Olá Estamos aqui hoje Professor Otávio riz e Coelho e eu luí Antônio Machado César ambos professores o Otávio na Unicamp eu na USP e vamos conversar um pouco manter uma conversa nós dois sobre um assunto relevante que se trata eh do que devemos fazer com pacientes que são mais graves e como tratá-los com anti trombóticos de uma forma geral é sobre isso que será essa conversa nossa e a gente espera que vocês possam ter as informações importantes na prática médica para poderem dar o melhor de tratamento aos seus pacientes então eu vou começar o professor Otávio riz tá aqui Lu como vai tudo tranquilo eu vou perguntar ele primeiro ele vai discorrer a respeito do do assunto o foco maior é o estudo compas e e a partir daí vamos revisando as perguntas e as respostas aqui numa conversa entre o Otávio E eu então tavua é o seguinte eh o estudo compas já foi lançado Já faz mais de 8 anos e ficou meio na penumbra e obviamente tem um motivo para ele ter sido desenhado E como foi feito esse estudo qual era a ideia e mais ou menos quais foram os resultados principais que é sobre se trata essa essa primeira pergunta essa é uma pergunta muito importante por que que o estudo compas foi feito ele foi feito porque diferente do que se imaginava no passado o paciente portador de doença coronária crônica não é um paciente estável é um paciente que tem uma evolução que muitas vezes pode ser para infarto com Supra infartos sem Supra e morte Portanto ele traz um risco muito grande e precisa reduzir esse risco de alguma maneira há muito tempo se tentava utilizar além do ácido acetil salicílico que faz parte do tratamento do paciente com doença coronária crônica acrescentar um anticoagulante foi tentado a varfarina o uso da varfarina diminuiu os eventos isquêmicos mas aumentou muito o sagramento então ficou a ideia de que associar um anticoagulante ao paciente que já tá tomando ácido acetil salicílico reduziria os eventos isquêmicos mas nós tínhamos que ter uma forma e essa forma seria que não tivesse sangramento aumentado então nós temos uma população de alto risco que pode ter evento principalmente os doentes portadores de doença coronária e de doença arterial periférica que sejam diabéticos que tenham insuficiência renal que tenham insuficiência cardíaca são os doentes que TM maior chance de vir ter um evento portanto nesta população que em alguns estudos podem chegar a 15 a 20% de eventos em 3 anos é que se pensou na utilização de um anticoagulante de um antitrombo que no caso foi a rivor Ox abana em dose de 2,5 MG vamos ver então aqui a gente pode passar um um slide que talvez dê a ideia que foi o do compas né esse é o estudo né E aí tem esse conceito de usar dois antiagregantes ou an é lembrando que quando você tem a a a plaqueta pode ser estimulada por diversas vias entre elas a via da trombina então se eu tiver a via da trombina aumentada eu vou ter mais agregação plaquetária ativação plaquetária e agregação E se eu Essa Via eu vou ter menos agregação plaquetária Nós já tínhamos uma via da tromboxano pelo ácido acetil salicílico e se diminuindo a produção de trombina eu vou ter a plaqueta menos estimulada menos agregação plaquetária e menos eventos isquêmicos para fazer então o estudo foi desenhado foi com esta ideia de diminuir a ocorrência de eventos a partir da redução da estimulação e agregação plaquetária foi um estudo muito importante que envolveu uma quantidade imensa de doentes cerca de 27. 