fala galera hoje vamos falar sobre a função básica do interno então se você já tá pra poder entrar no internato se você começou agora toda hora você vai falar que tem que fazer e evolução do paciente e aí você fala em evolução não tem como não lembrar de pokémon então a gente vai fazer a aula toda em cima de pokémon e você não vai esquecer eu vou esclarecer todas as informações possíveis sobre a evolução e você não vai ficar mais inseguro para ir lá o seu internato então o que é uma evolução é uma coisa
que a gente vai abordar o que compõem essa evolução vamos abordar também e aí a gente esclarece cada item e consolida no final para garantir que você entendeu tudo que você vai muito mais confiante pra o seu internato beleza galera então por que a evolução médica eu coloquei a imagem do lado me bem mista justamente a partir de estado uma parte escrita para você entender que essa evolução pode ser sim inscrita no prontuário aquela ficha básica só parecendo a uma folha de caderno mesmo que você pode registrar tudo o que a gente vai ver aqui
como pode ser isso digitalizado então o próprio hospital próprio serviço pode ter um sistema próprio então isso ser feito no word por exemplo isso é tudo digitado padronizado pra ser a evolução daquele paciente eu tô falando evolução evolução evolução o que é evolução em pokémon uma evolução nada mais é do que a informação básica daquele dia do paciente então assim que o paciente chega a gente faz uma admissão é nessa admissão que a gente vai ter diversas informações sobre o paciente que você está acostumado a perguntar anamnese então aquela parte da história familiar da seder
e patológicos tudo que você imaginar que se precisa ter aquele paciente vai na admissão e aqui a gente na evolução procura saber muito mais o que é que mudou de um dia para o outro o que precisa ser feito naquele dia diferente então é uma atualização daquele paciente uma evolução você pode entender esse jeito atualização diária de um paciente vai ter a data específica daquela revolução e vai ter tudo que uma pessoa precisa nem pra saber o que é que mudou de um dia para o outro então isso já está respondido o que é a
evolução e por que fazer porque a gente precisa acompanhar aquele paciente a gente precisa registrar aquilo a gente não vai simplesmente deixar lá pontual a um paciente hoje se queixou de cefaléia a gente não vai deixar assim aberto escrito num prontuário não há toda uma padronização que quem pegar aquela evolução vai conseguir entender do começo pelo menos uma forma por exemplo o resumo daquele paciente entender quais são os seus problemas entender quais são os exames que já foram feitos entender todas as queixas novas as antigas do paciente e o que está aí o que está
sendo feito por ele e aí eu já estou dando pistas do que contenham a evolução então já sabe a evolução atualização é aquela foto daquele momento do paciente ou um minifilme daquele dia e é exatamente o que difere da anamnese da da amnésia da evolução você e ao longo de toda a sua faculdade acostumam fazenda milesi foi à beira do leito atender o paciente nenhum em um consultório alguma coisa do tipo e aí você fez todas aquelas perguntas e registrou todas as informações possíveis em um paciente já na evolução a gente já esclareceu que é
e eu já adianto que vão ter peculiaridade de cada serviço ou seja eu vou dizer aqui os itens que compõem a evolução eu vou dizer a ordem uma ordem específica aqui você pode chegar no serviço e ver que determinado item não tem na evolução eles não acham necessário até aquilo ali todo dia e simplesmente não ter pode ter uma ordem um pouco diferente mas os mesmos itens mas o grosso o que eu vejo ao longo de cada rodízio com vou passando é esse daqui por isso a gente vai abordar em cima disso certo então que
compõem basicamente a evolução já ressaltando novamente que alguma coisa pode não tá lá presente no serviço que você vai rodar mas a gente vai ter um cabeçalho a gente vai detalhar cada item a gente vai ter uma lista de problemas que eu espero que você já esteja acostumado a fazer porque é uma coisa muito importante saber se diretos abc sucinto mas também não deixar nada de importante de fora da lista de problemas a gente vai pra aquela queixa principal história da moda atual que já são bem conhecidas da gente a gente vai ter essa evolução
