03 Patologia do cólon Profa Mônica

Olá, turma. Como vai o quinto período? Espero que bem. Vamos dar continuidade ao estudo do sistema digestivo hoje abordando as neoplasias do colo, os adenomas e o adenocarcinoma. Bem, antes que a gente entre no assunto propriamente dito, é útil que a gente reveja aqui alguns aspectos morfuncionais gerais do colo. Como a gente se lembra, o intestino grosso ou colo, ele é Constituído de cola ascendente, transverso, descendente, sigmoide e reto. De um modo geral, ele é referido como pelos cirurgiões como colonito e colo esquerdo. E a anatomia patológica às vezes segue isso, né? O que não

é exatamente correto, porque seria o mesmo que referir coração direito e coração esquerdo, né? Mas dentro da medicina a gente se reserva eh essa divisão prática e mais adiante a gente vai entender porquê. Então o colo Direito ele seria compreendido pelos segmentos mais proximais. e o colo esquerdo pelos mais destais. Se a gente observa atentamente, a gente pode notar que esse traço vermelho, ele se refere, né, a essa circunferência ou diâmetro do colonito ou do seco, que é muito maior do que o diâmetro ou a circunferência do coloquem em suas porções mais destais. Isso terá

na frente uma importância prática, né? também eh as patologias elas têm Predileção por esse ou por aquele segmento. Então, de um modo geral a gente vai se referir, né, ao colo direito, esquerdo, seco, transverso. Repito, essa curva que tem o nome de flexura hepática, essa outra que tem o nome de flexura esplênica, lembrando das austrações ou boleaduras, são essas projeções arredondadas das tênas, que são essas bandas de tecido, né, conjuntivo fibroso barra muscular, que Ajuda na propulsão desse material fecal presente no intestino grosso. Bem, além disso, a gente identifica o intestino grosso externamente pela presença

desses anexos gordurosos aqui, que são os apêndices epipólicos. Nesse momento a gente também percebe-se, né, claramente a junção do intestino delgado com o intestino grosso. Dessa maneira, então, referida como junção híose e aqui o apêndice vermiforme, pessoal. Então Assim funciona o intestino grosso com 1,5 m aproximadamente cada segmento desse, né, variando de 45 a 50 cm. As parede colônica ou parede do intestino grosso, ela repete a mesma estrutura de todas as paredes dos segmentos estudados até então. Então eu tenho a camada mucosa, a muscular da mucosa, uma faixa fina de músculo liso, separa a mucosa

da submucosa, a muscular interna e externa, aqui representados da mesma maneira e a Cerosa. Nós nas aulas anteriores já vimos a importância de saber situar, né, as camadas pela presença das lesões e como tropografá-las assim se considera a profundidade da parede. Num cortistológico se vê a mesma imagem que a representação anterior nos mostrou com a camada mucosa, com a muscular da mucosa que pouco aparece aqui, a submucosa muscular interna e a cerosa. O segmento de colon aqui nos recorda Aberto, né, longitudinalmente, como são abertos todos os órgãos musculares, né, oc. E aqui a gente percebe

essa barra representa o maior eixo. A gente percebe aqui nessa abertura foi aberto pela borda antimentérica, a gente observa aqui o intestino grosso ou colon com seu preguiado, que nesse caso é diferente do isôfago, porque ele é transversal ao maior eixo. Essas barras aqui querem mostrar, né, eh esse sentido transversal Do preguiado em relação ao maior eixo. Isso por quê? Como o intestino grosso realiza importante absorção de água e eletrólitos, se esse preguiado fosse paralelo ao maior eixo, ou seja, fosse longitudinal, isso favoreceria a passagem muito rápida do material fecal pelo intestino grosso e daí

é a ocorrência de diarreias, né, líquidas. Então, nesse caso, o pregueado ele é transversal ao maior eixo para retardar Um pouco o fluxo desse já bolo fecal e, portanto, a facilitar a absorção de eletrólitos e de água. Então, esse é o aspecto normal da mucosa. A histologia, um detalhe melhor da mucosa, a gente observa que o intestino grosso, percebam aqui, ele tem criptas. essas invaginações do epitélio, né, epitélio colonar simples com células cáliciformes. Vejam que essas invaginações elas recebem o nome aqui de criptas, não é isso? Enquanto no Estômago eram fovéulas. Aqui são criptas. E

essas criptas, a distribuição delas é paralela umas às outras e elas ocupam aqui toda a espessura da mucosa e o assoalho aqui praticamente já é a muscular da mucosa. Lembrando, né, que o intestino grosso tem o folículos linfoides com linfócitos T, que aqui recebem o nome de placas de pa. Vocês se lembram, né? são estruturas de defesa. Então eu tenho o epitélio colonar simples secretor, as criptas, né? Camada Mucosa muscular da mucosa, a submucosa lá a seguir e a placa de paia. Se a gente considera as patologias do colo, nós vamos, em primeiro lugar considerar

que pólipos colônicos, de um modo geral, são consideradas como lesões elevadas. toda e qualquer lesão elevada formada por criptas e glândulas da camada mucosa, desde que se projetem para cima da linha da mucosa. Então, se a gente fizesse a cotação topográfica aqui, ela é acima da linha da mucosa, Fazendo projeção ou protrusão pra luz colônica, não é isso? Os pólipos tem muita importância a divisão entre hiperplásicos e neoplásicos. Os hiperplásicos são aqueles, se a gente se lembra em patologia, hiperplasia, né, é aumento de número. Então, quando eu tenho um aumento de número de criptas e

glândulas mucosas para algum propósito regenerativo, já os pólipos neoplásicos, eu tenho uma proliferação neoplásica de criptas e glândulas, mucosas, mas com Algum distúrbio desse ciclo celular, né? pólipos neoplásicos de modo geral, sem entrar no mérito aqui, se são neoplásicos benignos ou malignos, de um modo geral, os pólipos, então, paraa nossa organização aqui, eles podem ser hiperplásicos ou neoplásicos. Se neoplásicos, existe a principal divisão, benigno ou maligno, OK? Se benigno, se um pólipo do colo é neoplásico, se benigno, ele será chamado De adenoma. O sufixuloma vai significar neoplasia benigna. Se ele, né, for maligno, a designação

será adeno carcinoma. Não é isso? A gente já é acostumado com essa nomenclatura. Então, a primeira divisão, né? Se o paciente diz, tem um pólio, primeira pergunta, é hiperplásico ou neoplásico? OK. Se for hiperplásico, a gente vê que isso não vai ter o maior significado prático nenhum, mas se neoplásico, isso vai nos interessar, tanto os benignos quanto Malignos. Os pólips colônicos hiperplásicos são os mais comuns, então eles vão resultar da hiperplasia, que é aumento de número de criptas e glândulas na camada mucosa. São os mais frequentes, felizmente, e acomete. Normalmente os indivíduos a partir de

50 anos de idade, mais comuns no colo esquerdo, no reto e no sigmoide podem ser únicos ou múltiplos. E a característica desses polos é serem pequenos. Então, os pólipos Hiperplásicos, eles raramente vão passar de 1 cm. E o achado desses pólips não tem maior relevância, eles não têm maior significado, estão presentes, são mais frequentes e mais no colo à esquerda. Bem, já uma conotação diferente tem os adenomas colônicos ou pólipos colônicos adenomatosos, como vocês preferirem eh dizer, né? Esses adenomas colônicos, se eu falo adenoma é outra conotação ou polipolico adenomatoso. Bem, eh, os pólipos Colônicos,

então neoplásicos, eles vão se dividir em benigno e em maligno. E resulta da proliferação, vejam bem que não mais hiperplasia de cripta e glândula da camada mucosa do copo. Então aqui benigno adenomatoso, maligno adenocarcinônio, como vocês preferirem. De um modo geral, na anatomia patológica, a gente se refere como adenoma e adenocarcinoma. Mas como vocês verão mencionados, pólipadenomatoso significa a mesma coisa, adenoma ou um Pólip colônico neoplásico benigno. Os adenomas eles então são neoplasias benignas formadas pela proliferação, cuidado com as palavras, de glândulas da camada mucosa. Podem surgir a partir dos 40 anos de idade, mas

a idade média de maior prevalência é em torno de 50 a 55 anos. A prevalência aumenta com a idade e vai acometer igualmente homens e mulheres e tem a vantagem de serem detectáveis com relativa facilidade à endoscopia Digestiva baixa. Até então a gente tinha visto EDA, endoscopia digestiva alta. Agora a gente vê EDB, endoscopia digestiva baixa, que pode ser aquela mais simples, que alcança reto e sigmoide apenas. e a colonoscopia que alcança todo o colo. Então o exame ouro, né, padrão ouro paraa avaliação do colo, é, evidentemente a colonoscopia que abrange a visualização da mucosa

