seu plano de saúde negou a sua cirurgia você agora tá bastante preocupado sobre o que é que vai ser feito Bom vamos lá nesse vídeo eu vou esclarecer para vocês o que fazer caso a operadora de plano de saúde recuse um tratamento de cirurgia e vou lançar luz sobre as principais questões me acompanha [Música] Olha é bastante comum que a operadora de plano de saúde recuse o custeio de uma eventual cirurgia ou até por exemplo que ela às vezes autoriza uma cirurgia Mais recuse Materiais enfim em situações podem acontecer muita calma a primeira grande questão
que a gente tem que entender é porque é que seu plano de saúde negou a sua cirurgia a Elton negou porque por exemplo eu tô no período de carência olha Calma se você está no período de carência é importante a gente entender se o seu caso é urgente e se for urgente o seu médico justifica isso a fim de que você por exemplo possa pedir que o plano de saúde reanalise o caso Já que no caso de urgência existe a possibilidade de você quebrar a carência e eu tenho vídeo aqui explicando acerca disso não Elton
meu plano de saúde negou a minha cirurgia em razão dela não está dentro do hall de procedimentos vamos lá se seu não tá dentro do Hall da NS o que que diz a lei atualmente atualmente diz a lei dos planos de saúde que mesmo fora do rol da NS sempre que não houver um tratamento similar substitutivo dentro do hall de procedimentos será possível exigir a cobertura da operadora de plano de saúde portanto mesmo fora do Hall é possível exigir a cobertura mas aí a gente precisa se não tá no hall a gente precisa fazer o
quê A gente precisa que o médico por exemplo faça um bom relatório justificando as razões pela qual esse procedimento cirúrgico é tão importante dentro do seu caso porque de posse desse documento você vai solicitar a reanálise para a operadora de plano de saúde esse mesmo assim a operadora de plano de saúde disse que ela não cobre nada que tá fora do rolo contrariando que diz a lei aí então vai ser a hora de você procurar um advogado em ação contra plano de saúde capaz de poder entender o seu caso fazer uma análise bastante didática da
sua situação a fim de poder lutar pelo seu direito olha são milhares de procedimentos que não constam dentro do Hall da NS e que como advogado e como professor de direito médico e da Saúde eu tô habituado a lidar e é tratar com os meus alunos dentro do curso de pós-graduação é muito difícil ficar falando aqui o nome de todos os procedimentos mas existem cirurgias bastante importante que não estão cobertas por um plano de saúde Porque estão foras do hawton fora do hall de procedimentos Mas é possível exigir a cobertura da operadora de plano de
saúde mesmo assim quando quando eu não tenho um tratamento tão eficaz tão seguro dentro do hall de procedimentos da NS e quando o médico coloca no relatório por exemplo que esse é o melhor e mais seguro tratamento para o meu caso se eu pensar por exemplo nenhuma cirurgia para ficar num exemplo a cirurgia robótica né É extremamente importante Num caso como esse que o médico justifique as razões pela qual esse procedimento cirúrgico mesmo fora do Hall DNS atende os critérios científicos ou seja está em acordo com a ciência e é relevante demais para aquele paciente
Olha esse esse procedimento cirúrgico está sendo indicado pelas razões x y z ele está em acordo com a ciência e não existe um procedimento cirúrgico tão seguro e tão eficaz dentro do Hall da NS e o que tem no hall por exemplo coloca o paciente nos Riscos x y z essa é uma outra possibilidade Olha eu sei que muitos pacientes que são indicados para cirurgia passam em variavelmente Para uma terceira coisa que eu vou falar aqui que é o que a gente vai chamar de junta médica que que é juntamente Bom vamos lá vou dar
uma dá uma explicação aqui como professor da área Olha a junta médica Originalmente ela deveria servir para que o médico de confiança do paciente e o médico da operadora de plano de saúde nomeassem conjuntamente um terceiro profissional que faria análise daquele caso acontece que isso está absolutamente deturpado e por culpa da própria NS por quê Porque a NS passou a permitir o seguinte que a operadora de saúde lance uma lista de profissionais e o médico de confiança do paciente escolha um desses profissionais Olha gente eu não preciso dizer o que acontece na prática na maioria
dos casos não é na maioria dos casos ajunta médica termina servindo para que esse terceiro valide os interesses da operadora de plano de saúde é isso que acontece na maioria dos casos já que esse profissional ele tá ali na lista de indicados da própria operadora ele não pode ser credenciado da operadora mas em variavelmente alguém que compõe a equipe de um dos profissionais da operadora a gente sabe como essas coisas funcionam na prática aí muitas vezes vem um parecer desfavorável da juntamente é o que que eu faço se vem um parecer desfavorável da juntamente gente
vamos lá se chegou um parecer desfavorável da junta médica é extremamente importante que o médico que tá acompanhando o seu caso o médico da sua confiança faça um relatório explicando o porquê que ele Diverge do parecer da junta médica Veja a lei diz que basicamente O Poder Judiciário pode analisar toda lesão ou ameaça um direito e portanto se ajunta médica tá colocando você em risco ela tá impedindo você de realizar uma cirurgia tá limitando os materiais ou tá até indicando para você um procedimento substitutivo convencional mas arriscado o seu médico pode ir lá e fazer
