Primeiro episódio convulsivo: Caso clínico - Episódio 98

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do seu podcast semanal de clínica médica feito para internos alunos residentes e quem mais quiser discutir os temas aqui com a gente meu nome é Cauê malpig meu nome é Pedro Magno e nesse Episódio de neuro aqui a gente chamou o nosso nosso membro honorário aqui de Neurologia né que já teve aqui com a gente quantas vezes mesmo Pedro duas duas tá aqui o José Marcos eu tava com muita saudade viu pessoal Só para constar me chamem mais coisa boa com certeza e a gente tem uma presença ilustre

também aqui Cauê mais um né para de peso aqui para gente né exato a gente trouxe também um dos novos colaboradores CDC o João Urbano Fala aí João tudo bom pessoal meu nome é João Cláudio Urbano Eu sou um dos novos colaboradores aqui do Estado clinicagem sou médico formado pelo UFRN lá no Rio Grande do Norte e atualmente sou Residente neurologia no HC da USP aqui em São Paulo boa o duro que é mais um João né Cauê é né Eu acho que acho que o João até não pode ter dois do João e aí

como que a gente faz hein para não confundir com o professor João Mendes o pessoal vai me chamar de Joca aqui que é meu segundo nome meu apelido Professor João Mendes né então tem que respeitar Olha eu quero fazer até um adendo viu esse negócio de professor João Bender desde que ele era igual da gente tá já Era o cara um professor oral monstro imagina agora quem não conhece o José Marcos né ele já é neurologista né Zé foi R igual o nosso né isso eu tenho uma trajetória meio longa aí eu sou eu terminei

Neurologia lá na escola né o ano passado fiz felo em Neurologia neuromuscular e fui crescer toda a residência Neurologia e voltei a ser residente novamente agora com Neurologia infantil top esse gosta da residência e ele já participou de dois episódios Aqui no TDC ele participou do Episódio número 31 que é de diplopiam caso Clínico que eu trouxe e o segundo episódio que ele participou de 63 que foi uma vez um episódio de aviação isquêmico que é top 10 Episódios você descer para mim Eu também acho viu Episódio muito prático e o Zé deu um show

lá né e dessa vez ele veio aqui para falar sobre primeiro episódio combustível né Kauê isso Pedro Então continua a nossa tradição né como eu Abri o episódio Eu trouxe um caso aqui para a gente discutir né vou apresentar para os meninos em blocos então esses blocos eu vou a gente vai fazer a pausa justamente para você ouvinte tentar acompanhar junto com a gente e logo em seguida a gente vai fazer a discussão desses blocos de informação mas antes de começar o episódio Cauê voltamos aqui para falar da parceria TDC e whitebook beleza Pedrão Então

esse é o mais um episódio patrocinado pelo white book né Show e já que a gente vai falar um pouquinho de crise convulsiva tem muita coisa notebook que pode ajudar aqui a gente nessa hora né Tem Cauê eu acho que uma das coisas que mais me traz dúvida é fenitoína tá é um dos Remédios utilizados na convulsão né E tem muito detalhe né muita coisa além de só a dose né Essa é a hora que você bate no bolso ali no Meio do plantão já quer pegar o aplicativo para ver o que que você tem

que fazer né no aplicativo do notebook Por exemplo tem como fazer a diluição por exemplo aqui a diluição tem que ser no soro fisiológico ele não pode ser no glicosado não pode esquecer disso né E isso tá escrito lá verdade e aí tem uma coisa que a gente sempre esquece é quanto em quanto que eu dilu né e qual que vai ser o tempo de infusão Quantos miligramas por minuto né de posso guardar isso na cabeça só não com certeza tem conta-indicações por exemplo tem alteração no Eletro então isso tá Marcado lá exato Então o

que fazer antes da finituir né e tem muita coisa na monitorização que a gente tem que ficar de olho e tá isso tudo no aplicativo no seu bolso para você ver né boa Então baixa o aplicativo tem um link aí na descrição só que hoje a gente tem mais do que só o link na descrição a gente tem um código para entregar para os nossos ouvintes isso pessoal então o código é clinicagem na hora que vocês forem comprar esse é o cupom do TDC Exato aí com esse cupom você vai ter direito a 30 dias

grátis com o artbook Então é só colocar lá clinicagem boa valeu valeu voltando para o episódio então Episódio caso Clínico Só o Cauê sabe o que aconteceu com o paciente eu o Joca e o Zé Marcos não sabemos diagnóstico final a gente só sabe assim como vocês que estão ouvindo que é um episódio de um primeiro caso de convulsão isso então lembrando vocês ouvintes tentem Acompanhar junto com a gente parem um pouquinho depois de cada bloco façam seu raciocínio porque isso ajuda muito no aprendizado top Bora lá Cauê vamos lá então pessoal o paciente é

um homem de 26 anos previamente rígido e foi levado ao pronto-socorro pelos familiares por um episódio de convulsão só em áreas relatam que há sete dias o paciente apresentava febre não a ferida sem horário predominante com melhor a com Dipirona sete dias né só só 7 dias Demora passa 7 dias tranquilo não procurou pronto atendimento há três dias paciente apresenta-se mais ansioso inquieto segundo a família com Episódio de uma fala desconexa esse episódio foi alto limitado e não apresentou recorrência no dia da entrada no pronto-socorro então a família refere uma crise convulsiva relatada como abalos

dos quatro membros perda de consciência mordedura de língua e segundo eles não teve alteração do Controle spriano a duração foi por volta de um minuto seguido de uma sonolência que era como ele se encontrava na procura o pronto-socorro ao exame da entrada uma pressão arterial de 145 por 90 frequência cardíaca de 110 frequência respiratória de 20 saturando 98% em ambiente estava sonolento com sangue em cavidade oral os exames cardiovascular respiratório e abdominais estavam normais o exame neurológico comprometido pela sonolência um paciente não Comunicativo sem alterações populares sem alterações perceptíveis a movimentação ocular retirava os membros

ao estímulo doloroso e os reflexos ossos tendinos de duas Cruzes simétricos E aí pessoal Cauê antes da gente continuar na conversa aqui se a gente fizer tudo uma abordagem de rebaixamento a gente tem um episódio 46 até sobre isso que a gente fala que é importante saber o glasgo do paciente até para pensar se ele não pode ter uma viagem Comprometida e tudo mais beleza e o Destro né que também é um exame que tem que ser feito de cara no paciente com rebaixamento nível de consciência beleza Pedrão Então já vou dar os dois para

vocês o Glasgow tava de 11 então na entrada e o Destro tava de 120 esse dado do glasgo é bem importante pessoal mas sempre analisam com bastante cuidado para não seguir um lugar de Line de ah todo o glas abaixo de 8 eu vou entubar esse paciente Tenham cuidado porque os Pacientes em pós e tal quando você suspeita né que é um pós e tal ele pode estar com gláuse ou até menor e não Obrigatoriamente você precisa intobá-lo Então você vai fazer uma observação Clínica rigorosa o paciente vai estar monitorizado vai estar com uma cabeceira