diária que a gente vai entender o que é isso o que é importante é registrar de um dia para o outro de um paciente a gente vai ter um exame físico atualizado em que vai reexaminar o paciente ver o que é que mudou de um dia para o outro se ele descobriu uma nova coisa por exemplo a gente vai ter as medicações que aquele paciente já fez uso e também as medicações que estão em uso atualmente é exames complementares que já foram feitos por pra pra esse paciente ea conduta o que vai ser feito esse
paciente o que está sendo feito certo então vamos para cada coisa e primeiro a gente tem que saber que é esse pokémon quem é esse paciente de forma alguma pode faltar informação que é crucial então é nome completo é eleito é pavilhão é idade tudo registro do paciente que é gerado na internação todas as informações possíveis tem que ter no cabeçalho porque aí se tiver um paciente com o mesmo nome em outro leitor a gente tem que saber exatamente de quem está falando para não ter troca de prontuário e isso também ocorre lá na prescrição
então documento de paciente tem que tá bem identificado então nome idade registro leito tudo que for possível ter que ter lá inclusive ter no cabeçalho também a data de admissão ou seja desde quando aquele paciente está ali e também a data da revolução ou seja qual é a data daquela revolução que você está fazendo as informações pertinentes que não podem deixar de estar presentes inclusive quando você for passar aquele paciente na visita você vai dar essas informações é um paciente de x anos que foi admitido no dia tal e que tem isso esse sistema já
para os outros itens então é importante você sempre tem essa informação na evolução e aí você vai palestrar problemas porque logo ali na evolução a pessoa tem que entender quem é aquele paciente ea lista de problema olha a lista de problemas vai está enumerando todas as condições daquele paciente por ordem de prioridade e aí você vai ter determinados níveis você pode ter como um problema um quadro clínico a febre a esclarecer a dez dias porque você ainda não fechou e dentro dessa febre esclarecer você tem hipóteses diagnósticas então você colocou lá p1 febre há dez
dias a esclarecer na hipótese diagnóstica você já coloca alguma coisa lá e tr por exemplo o diagnóstico também pode ser já um problema é o mais comum então você já tá numa fase mais avançada e lembre lembrem de atualizar a lista de problemas às vezes na correria vocês vão actualizando só alguns itens específicos da evolução e esquecem que ao longo da investigação outros exames foram chegando discussões ocorrerão na visita e às vezes se fez um diagnóstico se fechou o diagnóstico o quer hipótese passa a ser o diagnóstico então atualiza a lista de problemas e como
eu disse coloca pelo grau de importância é um paciente que é previamente pertenço beleza mas hipertensão não foi o motivo do internamento dele e então não vai estar lá em primeiro por vai estar lá no final foi identificado anemia e um hemograma beleza vai estar lá vai estar com o topo não lá no topo a gente vai pensar mais no motivo da internação quais são os diagnósticos principais que precisam ser resolvidos porque na hora que a gente pensar na conduta a gente vai estar fazendo condutas pra esses problemas então a lista de problemas é crucial
para quem pega a evolução já entender que aquele paciente olhou identificação olho teve problemas e já consegue começar a visualizar aquele paciente e aí depois disso você vai registrar qual foi a queixa principal o motivo que ele é é se internou e aí isso daqui você já vai acabar pegando da admissão assim como a história da moléstia atual são alguns itens que você pode acabar atualizando com uma história da marcha atual ao longo de que você vai conhecendo paciente e às vezes alguém te perguntar alguma coisa na visita para a cpt perguntou alguma coisa na
