Neumonía 2022 | Diplomado Medicina Interna

Hola a todos soy andrés felipe flores y en este vídeo queremos compartir con ustedes una de las clases de mi diploma de medicina interna que acabamos de estrenar en la plataforma de mailer nerz específicamente en este caso les vamos a compartir la clase de neumonía que hace parte del curso en neumología del diplomado en el diplomado tenemos cursos de cada una de las super especialidades de la medicina interna cardiología Neumología endocrinología hematología entre muchas otras en donde vamos a abordar los temas más importantes que todos debemos de conocer sobre la medicina interna adicionalmente al final

de cada una de estas clases tenemos unas preguntas interactivas mediante las cuales repasamos el conocimiento adquirido en cada una de las clases y al finalizar las clases de cada uno de los cursos tenemos un taller donde mediante casos clínicos muy interactivos tratamos De integrar todo el conocimiento que se adquirió a lo largo de las clases del curso y al finalizar cada uno de estos cursos se te realizará una evaluación mediante la cual se evaluará el conocimiento adquirido durante el mismo para así poder obtener el certificado del diplomado si estás interesado en adquirir mi diploma de

medicina interna puedes hacerlo a través del link que está en la descripción de este y no siendo más vamos adelante con el vídeo Hola a todos hoy andrés felipe flores y bienvenidos a nuestra clase de neumonía en nuestro diplomado de medicina interna aquí en media learners la neumonía pues como todos ustedes saben es una enfermedad muy importante que todos debemos conocer porque he hecho es la infección más mortal a nivel mundial es la que más hace sepsis entonces pues sí o sí tenemos que saber cómo diagnosticar la y manejarla pues para poder ayudar a nuestros

pacientes así que no siendo más Vamos adelante con la clase lo primero que tenemos que hacer es entonces definir neumonía qué es lo que entendemos como neumonía y entendemos la neumonía como un proceso infeccioso del parénquima pulmonar que secundario a la presencia de algún microorganismo es decir que puede ser por un virus puede ser por una bacteria puede ser por un hongo listo hay varias etiologías por las cuales podemos tener esto tiene una incidencia de más o menos 1 a 11 por Cada 1000 habitantes es muy frecuente y tiene una mortalidad cercana al 10 por

ciento eso es altísimo para una infección es la infección como les mencionaba previamente más mortal a nivel mundial y por ende que pues tenemos que saber manejar y diagnosticar cuando hablamos de la neumonía siempre hay una clasificación como clásica que todos tenemos que saber que es la diferencia entre la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía Adquirida en el hospital porque son dos como entidades entre comillas diferentes sobre todo por las causas que nos pueden generar esa neumonía y nos cambia el abordaje y el manejo de esos pacientes entonces la neumonía adquirida en la

comunidad que es la que pues usualmente uno va a ver en los servicios de urgencias y demás la definimos como aquella neumonía que se da pues en el paciente obviamente ambulatorio o aquel paciente que hace y se le diagnostica la Neumonía en las primeras 48 horas de su ingreso o más de 7 días después del egreso hospitalario así que me imagino que se podrán imaginar que la neumonía adquirida en el hospital es aquella que ocurre entre el tiempo por encima de las 48 horas y antes de los 7 días encima de 48 horas del ingreso

y menos de 7 días pues del egreso hospitalario y aquí entra un término previamente muy utilizado cada vez menos menos mal y que es la neumonía asociada al cuidado de la Salud esta cosa no existe como desde el 2016 no existe el instinto de si ustedes escuchan en que dice eso pues no no no es algo que no debería utilizar anteriormente se haya creado esta terminología porque decían que aquellos pacientes que tenían más contacto con los medios sanitarios hemodiálisis aquellos pacientes que iban a terapias y cosas por el estilo que veían en hogares de cuidado

crónico pues tenían más riesgo de gérmenes Resistentes y casi que los teníamos que abordar como una neumonía en el hospital pero no listo realmente no eso no se ha demostrado y definitivamente una neumonía asociada al cuidado de la salud es igual que una neumonía adquirida en la comunidad entonces actualmente estas son las únicas dos clasificaciones que deberíamos utilizar en términos de la neumonía hablando respecto a lo que sería la fisiopatología de porque uno puede llegar a tener neumonía la razón Más común por la cual uno tiene neumonía es por esta que tenemos acá que son

las micro aspiraciones las micro aspiraciones todos los hemos sufrido es cuando nos atraganta vamos que se va por el camino llegó la salida a la comida etcétera lo que hace eso es que aumenta el riesgo de que los patógenos que tenemos nosotros boca o en los alimentos o en lo que sea que estemos inhibiendo ingresen al tracto respiratorio que teóricamente el Tracto respiratorio por lo menos en los alvéolos se dice que es estéril por eso cada vez está más debatido pero pues digamos que entra algo que no tendría que estar ahí y eso es lo

que puede generar que se genere pues que se llegue a desencadenar el proceso infeccioso cuando digamos la cantidad de patógenos es lo suficientemente relevante como para llegar y ocupar el alvéolo ahí es donde hablamos de neumonía y neumonía precisamente va a ser eso ocupación Alveolar por material inflamatorio secundario una infección y entonces fíjense como lo que podemos tener es que normalmente acá tenemos un alveolos sano en la neumonía lo que vamos a tener es que el alvéolo inicialmente pues se llena de estas secreciones incluyendo las bacterias y posteriormente se produce toda una respuesta inflamatoria que

se va a desencadenar y se va a formar allí en el albero lo iba a generar lo que conocemos como Consolidación que básicamente ya es una ocupación alveolar por material inflamatorio secundario a una infección cuáles son esos patógenos entonces que pueden llegar a que uno tenga una neumonía porque vemos que pueden ser bacterias virus hongos de todo tenemos unos patógenos que conocemos como típicos típicos no quiere decir que sea porque son los más comunes sino porque generan la presentación más común de neumonía listo entonces los típicos lo Que tenemos es el streptococo neumoniae el hemophilus

influenza el estafilococo aureus los estreptococos del grupo a mor axel acá está rallys anaerobios y gran negativos en los atípicos básicamente se conoce así como les digo por tener una presentación atípica de la neumonía es una presentación clínica diferente a la que usualmente espera entonces aquí tenemos a mycoplasma neumonía chlamydophila neumonía legionela chlamydophila psittaci tularemia fiebre Q que está causado por la cox y la burnett listo y tulare me está causada por francis de la to la herencia por si las moscas los hongos que pueden llegar a generar neumonía tenemos esto plasma criptococosis o micosis

