CURSO DOR NA APS - Dor lombar localizada

Alô boa tarde a todos boa noite a todos eh eu sou Marcos Paulo Correia sou o atual coordenador do grupo de trabalho em dor da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade sou reumatologista e médico de família e hoje estamos aqui eh iniciando uma nova fase do curso de dor na atenção primária eh está comigo Cecília eh dalmagro é psicóloga doutoranda em Ciências Médicas pela Unicamp mestre em Ciências da Saúde Pela uer especialista em neuropsicologia pelo o a faculdade eh da USP e ela vai est moderando comigo e como preleitor nós temos o Marco

Túlio eh também é membro do membro ativo do grupo de trabalho emor da sbmfc e médico de família e comunidade o tema hoje é dor lombar na atenção Prim má em saúde começando a nova fase de Dores regionais né Marco Túlio seja bem-vindo tá contigo boa noite Marcos boa noite Cecília Boa noite pessoal prazer estar Aqui de novo Eh participando do nosso curso de de dor na atenção primária eu tô compartilhando a tela aqui pra gente a começar a apresentação eh n como o Marcos me apresentou né meu nome é Marco Túlio Pereira sou médico

de família e comunidade membro ativo do GT de dor da sbmfc já há alguns anos e né Acho que essa é a terceira aula que eu participo do do curso de dor na atenção Primária e discutindo dessa vez né nesse novo momento do curso eh a dor Regional né A dor mais prevalente que nós temos eh na atenção primária entre as dores que nós atendemos no no nosso dia a dia que é a lombalgia né a gente vai dividir a lombalgia em dois grupos né a a lombalgia localizada que é essa aula de hoje e

a lombalgia irradiada com as lombos ET algias que vai ser da próxima aula tá então vai ter uma divisão né Por Dores regionais essa é uma divisão que a gente vai eh vai usar no nosso no nosso curso e hoje eu vou focar na lombalgia localizado vamos começar a discussão eh como eu tava já comentando né então só uma pequena definição da lombalgia é a dor referida né A dor percebida na verdade entre a última costela e a preg glútea né na região lombar Então isso é uma definição clássica de lombalgia né a prevalência de

lombalgia crônica né Entre adultos né varia entre estudos mas fica entre 14 e 22% da população adulta eh apresenta lombalgia eh crônica né então uma prevalência lência bastante alta se transformando a lombalgia na principal causa de dor né em geral e na atenção primário especificamente e se transformando apesar do da maioria dos quadros de lombalgia a gente vai falar disso melhor daqui a pouco assim né serem autolimitados a lombalgia é a principal Doença né é a maior causa né de anos vividos com com incapacidade entre os brasileiros né então dentre as doenças em geral é

a que produz né Eh a maior incapacidade né e a segunda principal queixa aguda na atenção primária né se a gente pensar entre os atendimentos em geral na atenção primária eh a primeira causa Imagino que vocês Imaginem infecção de via superior a lombalgia seria a segunda principal Causa de atendimento Agudo na atenção primária né em serviços de atenção primária né Eh orientados PR atendimentos de demanda espontânea né serviços que não tem uma uma demanda uma organização do acesso muito fechada muito organizada por programinhas por consultas agendadas mas que tem uma uma abertura para para consultas

para demandas para atendimentos agudos de uma forma mais Ampla é improvável que a gente passe algum dia ou algum turno do Nosso atendimento que a gente não atenda algum caso de lombalgia né né Nós médico de Família o pessoal que tá atendendo e outros profissionais da atenção primária em geral sabem do que eu tô falando é uma queixa bastante comum e muitas vezes uma queixa muito desaf vamos lá vamos pensar um casinho Clínico aqui né Dona Maria 46 anos entra no consultório mancando né segurando a região lombar e queixando de fortes dores nessa região uma

realidade uma uma História bastante comum do nosso dia a dia né E ela conta que as dores são intensas e que começaram No dia anterior no dia de ontem após brincar com a neta de 3 anos solicitam atestado pois hoje não conseguiu comparecer ao serviço trabalha como serviços gerais num prédio comercial uma história um para exemplificar um pouco eh a nossa a nossa aula de hoje e uma uma história bastante comum assim o último trabalho que eu Tive na atenção primária trabalhando como médico família numa periferia eh numa favela de Belo Horizonte né na zona

sul de Belo Horizonte muito comum né Tem eh as mulheres dessa região dessa dessa comunidade trabalharem com serviços xarais isso era uma queixa para mim de área e praticamente todos os turnos de atendimento onde havia algum tipo de atendimento de demanda espontânea eu atendi alguma mulher com uma queixa parecida como Essa né um pouco da senhora Maria e antes da gente entrar na na um pouco na na na teoria sobre dor lombar vamos relembrar algumas coisas das aulas anteriores né para mim o principal ponto que eu gostaria de lembrar das aulas anteriores para organizar um

pouco do nosso raciocínio Clínico pra gente entrar na discussão específica de de lombalgia localizada é o pqrst acho que vocês lembram foi uma aula inclusive que eu que eu participei também né Eh o pqrst como um um acrônimo que organiza o raciocínio Clínico pra gente diante de um quadro de dor sendo sempre olhar paraa dor a partir desses parâmetros né O que que provoca e palia a dor o p Ou seja a circunstância o ritmo da dor isso para mim é o elemento principal para para nos orientar e os outros elementos como a qualidade da

dor como o paciente descreve a região onde ela está no nosso caso uma região né uma dor lombar localizada a severidade o Tempo tem mais três elementos que também fazem parte dessa avaliação da dor que eu queria chamar atenção né o pqrst chamando atenção pro que provoca e palia paraas circunstâncias da dor ou seja pro ritmo da dor e mais três elementos o seu contexto seja o contexto do sujeito né o contexto de outras doenças que ele que ele possui o seu contexto a sua história Clínica a sua né a sua idade e das Bandeiras

amarelas e vermelhas que eu acho que vocês lembram também as Bandeiras amarelas orientando né risco de cronicidade as bandeiras amarelas com uma sinalização maior para prognóstico principalmente para paraa gravidade e a sensibilização medular né como é um elemento também de uma bandeira amarela que que que aumenta o risco de cronificação mas a gente chama atenção pela prevalência e por sua importância dentro dos quadros de dor né e especificamente nos quadros de lombalgia Então olhe PR dor a partir do pq RST Sempre olhando principalmente a partir do Ritmo no caso dess desse quadro considerando seu contexto

as bandeiras amarelas a vermelha e se não H sensibilização medular é isso que vai organizar um pouco o nosso raciocínio daqui pra frente tá então vamos voltar um pouco a dor lombar localizada quando a gente fala em dor lombar localizada nós estamos falando de um quadro clínico mais qu a etiologia dessa dor é isso um pouco do que a gente vai pensar um pouco Daqui para frente pra gente olhar da dor um parâmetro interessante é a gente olhar a epidemiologia da dor isso aqui é um quadrinho do das linhas de cuidado do do Ministério da

