E aí pessoal tudo bem Estão gostando das aulas vamos para mais uma agora que o tema vai ser o básico da obstetricia e a gente vai dividir essa aula em duas partes na primeira a gente vai falar um pouquinho sobre o primeiro trimestre E desde Marcos o desenvolvimento embrionário comentando um pouco sobre abortamento gravidez ectópica neoplasia trofoblástica gestacional na segunda parte da aula a gente vai falar um pouco sobre o segundo e o terceiro trimestre então falar sobre as medidas que a gente faz para calcular o peso como é que a gente faz para quantificar
esse líquido aminiótico como a gente classifica a placenta e no final como que a gente interpreta o dopro das artérias umbilicais e cerebral média normais e centralizadas então começando Quais são os pontos chave do dos Marcos cronológicos do desenvolvimento fetal então tem a gente tem aqui uma tabelinha que mostra o que a gente encontra depender da semana mas antes da gente olhar para essa tabela e escrever item por item eu queria fresar aqui com vocês qual seria a importância da gente ter esse tipo de de Marco então eh a principal importância é justamente a gente
saber o que esperar ou não esperar a depender da idade gestacional dessa paciente então por exemplo a gente tem uma paciente que a gente sabe que tá com três semanas de gestação e a gente não encontra e o saco gestacional então a gente sabe que não tem tem problema nenhum porque se a gente ver aqui o saco gestacional só vai aparecer lá pela quarta quarta semana e meia de gestação ou se a gente tem um paciente eh com 5 semanas de gestação eh e lá a gente só encontra o embrião e esse embrião não tem
batimentos cardíacos e a mãe fica preocupada mas você sabe que os batimentos cardíacos são esperados no embrião lá pela sexta semana então você não precisa ficar preocupado ou ou então se a gente encontra num paciente com 13 semanas aquela herniação Zinha fisiológica aí a gente sabe que tá errado porque a gente sabe que na 13ª semana já é esperado o fim da herniação então resumindo para que que serve esses Marcos cronológicos do desenvolvimento fetal eles servem para nortear a gente o que a gente deve ou não esperar no embrião na gestação a depender da idade
gestacional então mostrando aqui alguns exemplos para para vocês aqui a gente tem um uma vesícula perdão um saco gestacional bem no seu inicinho aqui a gente se a gente observar a gente tem duas estruturas ecogênicas que seriam as decíduas basais e coriônicas aqui a gente tem um saco gestacional mais desenvolvido e aqui essa bolinha preta é a vesícula vitelina aqui a gente vê uma vesícula vitelina bem grandona mostrando aí uma vesícula eh a alterada indicando um possível mau prognóstico para essa gestação e aqui do lado o embrião nessa outra imagem a gente vê paciente com
mais ou menos 7 semanas e meia a gente vê o embrião e a vesícula vitelina normal e o saco gestacional e a gente vê essa imagem que lembra um código de barras e a gente vê esse numerozinho aqui indicando batimentos cardíacos mas poxa como é que a gente consegue ver batimentos cardíacos a gente não tem que usar o do para ver isso pois é e a gente tá usando esse é um tipo específico de dopler que a gente chama de modo M que é o que parece o código de barras E se a gente observar
que a direita tem várias linhas e à esquerda essas linhas estão eh movimentadas justamente porque esse embrião tem batimento cardíaco a gente costuma fazer esse modo M nas primeiras semanas de gestação aqui a gente tem um embrião com com uma vesícula vitelina e esse embrião aqui tem uma imagem cística na cabeça é o romb encéfalo Então esse paciente tem aí por volta de 9 Semanas Então vamos falar agora um pouquinho sobre as patologias do primeiro trimestre eu queria que vocês gravassem eh dois itens aqui para se pensar em gestação não evolutiva ou em óbito embrionário
