Espondiloartrites - Podcast Estratégia MED - Aula para Residência Médica

Olá pessoal sejam muito bem-vindos a mais um podcast nesse formato de áudio e vídeo para quem não me conhece meu nome é Taísa Moreira Eu Sou professora de clínica e de reumatologia e a gente tá aqui hoje para falar com vocês sobre as espondiloartrites então o livro que eu particularmente considero bem legal bem interessante a gente tá falando aqui de um grupo de doenças e como a gente vai ver já já tem várias coisas em comum mas Cada uma possuindo ali suas características próprias que permitem o diagnóstico diferencial na hora da prova e para me

ajudar aqui eu tô com a presena sempre da Duda tudo bem Duda tudo certo Taísa gente para quem não me conhece eu sou a Maria Eduarda eu sou residente de reumatologia do hcfm USP e hoje a gente vai estar junto nesse podcast é isso então como eu já falei para vocês o nosso tema de hoje a bola da vez são as Espondiloartrites Então hoje o termo preferencial é espondiloartrites mas tem gente ainda que se refere principalmente quem não é na área e como espondilo artropatia soro negativas tá errado não a gente sabe que se refere

mas assim como estrategista é importante que você saiba o que que a gente usa de termo preferencial e essa denominação ficou no passado porque hoje a gente sabe são doenças essas quatro eh que a gente vai mencionar já já que em comum possuem o Acometimento inflamatório por isso que tem ali o sufixo it então acometimento inflamatório do quê espondilo que é o que faz menção ao esqueleto axial a coluna vertebral principalmente lembrar também de sacro ilíaca espondilo artrite acometimento inflamatório articular principalmente de coluna vertebral então é por isso que esse é o nome é preferencial

hoje e quanto ao soro negativo a gente vai discutir isso um pouquinho mais lá pra frente quando a Gente for falar de exames eh complementares tá então Começando por definição e já partindo para esse lado antes da gente entrar em cada doença em específico além do comprometimento inflamatório das articulações da coluna vertebral esse grupo de doenças também acomete esqueleto periférico tá então todas as outras articulações que a gente tem de membros superiores de membros inferiores elas também podem ser acometidas vocês vão ver que tem um Padrão de acometimento articular característico desse grupo de doenças que

é comum a todas elas e no mais a gente tá falando de doença reumatológica né então aqui não ah não há só manifestações articulares a gente também tem elas como doenças sistêmicas que cursam com manifestações extraarticulares então é super importante a gente discutir isso também eh acho que esse é o principal e que une essas doenças É principalmente o Background né então a parte epidemiológica associada com uma genética com alguns fatores vocês vão ver especialmente um que aumenta o risco dessas doenças esse quadro clínico né a fisiopatologia que é bastante associada e algumas e alguns

aspectos terapêutico vocês vão ver que também vão se repetir ao longo da nossa conversa e pra gente dar início quando a gente fala de espondiloartrites dessas doenças que tem esses pontos em comum a gente tá falando De quem basicamente pra sua prova espondilite anquilosante artrite psoriásica ou psoriática dá na mesma artrite reativa ainda conhecida como síndrome de heiter por alguns e por fim a artrite associada a doença inflamatória intestinal que é a artrite enteropática tá então a gente vai começar por aquela que é considerado O protótipo desse grupo de doenças que é a espondilite anquilosante

então falando de epidemiologia que é um ponto é Inicial mas que é fundamental para pensar em espondilite Duda Qual que é a gente vai ver principalmente em homem e com o início da doença abaixo de 40 anos é bastante importante que a gente tenha essa noção porque uma lombalgia crônica num homem jovem é algo que tem que chamar a nossa atenção pra gente fazer essa investigação e evitar uma deformidade no fut é isso claro que é uma doença que pode acometer mulheres mas pra sua prova lembra do clássico Assim como na gota a gente tem

o homem a partir dos 30 anos aqui na spond litan que losante também é o homem jovem em geral dos 20 aos 40 45 anos no máximo Tá então Tendo isso em mente e já pegando o gancho do que a Duda falou para pensar em spondilite é basicamente a epidemiologia e a clínica e qual é a queixa que é a estrela é a queixa que a hora que você vê no anunciado Vai acender aqui vários alertas e você vai pensar isso pode ser spond lí aquil Losante uma lombalgia de padrão inflamatório Então você vai ter

odor lombar que também pode ser referida mais na região glútea ali se for mais acometimento de SAC ilíaca e que o paciente vai referir um padrão diferente do padrão habitual mecânico que a gente tá acostumado então um padrão inflamatório com bastante rigidez matinal e que vai melhorando ao longo do dia conforme ele vai fazendo atividades e que piora bastante pela manhã ou Durante a noite podendo inclusive despertar o paciente da dor é isso gente então a partir de agora pra sua prova você viu lombalgia inflamatória que é o quê aquela dor lombar com duração igual

superior a 3S meses que já vende algum tempo que eh não melhora o que piora com o repouso incluindo no período noturno como a Duda falou podendo acordar o paciente que melhora com a atividade que tá associada a essa rigidez matinal né então uma dificuldade de mobilizar a Coluna eh de forma prolongada às vezes com uma hora ou mais de duração pela manhã o diagnóstico diferencial que deve vir à cabeça é de uma espondiloartrite ponto dentre as espondilo artrites a principal é a espondilite anquilosante Por quê Ela é o protótipo do que a gente chama

de espondiloartrite dominantemente axial ou seja o principal acometimento da espondilite aquil losante é sacroilíacas e coluna vertebral as outras três que a gente comentou então Artrite psoriásica artrite reativa e artrite enteropática elas também podem acometer sacroilíaca e coluna vertebral mas é principalmente o esqueleto periférico tá já na espondilite não é o acometimento axial mesmo então homem jovem com lombalgia inflamatória obrigatório pensar e pesquisar espondiloartrites principalmente espondilite anquilosante então já que a gente falou eh o acometimento ele também pode envolver o esqueleto periférico E Aí normalmente a gente tem um padrão que eu vou mencionar agora