visita que você não perguntou o paciente então você tem uma informação nova que foi lá perguntou obteve a informação e aí você pode atualizar a história da moda atual que vai estar lá pra justamente quem lê t também aquela informação então são dois pontos que costumam ser repetidos de um dia para o outro mas que podem ser atualizados até pdt informações novas e aí a gente já tem aqui misch brooke dando essas informações o peito do paciente para o médico ou seja essas informações podem ser coletadas do paciente e também têm informantes ea gente precisa
registrar qual foi a fonte que a gente teve essas informações do nosso paciente que está aqui deitado o pikachu então na evolução diária o que é realmente essa evolução diária a gente vai definir alguns itens muito importantes para poder dizer se o paciente está bem o que é que aconteceu de um dia pro outro e essa é a parte principal da evolução o que a gente tem nela o paciente está estável clinicamente então é um paciente que você está vendo que ele está realmente fazendo um tratamento está melhorando você vai registrar isso tá precisando de
drogas vasoativas para poder manter aquela pra aquela profusão adequada então como tema a é uma dinâmica dele e então o paciente que não está com nenhum tipo dessas queixas não preciso de drogas vasoativas e já coloca a paciente é evoluir na enfermaria clínica e mode hemodinamicamente estável isso já diz muita coisa se tem alguma coisa você registra suporte ventilatório você pode complementar respirando bem em ambientes em desconforto respiratório o que significa ele não tá com um cateter ele não está com nenhum tipo de máscara não está sendo ofertado oxigênio pra ele e ainda assim ele
não está com desconforto respiratório ou você pode botar que o paciente apresenta desconforto respiratório e tatá equipe ney franco coloca entre parênteses entre parênteses lá freqüência respiratória 32 então você coloca a 32 incursões já registra isso ou coloca que também que tal ambiente que não tem desconforto respiratório e aí a gente já vai logo pra queixas a gente vai entender que essa evolução diária também há um grau de prioridade a gente tem que ver teve mudança é um paciente que estava com a do importante abdômen webber não está do mesmo jeito tá melhor ano piorou
apresentou uma nova dotação em dominar mas agora ele está sentindo também do e membro inferior direito você vai registrar essa nova dor vai registrar a mudança e se ele disser que também a coisa registrar a persistência e às vezes a persistência não é necessariamente a mesma coisa a gente pode dizer persiste do abdominal o paciente refere que persiste do abdominal com melhora gradativa com melhora parcial você vai tentar registrar forma que ele relatou e aí você vai também além disso de registrar tudo o que ele colocou a nu tive mais febre claro que vai checar
com o controle da enfermagem você vai examinar também ele vai olhar se ele não está com febre além do momento mas você também tem que garantir que você pergunte além das queixas anteriores e isso você vai ter checado pela vou evolução anterior você vai perguntar se não tem essa persistência 70 e também atualizar outras informações o que eu quero dizer uma coisa são as queixas é aqueles problemas do paciente que ele tem que não estou falando da lista de problemas são queixas é um proibido é um a dor é um é bem mas é é
uma lesão então paciente apresenta com lesão em mão esquerda você vai estar registrado percebe que aquela lesão está cicatrizando então você vai registrar isso o paciente pode referir também que está sentindo - é demasiado que tá menos dolorido tudo isso você vai registrar máxima registra também atualizações e pendências o que é isso atualizações ao paciente refere que conseguiu fazer é realizou ontem o exame de radiografia que havia solicitado a radiografia pode estar no prontuário seja pode ter visto mas é importante você registrar que foi o paciente informou que já foi realizada a radiografia o que
já fez um novo exame de sangue ou que teve qualquer tipo de atualização que você pode pensar de um paciente dentro do serviço hospitalar e que você já vai colocar a evolução para a pessoa que vê aquilo da lew a conduta anterior viu que estava em aguarda a realização desse exame já vê que ele por exemplo já foi feito e inclusive ressaltar isso na conduta então se vai registar atualizações vai registrar também as pendências e aí você tem aquela parte básica do paciente que vem por último mas cada período o quadro é muito importante você