um pouquinho elevada para dar bronca aspirar e você vai ver a curva de melhora ou não desse paciente para decidir da sua intubação ou não mas tem que ter cuidado na análise desses glas Top essa informação viu José esse aí na clínica esse glasgo melhor que 8 pode às vezes atrapalhar né paciente com com intoxicação etílica e tudo mais também pode parecer né boa e complementando também os dados do exame físico Especialmente porque eu digo sempre aos residentes né nem toda a crise é igual especialmente esse paciente com história de crise precedida por febre um

dado importante é ver se ele tem algum sinal ou não de irritação mini Ninja tem Cauê Beleza Zé Então já dando mais duas informações para vocês ele não tinha sinal de irritação e ninja e na entrada ele tava a febril tá então como o Pedrão falou acho que aqui a gente vai seguir o atendimento inicial do paciente com rebaixamento nível de consciência né além de toda aquela abordagem Inicial na sala de emergência acho que a gente começa com história exame físico né exame físico já foi caracterizado aí por Cauê mas na história uma coisa muito

Importante a gente caracterizar o evento para procurar principalmente destrinchar os principais diagnósticos diferenciais de rebaixamento nível de consciência boa Jó que aqui é legal convulsão uma coisa que às vezes os familiares já chegam gritando né chegam falando já e você tem que saber que tem diagnóstico diferenciais importantes aqui não é porque foi falado a palavra convulsão que você já vai acreditar né Principalmente porque a maioria das Crises não chega convulsionando na sua frente Você já pega o que já aconteceu e aqui tem dois diagnósticos diferenciais importantes de convulsão que vale a pena a gente mencionar

já no começo do episódio que é síncope e crise não epiléptica psicogênica Esses são três diagnósticos importantes aqui que fazem um rebaixamento em nível de consciência transitório né E aí tem algumas ferramentas que a gente consegue utilizar para ver para que lado que tá Né Isso aí é muito importante a gente buscar ativamente na história dados que nos fazem pensar mas em metodologia do que em outra porque são mecanismos completamente diferentes de perder de consciência enquanto na convulsão a gente tem uma atividade sim Corona uma hiperatividade cortical na síncope é uma perda transitória da consciência

causada por um hipofluxo cerebral que é uma outra abordagem né porque tem todo um catálogo diferente para passar as cinco Né isso Inclusive tem até um episódio aqui do TDC o Episódio número 29 que é o episódio cinco ó o cara meteu meteu o marketing aqui né Desde o tempo zero mas assim ó esse episódio a gente até menciona três coisas na história bairro exame físico que podem te ajudar a diferenciar umas cinco pediu uma convulsão tá A primeira é a presença de povos ezequital que cinco que não é para fazer né Cinco Pé no

momento que a pessoa cai restabelece o fluxo e aí é Para a pessoa retornar né E eles pediram até faz parte da da definição de cinco opinião a recuperação rápida da consciência top a segunda vai ser a mordedura da língua principalmente da parte lateral da língua Aonde a cinco Se tiver mordedura vai ser a parte da frente muito mais por causa da queda né e não por causa do mecanismo e o terceiro é lateralização do olhar né isso Pedro esse dado da lesão oral né mais comum morredora na parte lateral da Língua pode ter lesões

em outras partes da cavidade oral né lesão em mucosa jugal dure lábio tudo isso pode ter um valor diagnóstico Com certeza Jó que eu vi um estudo que mostrou que a especificidade da mordedura tá em torno de 96%. a sensibilidade não é tão boa né vai de 20 a 33 mas a esse especificidade parece ser muito boa mesmo e o nosso paciente tem né ele de fato ele chegou até com sangue na cavidade oral né isso Ou seja um achado específico ele vai nos ajudar na presença e na ausência ele não vai nos dizer muita

coisa mais e só para reforçar então era a mordedura na lateral da língua do paciente tá que é mais comum e aí eu queria acrescentar um dado que pode ser até um pitfalto de diferenciação de síncope para crise convulsiva existe uma entidade chamada síncope convulsiva a depender do grau de hipofluxo que se faz e do tempo de ir para o fluxo o paciente pode adotar uma Postura tônica e ter os abalos e aí é chamada de cinco convulsiva mas continua tendo os outros preditores para ou seja paciente vai ter sinais autonômicos prévios tuvação visual taquicardial

palidez e mesmo sendo chamada 5 compulsiva o paciente não tem pós e tal então o pós é que tá assim é um diferenciador importante mas abalos podem ocorrer são bem transitórios de duração de segundos uma coisa que eu vi que tava relacionado a isso Zé é quando O paciente ele não consegue nivelar o corpo dele né não consegue ficar na horizontal exatamente por exemplo paciente que está numa cadeira de rodas alguma coisa assim né Exatamente esse comentário é brilhante cara porque realmente é assim que eu consigo é descritas eu ia fazer até isso era uma

cara pulou na minha frente eu vou até me demitir aqui do podcast Neurologia nesse momento a minha participação que o paciente realmente ele é descrito Como faz sentado né porque o fluxo ele aumenta muito e o cara não tá conseguindo compensar caindo né então podem ter esses abalos top e outra informação que muita gente valoriza muito Zé Marco é a liberação esfincteriana né Às vezes até a família chama muita atenção e é isso tem valor diagnóstico para diferenciar cinco vida de convulsão Então esse dado do Da liberação é até um dado bem importante que fala

sempre a favor de crise Convulsiva É raro acontecer mas até 2% das síncopes pode ter liberações subterrânea e quando tem geralmente é urinário top então o fato de liberar não quer dizer Obrigatoriamente que a convulsão mas fala bem a favor né E aí fazendo um paralelo com o nosso paciente aqui ele teve um ele tá no pós e tal né ele teve mordedura da língua então parece que juntando todas as coisas aqui fala mais a favor de convulsão do que de síncope ainda falta a informação da Lateralização do olhar que é o que o Joca

mencionou que falta a gente ainda caracterizar melhor essa crise mas antes da gente pedir essa informação para o Cauê ainda tem um outro diagnóstico diferencial né que é crise não epiléptica psicogênica como é que é isso aí que aí tem uma coisa capciosa porque a maioria das pessoas fazem crise não é epiléptica psicogênica São pessoas com epilepsia né que acabam sabendo como é como é a crise e acabam transformando Isso num transtorno conversível essa patologia eu acho bem interessante porque o paciente não tem nenhuma vontade de te enganar né não é bem transtorno conversível mesmo

acho que até vale um episódio um dia do do TBC sob transforma o conversível né E aí essa patologia né que a sigla É kinep né Isso já vigente até chamado de pseudo crise né E isso essa terminologia inclusive foi bom você falar Pedrão porque tem que ser abolida né tanto Pelos gidelines atuais porque pseudocris dá ideia de que realmente é um paciente Está fingindo que tem até o nome quando o paciente finge é um transtorno factício é diferente a kinep de fato o paciente realmente não tem controle mesmo acho que Vale ressaltar isso Zé