o primeiro deles é no caso de um paciente que você vê lá tem um saco gestacional Você mede o saco gestacional e o diâmetro médio do saco gestacional deu 25 MM o que a gente deve esperar Nesse contexto a gente deve esperar identificar o embrião ou e a vesícula vitelina se a gente não identifica o embrião num saco gestacional que tenha o diâmetro médio maior do que maior ou igual a 25 MM a gente tá diante de uma possível gestação não evolutiva ou um óbito embrionário também chamado de gestação anembrionada também uma outra situação é
quando a gente tem lá o saco gestacional tem o embrião a gente vai lá mede o embrião esse embrião deu 7 MM ou mais o que que a gente deve esperar nesse embrião para considerar uma gestação normal batimento cardíaco se a gente não vê batimento cardíaco no embrião com 7 MM ou mais significa que a gente tá diante de uma possível gestação não evolutiva ou óbito embrionário então grava esses dois itens quando a gente vê um saco gestacional com eh diâmetro médio de 25 MM a gente tem que esperar ver alguma coisa que seria o
embrião ou quando a gente já vê o embrião e esse embrião mede pelo menos 7 MM a gente tem que esperar ver alguma coisa se não ver a gente tem que pensar na gestação não evolutiva ou óbito embrionário muito bem um casinho agora pra gente pensar paciente eh com beta positivo e com uma cavidade endometrial um pouco heterogênea Então se a gente lembrar aqui daquela aula que a gente teve de patologias uterinas da anatomia do útero a gente tem aqui essa essa morfologia que lembra uma Peira apontando pro lado eh esquerdo a gente tem um
útero em antiverso flexão e aqui dentro a gente tem um endométrio um endométrio que tá espessado Olha só como que ele mete eh a gente não encontra saco gestacional aqui dentro e aí o que que poderia est acontecendo no caso de uma paciente com Bet HCG positivo Então vamos pensar algumas possibilidades uma delas seria essa paciente tá bem no comecinho da gestação então com menos de C semanas menos de quro semanas e ainda não ter dado tempo de aparecer o saco gestacional faz sentido perfeito então uma possibilidade a outra possibilidade seria essa paciente ter tido
já uma gestação ter tido um saco gestacional aí e ela ter abortado então a segunda possibilidade seria um aborto e por isso que a gente não vê um saco gestacional aí dentro a terceira possibilidade seria essa paciente tá grávida e esse saco gestacional não está dentro do útero ele tá na tuba uterina ou no ovário e uma gravidez ectópica então esses seriam os três principais diagnósticos diferenciais então só pra gente relembrar um pouquinho aqui aqui a gente tem do lado direito eh aquela imagem que a gente acabou de ver que a gente não visualiza o
saco gestacional na cavidade uterina no lado esquerdo a gente encontra um saco gestacional normal que é que a gente chama de tópico o saco gestacional ele tem que ficar exatamente aí nessa posição se o saco gestacional ficar aqui mais para baixo ou perto do colo a gente sabe que é um saco gestacional mal posicionado também indicando o mal prognóstico outra coisa é a morfologia do saco gestacional se for um saco gestacional irregular eh eh com bordas mal definidas a gente também diz que é uma gestação eh com risco de prognóstico ruim esse caso aqui da
esquerda mostra um saco gestacional tópico com morfologia adequada Ok então continuando a gente diz do abortamento eh e agora vamos falar um pouquinho da gravidez óp o que seria uma gravidez óp a gravidez óp é quando a gente tem implantação e do embrião fora da cavidade uterina e aí pode ser em qualquer parte da da da para fora pode ser nas tubas E aí na tuba Pode ser na região ístmica Pode ser na região ampular Pode ser na região do infundíbulo o embrião pode se implantar no ovário o embrião pode se implantar na região peritoneal