e que vai se repetir ao longo da aula que é um padrão que quando você encontrar Inclusive tem uma questão da USP eh de alguns anos que trazia basicamente um homem jovem e o que você tinha de dado Clínico ali além de umas imagens que vinham abaixo que esse homem jovem desenvolveu uma oligoartrite assimétrica de membros inferiores ou seja duas a quatro articulações acometidas em geral grandes Articulações de membros inferiores joelho e tornozelo principal Mas pode acometer quadril e eventualmente outras articulações também tá então homem jovem com oligoartrite assimétrica de membros inferiores é uma outra

pista para você pensar em espondiloartrites e quando acomete o esqueleto periférico a espondilite kil losante normalmente o faz com essa com essa característica tá ainda na parte articular tem que destacar especialmente uma Man Manifestação que inclusive é a chave da fisiopatologia desse grupo de doenças então a Duda vai falar um pouquinho que manifestação que é essa que é a entesite e depois eu venho em complemento e já trago para vocês essa correlação entre a entesite e a espondilite anquilosante no geral e na verdade as espondiloartrites porque não é todo mundo que conhece a ênteses né

Duda O que que é uma uma ênteses então ênteses é bem a região em que o ligamento a cápsula articular tá Inserida no osso então a inflamação dessa região que é a entes na espongo eh na espondilite anquilosante o mais frequente é que a gente tenha a inflamação do tendão do calcâneo do aquileu né então a gente vê assim uma região bem e posterior ali do pé bem e edemaciada é inclusive frequente aparecer até foto nas provas e esse é o local principal Mas a gente pode ter em várias ênteses ao longo do corpo Inclusive

o acometimento de sacro ilíaca E principalmente da coluna verte bral envolve também esses pontos de inserção de ligamentos na coluna vertebral tá gente então Eh pensou em intesi lembrou de espondilo artrites e na espondilite anquilosante isso é muito forte justamente com entesite do aquileu tá um paralelo rapidinho só para vocês entenderem se na artrite a lesão primária na sinóvia levando a sinovite nas espondiloartrites o processo primário fisiopatológico da doença a Inflamação primária é na ênteses por isso é a entesite tá só para vocês entenderem a diferença no livro tem uma imagem muito bonitinha anatomicamente vocês

entenderem a diferença entre uma e outra tá é claro que a gente vai ter artrite na espondilite aquil losante e nas outras mas a entesite chama muita atenção beleza e aí a gente tá falando de doença sistêmica então H manifestações extraarticulares da esponda L que losante tem uma que vocês Não podem deixar de saber essa tem que est na ponta da língua porque é extremamente explorada nas provas e na vida é algo que chama muita atenção Qual que é Duda avei pronto gente viu descrição compatível a gente já vai falar qual é com é um

quadro de uveit anterior aguda você necessariamente vai pensar em algumas doenças reumatológicas que o paciente pode ter e as espondiloartrites principalmente a espondilite Anquilosante se destaca aqui a gente tem a principal manifestação extraarticular tá presente até em torno ali de uns 30% dos pacientes 1/33 dos pacientes em algumas casuísticas até mais é uma uma um acometimento não uma doença mas um acometimento inflamatório e como o próprio nome dica que pega a uvia anterior né então a câmera anterior do olho é por isso que normalmente Qual que é a queixa Então pode estar na hora da

prova tanto a menão ao veí quanto a Descrição de um olho vermelho uma síndrome de olho vermelho então a hiperemia conjuntival uma dor ocular às vezes lacrimejamento algo estranho que acontece unilateralmente inicialmente tá e se você não fizer nada pode ser até que ela Resolva no começo às vezes normalmente a gente usa coliro enfim se você não tratar espondilite anquilosante de base é provável que essa uveit anterior aguda assuma um caráter alternante e começa a afetar o outro Lado vai e volta e aí cronicamente a gente pode ter consequências como a sinequia por exemplo tá

então a partir de agora pensou em espondilite que losante lembrou de U veí anterior aguda tem alguma outra que você queira destacar Duda a gente pode ver e algumas alterações também eh da das articulações que a gente falou bastante né então de artrites periféricas e e a gente pode ver também a presença de dactilite Isso é uma Inflamação assim do dedo todo a gente pode chamar até de dedo em salsicha e a gente vê também nas outras artropatias eh nas outras desculpa nas outras artrites Eh espondiloartrites espondiloartrites desculpa gente fugiu o nome agora e principalmente

na psoriase isso é muito muito típico Mas a gente pode ter na esponj anquilosante também é isso uma boa lembrança porque na verdade gente entesite e dactilite são achados Articulares que são muito característicos esse grupo de doença tá eles não são específicos mas são muito característicos e podem estar presentes em todas elas e claro que em algumas mais então por exemplo a entesite do aquileu muito clássica da espondilite mas já teve questão de prova lá na USP Ribeirão Preto de uma psoriásica com intesi do aquileu e já vi questão de prova de espondilite com dactilite

então só para vocês lembrarem que Essas Manifestações articulares também fazem parte do quadro clínico Beleza então acho que de quadro clínico é isso que vocês tê que ter em mente e quando a gente fala em spondilite que losante não tem como a gente tem que discutir exames eh complementares de uma forma um pouquinho mais detalhada E é claro a gente tá falando de espondilo artrites então a gente lembra o it inflamação PCR VHS normalmente altos quando a doença tá em atividade aqui não é comum outros Achados tá então anemia essas coisas a gente não costuma

encontrar assim como não é comum sintomas constitucionais não é uma inflamação é tão Evidente como como a gente encontra por exemplo nas vasculites sistêmicas no lupus não é isso mas a gente pode ter PCR VHS sim é elevados tanto é que é um parâmetro que a gente usa para avaliar a resposta ao tratamento de doença o que destaca aqui na espondilite aquil losante na verdade para esse grupo de doenças que a gente Tem que destacar é o papel de um Alelo que é o famoso hla b27 né Duda então hla b27 é bastante importante nessas