que a pessoa não tem interesse em te enganar ela não tem vontade é uma coisa que ela não tem controle né e o padrão ouro de Diagnóstico é vídeo eletroencefalograma né você vê uma Pessoa fazendo movimento e o eletroencefalograma não mudar né de ver que não é uma convulsão isso aí Pedro tem algumas pistas que a gente pode usar para diferenciar convulsão de uma crise não epiléptica psicogênica que ela é diferente elas são diferentes tanto antes como durante como depois do evento tá então antes da convulsão o que que ela é diferente paciente com crise

psicogênica dificilmente ele vai ter crise não testemunhada tá e geralmente Pode ter um gatilho né um trigger é tanto ambiental como emocional também com desencadeador dessas crises boa então perguntar como é que foi a situação que o paciente se encontrava quando ele convulsionou né um dos casos de que né porque eu vi o paciente ele convolucionou na frente do Corpo de Bombeiros ele chegou no corpo de bombeiros e convulsionou isso foi uma das maneiras que fez a gente começar a pensar nisso E lembrar também que geralmente como a gente já falou no começo do caso

os pacientes com convulsão eles chegam no pronto-socorro já depois da fase da fase de abalos então complementando inclusive essas boas informações que o jo uma das coisas que a gente usa como diferenciador é chamado fenômeno de plateia dificilmente um paciente com kinep ele vai ter a kinep na ausência de outras pessoas ou seja Geralmente os pacientes que netos sempre todo mundo tá Vendo já a convulsão se às vezes pode encontrar o paciente convulsionando durante a crise como é que eu faço para diferenciar durante a crise Pedro o paciente ele pode ter as fases estereotipadas da

crise tônica crônica bilateral Mas tem uma coisa uma informação legal para diferenciar que seria o tempo de duração de cada fase na crise tônica crônica bilateral verdadeira ela ela é uma crise que ela é historia de paz ou seja ela tem uma fase Tônica seja o paciente enrijece os músculos depois você tem o começo da fase crônica essa fase crônica que são os famosos abalos musculares né certo que eles têm uma organização e crescendo decrescendo e na crise verdadeira ele tem uma duração menor do que na crise não epiléptica psicogênica geralmente os pacientes com crises

psicogênicas converse com abalos por mais tempo do que os pacientes com convulsão verdadeiramente ditados do Joca também é Muito legal que esse tempo é estimado em 2 a 3 minutos até acabar o ATP cerebral quando você tem crises verdadeiras né E aí você vai diferenciar porque na kinep é para sempre às vezes pode passar horas desses abalos né diferente da crise de fato uma coisa durante a crise também que pode te ajudar a diferenciar tem a questão dos olhos fechados né que na crise verdadeira o paciente não fecha os olhos então se os olhos tiverem

fechados principalmente se estiver fechado com Força com dificuldade para abrir o olho dá para pensar em psicogênico também e a ausência de cianose né que a convulsão verdadeira tende a fazer uma hipoxemia pode evoluir para cianose e que na psicogênica como o Zé falou a pessoa fica meia hora uma hora convulsionando e não evolui para isso né e por último também algumas questões da maneira com qual o paciente se movimenta também nos fazem pensar mais em uma crise psicogênica ou na crise verdadeiramente Dita Tipo o quê tipo paciente com crise psicogênica ele pode ter movimentos

laterais de tronco movimentos pélvicos que não são esperados no paciente com crise com crise epilética verdadeiramente dita crise tônico crônica bilateral que são mais movimentos simétricos e que não levam a lateralização do jeito que a crise psicogênica pode levar a psicogênica ela fica jogando quadril para um lado para o outro aí está me dizendo isso aí não tem Até um termo chamado pélvic trust para esse tipo de movimento cara eu visse pelve que trouxe chileno para o episódio e eu assim não consegui imaginar direito tá e acabei nem jogando no YouTube para ver se eu

achava mas fiquei na dúvida se ensinaram o movimento meio que sexualizado alguma coisa assim mas tá é para os lados então né olha veja bem Depende de como você faz beleza depende como você faz pode realmente parecer que é um movimento sexualizado mesmo tá mas Continuando você falou antes falou durante e depois Joca como é que eu faço para diferenciar a kinep de condução isso depois também tem alguns dados interessantes a crise psicogênica geral ela vai ter um pós E que tal mais prolongado tudo que crises do que crises convulsivas propriamente ditas e outra coisa

das crises psicogênicas o paciente continua tendo uma mímica facial mas mais exuberante pode ter um choro para executar ele não tem cefaleia após Evitar o que é mais comum nos pacientes com convulsão certo e só para acrescentar Assim é tanto prolongados como tempos pós editais muito curtos você tem que pensar também que é um dado que fala favor do kinep convulsionou E aí para E já começa a conversar normal a conversar ou chorar ou gritar assim e aí tem um dado uma rasteira que podem ser porque existe de fato é o terceiro pó executar mais

comum que é o chamado pois E que tal Psicótico como realmente é o Quadro com funcional depois é o quadro como Matoso e tem esse dado do pós Psicótico o paciente fica francamente Psicótico só que Diferentemente da Kinect é uma coisa que é estereotipada ou seja Psicótico Toda vez é o mesmo tipo de Psicose no paciente que tem esse tal que ele fica agitado e fica muito variado tem vez que ele chora tem vez que ele fica rindo e é muito variável fala a favor de kinep é muito difícil né Resumindo é bem difícil não

é à toa que o padrão ouro é vidro elétroncéfalograma e o tratamento de kinep é mais difícil ainda né terapia cognitiva comportamental é uma conduta bem da psiquiatria e bem complicada ressaltando que o Joca falou lá no começo né que é bem comum a pessoa que faz kinep T convulsão também e eu vi um dado também que tá relacionado a transtornos de humor já previamente diagnosticados e pessoas que são Profissionais de Saúde Porque ele sabe como é a convulsão então eles sabem de maneira subconsciente como é uma convulsão de verdade né e mas voltando para

o caso Cauê a gente consegue caracterizar melhor essa convulsão como é que foi a família consegue relembrar isso daí vamos lá então Gente o que a família lembrou né ele referiam que aproximadamente 2 a 1 minutos antes da crise o paciente referiu uma cefaleia ou urocraniana de moderada intensidade tá associou apenas Um zumbido bilateralmente ele falou que era nos dois ouvidos teve um episódio de fá enrolada mas logo em seguida ele teve a convulsão durante a convulsão foi aquilo mesmo que eles conseguiram aferir previamente então é uma bala dos quatro membros perda da consciência mordedura

da língua e não teve alteração do controle sincteriano eles não conseguiram se lembrar sobre o olhar do paciente bem bem comum isso né Às vezes a gente pergunta do olhar e de fato a Família não lembra né e acho que então de maneira Global parece que o nosso paciente mesmo teve uma convulsão né até a questão da cefaleia que o Joca mencionou acho que a gente pode sair da Verdade que é uma convulsão mesmo né E aí foi muito boa essa caracterização porque é uma coisa que você tem que insistir com a família você tem

que perguntar claro na hora do nervosismo é muito difícil deles Lembrar de todos os detalhes mas por exemplo perguntar se um Me movimentou antes do outro se um membro estirou-se um membro flexionou isso ajuda até a gente a lateralizar um pouco mais que tem importância na análise da neuroimagem quando você pede ela eu acho que o que você tá querendo me trazer agora Zé Marcos é da gente tentar diferenciar se essa crise convulsiva ela é focal ou generalizada é isso exatamente que a focal A ideia é que o paciente por mais que ele tenha perdido

