Aula 6: hipotireoidismo subclínico

dando um seguimento aos casos práticos de tireoide Vamos para o tópico agora de um hipotiroidismo subclínico o caso Clínica é uma mulher de 84 anos com hipertensão e dislipidemia veio ao serviço de saúde com o desejo de realizar exames de rotina nos exames laboratoriais foi evidenciado um tch de 7. 1 aqui eu já queria parar e chamar atenção para o seguinte toda vez que vieram um paciente para mostrar para dizer que o exame de alterar da função tiroidiana sempre a primeira coisa que a gente tem que fazer é repetir essa função tiroidiana então toda vez que chegar um exame alterado a primeira coisa sempre é repetir pra gente ver se a gente confirma aquele achado porque o tch ele é muito sensível pode alterar às vezes com qualquer coisa ele é o primeiro também a se alterar ou pode ser também um estado transitório que teve alteração da função tiroidiana então para não fazer um tratamento desnecessário e errôneo dar o diagnóstico errado a gente Primeiro pega a função tiroidiana se tem uma só deve sempre repetir pra gente ver se confirma aquele achado então seguindo um caso Clínico a função tiroidiana em outro momento foi repetida e os resultados encontrados foram um TSH de 6. 2 T4 livre 1.

4 e anticorpo antiti peroxidase de 80 Então nesse quadro O que que chama atenção é uma paciente que tem 84 anos que veio com tch acima do valor superior da normalidade que foi repetido e encontrou o mesmo manchado nem um TSH era aumentado e um T4 livre normal com anticorpo positivo então diante disso Qual é a alteração tiroidiana qual o diagnóstico dessa paciente Ela merece tratamento isso tem alguma repercussão isso é um quadro que é muito comum vir no nosso ambulatório que é muito comum ter no dia a dia então é importante a gente saber bem direitinho isso daqui Antes de tudo eu queria chamar atenção em que na endócrino Praticamente todo o sistema endócrino ele é regulado pelo eixo hipotálamo hipófise tireoide nos casaso que a gente tá falando da disfunção tiroidiano então no hipotálamo baseado no eixo tiroidiano a gente vai ter a liberação do trh que é o hormônio estimulador de tirotrofina em que ele vai na hipófise e libera o TSH que é o hormônio tiro estimulante o tch ele é extremamente importante porque ele vai regular todas as fases da produção de um hormônio tiroidiano então o tch ele vai até a tireoide e vai produzir o T4 e o T3 na glândula tireoidiana existe uma produção muito maior de T4 do que o de T3 numa proporção até de 20 para 1 Só que o T3 ele é o hormônio metabolicamente ativo ele é o hormônio ativo e o T4 ele é considerado um pro hormônio quando a gente olha assim se o T3 ele é o ativo que é realmente o que tem ação e ele é produzido numa menor quantidade pela tireoide não parece ser uma coisa muito lógica só que na verdade isso aqui mostra que é um sistema perfeito de funcionamento o T4 ele liberado numa maior quantidade e a depender da necessidade da nível periférico ele é convertido em T3 a gente faz isso através da retirada de um e outro do seu anel que é pela enzima deiodinase Então sempre que o corpo precisa de um hormônio tiroidiano se faz através da conversão periférica do T4 em T3 de acordo com a necessidade do organismo então voltando àquela situação do eix hipot hipófise glândula no caso tireoide existe como extrema importância tem que entender o mecanismo de um feedback a gente tem no hipotálamo libera um hormônio que vai na hip que estimula uma certa glândula E aí produz um hormônio um desses hormônios liberados que é o ativo ele que vai fazer uma alça de feedback de retroalimentação negativa e que esse hormônio à medida que ele está tendo seu excesso ele vai a nível sistema nervoso central e ele diminui aquele estímulo diminui a produção daquelas aqueles hormônios que são para estimular a sua produção no caso da tireoide a gente tem o hipotálamo libera RH que na hipófise libera o TSH que vai na tireoide e produz o T4 T3 como o T3 é o hormônio metabolicamente ativo ele que vai fazer essa alça de um feedback negativo quanto mais