de todo o colo. Então, todas as duas, de modo geral, são referidas como endoscopia Digestiva baixa. através da endoscopia digestiva baixa, eu vou diagnosticar tudo que tiver, né, presente na mucose, estiver presente a os pólipos hiperplásicos, os adenomas, né, os adenocarcinomas. Bem, os adenomas ou pólipos colônicos adenomatosos também, assim como os hiperplásicos, os pólipos hiperplásicos são mais frequentes no sigmoide e no reto e menos frequentes no colo proximal, mas menos frequentes não Significa que não existam e que não ten importância. Eles podem ser únicos ou múltiplos e quanto ao padrão de crescimento macroscópico que eu

enxergo, eles podem ser, percebam, séceis. se a base dele tá em contato com a mucosa, como se fosse uma montanha, e pediculados, se, né, eles têm um chamado, né, pescoço, entre aspas, né, um pedículo. E aqui, né, ele se abre como se fosse uma copa de árvore, né, esse sustentáculo que sobe Aqui é um eixo, né, conjuntivo vascular que sustenta o pólipo. Então, o pólipo colônico adenomatoso ou adenoma colônico, ele pode ser cécio e ele pode ser pediculado, pode ser único, pode ser múltiplo, podem coexistir um cé, um pediculado, vários cé vários pediculados e são

mais frequentes no no sigmoide e no reto e menos à direita. os pólipos colônicos adenomatos ou adenomas, né? Eh, se eles são adenomas ou pólips adenomatosos, eles são Benignos, mas sempre sempre se eu uso essa terminologia tá implícito, né? que sempre há nesses pólipos displasia, seja displasia de baixo grau, seja displasia de alto grau. E, portanto, todos os adenomas são considerados lesões pré-cancerosas que podem evoluir para adeno carcinoma colônico. Como a gente já sabe, né, quando eu menciono lesões pré-cancerosas, eu me refiro a dispasia de baixo e alto grau, obrigatoriamente. Então aqui não são condições,

são lesões. Então todo adenoma que é uma neoplasia benigna traz nela uma lesão pré-cancerosa, OK? uma dispasia de baixo ou alto grau. E isso é importante para nós. O aspecto macroscópico, que eu também vou me referir, o padrão lá de crescimento, nós vimos, né, que pode ser céo e pode ser pediculado. E também o aspecto macroscópico, aquele que se enxerga, ele pode ser tubular ou viloso. Adiante, nós vamos ver as imagens para Saber eh distinguir um do outro. Então, né, a classificação histológica é que vai confirmar se ele é completamente tubular, se ele é completamente

viloso ou se tem um padrão híbrido que às vezes aos nossos olhos macroscopicamente um adenomo ele é todo tubular, mas pode ter um componente viloso, ok? E pela ênfase que eu dou aqui, vocês já percebem, né, que o componente viloso é o mais complicado para nós. E a gente vai ver por quê. Então, se ele tiver presente, mesmo em pequena quantidade num pólipo misto, ele tem que ser referido. Então, né, combinado que o adenoma ou pólip colônico, adenomao, embora benigno, ele tem, ele é uma lesão pré-cancerosa. Basta definir se só de alto grau, se só

de baixo, se em de ambas. OK? Bom, então aqui eu tenho uma mucosa normal, como a gente viu, um epitélio normal Colunar simples, com células caliciformes. E aqui, ó, percebam que aqui eu já tenho uma pseudoestratificação e uma redução no número de células caliciformas. Que que significa? Já significa uma displasia, um certo grau de displasia. Então, displasia, como é que ela é definida? é definida pela presença de pseudoestratificação, hipercromasia nuclear, redução da diferenciação celular, eu vejo menos células Caliciformas. Então, uma mucosa colônica normal, uma mucosa colônica com displasia, as glândulas e criptas, né, se aproximam

mais aquele aspecto back to back que a gente dizia, né, algumas figuras de mitose atípica podem surgir, quer dizer, já é um grau de inquietação desse epitério. em relação aos padrões que eu havia mencionado. Então, os adenomas eles podem ter esse padrão tubular que a gente vê aqui. Aqui, então a gente vê um Adenoma pediculado completamente lisinho aqui, né? Então ele é um adenoma tubular, né? Uma imagem endoscópica aqui de uma peça. Eu vejo também o colon aqui, como vejo aqui. Mas esse adenôm ele tem um aspecto mais cerebriforme, mas ainda tubular. é a grande

maioria, né, eh, dos adenomas, representa a grande maioria. E aqui eu observo um corte histológico. Por que que esse adenoma tem um nome tubular? Porque as criptas elas eh Proliferam, posso usar a palavra prolifera e devo porque é uma denoma, mas essas criptas fazem esse arranjo tubular como se eu fosse colocar tubos de ensaio aqui, V, estacionados paralelamente, OK? Então esse é um adenoma tubular. Olha o aspecto macro, o aspecto que o endoscopista vê, né, que o cirurgião vê, que o patologista vê, pediculado, cécio, não é? E confirmado na histologia, eh, o adenoma tubular ele

Pode ser único, né, mas e e até várias dezenas, posso ter 30, 50, até aí eu vou usar a expressão polipose colônica, vamos ter cuidado, polipose colônica, ponto final, até dezenas de pólipos. OK? Então, até agora a gente tinha visto que os pólipos mais frequentes são os hiperplásicos. Dentro dos não neoplásicos, os hiperplásicos são os mais frequentes. E dentro dos neoplásicos são, felizmente os adenomas que são benignos, que representam a Grande maioria. Eh, dos adenomas/ra carcinomas, a grande maioria é benigna. E dentro do grupo de benigno, a grande maioria são os pólipos de padrão tubular.

OK? Então, repetindo, para ficar mais claro, se eu comparo pólipos hiperplásicos e adenomas, eu vou ter muito mais hiperplásico normalmente. Se eu comparo adenoma com adenocarcinoma, felizmente vou ter mais adenomas. E se Eu comparo dentro do grupo dos adenomas, eu vou ter mais tubular que viloso. Para todas essas frases, termina com felizmente. E a gente vai entender mais na frente porquê. Bom, o viloso a história complica um pouco, porque o viloso, como pode ser visto, ele tem esse nome, porque ele forma essas vilosidades. Olha, parecendo um uma um coral de faca, né? Eh, um coral

ou uma nêmona, o que seja. Aqui eu vejo então um adenoma de padrão Viloso, OK? Co, porque ele tá coladinho aqui, né? Ele não tem perículo. Representa minoria. Então, dos adenomas, 90% são tubulares, 10% vão ser vilosos. Eles têm um risco 10 vezes maior do que o adenoma tubular para se transformar para adeno carcinoma, né? Por que isso? Porque se a gente aqui volta e calcula o número de células em proliferação, por exemplo, né, por cm qu e vem aqui e calcula aqui, aqui tem muito mais proliferação celular por cm Qu aqui atrás. Então, a

compactação celular é muito maior, o risco da carcinogênese, então, maior. Então aqui essa superfície lisa, aqui cerebriforme e aqui completamente vilosa, representando muito mais risco. De modo que eh essa esses pacientes, né, eu tenho uma faixa etária eh de pacientes mais jovens e esse aqui o viloso, em pacientes com mais de 60 anos, sendo que uma parcela muito importante, nada desprezível, né, Aqui em torno de 30 a 50% dos casos pode evoluir para adenoçôme. Então, dentro do grupo dos adenomas, né, eh que são as neoplasias benignas, mas que todas, né, tem lesões precancerosas nelas, todas

têm displasia. Eu tenho dois tipos, o tubular e tenho o viloso, né? o viloso com um risco 10 vezes maior de evoluir, que acomete pessoas, né, com mais de 60 anos geralmente e quase a metade, que não é desprezível em certa eh eh quantidade de tempo pode evoluir para Adenocarcinoma. Bom, então aqui eu peço atenção de vocês pra gente ver o seguinte, os adenomas, né? Então, eu tenho um adenoma tubular, eu tenho um adenoma viloso e eu posso ter, só paraa gente comparar, um colo, né? E aqui a gente vê o seco em junção com

o ilho e aqui o apêndice, OK? Então, um colo direito aqui eu vejo com um pólipo, outro e outro, todos de aspecto tubular, esse cécio, esses dois pediculados, concorda Comigo? Então eu posso ter até dezenas, né? Polipose colônica. Agora atenção, tudo muda de figura. Tudo muda de figura. Se eu tenho centenas ou milhares de pólipos. Aí eu já vou falar de uma entidade chamada polipose colônica familial. Cuidado com as palavras, OK? Polipose colônica, ponto final, são 5, 10, 20, né? centenas ou milhares de pólipos, eu já vou usar esse termo polipose colônica, familiar e tudo

vai mudar de figura. Então, né, os pólipos são únicos, são múltiplos e se múltiplos eu tenho que ter muito cuidado com a terminologia que eu uso. Se a gente vê essa imagem, praticamente não se vê nada da mucosa normal, que aqui eu consigo ver, né? praticamente ela é toda recoberta, a tapetada por esses pólipos, centenas e milhares. Então, os pólipos múltiplos vão dar um foco neles. Quando eu tenho a polipose colônica, né, isso, né, que eu tenho 10, 20, 50 pólipos ocorre de Forma esporádica ou aleatória. Que que quer dizer? Não relacionada à transmissão genética