A consciência Ele Pode Ter iniciado numa focal que generalizou ou se é uma generalizada desde início né e a crise focal lembra que a semiologia dela é bem diversa né Depende de qual local do encéfalo começou a ter a atividade primeiro que é o que o Zé tá falando né que conforme o local onde o paciente apontar que mexeu o começo fala a favor do local do encéfalo onde pode ter uma lesão por exemplo né por isso aqui numa crise focal Você fica muito mais ansioso Em relação uma neuroimagem né isso aí Pedro por exemplo

lembra que a semiologia das crises focais é muito diversas como Zé falou saber esses detalhes também ajuda tanto a interpretar neuro imagem como também interpretar um pós E que tal por exemplo um paciente que tem um início focal em um membro Você pode esperar uma paralisia de Toddy né que aquela paralisia pós E que tal no naquele mesmo membro que teve início focal como se Fosse uma hipofunção sustentada daquela área que teve uma hiperativação Inicial Então aí é o paciente que antes de perder a consciência ele começou uma alteração no membro superior direito e aí

depois da convulsão no pós E que tal ele não consegue mexer aquele membro superior direito né e além do de alteração de membros tem alguma coisa que vale a pena prestar atenção para pensar que é uma focal que começou tudo isso então tem vários sinais Localizatórios a lista é bem imensa como joga tinha falado né e mas os principais que a gente deve procurar realmente é extensão de membros flexão e extensão e flexão né desvio cefálico ou não e o olhar se o paciente Olha para um lado ou para o outro né que aí a

gente localiza por exemplo nesse do olhar no lóbulo frontal contra lateral que ele tá olhando né Isso tudo que você tá me falando Zé tanto o membro quanto o olhar é durante a crise né no meio da crise Que você pode pensar em que tenha começado com focar né exatamente Pedrão os sintomas que precedem a crise são geralmente sintomas de aura né quando a crise está iniciando a gente tem classicamente sintomas por exemplo de crise usinadas Às vezes o paciente pode referir que está sentindo um cheiro podre crise do lolbox hospital passei muitas vezes tem

uma cefaleia e depois ele diz que vê umas imagens complexas outro sinal de aura Às vezes o paciente Tem uma parestesia no corpo inteiro ou um desconforto abdominal que é chamado aura aura abdominal né da crise logo temporal mas esse são os sintomas imediatamente precedentes à crise são as aulas né exato isso também é sinal de que começa como focal né exato e uma hora que eu tenho uma agonia Zé e eu queria até fazer um momento de consulta médica aqui que é o Déjà Vu eu tenho muito Déjà Vu Zé eu tenho Deja uma

vez duas vezes na semana isso também no Contexto de convulsão é aura né exatamente cara tem vários né que esse tipo de áudio é chamada aura descognitiva né ou mesmo não é nem a hora na verdade ação crise que aí o pneu Vai passar comigo depois aqui do podcast velho tá bem obrigado aí pelas palavras de conforto mas esses eventos são chamados eventos descognitivos né eles podem ser o dejavi Né que é o mais comum que é o paciente que diz ah eu já vi essa cena O jamevi que é aquele que eu Ah eu

nunca vi isso é uma coisa comum para ele né E esses são os mais comuns mas tem muitos outros então para frisar Essa parte é uma crise generalizada ela não tem aura né ela começa do nada e ela não tem nenhum movimento assimétrico durante a crise né exatamente Pedrão então assim e quando na eventualidade tem algum sintoma é muito inespecífico é um mal-estar uma dor de cabeça inespecífica e o paciente dele logo depois em seguida falou que esse Movimentos e para frisar também a importância aqui que a gente tá fosfolhando ela cobrando sobre isso é

porque o tipo de crise mais comum no adulto de que tem primeira crise e uma crise não provocada é uma crise de início focal que tem generalização Platônico crônica bilateral que antigamente era chamado de generalização secundária boa e aí assim se a gente voltar para a história né é o nosso paciente ele tinha um zumbido e depois Ele falou que a fala tava alterada tudo isso antes de começar os movimentos isso é focause é isso sim esse é um sinal bem localizatório especialmente a alteração a aurafásica ou eventualmente quando a crise começa logo temporal ela

começa de maneira com um quadro de linguagem né ou lembrando também que o paciente teve zumbido vai pegar a hora aditiva o paciente vai ter o alucinações auditiva ou esse Zumbido e aí pegando uma última coisa que o Joca falou que ele falou a Palavra não provocado acho que vale a pena só a gente definir o que que é uma convulsão provocada e uma convulsão não provocada né o que na real é definir o que que pode provocar uma convulsão né então por exemplo uma convulsão provocada ela pode por quatro grupos quer mais ou menos

que a gente aborda também no rebaixamento nível de consciência pode ser uma infecção que é encefalite meningite uma presença de algum abcesso por exemplo e nosso Paciente por exemplo tinha febre e alteração comportamental né que aí até parece uma encefalite né Zé pode ser também uma causa estrutural né Por exemplo paciente com trauma crânio encefálico tumor tudo isso pode fazer provocar uma convulsão metabólico tá aí a gente tem que lembrar das que distúrbios eletrolíticos por exemplo cálcio para cima e para baixo sódio para cima e para baixo magnésio baixo tudo isso pode fazer convulsão glicemia

e Tiretoxicose tá dentre os endócrinos também lembrar da Porfírio intermite aguda né boa e por último tem drogas né tanto a inclusão de drogas quanto a retirada de drogas né retirada de drogas aqui a uma abstinência alcoólica retirada de benzodiazepínico e ainda tem drogas que podem provocar a convulsão né tanto drogas ilícitas como cocaína metanfetamina quanto drogas que diminuem linear convulsivo né estudando por esse episódio tem um podcast do kirbsiders de Primeira crise e ele fala bem assim que todo mundo tem o seu Limiar com você A diferença é que alguns chegam nele e outros

não né Tá Exatamente isso tem gente que vai funcionar como Tramal da vida por exemplo aí é Zé porque é o seguinte tem um trabalho que eu que eu achei que era um trabalho transversal Tá mas que ele pegou 383 pacientes que tinham sua primeira crise documentada no pronto-socorro desses 383 22%, teve uso recente de Tramadol olha só tá vendo ó cuidado com o Google vocês passa viu pessoal E aí só para fechar a lista né as drogas principais que pode causar a diminuição do Limiar convulsivo além do Tramadol tem a bupropiona e antibiótico sem