ou ele pode se implantar até na região cervical então é gravidez ectópica gravidez fora da cavidade uterina e o principal local é na região ampular das tubas Ok eh mas é aí eu ainda não a gente ainda não não conseguiu fazer a diferenciação entre aqueles três diagnósticos diferenciais que eu falei para vocês então vamos olhar eh saber se eh saber se o a a gente não encontra o saco gestacional porque tá numa idade gestacional precoce é muito simples é só a gente calcular a idade da paciente é pela data da última menstruação e olhar também
os valores de BCG o principal diagnóstico seria aí entre a gravidez ectópica e abortamento Então como que a gente faz essa diferenciação a gente tem que olhar bem a região anexial se a gente olha a região anexial tá normal paciente sangrando não tem nenhuma massa em nenhum lugar então provavelmente foi um abortamento porém se a gente olha faz o o exame lá e transvagin não vê o saco gestacional dentro da cavidade uterina mas encontra uma massa na região anexial perto do ovário aí a gente tem que levantar a possibilidade de gravidez ectópica que é o
que a gente encontra aqui nesse slide Então a gente tem aqui ó vou vou desenhar aqui com a minha caneta eh a região Opa aqui a gente tem a região anexial a gente tem o ovário aqui o ovário esquerdo e do lado do ovário a gente tem uma massa que que seria o a a gravidez ectópica Provavelmente na tuba Provavelmente na região polar que é mais comum aqui no no no slide da figura da direita só tá mostrando o vaso pintando com com o dopler e mostrando a massa anexial com algum fluxo dentro dela então
a gente diferencia o abortamento da ectópica encontrando uma massa aí na região anexial muito bem a gente fala um pouco sobre gravidez falamos um pouco sobre eh abortamento e aquela famosa neoplasia trofoblástica gestacional em que contexto Clínico que a gente vai encontrar essa paciente então aquela paciente que teve um abortamento mas que alguma coisa estranha começou a acontecer com essa paciente que em vez do B HCG cair o b HCG começou até a aumentar o útero em vez de reduzir começou a aumentar aí aí pediram ult e o sangramento em vez de reduzir continuou então
aí pediram ultrassom lá na emergência e a gente vê essa imagem do útero então a gente vê olha só como o endométrio tá totalmente espessado ele tá espessado heterogêneo e a gente vem um monte de imagem cística dentro dele é o que a gente quando a gente vê essas características nesse tipo de paciente com essa história Clínica a gente tem que lembrar de neoplasia trofoblástica gestacional que é a famosa mola Ok Então esse foi um resumo bem prático das principais patologias do primeiro trimestre OK agora vamos falar um pouquinho do desenvolvimento fetal no segundo e
terceiro trimestre e vamos começar falando sobre eh as medidas eh do Peso fetal a gente usa algumas medidas para calcular o peso e a idade gestacional Lembrando que a melhor época para se calcular a idade gestacional não é no segundo terceiro trimestre é no primeiro Tá mas eventualmente a gente usa para calcular o peso saber se o paciente tá evoluindo bem se tem restrição de de peso ou não tudo coisa que provavelmente vocês vão aprender melhor nas aulas de Obstetrícia então eu mostrei aqui a gente usa algumas medidas a gente pega a a região do
crânio e faz Duas Medidas aqui que é a medida e que a gente chama de biparietal medida biparietal e a medida crânio cefálica mas não é em qualquer região do crânio que a gente faz essa medida a gente tem que selecionar alguns Marcos anatômicos para isso que é o que eu mostrei aqui nessa imagem para vocês então a gente tem que ver os tálamos e o coroide aqui a gente vê a região da foice é exatamente o que a gente vê aqui nessa nesse desenho esquemático aqui então a região onde a gente encontra o tálamo
o plexo coroide quando a gente encontra E essas estruturas no crânio a gente tá autorizado a fazer as medidas que basicamente é a gente medir tá aqui para cá e daqui para cá aí vai dar as medidas bipara CR encefálicas E aí vai vai ser colocado numa tabela e a gente consegue predizer o peso do do do bebê Então essa é é o primeiro Marco que a gente usa o outro marco que a gente usa é a circunferência abdominal mas não é em qualquer parte do abdômen também que a gente pode autorizado a fazer essas