familial. E é absolutamente ocorrência. Qualquer uma pessoa, mesmo que não tem história familiar, pode ter múltiplos pólipos. É uma conotação, um significado. Agora, centenas ou milhares, né, que é aquela forma que a gente viu atrás, que aqui se repete, que eu nem vejo mucosa colônica normal, é de ocorrência genética ou familial. Então, é dela que eu falo Agora. a polipose colônica familiar. Então, né, eu posso ter adenomas ou pólipsadenomatosos. Daqui paraa frente eu vou dizer só adenomas, vou escolher dizer assim, tubulares ou vilosos, recobrindo toda a mucosa. Essa polipose colônica familial, atenção pro nome, é

uma doença genética relacionada à herança autossômica dominante de alta penetrância. se manifesta na segunda ou terceira Década de vida. é uma mutação que tá envolvida, né, desse gen que é o gen da polipose colônica denomatosa. Nisso, a pessoa desenvolve centena ou milhares de adenomas que crescem recobrindo toda a mucosa, tapetando a mucosa. Nessa doença, nessa entidade, a maioria dos pólips são adenomas tubulares, mas eu também posso ter vilosos. Então, voltando aqui, a maioria é tubular, como a gente viu, mas eventualmente posso ter um Viloso, OK? Mas são todos adenomas. Dependendo do tipo de mutação envolvida,

né, eu tenho um espectro de polipose colônica familial. Eu tenho a forma clássica, que é a polipose colônica familial clássica que eu tenho de 500 a 2500 pólipos localizados no colo, um descendente ou no sigmoide. Então tudo que a gente viu até agora é mais no colo à esquerda, né, as patologias. Então, nessa forma, eu posso Ter os pólipos distribuídos, mas localizados no descendente, no sigmoide. Numa forma conhecida como forma atenuada da polipó da polipóis colônia familiar, eu tenho 50 pólipos em média localizados no colo proximal, OK? Então, na forma clássica, né, que a gente

vai abordar mais, porque ela ocorre mais frequentemente, 500 a 2500 pólipos, na grande maioria tubulares, OK? localizados no colo Descendente e sigmode. A em questão, né, eh, da preocupação que se tem em relação à polipose colônica familiar vem do fato que ela evolui para dentro del no carcinoma, OK? fatalmente evolui senão retirado. Então, eh, nessa peça, a gente aqui vê centenas de milhares de pólipos, mas aqui, né, nessa posição já uma evolução pro pior, que é o que a gente mais teme, que esses pacientes Desenvolvam, né, um adeno carcinoma colônico a partir desses pólipos. Então

esses pólipsadenomatos não ressecados cirurgicamente, claro, né, que não é um por um, né, é um segmento do colo, pode evoluir para dentro no carcinoma colônico com passar do tempo. Então, em 10 anos, né, 10% dos casos. Em 20 anos, 50% dos casos. Em 30 anos, 100% dos casos. Então, quem é que quer e vai, né, correr esse risco do ponto de vista do paciente? nós médicos, quem é que vai eh Deixar que isso aconteça? Então, o paciente tem que ser esclarecido, polipócolica familial, né? Se ela for a forma clássica, eu tenho que fazer uma colectomia

do coloquo, OK? E eh se ela for a forma mais atenuada, eu posso até, como eu tenho aqui 50 pólps em média, eu posso retirar esses pólips e fazer uma vigilância nesse colo. Mas são pacientes especiais que vão referir que outras pessoas da família, né, Já tem ou tiveram a doença, vão referir que eventualmente alguém da família chegou a falecer de adeno carcinoma. Então essas pessoas eh tem que ser feita uma anamnese muito bem feita e caso você diagnostique em alguém a polipose colônica familiar, você tem que fazer buscativa na família, ok? Isso tem que

ser feito, buscativa em toda a família. Então, né, caso não ressecado é isso. E isso nos traz para situações dramáticas, porque Nessa busca ativa pode ser, né, que se encontre pessoas de 16, 20 anos de idade, 21 anos de idade, como acontece lá no ambulatório da polipose colônica familiar, que vocês vão ter oportunidade de seguir, e que essas pessoas elas simplesmente, né, têm que às vezes conviver com a ideia de se submeter a uma colectomia com às vezes colostomia permanente por toda a vida. Então é uma citação dramática, das mais dramáticas, Né, da medicina. Convencer

uma pessoa jovem que ela precisa, né, retirar um segmento do colum, caso contrário, o risco de evolução para adeno carcinoma é muito grande. Bom, então agora o adenocarcinoma colônico, que é uma neoplasia maligna de epitélio formadora de glândula, também chamada de carcinoma colorretal, OK? considerando reto inseparado aqui, né? Então, mencionando carcinoma colorretal CCR, OK? As duas Terminologias são consideradas. Adenocarcinoma ou CCR é uma neoplasia maligna do epitélio glandular e que representa 95 dos tumores malignos do colo. 95% dos tumores, quase a maioria dos tumores, né? Então ele é formadora de glândula. E aqui a gente

viu um momento, né, que eu tenho o intestino grosso se encontrando com o belgado e aqui uma neoplasia, uma massa tumoral que tanto cresce pra luz, né, exofítica, pra luz, luz do órgão, Né, e ou para dentro do lume, né, ou endofítica, para dentro da parede, como essa. Aqui ela tem os dois padrões de crescimento. Então ela tem o padrão obstrutivo e o padrão infiltrativo, OK? Formadora de glâ. Ah, existem outras neoplasias malignas. Existe, por exemplo, o linfoma, né? Existem a os sarcomas derivados da musculatura, mas a grande maioria, 95% são os tumores eh malignos

representados por pelas neoplasias do epitélio, Formadoras de glândulas do epitélio. Olhando paraa epidemiologia fica claro, né, para nós porque que é importante estudar o adeno carcinoma do colo. É muito importante. A incidência mundial, ela vem em crescente ascensão. Então, por ano, no mundo, 1 milhão 360.000 novos casos. O rankeamento, a posição dessas neoplasias malignas em geral nos mostra que nas mulheres o adenocarcinoma colônico é a segunda neoplasia mais Frequente, em primeiro lugar a mama, depois o colon, intestino grosso, que passou na frente o carcinoma do colo do útero, que tradicionalmente ocupava um segundo lugar, ultrapassou

no Brasil. Em grande parte a gente pensa que isso se deve à vacinação que começou primeiro nas meninas de 9 a 11 anos para o HPV, depois também abrangeu os meninos. Então o câncer de colo do útero decresceu, o do colo, né, passou pro segundo lugar. Os homens é a terceira, só perdendo pra Próstata e pras neoplasias que nós já estudamos do pulmão e as broncogênicas. E eh então nas mulheres ele é o segundo colocado, nos homens é o terceiro, que é demais. Então nos no ranqueamento das neoplasias malignas do trato gastrointestinal, ela é a

primeira e mais frequente em ambos os sexos. A mortalidade é uma taxa muito alta e a ela a incidência dessa neoplasia é maior, né, em países ricos. Em países Ricos. Por quê? Eh, o ADN colônico, como a gente vê na frente, ele tá muito relacionado com o estilo de vida, né? Então ele é considerado a uma neoplasia maligna da riqueza, entre aspas. Acho que eu já mencionei isso na na nossa aula do estômago e do estômago pela associação com H pilóri, que significa, né, altas taxas de infecção, nível socioeconômico baixo, seria um tumor da pobreza,

entre aspas, né? Duas expressões muito questionáveis aí, mas é O que é dito, né? É claro que a mortalidade em países em desenvolvimento é maior porque as pessoas têm maior dificuldade de acesso aos métodos diagnósticos e terapêuticos. Então vamos entender. No mundo inteiro eu tenho uma incidência em ascensão. No Brasil eu também tenho, mas não significa que as taxas de mortalidade são iguais. nos países em desenvolvimento, ela é maior em decorrência disso. O tumor é estadiamento, eh, estadiado, Infelizmente, em estágios muito avançados, já invasivo. Se aquela tabela que a gente tem trazido aqui frequentemente, né,

a se a gente eh considerar as mulheres, então primeiro lugar seria a mama, em segundo o colo e o reto, depois o colo do útero, pulmão e depois estômago. esses dados, né, são essa fonte é o incar, foram são obtidos, essas estimativas e números, eh, são feitas periodicamente pelo Inca E essa estimativa para 2019, né, feita em 2019, porque o ano demora a fechar, a gente não tem ainda o fechamento de 2019. Bem, então a de modo impressionante, né, o colo uterino, embora por pouco ele perde já pro coleir reto. Então, pediria a todo mundo

que prestasse muita atenção, né, nessa nesse ranking aqui de neoplasi malignas. Na mulher é o segundo e no homem ele é o terceiro, ok? Então, casos novos, né, nas mulheres 17.000 1000 casos Novos por ano e no homem 16.000. Bom, nesse cenário epidemiológico são justificados todos os esforços que a gente puder fazer, todos nós, né, médicos de todas as áreas, para aproximar o perfil da morbidade e da mortalidade do que acontece no Brasil com os países mais desenvolvidos, que é conseguir rastrear, diagnosticar precocemente, estadiar adequadamente o TNM, que a gente já eh discutiu na aula