vários aqui ressaltando quinolonas e céfalosporinas aqui e dentro do grupo das cefalosporinas Pedro vale a pena até lembrar assim dá mais de todas dela é realmente o c inclusive pode levar um estado de mal não Convulsivo especialmente em pacientes renais crônicos top eu percebi aqui que você quis enfatizar o CPM para tentar salvar certa texona aqui né É exatamente Cara negócio é finzinho por favor Fechou então acho que pra gente voltar para o caso agora vamos dar uma relembrada né a gente tá diante de um paciente de 26 anos de idade previamente úmido que começou

a 7 dias ter febre e há três dias começou a ter uma alteração do comportamento Comportamento ansioso fala desconexa e aí hoje ele é ele é trazido aqui para sala de emergência porque ele teve um episódio convulsivo antes da convulsão Ele teve zumbido fala enrolada e aí durante a convulsão Ele teve mordedura de língua não conseguiu saber informações mais diferentes sobre lateralização sobre a simetria e agora ele chegou no pós e tal certo com glasgo de 11 e a primeira coisa que a gente já fez diretamente para esse paciente foi Afastar de glice tanto ir

para o quanto hiper pode fazer o quadro não é o caso do paciente e agora tá na hora da gente pedir mais exame né E aí assim tem indicações de exame no cenário de uma primeira crise convulsiva e esse paciente ainda tem algumas pitadas a mais porque ele ia tá no quadro febril falando do primeira parte né que é pelo fato dele tá tendo uma convulsão pela primeira vez existe algumas dúvidas sobre Quais exames pedir nesse cenário Né Por exemplo é Preciso pedir neuroimagem para todos né todo o paciente chega convulsionando pela primeira vez vale

a pena pedir exame de imagem e já existe essa recomendação uma recomendação de pedir imagem para todo mundo e aí dependendo do cenário que onde você tá e da indicação e personalizando o caso tomografia ou ressonância e aqui um dado que corrobora isso que eu achei é tem um trabalho que mostrou que 9% das primeiras crises Convulsivas ao fazer o exame de imagem a conduta modificou e é uma porcentagem que me impressionou assim parece bastante coisa 9% Exatamente porque por exemplo algumas medidas vão ter que ser tomadas de imediato a depender do que vinha andando

de imagem um hemorragia lombar no idoso por exemplo você vai indicar que vai drenar ou não se tem uma imagem sugestiva de um abscesso vai drenar ou não então são esse número de 9% Considerando a importância da neuroimagem realmente ele não surpreende porque tem muita coisa que causa crise então assim só para diferenciar da imagem no cenário geralmente que a gente vai estar presente para ser inventar de crise convulsiva né vai ser a tomografia no caso se você vai pedir com o contraste ou não vai depender da sua suspeita uma sem contraste consegue ajudar muito

mas os pacientes você tem suspeita de um quadro neoplásico de um Quadro infeccioso contraste vai ajudar muito e aí no caso da ressonância você geralmente não tá tão disponível no pronto socorro mas é um exame premente especialmente para os pacientes que a gente tem as crise não provocadas porque a gente pode flagrarzias ou algumas interações mais sutis que eu aprendi estudando episódio que tem a ressonância específica para epilepsia né exatamente Por isso você tem que pedir esses protocolos porque Eles vão geralmente fazer cortes mais finos na sequência T1 que é a sequência mais anatômica que

você consegue ver mais áreas de displasia Além disso radiologia vai ficar mais atento a alterações do hipocampo por exemplo na uma das epilepsias mais comum a epilepsia do logo temporal o hipocampo tá alterado e no paciente jovem com febre Como é o nosso que ele também ganharia uma porção lombar né Zé Marcos e lembrando também que esse essa População que se apresenta com crise convulsiva é uma daquelas populações que a gente tem que fazer o exame de imagem antes da punção lombar para descartar algum efeito de massa e evitar reação né já teve até posto

disso que não TDC top acho que então quando que numa primeira crise eu vou pedir licor quando eu tô suspeitando de infecção que é o nosso caso e HSA né Acho que são os dois cenários que você precisa pontuar se você não tiver desconfiando de nenhum Dos dois não é um exame obrigatório né para toda a crise coisa que não é obrigatória também que vai depender muito do cenário é exames da parte metabólica né eletrólitos uremia TSH vai depender de cada contexto Apesar de eu não vou negar para um paciente que é convulsionando um sódiozinho

calciozinho acho que é dá um conforto né É sempre bem-vindo né mesmo epilético ele pode ter uma desnatremia um cálcio então eu concordo com você Eu tô nesse time Pedrão eu peço para todo mundo só uma coisa que tem que prestar atenção é que a convulsão altera alguns exames né Por exemplo a convulsão ela aumenta leucócito no sangue ela aumenta celularidade no líquor Então tem que tomar um pouco de cuidado aqui para saber o que que é da convulsão e o que que é da Clínica pode aumentar o lactato sérico da pessoa então tem que

tomar um pouco de cuidado aqui da maneira como você vai interpretar aqui é uma coisa Que a curva vai te ajudar bem o exame pós convulsão e daqui e o exame do outro dia ver como é que vem ou às vezes o lactato repete em algumas horas ver como é que se com E aí tem até um detalhe do hemograma né o hemograma Ele é igual da puérpera e é igual da 7012 assim ele não tem desvio a esquerda se você tem uma leucócitose com desvio esquerdo importante você tem que estar atento para causa infecciosos

é para ser basicamente uma leucocitose neutrofílica Pura para o cara meter uma pué para não ter DC viu cara puxou mais gente aqui viu eu vejo a mãe e vejo os bebês essas alterações causadas pela crise geralmente elas são inespecíficas né Por exemplo você jogou o dado do lactato realmente que é uma coisa interessante mas nesse paciente que a gente tá suspeitando de infecção Talvez ele não tenha tanta validade assim também assim com uma prolactina outros outros Marcadores que também acabam sendo inespecíficos dependendo do contexto Clínico boa então para o nosso paciente a gente pedir

