvendo coagulação tem muita coisa aí Para ajudar os nossos ouvintes saía se guiar nesse assunto que a gente sabe que é bem complicado com o sorteio de pressão sobe sódio aí que a gente sangrou para fazer mas deu tudo certo a senhora vai trabalhar esse pode quer tem como objetivo a educação médica não felizes como recomendação para isso procure seu médico e