para cocción pneumocystis aspergilosis y en general lo vamos a pensar en pacientes inmunosuprimidos no es normal que no tenga una neumonía por esto y en otros pues tenemos los virus influenza Rinovirus coronavirus digital respiratorio adenovirus pues cada vez más ahorita con todo lo de la pandemia el coronavirus obviamente es una causa muy importante a considerar pero antes de coronavirus las neumonías por virus que más nos daban mí eran las de la influenza y las del sincitial respiratorio también tenemos pues otras micobacterias comunicó permite ver culos y 5 bacterias no tuberculosas y aquellas enfermedades Que pueden

ser transmitidas por vídeo terrorismo eso es rarísimo pero pues puede suceder en eeuu han habido brotes de eso por ejemplo que envías sobres con ántrax entonces el bacillus anthracis pues puede generar una neumonía necrotizante severísima con medias tintas' hemorrágica y pues eso sería una neumonía por bioterrorismo cuando pensamos de todas estas ideologías cuáles son las causas más comunes por las cuales uno puede tener neumonía Realmente cuando no se va a ver lo más común es que uno porque es mi socio no busca como el aislamiento porque alguien tiene una comunidad lo más común es que

no tengo ni idea de por qué el paciente tuvo neumonía no sé que se lo causó lo segundo más común varía entre que sea el streptococo neumoniae que es el famoso neumococo o que sea poli microbiana es decir que encuentre varios aislamientos dentro del paciente y después de eso varía dependiendo del sitio donde uno Esté entonces hay veces que se habla de que estreptococo neumonía y que la siguiente más común puede ser hemophilus influenza algunos otros hablan de mycoplasma neumonía algunos otros hablan de etiología vidal antes de todas estas esto digamos que varía pero lo

que uno sí o sí tiene que saber es que la causa más común en términos de aislamiento es el estreptococo neumonía esa es la causa más común de neumonía a nivel mundial pero digamos que uno podría tratar de Orientarse un poquito hacia bueno que puede ser lo que le está causando la neumonía a mi paciente según algunos factores de riesgo como estos que tenemos acá entonces fíjense aquí tenemos para el estreptococo neumonía aquellas características epidemiológicas que me aumentan el riesgo sobre todo de que ese estreptococo sea resistente a las penicilinas que es como el manejo

inicial que yo haría en esos pacientes que sea mayor de 65 años que tenga uso De antibióticos unos tres meses alcoholismo muchas comorbilidades inmunosupresión o que tenga exposición a menores en un centro de cuidado infantil para bacilos gram negativos o enterobacteria les que teóricamente es como se deberían llamar ahora básicamente el paciente que tenga riesgo de broncoaspiración o el paciente que tenga otros factores de riesgo como enfermedad cardiopulmonar de base uso reciente de antibióticos múltiples Enfermedades concomitantes para pseudomona originó esa que es esta que tenemos acá básicamente piensa en el segundo una original son todos

los pacientes que tienen adquisición intrahospitalaria pues de la neumonía y aquellos pacientes que pueden tener riesgo sea porque utilizaron antibióticos recientemente o porque tienen muchas proyectas jazz que es realmente sn por grave o cosas por el estilo y también los pacientes con Terapia inmunosupresora usualmente corticoides estafilococo aureus lo vamos a pensar en los pacientes que están en hemodiálisis en los pacientes que te dieron infección previa por influencia y los pacientes que son usuarios de drogas intravenosas eso es como lo más más importante y en términos como de presentación sigue en la radiografía dado que la

neumonía necrotizante que ya les voy a mostrar un ejemplo de eso cascant es que se come un pedazo encima Ahí también tengo que pensar en estafilococo legionela no es tan común pero la voy a considerar sobre todo cuando hay brotes en pacientes que estuvieron en sitios digamos que la legionela se transmite por agua aerosol izada entonces cuando los pacientes pueden play brotes de neumonía en hoteles en cruceros o cosas por el estilo ahí es donde yo tengo que pensar legionela también la voy a pensar en pacientes fumadores jóvenes ahí es donde Más suelo ver esa

ideología y por anaerobios básicamente disfagia o aspiración es el principal factor de riesgo que voy a tener en cuenta sin embargo ya en términos como de la práctica clínica a mí lo que realmente me importa es si el paciente tiene riesgo de esos dos patógenas que están viendo ahí en la pantalla si tiene riesgo estafilococo aureus meticilina resistente o si tiene riesgo de pseudomona porque eso implica que me Tengo que escalar en el manejo antibiótico que yo lo va a poner a mi paciente y cuando uno se pone a dar uno dice bueno si estafilococo

aureus adif hablamos hemodiálisis hablamos influenza pero cuáles son los factores que realmente hacen que el paciente tenga riesgo de que ese staff y lococo sea meticilina resistente hoy que ese paciente tenga pseudomona que mencionamos bronquiectasias y todo pero cuáles son esos factores Digamos que a pesar de todo ese montón de listas de factores de riesgo que hay la última guía que tenemos de neumonía que es la de ats del 2019 lo que no dice es vea no se compliquen tanto y busque en estos tres factores de riesgo si tiene alguno de estos tres tiene que

cubrir lo visto el primer factor de riesgo que el paciente tenga un aislamiento previo entendido previo como en el último año de alguno de estos dos patógenos listo Segundo factor de riesgo que el paciente tenga hospitalización reciente en los últimos 90 días y tercer factor de riesgo que el paciente tenga antibioticoterapia reciente en los últimos 90 días hay algo muy importante sobre todo en estos últimos dos que uno tiene que considerar y es sobre todo para el mersa la prevalencia de mersa en donde el paciente es tú es decir lo ideal escribamos algunos otros estudios

epidemiológicos locales en donde supiera Qué tasa de estafilococo es resistente a la meticilina por ejemplo no sé si el paciente estuvo hospitalizado en donde sea que yo trabajo y volvió a consultar venga será que llega un mes a la hospitalización pasada y ahí lo que yo tengo que ver es si hay mucho riesgo o no de que haya mucho merece a mi hospital pues por ejemplo si uno ve por lo menos en colombia los aislamientos de mesa casi todos los son menores al 10% eso lo diría hoy porque estuve Hospitalizado recientemente ser aquel montón y