Esses exames pedir à tombo E pedir a licor né tá tem um outro exame que o eletroencefalo mas diante do cenário que a gente está agora a impressão que dá é que não é o importante agora né o licor ganha na frente né Eu até uma percepção que a gente tem pela falta de disponibilidade no Brasil de eletroencefalograma na Crise aguda né nos países de primeiro mundo que a gente tem maior disponibilidade do egg na sala de emergência tem locais que em crise epilética mesmo primeiro evento você monitoriza o paciente porque o pode mudar a

conduta quando você tá na dúvida de um pós edital prolongado ou é um estado de mal não convulsivo e aí essa importância do exame na emergência que aí é um cenário bem desastroso né Zé é exatamente cara que a gente fica muito Na dúvida naquele paciente que não tá acordando que às vezes faz um movimentozinho pequeno a gente disputs será que eu vou aí dantalizar será que eu vou prosseguir protocolo para entubar esse paciente ou será que eu vou esperar um pouco mais nos países que têm disponível mais recurso o elemento encefalograma entraria fora desse

cenário de emergência ou até cefalograma tem que ter para todos os pacientes que tenham crises não provocadas Preferencialmente feito nas primeiras 24 a 48 horas com o paciente bem e aí Kauê que que a gente já tem já então voltando para o caso o paciente foi internado né para observação dos exames que vocês pediram os anos laboratoriais Gerais então hemograma creatinina ureia ou cálcio sorologias vieram negativos tá da tomografia de crânio sem contraste não teve alterações tá em seguida como não tinha foi coletado o licor aí o licor foi realmente por punção lombar ele Estava

límpido incolor tinha 69 células sendo que 88% era linfócitos e 12% era monócitos dos hemácias glicose de 87 Lembrando que a Glicemia do paciente estava de 120 proteínas de 39 lactato de 32 grão ausente 30 da China negativo e esse líquido foi enviado para painel viral que ainda não tem o resultado Legal qualquer com esses exames Eu acho que o que chama mais atenção da gente eu ligo né que ele tem um padrão mas de acometimento viral né o celular dela Aumentada com predomínio de linfoma glicose normal Nesse contexto de um paciente jovem com febre

e essa localização que a gente já comentou mais temporal acho que ficar bem forte que é a hipótese de uma encefalite de uma encefalite herpética eu não acho que só com isso acho que já dá para começar a ciclovir empírico né não Zé é isso aí mesmo com todos esses dados que a gente tem e a calça mais comum realmente né tem que tratar alteração comportamental Uma coisa que chama atenção também cefalite herpética né uma coisa que pode ser no líquido é uma presença de sangue e maior quantidade mas que não tem tanto nesse caso

né Mas de fato nesse primeiro momento tem que tem que começar o Aciclovir e depois a gente vai pensando né Beleza gente vai com vocês bem pontuaram foi iniciado Aciclovir para esse paciente 800 miligramas de 8 em 8 horas não foi iniciado antibiótico terapia e esse paciente nas primeiras 6 Horas da observação dele ele teve um novo episódio de cefaleia our craniana de forte intensidade acompanhando agitação psicomotora com agressão à equipe Assistente ele também teve alucinações visuais referidas pela equipe assistente tá aí após 30 segundos desse quadro clínico ele teve uma nova crise tônica ou

crônica generalizada não teve desvio do Olhar teve uma duração de 45 segundos dessa vez ele não teve mordedura de língua e teve liberações Piteriana boa Cauê uma dica aqui de sala de emergência é começar a cronometrar o tempo da crise né porque se você não se ligar no horário a crise parece muito longa do que ela de fato é né porque você fica angustiado né com aqueles movimentos né então aqui foi bem pontuado 45 segundos né E aí uma dúvida que eu fico do caso é se ele se é tudo uma crise só ou se

são duas crises Diferentes né essa dúvida do Pedrão é muito pertinente Será que ele teve duas Crises ou será que ele tava na verdade num contínuo Né tava numa crise e depois entrou no status não convulsivo e fez uma nova crise diante do mesmo status epilético um dado que iria falar a favor para gente é se ele voltou 100% ao basal após a primeira crise certo Zé ele teve uma melhor expressiva da sonolência não voltou 100% a vazar Mas ele já tava se comunicando então diante desse dado a gente leva para que ele conceito americano

do orçamero eu posso pior Cenário possível então o pior cenário já que nós não temos o RG antes dessa crise é conduzir é um estado de maior epilético Então a gente tem que conduzir como um estado de mal epilético e aqui a sequência vai ser o Diazepam né se eu um acesso intravenoso Diazepam se eu não tiver acesso intravenoso eu posso fazer o midazolam em m né E aí após repetir três vezes eu vou para finito ainda certo exatamente tá depender do gás lá e não sei não faz três vezes você pode Fazer só duas

e já e dandantalizar o paciente especialmente no paciente que você suspeita que ele pode a chance de convulsionar é muito grande de novo ou seja esse paciente por exemplo tem uma lesão estrutural em atividade a chance dele convulsionar de novo é muito alto então a gente tem um limão um pouquinho mais baixo de dantalizar mais cedo lesão estrutural você diz por causa da presença da febre exata de uma possível ser feliz exatamente como se o Aciclovir Não vai fazer efeito hoje ainda o paciente pode ser convulsiona de novo exatamente tanto é que para vocês terem

ideia de encefalite herpética ou Aciclovir tem que ser iniciado mais cedo possível Mas de fato modificação de mortalidade nas primeiras 24 48 horas ou seja até em Paciência que você atrasa o diagnóstico foi atrasado por algum outro motivo se você iniciar nas primeiras você tem melhora mas não de fato das crises epiléticas que demorar agir top Mas e se ele tivesse recuperado totalmente o nível de consciência a gente ia pensar que eram duas crises né E aí já seria epilepsia nesse caso Pedrão acho que a gente tem que relembrar um pouco aqui como é que

é a definição de epilepsia né que é definida pela Liga internacional contra epilepsia né que é ir lá que até uma atualização de 2014 né Joca isso Pedro eles atualizaram a definição em 2014 e a classificação das crises em 2017 como a Gente já comentou top e como é que fica a classificação da epilepsia nessa nova atualização ficaria como uma crise não provocada pois investigação certo mas um aumento do risco de recorrência dessa crise não provocada certo seja por uma nova crise depois de 24 horas da primeira crise ou seja duas crises não provocadas separadas

por 24 horas beleza ou algum achado que me diz esse paciente tem um risco aumentado de recorrência e esse risco Aumentado eles botam Limiar aí de 60% no decorrer de 10 anos de acompanhamento e por último um aumento do risco de recorrência também seria atribuído quando o paciente tem uma síndrome epiléptica específica Como assim uma epilepsia crônica juvenil ou uma esclerose temporal Medial outra crise fechada Beleza então só para ver se eu entendi Joca eu tô vendo o paciente ter uma convulsão para eu chamar esses de epilepsia eu tenho que olhar se é como Se

eu falar assim a chance dele ter de novo é alta ou seja porque ele já teve uma antes então essa é a segunda convulsão ou essa sendo a primeira tem alguma outra coisa que aumenta em até 60% a chance de ele ter de novo e aqui eu acho que vale a pena refezar que são quatro coisas principais né E isso exatamente então a gente teria uma alteração do eletroencefalo tá que seria um eletroencefalo intercrítico que aquele efeito entre as crises tá com a Atividade epiléptica isso fala a favor do que ele tem uma mais ele

tem o de recorrer essa crise certo certo uma crise que acontece durante o sono beleza um dado da história se o paciente tem umantecedente de um insulto cerebral como por exemplo um acidente vascular encefálico prévio aumenta o risco de recorrência e alterações na imagem que podem ser de várias etiologias como por exemplo alterações congênitas que o paciente geralmente não sabia que tinha Que podem preenidos por ele a ter novas crises no futuro show se o paciente tiver algum desses a chance dele ter de novo é acima de 60% E aí você já pode configurar isso

