imagina dois pacientes com DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica imagina ainda que esses dois pacientes estejam no mesmo estágio da doença iguaizinhos agora Um dos pacientes começa a apresentar exacerbações crises diante dessa situação Com certeza esse paciente que começa a apresentar exacerbações vai ter um prognóstico muito pior em outras palavras esse paciente com crises recorrentes vai viver menos do que o outro paciente e olha só eu disse no início que os dois tem o mesmo grau o mesmo nível de doença vamos assim dizer por que será que isso acontece por que que o paciente com DPOC
e que apresenta crises exacerbações Por que que ele tem um prognóstico pior é sobre isso que eu vou trazer no vídeo de hoje inclusive vou falar também de parte de tratamento ambulatorial desses pacientes com DPOC Olá sou Eric rulle médico Professor criador do canal médico na prática em que eu mostro como atender as principais patologias do dia a dia de maneira totalmente atualizada e segura se você é médico acadêmico de medicina e ainda não tá inscrito no canal já se inscreve e não esquece de ativar as notificações para você não perder nenhum vídeo DPOC doença
pulmonar obstrutiva crônica uma doença cada vez mais frequente nos dias atuais no Brasil a estimativa é de que 15% da população adulta tem DPOC quer dizer é uma condição que você invariavelmente vai se deparar no dia a dia dos seus atendimentos seja na emergência no ambulatório no PSF na UBS ou até mesmo em alguma especialidade você vai se deparar com pacientes com DPOC por todo o envelhecimento da população e os fatores de risco e aqui a gente não pode deixar de lembrar do tabagismo principal fator de risco para DPOC não é o único mas é
o principal então a gente acaba se deparando com esses pacientes e infelizmente esses pacientes com DPOC acabam retornando por diversas vezes nos locais de atendimento Principalmente quando a doença já tá mais avançada Então você tem que ter essa segurança esse raciocínio clínico e também tá atualizado para poder atender esses pacientes que chegarem porque agora inclusive no ano de 2023 houve uma mudança no guideline sobre DPOC existe o gold que é o a iniciativa global para tratamento de DPOC que é o grande guideline pra condução de maneira adequada desses pacientes com DPOC e nesse ano agora
houve uma mudança levando em consideração justamente ponto de exacerbação Porque isso é uma condição extremamente importante e eles incluíram no guideline essa questão da exacerbação Então olha só antigamente o tratamento dos pacientes com DPOC era dividido em quatro grupos grupo A grupo B grupo C e grupo d na atualidade o grupo C e grupo D foram substituídos pelo grupo e de exacerbação tamanha a importância dessa condição então agora a gente classifica o paciente via ambulatorial paraa conduta para seguimento desse paciente em três grupos pacientes do grupo A pacientes do grupo B e pacientes do grupo
e exacerbação e agora eu pergunto para você por que que essa condição a exacerbação é tão importante a ponto inclusive do guideline sofrer essa alteração para poder englobar esses pacientes que fazem exacerbação você já se perguntou ao invés de ficar simplesmente decorando essa condição Ah tô decorando aqui grupo A grupo B e grupo e não é muito melhor que você entenda o por essa condição agrava demais a condição do paciente Então olha só raciocina comigo aqui o que que é o DPOC vamos aqui pensar nos principais fatores de risco tabagismo é sem dúvida alguma o
principal porque 80% dos pacientes que T DPOC São tabagistas olha que número absurdo e quando a gente pensa nos pacientes Gerais que que fumam tabagistas até 20% podem desenvolver DPOC e vão desenvolver DPOC então ó se a gente pegar todo mundo que fuma 20% tem chance boa e provavelmente vai desenvolver DPOC e quando a gente Olha somente pros pacientes com DPOC 80% deles são tabagistas os outros 20% são relacionados com poluição com deficiência de alfa1 antitripsina E por aí vai o fato é imagine esse paciente que constantemente tá lá fumando uma carga tabágica de pelo
menos 20 cigarros dia por mais de 20 anos e que todo dia ele Nala essa essa fumaça todos os as que tem de ruim no cigarro todos os dias levando uma agressão lá para dentro dos pulmões ou então pacientes que TM forno a lenha em casa trabalham em carvoaria com a queima da madeira e que todo dia ficam inalando aquela substâncias ruins para dentro do pulmão quando entram essas substâncias e aqui vamos focar no cigarro que Sem dúvida alguma é o principal fator de risco quando entram essas substâncias o organismo precisa tomar alguma atitude lá
dentro dos pulmões imagina o pulmão aquele parenquima aqueles septos todos frágeis tudo um tecido muito delicado para quem já teve a oportunidade de ver em vivo um paciente entrar numa cirurgia o parenquima do pulmão é realmente muito delicado imagina esse parenquima todo o instante recebendo essa carga tabágica esse monte de substâncias nocivas então automaticamente diante dessas substâncias nocivas o organismo precisa reagir e de que forma que ele reage com células de defesa principalmente macrófagos neutrófilos células eh linfócitos T que vão chegar nesse local diante dessas partículas e começam a secretar substâncias proteases para inativar essas