medidas a gente tem que selecionar um corte específico Qual é esse corte então a gente vê aqui nessa ilustração aqui a gente vê a vértebra né então aqui é a região posterior e aqui a região anterior então a gente tem que ver vértebra tem que ver a a a horta aqui a gente vê a veia umbilical e aqui a gente vê a bolha do estômago quando a gente encontra esse corte a gente tá autorizado a fazer fazer a medida igual a gente fez lá no nos diâmetros bipar etais e crânio eh encefálico aqui na na
imagem da esquerda a gente tem a imagem do trom para ilustrar isso então aqui a gente tem a bolha do estômago aqui a veia umbilical aqui a gente a gente tem a a a região vertebral aí a gente tá autorizado a fazer a medida Nessa altura e uma outra medida que a gente usa é a medida do fêmur Essa é bem facinho de ver a gente tem que só se certificar que a gente tá medindo o fermor e não o úmero né que esse erro é muito comum a gente faz a medida da região proximal
a região distal do comprimento do filo de posse disso a gente pode calcular o peso e estimar a idade gestacional do paciente muito mudo bem outra coisa que a gente usa eh no segundo terceiro trimestre é o é a estimar o a quantidade de líquido aminiótico dentro da da cavidade uterina e como a gente faz isso a gente usa a técnica do Ila a gente divide a região eh abdominal em quatro quadrantes e aí a gente coloca o transitor lateralmente em cada um desse quadrante mede a quantidade de líquido e depois soma tudo então a
gente vê aqui ó o útero paciente tá aqui na na posição longitudinal cefálica a gente divide em quatro quadrantes coloca o transdutor em cada uma dessas quatro regiões e mede então a gente pega aqui faz a primeira medida vai dar uma quantidade faz aqui dará outra medida aqui outra medida aqui outra medida depois a gente soma tudo e vai dar um valor Quais são os valores de normalidade a gente considera normal quando a soma dos quatro quadrantes dá entre 8 e 18 se dá abaixo de oito a gente fala que é oligodrâmnio homogêne Zinha tem
um pouquinho de calcificação dentro dela às vezes fazendo sombra mas ainda continua sendo bem homogênea o grau dois a gente tem mais calcificações são calcificações mais grosseiras um pouquinho de dentação começa a ter lobulação e as calcificações ser um pouquinho mais grosseira o grau três aí a gente já tem os cotilédones começa a a a ter a compartimentalização da placenta pela presença de calcificação na na placa basal a coriônica também chamado de cotilédone muito bem agora nessa parte final da aula eu quero comentar um pouquinho com você sobre o dopler na na Obstetrícia eh é
muito comum a gente escutar falar nisso nas aulas nas aulas de de Obstetrícia quando a gente fala sobre insuficiência placentária quando se fala sobre restrição de crescimento eh eu vou focar aqui a explicação bem na parte eh de dopl mesmo os detalhes de Quais são as causas de restrição e tudo mais eu vou deixar pra aula de Obstetrícia Então antes da gente falar um pouco sobre artéria umbilical e artéria cerebral média eu queria lembrar com vocês os tipos de de padrão de fluxo que a gente tem no doopler a gente pode ter padrão Ou de
baixa resistência ou de alta resistência como é que a gente vai eh saber identificar cada um desses padrões então por exemplo Vamos focar aqui a nossa atensão padrão de baixa resistência para quem não tá acostumado eu vou fazer aqui um desenho sempre quando a gente tem eh um traço de dopler a linha mais alta ela representa sístole e a mais baixa a diastole então aqui a linha mais alta representaria a sístole e a mais baixa representaria a diastole tudo bem para quem não sabia vamos voltar aqui nessa imagem então aqui de baixa resistência a a