produção tiver do T3 eu não preciso tanto aumentar sua produção então ele vai inibe a produção no hipotálamo e da hipófise desses estímulos para diminuir então a produção dos hormônios tiroidianos e assim sempre manter um equilíbrio perfeito quando a gente tem uma alteração na tireoide que tem um distúrbio primário obviamente a gente não vai ter uma produção dos hormônios tiroidianos T4 e T3 vão estar baixos e como vai Tá baixo não vai ter esse mecanismo de feedback negativo Então vai ter uma maior estímulo à produção vai aumentar então o TSH esse achado de baixo dos hormônios tiroidianos com aumento de TSH é o que encontramos no hipotiroidismo primário já se tivermos uma alteração na hipófise É um distúrbio secundário se for no hipotálamo é um distúrbio terciário mas na prática é muito difícil a gente distinguir entre um secundário e um terciário Então temos aqui um quadro que é de hipotiroidismo Central certo como é que vai est o laboratório vamos ter um TSH baixo porque se eu tenho alguma alteração numa dessas hipotálamo ou hipófise não vou ter a liberação do tch então ele vai tá baixo pode estar normal ou em alguns casos ele pode est até ligeiramente aumentado mas geralmente menor do que 10 mas nesses casos ele não tem ação biológica e o hormônio tiroidiana consequentemente também vai estar baixo nessa situação então o diagnóstico de hipotiroidismo a gente tem que avaliar principalmente o tch e o T4 livre Então se tivermos um quadro de TSH alto com o T4 livre baixo estamos diante na verdade de um hipotiroidismo primário uma disfunção da glândula tirea se Se tivermos um tch pode vir de qualquer forma pode vir normal baixo ou levemente aumentado mas geralmente menor do que 10 com o T4 livre baixo Estamos diante de um hipotiroidismo Central já se tivermos um tch alto mas que quando vamos avaliar o T4 livre ele vem normal então a gente deve pensar num hipotiroidismo subclínico Claro que tem outras condições que a gente deve afastar para pensar nesse Diagnóstico como por exemplo se o paciente tiver uma obesidade que a própria obesidade pelo aumento da leptina ela estimula a produção do tch um processo de envelhecimento queem qu a idade se aumenta o TSH pode ter também um quadro de um macro TSH e que a gente tem o TSH junto com a imunoglobulina Então vai ter muito TSH para ser dosado masch que ele não tem ação então pacientes são assintomáticos o T4 livre ele é normal e tem outras situações também como eh do tratamento de um hipotiroidismo se tá feit de forma errônea de um hipertiroidismo se o paciente vem no radio iodo então tem outras condições pra gente avaliar certo mas de forma geral TSH alto T4 livre normal afastado outras causas a gente pensa no hipotiroidismo subclínico então um diagnóstico de um hipotireodismo subclínico vamos ter um TSH acima do valor do Superior da normalidade com o T4 livre que ele vem normal certo e nesses casos a determin ação do T3 ela é totalmente desnecessária a gente não precisa pedir o T3 por quê se o T3 ele vem da conversão periférica principalmente do T4 se o T4 Já está normal praticamente o T3 também vai estar então não precisa pedir o T3 nessa situação então voltando ao caso a mulher ela tinha 84 anos e venha com o tch por duas vezes acima do valor superior da normalidade com o T4 livre normal Então realmente o dia diagnóstico aqui a gente vai pensar no hipotiroidismo subclínico diante disso a gente tem duas coisas para considerar uma delas seria a evolução muitas vezes é um quadro transitório pode ser uma tiroidite pode ser alguma até infecção viral que alterou aquele TSH e os quadros permanentes É quando isso persiste por pelo menos 6 meses então quando vi com a função tiroidiana alterada o ideal seria a gente repetir entre três a se meses após para avaliar se esse quadro ele é persistente ou não até porque a gente nunca vai tratar se aquele quadro ele foi transitório outra situação é temos que ver a gravidade isso varia pelo valor do tch se o tch ele for de 4,5 a 9. 