doenças ele eh não é exclusivo né então a gente pode ter paciente que tem a galab 27 que não tem espondilite anquilosante nem nenhuma outra espondilo artrite mas é um critério que faz a gente pensar quando a o quadro clínico é pertinente e a gente pode ter também pacientes com o spond l artrite que não tem H galar b27 positivo então ele é sim um um fator importante Né pra gente pensar no diagnóstico mas tanto a sua presença quanto a sua ausência não são absolutos perfeito gente então falando um pouquinho mais em detalhes o h

b27 é um Alelo que tá presente depende da população mas é até 9 10% da população e qual que é a prevalência da espondilite aquil losante meio a 1% da população a depender do local que você tá estudando ou seja a grande maioria dos pacientes que tem hla b27 esse Alelo não tem a Espondilite anquilosante não tem espondiloartrites então como a Duda falou ele é um fator de risco definitivamente é o principal fator de risco para espondilite anilos an tanto é que a gente sempre deve questionar histórico familiar inclusive de doenças e de H b27

presente porque é o principal fator de risco mas ele não é patognomônico e a ausência dele não descarta o diagnóstico principalmente no Brasil em que a gente tem uma população Missen e na qual a prevalência do galab b27 nas espondiloartrites na espondilite anquilosante Mais especificamente é mais baixa do que aquela métrica de 80 90% que a gente vê em alguns estudos fora tá então super importante isso que a Duda falou é claro que na prova quando ele coloca o h b27 é para você pensar nas espondiloartrites no geral principalmente na espondilite aquil losante Mas lembra

dessa mensagem tá não é patognomônico a ausência não descarta Aqui tem que ter suspeição Clínica tem que ter contexto Clínico para você eh solicitar o h b27 e saber interpretar a sua presença ou a sua ausência tá de laboratório gente é isso E aí agora a gente tem que falar um pouquinho de imagem por qu a lesão primária é que faz a gente pensar em espondilite aquilos é a sacro ilite é a inflamação das sacroilíacas aquelas articulações finais né na transição da coluna vertebral pr pra pelv E aí as sacroilíacas elas podem Inflamar por outros

motivos tá sobrecarga mecânica tem outras doenças mas na prova vio menção a sacro iliite ou sacro ileite seja descrição do enunciado seja vend de uma radiografia que vocês vão encontrar no material é para pensar em espondilo artrites principalmente espondilite anquilosante Então a partir de agora sempre que você tiver eh a descrição ou na radiografia uma alteração assim realmente foram poucas questões em que você tinha que Interpretar a radiografia para chegar ao diagnóstico mas o que vale a pena é você olhar a imagem de uma sacroilíaca normal com espaço articular preservado bonitinha e comparar com o

que a gente tem aí de graus mais avançados principalmente ali no grau três em que você já nota um Claro comprometimento do espaço articular em que você nota as consequências que a inflamação levou eh ali na articulação então a esclerose subcondral que é aquela sombra branca Que Aparece tanto na borda do sacro quanto no ilíaco a irregularidade do espaço articular e a progressão da doença felizmente algo que a gente não vê mais hoje em dia mas que é Um clássico que inclusive dá o nome a ela é um estágio final que é o que a

gente chama de anquilose na anquilose não há espaço articular acabou o espaço articular você tem ali a fusão óssea e é por isso que a doença chama espondilite an losante tá como eu falei a gente hoje Trata a gente diagnostica antes a gente evita esse estágio Mas essa é a história natural da evolução então na radiografia é isso que você deve procurar por definição gente um parêntese espondilite aquil losante a gente precisa da alteração radiográfica mas hoje a gente tem muitos casos precoces e aí eu peço a radiografia ela vem normal ou ela vem com

atrações muito discretas Duda nesses casos o que que a gente tem que fazer o ideal é que a gente complemente com a Ressonância magnética de sacro ilíaco é isso sua ressonância gente é o exame mais sensível que vai fazer um diagnóstico precoce e que vai mostrar o edema de medula óssea vai mostrar a entesite a capsulite eh o derrame articular enfim a inflamação propriamente dita na radiografia a gente só vê a consequência disso tá por definição espondilite é quando eu tenho alteração radiográfica quando eu só tenho alteração Na ressonância a gente Fala em eh espondilo

artrite né não eh radiográfica espondilo artrite axial não radiográfica paraa sua prova e isso é espondilite aquil losante tá Fica tranquilo mas eu já vi menção a esse termo espondiloartrite axial não radiográfica que é o mais correto quando o paciente tem raio x normal e ressonância mostrando alteração tá então só para pontuar não precisa saber mais detalhes pra sua prova é basicamente ter essa ideia de que a ressonância É de Fato mais sensível para casos mais precoces é o que provavelmente vai pegar ali o processo inflamatório E aí Duda tudo começa na sacroilíaca mas a

tendência é que isso Acenda que isso vá pra coluna E aí a gente tem o o quê a espondilite propriamente dita espondilo n é de vértebra então a inflamação vai subir e aí quando ela chega na coluna vertebral que que a gente tem classicamente formado a gente pode em casos avançados formar formar a famosa Coluna em Bambu e a gente vai ver realmente uma anquilose também uma uma continuidade assim da cortical que vai fazendo um uma calcificação ao longo da coluna e ela vai ficando toda rígida em casos muito avançados causando aquela eh clássica posição

do esquiador que é o paciente bem cifótico assim inclinado pra frente por conta da coluna tá totalmente falsificado Vejam a imagem tudo isso que a gente tá falando é muito legal acompanhar junto com o livro para Vocês entenderem E aí essa formação que a Duda falou que sai da cortical do osso ali do local de inserção do ligamento no osso na ênteses vai levar a formação do sindesmofito então quando a gente fala em alteração radiográfica de coluna típica das espondilo artrites a gente fala de sindesmofito normalmente é uma calcifica uma ossificação fina verticalizada que une

ali as pontinhas das vértebras tá então S desmo na espondilite aquil losante normalmente Ele é fino ele é contínuo então forma essa coluna em Bambu bem bonitinha em casos avançados Vejam a imagem que acho que isso vai ficar bem claro e aí beleza Duda fiz diagnóstico Clínica tem H b27 na maioria dos casos beleza como que eu trato paciente com espondilite então inicialmente o que a gente vai fazer é prescrever um antiinflamatório não hormonal né e a gente em geral prefere Teleco ou meloxican mas a gente vai fazer um trial com essas drogas aí de