400 pacientes e que foram randomizados para receber o tratamento padrão que era ácido acetil salicílico 100 mg ou rivaroxabana 5 mg sem ácido acetil salicílico ou rivor Ox abana 2,5 MG duas vezes por dia mais uma vez por dia 100 mg de ácido acetil salicílico e a aqui nós precisamos saber qual que foi o paciente que foi incluído nesse estudo exatamente qual foi esse paciente Então veja só eh fundamentalmente o que se pegou foram pacientes que tivessem um risco residual maior O que que significa isso na verdade T vuca é é o doente que eh na maioria deles eles tinham tido um evento prévio fundamentalmente um infarto pregresso na base ou tinha doença coronária estabelecida por algum motivo o indivíduo chegou a fazer uma angiografia coronária ele tinha pelo menos duas duas lesões maiores que 50% em em dois vasos precisava ter ou então ele tinha doença vascular periférica ou seja ou ele tinha doença carotídea ou Doença de membros inferiores com ou sem sintomas esses doentes foram considerados mais graves Claro existiam fatores em que você colocaria indivíduo que tem doença coronária sabida nunca infartou nunca teve um AVC mas se esse doente fosse diabético por exemplo com mais de 68 anos ele 65 anos ele era considerado de alto risco se ele tivesse menos de 65 anos você tinha que colocar um segundo fator por exemplo hipertensão arterial então é uma população que às vezes a gente fala ah mas esse doente tá no meu consultório a maioria que tem doença coronária ou teve um AVC Ou de repente eu fiz um diagnóstico de doença vascular periférica ele tá no consultório frequentemente ele é hipertenso e uma porcentagem que deve ser por volta de 40% é diabético Então são muitos esses pacientes que estão representados nesse estudo e o que que é risco residual tem uma série de definições mas vocês vejam que no desenho ele foi considerado de alto risco Clínico por essas definições você pode colocar outras como o t vuca mencionou infuência cardíaca o indivíduo com cça cardíaca que tem doença coronária por exemplo ou que já teve o AVC é mais grave e nesse doente você poderia fazer dois tipos de bloqueio que a gente vai na sequência a gente pode conversar sobre isso ou seja Por que então usar a rivarox sabana 2,5 duas vezes com aspirina e não a Aspirina com dupla antiagregação é uma pergunta e eu acho que dá pra gente vendo esse resultado elaborar qual que seria a melhor opção fundamentalmente é isso em relação aos pacientes e vejam que a a a o número é muito grande né Tava quer dizer é é muito paciente e esses são os resultados tava veja aí bom os resultados foram muito bons veja aqui nós podemos ver que tanto o grupo que recebeu roro abana 5 mg sem ácido actil salicílico e 2,5 duas vezes por dia com ácido actil salicílico tiveram uma quantidade menor de evento do que o grupo padrão que foi acido ctil salicílico a associação rivor Ox abana 2,5 mais ácido acetil salicílico foi melhor do que rivor Ox abana 5 mg isolado então a conclusão do estudo compas é que adicionar rivor Ox abana 2,5 duas vezes reduziu o endp principal do estudo de tal maneira que isso foi um acréscimo a redução de evento daquele doente que nós consideramos de alto risco então lembrar que esses doentes já estavam tratados com estatina em dose ideal o LDL colesterol tava na meta eles já tinham se indicação fazendo uso de inibidor do sistema renina geot enina osterona se indicação já faziam uso de Beta bloqueador portanto deses er doentes que a gente pode dizer que estamos com o melhor tratamento Clínico possível para esta população o acréscimo dessa nova desse novo modelo de tratamento reduziu Além disso além do que já tinha Então o o Otávio colocou exatamente aquilo que foi o critério de inclusão e a importância desses resultados são que essa Associação claramente reduziu eventos de uma forma expressiva a gente vai mais à frente mostrar o quanto isso foi expressivo né e na verdade eh quando se lê a bula da medicação né Eh Será que é só pro paciente que já teve um evento Clínico Não não é a maioria de fato eram pacientes que já tinham tido um infarto do miocárdio pregresso há mais de um ano veja só é o doente que tá numa fase crônica da doença que teve um evento coronário que é algo que pode acontecer né e na sequência ele um um ano depois e geralmente porque se ele foi tratado nos dias de hoje ele ou recebeu um stente ou foi revascularização por um bom tempo 12 meses porque teve o evento se o indivíduo Por Exemplo foi tratado com uma revascularização por stente por exemplo por algum motivo e não teve infarto e ele tá teve uma angina instável por exemplo e e ele foi colocado stente ele