una vez la vancomicina no es tal vez donde entraría como la discusión en eeuu lo pone el abate de ese porque en eeuu están plagados de meras entonces pues obviamente pone eso como recomendación para casi todo el mundo pero no ahí tiene que tratar de indra liza individualizarlo un poco dependiendo de donde esté trabajando para pseudomonas y definitivamente cualquiera de estos tres usualmente es Indicación de cubrirse a una mona habiendo salido entonces de todo eso de la parte como inicial de definiciones y factores de riesgo como se va a presentar entonces clínicamente el paciente que

tiene neumonía se me va a presentar con síntomas respiratorios dados por todos disnea datos usualmente es con expectoración la expectoración usualmente es amarillenta o verdosa no suele ser y alina y alteraciones en la ocultación que ya vamos a hablar de Cuáles son síntomas sistémicos porque el paciente hace síndrome de respuesta inflamatoria sistémica entonces el paciente va a tener fiebre va a tener taquicardia puede que tenga cianosis alteración en el estado de la conciencia que tanto va a tener pues depende como de qué tan comprometido está digamos que aquí allá es menor a más compromiso y

las asociadas a complicaciones si el paciente por ejemplo me hizo un derrame pleural secundario pues me puede hacer Un dolor torácico puede hacer insuficiencia respiratoria puede hacer es sepsis recuerden que es la infección más relacionada con sepsis o puede hacer afecciones extra pulmonares en algunos casos raros sobre todo en los pacientes con infecciones atípicas como por ejemplo anemia hemolítica con mi poco mycoplasma neumonía cosas por el estilo entonces digamos que esas alteraciones a la ocultación y al examen físico no solamente lo que es lo que se conoce Como síndrome consolidativo que eso le gusta preguntarlo

mucho sobre todo en exámenes donde preguntan señaló jia y ese tipo de cosas que es lo que entendemos nosotros como síndrome consolidativo son aquellos hallazgos esos síntomas y signos al examen físico que voy a encontrar por una consolidación es decir por ocupación alveolar listo y lo que yo tengo que recordar aquí es como dio examinó el tórax pero yo hago inspección palpación Auscultación y percusión cierto eso es lo que voy a hacer entonces a la inspección realmente el síndrome consolidativo no me va a hacer muchos y mucho si el paciente está muy comprometido me puede

dar evidencia de signos de dificultad respiratoria nada más a la auscultación es donde más voy a encontrar alteraciones en donde lo más más común van a ser los estertores esos estertores de gran burbuja mediana burbuja pequeña burbuja está mandado a Recoger tiene o no tiene estertores y esto pues ya según la historia clínica o no de cuál es la causa pero van a ser estertores si se van por el lado final a hablar serían de pequeña burbuja listo si algo hay veces que sigue preguntando es pero eso teóricamente ya no se utiliza tiene estertores o

no tiene sectores y hay otros hallazgos que uno puede encontrar acá uno de ellos es la pec thor y loki y el otro de ellos es la eufonía lista el aspecto y lo que la Eufonía pues son hallazgos secundarios a la ocultación que básicamente lo que quiere decir es que una oculta al paciente y le dice que hable así super pasito susurrado y uno lo escucha súper bien en el fondo o que el paciente no le dice que pronuncie la letra y uno la oculta como una y entonces serían como los haces los que no

pueden encontrar a la palpación en el tórax básicamente yo lo que miro son las vibraciones respiratorias eso que no le dice al Paciente y le pone atrás le dice diga 33 y entonces no mira dónde siente más del 33 en la consolidación las vibraciones van a estar aumentadas es decir que va a sentir más el 33 en el lado donde el paciente está enfermo y finalmente en la percusión como hay una ocupación alveolar lo que voy a encontrar es matices a la percusión entonces estos hallazgos al examen físico es lo que yo conozco como síndrome

consolidativo ahora como les dije existe una Presentación típica de una presentación atípica porque según eso era que yo definía los patógenos que me generaban pues la neumonía entonces la presentación típica usualmente va a ser un paciente que tiene un cuadro agudo y severo de todos esos síntomas que acabamos de mencionar y el paciente tiene una respuesta inflamatoria sistémica marca tiene un síndrome de consolidación clarísimo y cuando yo le hago la radiografía le Encuentro precisamente esa consolidación hay clarísima en el pulmón quien me va a generar eso pues los que hablamos de patógenos típicos sobre todo

siempre recordar pues el estreptococo neumonía ese va a ser el causante más común de una neumonía atípica cómo ven cómo se va a presentar una neumonía atípica no va a ser un cuadro tan agudo va a ser más bien un cuadro insidioso que incluso lo llaman en inglés como box neumonía es decir una Neumonía que no está tan comprometida el paciente llega caminando al consultorio tiene algo de todos parece más bien como si tuviera una gripa pero uno lo escuchará la auscultación no suena muy bien puede que incluso tenga algo de saturación pero no sé

de malloco el paciente entonces hay uno piensa sobre todo en presentación atípica y cuando no le hace la radiografía ya vamos a ver los ejemplos ahorita no tiene una consolidación así franca y por ende Tampoco va a tener un síndrome consolidativo al examen físico sino que tiene muchos compromisos en todo el parénquima pulmonar entonces ahí yo voy a pensar en ese y las neumonías atípicas son las que hacen más manifestaciones extrapulmonares para recordar pues como las que suelen preguntar de manifestaciones extrapulmonares mycoplasma neumonía hace anemia hemolítica y así una cosa que se llama mili cities

bullosa que la meningitis Curiosa básicamente sinusitis y digamos otitis media además de la neumonía asociada al mycoplasma neumonía y la legionella pneumophila también a veces la suelen a social porque la preguntan por qué hace y hace elevación de las transaminasas estas son como las que no tendría que recordar lista de los atípicos hay otra cosa que me gustaría que recuerden y es que muchas veces los atípicos están relacionados con exposición a animales y Hay veces que a la gente le gusta preguntar es entonces si el paciente estuvo expuesto a pájaros lo que van a pensar

es en chlamydophila psittaci o psitacosis listo si el paciente estuvo expuesto a conejos lo que van a pensar es tularemia y si en general el paciente estuvo expuesto animales de granja sobre todo cabras cerdos vacas cosas por el estilo granja van a pensar en cox y el a burnett y que es la causante de la Fiebre q listo son como los otros datos así que no tienen que saber a veces como para exámenes y en cuanto a la etiología viral la etiología irá al va a ser muy parecida a la etiología atípica sólo que el