Duas a quatro semanas perfeito então gente droga de escolha para tratamento de spondilite anquilosante é anti-inflamatório e muita gente e me pergunta isso já chegou sim no meu Instagram no Fórum de dúvida Prof É isso mesmo sim gente lembra que aqui a gente tá falando de uma epidemiologia favorável ao uso desses remédios tá homens jovens normalmente sem outras comorbidades eh então eles comportam o uso de um antiinflamatório de forma Contínua a preferência por por esses que a Duda falou na vida real é porque eles são mais seletivos eles têm menos efeito colateral principalmente no trato

gastrointestinal né que os antiinflamatórios não seletivos os típicos né antigos Ibuprofeno enfim eh eles estão Associados na proxeno declofenaco eh mas eh falando aqui como reumato da vida real eu até hoje nunca vi um paciente com espondilite aquil losante jovem que fez uso do antiflam e Que teve uma complicação grave nunca acompanhando isso é super bem tolerado e sim é uso contínuo tá o Trial que a Duda falou são duas a quro semanas para um primeiro antiinflamatório não respondeu vai para um segundo tenta uma outra classe ali se estava com um não seletivo tenta um

seletivo faz uma troca por outro antiinflamatório pelo mesmo período de tempo deu certo é uso contínuo uso prolongado e você vai reavaliar clinicamente laboratorialmente E ver como esse paciente vai ficar eu tenho pacientes que hoje em dia não fazem uso de antiinflamatório com é só sob demanda porque seguem a orientação não farmacológica que é típica para espondilite anquilosante a atividade física lembra que a lombalgia Pior é quando o paciente fica parado ele precisa de uma atividade física regular então aqui é envolver principalmente fortalecimento da coluna do abdome e engajar em uma atividade física de Preferência

dele então normalmente o paciente que faz isso pode até deixar de usar o antiinflamatório no futuro mas essa é a primeira linha de tratamento agora Taísa beleza é usei por qu semanas o segundo antiinflamatório não funcionou que que eu faço aí a gente vai precisar recorrer aos imunobiológicos o acometimento axial não responde bem aos garges sintéticos né Então as drogas que a gente costuma usar para outras doenças como Metrexato sufa cacina elas podem ser usadas nas pilos não axiais né então para manifestações de Artrite periférica elas são boas mas pra artrite axial a gente realmente

vai precisar ir pro biológico E aí em geral a gente usa o anti tnf como primeira linha mas a gente também tem a opção dos antil l17 é isso pra sua prova normalmente e na prática tá como a gente tem mais tempo de uso mais dados e com relação aos anti tnf normalmente costuma ser a primeira Escolha mas atualmente em paralelo a gente pode optar sim pelo seco k noab que é o nome dessa medicação do principal inibidor da il17 que a gente tem disponível tá então lembra primeira linha antiinflamatório não respondeu não tem corticoide

não tem demard sintético não tem nada disso é imunobiológico tá normalmente até aí que as questões de prova vão com relação a tratamento de espondilite e aqui a gente encerra espondilite acho que é isso né Duda acho Que vale a gente comentar também da importância da cessação do tabagismo ah pronto verdade e é bastante e o tabagismo piora bastante o quadro Então faz parte aí da das alterações de estilo de vida pro tratamento da espondilite ótimo assim como na Artrite reumatoide aproveitando tá então para ambas a sensação do tabagismo é importante porque interfere diretamente no

prognóstico dos pacientes Bem lembrado Então agora que a gente discutiu a Espondilite vocês vão ver que as próximas vai muito mais fácil porque a gente vai retomar vários conceitos que a gente já explicou para espondilite anquilosante A diferença é que agora a gente vai falar de espondilo artrites que tem o acometimento predominantemente periférico no qual sacroilíaca e coluna podem ser acometidos sim mas numa frequência bem menor vamos começar pela artrite psoriásica ou psoriática as duas formas estão corretas tá e lembrar que Aqui a gente tem uma doença que é a psoríase uma doença crônica de

pele de caráter inflamatório e tem uma prevalência que chega até 3% da população ou seja considerável E se a gente pensar que a artrite psoriásica acomete cerca de 13 desses pacientes a gente vai chegar em uma prevalência também considerável em torno ali de 1% de pacientes até mais da população mundial ou seja normalmente essas doenças não é que elas são incomuns elas Só não são diagnosticadas corretamente a gente pega numa fase avançada eles passam Uma vida sem saber o que tem mas são doenças relativamente comuns sim e a psoriasica entra nessa Então 1/3 dos pacientes

que TM a psoríase em todas as suas formas tá gente pode ser ap psoriase em placas ap psoríase vulgar qualquer uma das outras ritode gutata invertida enfim qualquer forma incluindo a ungueal aquela de acometimento da unha pode estar associada à artrite Psoriásica e aí a epidemiologia é um pouquinho diferente da da espondilite anquilosante né Duda e aí a gente pode ver principalmente mulheres né E aí a idade varia bastante é pacientes adultos de modo geral tá mulheres e homens em idade variável por reflete a epidemiologia da própria psoríase então só destacar para vocês em termos

de fisiopatologia o que eu quero deixar claro é que na clínica a gente vai falar de um acometimento muito particular da Artrite psoriásica que é o acometimento inflamatório de interfalangiana distal e na fisiopatologia eu já quero deixar claro que isso não é um mero acaso que que a gente tem a absor Isa uma doença inflamatória como eu falei e quando ela envolve a unha e Esse envolvimento é muito mais frequente do que se pressupõe é porque de novo não se examina corretamente o paciente a gente tem uma questão anatômica muito próxima entre o leito ungueal

e a interfalangiana distal E a gente tem as fibras de charp que conectam essas estruturas então se eu tenho uma doença inflamatória que inflama o leit ungueal por extensão ela chegar ali na interfalangiana distal isso são dois palitos e das lesões de pele tem ali algumas linhas que eh tem relação com os queratinócitos com a liberação de cocinas inflamatórias e não é à toa que ela tá dentro do grupo das espondiloartrites tá então é uma doença inflam ória E no caso da artrite Psoriásica de epidemiologia eu só quero destacar a uma correlação forte com síndrome

