[Música] [Música] Olá bem-vindos a mais uma aula meu nome é Mariana Martins Gonzaga do Nascimento Sou professora da faculdade de farmácia da UFMG e membro do Conselho científico do ismp Brasil vamos conversar um pouco sobre segurança da vacinação para tal Precisamos conversar um pouco sobre a segurança dos produtos retroceder no tempo paraa década de 1960 quando ocorre a tragédia da talidomida esse evento infeliz fez com que vários bebês nascessem com a formação fetal em decorrência do uso desse medicamento entre gestantes a partir daí a organização Mundial de Saúde conclamou os países do mundo a monitorar
os eventos adversos e quaisquer outros problemas relacionados a medicamentos focado então nos aspectos inerentes deste produto com a chamada farmacovigilância que é justamente a ciência relativa a detecção a avaliação a compreensão e prevenção desse tipo de ocorrência mais à frente o conceito de farmacovigilância vai ser ampliado para incluir também outros produtos além do medicamento como vacinas e imunobiológico nasce então a farmacovigilância das vacinas imunobiológicas até então como vocês podem perceber a visão da segurança focava em aspectos inerentes ao produto mais à frente na década de 1990 entretanto alguns estudos vão mudar este olhar nós podemos
destacar o o estudo do institute of medicine denominado errar humano Este estudo trazia uma cifra estimada de que 44.000 a 98.000 pessoas morriam somente nos Estados Unidos em decorrência dos erros relacionados aos cuidados em saúde a partir daí então o olhar de segurança era ampliado para incluir também as falhas nos processos de cuidado em saúde dentre eles é claro o uso de medicamentos e também os procedimentos de imunização nós então passamos a ver a necessidade de discutir de uma forma mais intensa a necessidade da promoção da Segurança do paciente que seria Justamente a redução ao
mínimo aceitável do risco de danos desnecessários relacionados ao cuidado em saúde portanto como vocês podem perceber dentro do conceito de Segurança do paciente nós temos a palavra dano e portanto temos a perspectiva de que não existe cuidado em saúde sem a potencial ocorrência de danos e o que que seriam estes danos seriam comprometimento da estrutura ou função do corpo e ou qualquer efeito dele oriundo incluindo-se doenças lesão sofrimento morte incapacidade ou disfunção podendo assim ser físico e também social ou psicológico o dano também faz parte do conceito de evento adverso já que este seria qualquer
incidente que cause dano ao paciente temos também dentro do universo de evento adverso Mais especificamente os eventos adversos pós vacinação que são esperados ou podem ocorrer depois de um ato vacinal entretanto vamos relembrar que temos segurança não só relacionados a aspect inerentes do produto em si mas também falhas na sua utilização que são portanto totalmente preveníveis essa seria Justamente a perspectiva do erro o erro seria qualquer incidente que pode vir a causar ou efetivamente causa danos em decorrência de falhas no processo de uso de medicamentos vacinas imunobiológicos incluindo a sua não utilização quando necessário o
erro pode ser dividido em quatro subclassificações a primeira dela seria uma circunstância notificável que é um erro um incidente que tem um elevado potencial de causar um dano ao paciente quando por exemplo temos um refrigerador aonde são armazenadas várias vacinas misturadas mais à frente nós temos os near misses ou quase erros os quase erros são aqueles que quase atingem o paciente Por exemplo quando um farmacêutico prepara uma vacina errada mas ao realizar a checagem envolvendo o paciente percebe o seu erro então percebam que o incidente quase atinge o paciente mas é parado no momento que
o profissional percebe a sua ocorrência temos também o incidente sem danos o incidente sem dano atinge o paciente mas não lhe causa dano pode ser por exemplo quando vacinamos um paciente com uma idade paraa qual aquela vacina não está recomendada no calendário vacinal mas que também não tem o potencial de lhe causar dano em decorrência da idade que ele possui Então temos o incidente sem dano já o incidente com dano retomamos justamente o evento adverso sobre o qual falávamos anteriormente então todo o evento adverso temos o olhar da ocorrência de danos falamos então aqui acerca
dos eventos adversos e dos erros que podem ou não causar danos é este olhar que precisamos de ter para promover a segurança integral do paciente que é submetido ao processo de vacinação mais à frente discutiremos um pouco sobre cada um desse tipo de evento adverso Conselho Federal de farmácia n