9 definimos como grau um já se ele for maior ou igual a 10 definimos como grau dois e qual é a importância disso se a gente tiver um TSH maior ou igual a 10 ou tiver alguma algum sinal de a imunidade tiroidiana em que se dá pelo antipo positivo o antipo simplesmente é um anticorpo que atrapalha o TPO e o TPO ele está relacionado na produção dos hormônios tiroidianos ou também podemos ter um ultrassom em que ele sugere autoimunidade que a gente vai ter com a hipoecogenicidade ou ele refere que tem alteração heterogênea difusa daquela glândula tiroidiana esses dois fatores um TSH maior igual a 10 ou seja um grau do e a TIM imunidade tiroidiana são os principais preditores Associados a uma progressão a um hipotiroidismo Franco então um detalhe também é o hipotiroidismo subclínico no idoso por o tch ele aumenta conforme aumenta a idade isso é considerado na verdade um processo adaptativo fisiológico de proteção ao envelhecimento Então não é considerado necessariamente uma disfunção tiroidiana pacientes octagen podem ter TSH Altos de sete o e não necessariamente significar uma disfunção tiroidiana então no idoso tem que ter esse cuidado diante de um hipotiroidismo subclínico a gente vai avaliar quando então a gente deve tratar existe várias condições que a gente tem que levar em consideração entre a idade sintomas que o paciente esteja apresentando se ele tem uma doença cardiovascular estabelecida ou um risco cardiovascular elevado Qual é a preferência também do paciente mas de tudo isso tem um detalhe a gente tem que ver primeiro se a doença ela é persistente então isso tem que estar presente com pelo menos se meses não vamos tratar uma disfunção que seja transitória e tem que excluir outras causas não tiroidianos de aumento o TSH como eu falei antes do envelhecimento pela obesidade um macro TSH certo então quando a gente realmente opta por tratar tem dois fatores que vai nortear Nossa conduta um deles é em relação à idade e outro seria em valor do TSH tá quando a gente considera a idade o ponto de corte estabelecido é maior ou igual a 65 anos nesses casos a gente só vai tratar se o tch ele vier maior ou igual a 10 porque menos do que isso foi mostrado que não teve alteração em relação aos sintomas alteração cognitiva qualidade de vida então a gente só trata os maiores ou igual a 65 anos se o tch vier maior ou igual a 10 já nessa faixa etária menor que 6 5 anos a gente trata se o TSH ele vier maior ou igual a 10 porque aí é um grau dois tá maior associado ao risco de um hipotiroidismo Franco então a gente trata se o paciente tem um risco de progressão Então você repetiu o exame TSH tá subindo então também tem indicação de fazer o tratamento ou tem uma presença de autoimunidade tem um antipo positivo ultrassom que ele descreve tem alteração de textura heterogênea ou uma hipoecogenicidade se o paciente ele tem um risco cardiovascular aumentado ou uma doença cardiovascular preexistente se a gente faz o tratamento se TSH Viner maior igual a 7 se o paciente tem sintomas podemos fazer um teste terapêutico agora se o paciente depois de normalizar a função tiroidiana depois de 3 meses ainda persistir com sintomas Então tem que descartar a o tratamento e vai avaliar outras causas um detalhe aqui é na gravidez pacientes que estão eh com infertilidade fazendo um tratamento isso aqui é um detalhezinho maior que a gente vai avaliar mais na frente quando falarmos de disfunção tiroidiana e gravidez o tratamento então a gente olhou o paciente tem indicação sim de tratar o tratamento é com a levotiroxina a gente não faz o T3 associado é só com a levotiroxina quando faz a medicação ela é em microgramas é uma quantidade muito pequena do hormônio Então ela tem que ser tomada sempre o ouro original em jejum com pelo menos 30 minutos antes de tomar o café e com água não pode misturar remédio alimentos suco nada toma com água em jejum pelo menos meia hora antes do café a gente tem essas marcas que podem ser utilizadas como eu tirox levoid pur an4 cintro tem que usar o original orienta ao paciente para nunca usar o genérico porque às vezes pega o exame tá alterado