metabólica com e doenças do espectro da síndrome metabólica e eh com a infecção pelo HIV normalmente já vi uma outra questão de prova quando o paciente tem infecção pelo HIV com infecção né ali com a artrite psoriásica os pacientes tendem a ter quadros mais graves quadros mais refratários tá Não precisa se e aprofundar em epidem em fisiopatologia Desculpa acho que isso é Mais do que suficiente e aí partindo para aquilo que normalmente cai na prova né quadro clínico Duda O que que a gente espera a gente pode ver várias manifestações porque a gente tem vários

perfis de artrit psoriase Então a gente vai ter um perfil mais relacionado a e fle artrite simétrica de mãos que simula muito a Artrite reumatoide a gente pode ter um perfil mais axial que parece mais Esponja anquilosante a gente pode ter um perfil de de e oligoartrite assimétrica De membros inferiores que a gente já comentou mais cedo e a gente pode ter também uma artropatia bem eh destrutiva mutilante e tem como eh é um pouco mais emblemática assim com os dedos do Telescópio e tudo mas é bem mais rara é isso na prova geralmente o

que que a gente nota um mix dessas manifestações então é para você gravar normalmente eh início predominantemente periférico com oligoartrite é assimétrica mas com Porém Aqui a gente Não tem a só de membros inferiores não tem o acometimento das interfalangiana distais então tem a forma clássica da arterite psoriásica que acomete interfalangiana distal mas hoje em dia a gente vê que normalmente ela tá junto a alguma dessas outras manifestações e é inflamação de interfalangiana distal gente coisa que a gente não vê na Artrite reumatoide por exemplo Artrite reumatoide classicamente poupa interfalangiana distal Então até pro Diagnóstico

diferencial como a Duda falou a na evolução na história natural de evolução da artrite psoriásica boa parte dos pacientes evolui com a poliartrite eh de pequenas e grandes articulações o que parece muito com o quadro da Artrite reumatoide E aí a gente tem que estar muito atento pro diagnóstico diferencial e se você encontrar inflamação de interfalangiana distal é um forte indício para você pensar em psoriásica tá Então essa é a Primeira dica a segunda além dessa questão né de começar com óleo partir pr pra Poli eh uma questão de prova da Usp Ribeirão Preto recente

trouxe um quadro diferentão Então ela trouxe a entesite que a gente começ já comentou que aparece mais na espondilite kil losante mas que pode estar em todas as outras espondilo artrites uma baita entesite do tendão de Aquiles e um quadro axial então lembrar que elas podem cursar sim com sacr ilite e com espondilite mas é Mais incomum do que na espondilite anquilosante tá então acho que a Duda resumiu bem só lembrar esses e Highlights de como normalmente aparece na prova e aí a gente já cantou a bola dentro as espondilo artrites a artrite psoriásica é

a que mais cursa com dactilite então normalmente a questão de prova vai trazer uma menção ao dedo em salsicha que é o quê ele é o resultado da tenosinovite da inflamação da sinóvia da bainha que reveste da bainha não da Membrana que reveste eh o interior das articulações sinoviais mas principalmente a inflamação da bainha que reveste os tendões então fica com aquele aspecto de dedo todo gordinho o dedo todo inchado que é uma salsichinha não é só inflamação na articulação Beleza então isso é importante você ver a imagem tem uma muito boa no livro que

traz o acometimento da orase ungueal junto a uma inflamação de interfalangiana distal junto a uma Dactilite do terceiro dedo é da mão esquerda se eu não me lembro na foto então nessa a gente reúne basicamente essas características típicas da artrite psoriásica que vão te ajudar no diagnóstico diferencial com outras artropatias principalmente com a Artrite reumatoide né Duda de clínica mais alguma coisa acho que vale a gente falar que a a artrite psoriásica não necessariamente precisa estar com psoriaas cutânea ativa naquele momento Então história prévia de no própro paciente e até em familiares de primeiro grau

conta como critério pra gente chegar nesse diagnóstico lembrar que 70% dos casos sim a psoriase aparece antes do quadro articular em 15% é concomitante e em 15% dos pacientes primeiro vem o quadro articular por isso que a vida do reumato é difícil Às vezes a gente tem que fazer diagnóstico sindrômico e essa é a melhor saída mesmo pensar em diagnósticos diferenciais Possíveis o que que eu posso usar ali para tratar o paciente porque no caso da psoríase a lesão de pele e ou de unha ela pode aparecer depois do quadro articular em até 15% dos

pacientes então Bem lembrado histórico familiar aqui é super importante histórico prévio Às vezes o paciente teve lesões de psoríase no passado tratou ficou super bem e nunca mais teve E aí agora tá com um quadro articular a gente deve pensar sim na possibilidade de Artrite psoriásica Beleza então com relação a exames complementares né nada específico é normalmente com a doença ativa Principalmente quando é poliarticular PCR VHS costumam elevar a gente tem a hiper uricemia presente uma parcela ali uns 20% dos pacientes tem Fontes que relacionam isso com a extensão do acometimento cutâneo então quanto maior

o acometimento cutâneo maior turnover celular né das células da pele maior liberação de ácido úrico outros vão para Uma linha mais de uma doença que inflama realmente o corpo como um todo e aí a hiperuricemia é um achado de disfunção endotelial associado a síndrome metabólica então isso vocês podem encontrar e radiograficamente não tem nenhuma lesão patognomônica né Duda mas tem algumas que são mais características é então quando a gente vai ver um acometimento axial por exemplo a gente vai notar sindes mof Mas eles são muito diferentes do sindes moft das vond lit Eles são sindesmófitos

mais grosseiros que podem assumir um aspecto característico de alça de balde então é algo bem grosseiro e mais mais para é isso e com relação à parte periférica a gente pode encontrar periostite então proliferação do periostio e naqueles casos mais graves destrutivos que a Duda comentou sim é uma artropatia muito e é grave que vai levar ao que a gente chama de acrosta vai comer o osso o osso vai se desfazer E aí o que que a gente tem o Achado do pencil in Cup e Vejam a imagem fica claro a A ideia é uma