Passada. e tratar de moda eficácia. A gente considera também aqui que as neoplasias do trato gastrointestinal, elas são acessáveis e acessíveis, né, pelos métodos, né, tanto pela boca quanto pelo anos, pelos métodos eh de imagem com acesso e possibilidade retirada paraa biópsia, né, todos os esforços. Então, os países mais envolvidos, eles disponibilizam colonoscopias e retosigmoidoscopias com mais frequência. Eh, os exames de Rastreamento são mais estimulados, torimento, né? Para nós, quem dispõe de um plano de saúde tem chance para nós no Brasil desse rastreamento. O SUS ele tem eh atrasado muito, né? Tem uma fila de

espera muito grande paraa colonoscopia. eh preventiva, né? Então a gente discute isso um pouquinho mais adiante novamente. Bom, como é que vai surgir então o AD no carcinoma colônico? Ele vai surgir com toda a neoplasia de uma combinação de fatores ambientais, de Dieta, hábitos alimentares, do estilo de vida que a pessoa leva, se ela é sedentária, né? A obesidade aqui vai contar também e de fatores genéticos, de mutações, quer que eu tenha herdado, quer que eu tenha adquirido. Que que a gente já viu lá quando a gente estudou o estômago, que as mutações que eu

adquiro, né, elas gastam um tempo e vão em steps. Então aquelas que são adquiridas, elas vão acontecer, as neoplasias vão acontecer na pessoa já Mais velha, já mais idosa. Já aquelas herdadas, elas acometem a os pacientes mais novos, né? porque a mutação já é herdada, o traço e isso então vai se manifestar mais precocemente, evidentemente. Então, os fatores ambientais e os fatores genéticos, sempre eles em toda a neoplasia, deflagrando então o processo de carcinogênese, se a gente pensa primeiro nos fatores ambientais, vamos falar deles. É, não sei, né, se a a se todos Na turma,

mas eu acho que uma parte vai lembrar aqui da da desses desses cartoons, né, dos desejos do asterisque, da asterix e obelix, que eles eram assim esses glutões, né, comiam demais, lutava, vencia as guerras e tal. Então, nessa imagem quer mostrar aqui para nós, olha, eh, esses gaules aqui no pô do sol, né? Uma refeição com muita carne, ã, animal, né? Então, defumados, então uma grande refeição no fim do dia, todos obesos aqui, né, Bebendo. Então, dieta com fatores muito agressores, né, e com poucos fatores protetores, não só eles aqui, como nós também, né? Eh,

as escolas de segundo grau propuseram aos alunos que fizesse, acho que isso, a a geração de vocês pegou essa fase, que consultasse os rótulos de tudo que há na dispensa e que visse a quantidade de acidulantes, eh, conservantes, né, flavorizantes. Então tudo isso artificialmente para Preservar, especialmente para preservar carne animal, né, quantidade de substâncias para que a carne não entre, né, eh, em processo de apodrecimento. Então, é uma quantidade imensa de substâncias, a grande maioria delas carcinogênicas. Então, ápos alimentares e estilo de vida, a obesidade, o sedentarismo, já como a tendência que a pessoa pode

trazer eh geneticamente. Então, seguindo, então, neoplasia de países Ricos, né? Por quê? As dietas são ricas em proteínas, lípides, carboidratos, carne vermelha, massa, farinaço. Qual que é o problema? A carne vermelha, massa e farinha vai criar um ambiente, se isso é ingerido, muita proteína, a a vesícula vai contrair, vai liberar a bil e a gente sabe para pra digestão. e a de proteínas gorduras. E a gente sabe que os sais biliares se são liberados, especialmente nessas dietas hiperproteicas à noite, eles são Liberados, eles vão ficar em contato com a mucosa e junto com o alimento

ali no intestino e o contato desses sais biliares que foram liberados e que vem digerir esses alimentos se acumula no intestino grosso, né? e que isso tem um efeito carcinogênico sobre a mucosa por criar um ambiente desfavorável. Os sais biliares, eles são muito agressivos e a decomposição da carne em si, né, por aquelas bactérias que t aqueles nomes sugestivos de cadaverina, Potrecina, o preço a pagar pro organismo metabolicamente de digerir carne, lípide e carboidrato, que cria um ambiente explosivo de fermentação ali no intestino grosso, é muito grande. e dietas com poucas vitaminas e fibras. Qual

que é a vantagem das fibras? Né? as fibras tornam o trânsito mais rápido. Quanto mais, especialmente no colo esquerdo, o material fecal ficar parado, ficar em estase, em maior contato com a mucosa, esse material fecal, quanto mais Ele vai chegando paraas porções distais do intestino grosso, com mais escórias ele vai ficando, mais parecido com as feeses, ele vai ficando e por isso mais carcinogênico. Não é interessante que esse esse material fique muito tempo em contato com essa mucosa, não? Por isso que a constipação intestinal, né, eh tem um papel importante na carcinogênese, que ela aumenta

o tempo de contato dessas substâncias carcinogênicas com essa mucose. Então, quanto mais fibra Tiver nessa dieta, né, se a pessoa tiver o hábito de beber água para facilitar esse trânsito intestinal, não é interessante à noite a ingestão dessas substâncias? A obesidade tem um ponto que além do indivíduo obeso, normalmente não se movimentar muito, ser mais sedentário, ele estimula pouco peristaltismo, facilita a constipação intestinal. Além disso, o obeso, ele tem a a o mapa metabólico mais desviado pra via dos lípides, que Normalmente ele tem uma deslipidemia. Então, se o metabolismo tá mais desviado pros lípides, né,

isso também é um preço grande pro organismo apagar, é carcinogênio. E como eu comentei, o sedentarismo não estimula os o peristaltismo, o tabagismo pelo eh produto, né, também que certa parcela de fumaça, né, ela é deglutida. Então isso também causa dano à mucose e os seus subprodutos absorvidos por via sanguínea que também circulam o Alcoolismo. Da mesma maneira ele e seus subprodutos são muito, né, agressivos paraa mucosa. Então é muito ruim que a pessoa faça refeições noturnas abundantes, que ela vai criar um ambiente intestinal hostil pela estimulação que provocou na liberação de bil pela vesícula

biliar, que quando ingeridas esse quando ingeridos esses alimentos, eles estimulam a contração da vesícula, a vesícula esvazia e lança a bil para Digerir aquele alimento e chega então no intestino uma quantidade muito grande de ácidos biliares e a ação de bactérias ali cria um ambiente dificíimo paraa mucosa lidar com isso. Claro que aqui, só vou chamar atenção, neoplasia de países ricos, eh, e de algum e e de muitos, né, estados brasileiros também, que tem um padrão, né, de vida, pela nossa distribuição muito irregular de de renda, né? Então, os países que São ricos se pare

os estados que são ricos se parecem com o padrão de vida, como muitos países da Europa, Estados Unidos. E então no Brasil também ele é muito importante, como a gente terminou de vir, né? Então isso é uma generalização mais perigosa pra gente não achar que no Brasil não tem. Pois claro que sim, né? Claro que sim. Olha a posição que ele ocupa no ranqueamento que a gente viu. Bom, então é multifatorial lembrar da imagem lá do Bix, Asterix, pra gente não esquecer. a carcinogenese colônica, então, e suas vias. Olha, isso aqui é muito importante. Eu

gostaria que vocês focassem aqui que eu tenho duas vias, a carcinogênese, então, por duas vias. A via supressora, OK? É aquela em que existe mutação dos genes supressores de tumor. E exemplo, prótoncogênica rass, né? Ele é um gen que suprime a ocorrência do tumor. Se acontecer uma mutação, né, Nesse gen supressor, essa via é chamada de via supressora e representa a grande maioria dos casos de AD no carcinoma colônico. Então, por isso é a via chamada modelo da carcinogêne. E a sequência de eventos que vai acontecendo aqui é uma sequência de eventos moleculares em etapas

cumulativas ou steps. A gente vai também, né? Eh, e é relacionada à sequência denoma, adenocarcinoma. O que que eu quero dizer Com isso? Essa via supressora aqui, né, ela vai acontecer, primeiro eu vou ter um adenoma que é uma neoplasia benigna, né, embora traga nela, né, sempre, sempre lesões pré-cancerosas, que são as displasias e a sua evolução para adenocarcinoma. OK? Essa via então é a via modelo. Ah, esses eventos vão acontecendo aqui comparando, né, e que vocês me entendam bem. Quando a gente tinha aquelas vias da carcinogênese do Estômago em dois braços, um braço que