substâncias inaladas então todo dia o indivíduo tá sofrendo lá essa agressão todo dia tá inalando o fumaça todo dia o organismo dele o sistema imunológico tá lá atacando essas partículas essas substâncias mas automaticamente é só você imaginar o neutrófilo chegando lá no parenquima aquele parenquima um tecido muito delicado do pulmão e ao identificar uma substância ele vai lá e joga protease em cima dessa substância ele consegue inativar a substância até consegue mas as custas de qu por conforme ele vai jogando aquela protease ele não vai só inativando a substância ele também vai danificando todo aquele
tecido imagina entre aspas ele chegar e jogar um ácido ali para matar aniquilar aquela substância inalada tudo bem ele consegue aniquilar com aquele ácido mas ao mesmo tempo as substâncias ao redor as estruturas ao redor também vão sofrer essa agressão desse ácido Então imagina uma protease sendo liberada ali uma enzima que vai dissolver algumas proteínas inclusive proteínas do próprio parenquima pulmonar e aqui especificamente uma proteína muito importante do parenquima que é a chamada elastina e olha só o próprio nome já fala traz elasticidade ali para aquela região Então imagina liberando elastase que é uma enzima
que que digere que quebra a elastina todos os dias isso acontecendo todos os dias todos os dias porque o indivíduo lá fumando fumando fumando então isso vai sendo prejudicado de tal maneira que conforme vai passando o tempo isso vai sendo Irreversível essa agressão ali naquele local não volta mais Porque conforme vai danificando o tecido vai surgindo tecido de reparação os os próprios fibroblastos começam a secretar substâncias amorfas colágeno para tentar resolver aquele problema daquela cicatriz que ficou ali naquele local então todos os dias sofrendo essa agressão aquele tecido passa a ficar enrijecido um tecido ruim
desforme perdendo a sua boa funcionalidade porque essa é a característica conforme vai destruindo ali a elastina o tecido que vai substituindo de fibrose é um tecido duro rígido E isso acontece tanto no parênquima pulmonar quanto também nas vias respiratórias inferiores do os bronquíolos terminais e pensa no bronquíolo também um tecido extremamente frágil um tubinho que leva passagem de ar e que consegue dilatar fazer constrição dependendo de cada situação e melhorando E ajudando com que a gente consiga inalar adequadamente o oxigênio Agora imagina esse bronquíolo também sofrendo essa agressão essa liberação de proteases o neutrófilo lá
bombardeando essas vias respiratórias inferiores olha como que isso vai sendo um processo definitivo e crônico daí o nome de doença pulmonar obstrutiva crônica Porque conforme esse bronquíolo vai sofrendo essa agressão é isso o que acontece ele vai ficando enrijecido dificultando a passagem de ar é claro que aqui entram outras outras questões como paralisia das células ciliares Toda a célula mucosa que tem ali dentro até o bronquíolo terminal com células com cílios Para poderem limpar esse eh local constantemente essas células vão paralisando o cigarro também danifica Isso muda o m aumenta a secreção de moco Enfim
uma coisa vai trazendo a outra e esses pacientes acabam ficando com essa condição crônica e Irreversível então gradativamente conforme vai passando os anos esse pulmão vai sofrendo essa agressão vai sofrendo essa agressão e aqui vale um detalhe importante né paciente não percebe isso porque a gente tem uma grande reserva nos pulmões conforme vai tendo essa agressão nos Em ambos os pulmões ainda assim mesmo que ele vai perdendo a sua eficiência o indivíduo não sente nada porque a gente tem uma baita de uma reserva pulmonar até que chega um determinado momento que a agressão é tão
grande tão grande que o pulmão não consegue compensar Mais e aí que o indivíduo passa a ficar sintomático pena que nessa condição não reverte mais não volta mais para trás e daqui pra frente é ao contrário é uma queda muito vertiginosa com a perda da qualidade de vida o paciente vai ficando cada vez pior cada vez mais debilitado inclusive por isso isso também que na última atualização do Gold guideline Global Global pra condução de pacientes com DPOC eles enfatizaram muito bem a reabilitação pulmonar parada de cessação do tabagismo importantíssimo fisioterapia respiratória porque é um quadro
crônico é um quadro já instalado E aí eu pergunto para você tudo bem com toda essa fisiopatologia com essa evolução esperada da doença quando o paciente não para a agressão continua fumando continua submetido à poluição ou queima de madeira ali trabalha em carvoaria enfim imagina essa condição então que vai agravando gradativamente fazendo essa inflamação ali nas vias respiratórias inferiores no parenquima agora por que que quando tem uma exacerbação isso agrava demais piora a qualidade de vida do paciente absurdamente reduz a a sobrevida do paciente piora o prognóstico por que isso olha que interessante para você