xícara ao contrário né então com a parte é côncava para baixo e um lapizinho dentro dessa xícara mostrando que na Falange de baixo você tem essa acostó que vai de fora para dentro deixando a ponta bem fininha como no lápis que a gente aponta e a Falange de cima a base dela fica preservada então fica com essa concavidade o lapizinho fino bem ali isso normalmente nesses casos graves de Artrite psoriásica que levam a deformidades fixas e que eh trazem um prejuízo bem significativo pra qualidade de vida dos pacientes acho que é isso né Duda é

na falante digital a gente vê assim a pontinha bem comidinha mesmo praticamente fica eh eh Radio é a gente vê bem eh e o a na radiografia fica escurinho praticamente o osso é totalmente É É radiolucente Então onde a gente deveria ter ali a presença de osso branquinho não tem Porque realmente o osso foi desfeito eh Houve essa comida do osso por conta do processo inflamatório é a croste olise tá gente O diagnóstico é clínico e a gente tem que levar em conta tudo isso que a gente discutiu dos achados né típicos da do padrão

de acometimento articular do acometimento axial entesite dactilite lembrar que eh pacientes com Artrite psoriásica podem de forma inespecífica ter fator reumatoide positivo então clássico dos critérios Classificatórios mais antigos de psoríase de Artrite psoriásica leva em conta o fator reumatoide negativo como algo que pontua a favor de Artrite psoriásica isso já caiu em prova beleza mas saiba como um estrategista fator reumatoide é inespecífico pode estar presente em pacientes sem algum sem nenhum significado clínico e não é diferente na artrite psoriásica então é Clínica Quem manda é Clínica Soberana né Duda e não há então como já

falei é Necessidade de você gravar critérios classificatórios mas durante essa conversa a gente rep passou o que normalmente ela apresente tanto do ponto de vista Clínico como de histórico familiar quanto dessa parte da negatividade do fator reumatoide no máximo em prova foi isso que eu vi e aí com relação a tratamento algumas considerações lembrar que justamente pela relação com síndrome metabólica a gente tem que ter um controle bem Próximo de comorbidades nesses pacientes com possessorias eles estão sobre maior risco cardiovascular e com relação ao manejo terapêutico depende então aqui são várias formas vocês viram eh

inclusive com gravidades diferentes eh pra prova paciente que tem o quadro muito inicial de uma oligoartrite que não tem características destrutivas nada assim em teoria eu poderia começar com o antiinflamatório não esteroidal a semelhança do que a gente falou pra Espondilite anquilosante maioria dos pacientes com Artrite psoriásica vai caminhar para uma poliartrite E aí quem ganha destaque imunos supressores como o metotrexato que é excelente porque ele trata a pele muito bem e ele trata a articulação muito bem então normalmente ele acaba sendo a escolha ainda que haja outros como a ciclosporina também que pode ajudar

na pele e na articul Mas normalmente é isso anti-inflamatório metotrexato não funcionou com dmard Sintético não funcionou com imunossupressor sintético a gente vai pro imundo biológico né Duda a gente pode acabar precisando ir pro imundo biológico E aí a gente tem algumas opções né a gente pode usar tantos antf quanto os anti l17 e também os antil l21 23 é isso a gente teve até coisas mais recentes na verdade artrite psoriasica nos últimos anos teve uma evolução muito grande do tratamento mas pra sua prova pode ficar tranquilo você não precisa Decorar os nomes desses imuno

biológicos se lembrar dos anti tnf do antil l17 que a Duda falou já tá ótimo porque pros casos refratários É isso mesmo e eu só vou fazer um parênteses e já teve questão de prova lá do Rio de Janeiro se eu não me engano da UFRJ ou da werge que trazia um quadro de Artrite psoriásica de cara muito grave que já envolvia destruição articular com prognóstico muito ruim que que a banca considerou correto já começar de cara com o Imunobiológico e essa é uma nota muito pequena da Sociedade Brasileira de reumatologia que frente a pacientes

com uma artrite eh destrutiva com fatores de pior prognóstico de cara você já poderia começar o imunobiológico só tô trazendo esse parênteses porque caiu em prova mas a sequência ideal é essa que a gente conversou tá lembrar principalmente dos antiinflamatórios em casinhos muito é particulares muito limitados principalmente do metrexato E aí dos Imunobiológicos em casos refratários acho que é isso né Duda os pacientes os pacientes costumam ir muito bem com metrexato né pele e articulação tá então ele é bem legal mesmo agora passar paraa nossa terceira espondilo artrite que é um pouquinho diferente das anteriores

e que tem alguns aspectos que eu considero bem legais bem interessantes que é a artrite reativa ainda é muito conhecida pelo pessoal e por algumas bancas mais desatualizadas como síndrome de heiter Mas eu já vou aproveitar aqui o início antes de jogar pra Duda para explicar por algumas questões éticas Morais e também por uma questão fisiopatológica hoje a gente não usa o termo síndrome de heiter na reumatologia então fora dessa questão e ética e moral que não cabe aqui que no Livro vocês TM até explicação por trás o principal é é que a síndrome de

heit é um clássico da Medicina que envolve uma Tríade a Tríade de Artrite de conjuntivite e de uretrite Com o tempo o que que a gente foi vendo que a maioria dos pacientes que tinham essa doença na verdade não tinham essa Tríade que ela tá presente numa parcela pequena dos pacientes então é por isso que hoje a gente entende a síndrome de heiter como subgrupo da artrite reativa cujo nome já fala muito por si só o que que acontece nessa espondiloartrite a gente tem o surgimento de manifestações clínicas muito muito parecidas com o que a