teve não precisa ser 12 meses mas como uma Regra geral a maioria Teve um infarto ele vai tomar 12 meses de dapt e daí existem outros estudos a gente vai abordar aqui já já que mostram tava que na verdade quando você também estende Adapt tem benefícios não é e a gente tem que lembrar que sempre que você coloca dois antiagregantes ou bloqueia plaqueta e também um sistema com anticoagulante dois bloqueios vai aumentar sangramento é esperado faz parte do jogo e a gente já sabe disso são sangramentos que a gente até aceita não é e não precisa ter tido o AVC mas a gente vai ver lá pra frente a importância que teve em relação ao AVC essa Associação não é e o que que é o que a gente chama de doença arterial coronária crônica o que que é é o indivíduo que ou já teve infarto ou aparece no consultório com uma história de alguns meses de angina ou foi feito o diagnóstico de uma isquemia e você chegou à conclusão ou estudou de alguma forma e ele tem doença coronária mas tá estável tá sendo tratado mas tem todos esses fatores Associados de risco ele é diabético ele é hipertenso ele tem doença multivaso já tem uma uma doença renal crônica que a gente esquece que a partir de 60 ml por met qu eh por minuto já é uma redução que o classifica como doente renal crônico grau um ou seja ele já tem doença renal esse indivíduo tem maior risco de eventos Então esse é o paciente que eu tenho certeza que a gente tem muito nos nossos consultórios mesmo do cardiologista que atende muito hipertenso ele sempre tem o paciente com doença coronária ele tem o doente que tem uma queixa de doença vascular periférica e é claro que se ele montar a história e os antecedentes ele vai encontrar vários pacientes que estão exatamente nesse perfil não é que é do estudo compas aliás se a gente olhar tava se você quiser comentar sobre o que aconteceu Esse é um slide que mostra do próprio estudo né do New England e quais eram os participantes e e e e que ficaram no grupo aspirina ou ou junto com rivaro sabana ou só aspirina e as várias os vários subgrupos né que a gente pode classificar o indivíduo se é homem se é mulher raça que você podia comentar um Pou esse esse é um é um dado importante porque o o resultado do estudo compra ele foi homogêneo em toda a população incluída independente do doente de ser mais jovem idade intermediária ou mais idoso o paciente ser diabético e não diabético renal crônico e não renal crônico o paciente que já tinha dislipidemia controlada e não tinha Anes de epidemia controlada então todos os subgrupos que foram avaliados tevem um resultado muito semelhante mostrando que essa é uma conduta que serve universalmente aos pacientes portadores de doença coronária crônica a redução o impacto vai ser maior no doente de maior risco e Menor no doente de menor risco então se nós somarmos os diversos fatores de risco diabético doença arterial periférica insuficiência renal Esse é o doente que mais se beneficia mas aquele que não tem esses fatores também tá se beneficiando da mesma maneira é e é interessante que nessa tabela lá embaixo tem doença coronária né quer dizer na verdade uma parcela ah de pacientes que tinha doença coronária só né e doença periférica é menor Então muitos tinham tido o evento prévio mas também foram contemplados inclusive o paciente que nunca teve infarto mas tinha doença vascular periférica e tinha diabetes e tinha mais de 65 anos esse doente também entrou no compas e não necessariamente Precisou de um infarto pregresso mas aqui tem um detalhe importante que é em relação ao que eu comentei eh que é a dupla antiagregação vocês conhecem o primeiro estudo que foi feito estendendo a dupla antiagregação Adapt foi na verdade existiam por dois anos com o clopid GR depois fizeram um novo estudo com clop do grel estendendo por mais do anos e não só mais um depois de um evento e todos eles infartados comente não é o caso desse estudo que é mais abrangente a população eh ticagrelor no estudo Pegasus e eu não sei se a gente teria aqui agora o estudo mas a gente vai