vai ver se o paciente está se alimentando e também se ele está tendo fome então o paciente às vezes ele diz que está com apetite prejudicado passem fome nenhuma ou então ele não tá comendo porque ele está sentindo dor na hora de deglutir ou não tá assistindo gosto do alimento tudo isso são queixas que você acaba descobrindo apenas na hora que você pergunta irrita alimentando bem como é que tá isso e ele vai começa a contar e às vezes ele lembra de outra coisa de uréia e de gestões perguntar separado e aí como é que
está a ida ao banheiro como é que está o xixi como é que tá diurese essa pergunta já temos computadores mas vai querer saber exatamente da diurese a direita está presente é a primeira coisa saber assim como à injeção tá presente está fazendo porque pode estar ausente ausente há 12 horas ausente a 24 horas às vezes tem da gestão dos ausentes há três dias você vai registrar isso porque lá na conduta na prescrição você pode botar uma dieta laxativa por exemplo e já a auxiliar esse paciente tem suas projeções porque isso com o tempo essa
constipação vai gerar dor vai vai estender abdômen então você já vai se preocupando em que você tem que perguntar isso todos os dias e está fazendo teve alteração a beleza está fazendo xixi fez hoje de manhã teve alguma alteração mudou o aspecto tá com odor mudou a coloração tanto a direção quanto à diocese e além disso também ciclo de sono e vigília a dormir não está dormindo bem você vai matá-la ciclo de sono e vigília preservado beleza mas pode ter prejudicado está prejudicado porque não estou conseguindo dormir por conta do estilo muito a dor é
uma coisa que você tem que resolver também certo então de uma forma geral a gente vendo todos os pontos então o paciente evolui clinica e mode cana é mó dinamicamente bem estável é respirando em ambiente é esse suporte ventilatório é é sem desconforto respiratório não apresenta novas queixas ou se apresentam você descreve olha as atualizações as pendências para poder registrar também com apetite preservado boa aceitação alimentar diurese das gerações presentes e sem alterações ciclo de sono vigília preservado e sua evolução bem básica bem básica do paciente ou imaginando que não tem intercorrência e aí você
vai registrar tudo bonitinho além disso você vai colocar o controle da enfermagem enfermagem normalmente registra tudo bonitinho lado os dados vitais que isso pode ter na prescrição solicitando e você vai botar os intervalos sem a bota lá a temperatura axilar variou de 35,3 a 37,1 é que a freqüência cardíaca na evolução variou de 70 84 e isso vai freqüência respiratória a pea se tiver necessário estiver acompanhando balanço hídrico hgt tudo isso você vai colocando também registrado nesta página e aí por fim o exame físico que você já conhece assim vai examinar o paciente direitinho todos
os dias vai assim não tem mudança sem mais atento pra o que é o foco do paciente mas sempre está verificando o paciente como um todo beleza e aí o que vai registrar ainda quais são as medicações utilizadas nesse paciente se vai deixar registrado que ele já utilizou e o que ele está em uso e isso é principalmente com antibióticos e vai se preocupar com tudo mas antibiótico é muito importante que você coloque a data de início que normalmente coloquem daee ea data atual que normalmente você coloca um de tipo de sete está no sétimo
dia de antibiótico então você pode dizer que o paciente começou a 14 do 10 lá de 2017 por exemplo e ele foi até dia 20 por exemplo do 10 ou o paciente não acabou ainda e ele tem de 7de da medicação então é muito importante você está registrando também junta as informações do de quais são as medicações quando foi que começou quando foi o que determinou quantos dias utilizou certo que são essas informações que são muito importantes tendo a evolução do paciente e que você tem que lembrar de mudar todos os dias além disso colocar