vinha em steps, não é isso? Eh, eh, se aproxima da ideia que da via supressora. E a outra via que vinha no carcinoma difuso de laure, que ela vinha mais direta, né? Se compara aqui com a via mutadora. Então o que que eu tô querendo dizer para ficar bem claro que as vias da carcinogênese colônica, ela também se parece com as vias da carcinogênese, aquele modelo de carcinogênese gástrica que eu também tinha dois braços, uma, Né, modulada por fatores, eh, que vem em steps mais ambientais e outra, né, mais direta. que é essa via mutadora,

que também aqui como no como no estômago, representa muito menos tem muito menos peso, mas existe. Então, né, essa analogia feita, essa vem por steps onde eu posso interferir, OK? E essa vem de uma forma mais cruel, mais direta, não dando chance. A via supressora, então, lógico que eu vou mais desenvolver sobre ela, Porque a via onde a gente na medicina pode fazer alguma coisa que é sequencial, que é interrompida pela remoção do adenoma simplesmente, né? E essa de cá, né, que a pessoa tem mutações ou inativação em genes de reparo do DNA. O marcador

dessa via seria a instabilidade de microsatélites que acontece e aqui seria o carras, cada via com seu marcador. Por que que eu tô dizendo marcador? Que eu quero, se eu quero pesquisar numa pessoa essa via ou Outra, eu vou usar aqui o carras que vai ser referido, né? Porque é ele que eu vou tentar marcar na imunoistoquinta, como seja, e a estabilidade de microssatélites para cá. Então, uma via muito mais comum, uma via que acontece em steps, uma via que é modelo, uma via que vai atingir pacientes mais velhos com história de pólipo, que não

foi retirado e outra, né, que vem, OK? Não associada, não associada a nenhum pólipo anterior, né? Então, Seriam os carcinomas colorretais hereditários. não polipose, não associados à polipose, que tem essa sigla, né? Hereditário, não polipose, câncer coloretal e em inglês, por isso invertida aqui, que quer dizer carcinoma colorretal, hereditário, não polipose. Tá bem? Então, com essa aqui, eu não tenho um pólipo anterior para retirar, não é step, eu não tenho sinal, tá bom? vai surgir em pacientes abaixo de 50 anos, sem história de pólpos Prévios. Mas se a namines for bem feita, você vai identificar

na família alguém que tenha tido um o mais de uma pessoa na família. O problema é que família, como a gente entende, não é só pai, mãe e irmãos, né? Vai muito para trás. E e aí geneticamente falando, eh, às vezes não se dá notícia, né? A lembrança das histórias familiares, ela é muito pequena e muito restrita. O fato é que eu tenho essas duas vias e na grande Maioria dos casos vai ser pela via supressora, o marcador dessa via é o carras. Então, a via supressora, a maioria dos casos. Então, eu tenho antes, né,

um adenoma, OK? que vai evoluir para um adenocarcinoma aqui. Um adeno carcinoma aqui, um adenomo, né? Um pólipoadenomatoso aqui tubular evoluiu aqui. E aqui assustadoramente, né? Eu tenho a mucosa normal, sem nenhuma evidência de pólipo. O adeno carcinoma vai surgir. Coloquei com dois padrões, padrões de crescimento diferentes, mas podia ter trocado também, né? Mas aqui vai surgir, né, a partir da mucosa normal. Por isso coloquei dessa maneira, sem nenhuma evidência de pólipo. Isso é um adenocinoma. Esse aqui também é. OK. Mas coloquei esse de cá para vocês verem que ele tem essa forma de pólipo.

Ele cresceu de um pólipo. E esse aqui, como é da Mucosa livre de qualquer coisa, coloquei aqui dessa maneira ele mais úlcero infiltrativo, não é isso? endofítico e aqui mais exofítico, protruso pra luz. Bom, isso dito, olha, o que eu vou dizer a seguir é o seguinte: quais são as evidências de que existe na via supressora uma evolução de adenoma para adenocarcinoma? Quais são? Então, eu fiz uma relação aqui de algumas, OK? O que que pela via supressora, cujo marcador é O Carras, atestou pros pesquisadores que o adenoma evolui pro adeno carcinoma? E mais ou

menos em quanto tempo? Quais são as evidências? Olha, em várias populações a prevalência de adenoma e adenocarcinoma é similar. Adenomas e adenocarcinomas são mais frequentes no colo esquerdo, no sigmoide e no reto. Ambos tem uma sequência de eventos moleculares que vai acontecendo cumulativamente. O pico de incidência Dos adenomas, ele precede em 10 a 15 anos o pico de incidência dos adenocarcinomas. O risco de adenocarcinoma tem relação direta com o número de pólipos, OK? Então, quanto mais pólipo, maior o risco. Tanto é que nos portadores de polipose colônica familiar, que eu tenho centenas e milhares, o

risco é muito grande. Como a gente viu em áreas adjacentes ao AD carcinoma, se a gente estuda a peça de Colectomia, é frequente identificar adenomas prévios, próximos. e a coexistência de adenoma e adenocarcinoma. Eh, é muito comum, né, que a gente veja que aquelas displasias de baixo e alto grau que estavam no adenoma se transformando para adeno carcinoma. Então, dentro do adenoma já surgindo o adeno carcinoma. E a uma das maiores evidências, né, eh, que pode ser aplicada em termos práticos, é que Populações que foram rastreadas e tratadas para adenoma e tratadas para adenoma significa

a única maneira retirar o adenoma, procedimento que pode ser feito por endoscopia, não é isso? Tiveram queda na taxa de adenocarcinoma. OK? Então isso é muito importante. Países como Inglaterra, por exemplo, que fizeram alguns anos o Reino, o o Reino Unido, né, fez uma campanha de oferecer para todos colonoscopia para Rastreamento e retirada dos adenomas para todo mundo da população que tivesse idade superior a 50 anos. Vou voltar aqui pra gente entender isso, né? Porque a adenomas precedem, né, os adenocarcinomas em 10 a 15 anos. Então, volto aqui, eu vou, né, eh, me antecipar isso.

Se é com 60, 70 anos, pacientes com 50 anos, né, é desejável, é recomendável que façam uma colonoscopia. Se nunca fizeram, pois que façam, porque se removo o adenoma que Precede a o acontecimento, a transformação para D no cascinô, eu interrompo a sequência denoma, D no cassinô. Então a Inglaterra fez isso e o que que aconteceu? eh, cadastrou, todo mundo, mandava uma carta, o exame era oferecido gratuitamente e a pessoa, a população em grande parte eh compareceu, teve o adenoma retirado, interrompeu a sequência adenoma adenoacinoma. O adenoma usa adenomas, né? Então, eh, mostrando que todo

investimento em Termos de saúde pública para rastreio da população e retirada do adenoma é o que se deseja. se a gente conseguir fazer isso aqui no Brasil, né? E vocês precisam lutar para isso, a gente luta para isso através de multirões no Hospital das Clínicas, de orientação da população, né? Mas eh o nosso país é enorme e nem sempre o esforço de um hospital significa muita coisa, mas já é uma gota numa imensidão que tem que ser feita, né? depois que a gente faça essa Gota. Então aí tem queda na taxa de AD no carcinoma

que é tudo que se deseja. A Inglaterra então conseguiu isso, né? Fez esse esforço e através da coluna retirou os adenomas interrompendo a sequência. Bom, muito importante também em termos práticos a gente saber quais são os adenomas, as neoplasias benignas que têm maior risco de evolução pro adenocarcinoma. Olha, todos os adenomas que t o componente vilos ou viloso puro ou túbulo viloso, às vezes um adenoma Ele é 95% tubular, mas se ele tiver 5%, 2%, 1% de componente viloso, ele risco. Tamanho maior que 2 cm, se eles forem múltiplos, né? E se tiver de alto

grau, é claro, né? Então, um adenoma viloso maior que 2 cm, se tiver mais um, mais 2, mais 3, e se eu encontrar lá displasia de alto grau, o risco para desenvolver adeno carcinôme é muito maior. Claro, né? O fator de risco, a síndrome da polipose Colônica familial também é importantíssima, que a gente vai ver com mais detalhe aqui na frente. e doenças que nós vamos estudar, doenças inflamatórias intestinais pelo seguinte ponto, toda doença inflamatória crônica e essas aqui são a doença de cron e a retocolitoserativa, que a gente vai estudar em detalhes, toda doença

inflamatória crônica, por constantemente destruir a mucosa e o epitélio, estimula constante renovação, constante Proliferação epitelial para regenerar aquela mucosa que foi destruída, que tá sendo destruída. E é o pior negócio, a gente já sabe disso, proliferar em ambiente inflamatório hostil, né? é aquela imagem de abrir seu DNA no pior meio possível de estress inflamatório, de substâncias mutagênicas ali. E isso então, né, de tanto regenerar para recompor no meio desse, tanto a retolite como o crom podem eh progredir para adeno castinoma colônico. Então, numa População como a nossa, pessoal, de alta, altíssima, né, eh, frequência de

adeno carcinoma colônico, tanto nas mulheres quanto nos homens, é muito importante que a gente conheça, né, eh, o que são os fatores de risco. Então, são esses. Bem, os padrões de crescimento, o adeno carcinoma ele tem uma variação de crescimento imensa, né? Vamos ver aqui algumas imagens. Olha, então, se eu tô aqui na Colonoscopia, né, vendo a luz, eu vejo que a luz, o lumem tá estreitado aqui pela presença dessa neoplasia que cresceu exofítico, cresceu fechando a luz aqui, crescimento pro lumento intraluminal, como vocês quiserem, vegetante, obstrutivo, circunferencial, que tá pegando todos, que tá mais

circunferencial ainda. e estenosante, né, circunferencial ou anular em forma de anel ou estenosante que vai fechando Essa luz, OK? É claro que vai chegar um ponto, né, que vai causar uma obstrução intestinal. Observem que a taxa de proliferação aqui, ó, é alta, né, que tá superando a neoangiogênese tumoral. Então, que essa neoplasia vai necrosando e que esses fragmentos que vão se soltando, né, vão descendo junto com o material fecal e que existe um sangramento, OK? ou esse sangramento é discreto e sai nas fees de modo que o paciente nem perceba que é o sangue, a