mas está usando o genérico só quando trocar pro original já normaliza aquela função tiroidiana e lembrando que não é para associar o T3 a dose da levotiroxina no hipotiroidismo subclínico a gente acaba utilizando uma doses menores do que usa no hipotiroidismo Franco então é muito difícil passar na dose de 50 microg ao dia já naquele paciente que não teve indicação de tratar a gente vai acompanhar ambulatori de forma semestral ou anual a depender de cada caso certo então voltando aqui ao caso Clínico Inicial temos uma mulher de 84 anos que vimos que T test Agar aumentado e com T4 livre normal Então essa alteração tiroidiana é realmente um diagnóstico de um hipotiroidismo subclínico Será que ela merece tratamento Então vamos olar a primeira idade mais que 65 anos só vamos tratar se TS vin é maior ou igual a 10 nos dois exames dela nenhum delas teve o maior igual a 10 Então nesse caso a gente não vai optar em tratamento muitas vezes pacientes chega perguntando certo isso é grave Qual é repercussão que eu vou ter então foi evidenciado que os pacientes que tanto tinham o diagnóstico de hipoteriodismo subclínico assim como naqueles que fizeram um tratamento em relação à manifestação clínica de hipotiroidismo função cognitiva qualidade de vida foi muito controverso então não tem na verdade nenhuma evidência um estudo randomizado controlado por placeo conclusiva de associação do hipotiroidismo subclínico assim como o benefício do seu tratamento mas a Rigor a gente ainda estabelece aqueles critérios para fazer um tratamento de um hipotiroidismo subclínico vamos agora a baseado Nas questões do time fazer algumas questões que caíram nesses últimos anos sobre esse assunto então trouxe inicialmente uma questão que caiu em 2022 um homem de 68 anos com insuficiência cardíaca compensada com a utilização de várias medicações apresenta dois exames de dosagem de TSH com 5 meses de intervalo entre eles com resultados de 6. 6 e 6.

1 respectivamente ou seja dois valores repetidos que estão acima do valor superior da normalidade assinal alternativa que contém a conduta Inicial correta para o caso em relação à alteração tiroidiana na letra A solicitado dosagem sérica de triodo reverso B introduzir Associação de levotiroxina com triodo tironina c Começar o tratamento com levotiroxina com doses baixas e letra D não indicar tratamento e acompanhar clínic laboratori gente diante de uma questão primeira coisa olha a idade nesse caso 68 anos maior ou igual a 65 só vamos tratar se um tch maior ou igual a 10 nos dois exames nenhum deles teve esse resultado Então nesse caso não está indicado fazer nenhum tipo de tratamento vamos acompanhar de forma semestral ou anual esse paciente se caso a gente fosse optar por fazer um tratamento é só leva tiroxina não iria associar o triodo tironina como na letra B certo na letra A Ele pede pra gente solicitar o T3 reverso T3 reverso ele é um hormônio que ele é Inativo a gente não pede T3 muito menos o T3 reverso a gente faz o TSH e o T4 livre e lembrando que é o T4 livre o t4 total ele tá ligado a outras proteínas que carreiam ele no sangue como a bubina a tbg a transtirretina então não tem necessidade da gente pedir um t4 total se a gente tem um método confiável para fazer o T4 livre porque assim a gente tá realmente avaliando só a função tiroidiana e se a gente pedir o total a gente estaria também avaliando as proteínas que o carreia então a gente só faz o T4 livre não pede o total não pede o T3 e não não pede o T3 reverso então nessa alternativa a letra d na Tim de 2020 um homem de 80 anos ele vem encaminhado pelo cardiologista com os seguintes exames realizados como parte de uma avaliação de rotina por hipertensão um tch 8. 3 T4 livre 1. 