um bom relatório explicando Então o porquê que ajunta médica tá equivocada ele vai poder dizer olha juntamente quer ser equivocou nos itens x eu divido pelas razões Tais a junta médica por exemplo muitas vezes não faz avaliação presencial do paciente às vezes eles ignoram inclusive os próprios exames do paciente e tudo isso pode ser relevante que o médico coloque no papel a fim de que ele possa então te dar subsídios técnicos médicos para que você lute pelo seu direito com esses documentos na mão você pode ir à justiça se for necessário evidentemente que você pode
antes até reclamar na ans Mas saiba o seguinte se esse procedimento não está no hall da NS a NS não irá se envolver porque compete a NS exclusivamente fiscalizar aquilo que está dentro do hall de procedimentos dela e se não tá em acordo com procedimentos dela ela não vai se envolver no seu caso ela não vai analisar a sua situação ela vai simplesmente dizer para você aquela nada pode fazer nesses casos de junta médica também é a ans não tem colocado a mão porque porque ela tem dito olha eu tenho uma regra a se a
operadora de saúde cumpriu a regra de indicar junta médica tá tudo certo mas como eu expliquei a regra da NS e qualquer outro parecer submete a lei E aí se esse paciente tivesse sendo colocado em risco por conta de uma regra da NS vai valer a lei não vai valer a regra da NS a justiça pode analisar a situação concreta e determinar então que naquele caso específico é abusiva a recusa de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde portanto são muitas hipóteses da qual um plano de saúde pode recusar mas como professor da matéria nos cursos
de pós-graduação por exemplo da USP onde eu dou aula Escola Paulista de Direito e em Recife eu tenho bastante convicção de que esses são os principais três elementos e nesses casos especificamente você pode sim a pedir que seu médico faça um relatório justificando isso e se o caso for ir à justiça para buscar seu direito Elton Mas e a justiça não vai demorar muito tempo vamos vamos jogar luz sobre isso também que eu sei que vocês devem estar agoniados Olha só quando eu entro com uma ação judicial como essa se existe um caso urgente se
a pessoa precisa realizar uma cirurgia eu posso fazer o quê Eu posso pedir que o juiz conceda pra gente o que nós vamos chamar de liminar que que é uma liminar é uma decisão judicial Provisória de caráter muitas vezes urgente que o juiz vai analisar o caso e se ele entender que tem direito e que tem urgência ele pode então conceder Essa ordem determinando a realização do procedimento Então veja ao advogado competirá muitas vezes tentar convencer o juiz de que seu caso não apenas tenho direito como é urgente mas quanto mais bem elaborado tiver o
seu relator médico melhor vai ser para o seu advogado convencer um juiz porque o juiz para conceder uma liminar vou repetir ele tem que entender que tem direito e que tem urgência não é pressa é urgência é o risco de um agravamento do caso o risco de ter um mal maior o risco de ter ali uma complicação que tornará mais difícil o tratamento depois em esses casos é possível buscar a justiça exigindo então aqui o plano de saúde cumpra com a lei que determina hoje que tratamento científicos e reconhecidos pela ciência sejam cobertos pelo plano
de saúde mesmo fora do rol a fim de que você possa realizar o seu Ok então sempre começando com um bom relator médico depois peça que seu plano de saúde forneça você a por escrito as razões pela qual ele recusou ele recusou um material específico olha nesse caso pensa que seu médico faça um relatório justificando Por que que aquele material é tão importante ele recusou a sua cirurgia porque ele entende que não tem pertinência técnica pensa que o médico esclareça essa questão é sempre muito importante que após um eventual juntamente por exemplo o médico faça
um parecer faça um documento técnico justificando as razões pela qual ele diverte Porque como você não tem conhecimento na medicina e você está se enfiando na posição daquele médico é extremamente relevante que aquele profissional junto contigo a soma responsabilidade por isso e é teste com CRM dele as razões pela qual é tão importante o médico pode ser credenciado ou não credenciado de qualquer profissional não tem nenhum problema mas é extremamente importante que alguém explique para um juiz por exemplo as razões pela qual é tão importante peça reanálise do plano de saúde e claro se for
o caso depois de posse do relatório médico e da recusa do plano de saúde dos documentos todos que você tem direito de exigido a operadora e aí se a operadora não te entregava Você pode até reclamar na MS dizendo a operadora recusou e não quer me entregar por escrito ela não quer me entregar o resultado da junta médica as razões pela qual eles divergem do meu médico em situações como essa então você vai procurar de posse do relatório e da recusa um advogado especialista em ação contra plano de saúde que possa fazer uma análise muito
cuidadosa muito profissional do seu caso e possa ir auxiliá-lo a buscar esse direito na justiça esclarecendo tudo que envolve uma ação judicial e tudo que ouvir análise profissional e bem analítica do seu caso especificamente eu espero ter ajudado vocês e olha como advogado do da área como professor de direito eu adoro poder interagir ouvir as histórias então deixa seu comentário e qualquer coisa para mim vai ser um grande prazer poder entender o que tá acontecendo quem sabe poder auxiliar jogar uma luz sobre algum tema e eu espero muito que esse vídeo tenha sido útil a
vocês sucesso que tudo fique bem e até o próximo vídeo [Música]