como epilepsia né Isso é o que mudou de 2014 para cá antes o paciente tinha que ter duas agora com uma e uma chance alta já vale a pena encarar isso com o epilepsia E isso influencia o tratamento do paciente né Beleza mas o nosso paciente a gente não pode encaixar Nisso porque um ele não Recuperou totalmente o nível de consciência Então a gente vai encarar como uma crise só e dois ele a princípio é provocado né enquanto a gente aguarda o painel viral né que às vezes nem tá disponível acho que vale a pena

nesse paciente Especialmente quando é que ele teve uma tomografia normal solicitar o exame da ressonância né aí o exame da ressonância a gente vai ter algumas alterações que diante da suspeita Nossa que é um Encefalite herpética são muito sugestivas por exemplo alterações na região mesial no Flér Às vezes a gente pode ter áreas de necrose com deposição de sangue né e o elétronicefalograma também vai nos ajudar nesse momento que a gente pode ver sinais de descargas epileptiforme Especialmente na região acometida né mas em modo temporal no caso bom gente como se já tinham comentado nessa

crise foi feito na verdade duas ampolas Diazepam e o Paciente foi hidantalizado após a crise ele já estava com a melhora já tava mais sonolento e ele acabou ficando para internação e internou em UTI durante a estadia dele no hospital fizeram ressonância de crânio a ressonância veio sem alterações também fizeram eletroencefalograma que o laudo foi uma atividade elétrica cerebral de base simétrica continua moderadamente desorganizada com variabilidade e reatividade dia de internação saiu o Resultado do painel viral que foi negativo para herpes vírus tanto um quanto dois epstein bar e citomegalovírus nesse dia o paciente já

apresentava controle adequado das crises convulsivas em uso de fenitoína e ácido valpróico mas mantinha Episódio de agitação psicomotora ao longo dos dias ainda com Alucinação visual e necessitando de contenção química e mecânica É nesse momento que vem o painel viral negativo não melhorando no Geral né melhorando só as crises mas medicadas né a gente tem que começar a abrir o nosso diagnóstico diferencial né e uma coisa que é possível que são as encefalites auto-imunes né uma coisa que fala mais a favor da encefalite autoimune é a presença de Psicose que é uma coisa que chama

atenção isso aí Pedrão e entre as causas auto-imunes apesar do nosso paciente Ser um Pouco jovem a gente não pode deixar de pesquisar as causas para néoplásicas boa E aqui a gente tem quatro grupos de câncer principais que podem dar encefalites para neoplácica se a gente tem o câncer de pulmão Porque nas células certo faz tudo né que o câncer testiculado tipo seminoma boa o linfoma de rodic e o timoma show então talvez seja um momento da gente rever se não tem alguma coisa para isso também né e lembrar também pessoal assim que além de

pensar nessa sensação de talkimunes a gente também deve levar em consideração Que pode ser alguma infecção que a gente não esteja tratando né então é sempre um etiologia que deve ser lembrados os episódios inflamatórios autoimune Mas algumas infecções sobre agudas ou crônicas a gente pode estar diante delas e não tá tratando adequadamente nesses paciência às vezes até a gente repete o exame de li coordenovo para ver se não progrediu é legal isso Zé que você tá falando que eu posso enquadrar esse paciente como uma meningite asséptica né E aí vem alguns diagnósticos a mais que

eu tenho que pedir né Por exemplo vdrl leptospirose é uma causa importante meningite asséptica também esses quadros de menino encefalites meningite assépticas a gente tem que ter realmente bastante cuidado especialmente além das autoimunes essas infecções indolentes então paciente jovem se lembrou vem uma sífilis pode fazer uma encefalite límpida também que aí daria crise convulsiva daria Alteração comportamental tuberculose infecções fúngicas também podem ter esse caráter mais indolente E aí não melhorariam com aciclovip e outros vírus podem mais raramente fazer encefalitem porque também não melhoria com Aciclovir que aí não estariam inclusive geralmente no nosso painéis que

a gente costuma ver né Beleza gente então como vocês pediram foi revisitada a história do paciente a companheira referiu que ele tinha uma queixa de dor testicular esporádica e Que era principalmente após o coito sem outras crenças associadas ao exame testicular ele tinha um testículo esquerdo de tamanho normal porém de consistência endurecida e era doloroso a palpação no oitavo dia de internação foi o deputado por fazer um novo licor como o Zé é bem falou nesse novo licor não tinha nenhuma mudança de padrão então na ocasião com o não apresentava a melhora da Psicose da

agitação psicomotora dele foi optado por iniciar código terapia Então na verdade pulso terapia que foi realizada por 5 dias por uma imposto de diagnóstica Então realmente de encefalite auto-imune ou uma encefalite para neoplásica né após o código terapia ou paciente apresentou uma melhorada uma melhora das alucinações tinha retorno do Insight e uma melhora parcial da agitação e mantendo só uma ansiedade após a melhor foi optado por realizar mais cinco dias de imunoglobina endovenosa o paciente apresentou melhor Completa da agitação ficando só hipotímico e recebeu alta com essa hipótese diagnóstica para o acompanhamento no tutorial ele

diagnósticou no final um seminômago de testículo esquerdo internou novamente depois de um mês e meio para fazer a recepção caso top viu Cauê muito top muito bom esse caso com várias mensagens de dáticas né especialmente do que fazer num paciente que não tá melhorando com a nossa primeira terapêutica é porque eu Acho que esse aqui é um paciente que a gente não vê muito na nossa prática Clínica né mas é importante a gente saber como a gente fazer todo o a progressão que eu acho que quando chega um paciente com primeira crise convulsiva e a

gente vai vendo tudo ficando negativo a gente fica sem ferramenta e a gente fica sem saber o que pensar né a aflição bate logo com certeza então é justamente para ilustrar isso e que a gente tem que prosseguir o Nosso investigação diagnóstica mesmo quando tudo toda a primeira investigação tá dando negativa né e é geralmente esse o caminho mesmo que assim o fato de não ser diagnosticado logo de cara o encefalite para neoplásica não modifica que esse paciente foi bem conduzido né porque você tem que tratar primeiro mais simples que era o mais provável logo

na entrada não encefalite o encefalite viral ela provavelmente a despedir alguns estudos mostrarem o contrário às Vezes ela é mais provável do que o encefalite autoimune porque tem estudos da epidemiológico é incidência igual caramba as duas é igual e aqui só para lembrar então ficou como uma hipótese diagnóstica porque o diagnóstico firmado então teria que ser feito pelo painel autoimune né onde a gente fazia todas as pesquisas de anticorpos Associados tanto a encefalite para neoplásica porém como a gente não tinha disponível no hospital não foi possível fazer o diagnóstico mas Mesmo assim foi mantido o