4 antiti peroxidase de 10 o paciente estava assintomático e não tinha exames prévios sem história familiar de doenças ja tireoide os demais exames são normais e vem tratando hipertensão com uma combinação de diurético tiazídico e poupadores de potássio com bom controle em relação a esse paciente é correto afirmar letra A o primeiro passo é repetir os exames de avaliação da função tiroidiana para confirmação do quadro na letra b o tratamento deve ser imediatamente iniciado com objetivo de diminuir mortalidade cardiovascular letra c o tch está muito elevado para idade apesar de ainda haver discussão sobre o valor normal em does e na letra d a evidência de que o tratamento combinado T4 T3 trará benefício Clínico para esse paciente gente se tiver uma alternativa evidenciando dizendo a você olha Tem que repetir a função tiroidiana é essa a alternativa toda vez que um paciente vier com alteração de função tiroidiana Primeiro passo é sempre repetir aquela função tiroidiana pra gente tentar realmente fazer um diagnóstico de um quadro que não seja transitório que seja permanente que evite um erro Laboratorial Então essa questão aqui ficou muito fácil é a alternativa letra A primeiro passo sempre é repetir a função teriana para confirmar aquele quadro Mas vamos avaliar esse quadro paciente ele tem 80 anos o TSH dele tá menor do que 10 nessa primeira dosagem então não tá indicado tratar então o tratamento deve ser imediatamente iniciado não o tch está muito muito elevado para ess idade não o paciente octagen geralmente pode ter sh de 6 7 mas também pode chegar a oito então não tá tão elevado assim para idade e há evidências de que o tratamento combinado vai trazer benefício Clínico para esse paciente os pacientes que T mais de 65 anos o tratamento se o TSH não tá tão elevado não houve evidência desse benefício na verdade isso é bem controversa Tim 2019 uma mulher de 84 anos com hipertensão lipidemia veio encaminhada por um TSH de 7.

1 na sua consulta foram solicitados novos exames TSH 6. 2 T4 livre 1. 4 anticorpo antirio peroxidase 80 e anticorpo antitireoglobulina negativo Qual a conduta apropriada na letra a conduta expectante letra B inicia levotiroxina 12,5 microg ao dia considerando a idade como morbidade aumentando de 12 MG A cada 15 dias até 1,6 MG kilia letra C lugol A 5% uma gota por dia durante 30 dias para ajudar na síntese dos hormônios tiroidianos na letra D inicia levo tiroxina 75 mg dia dose aproximada de 1,6 MG kil nessa questão temos uma mulher que ela tem mais que 65 anos com TSH por duas vezes menor do que 10 Então nesse caso a gente não vai fazer o tratamento Independente se a paciente tem anticorpo positivo ou não antitiroglobulina seria um outro anticorpo que a gente poderia avaliar em relação de alta imunidade mas realmente a gente pede na verdade é o antipo mesmo para desinchar naqueles pacientes que tem menos que 65 anos mas nesse caso mais de 65 anos T sh menor do que 10 conduta expectant não vai tratar na letra B ele diz para iniciar leva tiroxina a dose baixa seria realmente o correto mas não é necessariamente aumentando a cada 15 dias até chegar a 1,6 no hipotiroidismo subclínico quando tratamos fazemos uma dose mais baixa da leva tiroxina não é para necessariamente chegar a 1,6 Claro que depois de iniciado o tratamento vai ficar avaliando a função tiroidiana e vai ajustando a dose a depender de cada casa a letra c o lugol gente o lugol a gente só faz quando o paciente ele tem um hipertiroidismo e que ele vai operar aquela glândula tiroidiana e a gente precisa diminuir a vascularização daquela glândula então a gente pode fazer um lugol para diminuir a vascularização e ter o menor risco de sangramento ou naqueles pacientes que tem uma crise tirotóxica e que a gente tem a liberação excessiva dos hormônios tiroidianos então depois que o paciente já faz droga anti tiroidiana para bloquear a produção e a liberação daqueles hormônios a gente pode fazer o iodo uma hora depois dessas drogas para tentar então bloquear mais a produção e a liberação doss hormônios tiroidianos a gente não vai fazer o logó no hipotiroidismo subclínico não tá encaixado Nesse caso nem para ajudar os hormônios tiroidianos não se faz de forma rotineira um lugor e na letra dele diz que para já iniciar lexina em dose alta já Vimos que não se fosse tratar seria em doses vagas em 2018 um homem de 76 anos com TSH 8.