gente discutiu até agora mas que são Precedidas por uma infecção aqui é a chave a gente tem uma infecção ou de Trato gito urinário ou de Trato gastrointestinal acontecendo uma a quatro semanas em geral antes do surgimento do quadro clínico e que precipita é um gatilho gera de forma reacional o quadro clínico que a gente vai apresentar não é uma artrite infecciosa se eu puncionar o joelho o tornozelo desse paciente não vai ter bactéria E no caso o microrganismo ele Funciona como um ativador de resposta inflamatória disfuncional Então vai ter ali uma alteração no nosso

sistema imunológico e o surgimento da artrite Mas é uma artrite estéril tanto é que é uma espondiloartrite tá então só para vocês entenderem o básico por trás da denominação E aí em termos de epidemiologia Duda O que que a gente espera a gente cuma ver mais em homens né e a fachet arria um pouco mais jovem Principalmente quando a infecção é de Trato gênito-urinário a gente vê mais no sexo masculino mesmo e Vocês já vão entender o motivo é porque a gente tem uma predominância Clara e da Clamídia tracoma como o agente principal envolvido em

todos os casos na verdade artrite reativa ele é o principal e a gente tem uma maior taxa de infecção aou menos sintomática em homens então o que também propicia eh um diagnóstico ali uma avaliação um pouquinho mais fácil do que em mulheres quando a origem é no Trato gastrointestinal a gente pode ter nos dois sexos Mas é isso é paciente jovem em geral como a Duda destacou Beleza então aqui a gente já trouxe o que acontece eh na fisiopatologia uma infecção que pode po ser uma uretrite por exemplo por Clamídia tracoma que é o clássico

Ou a gente pode ter uma diarreia na verdade é com produtos patológicos uma coisa meio desint Érica uma geca enfim algum quadro que mostra uma provável infecção de Trato gastro Intestinal mas aí a gente tem outros agentes etiológicos envolvidos então eu destaco a clamide tracoma principal e que é do trato gên ut trinário mas lembrar de chigua de salmonela de herin e de campilobacteriose não é à toa que eu tô falando esses cinco Tem que decorar mas tem alguns outros né Duda menos eh Associados conta pra gente tá aí então tem clostridium dificile até CL

mid ofila pneumoni e já foi descrita então a gente em prova eu Já vi micoplasma também descrito então em relato de caso a gente encontra esses agentes Mas o que você tem que levar para casa são esses cinco que a gente conversou clamidia tracom mats a chigua salmonela ainia e o camp lobat beleza relato do enunciado paciente estava lá uma quro semanas antes ou teve um sintoma de uretrite ou de gastroenterite que pode ter melhorado normalmente melhora e o que que vem depois um quadro articular como aqui a predominância é de Esqueleto axial normalmente a

gente vai ver o quê a oligoartrite assimétrica de grandes articulações de membros inferiores aqui normalmente é isso tá ai desculpa oligoartrite assimétrica e de membros inferiores articulações periféricas tá joelho e tornozelo principalmente pode ter exite pode ter dactilite e pode ter saculite e espondilite pode acontecer mas o que chama muito atenção pra artrite reativa não são só as manifestações Ares Normalmente o que vai te fazer matar a charada são as manifestações extraarticulares né Duda e a gente pode ver a conjuntivite né que é algo que faz parte ali da Tríade clássica mas a gente também

pode ver outras lesões dermatológicas a gente pode ver um coderma blenorrágica que é uma lesão bem avermelhada bem feia assim em Palmas plantas e a gente também pode ver uma Balan no postite que acomete principalmente ali a região do prepúcio E da glânde do pênis é isso então lembre desses nomes nem sempre na prova vem a descrição e o nome né a denominação mas em descrições compatíveis Então é isso pro ceratodermia Asi Formes até em plantas e palmas principalmente pra balanite circinada pra balanopostite lembrar disso são lesões avermelhadas serpiginosas que que não doem e que

aparecem principalmente na glânde mas que podem se estender pro corpo do pênis então é um homem jovem Com uma oligoartrite assimétrica de membros inferiores como a entesite que tem alguma dessas manifestações extraarticulares é para você marcar a artrite reativa Sem dúvida beleza laboratorialmente nada específico normalmente PCR VHS são elevados tirando a espondilite anquilosante ela é a segunda espondiloartrite que tem uma correlação mais forte com hla b27 tá então ainda que todas elas carreg alguma correlação aqui a gente tem uma forte Correlação e quando o paciente tem esse alelo presente ele tem uma chance maior de

cronificar porque a artrite reativa Diferentemente das outras ela pode ser autolimitada ela pode se resolver ao longo de algumas semanas alguns meses com o tratamento Inicial mas ela também pode cronificar e normalmente quem tem hla b27 tem mais chance de cronificar e tem mais chance de fazer acometimento de esqueleto axial então sempre solicitar pros pacientes né e aproveitar uma coisa Que eu não falei até agora mas que vale para todas eu tinha esquecido líquido covial nesses pacientes se eu tenho uma artrite eu puncion mando para análise que que eu vou ter um líquido inflamatório a

gente tá falando de uma artropatia inflamatória gente então é um líquido normalmente Turvo com viscosidade reduzida 2000 a 50.000 células com e polimorfo nuclear de 20 a 75% isso vale pra artrite ativa pra psoriásica pra espondilite e também pra Artrite enteropática que a gente vai discutir já já né Duda sim eu acho que é bem importante o estrategista ver essas fotos porque geralmente na prova cai com imagens e fazer essa diferenciação que acaba que muita gente confunde a artrite não é causada pelo microrganismo que causou ali o Trigger Inicial né da uretrite ou então da

gastroenterite é importante porque às vezes com a lesão do pênes e tudo acaba que as pessoas confundem bastante então gente lembrem Disso e na hora que você beleza tem ali uma assertividade com relação ao diagnóstico vai tratar não muda muita coisa do que a gente discutiu até aqui casos iniciais normalmente antif amatório não esteroidal vai muito bem Casos que se cronificar é de mes sintéticos então aqui a gente pode usar sulfa cazina metro exato cursos curtos de corticoide podem ajudar em casos de Artrite periférica quadro axial nunca E aí se Cronificar a despeito do uso