Saúde do do Capítulo de lombalgia né ele ele traz a a a uma epidemiologia em relação às lombalgias dizendo que 97% dos quadros de lombalgias são de ritmo são de origem mecânica aqui quando a gente fala origem mecânica a gente também tá falando de ritmo mecânico mas a a a o que se chama De lombalgia de origem mecânica é aquela lombalgia inespecífica né uma lombalgia que não tem uma outra causa que são os outros 3% né 2% para doenças viscerais e 1% para condições não mecânicas de D lombar então né que por exemplo para quadros

inflamatórios né como as espondiloartrites né então nós estamos falando que estamos diante de um quadro de dor de dor lombar 97% desses quadros são de ritmo mecânico 2% são de doenças viscerais e 1% são de condições não Mecânicas de dor lombar certo então provavelmente você tá diante de um quadro de de de dor de dor lombar localizada provavelmente é um quadro mecânico né de uma lombalgia específica mas quando que eu vou pensar que ela não é mecânica quando que eu vou pensar nesses 3% lembra do que eu falei agora olhar paraa dor a partir do

Ritmo né nos quadros de Dores viscerais lembram da aula do Marcos Paula a as as as dores viscerais Elas têm ritmos normalmente de Ritmo de Dores viscerais né Principalmente os ritmos em cólica a gente pensa Principalmente nos quadros de cólica renal né então são são ritmos né que tem algum grau de autônomo né são dores que apertam apert aper melhor melhor melhor aper aper Aperta que não tem nenhuma relação seja com ciclo do cortisol no no corpo que é o que a gente vai falar em relação às dores de ritmo inflamatório Não tem qualquer tipo

de relação ao movimento que são as dores de Ritmo mecânico então pra gente pensar que a dor pode ter outra causa né outro eh etiologia que não é a mecânica ela tem que ter um ritmo não mecânico né tem que ter um ritmo incli ca ou um ritmo eh isquêmico né um ritmo eh que sugira algum uma alguma etiologia vascular ou dores de ritmo inflamatório aquelas dores que pioram pela manhã associadas a rigidez e que melhoram ao longo do dia né que nos fazem pensar em quadros inflamatórios como as espondiloartrites As as neoplasias ou outros

quadros eh que surgiram o ritmo inflamatório então não sendo né tendo né mant tendo o ritmo mecânico né não sendo esses outros Quadros de ritmos viscerais inflamatórios eh nós estamos diante desses 97% a gente já discutiu os grandes grupos de dor né e a maioria desses quadros Dolorosos né a gente já debateu a questão da dos quadros das Dores de ritmo mecânico a principal causa são as Dores mi faciais mas quando eu vou pensar nem mas nem todas as as os quadros de Dores mecânicas São Mi faciais né quando eu vou pensar que as dores

mecânicas localizadas não são mi faciais né é isso é uma é uma segunda questão que para nós é importante a principal coisa que vai nos orientar é o contexto e a presença de sinais de alarme né Principalmente que surgiram fraturas sejam por traumas Agudos sejam por histórias que surgiram fraturas Espontâneas como idosos frágeis usos crônicos de corticoide osteoporose prévia né nestes quadros né que tem um certo contexto uma história clínica que nos faz pensar nessa possibilidade né e alguns sinais de alarme como traumas Agudos por exemplo as dores de ritmo mecânico podem sugerir outra causa

que não a causa bifacial Então não é né estamos diante de um quadro de dor mecânica né não tem esses não tem esse contexto e esses sinais de alarme Provavelmente a gente tá diante de um quadro de dorme facial Certo certo e estando diante de um quadro dorm facial uma coisa que a gente vai começar a trabalhar nessas dores regionais sendo a dorm facial princip qu causa de dores mecânicas e de Dores regionais em geral existem vários músculos que podem provocar dores dores milfa ais né Mas sempre há os mais comuns os que são normalmente

os disparados mais prevalentes para aquele Tipo de dor Regional Então a gente vai tentar nas nossas próximas aulas sempre priorizar dois no máximo três músculos que eh que são os mais importantes para aquele tipo de dor Regional E no caso da dor lombar localizada Nós temos dois músculos né Na verdade dois um músculo e um grupo muscular que a gente acaba olhando para ele de forma unificada que são disparadas principais causas de dores lombares localizadas de ritmo Mecânico que é o glúteo médio e os para os músculos paravertebrais que na verdade são quatro músculos né

os multífidos né Falando de da região Medial para mais lateral né o multífido mais profundo e mais próximo a coluna vertebral o longuíssimo o hho costal e o quadrado lombar tá esses a gente olha para eles né eles eh como músculos paravertebrais como um grupo uniforme de de músculos que TM funções parecidas alguns com alguma especificidade mais Associados alguns tipos de movimento Mas que T funções muito parecidas e que atuam de forma bastante articulada né então você tá diante de um quadro de dor mecânico de dor lombar localizada de río mecânico excluir aquelas possibilidades é

muito provável e é fundamental que você saiba eh da da das é muito possível que a que essa dor tenha relação com o glúteo médio ou com a musculatura paravertebral mas há outros músculos também que são Relevantes são muito menos relevantes nesses quadros de dor lombar mas que não a gente não pode esquecer é importante que que a gente passe por eles principalmente o Ret abdominal há uma descrição né nos mapas de dores unifaa que o retro abdominal também produz dores e radas para Cola lombar e o hiips um músculo da cavidade né pélvica né

que tem a função de Flex né de da flexão do quadril e que ele também pode provocar dor na região lombar mas uma dor também Que irradia paraa Coxa tá então existem esses outros músculos mas provavelmente o que o que tá produzindo a dor ou é glúteo médio ou é a musculatura para vertebrais considerando isso como diferenciado né quando como pensar pel pela história Clínica do paciente se aquela dor é produzida pelo glúteo médio ou é produzida pela musculatura paravertebral os dois músculos T funções muito muito diferentes não mas tem funções diferentes no corpo produzem

Movimentos Diferentes né então eles se são dores associados ao movimento Provavelmente algum tipo de movimento que é produzido pelo corpo vai produzir mais ou menos a dor né então talvez é por essa orientação ela já vai nos ajudar bastante a direcionar eh o nosso raciocínio clínico e o exame físico para pensar se é glúteo médio ou se é os paravertebrais que estão responsáveis por por produzir aquela dor lombar localizada e que e que e que perguntas e Que olhar que a gente tem que ter tem duas questões que nos ajudam muito os paravertebrais eles têm

uma função né de de de mobilidade da de estabilidade da coluna lombar né da coluna em geral né Eh e tem função de movimentos né laterais do tronco né E eles principalmente o h costal e e os e o e o quadrado lombar que estão ligados à costela né e os outros eles são mais ligados às vértebras né o longuíssimo e principalmente os multífidos mas quando A pessoa faz algum movimento de rotação do corpo né E muito comum rodar na cama é muito difícil a gente girar em bloco né quando a gente naturalmente se levantando