tratamento o paciente e visado realmente o tratamento da causa base né que era o seminua e aí o contexto de quando veio anatom patológico que que provou o seminoma aí fica mais fica mais forte né excelente caso Cauê eu acho que para fechar vale a pena algumas coisas sobre primeira crise que talvez não tenha sido mencionada porque o caso não nos levou para isso né primeiro toda a primeira crise merece um eletrocardiograma a gente já falou que Cinco peão diagnóstico diferencial importante e às vezes no elétron você consegue pescar causas que percebe que o caso

também leva mais para sempre por exemplo porque ter longo alterações Eletro compatível com cardiopatia hipertrófica brugada vou ficar com sua arte tudo isso são coisas que Opa talvez tenha sido uma arritmia e talvez tenha sido tudo umas cinco e combustível como o José Marcos falou lá no começo eu acho que também assim foi bem lembrado para o Pedrão e a gente deve lembrar das complicações pós crise que a gente não talvez não tem enfatizado tanto que o caso acabou-se direcionando para sócras epilética mesmo mas as complicações que a gente deve lembrar as complicações clínicas Gerais

por exemplo um paciente que tem após uma crise epiléptica que voltou ao basal e tá referindo dor nas costas a gente deve lembrar que paciente pode fazer uma fratura lombar lembrar de outras complicações metabólicas que ele Pode ter uma rápido miólise complicações respiratórias que podem ter como atelectasia e pneumotórax e o por último que é umas coisas mais graves mas que pode acontecer também inclusive Perpétua a crise a crise pode induzir uma carga adrenética tão intensa que podem induzir até um pacote subo no paciente aí reforça mais ainda a importância do eletrocardiograma e o fato

do paciente tá monitorizado boa e outra coisa que a gente não pode Esquecer também para esse tipo de paciente com primeira crise é um encaminhamento precoce para o neurologista para um acompanhamento E também o aconselhamento desse paciente em relação às atividades diárias e profissionais né então evitar manejar veículos ou cuidar de criança ou se expor a riscos sem trabalhar em andaime né isso exato tomar banho de mardos acompanhar Essas coisas essas coisas essas coisas assim que podem ser Perigosas para esse paciente essa questão de encaminhar pro neurologista é importante porque por exemplo depois da primeira

crise todo o paciente precisa fazer o eletroencefalograma para ver se tem algum marcador de risco para ver se já é um diagnóstico de epilepsia como joga mencionou mas não necessariamente naquele momento na já na na sala de emergência se o paciente não tiver nenhum marcador de gravidade se ele já tiver por exemplo recuperado ao nível de Consciência totalmente tiver um exame neurológico normal você pode fazer um retorno precoce a neurologista e pediu eletroencefalo lá eu vi alguns locais defendendo esse elétroncéfalo de maneira não tão precoce porque às vezes no começo você só vê a lentificação

de ondas no eletroncéfalo às vezes por causa de alguma medicação alguma coisa que foi feita e aí às vezes lá no ambulatório você consegue pescar alguma exatamente a gente vai pesquisar Especialmente as alterações que predispõem o paciente a ter crise recorrentes né que são as descargas epilepsiforme as alterações de ritmo que a gente pode flagrar nesses pacientes que têm uma estrutura cerebral anormal mas mesmo assim com eletroencefalo às vezes pode vir normal e o paciente também ser epiléptico boa fechamos Então pessoal fechou e agora tá na hora do desafio né então Relembrando o desafio da

semana o Rafa vai falar um pouquinho Para a gente qual que é a resposta aqui fala pessoal o desafio da semana passada eram paciente que tinha traço falciforme e ele tava com quase febre artralgia mal-estar e no hemograma ele tinha uma anemia hipoproliferativa com reticulócitos baixos eu perguntei qual é a doença viral que você tem que lembrar é um dos diagnóstico diferenciais da dengue que foi tema do Episódio Passado resposta é parvovírus b19 um abraço e quem acertou Esse desafio Rafa foi o Breno Simas que valtermeta por aqui e o Leonardo Melo que é R2

de clínica médica na Unifesp abraço e agora o desafio da semana então o Zé tem uma brisada forte aqui para gente e vamos lá Zé olha eu vou fazer as brisadas Fred like tá aqui é um paciente pedreiro de 55 anos e pertence diabético tabagista e que ele tá a 4 meses com um quadro de que toda vez que faz um esforço físico levanta da cadeira ele tem uns movimentos de spas que lembra Espasmos crônicos do membro superior direito tá ele chega isso na sala de emergência para você e ele já tem uma investigação toda

prévia para epilepsia negativa e aí o que que é vixe caragou hein só do braço direito só do braço direito e tá na hora do Salves agora pessoal eu sempre faço esse salve né mas é porque o pessoal que já mora no meu coração queria mandar um salve lá para o pessoal que me aguenta lá do ABC né galerinha lá Do pronto-socorro Central pessoal da clínica médica parceirão lá o pessoal meus residentes da Neurologia tanto meus residentes lá da escola como meus residentes aí do ABC mandar um salve todo para vocês um abraço bem grande

salve pessoal e você Joca eu também tenho um salve para galera que me aguenta todo dia meus companheiros de residência da panela da clínica médica lá do HC Flavinha o Vini e o Tiago Sabrina é Carol e a Juliana e também Para o meu amigo de residência que faz Neurologia da Unifesp porque me abrigou enquanto não tinha apartamento aqui o Pedro frauma um abração aí um abração gente o meu salve vai para uma pessoa que provavelmente não vai ouvir os episódios mas eu preciso fazer isso tá eu tenho um colega de Turma da faculdade chamado

Guilherme John tá hoje gastroenterologista que ele teve o seu primeiro episódio convulsivo junto comigo a gente indo para o intermed sul Tá E aí ele tava numa privação de sono bizarro E aí como sobrenome dele era John ele ficou conhecido como John zepan abraço Guilherme ele não vai ficar bravo comigo de expor ele desse jeito que ele tá preocupado com o nosso Grêmio aí que tá na zona de rebaixamento então ele ele não vai ficar bravo comigo não abração e o seu Cauê Então vamos lá meu salve vai para o Felipe Batista Ele é lá

da Universidade Estadual de Maringá ele mandou aqui uma sugestão de Episódio Para gente dor crônica fora do contexto de câncer áudio difícil né mas a gente vai deixar na lista aí viu Felipe e falou também que virou missionário da palavra ddc muita gente escuta a gente em Maringá viu muito bom obrigado viu Felipe um abração para você Um abraço Felipe e aí chegamos ao fim do episódio lembrar os nossos ouvintes de compartilhar o que achou do episódio que ficou faltando da gente comentar aqui sobre primeira crise Nas nossas redes sociais no Instagram no Twitter compartilha

ali com a gente para a gente crescer todo mundo junto e compartilha com seus colegas que ainda não houve TDC né esse episódio redondinho aqui de primeira crise nem todos missionários mesmo top Com certeza lembrar também de ver nosso canal do YouTube lá tá de clinicagem ver nossos vídeos novos tem agora vídeos animados com bastante conteúdo para vocês com os melhores momentos dos episódios hein Valeu valeu pessoal esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu médico [Música]