8 T4 livre 1. 2 e Ant TPO 89 queixa de fadiga arestes pés e mãos constipação de início recente tiroide de tamanho normal e sem nódulos a palpação qual é a melhor conduta terapêutica nesse caso na letra A paciente ele deve ser tratado com levo tiroxina pois apresenta um antipo positivo e um alto risco de evolução para um hipotiroidismo Franco na letra b o paciente ele deve ser tratado com lev tiroxina com o intuito de se avaliar em prova terapêutica se aá melhora dos sintomas apresentados na letra letra c o paciente ele não deve ser tratado com level tiroxina pois esse nível de TSH ele é normal para a faixa etária do paciente e na letra d o paciente ele não deve ser tratado com level toxina nesse nível de TSH pela inexistência de benefícios comprovados então Mais Uma Vez vamos olhar a idade maior ou igual a 65 anos vamos ver o TSH dele foi 8. 8 não foi maior ou igual a 10 Então não vamos tratar esse paciente então a alternativa correta ela é a letra d o paciente ele não deve ser tratado com levotiroxina porque não teve um benefício comprovado em relação ao seu tratamento na letra A ele descreve que deve ser tratado não já vemos que não se fosse menos do que 65 anos com anti TPO positivo sim sim um alto risco de evolução ao hipoteriodismo Franco estaria sim indicado tratar mas se tivesse menos que 65 anos na letra B ele diz que pode fazer uma prova terapêutica Não nessa idade só se tivesse menor que 65 anos na letra C ele descreve que não deve ser tratado correto pois esse nível de TC normal para a faixa etária do paciente aqui a gente tá realmente diante de um hipotiroidismo subclínico esse TSH tá um pouco mais elevado para essa faixa etária Então na verdade a resposta correta aqui é a letra d o TIM 2016 Dentro os pacientes abaixo relacionados com doença tiroidiana subclínica o que não tem indicação de tratamento com lev toxina é na letra a uma mulher com 25 anos em tratamento para infertilidade e com TSH de 5.

5 T3 e T4 Livres normais na letra b a mulher tem 81 anos e astenia com T sh de 6,5 T3 e T4 Livres normais letra C mulher com 55 anos queda de cabelo unhas frágeis bócio com tch de se T4 Liv normal e Ant ti opacidade 950 e na letra D mulher com 45 anos hipercolesterolemia astenia progressiva com T3 e T4 livros normais e TSH de 11 gente ele não quer que trate Então qual é o quadro que a gente não vai tratar na letra a a mulher é jovem em tratamento para infertilidade e tem um hipotireodismo subclínico nesses casos tem uma tendência sim a realizar o tratamento de um hipotiroidismo subclínico vamos vamos ver mais detalhes mais lá na frente mas nesse caso sim estaria indicado na letra B se ela tem 81 anos com TSH menor iG 10 não vamos tratar então aqui já tem a resposta a letra B nesse caso não está indicado o tratamento na letra C A paciente ela tem sintomas de queda de cabelo unhas frágeis tem menos que 65 anos podia até fazer um teste terapêutico e ela tem um antipo positivo de 950 então está sim indicado a gente fazer o o tratamento nesse caso Lembrando que o antipo ele é o marcador imunológico e que o seu valor ele não indica gravidade só interessa na verdade na prática se ele é positivo ou negativo uma vez também positivo não tem que ficar pedindo o tempo todo porque é muito difícil ele negativar se tá positivo a gente já sabe que tem a presença de um alta imunidade o seu valor não vai interferir no prognostic e na letra D ela tem 45 anos ou seja menos que 65 anos e tem um tch de 11 o tch maior ou igual a 10 independente da da idade a gente sim tem que fazer o tratamento então aqui a alternativa correta é a letra b o TIM em 2015 a mulher ela tem 85 anos apresenta uma queixa de perda de memória recente e sintomas depressivos recorrentes a 6 meses hipert diabética em uso de metformina insulina enalapril hidroclor Aida refere também angina aos esforços moderados a um ano durante investigação detectou-se uma anemia normocítica e normoc crônica leucopenia leve funções renais e hepáticas normais um TSH de 8. 8 T4 livr de 1.