Presença de sangue oculto nas fees. Esse sangramento é um sangramento evidente, visível, que, né, vai sair nas feeses ou sob a presença como um sangue digerido que é chamado melena, eh, especialmente se essa neoplasia tiver situada mais proximalmente. Aí esse sangue junto com o material fecal tem um tempo de sofrer uma decomposição, então ele chega como melena. Agora se o tumor tiver mais no colo à esquerda, ele pode chegar como sangue vivo nas fees. Então repetindo, Tanto no colo esquerdo quanto o direito, se eu tiver pequenos sangramentos, pode ser que a gente não perceba. Tenha

que fazer a conhecida eh pesquisa de sangue oculto nas férias. Caso esse sangramento seja mais evidente, mais profuso, né? E mas se esse tomor for no colo à direita, o sangue sofre degradação e vai chegar nas feeses com uma cor escura, parecendo uma borra de café com um cheiro, né, fétido. Agora, se esse tumor sangrar Consideravelmente, estiver suado no colé esquerdo, é lógico que esse sangue vai sair sob a forma de sangue vivo, que vai assustar muito mais o paciente e fazer ele procurar ajuda. Mas aqui então a gente vê esse padrão exofítico, não é

isso? crescendo pro lume circunferencial estenosante. Outro aspecto também, né, exofítico, esse aqui circunferencial, parecendo uma cordilheira vegetante, obstrutivo circunferencial, pega a circunferência toda e estenosante Porque vai apertar esse aqui na junção ilocal intestino delgado, encontrando com intestino grosso, obstruindo a luz. Esse aqui teria os dois padrões a rigor, né? tanto exofítico quanto endofítico, tanto obstruindo o lume quanto crescendo em direção à cerosa, podendo causar a perfuração da cerosa adiante, esse outro, né, que cresceu aqui predominantemente, pelo menos aparentemente exofítico, esse aqui vegetante, olha, muito provavelmente Esse aqui deve ter crescido, como vocês já devem estar

pensando, a partir de um adenoma viloso. Olha o aspecto dele, né? Então, né, obstrutivo. Então, todos esses, né, são adenocarcinomas, mas o padrão, como a gente viu no isôfago, viu no estômago macroscópico, ele é muito pleomórfico, ele é muito variado. Esse outro paraa nossa surpresa também, né? Por que que ele resolveu crescer assim, fazendo uma placa e ser Totalmente, né, pulcer? E aqui infiltrativo, né? Então ele vai crescer em profundidade, em direção acerosa, infiltrativo, invasor, perfurante. As complicações dele vai ser perfuração da cerosa, disseminação na cavidade abdominal, né? A carcinomatose peritoneal que a gente viu

pro estômago também. Então, os padrões de crescimento eles são importantes porque eles condicionam os sinais e sintomas que o paciente apresenta e as consequências e Complicações. Esse que é muito interessante esse tumor, que a gente aqui vê, né, o colon aberto, os apêndice epiplóicos. Você vê esse tumor aqui como se fosse uma pedra aqui dentro obstrutivo crescendo pro lume ocluindo o lume. Mas quando ele foi cortado, ele mostrou o caráter dele também endofítico. Porque aqui, se vocês observarem bem, vejam aqui, ó, que a camada mucosa, ela veio aqui, ã, deixou de existir e foi destruída

porque o Tumor tá descendo, já ultrapassou a cerosa, já chegou na gordura pericólica aqui, ó. Então, né, um tumor ele é só endofítico ou só exofítico? Não. Tem uns que são predominantemente exofíticos, predominantemente endofíticos e tem uns que tem os dois componentes. Agora, concorda comigo? Isso é um tipo de manifestação clínica. Esse aqui é outro. Isso aqui é obstrutiva, essa daqui infiltrativa. OK? Nesse caso, os dois padrões. Eh, a gente já comentou que e o adeno carcinoma colônico, ele tem uma uma prevalência mundial muito alta, que o mapa muito pra gente lembrar e que nas

últimas décadas, em função também da obesidade, do sedentarismo dos alimentos industrializados, aumenta, vem aumentando e aumentando cada vez mais as pessoas trabalharem demais eh numa época como a que a gente tá vivendo agora, né? as pessoas nem se levantam da frente do Computador para comer, praticamente devora o alimento ali, eh, muito industrializado, uma distribuição muito grande nos Estados Unidos, na Europa. Na Europa, lembrada da França, que eles comem muito eh proteína, né, muita carne, ah, muito queijo, muito farinácio, né, essa paticerie francesa cheia de farinha. farinha faz esse stress fermentativo, oxidativo. No Brasil é a

neoplasia do trato gastrointestinal mais frequente em Homens e mulheres, acomete ambos, né? No sexo feminino predomina no sexo feminino a importância dos receptores hormonais e da constipação intestinal que as mulheres apresentam em geral mais do que os homens. E mais constipação intestinal significa mais contato do material fecal carcinogênico com a mucosa. Mas claro que o colo esquerdo é o mais acometido, sigmoide, o reto mais acometido, porque o material fical que tá ali parece muito mais com as próprias Feeses do que com alimento. Ele já tá exaurido do que é bom, né? e só tem o

que precisa ser escretado. Então, retosigmoide aguentam o contato de um material muito mais carcinogênico, o pico de incidência em torno de 60 a 70 anos. Por isso que a importância de tirar o adenoma 10 anos antes, fazer uma coluna ao 50, né? Agora, do mesmo jeito que no estômago, vejam bem, né? Quando uma pessoa tem um adeno carcinoma colônico antes dos 50 Anos, que que nós vamos pensar, né? Que tem algum fator ali, OK? Que ou a pessoa tem polipose colônica familial ou ela veio pela via mutadora, que é o câncer coloetal hereditário não polipose

para pegar uma pessoa tão cedo, né? Porque ela tem doença inflamatória intestinal, doença de cron ou retocolitecerativo. Então, do mesmo jeito, se alguém chegar e disser para mim, olha, eh, que eu tenho câncer de estômago, tem 45 anos, eu vou pensar, Deve ser difuso, eh, o braço lá modurado por fator genético, aqui é a mesma coisa. Tem um câncer de colo abaixo dos 50 anos, olha, é de ocorrência familiar, né? ou tenham algum fator ou condição précancerosa. E exemplo de condição precancerosa aqui é doença inflamatória intestinal, OK? Que aumenta o risco, doença de crôn retocitoerativa,

que a gente vai rever depois. Bom, ah, isso aqui foi um trabalho feito por alunos que eu sempre gosto de Mostrar. Foi um trabalho simples, bem feito, que eles pegaram o arquivo do departamento e viram aqui a distribuição topográfica do AD no carcinoma. Simplesmente fizeram isso, né? Então viram, ah, é mais no colo esquerdo, vamos ver se é mesmo. E viram que sim, que a grande maioria, né? Se eu somar essas porcentagens aqui, eu vou ver que a maioria do adeno cassinoma colônica é no colo esquerdo, de fato, né? Colo esquerdo aqui, entendido. OK. Eh,

bem, eles então um trabalho feito pelo por alunos bolsistas que foi um belo trabalho eh publicado então na ocasião, mostrando então que a incidência é muito mais à esquerda. Lembrar que a ocorrência de adenomas é muito mais à esquerda, né? E que por isso não é de estranhar que o adenocinoma também seja bom. Volta aqui pra gente comentar um pouquinho sobre o sistema TNM, que é um Sistema de classificação da Organização Mundial de Saúde adotado então no mundo inteiro, com o intuito de padronizar, né? Então, uma pessoa classificada pelo TNM aqui, se ela viajar, ela