virando na cama a gente vira e faz uma certa rotação da coluna isso enquadra os tem que há pontos gatilhos mifa ais na musculatura vertebral ISO produz dor então perguntar dói quando rola na cama é algo que pode nos direcionar a pensar que a se sim nos direcionar a pensar que a causa da da Dor é relacionada à musculatura pré vertebral é diferente do do do do glúteo médio que não tem nenhuma relação com esse movimento o glúteo médio tem uma outra função vou especificar melhor aqui mas uma função associada ao movimento e abdução da

do quadril né na verdade da do do membro inferior eh eh associado à aquela musculatura então ele tem uma função de abdução e de estabilização do movimento ao na passada então normalmente o paciente descreve a dor ao Movimento né é muito comum o paciente entrar mancando já tô dando dica sobre o caso Clínico né Entrar mancando no consultório doer quando caminha né Por mais que a dor seja localizada na coluna lombar então é uma dor que piora o movimento pior ao caminhar pior a usar aquela musculatura do glúteo médio que tem uma função né de

estabilizar o quadril ao movimento da caminhada então dói a rodar na cama provavelmente para vertebral dói ao caminhar provavelmente Glúteo médio né e variações de perguntas associadas a a esses tipos de movimento já vão ajudar vocês a direcionar e a pensar Qual o músculo que tá produzindo aquela dor aí um pouquinho falando da função do do dos dois do glúteo médio do grupo muscular dos paravertebrais o glúteo como eu tava falando glúteo médio tem uma função de estabilizar a pelv de controlar o movimento do femo ao descarregar o peso so M inferior né ele estabiliza

ao movimentar Eh e uma outra função principalmente é de abdução e rotação interna do quadril né então ele tem uma função de de fazer abdução do quadril é uma outra função principal do glute já os paravertebrais ele faz uma estabilidade dinâmica da coluna vertebral né e ele tem uma função né de de extensão da coluna né conhecida inclusive como eretores da espinha essa parte da musculatura e quando faz alguma contração mais unilateral dessa musculatura né considerando que existe Ela dos dois lados né da da nossa coluna vertebral ele tem uma função de inclinação lateral Isso

tá mais relacionado ao quadrado lombar e El costal né olha Essas são as funções principais da musculatura isso nos ajuda para que a gente possa fazer o raciocínio Clínico já que né a Dora relacionado a movimento e a determinados tipos de movimento Então se movimenta de determinada forma aquele movimento parece tá relacionado a determinada Musculatura e produz a dor consequentemente te faz pensar eh naquela musculatura parece muito complexo mas a gente tá chamando atenção inclusive desses dois grupos musculares para que se priorize eles né Para que se olhe com mais ênfase a eles porque eles

são disparados principais causas é muito improvável que você atendendo um quadro de dor mecânica lombar localizada né não seja o glúteo médio ou a musculatura paravertebral Seguindo aqui algum uns Mapas de né de de Dores mil faciais Associados aos pont gatilhos né se você for olhar cada um tem um pouco de de uma característica um pouco específica uns né de maneira geral as dores são mais verticais espalhadas mas uma característica mais clara assim na prática mesmo da musculatura para vertebral é de uma dor mais localizada e eu vou até chamar atenção mais disso mas é

difícil diferenciar Qual dos músculos está Relacionado a qual dos quatro músculos tá relacionado a aquela aquela dor né é mais provável que você descubra o ponto gatilho a palpação realmente da dos paravertebrais e não a a a descrição da dor do paciente que de maneira geral é localizada né o paciente a descreve né com a mão aberta normalmente mas de uma região localizada não é tão comum uma descrição de uma dor espalhada como em outros grupos eh em outros quadros de Dor facial já do glúteo médio né o glúteo médio é um músculo grande né

E tem alguns pontos gatilhos comuns mas o ponto gatilho que produz a dor mais lombar localizada que é que nos importa mais nessa aula é uma dor mais localizada né também né E ela pode espalhar um pouco mais pro glúteo né para Como tá a descrição aí mas ela é muito comumente descrita também como uma dor localizada eh na região sacral ali onde o paciente normalmente eh localiza Com a mão assim né então não é muito simples diferenciar só pela localização do paciente vai ser um pouco mais pela poção pelo exame físico e pela característica

do pela circunstância que produz a dor então estamos falando de etiologia né glúteo média paravertebral uma coisa importante retomando já que a primeira aula que foi dada pelo Marcos Paulo da dissociação clínic radiológica da dor né chamando atenção é muito comum sempre Pensarmos né e é muito comum os pacientes demandar demandarem de nós a a realização de exames de imagens de RX ou de outros exames de imagem é sempre importante relembrar esse quadro né da frequência de alterações degenerativas na coluna em tomografias e ressonâncias por idade quanto como há uma clara né prevalência de alterações

nos exames de imagem ao longo da idade e como esses exames é como essas alterações não se associam né a uma dissociação como o Marcos falou na primeira aula os exames nomes de imagem São milkes né claro que eles não são inúteis eles podem nos ajudar Em algumas situações mas de maneira geral eles não eh explicam as as dores né muitas vezes há alguma operação no exame de imagem em paciente sem dor como é esse esse esse estudo e muitas vezes pode haver eh dor sem qualquer tipo de alteração no exame de imem sei se

falei a mesma coisa Mas acho que tá dando para entender assim eh de que há essa essa dissociação Então eu acho que isso reforçar esse essa esse esse elemento dessa dissociação clínic radiológica é o que eu queria chamar atenção nesse slide e o tratamento então falando um pouco da etiologia falando que a principal causa de dor né Eh lombar localizado é mecânica dentro dela as principais causas São mifis dentro das principais causas de dorar o glúteo médios Paravertebrais são os principais vilões dessa história e temos que tratar as dores né acho que um principal elemento

para nós trabalhadores da atenção primária aquele D com situações inespecíficas e situações de menor gravidade mais de grande prevalência é o o conceito de prevenção quaternária né em que a primeira em que um princípio fundamental é não causar danos e proteger os pacientes de intervenções desnecessárias da Medicina E considerar que e eu acho que isso é um elemento importante pros quadros de lombalgia já que grande parte dos quadros de lombal apesar de ser a principal causa de de incapacidade de vividos com incapacidade grande parte desses casos por só pela alta prevalência de lombalgia não produzem

incapacidade grande parte dos pacientes não apresenta qualquer tipo de de limitação significativa tô trazendo citações do Capítulo do do dunc Eh que que remete outros capítulos de Estudos populacionais em que mostra que apenas 30% das pessoas com lombalgia né um estudo populacional citado no capítulo eh colombos por três ou mais meses faltaram trabalho no último ano por conta disso então pacientes com com quadros de Dores lombares eh crônicas né apenas 30% desses pacientes com dor lombar crônica faltaram trabalho no último ano então mais de 70% dos pacientes que viveram Com lombalgia nos últimos num estudo