paciente va a tener muchos síntomas respiratorios superiores va a tener el gripa usualmente después de la gripa es que empieza a estar maluco dificultad respiratoria y puede volution hará un s de rea el famoso caso del coin si ustedes se ponen a pensar las pacientes O conocen a alguien o han visto en el hospital pacientes que hicieron malucos por kobe que estuvieron intubados etcétera como empezaron como una gripa poco a poco fueron evolucionando empezaron a toser empezaron a tener ya más compromiso respiratorio y terminaron un cuadro muy severo así se presenta una neumonía viral pues

cuando evoluciona ya como tal aún es real entonces si me llega el paciente y tiene toda la sospecha diagnóstica y yo tengo Toda la sospecha diagnóstica como le confirmó el diagnóstico sí o sí para confirmar un diagnóstico de neumonía yo tengo que tener una imagen patológica yo no puedo diagnosticar una neumonía por clínica eso no existe listo si yo sí tengo que tener una alteración lo que siempre lo va a pedir de entrada pues va a ser una radiografía de tórax y si la radiografía no es suficiente pues le pido su tomografía en la radiografía

lo que voy a encontrar usualmente es esto Que estamos viendo acá que es una consolidación una radio opacidad es decir que un pegote blanco ahí ese es el ejemplo clásico de una neumonía atípica y no se da cuenta que está muy localizado que incluso está en un lóbulo clarísimo etcétera hay muchos signos que me pueden ayudar como por ejemplo que la silueta cardíaca se borra y otras cosas pues digamos que yo en esas confirmaciones bengasi casa y lo puedo encontrar obviamente no vamos a abundar Mucho en la parte de manes diagnósticas para eso tenemos el

diplomado de imagenología de tórax y ahí pues pueden ahondar mucho más en eso y en el tag también lo que voy a encontrar pues es esta consolidación con esta ocupación alveolar lista entonces aquí tenemos algunos ejemplos de lo que puedo encontrar ciencia aquí nuevamente una consolidación en la consolidación del hallazgo más como claro de que esa consolidación es por Una neumonía o que esa radio opacidad es por la neumonía es por el bronco grama de lo que quiere decir el programa aéreo fíjense aquí está la radiografía normal aquí nos ayudaron pintándola fíjense cómo yo puedo

ver la vía aérea a través de la ocupación alveolar a qué se debe eso básicamente a que si yo cojo el bronquio lo y el gol que les está terminando acá en todos los alvéolos y por aquí yo tengo alveolos pues el paciente lo que tiene ocupado son los Alveolos cierto entonces se pintan todos los alvéolos pero la vía aérea del paciente sigue libre y eso es lo que estoy viendo ahí y esa es la causa por la cual pues básicamente yo el bronco grama aéreo otros a los que pueda ver esta sería una placa

de una neumonía viral o de una neumonía atípica fíjense que el paciente no consolida como tal no me hace el pegote blanco por poner de una manera muy coloquial lo que yo son muchos infectados y muchas alteraciones En ambos paradigmas pulmonares que evidentemente no son normales entonces hay usualmente piensa en una neumonía atípica otros hallazgos que puede encontrar neumonías multi lugares pacientes que tienen compromiso de todos los pulmones es usualmente en términos de paz e inmunocomprometidos que otras cosas puedo encontrar neumonía necrotizante de edad que les había dicho que puede generar el estafilococo aureus fíjense

Como acá tenemos estas pneuma tose le se llama esto básicamente son estos signos en donde fíjense que tenemos destrucción aquí lo que podemos ver básicamente es una cavidad esto se comió el parénquima pulmonar y aquí hay un líquido que muy probablemente es líquido inflamatorio tenemos otro acá fíjense entonces esto es muy sugestivo en neumonía por estafilococo aureus las otras que pueden dar necrotizante sería como tuberculosis pero sobre todo estafilococo y podemos Tener estos patrones que este es un patrón más bien como micro nodular difuso fíjense que lo que se ve como si fuera cuando un

televisor está dañado no un montón de punticos un montón de puntitos ahí ese patrón micro nodular usualmente tiene dos diferenciales que no tienen que saber tuberculosis miliar histoplasmosis en general pues pacientes inmunocomprometidos pero fíjense que son muchos los hallados que no puede ver como les digo si quieren ahondar más Pues está el diplomado imagenología pero entonces uno puede ver todos estos hallazgos en la cuando voy a pedir entonces el tag ar el dakar básicamente lo voy a pedir cuando la radiografía no es diagnóstica en general es diagnóstica cuando veo la consolidación del resto uno solamente

pide atacar y sobre todo ahorita con el coito porque con el coito no tiene que como que tratar de garantizar de sí digamos alguna alteración adicional en El paren climático me pueda preocupar pero en general si la radiografía no es diagnostica lo pido si tengo una sospecha de infección por otro patógeno como por ejemplo ese patrón miliar que vimos de la tuberculosis las cavitación es todo ese tipo de cosas no las tiene que caracterizar mejor con un tacar que ahí está la otra indicación sospecha de complicación o alteración estructural cuando yo tomo un está car

lo que uno tiene que saber como a grandes rasgos Para poder interpretar un atacar es que lo viví el pulmón en los bolillos pulmonares secundarios que básicamente son estos listo que voy a encontrar yo en una neumonía puede encontrar usualmente o la consolidación que es el pegote blanco o que tenga como que está pintado blanquito pero no así tan blanco o sea que está híper denso pero no tanto que es lo que conocemos como vidrio esmerilado el vidrio esmerilado va a ser más característico de la presentación Atípica o de la presentación viral y la consolidación

pues evidentemente de la presentación típica para mostrarles el ejemplo de la consolidación para volver a carrera previamente básicamente este es el ejemplo clarísimo de la consolidación y bien sé que incluso podemos ver la vida de apodaca bronco grama aéreo también se ve en el tag mixto que otras cosas puedo ver adicionalmente esto que tenemos acá va que se conoce como el árbol el patrón de Árbol en acción fíjense que si me acerco acá miren que la vida debería se pinta completa incluso hasta los saquitos alveolar es eso lo que me quiere decir es que el

paciente tiene compromiso de la vía aérea terminal y de los sacos alveolares y eso es muy característico de algo que conocemos como bronquiolitis infecciosa que eso puede ser well precursora que el paciente consolide o haga vidrio o es muy característico si ustedes ven esto en colombia' Tuberculosis listo es lo que más tenemos que pensar tuberculosis y en general en latinoamérica bueno ya no sé qué la neumonía como la voy a tratar para saber cómo la voy a tratar lo que tengo que saber es qué tan grave o qué tan comprometido está mi paciente y para