do debard sintético ou tem acometimento axial não tem jeito e depois do antiinflamatório a gente acaba tendo que usar mesmo o imunobiológico e aqui normalmente é o Anti tnf a segunda linha de tratamento que a gente tem beleza e agora vamos pra nossa última que eh já vou deixar claro que questões eh especificamente sobre essa espondiloartrite é muito difícil da gente encontrar dessas outras três que a gente conversou Não elas aparecem Realmente algumas bancas gostam muito delas nesse caso da artrite enteropática a gente vê muito mais questões envolvendo a doença inflamatória intestinal como destaque e

a manifestação articular que a gente vai discutir aqui como parte do quadro clínico né Duda então só para deixar claro que quando a gente fala de Artrite enteropática a gente tá falando daquela artrite relacionada a retocolite cativa e doença De crom porque a gente tem outras doenças inflamatórias do intestino ou outras condições gastrointestinais que também podem gerar artrite Tá mas pensando na espondiloartrite naquela que é a artrite enteropática é pra prova isso retocolite cativa e doença de cron e epidemiologia Duda qual que é é a mesma da da da doença inflamatória intestinal né então a

gente vê tanto em homens quanto mulheres mas predominância aí de dois Picos tanto no paciente mais Jovem quando o paciente um pouco mais eh de meia idade ali para ID é isso gente e aqui eh O que que a gente nota que é uma doença uma espondiloartrite de predomínio periférico então normalmente o que a gente vai ver é o acometimento de articulações periféricas eh existe uma classificação antiga que divide em duas formas hoje em dia na vida real a gente não vê isso Tá Mas paraa prova já vi cair então a gente pode ter a

oligoartrite assimétrica que a gente já Falou aqui das espondiloartrites é que normalmente a acompanha o curso Clínico da doença inflamatória intestinal então a gente sabe e segundo algumas Fontes Eh boa parte delas as manifestações articulares artralgia e artrite são as principais manifestações extraintestinais dessas duas doenças inflamatórias intestinais então é muito comum isso vir em prova tá então quando tem uma óleoarte eh assimétrica normalmente eh quando a doença articular Tá ativa a doença inflamatória tá ativa aí você tem diarreia eh produtos patológicos sangramento dor abdominal enfim eh só que exe existe uma outra forma que é

a forma de poliartrite que inclusive pode ser destrutiva parecida com a da Artrite reumatoide e o problema dessa é que ela pode não acompanhar a atividade da doença intestinal ora a doença articular tá ativa e a doença inflamatória Tá calma ora a doença inflamatória tá comendo solta e o quadro Articular ele tá zerinho né Mas além do acometimento periférico que é o principal pode acometer também esceleto cial né Duda Sim a gente pode ter uma doença muito semelhante a espondilite anquilosante mas no paciente que tem doença atório intestinal Então a gente vai fazer esse outro

diagnóstico e é importante Lembrar que no esqueleto axial assim como nas demais doenças que a gente conversou das outras côndilos os e de mes sintéticos habituais não tem Efeito é isso vale por isso que a gente falou gente se ouv a aula do comecinho você vai entender todo o resto aqui é a mesma coisa então a gente pode ter sacr Lite e espondilite e a gente tem uma questão nas outras a gente pode usar antiinflamatório para esses casos iniciais aqui é um pouquinho temerário principalmente em pacientes que t o quê doença de longa extensão no

caso do cron doença fistulizante pacientes que TM achado de doença inflamatória intestinal Mais agressiva o uso de antiinflamatória intestinal ele pode ser meio complexo Às vezes o gastro não gosta tanto e Se eu não puder utilizar e é um quadro axial Duda que que eu faço só sobra pra gente recorrer ao imunobiológico né E nesse caso an dnf tem bastante espaço é isso e da mesma forma como a gente falou do metrexato bom pra pele e bom paraa articulação aqui esses imunobiológicos eles são bons muitas vezes para doença inflamatória intestinal inclusive em Casos graves de

doença inflamatória intestinal podem assaltar também como uma terapêutica Inicial e os antian FS também tratam muito bem a manifestação articular a manifestação principalmente axial então lembra disso se é predomínio periférico posso usar curso curto de corticoide por exemplo que também ajuda o intestino sulfasalazina principalmente que tem ali o componente da sulfa mas também do amino salicilato que é muito bem-vindo né paraas Eh doenças Inflamatórias intestinais E se for refratário aí de fato a gente tem que optar pelos imunobiológicos tem um outro que é o inibidor das interinas 12233 que é ustekinumab que surge como opção

porque trata também eh a doença inflamatória intestinal alguns casos específicos e a manifestação articular Mas é isso gente o principal da artrite enteropática é entender como ela pode se manifestar dentro do contexto Clínico da doença inflamatória intestinal isso a Gente vê com muito mais frequência né Duda sim certeza e acho que é isso gente encerrou aqui tem alguma informação alguma mensagem final que você queira passar algo que a gente temha esquecido não sei acho que é isso mesmo pensem bastante aí em quais são as principais diferenças que vocês notem e o mais importante é a

gente ter bem na cabeça a questão da spondilite porque é a doença mais frequente e às vezes a gente pode até se encontrar na Prática Clínica mesmo com o paciente com essa suspeita e pode ser a diferença na vida dele com certeza então a gente nota que tem algumas bancas muito grandes no Brasil todo de São Paulo ao do Rio de Janeiro por exemplo que tem muitos candidatos que vão atrás que gostam muito desse tema que trazem descritivos clínicos e imagens tanto imagens de lesões como na artrite ativa quanto radiográficas Então esse é um livro

que a gente recomenda fortemente Claro o Podcast é sempre bem-vindo mas não deixe de olhar o livro e as ilustrações as fotos as radiografias porque isso vai fazer diferença tem questão que tem o enunciado Mega curto a chave para responder é avaliar o a o que tá na imagem a fotografia então não deixem de dar uma olhadinha qualquer dúvida deixem aqui no Fórum de dúvidas que a gente vai ter o maior prazer em responder eu espero que vocês tenham gostado tenham aproveitado eu e a Duda a gente espera Vocês no próximo podcast audio V udio

vídeo de um próximo livro reumatológico Um grande beijo e até mais até mais l