nunca mais esquecer e ter essa certeza da importância de não deixar o paciente entrar numa exacerbação Olha só esse paciente imagina só ele já tem as vias aéreas inferiores e o Parma todo prejudicado dia após dia por conta do cigarro por exemplo vamos supor que esse paciente parou de fumar tá lá numa fase já ruim tá despine não consegue caminhar uma quadra que fica despine ele resolveu parar de fumar você pensa assim Opa então parou a agressão verdade parou a agressão não tá mais fumando então não tá tendo liberação de proteases lá dentro tá certo
Agora pensa o seguinte esse paciente que já tem essa condição muco ruim células ciliadas não ajudam bronquíolo todo enrijecido dificulta a passagem de ar e esse paciente então acaba por exemplo entrando uma bactéria ou um próprio vírus fazendo uma infecção viral ou bacteriana Pensa nessa condição que esse paciente tá com uma infecção viral por exemplo um vírus de gripe caramba a hora que esses vírus chegam no bronquíolo final no bronquíolo terminal e também no parenquima vai aumentar a resposta inflamatória nesse local ou então esse paciente parou de fumar tudo bem não tem resposta inflamatória nenhuma
mais lá somente sequela tá só que a hora que chega o vírus lá ou a bactéria aí vai Acionar e ativar todo o sistema imunológico ali naquele local então automaticamente vai ocorrer uma descarga de proteases muito intensa nessa situação e é por isso que o paciente faz a exacerbação e agrava a condição dele porque você pensa naquele bronquíolo terminal e naquele parenquima que já tá prejudicado que já não tem uma boa função sofrendo uma avalanche de agressão por proteases por por pró-inflamatórios nessa condição de infecção é por isso que esses pacientes que exacerbam tem uma
qualidade de vida pior é só você imaginar assim ó ele teria 20 anos de sobrevida um exemplo com essa condição do pumão imagina que ele não parou de fumar todo dia tá agredindo um pouquinho e ele tá perdendo 1% ali do pulmão vamos vamos exagerar em números mas para você ter essa noção todo dia 1% então ele demoraria aí 100 dias um exemplo para danificar completamente o pumão não é essa conta matemática mas só para você entender então vamos imaginar que demoraria 100 dias porque todo dia agredindo 1% quando ele faz uma exacerbação quando ele
tem uma uma infecção viral bacteriana enfim a descarga de protease é tamanha que de uma vez já libera o equivalente a 20% de danificação Então olha só o que ele levaria 20 dias pra produção de protease Se a gente fosse somar esses 20 dias ele libera em um dia só na exacerbação essa descarga enorme de proteases é o equivalente a isso a vários e vários dias ou meses ou anos submetidos à aquela liberação de protease então é por isso que a exacerbação abrevia a vida do paciente porque é uma descarga enorme de pró-inflamatórios e proteases
que acelera a destruição de um parenquima que já tá ruim de um bronquíolo que já tá danificado também então diante disso diante desse entendimento da importância que tem pro paciente essas obervações o gold trouxe essa atualização a gente classifica o paciente em golde A golde B E agora em grupo e não mais C e D então era a b c e d então agora é a b e e de exacerbação entre o grupo A e o grupo B vai depender dos sintomas Porque isso é uma coisa muito importante a gente avaliar o tanto que tá
tendo de reper Porque como é algo crônico Irreversível tem que se levar muito em consideração como o paciente tá se e o sintoma principal Sem dúvida alguma é a dispineia então através de de questionários o cat é um exemplo disso O mmrc é um outro questionário para ver a qualidade de vida do paciente então baseado nesses dois questionários a gente classifica o paciente em A e B Então dependendo lá de quanto ponto a no questionário Cat e quanto ponto a no questionário mmrc você vai classificar em A e B e se o paciente apresentar duas
ou mais exacerbações em um ano ou uma exacerbação que seja que precisa de hospitalização automaticamente esse paciente é classificado como e paciente que faz exacerbação e aqui tem que ter uma atenção especial com esses pacientes e agora você já entende porquê por isso que o gold separou dessa maneira para que na hora do tratamento tenha-se muito mais atenção justamente nesses pacientes exac servador e aqui um outro ponto por isso também que nesse último guideline é uma uma recomendação muito forte de vacinação desses pacientes pra gripe Olha a importância disso e agora você entende esse paciente
vacinado pra gripe diminui a chance justamente dele fazer uma infecção viral gripal por conta disso se ele não tiver a infecção ele não faz a exacerbação e não agrava a sobrevida desse paciente então e medidas de reabilitação também fazem muita diferença porque que diminuindo a quantidade de exacerbação comprovadamente esse paciente vai viver mais e com uma qualidade de vida melhor e falando um pouquinho do tratamento em si de uma maneira bem resumida e fácil e prática pro seu dia a dia pacientes do grupo A qual que é o medicamento de escolha para esses pacientes laba