populacional no último ano não tiveram qualquer tipo de falta ao trabalho qualquer tipo de incapacidade associada à aquela dor e 50% e é um outro estudo populacional né 50% dos indivíduos com lombalgia na maior parte dos dias dos últimos TRS meses ou seja também uma lombalgia crônica não apresentaram dificuldades de realização de suas atividades ou tarefas diárias Então por mais que a lombalgia Seja muito prevalente grande parte dos das pessoas que experienciam né A dor lombar localizada inclusive de forma crônica elas não têm limitações associadas a essa dor né E somente 20 a 25% do

dessas pessoas tiveram alum tipo de falta no trabalho na escola que um parâmetro em alguma medida que nos sugira incapacidade assim né produzido por aquela dor Então acho que um elemento importante pra gente né a gente vai discutir agora toda uma complexidade Do tratamento associado a do lombar mas quando usá-lo né talvez em grande parte dos quadros a espera permitida e e e e tratamentos sintomáticos para alivo da dor com com os de medicações analgésicas com pressas quentes outras estratégias manter-se ativo né outras estratégias anestésicas né que produzem analgesia podem ser mais do que suficientes

para pro alívio daquela dor tá então acho que isso é o parâmetro principal esse essa dor que esse paciente me traz me Eh me me demanda algum tipo de intervenção mais agressiva mais invasiva eu posso atuar né trabalhar com a espera permitida e fazer apenas algum tipo de alívio sintomático e esperar que que haja algum tipo de resolução espontânea desse quadro ao que parece pelos estudos populacionais grande parte desses paciente será esse tipo de resultado mas Mas vamos pensar agora de uma forma mais complexa de que são pacientes que talvez precisem de intervenções mais mais

Complexas eh pro pro quadro de dor lombar localizada né a gente tentou construir aqui uma sistematização de como é que seria esse tratamento para pra dor lombar localizada de causa miofacial seja produzida pelo glúteo médio seja produzido pelos paravertebrais primeira tarefa né o primeiro passo sempre é inativação do quantro gatilho e aí para algumas ferramentas possíveis né bloqueio para espinhoso sempre como uma Ferramenta possível de intervenção e necessária quando há sensibilização medular né o agulhamento seja ele seco ou úmido como uma estratégia de inativação dos pontos gatilhos e tratamento da dor lombar localizada de etiologia

miofacial e outras técnicas manuais de liberação unifacial de inativação de ponto gatilho seja realizados pelo próprio próprio médico como compressão do ponto gatilho como ordenha ou técnicas que você que o Médico ensina o paciente para que ele mesmo possa realizar em casa né como técnicas de compressão do ponto gatilho que são super possíveis de serem realizadas pelo próprio paciente e além de ser um caminho de autocuidado né É uma ferramenta também de autogestão do dos sintomas do paciente que ele mesmo pode utilizar né seja para tratar aquela dor específica que demandou aquele atendimento seja para

quadros futuros que que possam eh voltar a surgir então A a o autocuidado as orientações para aumentar o grau de autonomia do paciente sempre são muito estratégicos né então caminho Inicial sempre inativação redução da dor e e prioritariamente inativação do ponto gatilho mas isso sempre tem que ser seguido por algumas orientações né E aí a gente tá tentando sistematizar os caminhos para isso mas sempre orientações de ordem né que passem por ordens né de cognitivo comportamentais por intervenções de de Nível medular muscular e de intervenções de ordem de ordem né de ou de caminho físico

assim né eu tô dando alguns exemplos aqui como estratégias de enfrentamento da dor né vou conversar um pouco mais sobre isso eh estratégias de proteção e adaptação né do do movimento e de proteção da musculatura vou a gente vai se aprofundar um pouco mais e algumas medidas físicas que no caso aqui o que a gente vai chamar a atenção são de compressas quentes mas em outras Situações podem ser o uso de mengala de outras estratégias físicas que a gente pode associar que vai vai variar de acordo com os quadros e uma estratégia também importante fundamental

de de que tá relacionado né ao nível né do da abordagem muscular são os exercícios né seja exercícios de alongamento exercícios de fortalecimento exercícios aeróbicos e exer exercícios de controle motor então Esso vamos dizer que é um um uma organização geral para para Abordagem de quadro de dorme facial E aí a gente vai falar Mais especificamente dos dos quadros de dor relacionados a dor lombar localizada E aí obviamente também é fundamental que a gente discuta sobre medicação e a gente quer chamar atenção da importância da reavaliação nesses quadros vamos seguir que o tempo caminha chama

atenção né da importância né e da e da da a prevalência da sensibilização medular como um um um fator relevante Pra presença e paraa cifica dos quadros dor lombar localizada e principalmente na dor lombar ele é muito seguro né realizar o bloqueio par espinhoso que a gente já algumas vezes já já já comentou sobre ele mas a o bloqueio par esposo como a ferramenta de de de abordagem da sensibilização medular né Eh é um recurso bastante estratégico e e importante de ser utilizados nesses nos quadros de dor Lomb localizada né e e Principalmente já tô

me repetindo assim mas para dor lobar localizada é um recurso muito seguro muito fácil de ser realizado e né E que exige uma certa habilidade é difícil que se ensine por vídeoaulas assim mas mas que é um é uma estratégia que a gente sempre deve considerar e deve né e é o nosso desafio né Marcos que a gente consiga compartilhar essa essa essa técnica para que né os nossos colegas cursistas possam utilizá-las no Cotidiano da atenção primária como recurso muito estratégico e muito potente para al livo das Dores né Não só paraa dor lombar mas

também para ela né Tem dos poucos estudos que a gente tem né um estudo inclusive eh realizado pelo também pelo pessoal da Faculdade de Medicina da USP né que que usou o blo par espinhoso como um recurso para ali Liv da dor lombar né um dos principais estudos né que uso bloqueio para espinhoso foi realizado para dor Lombar e tiveram resultados bastante interessantes Esse estudo tá nas referências depois vocês dão uma olhada que ele eles né eles usam um padrão de intervenção né Eh um pouco diferente do que a gente normalmente orienta Mas mesmo com

esse padrão que é uma repetição de de do bloqueio para espinhoso eh três semanas Ele eles têm um padrão para paraa realização do do estudo mesmo com com esse padrão que É um pouco diferente do que a gente normalmente orienta eles tiveram resultados bastante interessantes em relação a outros tipos de tratamento finalmente são os tratamentos padrão que se tem né Eh certo então o caminho bloqueio para espinhoso outro caminho é inativação do ponto gatilho pelo agulhamento né aqui é uma é um quadro do Capítulo de de Don Lombardo dunc ele fala de outros causas de

lombar Né algumas de dor lombar irradiada ele fala se é possível uso de técnicas manuais todos são possíveis mas se é possível o uso de agulhamento úmido ou o o Seco né falando dos paravertebrais você pode usar qualquer uma das duas técnicas agora para especificamente pro quadrado lombar a gente sugere evitar o agulhamento úmido e realizar principalmente o agulhamento Seco ele normalmente é realizado lateralmente né acessando quadrado lombar Pela pela lateral do corpo e e né por questões seja pela profundidade da musculatura que vai exigir uma uma agulha um pouco mais profunda seja por pela