eso la estratificó para estratificar la utilizamos algo que llama el curso 65 vamos a entender entonces confusión como un test default de menor a 6 o como Desorientación como tal en el paciente vamos a entender la uremia con un paciente que tenga un 'boom' superior a 19 es decir de 20 para arriba la frecuencia respiratoria la vamos a entender como aumentaba cuando esté superior a 30 respiraciones por minuto clave de blot fraser va a ser hipotensión entendiendo la hipotensión una presión arterial sistólica menor a 90 o una diastólica menor a 60 y el 65 hace

referencia que si el paciente tiene Más de 65 años eso también nos va a puntuar cómo vamos a hacer el uso de esta escala cada uno de estos elementos nos va a sumar un punto y lo que vamos a hacer pues es sumarlos progresivamente y conforme a eso está edificar el riesgo del paciente lo vamos a estar y ficar en estos tres grupos que estamos viendo en la diapositiva un grupo uno que va a ser cero a un punto un grupo dos que va a ser dos puntos y un grupo tres que va a ser

tres a cinco puntos si están en un Rural si no tienen para clínicos si no tienen cómo calcular el 'boom' como tal existe algo que se llama el c de 65 es decir sin la uremia únicamente con parámetros químicos y esto tiene la misma validación como tal que el curso 65 utilizándolo de esta misma manera en esta misma forma esta edificación con los mismos puntos de corte para los grupos ahora qué quiere decir que yo clasifique a mi paciente en un grupo 1 grupo 2 grupo 3 o grupo 4 básicamente Qué riesgo tengo de que

mi paciente fallezca o tenga pues llevamos una mortalidad relacionada con la neumonía que está sufriendo el grupo uno va a tener una mortalidad del 1.5 por ciento el grupo 2 del 9.2 por ciento y el grupo 3 del 22 por ciento y como se imaginarán este grupo 1 lo voy a manejar de forma ambulatoria mientras que el grupo 2 y el grupo 3 los voy a manejar de forma intra hospitalaria básicamente esa es la forma en la cual la vamos a estar indicar qué Pasa que el curse 65 a pesar de que la guía colombiana

lo recomienda por su facilidad y porque no necesita para clínicos los estudios cada vez han demostrado que realmente el mejor o la mejor herramienta para estratificar a los pacientes es el psi que es neumonía severa el ps y el problema es que tiene pues tiene todos estos factores es bien dispendioso de calcular pero teóricamente según el ps y realmente un A fin de cuentas puede clasificar a los pacientes también en tres grupos el primer grupo va a ir hasta el grado 3 porque fíjense que la mortalidad aquí está menos de 1% el grupo 2 va

a ser el grupo 4 o sea el pepsi clase 4 que tiene una mortalidad cercana al 10 por ciento y lo que anteriormente hablábamos como grupo 3 va a ser el peso y clase 5 que tiene una mortalidad superior al 20 por ciento misma indicación pérez y clase 1 a 3 ambulatorio y esto es que tienen 10% Y 20% de mortalidad manejo intrahospitalario listo digamos que a fin de cuentas termina indicando lo mismo además del cubo 65 y el psi tengo otras indicaciones que me pueden decir oiga no mandes el paciente para la casa y

mejor trate lo en el hospital que el paciente tenga comorbilidades pero que esas comorbilidades estén descompensadas visto que haya estado hospitalizado en el último año que tengo compromiso clínico muy importante porque usted lo En maluco contacta con todo pues obviamente se va a quedar el paciente que tenga un poco por compromiso para clínico muy importante qué quiere decir esto que tenga leucocitosis elevadísimas que tenga trombocitopenia que sean pues muy probablemente lo mejor es manejarlo intrahospitalaria mente complicaciones que la neumonía sea múltiplo bar que sea necrotizante o que tenga derrame pleural está súper importante hay mucha

gente que hace una Placa y un derrame pleural chiquitico y no manda para la casa no ese derrame tiene un riesgo altísimo de ser un derrame plural complicado que es lo que conocemos como empiema les hablaremos más pues en la clase de patología pleural pero pues hay que hospitalizar ese paciente factores sociales que no saben que ese paciente si se va dice malo queda pues no va a poder volver al hospital no tiene quien lo cuide no tiene cómo comprar los medicamentos pues Hospitalizado y lo que hayamos hablado un 465 mayor de uno o un

psi superior a tres si definitivamente yo dije no este paciente me toca manejarlo de forma intrahospitalaria la siguiente pregunta es papá bush y obama para saber general y la forma en la cual yo puedo determinar eso es a través de dos escort es tenemos este primer score que tenemos acá que es el famoso score del ats itzá y tenemos este otro que está acá que se llama el es marco liso es marta Cómo el teóricamente tienen el mismo rendimiento y el problema de él es marco está por aquí donde está aquí está mi albúmina y

como no tenemos cómo calcular albúmina si pues tan fácil y tan rápido pues en general éste no lo vamos a usar listo entonces que vamos a utilizar esa te excites y ats insta tiene unos criterios mayores y unos criterios menores criterios mayores que tenga necesidad de respiración mecánica Asistida o que esté con soporte abad opresor criterios menores respiratoria mayor a 30 fácil menor a 250 infiltrados múltiplo ares confusión un mayor a 20 leucopenia trombocitopenia hipotermia o hipotensión que requiera líquidos fíjense que este este y éste hacen parte del curso 65 y a grandes rasgos éste

también entonces en general si ustedes se dan cuenta si no tiene un curso 65 e3 o más ese paciente usualmente va para bus y listo a menos De que el curso 65 o sea de 3 por la edad que se asistirán esa pregunta como para cortar neumonía cruz 65 de 3 pero el 13 es por edad no va para sí pero si es por alguna otra indicación usualmente ese paciente va a ir para bus cuando se indica así pues cuando tiene un criterio mayor y cuando tiene tres criterios menores listo que para clínicos le va

a pedir al paciente que tiene neumonía entonces solamente al paciente del grupo 1 además De la radiografía y de pronto un hemograma y ya no le voy a pedir nada más listo lo mando para la casa el grupo 2 lo que le voy a pedir usualmente se programaban creatinina glicemia y voy a considerar gasometría y cultivos si lo llega a requerir y el grupo 3 que es en el paciente debussy pues los para clínicos para cálculos de soft porque usualmente ese paciente pues está séptico mensaje clave no solicitar de Rutina cultivo y grandes puntos estaba