vai ser classificada pelo TNM em qualquer país que ela for do mesmo jeito. Isso a Organização Mundial de Saúde fez, porque cada país adotava um sistema, era uma confusão. Se a pessoa sair daqui, fosse fazer um tratamento fora, tinha que ser totalmente restadiada. Então, Padronizou. E para que que o TNM serve? Ele serve, né? Ele é aplicável pro diagnóstico, prognóstico e para a para guiar a terapêutica. Acrescenta para mim, por favor, para diagnóstico, para prognóstico, para guiar a terapêutica e para avaliar a evolução do paciente. Desse modo, T vai significar o tumor em profundidade na

parede também, né? significa o tipo de tumor, o grau de diferenciação, o número de mitoses que ele tem, tudo isso no T. Mas basicamente O T, a profundidade de invasão do tumor na parede. Depois, N se refere a nodal, que significa linfonó, metáis para linfonóto, que ocorreu por que via? Via linfática, né? Então o tumor tá lá no colo, ã, as células tumorais penetram nos vasos linfáticos, daí são carreadas pros linfonódos regionais e linfonódes à distância, ok? Então, se eu tenho uma metá para linfonódo, significa que a neoplasia, que embolos neoplásicos caíram na corrente linfática

e que, Portanto, potencialmente circulou, potencialmente é sistêmico, porque circulou. OK? E determinou metástes num linfonó ou mais de um. M é metásea à distância. Que que eu quero dizer com isso? É metástese que também viajou para longe através de vasos sanguíneos ou linfáticos e se implantou num órgão. OK? Vamos pensar se o intestino grosso, né, é drenado pelas mesentéricas e que se as mesentéricas desembocam na veia porta que irriga o fígado, um sítio frequente De metasse à distância do adeno cacinoma colônico, que é o fígado. OK? Mas então vamos ver. Ah, o sistema TNIM ele

é criado, por exemplo, né? Se um de vocês é oncologista, o outro cirurgião, vocês vão dizer o seguinte: "E tal o paciente, como está?" Aí o outro vai dizer: "Olha, o TNM dele não é bom, ele é um T muito avançado, ele tem metá para linfonódos e ele tem metáse à distância, então ele é um T3N1 M1, OK? Então, é uma maneira de Facilitar a linguagem. Me ajuda no diagnóstico. Na hora do diagnóstico, eu vou escrever adenocarcinoma colônico T3N2 M1. OK? Tá no meu lado. De bater o olho nisso, a gente já sabe o prognóstico

do paciente, né? É lógico, se ele tem um N envolvido, o prognóstico piora. Se ele tem um N envolvido, piora também. Claro, né? Se eh eu tenho T, N0 e M0, o paciente pode ser curado com a cirurgia, OK? Se ele é um T e tem um N, Cirurgia mais quimioterapia, agora já meta a distância já vai complicando a situação do paciente. Então esse é o sistema TNM adotado mundialmente e que para cada neoplasia ele tem subdivisões e características. E se vocês pensarem, né, para que que a gente tá caminhando e que a geração de

vocês vai viver? Não vai ter o estadiamento geral para você encaixa o paciente. Vai ter o paciente e você vai Fazer um estadiamento para ele cada vez mais específico para ele, que é a chamada medicina personalizada, né? A gente vai para cada paciente especificar muito mais. Então aqui a se eu considero, né, o status do tumor, patologicamente falando, tem um P aqui na frente. Se eu fosse radiologista, eu ia tá falando RT, OK? Mas sou patologista, então é um PT. Então o que que isso é para mim? O tumor chega na mucosa, chega na muscular

Da mucosa, muscular própria, epa, vai passando, vem, vem, vem, até ultrapassar a cerosa, chegar na gordura pericólica e, né, por extensão dos linfonos. Então, vamos ver aqui eh tumor primário, né? Então, PTX, ah, não mandaram a peça para mim, mas não colocaram ela no formall, então ela eh lisou completamente, deteriorou, eu não consegui ver PTX, não vi, não posso dizer que não tem, eu não vi na peça que eu recebi PT0 é quando não tem tumor, Nós vamos dizer: "Ó, mas por que que tem peça?" Então, né? existe, existe, já aconteceu a a peça ser

retirada e não ter evidência de tumor, né? Isso, especialmente naqueles casos em que a cirurgia é antecedida por radioterapia, como acontece, né? radioterapia neoadjuvante para pro tumor, eu vou usar aqui o termo mais popular possível, pro tumor, você faz uma radioterapia, isso é feito com muita frequência pro tumor murchar um pouco, você reduzir o tamanho Do tumor, eh, facilitar a retirada dele, né? E às vezes a radioterapia que é feita, ela acaba com o tumor. Você não consegue achar resquício do tumor. Então PT0 sem evidência do tumor, PTIS, ele tá em cito, ele é intraepitelial

ou intramuccoso. Agora, se ele já invade a submucose, ele é PT1, OK? Se ele invade a muscular própria, PT2. Se ele chega na cerosa PT3, se ele perfura o peritônio da vícera, aderida, a vícera, cerosa, da Víera PT4A, agora se ele invade um órgão à distância, exemplo, né, a bexiga, por exemplo, então eh a proximidade na pelv, quando tudo fumila, né, para descer ali, é muito próximo. Então, né, a DCINOM pode invadir a bexiga, a próstata, aí é PT4B, ele sai do órgão, invade outros podendo fazer fístola. Então, ninguém da anatomia patológica pretende, né, que

a pessoa decore isso mesmo, porque para cada tumor tem uma subdivisão. Mas o Princípio geral, eu repito, é muito importante, porque vocês vão receber laudo a todo momento, vão ter que interpretar esse laudo, né? E vão ter que, em linhas gerais, saber que quanto mais alto o T, pior o prognóstico. Pior o prognóstico. Então, eh, a gente tá falando aqui de profundidade tumoral. Claro que outras coisas vão influenciar no T. Por exemplo, se o tumor é bem diferenciado, é melhor prognóstico que um tumor pouco diferenciado. OK. Se a Taxa de proliferação tumoral que é vista

pelo número de mitos por cão for alta, também é pior o prognóstico. Mas em linhas gerais, o PT ele é definido pela profundidade do tumor na parede. Bom, qual seria o PT dessa neoplasia? Será que tem resposta para nós? Olha, qual seria o PT? Então a gente é que tem que responder o tumor, olha, perfura o peritônio e chega em estruturas adjacentes, que é a gordura pelicól. Então isso aqui seria um PT4B, porque olha aqui que que ele fez, olha, ele passou, destruiu a cerosa, ele vem, vem, vem, ele já tá aqui, ó. Então aqui

já é a gordura pericólica, ele já invade. Então o PT seria péssimo aqui para esse paciente, né? é um tumor eh muito infiltrativo. O grau de diferenciação, se eu olho pro paciente A, que tem um adeno carcinoma colônico bem diferenciado e para um paciente B, né, é lógico que o prognóstico desse é melhor Do que esse, né? Um adeno carcinoma bem diferenciado, ele tá bem sucedido em formar a glândula, em parecer com o normal. O bem diferenciado aqui num sentido positivo, diferenciado aqui nesse sentido de diferente, diferenciado no sentido de ele consegue diferenciar, né, eh,

para se parecer com tumor, eh, de origem. Bom, aqui eu vejo esboço de glândula, né, glândulas rudimentares, mas aqui seria moderadamente diferenciado, porque tem aqueles que não Esboçam coisa alguma. Aí seria os indiferenciados de pior prognóstico. Se ele tá formando glândula, ele pretende secretar. Então, se ele tá diferenciando, ele não tá totalmente voltado paraa proliferação, melhor pro gnóstico. Bom, eu queria muito frisar uma coisa. Todos os artigos da literatura frisam o seguinte, o status do linfonódo, ou seja, se há ou não invasão de linfonódo. Então, gostaria muito, né, que vocês guardassem isso, Que soubessem isso.

Todos os linfonódos que o cirurgião conseguir secar e mandar separado junto com a peça para nós, para estudo patológico. E todos aqueles que eu consegui desse a partir da gordura que vem, que às vezes vem um meso, que é ali, né? Vem pro patologista e que às vezes a pessoa nem seca aquilo muito bem. Eu preciso de secar tudo, tudo, cada pequeno linfonó. Então o que que a gente faz no departamento? Como isso é muito difícil de identificar no meio da Gordura, a gente coloca isso aqui numa solução de éter que clarifica a gordura e

deixa a gente identificar o mínimo linfonódodo, a gente vai lá catar, porque senão na palpação você não consegue achar linfonódos muito pequenos. E ao contrário do que a gente pensava anteriormente, linfonódolos ínfimos, né, menores que 2 mm pode ter metáis, se muda o estadiamento da pessoa. Então, o que que é uma das coisas tão Importantes quanto o PT? É o PN no colon, OK? O status linfonodal, ele tem uma importância brutal no adeno carcinoma colônico. Por isso eu tô mostrando que a gente desseca tudo que pode, tudo me interessa. Eu processo tudo, né? A literatura