possibilidade de de acessar alguns órgãos nobres ali por mais que isso seja muito muito Improvável eh é mais eh adequado que a gente Evite o agulhamento úmido e realize a o agulhamento do quadrado lombar pelo com agulhamento seco mas pro glúteo médio pras outras musculaturas paravertebrais É super seguro a gente realizar tanto agulhamento húmico quanto agulhamento seco né algumas dicas aqui uma imagem né de de um agulhamento úmido né algumas di algumas dicas paraa realização do exame físico e pro agulhamento é sempre realizar o exame físico com paciente deitado em decúbito lateral com a com

a região onde dói para cima o paciente deita de costa para você em decúbito lateral numa certa posição fetal e a região dolorosa sempre virada para cima Isso facilita o exame físico eh e sempre defendemos isso né que se opte quando possível com exceção do quadrado lombax realize o agulhamento úmido o efeito pós-procedimento ele é muito mais melhor do que com agulhamento seco né Isso é uma é uma defesa do grupo de dor e por experiências práticas mas os dois tipo de agulhamento eles são capazes de inativar o ponto gatilho da mesma forma eh no

glúteo médio aí chamando atenção Pra localização dos pontos gatilhos os pontos gatilhos do glut médio eles estão normalmente na cristel né superiormente assim né o grom médio ele tem um um ele né Tem uma ele é em Leque né e normalmente os pontos gativos estão na crisc e os pontos gatilhos eh eh que produzem dor miofacial né Eh a dor lombar localizada eles normalmente estão posteriormente na crista né e e eu já chamei atenção disso mas na musculatura paravertebral é difícil você carac Localizar eh saber qual a musculatura que tá provocando aquela aquela dor lombar

eh só pela descrição do paciente Provavelmente você vai conseguir eh localizar isso melhor pela palpação do eh e pelo pelo exame físico né outras tratamentos é é que o próprio paciente possa inativar seus pontos gativos aqui eu tô mostrando um uma ferramenta aqui que tem no AliExpress n chinês tem tudo né mas não precisa ser assim obviamente n uma técnica que a gente normalmente Orienta é que os pacientes usem uma bolinha para fazer isso né seja uma bolinha daquelas durinhas que você compra naquelas naquelas máquinas seja um limão pequeno ele pode com ela mesmo localizar

o ponto gatilho deitar sobre ela e aí comprimir o ponto gatilho né por algum tempo ali normalmente eu sugiro os paciente por 1 2 minutos até que eles começam a perceber que a dor tá desaparecendo e fazer isso repetidas repetidas vezes ao longo do dia ou pode Usar uma meia por exemplo coloca a bolinha ali dentro coloca o limão ali dentro e joga nas costas e com isso também comprime isso serve para outras regiões do corpo precisa ter essa geringonça do Aliexpress mas técnicas manuais que o próprio paciente pode fazer podem ser muito estratégicas né

fez bloqueio para espinhoso inativou o ponto gatilho né um terceiro passo que a gente sempre recomenda é que se realize com pressa quente no na região após na Ativação do do ponto gatilho a normalmente recomenda que se faça em torno de 24 horas algumas compressas quentes pós procedimento né pro para um calor local para aumento da da circulação sanguínea na região para limpar as substâncias inflamatórias que porventura estejam Associados à aquele ponto cattivo e e o e o calor local ele pode ser estratégico também como estratégia de autocuidado n sintomático independente da inativação do ponto

Gatinho andar um pouquinho mais rápido aqui e algumas orientações relacionados adaptações do do paciente então a gente inativou a gente fez compressa quente agora a gente tem que dar algumas orientações paciente uma fundamental é manter-se tão ativo quanto a dor permitir Claro se persistência da dor né obviamente n vezes paciente sai do consultório assintomático e nesses casos é fundamental que o paciente faça uma cer proteção ativa da musculatura né tem Que se manter ativo mas fazer uma certa proteção da musculatura por aproximadamente uma semana a gente normalmente recomenda que o paciente evite ou ou não

faça de forma tão intensa certos movimentos que antes produziam dor né então evitar grandes caminhadas evitar certas certas posturas que a gente vai detalhar melhor para eh nos próximos slides mas que faça uma certa proteção relativa da musculatura para que não a sobrecarregue não Produza Normalmente pontos gatilhos e dor Afinal musculaturas com pontos gatilhos elas tendem a ser um pouco hipotróficas elas perdem um pouco de trofismo quando você solta essa musculatura ind ativar o ponto gatil essa musculatura Ainda tá um pouco fraca né um pouco hipotrófica ela vai ganhando trofismo ao longo dos dias e

é fundamental que você evite sobrecarga sobre ela num primeiro momento para que ela não machuque rapidamente Eh e algumas adaptações da rotina podem poupar essa musculatura e a gente vai falar um pouco aqui principalmente relacionada aos paravertebrais estratégias né que você manter uma o tronco pra frente aqui eu tô esquecendo o termo né Mas pensa que o tronco pra frente ele os para vertebrais eles tê que se manter contraídos para estabilizar a que você não role pra frente né mas eles tê que se manter de alguma forma com um certo tonos e uma Certa contração

isso pode sobrecarregar a musculatura para algumas atividades que requeiram horas de de movimento né né Por exemplo Como lavar louça passar roupa varrer então manter manter o tronco eret algumas estratégias para que você não precise ficar eh sobre a a a mesa de passar roupa né sobre a vassoura ou sobre a a pia pode ser podem ser estratégicas esse o clássico movimento de se levantar né da cama né evitar essa rotação e fazer esse esse esse levantar Em bloco também é um recurso para proteção da musculatura do levantar da cadeira também né se conseguia as

as imagens aí é uma é uma estratégia melhor do que se levantar diretamente isso isso né você acaba contraindo a musculatura isso pode provocar dor e para levantar eh objetos né pesados do do chão algumas sugestões de de forma de se fazer isso que sobrecarregam menos a musculatura paravertebral e para glúteo médio uma estratégia interessante é a posição de Dormir normalmente dormir com indeo lateral e colocar um travesseiro sobre entre as pernas e se não se coloca isso provavelmente uma das pernas né se é a perna dolorosa ela a de baixo a gente deve evitar

né assim que seja a a região dolorosa para baixo porque você comprime a musculatura do glúteo médio Então ela ficar virada para cima e se colocar um um um travesseiro para que você evite que uma perna escorra sobre a outra e ao escorrer você acaba Estendendo a musculatura do glúteo médio né fazendo um alongamento dela e isso pode produzir dor né pensando 8 horas 10 horas de sono isso pode provocar dor então uma estratégia para proteção da musculatura agora já vamos entrar na história do exercício já a finalizando um pouco a nossa conversa mas uma