mandado a recoger el grandes punto no sirve para casi que absolutamente nada igual que el cultivo esputo casi que no sirve para absolutamente nada existen ciertos escenarios particulares que ya les voy a mencionar entonces en general fíjense que no entra a cultivos y todo eso no le pide a todos los pacientes y no solicitar procalcitonina en ningún escenario la procalcitonina que antes fue el boom y todo eso no la vamos a Utilizar mucho menos en un servicio de urgencias no nos va a definir absolutamente nada entonces la pregunta que sigue es listo si se dieron

cuenta yo les mencione casi nunca se por que ese paciente tuvo neumonía casi nunca encuentro el patógeno causante de la neumonía en quienes realmente me tiene que preocupar eso en quienes realmente tengo que tratar de buscar quien causa de esa neumonía tengo que tratar de buscarlo en Términos de cultivos y cultivos en los pacientes que tengan riesgo de mersa oe pseudomona en los pacientes con neumonía severa y en los pacientes que no considere que hay criterio clínico me explico por ejemplo si tienen un paciente que no está muy maluco pero ustedes saben que tiene poca

que tienen las bronquiectasias severas o tiene fibrosis quística y tiene distancia severas pues venga ahí tengo que pensar la posibilidad a pesar de que según la Ts itzá no esté entre los criterios de riesgo pseudomona pues yo si tengo que pensar que ese paciente puede tener una pseudo mona entonces la voy a buscar y le voy a pedir cultivo de esputo y le va a pedir hemocultivos en general digamos que serán como las indicaciones para solicitar cultivo y hemocultivos pacientes inmunosuprimidos considérelo entonces hay digamos que no tiene que sopesar realmente acciones pedirle a quienes no

básicamente es aquellos en Los cuales me cambiaría el manejo en esos pacientes en los que los tengo que pensar y el antígeno urinario de legionela y el antígeno urinario de neumococo solo voy a considerar el nexo epidemiológico de legionela y en neumonía severa que tanto se utiliza en la práctica clínica pues nunca lo he visto la verdad nunca he visto que alguien le pida un anti ordinario de legionela de neumococo pero pues según la ats dicha ahí es domino Debería considerar lo mismo continuamos entonces con esta segunda parte de nuestra clase neumonía enfocándonos en lo

que sería entonces el manejo de la diagnosis que le pedí los estudios etiológico si lo necesitaba la diagnostica y la confirme con una imagen como la voy a manejar entonces básicamente inicialmente pues el manejo de soporte si el paciente llega muy maluco pues lo de siempre no a bs de vía aérea respiración cardíaca de déficit y Todo lo demás pero digamos que eso sí el pasito llega muy maluco entraría reanimación y pues para eso estas diplomados urgencias si no entonces bueno como lo voy a soportar necesita uno necesita oxígeno terapia sólo necesitan los que están

de saturados 9 rutina líquidos en general voy a tratar de ponerle líquidos a todos sobre todo si es un grupo de grupo 3 tromboprofilaxis todo paciente hospitalizado infectado de agua Tromboprofilaxis farmacológica listo entonces lago tromboprofilaxis farmacológico y terapia respiratoria para tratar de ayudarle con las secreciones monitorización si tiene indicación de hospitalización si está escéptico pues le hago todo el manejo del surviving sepsis que para eso tenemos nuestra clase de sepsis más adelante y el pilar fundamental del manejo por supuesto pues va a ser la antibiótico terapia en el Paciente que tiene indicación pues si yo

sé que por ejemplo es por un virus ahorita con el coach tengo la sospecha que es colina está infectado pues en ese paciente antibioticoterapia de un ano pero si es una neumonía y es clarísimo que es bacteriana pues le voy a empezar antibiótico terapia entonces como hago o qué antibióticos voy a utilizar en este aspecto a quienes les lo como les voy a empezar el antibiótico terapia la primera regla olvidarse el por si Acaso sabes que de pronto tiene mesa vancomicina no hoy pero tú tienes autómona pitazo tampoco visto ping uno toma decisiones de un

antibiótico fundamentadas y con riesgos de resto olvidarse el por si acaso dos siempre es escalonar si es posible si el paciente tenía riesgo y me tocó empezar le pitazo pero me di cuenta que ya no era un neumococo sensible pues baje la penicilina listo no hay porque mantener eso y iniciar manejo en las primeras 48 Horas es como lo más importante a diferencia de la sepsis en donde hablamos de una hora aquí nos podemos dar el tiempo que es algo muy importante porque no muchas veces que llega al paciente respiratorio malo que le ponen el

antibiótico no pues digamos que si no está inestable y no está escéptico no tiene un quick sofá que me hable que el paciente muy probablemente tiene sepsis calma tomémosle la imagen y si la imagen si me muestra que está frente a una Neumonía bueno hay siempre se muele la mortalidad realmente empieza a aumentar es más o menos hacia las 6 horas de no haber empezado el manejo antibiótico desde la presentación clínica entonces pues digamos que no es como que haya tanto afán en ese sentido entonces el manejo empírico que va a ser el que le

pongo sin aislamientos va a ser en primer lugar según el grado de compromiso que tenga esta sede está séptico está chequeado no está chequeado Y 2 según el factor de riesgo listo que me quiero decir con factores de riesgo pues si tiene rasgos pseudomona pues le tengo que cubrirse una mona y así sucesivamente y aquí les pongo algo muy claro en infectología y es que con el éxito no se pelea no se hay veces que no le pasa que le pasaron un paciente manejado con josefa lecina seguro que sigue con una neumonía en esa lucha

pero tiene el roquetas así tiene riesgo de pseudomonas pero si va bien y ya lleva Tres días con ese antibiótico los para clínicos van mejorando y todo pues no no hay porqué escalonarlo habitas a eso lo que me quiero referir con el éxito no se pelea vía de administración justificada es decir si tolera vía oral pues mejor vía oral a endovenosa y algo muy importante para todo el contexto de latinoamérica es que las quinolonas son la última línea a pesar de que en la ats itzá y en las guías europeas manadas las quinolonas como el

boom y que las Podemos poner y todo acá no listo última línea de manejo y eso es una pregunta típica porque no ponemos quinolonas en colombia porque aumentamos la tasa de resistencia y la selección de cepas resistentes de mycobacterium tuberculosis esa es la razón como acá la tuberculosis es endémica y las quinolonas son una piedra angular del manejo de la resistente pues guardiola si no se la pongamos a todo el mundo porque sí Entonces digamos que como les decía según el compromiso en general uno podría ir los pacientes en esos tres grupos que vamos a