fala que com 15 você estáia bem. O que que isso gera? É o maior desserviço, né? Por muitos lugares a catalá 15 linfonodas, o resto não precisa. que é isso, né? O número ideal são todos que você puder de secar, Porque se você considera só 15, a metáis pode estar no 16º linfonódulo. E você deixou de estadiar o paciente corretamente, porque a literatura falou que basta examinar 15, então vamos ver isso com crítica, né? Então tem toda uma corrente de outros pesquisadores dizendo: "Não, de jeito nenhum. O número de linfonódos ideal são todos linfonódodos não

existe, né? um número fixado aí, mostrando que eu vou colocar todos aqui nos Cassetezinhos, processar todos, tudo isso vai virar lâmina. Então, número de secado, muitos linfonal, todos, número ideal, todos, né? Então, os linfonódos vão avaliar os linfonódos. Então, linfonódos regionais, ah, não mandou nenhum, então p, mas não mandou nenhum, não, não mandou. Mas que coisa, né? Horrível. Esse paciente não vai ficar bem estadiado. PNX, PNER mandou, mandou 10, mandou 20, nós secamos mais 30, mas eu não vi metástese, né, em nenhum PN0. Agora PN1A eu vi metá no linfonódo regional. PN1B eu vi dois

a três linfonódodos regionais, OK? E vai subdividindo assim, tá bem? Quando eu vejo metástase em sete ou mais linfonodos, aí PN2B, então quanto mais eu vou progredindo no PN, pior pro paciente. E como é que eu vejo nesses linfonódos que eu processei aqui, ó, nós fizemos coloração pelo HE, não precisa de nada, é só de secar com cuidado o maior número de Linfonodos, OK? Então, no departamento, eh, no serviço de patologia cirúrgica, a gente tem verdadeira obsessão com isso, secando às vezes 89 linfonódos do paciente, ele fica super bem estadiado, né? Então, em relação ao

N, quando, né, não eh tanto para os familiares quanto pro paciente, é preciso a gente ficar atento. Ah, vem um laudo lá com 10 linfonódos. Olha, tá substadiado, podemos aceitar um negócio desse? Se vier com 15, a pessoa fala: "Ah, porque A literatura fala: "Ah, mas quadê os outros do 15 em diante você jogou fora". Então, assim, ficar de cima, né? Eh, trabalhar com serviço, ser confi. E esse então linfonó, como a gente vê aqui, subcapsular, tem glândula aqui. Esse aqui tem uma massinha que pode abrir glândula, né? Lembrar que às vezes nos linfonódos ou

na metáise o tumor tem um grau de diferenciação diverso daquele que ele tem na neoplasia original. OK? Então, tô Mostrando isso porque isso é a patologia cirúrgica, é a aplicação da patologia que a gente estuda e é que está nos laudos patológicos de avaliação do tumor. Bom, ah, então o o estadiamento pacientes, o sistema, o sistema de classificação, então, né, ele vai combinando e eu vou arrumando o paciente em estágios. E esses estadiamentos aqui, né, que ninguém vai precisar decorar, mas só para mostrar, foi revisto em 2017. Agora Só vou dar o exemplo. O paciente

tá no estágio zero é aquele que tem um tumor incito, que seja N0, M0, que não tem metástase já no estágio um, o estadiamento nada mais é que a combinação do TNM, né? Ou combinando TNM. Estágio três, né? eh, que é os pacientes com qualquer T e M que seja N maior que zero, ou seja, que apresentam metástase linfonodal. Aí a gente vê o peso da metástase linfonodal, né, que eh leva o paciente dessa maneira, né, pro Estágio três. Bom, então não é preciso, né, saber isso, decorar isso, é entender a sistemática, que que significa

o T, o N e o M e a combinação deles que vai me dando o estágio. Quem gostar disso, quiser estudar em detalhe, melhor. Bem, então, finalmente, caminhando aqui, né, pro desfecho, é muito importante focar que a topografia do adeno carcinoma influi diretamente nas manifestações clínicas que irão ocorrer, os sinais de sintomas e nas Consequências e complicações. Se a gente imagina um adenocarcinoma colônico crescendo no colonito, especialmente aqui no Sigmoide, início de nossa aula, a gente viu que essa região é muito mais distensível, muito complacente, que permite o crescimento de grandes massas tumorais antes que

ocorra obstrução. Então é um tumor muito mais silencioso, muito mais sorrateiro. Se esse tumor crescesse no colo à esquerda, ele não Cresceria tanto antes de dar sintoma, ele seria mais percebido mais rapidamente em função do maior tôus e do menor diâmetro. Então, pelo aspecto, né, meramente da localização e da topografia, os tumores que acometem o colo direito tendem a ser diagnosticados em estágios mais avançados, em virtude dessa maior complacência, o que torna o prognóstico desses tumores do colo à direita mais desfavoráveis. Bem, o segundo ponto é que também no Colo direito, por essas neoplasias eh

sangrarem, estarem distantes, né, do anos, esse sangramento até se exteriorizar através eh do canal anal, esse sangue vai sofrer todo um processo, né, de alteração e vai chegar a junto com as feeses, como melena. que é o sangue com aspecto de borra de café, um sangue escuro com um cheiro fétido bastante desagradável. Então, eh esses tumores adenocacinomas que crescem no colo direito, o sangramento também Pode ser não percebido, né, sobre a forma de melena. Já se o sangramento ocorrer em aduncacinomas que ocorram no colo à esquerda, esse sangue pode, né, tende a chegar vivo nas

feeses, sobre a forma de sangue vivo e se assim eliminado, assusta o paciente e ele procura, né, atendimento médico. Então, também do ponto de vista do sangramento, o sangue é mais perceptível, né, eh, por conservar suas características de sangue vivo quando as neoplasias são no colo Esquerdo. Bom, então o padrão de crescimento e os diâmetros, né, o sangramento e as distâncias a serem percorridas. E agora um terceiro ponto, como a as neoplasias, o adenocarcinoma que acomete o colo esquerdo e as suas porções distais, né, eles são mais acessíveis aos métodos diagnósticos. Por exemplo, um tumor

mais baixo pode ser acessível a um toque retal bem feito. Se o tumor acometeu o sigmoide ou reto, ele pode ser identificado com a Retosmoidoscopia. Então, né, Rigmondoscopia é um tipo de endoscopia digestiva baixa, é mais barato, o paciente não precisa fazer sedação e é mais eh disponível pro paciente, né, em termos populacionais gerais. Bem, então os tumores do colo esquerdo são mais acessíveis aos métodos diagnósticos, já no colo direito, para esses tumores serem diagnosticados, só com colonoscopia que requer cedação do paciente. colônia, ela identifica Através da sua fibra flexível, né, e visualização, ela identifica

lesões, ela alcança, né, a mucosa do século e primeiras porções aqui, né, últimas porções, aliás, do ilho, OK? Então, as porções terminais do ilho também podem ser identificadas. Então, os tumores do colo direito em tudo por tudo são mais desfavoráveis do ponto de vista, né, do diagnóstico mais tardio. Bem entendido? Mas só lembrando que o exame ouro, padrão ouro para investigar o colon Completamente completamente é a colonoscopia. Não tem dúvida, né? A retosigmoidoscopia vê esses tumores caso eles estejam nessas porções mais destais, mas não visualiza o colo como um todo. Bem isso dito, quais seriam

então as consequências e complicações? Olha, obstrução intestinal, especialmente naqueles tumores exofíticos, perfuração intestinal, naqueles de padrão endofítico, onde o tumor cresce em Direção à cerosa e se houver perfuração, pode acontecer queda de material fecal na cavidade abdominal, fazendo uma septicemia e um choque séptico, septicêmico levando o paciente ao óbito. E através, né, dessa perfuração, as células neoplásicas alcançam a cavidade peritoneal, disseminando por ela e determinando o quadro de carcinomatose peritoneal. Além disso, o sangramento pode ser agudo, levando o paciente ao choque hipovolêmico, hemorragia Digestiva baixa com sangue vivo e a presença de sangue digerido nas

feeses, também a ocorrência de melena. E o sangramento, se ele for crônico, de longa duração e de pequena monta, só pode ser identificado com a pesquisa de sangre oculto nas feeses, vai determinar essa anemia crônica de longa duração numa anemia microcítica e hipocrômica. Bem, que que que é o tipo de anemia, né, dessas perdas crônicas de sangue? A metástase por contiguidade Pode acontecer e a distância por contiguidade é aquela metá que vai acontecendo para o que está contigo, para o que está vizinho, para o que está próximo. Então, se houver uma metástase do intestino grosso

do colo transverso, ela pode acontecer pro estômago, determinando uma fístola, né? eh, gastrocólica aí, por exemplo, ou uma fístola para bexiga, né, eh, vésico, cólica e por aí vai. Metástos, por contiguidade, não configura por si um M Na classificação TNM, só as metáas a distância, onde a neoplasia tenha viajado, tenha se disseminado através de vasos linfáticos ou sanguíneos. Pessoal, eh aqui então a nossa aula termina. Eu me despeço de vocês e na próxima semana a gente se encontra paraa nossa última aula do sistema digestivo. Cuidem-se bem. Até lá. Muito obrigada.