né inativando ponto gatilho fizemos algumas orientações compressa quente um caminho que a gente pode ter são a realização de Exercícios né e a exercícios T funções diversas né os exercícios de fortalecimentos os exercícios aeróbicos exercícios de alongamento eles têm uma função de analgesia de aumento do Limiar de dor e de ganho de de amplitude de movimento né E eles eles devem ser incorporados ao processo de reabilitação desses pacientes mas de uma forma estratégica né nesse primeiro momento mais ganhar um certo trofismo uma certa proteção da musculatura e ser Incorporado ao longo do tempo sempre tomem

cuidado com o exercício de fortalecimento porque se há sensibilização se há uma musculatura mais hipotrófica uma sobrecarga muito eh de uma forma muito intensa imediata sobre aquela musculatura ela pode eh produzir dor e e e e né sobre aquela musculatura e não ser estratégica produzindo né Eh resistência do paciente em relação à atividade física né aumentando as as dores naquela região Então isso tem que ser incorporado ao longo do tempo e exercícios de controle motor que estão Associados a a ganho de trofismo né de de de de de coordenação do movimento e melhora da hipotrofia

muscular eles eles também podem ser estratégicos e algumas situações principalmente em pacientes que recorrem aos a os quadros Dolorosos ou que eh que mantém algum grau de fraqueza muscular né então algumas estratégias de de exercício de controle motor podem ser Utilizadas são já podem ser inicialmente começadas né você ainda ativou o ponto gatil ele protege musculatura você pode começar um exercício de controle motor alguns alongamentos é valir o paciente uma semana e vai incorporando algumas outras estratégias de exercício acho que a gente vai vai trabalhando essas essas questões ao longo do das outras aulas também

tá E aí no no eu tô chamando a atenção que no capítulo de lombal do dunca tem algumas estratégias de Exercício estratégias de alongamento eh e exercícios de fortalecimento também vocês podem acessar tá nas nossas referências e é um um capítulo de referência para essa discussão pra gente por fim falando de medicamento né a gente normalmente Olha como prioridade a gente deixa pro final para chamar atenção inclusive que outros elementos são muito importantes nesses muito ou mais importantes do que os medicamentos nesses casos até porque As evidências de medicamentos não são lá essas coisas assim

né pros quadros de lombalgia aguda Se vocês forem olhar né [Música] Eh dois dos medicamentos muito comummente a gente usa o paracetamol as evidências são Claras de que não tem efeito paraa lombalgia aguda e os corticoides injetáveis famoso beta3 injetável né que se usa muito comummente no serviço de urgência não há evidência de benefício pros quados lombalgia Agudo O que se mostra evidência né de algum tipo de benefício pros quados lombalgia Agudo São os antiinflamatórios e os relaxantes muscular relaxantes musculares considerando os relaxantes musculares com efeitos adversos mais significativos principalmente Associados a sedação os opioides

não há estudos que eh que possam ser conclusivos em relação algum tipo de benefício em relação a lombalgia aguda então para os quados lombalgia Agú que se tem de evidência de Benefício antiinflamatório e relaxantes musculares considerando os efeitos adversos Associados a eles principalmente dos relaxantes musculares corticoide e paracetamol não há benefício nos estudos já nos quadros de lombalgia crônica são incorporados outros outros medicamentos né na no nos estudos né Essa é uma revisão sistemática que foi publicada no anal of intern medic né da que foi feito pela pela associação o Colégio Americano de De médicos

para eles produzirem uma uma diretriz para lombalgia E aí os os o paracetamal Continua sem evidência ISO que mostra evidência de alívio sintomático e de algum ganho de de de qualidade de vida são os anti-inflamatórios né com uma uma magnitude do efeito pequena os opioides eh pro Tramadol com o melhor resultado o o os relaxantes musculares não tem estudos que consigam eh definir isso mais claramente e o que Chama atenção é que os gabapentinoides e os antidepressivos né que a gente usa muito comumente nos quadros de dores crônicas paraa lombalgia crônica não parecem não mostram

evidência não mostram benefício né as evidências não mostram benefício da gabapentina da pregabalina e dos antidepressivos seja os tricíclicos seja o inibidor seletivo da recitação de serotonine eu tô eu tô chamando a atenção desse quadro que é dessa revisão Mas no início eu mostrei uma outra revisão sistemática também da cene e há uma divergência entre elas em relação a duloxetina essa essa revisão sistemática Ela ela diz que acetina tem algum benefício nas lombalgias crônicas né já o o a revisão da COC desse ano desse ano não de 2023 eh afirma que nenhum dos antidepressivos mostra

algum tipo de benefício nas dores crônicas lombalgia na lombalgia crônica Então os nossos recursos farmacológicos Né de acordo com as evidências e dessas revisões temáticas eh são muito muito limitadas né antiinflamatório para quadros de lombalgia aguda relaxantes musculares e pros quadros de lombalgia crônica os opioides mas principalmente também para alívio Agudo das Dores e a gente tem que considerar todos os riscos e efeitos adversos associados ao uso de opioides para quadros crônicos né Por fim né falamos de todos os tipos De intervenção sempre revalia os pacientes considere que as os quadros de Dores são tratamentos

e que precisam de reavaliação né não é as intervenções imediatas seja o agulhamento seja os medicamentos vão ser suficiente grande parte dos quadros sempre revalia os pacientes a gente sempre recomendo que esses pacientes sejam reavaliados em uma semana seja principalmente após a realização de de procedimentos como agulhamento né voltando a senhora Maria Né na annese Maria conta que vez por outras sente Tais dores e elas pioram ao caminhar né ao exame físico o médico percebe que o ponto gatilho é mil facial em gluteo médic e a sensibilização L5 realiza bloqueio para espinhoso agulhamento úmido e

pontos gatilho oferta um atestado e faz algumas recomendações semelhantes às descritas anteriormente combina um retorno do paciente em sete dias nesse retorno o paciente tem uma melhora significativa Da dor e ele já inicia outros tipos de intervenção principalmente associado ao exercício físico sugerindo que a paciente inicie gradativamente uma caminhada as referências são essas né grande todos os os artigos capítulos de livro que eu cito na aula eles estão nessas referências vocês podem consultá-los e e usar como um caminho para se aprofundar nessa discussão Marc Cecília com vocês acho que eu passei do Tempo nada Marco

consegue me ouvir eh puxa Muito obrigado pela aula acho que muito bacana você pegou várias coisas a respeito de lombalgia a gente tem uma pergunta eh do Bruno fontan que é é bem prática né sobre testado para requerer benefício no INSS por exemplo lombalgia crônica em agricultor portador de cana Particularmente com mais de 50 anos que não conseguirá mudar a postura pela característica do trabalho e nem voltar à mesmas funções se form mil facial não correlaciona com imagem Só que os peritos geralmente pedem TC ou ressonância para liberar o benefício e o que dizemos se

tem uma hérnia eh se tem uma hérnia de de de disco né refiro no atestado mesmo que não não seja provavelmente a causa que Que você falaria aí a respeito caso bem prático é são situações comuns né Eu quero queria at inclusive te ouvir Mar em relação a isso também assim vou dar minha opinião obviamente mas queria te ouvir são situações muito comuns assim de de que a de de at entendermos assim no nosso dia a dia né eu já vivi essas realidades mais com trabalhadores da construção civil né trabalhadores né em serviços gerais mas