hablar el grupo del que voy a mandar para la casa del grupo es el que está hospitalizado pero no está maluco y el grupo de tres usualmente el que va para bus entonces cómo le voy a poner el manejo dependiendo de qué grupo sea entonces aquí podemos como hacer el contraste entre lo que nos dicen las guías Americanas y lo que nos dice la guía colombiana haciendo la claridad de que la guía colombiana es bastante bastante vieja entonces vamos a tratar de sacar cuál es el consenso de lo mejor por lo menos en mi opinión

que podríamos utilizar entonces en el grupo 1 si el paciente no tiene factores de riesgo absolutamente nada a moksha es suficiente listo amoxicilina 500 miligramos cada ocho horas por 5 a 7 días le ponemos a muchas y lina la guía Colombiana nos dice acá claritromicina o azitromicina recomendación no las usen para nada sobre todo con el coi yo creo que es el peor o antes del coi teníamos una tasa de resistencia del 30 por ciento de estreptococos a macrólidos en el coi todo el mundo toma sintrom i sheena como loco yo creo que esa menor

y está de estar mucho más alta entonces la recomendación es no pongan macrólidos para manejo de neumonía o sea como monoterapia es mejor con amor A zilina ahora si el paciente tiene factores de riesgo lo que nos dicen es que podemos tener a moksha claúsula nato o macro leo la guía colombiana la guía americana nos dice pongamos a clau lana tomad macrólidos a mí esta me parece más sensata y es la que yo le recomendaría si el paciente tiene factores de riesgo de resistencia porque utilizó antibiótico previamente mayor de 65 años comorbilidades pues no es

algo que venga como al tema pero si no piensa y si no Estudia cuál es la razón por la cual el neumococo puede ser resistente a los beta lactámicos porque el neumococo sería resistente a la meticilina no es por una enzima no es por una penicilina za entonces el clavo la anato no me va a servir de absolutamente nada para cubrir mejor el neumococo entonces por eso y si es mejor adicionar el macro link y tiene factores de riesgo de otras cosas como gram negativos atípicos etcétera con este esquema yo cubro absolutamente todo En aspectos

generales entonces mi recomendación es que si tiene factores de riesgo uno pongamos a clau lara tomás macrólidos si tiene factor de riesgo para un atípico los atípicos en su gran mayoría se tratan con macro listo después ahí entraría cuando pensaría yo otra cosa si es muy claro por ejemplo que puede ser una cita cosas una tularemia esas cosas que eran como con animales que les mencioné en el vídeo pasado eso es realmente se tratan con Con tetraciclina pero en general mi recomendación sería esta famosa cláusula nato más macro lee ahora qué hacemos con el grupo

2 el paciente qué hospital hice en general al paciente qué hospital hice yo lo voy a empezar ampicilina fullback está listo en general eso es lo que voy a empezar si el paciente tiene factor de riesgo de resistencia le voy a empezar sería axón listo es muy raro que el neumococo sea resistente hacer tracción y más en el pulmón es más común como en El cerebro pero general usualmente con amplia selva es más que suficiente la guía colombiana nos dice que si el paciente no tiene ningún factor de resistencia podríamos considerar ponerle penicilina o ampicilina

pero da un poquito de miedo personalmente o sea como que no hay agua el paciente o con neumonía tiene indicación de hospitalización y luego penicilina cristalina animaría un poquito de miedo entonces mi recomendación usualmente es Que se utiliza esta combinación anp y silva más macrólidos hay un debate grandísimo en esta parte del macro lío de si hay que ponerle macro lío a todos o no que están hospitalizados la razón por la cual inicialmente todo el mundo le ponía más prioridad a los pacientes hospitalizados es porque salieron estudios que demostraron que el macro lido disminuye mortalidad

no necesariamente porque cubra más patógenos sino porque el macro lío tiene Un efecto inmunomodulador entonces pues mejoraba la mortalidad pero después llegaron unos holandeses con un estudio que se volvió el nombre que ofrece el es marco bueno se volvió ellos lo que dijeron fue vea parece que él macrólidos y reduce mortalidad pero en un sí no en el paciente hospitalizado en sala general entonces ahí para todo el mundo aire y empezó a ir en contra del macro lío con los pacientes hospitalizados pero aquí en colombia tenemos como una Justificación adicional para utilizar el macro lío

y yo creo que se traduce en general a casi toda latinoamérica cuando uno ve los estudios de colombia de las de los aislamientos de las razones por las cuales los pacientes hospitalizados tienen neumonía más o menos el 30 por ciento tienen neumonía por atípicos y grados atípicos les va mucho mejor con el macro lío entonces basado en esa justificación yo personalmente a todas las neumonías les pongo amplis urba más Clarito sobre todo cuando hay mucha manifestación de un atípico la placa no está consolidada tiene más pinta de atípico etcétera con mayor razón pero en general

uno lo que a utilizar esa pisos va más macro orión el paciente que hospital y son y si tiene factor de riesgo para resistencia ósea para neumococo resistente le pones el tracción a que usualmente va a ser por hospitalizaciones previas o producción antibióticos previos que lo que van a Justificar utilizar las extracción ahora qué hago con el grupo 3 que es el paciente que me ingreso a bus y lo que me dice la guía colombiana es que tengo que utilizar anv y silva más macro lío más oseltamivir y que si tiene factor de riesgo para

pseudomona en vez de ampi silva le ponga pitadas o xefe pyme y que si tiene factor de riesgo para merecer además le sume vancomicina o línea solita aquí hay varios perros pero número uno del oseltamivir es el Oseltamivir no sirve para absolutamente nada si no se pone a los estudios de oseltamivir en influenza baja 20 horas ni siquiera un día de síntomas no baja mortalidad no a na entonces pues mi recomendación es que esto lo pueden obviar y el oseltamivir no va a servir de absolutamente nada esto es realmente no si a fin de cuentas

el manejo termina siendo el mismo amp y sólo a más macro lee o si tiene factor de riesgo para hacer una buena pista sos efe pyme si Tiene factor de riesgo para mersa adicción l vancomicina o line solid entonces me parece como mucho más sensata la aproximación de ats it's a dejar a todos juntos el grupo 2 y el grupo 3 le sirve al hospital y se ponga la piso para macro leo a factor de riesgo pseudomona cambie lo y tiene factor de riesgo vancomicina de diversa pues adicional el a banco creo que es como