beta2 agonista de longa duração o formoterol é o de escolha para esses pacientes e aqui vale uma Denda importante né na asma que o a fisiopatologia é completamente diferente o foco no tratamento é corticoide inalatório já no DPOC não são beta2 agonistas de longa duração por a gente sabe que nesse quadro de DPOC é Irreversível é algo crônico já destruiu já ficou com sequela então aqui a gente precisa melhorar a qualidade de vida do paciente enquanto que lá na asma como é uma hiperreatividade das vias aéreas não é uma destruição crônica não é uma agressão
crônica a fisiopatologia completamente diferente aqui o foco é corticoide inalatório para não deixar danificar o o bronquíolo o parenquima a longo prazo Mas então esses pacientes do grupo A formoterol é uma boa escolha uma boa opção pode ser de uso contínuo pode ser de resgate Quando tiver mais dispineia o paciente usa bombinha Então esse pro grupo A pro grupo B além do beta2 agonista de longa duração é interessante associar e deve associar também um antimuscarínico de longa duração o tiotrópio então pro paciente do grupo B que são mais sintomáticos eles não fazem exacerbação mas são
mais sintomáticos para esses pacientes o ideal fazer associação de laba e lama quer dizer beta2 agonista de longa duração formoterol junto com antimuscarínico de longa duração tiotrópio Então essa Associação pro grupo B e pro grupo e para esses pacientes com inervação fundamental mudanças do hábito de vida parar o tabagismo fisioterapia respiratória tomar vacina para evitar que o paciente faça crises por exemplo faça infecções virais principalmente em épocas sazonais inverno e tudo mais E além disso fazer a combinação de laba e lama e se o paciente tiver uma contagem de osinfo acima de 300 do sangue
periférico esse paciente se beneficia com corticóide inalatório também então é muito importante para esses pacientes exacerbadas um bom acompanhamento ambulatorial que passe com o especialista preferencialmente passar com pneumologista infelizmente a gente sabe que na rotina aí do dia a dia do brasilzão afora muitos locais carecem de pneumologistas o paciente não consegue ter esse acesso então se você tá lá num PSF num UBS tenha carinho atenção com esse paciente fazer a combinação de laba e lama fazer o paciente pegar esse medicamento é outro problema também questões de custo Mas enfim importante que você tenha essa visão
e tente contornar e adequar a sua realidade então laba lama e corticoide inalatório onida por exemplo pros pacientes que têm uma contagem de eosinófilos acima de 300 células Então isso é importante para você melhorar qualidade de vida desse paciente e ó enfatiza para ele sensação do tabagismo atividade física vacina antig gripe isso faz a diferença na vida dele mas a partir de hoje eu tenho certeza que esse entendimento de como a exacerbação prejudica ainda mais o paciente com DPOC eu tenho certeza que isso vai impactar muito na vida dos seus pacientes e na sua também
porque você tendo esse entendo mento esse raciocínio Clínico faz muita diferença na hora de tratar o paciente é por isso que de maneira geral a gente precisa sempre entender as patologias porque dessa forma o tratamento fica com um peso diferente você entende por que precisa daquele medicamento Por que deve ser daquela forma então sempre de maneira geral entenda muito bem os assuntos porque isso faz a diferença Sem dúvida alguma na vida do seu paciente Aproveita e coloca aqui nos comentários tem disponível no local que você atende formoterol tem tiotrópio pra gente saber coloca a sua
cidade aonde você atende e se tem disponível Esses medicamentos se o paciente consegue pegar Porque infelizmente a gente sabe que tem local que não fornece tem que comprar e dificulta o tratamento do paciente mas já coloca aqui a sua cidade se tem ou não formoterol tiotrópio e corticoide inalatório no seu local eu aproveito para te convidar que no próximo vídeo eu vou trazer aquele paciente que tá em sepse e fazendo oligúria ou anúria caramba fez furosemida não respondeu e agora como conduzir esse paciente que tá em sepse e que tá oligúrico anúrico será que pode
mesmo fazer furosemida será que esse é o caminho para melhorar a diurese desse paciente então esse será o tema do próximo vídeo que você não pode perder aproveita ainda para compartilhar com seu amigo médico e acadêmico de medicina o vídeo de hoje vai ser muito importante ele saber por que na exacerbação de DPOC isso agrava demais a sobrevida do paciente vai ser muito importante ele saber isso então aproveita manda pro seu amigo médico acadêmico de medicina que ele vai aproveitar demais esse tema um grande abraço espero que você tenha gostado não esquece de dar um
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