parte mais de cima aqui seria a sístole e a parte mais de baixo A diástole então a sístole e a diastole um fluxo de baixa resistência eh qual que é a característica dele a característica que a gente não tem tanta diferença entre a sístole e a diástole por quê vamos imaginar assim eh que a gente tem uma bola Uma bola de futebol e a gente é como se fosse o coração aí a gente vai e dá um chute bem forte nessa bola isso seria cisto aí a bola ela vai com uma grande velocidade seguindo em
frente se o meio que essa bola tá tiver baixa oferecer baixa resistência a ela a tendência é que ela vai tendo a velocidade alta eh para sempre conforme ela for andando é claro que a velocidade vai reduzindo né que ela vai perdendo energia mas ela vai continuar tendo uma boa velocidade porque ela tá no meio que oferece baixa resistência logo a diferença entre a a sístole que é quando eu empurrei e a diástole que é quando a bola tá andando é é pouca Então a gente tem uma sístole e logo embaixo uma diástole Então isso
que acontece no meio de baixa resistência já no meio de alta resistência a diferença entre a sístole e a diástole vai ser muito alta Então vou dar o exemplo de novo eu sou o coração eu pego e chuto a bola com toda a força mas a Bola Ela tá no meio que oferece uma grande resistência a ela num chão meio aquele chão é sem sem asfalto cheio de pedra ela vai um chão de muita resistência então ela vai perdendo muita velocidade conforme ela anda então que que o que que resulta nisso resulta que a velocidade
de quando chutei PR velocidade depois vai ser muito diferente uma da outra porque esse meio é de alta resistência é o mesmo que acontece no nosso corpo então quando a gente olha aqui compara uma onda de baixa resistência com uma onda de de al ência olha só a diferença aqui a sístole a diastole tem pouca diferença entre ela já aqui a diá tá tão baixa que ela tá até embaixo da linha ela tá até reversa que que significa isso que o sang que a bola em vez de ir pra frente ela tá até voltando para
trás tá até mudando o fluxo de tanta resistência que ela tem então só pra gente lembrar Qual que é a diferença entre baixa resistência e alta resistência então agora vamos falar um pouquinho da artéria umbilical e no do do normal da artéria umbilical no primeiro trimestre o tipo de onda da artéria umbilical ela tem de ser de de alta resistência que é o que a gente observa aqui ó a gente tem vou vou desenhar aqui ó a gente tem uma sístole e aqui a gente tem uma diástole Então a gente tem uma sistole bem grande
mas o meio tem tanta alta resistência que ela vai perdendo tanta velocidade que a velocidade fica zero na diástole então é o que a gente chama de diástole zero então e no primeiro trimestre a ter um é o que a gente chama de padrão de fluxo de alta resistência mas aí conforme vai tendo aquela onda de invasão trofoblástica lá pela 20ª semana a o corpo ele vai modificando a o padrão de fluxo da artéria umbilical e ela passa a ter um padrão de baixa resistência ok que é o que a gente observa aqui nesse nessa
outra imagem então aqui a sístole e aqui a diástole Olha só como a diástole já tá bem mais alta do que tava aqui aqui era zero e aqui ela aumentou então a diferença entre a sío e adácio reduziu por quê Porque a gente tá no meio de baixa resistência o corpo se prepara para isso na gestação quando essa onda de invasão trofoblástica na 20ª semana ela por algum motivo ela acontece de uma forma errada o que que vai acontecer esse padrão de fluxo não vai mudar ele vai continuar como uma alta resistência portanto vai menos
sangue pro bebê menos sangue da da placenta pro pr pra circulação e placentária e e fetal é o que a gente chama de insuficiência útero placentária e aí como ele vai receber eh menos sangue isso vai ter algumas repercussões Ok vamos parar por aí até até o momento vamos olhar aqui agora a artéria cerebral média normal a artéria cerebral média normal o normal dela mesmo no no segundo terceiro trimestre ao contrário da artéria umbilical é manter um fluxo de de alta resistência Então se a gente olhar aqui Opa aqui a gente tem a sístole aqui