muito comumente trabalhadores da constução Civil São Trabalhos que desgastam muito fisicamente né e trabalhadores ali acima dos 50 anos né eles começam a apresentar quadros de dores crônicas e é Um Desafio imenso o tratamento em relação desses quadros né seja por conta da sobrecarga que o a a a atividade produz sobre o corpo daquele sujeito cara é assim é isso assim é uma situação desafiadora porque se for pensar realmente Assim Eh a etiologia da dos quadros de dor na maioria desses casos como a gente apresentou na aula elas são de origem biofacial né provavelmente como

a sensibilização medular associada né os quadros eh de alterações de imagem associadas a eles provavelmente refletem um pouco daquele quadro qu da aula do Marcos que eu reproduzi nessa aula assim né então há uma dissociação Clínica Radiológica Evidente nessas situações né como e ao mesmo tempo Eh a da nossa parte né eu falo muito muito pessoalmente assim uma sensibilidade assim uma eu eu me sinto eh muito esses essas pessoas de maneira geral elas realmente têm dificuldade de continuar com esse tipo de trabalho assim né como é que a gente pode de alguma forma ajudá-las assim

eu tento ser o mais descritivo possível e confesso que de alguma forma eu exponho Essa dimensão da do exame de imagem para que ele seja algum uma um recurso para que o o o avaliador considere na sua na sua na sua perícia assim né Por mais que a gente às vezes entenda que isso não não é a principal causa da dor mas pode ser um um elemento a mais que ele pode considerar e pode talvezes né um auxílio doença alguma algum até alguma decisão de aposentadoria por invalidez dessa dessa pessoa se se o perito considerar

assim né no fim das contas quem define é O perito né assim a gente tem que ser o mais descritivo possível de alguma forma chamando atenção para alguns aspectos né e considerando a história Clínica sujeito é uma coisa eu queria te ouvir Mar queria te passar tô sendo meio encebado nessas situações assim mas eh é até ruim que a gente insista demais Ness nos nas descrições nos relatórios que a gente faz né assim que a gente seja muito incisivo de que esse paciente é incapaz né de que não é eu tento ser o Mais descritivo

possível chamo atenção um pouco para esses aspectos e confesso que de alguma forma né até porque se demanda nesses nessas avaliações Eu muitas vezes eu solicito exame de imagem por mais eu reforço essa questão e os descrevo né quando alterados nos meus relatórios Sim eu também e entendo isso né Eu acho que são duas coisas diferentes uma coisa era de tentar melhorar a qualidade de vida do paciente aí como que ele vai se Posicionar para tentar fazer o trabalho perceber que talvez ele não vá conseguir continuar fazendo o trabalho mesmo ele vai ter que pensar

numa alternativa né ele saber que o o objetivo é qualidade de vida dele então quer dizer eu preciso que ele continue conseguindo ser útil de alguma outra maneira pensar junto com ele possibilidades e enfim eh e tentar descrever da melhor maneira para o paciente o que a gente vê no exame físico agora a gente gostaria claro que H que essa cultura de não valorizar tanta imagem mas valorizar o exame físico também tivesse mais disseminada né eu também concordo plenamente contigo né Eh dar descrição do que a gente conhece e a decisão vai ser que ser

do do do perito a gente não tem muito controle sobre isso mas é focada a nossa parte eh como melhorar o paciente quer dizer para ele ficar menos inclinado poder aprender de uma outra maneira se é que a gente consegue Eh trabalhar com ele né sobre sobre isso né que é um trabalho mais a a longo prazo se a gente tiver outras pessoas melhorando eh que ele possa dizer poxa é verdade será que eh eu também posso ser um deles e e e entender que pode se eh alguma coisa pode ajudá-lo não concordo contigo que

é é bastante eh desafiador ah houve uma outra pergunta O Andre Ele pergunta especificamente eh em termos de Antiinflamatórios na sua prática e de relaxantes musculares qual que eh você é mais indicaria nessa situação de Que bom tem poucas medicações que que possam ser eh o enfim úteis e segundo os trabalhos e até eu gostaria de acrescentar eh O que que você eh tem de de de de Insight experiência a respeito dessas medicações que a gente tem às vezes no posto de saúde né o tricíclico por exemplo e baixos a gente costuma eh tentar fazer

que alguns pacientes realmente melhoram O que que eh possa por que que não aparece nos estudos né ou que que a gente possa eh pensar a respeito né então são as duas perguntas a do Anderson e a minha também em relação ao tratamento dos quadros mais Agudos respondendo ao Anderson eh eu eu tendo a usar sempre as medicamentos que tem no posto assim né então em relação a inflamatório eu muito como gente uso o Ibuprofeno ou Diclofenaco que são as medicações que normalmente tem no posto Né os estudos não mostram superioridade em relação antiinflamatório em

relação ao outro né ele cham atenção pros os antiinflamatórios cox do por Menos efeitos adversos gastos intestinais mas de maneira geral não tem não tem diferença de de benefício né considerando que são para usos agudos de maneira genal por poucos dias de maneira geral esse tipo de uso é seguro eu uso os os antiinflamatórios que tem no posto né eu confesso que eu uso pouco Relaxante muscular apesar das evidências por um princípio de comprar né a musculatura e eu ter acesso normalmente ao antiinflamatório assado no posto de saúde normalmente eu uso essas medicações como eu

já afirmei mas de maneira geral o que é se comumente usado o relaxamento muscular mais fácil de mais fácil acesso mais barato é a ciclobenzaprina né que pode ser uma opção terapeutica para para essas situações também que há evidências para Alívio da dor aguda né para aguda então se for sistematizando para você diclofenac buprofeno e a ciclobenzaprina podem ser recursos aí gratuitos né ou baratos para que o paciente possa ter algum tipo de alívio da sua dor lombar aguda em relação que o Marcos falou é isso assim a gente muito comumente né Marcos em relação