la mejor forma de manejarlos otras Consideraciones cuánto tiempo le doy de antibiótico mínimo cinco días cada vez más digamos que es más relevante hacer cursos cortos de antibióticos en neumonía 5 a 7 días es más que suficiente no hay que poner 10 a 14 días excepto en escenarios particulares si el paciente es alérgico a los beta lactámicos que puede utilizar doxiciclina es una opción macro leo como monoterapia es una opción pero con miedo y quinolonas respiratoria es algo que Puedo considerar tienen una respiratoria leo fluoxetina moxifloxacina y en términos ambulatorios ciprofloxacina y si el paciente

tiene riesgo de aspiración anteriormente todos los pacientes que tenían riesgo de aspiración de una lesión por milímetro ni gasol no hizo las manejo exactamente igual a menos de que tenga evidencia de abscesos o en tiempo en términos de la evolución clínica pues Lo que yo tengo que saber es si el paciente no me mejora que tengo que pensar entonces el paciente no mejora lo primero que tengo que pensar es venga será que tiene alguna comorbilidad que hace que evolucione más lento está inmuno suprimidos o tiene una neumopatía crónica como epoc esos pacientes evolucionan más lento

segunda cosa que tengo que pensar será que tengo un germen no cubierto será que el paciente es usualmente no es en el escenario del Paciente que no mejor acción el paciente cava peor a pesar de manera antibiótico pero que pensarme en gara hay algo que no estoy cubriendo entonces tengo que empezar a pensar gérmenes poco comunes como tuberculosis como no cardiaca tino misses hongos o que tal vez el germen si está bien cubierto pero el problema es que es resistente al antibiótico que le estoy poniendo entre lo que me tocase escalonar me manejo antibiótico entonces

que estaba conanp y silva su habitad a Sus salas de extracción aso a las de pepín o complicaciones esa es una muy frecuente el paciente me llegó le puse el antibiótico de la nada se empezó a deteriorar tomé una nueva placa y con la nueva placa a ver si es que el paciente le está haciendo abscesos y es una neumonía necrotizante o la edición de rama en plural para neumónico que es un derrame pleural en contexto neumonía y pues me toca ponerle en tv3 y la otra posibilidad es considere teologías no Infecciosas puede que uno

lo haya embarrado y el paciente se ha presentado como una neumonía y pues no era una neumonía que me puede generar eso algunas neoplasias enfermedades autoinmunes por ejemplo las granos lo mato si las vasculitis que hacen hallazgos en ocasiones semejantes a las tuberculosis a las neumonías necrotizante es neumonía en organización por ejemplo sobre todo ahora con el coi que los pacientes con coi se pueden Complicar crónicamente con sobre infección bacteriana o con organización después hay uno tiene que empezar a sopesar qué es lo que tiene niza y es muy importante saber esto cuánto tiempo se

demoran en resolver usualmente los síntomas para uno saber si se alarma o no se alarma y empieza a pensar en este rayo de cosas que les dije usualmente la taquicardia la hipotensión la respuesta inflamatoria sistémica resuelven 2 a 3 días La tos fíjense que se podemos dar 14 días si el paciente va bien y necesidades que sin conjuntos calma hasta 15 días tiene para mejorarle la tos fatiga 14 días y la más importante infiltrados en radiografía de tórax un mes uno no toma de rutina placas de control en una neumonía el mensaje claro que quiero

que tengan con eso porque si le sale pues les va a salir exactamente igual uno solo toma placas de tórax cuando sospecha que empeoró el paciente Y ahí pues uno si lo conociera cuando voy a considerarla regresa y vía oral paciente le voy a dar regreso cuando se considere estable y no tenga nuevos criterios de hospitalización que ya tolere la vía oral y que sea factible realizar antibioticoterapia vía oral porque por ejemplo si yo tengo la sospecha de que tiene un mersa y el paciente de un muy maluco pues lo mejor es terminar el antibiótico

por la vena no voy a poder cambiar la trim sulfa Porque ya estaba bien nos toca terminal de antibiótico por la vena así es factible realizar el antibiótico de oral pues continuó educación obviamente y vacunar a todos los pacientes adultos con neumococo e influenza y estos son los criterios que nos propone el artículo del llama de neumonía para poner antibiótico vía oral ausencia de confusión que pueda tomar los medicamentos temperatura 38 horas estabilidad hemodinámica respiratoria Menor a 35 que no esté saturado y que todo eso sea en al menos 24 horas con eso terminaríamos entonces

pues digamos como la presentación de esta parte neumonía una última cosa como para aclarar que quizá no les mencioné si se enfrentan a una neumonía adquirida en la comunidad y que recuerden que era aquella que se presentaba entre las 48 horas del ingreso hospitalario y que se presentaba en menos de 7 días del egreso Hospitalario en esos pacientes sí o sí uno tiene que cubrir pseudomona entonces de entrada en esos pacientes el cubrimiento mínimo va a ser pitazo listo el macro oliva ahí puede sobrar uno solo pone pintas y lo que uno valora es bueno

tiene riesgo de algo más tiene el riesgo de no sé de tener resistencia por ejemplo de pitadas o cosas por el estilo ya llevaban dos escalones efe pymes el paciente evoluciona mal pues escalona un carbapenémicos con un mero pene o por Ejemplo si antes ya había utilizado pitazo y me hizo la neumonía adquirida en el hospital pues de entrada me toca irme con un carbapenémicos sería como la diferencia en términos del manejo en esos pacientes y en esos pacientes también se diagnóstica con radiografía y sotoca sí o sí voluntad que tomar una imagen que muestra

infiltrados nuevos y nada eso sería todo entonces en cuanto a neumonía espero que les haya gustado la clase que hayan aprendido Recuerden que ahorita ya al final van a empezar a salir las preguntas con las cuales vamos a repasar los conocimientos aprendidos pues durante toda esta clase y si no saben el porqué de la respuesta correcta en la retroalimentación sale el minuto y segundo exacto al cual se pueden devolver en donde explico pues el por qué la respuesta de esa pregunta esta sería entonces una muestra de cómo son las clases de mi broma de medicina

interna que acabamos de estrenar en la Plataforma de medi learners recuerda que si estás interesado en adquirirlo puedes hacerlo a través del link que está en la descripción de este vídeo de igual manera en esa página encontrarás toda la información detallada sobre el diplomado y también te podrás poner en contacto con nosotros en tal caso de que tengas cualquier otro tipo de duda de igual manera te recuerdo que mail ernest tenemos muchos otros diplomados que ofrecemos así que si estás interesado en Cualquiera de ellos también los puedes encontrar en la página no siento nada más

yo me despido por ahora y nos vemos en el próximo vídeo