a gente tem a diastole se a gente olhar a diástole é bem baixa a gente tem uma grande diferença entre a sístole e a diá portanto alta resistência Ok então resumindo a artéria umbilical normal ela ela tende a sair de um fluxo de alta resistência para um fluxo de baixa resistência no decorrer da gestação a artéria cerebral média não ela tende a manter um fluxo de alta resistência sempre ponto Porém quando a gente tem eh aquilo que eu falei por algum motivo você não tem aquela onda de invasão trofoblástica na 20ª semana e não cai
a resistência eh o padrão e não muda o padrão de e não muda o padrão de fluxo da artéria umbilical a gente vai ter algumas mudanças então o que que vai acontecer primeiro a artéria umbilical vai passar a ter um padrão de alta de alta resistência que é o que a gente vê aqui ó a artéria umbilical que o o o a os vasos umbilicais e aqui é o padrão de onda dela a gente vê que a gente tá com padrão de diastole zero a gente só tem sío então vou marcar aqui ó sístole e
diasto a gente só tem a gente só tem sístole A diastole tá zero então é um padrão de autta resistência era para ser de baixa resistência Então essa é a primeira mudança que a gente tem quando a gente tem o a onda de de invasão trof básica alterada por conta disso por est com uma alta resistência a gente vai ter menos menos eh menos vascularização é uteroplacentária esse esse BB ele vai receber menos sangue porque tá com a resistência aumentada E aí ele vai começar a fazer algumas alterações no próprio corpo para preservar os órgãos
vitais tá e qual que seria o órgão mais Vital seria o cérebro então o que que ele vai fazer ele vai baixar a resistência do do cérebro para que o cérebro puxe mais sangue para ele e aí o que que vai acontecer vai mudar o tipo de padrão de fluxo da artéria cerebral média que antes era de alta resistência vai passar a ser de baixa resistência Deu para entender e então resumindo quando a gente tem uma insuficiência uteroplacentária o que que vai acontecer na artéria umbilical na artéria umbilical em vez da gente ter um fluxo
de baixa resistência a gente passa a ter um fluxo de alta resistência e na artéria cerebral média o que que vai acontecer em vez de a gente ter um fluxo de alta resistência a gente tem um fluxo de baixa resistência que é o que a gente chama de centralização porque o sangue está sendo Centralizado para áreas vitais no caso o cérebro Então vamos analisar esses padrões espectrais aqui a gente tem uma artéria umbilical com diástole zero portanto de alta resistência e a artéria cerebral média a gente tem aqui a sístole aqui a diástole eh existe
uma redução da diferença entre a cí e a diastole por quê Porque o fluxo e a resistência baixou a gente tá diante de um padrão de onda eh de baixa resistência portanto estamos diante de uma centralização uma dica para vocês e entenderem eh só de bater o olho que a gente tá diante de um de um padrão de baixa resistência é como se fosse ele forma como se fosse uma sainha aqui ó a gente tem as ondas embaixo dele uma sainha porque a diferença da diástole para sístole é menor Então aí é um fluxo de
baixa resistência enquanto que quando a gente tem um fluxos de alta resistência essa sainha não existe ou a gente pode encontrar só esse tipo de onda porque aola é zero ou a gente pode encontrar aquela onda que além de ser zero aola é reversa o sangue tá voltando ao contrário Então a gente tem algo assim Opa deixa eu melhorar aqui esse desenho A gente tem algo assim Ok então espero que vocês tenham entendido o padrão de fluxo normal da artéria cerebral médio da artéria umbilical e o que que significa a centralização e como que a
centralização se apresenta no do muito bem é isso pessoal que eu tinha para falar para vocês hoje tentei dar um apanhado geral dos princípios da Obstetrícia e falar desde o primeiro até o os últimos trimestres e é isso aí Bons estudos revejam as aulas também de Obstetrícia e bom até a próxima