também os exames complementares e você vai ter que digitar tudo sai um hemograma sumário de urina saiu eletrólitos é função renal função hepática proteínas totais tudo digitado claro que do hemograma alguma coisa ou outra você acaba suprimindo mas foram lojistas tudo exame de raio-x coloca lá qual foi a impressão diagnóstica discutir registra e registra tudo colocando qual foi o exame qual foi a data e vai escrevendo coisa coisa isso vai estar tudo tudo tudo digitado e isso vai estar tanto dos exames externos ou seja o paciente trouxe antes de ser internado quando também dos exames
internos que são os exames que ele fez durante o internamento beleza e da equipe cachorro fazendo o exame ele vai voltar tudo de boa e pra terminar a gente vai ter a conduta essa conduta geralmente essa habilidade do residente assim como a prescrição que é que faz parte da conduta mas se você é ativo se você consegue negociar com seu residente você vai colocar as sugestões e essas sugestões vão tentar já fazer uma avaliação do quanto você está entendendo aquele paciente e vai servir também para você discutir com o presidente porque se você coloca lá
que você faria anticoagulação no no paciente e aí não teve indicação o residente já corta aquela anticoagulação e pode explicar exatamente porque olham não tem indicação de fazer de coagulação porque ele tá conheci isso ao contrário você não colocou ele coloca e justificou porque ele está colocando então essa é a parte que você vai aprender muito então sempre que possível tente colocar sugestões na conduta e discutir com seu residente aquelas sugestões que você colocou e aí dentro da conduta você vai estar registrando novas prescrições ou seja o residente dentro da da visita o preceptor decidiu
de é prescreveu novo uma nova medicação solicitar novos exames pedindo a consulta ou seja a solicitar a entrar em consulta com a neuro pra mim avaliar que esse paciente que teve um avc então tudo isso você vai colocar a registrar bonitinho solicita hemograma completo sumário de urina não sei que estará na outra com a solicitar a consulta com a lei euro entre aspas avaliar sequelas do avc por exemplo então tudo você vai registrar na conduta então registrar também itens importantes que se mantêm e registrar pendências o que é isso você coloca mantenham antibiótico terapia e
volta entre parênteses qual antibiótico é uma coisa que não mudou mas você precisa deixar registrado para as pessoas por mais que esteja lá medicações de uso tem aquino ressaltado por uma coisa importante que aquilo está se mantendo mantenham profilaxia pa outro mesmo vendo tudo isso vai estar lá você vai deixar registrado para todo mundo poder verificar que aquilo dali está se mantendo assim como pendências aguarda a realização de radiografia de tórax e sabendo outro dia na hora que li aquilo da conduta que você tem que cobrar já saiu esse resultado se saiu você vai registrá
la nos exames então para poder fixar e ficar todo mundo feliz está aí o exemplo tudo embaçado que você não vai conseguir ler mas que você consegue entender que isso aqui é o cabeçalho que isso daqui é a lista de problemas a gente tem a queixa principal agente tem história da moléstia atual que vai fazer você entender o que é que fez o paciente se internar você tem uma evolução que está aqui a mão mas que poderia estar completamente digitado daquela forma que eu tinha falado pode ver acabou passando pode ver que essa é essa
evolução foi bem sucinta mas é um paciente que deve está estável já num processo resolutivo em que não precisou ter muita alteração mais que isso aqui pode ser muito maior você tem que registrar todos aqueles pontos que eu citei lá atrás logo depois controle da enfermagem está aqui exame físico tá todo aqui completo bonitinho medicações em uso os exames todos aqui registrados e aí por fim você tem as condutas então eu espero que agora você tem entendido o que é uma evolução pra que serve o que compõe e o que é que te espera lá
na frente que essa daqui a sua função principal ao longo do internato beleza então conforme a referência minha experiência no próprio inter nata então você tem que tá seguindo tudo isso tudo bonitinho que o nosso objetivo é que o paciente e seus acompanhantes sua família saiam felizes que tá todo mundo lá trabalhando em prol disso beleza galera então espero que vocês tenham entendido que não tenha ficado nenhuma dúvida eu desejo se você não entrou ainda no internato um bom internato pra você até a próxima