à às lombalgias crônicas principalmente aos quadros crônicos de dor Inclusive eu discuti eu fiz a aula sobre dor crônica e reafirmei Que o tricíclico os neuromoduladores é um recurso interessante pros quadros de dores crônicas a gente olha para essas evidências elas nos contradizem né Elas né com a exceção da duloxetina né que é um antidepressivo Dual os tricíclicos os as evidências elas elas são elas dizem que não há benefício né A questão é que esses estudos assim eles Normalmente eles englobam um grupo um grupo grande de né assim é a dor lombar crônica né tudo

ali Dentro né então ele ele não divide tão claramente em sub grupos né talvez alguns o subgrupo né Eh de dor lombar crônica com sensibilização medular né é um subgrupo Talvez né é o que a gente percebe na prática né talvez a nossa a nossa percepção esteja en viesada né mas é um subgrupo que faz mais sentido né Por uma plausibilidade biológica por alguma certa experiência né E por algumas evidências também de que possa ter algum Tipo de benefício do uso dos tricíclicos assim né que são medicamentos inclusive que a gente também consegue acessar nos

nos postos de saúde né então é uma medicação que muitas vezes a gente utiliza e que percebe melhor pros quadros de dores crônicas né E se a gente for pensar há outros para lombalgia isso não é não é evidência Mas se a gente for for fazer uma certa extrapolação para quadros que tem uma etiologia parecida por exemplo as Cefaleas crônicas por exemplo né que teri um componente de sensibilização associado já há evidência de de alívio das dores crônicas com a cefaleia eh com os tricíclicos né né pro caso da cefaleia então a gente acaba extrapolando

eh essas situações pros quadros de lombalgia mas os estudos nos nos colocam em cheque nos fazem repensar também essa essas nossas intervenções Né uma última pergunta eh Marco a gente tá aqui com 9:5 ah aliás Ah desculpe tinha o Anderson comentou deixa eu passar aqui primeiro comentário dele eh geralmente de relaxante muscular tendo a usar ele cita ciclobenzaprina com lisina e a ciclobenzaprina com cafeína se você teria alguma alguma consideração a respeito disso e E aí eu queria incluir também a a em sequência a Uma consideração que eu achei B interessante de que você falou

da inativação de pontos gatilho por bom por métodos manuais então poderiam ser feitos por enfermeiros por AC esses pacientes né você mesmo colocou da Auto inibição e falou da eh de utilização às vezes de algumas Ah você falou de bengala né Em algumas situações você iria utilizar eh e aí eu queria que você falasse um pouco qual seria a situação em que você utilizaria Bengala Ah eh algumas pessoas falam de que a Poxa Bengala eh poderia atrapalhar por ser enfim né a pessoa ficar dependente da bengala Se você pudesse dar uma uma uma colocação sobre

isso né que também é uma recomendação Ah que divide aí um pouco eh enfim que que talvez tenha alguma circunstância Então são relação à Bengala alguma coisa de inativação de Pongaí por outros profissionais não médicos E aí sobre essa questão de cicl Pens aprina Associada lisina ou cafeína se você tem alguma consideração é eu não tenho muita experiência em relação a essa essas medicações de associações né Elas fazem sentido né associada a cafeína tem algum efeito sobre a dor mas principalmente vamos dizer que a cafeína ela tem uma função de reduzir um pouco os efeitos

adversos da ciclom misina né de sedação principalmente Então ela ela se torna uma medicação mais de fácil adaptação e Da cices aprina associada a lisina a lisina é um relaxante muscular também né então ela eh ela pode ser um um um um recurso que se sobrepõe assim né mas os estudos falam de relaxamentos musculares em geral né de várias dessas classes todos eles parecem ter algum tipo benefício para livro da dor eh aguda assim de maneira geral não há muitos estudos que mostrem que associações têm superioridade em relação ao uso de de medicamentos isolados por

Exemplo usar aí não vou não vou dar esse exemplo né mas usar antiinflamatório mais sepr em comparação qu inflamatório pelo menos não há estudos que mostram que há superioridade disso né não quer dizer que não haja mas não tem nenhum estudo que Reforce esse tipo de de de abordagem então pode ser uma estratégia assim né eu tem quando uso medicamentos para que o paciente precise comprar meu princípio meu critério Principal é o mais barato né então mane Ger genéricos né usar os normalmente esses esses essas associações elas tendem a ser mais caras mas não são

podem ser recursos também que a gente pode usar são são interessantes também em relação a que você falou Max acho que é super estratégico Inclusive eu acho que deveria ser um acho nosso curso busca isso né e deveria ser um caminho do médico da atenção Prim mar ele ele qualificar os outros profissionais para Ldar com essas situação tão prevalente que são os quadros de Dores assim né né para avaliar os quadros que é o que a gente sempre busca aqui sistematizar esse conhecimento para que ele seja replicável pros outros profissionais de saúde não só os

médicos os enfermeiros téc de enfermagem os agentes comunitários de saúde né os outros profissionais da equipe multiprofissional e que eles também se se sintam aptos e sejam capazes de Intervir sobre esses quadros né técnicas manuais de de de inativação de gatilho né como compressões química orden elas podem ser realizadas né são facilmente eh percebidas diagnosticadas e podem ser realizadas por qualquer profissional da da equipe de saúde né então é possível qualificar por exemplo o trabalho da enfermeiro que tem uma função mais assistencial de atendimento no consultório para que ele diagnostique essas situações e que já

faça uma Intervenção Inicial e uma intervenção curativa sobre Eh esses quadros né né Eu acho que são recursos eh que podem ser usados quando usar Bengala Marcos em relação a dor lombar localizado realmente eu tô tô fiquei um pouco na dúvida assim se algum tipo eu eu realmente não te repasso a pergunta porque eu realmente não consigo ver assim eu eu a utilizo e a visualizo Muito nos quadros de de osteoartrite né como um recurso mais para para pra estabilização ali pr pra mobilidade do paciente assim mas para para quadro de lombalgia não tô visualizando

agora especificamente alguma situação que a gente possa utilizar dei exemplos de forma genérica porque S são situações que a gente pode usar em vários momentos né ali eu tava tentando sistematizar um pouco do do de um certo racional de Intervenção pros quadros de Dores mecânicas assim Não especificamente em relação à dor lombar perfeito perfeito eu só perguntei justamente para para ver essa essa ideia eu acho que em relação a a a a dor lombar ou dor ou qualquer outro tipo de dor realmente Talvez um momento em que você queira poupar eu até acho que pode

ser para dar estabilidade mas sempre como uma uma transição A Ponte no momento em que você Eh ainda tem um pouco trofismo como você comentou mas eu eh eu só queria confirmar contigo se era nesse nesse sentido que você tava pensando e isso acho que porque existem várias colegas que diz assim não mas a Bengala e os pacientes chegam dizendo Poxa mas eu tenho medo de utilizar Bengala porque depois eu fico dependente dela é porque você só faz sentido Se for para um apoio né não como sendo um parte do agora daqui para diante vai

ser só Bengala eh Não era a ideia é que você depois você consiga ir e e e no fortalecimento e tal ganhando mais segurança e e não precise mais dela né então Eh Bom eu acho que nós chegamos aí a a a Poxa bom fechamento não temos mais outras perguntas eh eu vou lhe passar então para fazer o fechamento final né e queria agradecer a todos que tiveram acompanhando até agora e a mais essa essa essa Ótima aula Obrigado eh Marco acho que é isso agradecer o Marcos Agradecer a Sociedade Brasileira de medicina de família

e comunidade por nos possibilitar né ser essa parceira na construção desse curso que tem sido tão interessante desafiador pra gente do GT de dor espero poder ter contribuído né os médicos de família os profissionais da atenção que atuam na atenção primária para lidar melhor com esses quadros de dor lombar localizada e nos vemos na próxima aula daqui a 15 dias falando também de dor lombar mas dessa neste Caso dor lombar irradiada né teremos mais uma aula com o nosso querido Marcos Paulo até daqui a 15 dias um abraço a todos