buscá-lo eh para vocês verem na tela né Eh eh Relembrando Opa para trás que esse é o perfil que a gente tem falado aqui não parou até agora né doença coronária diabético hipertenso revascularização à duplação plaquetária nós tivemos pelo menos três estudos importantes o a ideia Era exatamente prolongar duplação para diminuir evento isquêmico o primeiro foi o carisma e esse Carisma randomizar os doentes para ácido acetil salicílico versus ácido acetil salicílico mais clopidogrel s no final do estudo o que trouxe de benefício redução de evento isquêmico aumentou o sangramento e o estudo não mostrou vantagem alguns subgrupos do estudo Carisma principalmente aqueles doentes de maior risco tiveram alguma vantagem isso deixou uma ideia que poderia funcionar o segundo estudo foi o dapt aonde não só foi testado contra clopidogrel mas também alguns doentes com prasugrel na média o estudo teve menos evento do que sangramento e se desenvolveu um score chamado dapt que selecionou os doentes de maior risco e trariam alguma vantagem e o estudo mais completo que mais chama atenção foi o Pegasus em que pacientes um ano depois do infarto foram randomizados para receber ácido acetil salicílico um outro braço ácido acetil salicílico mais ticagrelor 60 MG e um terceiro braço ticagrelor 90 MG os dois braços de ticagrelor tiveram uma redução de evento comparado ao ácido acetil salicílico porém eles aumentaram o sangramento e 90 MG sangrou mais do que 60 na média você tem tem uma vantagem utilizando esse esse modelo ácido atil salicílico mais ticagrelor e as diversas diretrizes Inclusive a diretriz europeia quando você decide utilizar esse modelo você deve utilizar ticagrelor 60 MG isso é muito importante porque você diminuiria Quais são os doentes que se beneficiam com esse modelo são aqueles que colocaram mais de um stente dois ou três Stent stente em ucação e sente que não ficou bem colocado então foram aqueles doentes que fizeram angioplastia chamada de alto risco e esse trouxe vantagem exatamente e vocês veem aí no no quadro que como o aconteceu com o estudo compas com a combinação duas vezes por dia de 2,5 de rivaro sabana com aspirina aqui o ticagrelor 60 teve a mesma redução de eventos morte cardiovascular em infarto AVC do que o ticagrelor 90 Mas se a gente for observar O sangramento não está aqui o gráfico Mas eu posso chamar a atenção de vocês como T vuca disse que na verdade eles tiveram sangramento também e na definição que eles usaram houve até sangramentos maiores mas é diferente a A na verdade a a definição de sangramento do compas e e do Pegasus foram diferentes o fato é esse também teve um uma uma uma redução de eventos com 3 anos mas eventos cardiovasculares ou seja não foi morte total e essa é uma diferença eu acho que a gente tem que chamar atenção pro compas né porque nos estudos com dapt você realmente reduz infarto a maioria dos estudos com com clopidogrel sempre pós stente e Aqui nós temos pacientes que não tinha um stente no estudo compas Quer dizer é mais Ampla a indicação do que com com dapt né eh e só um detalhe é que vai paraa frente e não foi para trás eu queria ir para trás e é só para lembrar aqui algo importante que é esses são os resultados principais mas o olha o embasamento o O Otávio riz já tinha chamado a atenção Otávio Olha só eu acho que você podia comentar esse slide do quanto foi importante o esse esse é um slide muito interessante quer dizer isso é uma linha do tempo do tratamento da doença coronária crônica quando o Lu e eu começamos a tratar a doença coronária crônica nós tínhamos pouca coisa para fazer nós tivemos uma grande um grande impacto com o estudo 4S que mostrou que o uso de statina da dose adequada com a meta adequada reduziu me em 21% a cada 40 MG que reduzia do LDL colesterol em seguida vieram os estudos que controlou a pressão arterial para cada 10 mm que reduzia 20% de redução um sobre o outro aí vieram os inibidores do sistema renina jenina osterona aqui exemplificado pelo estudo Hope meix uma redução de 22% sobre a redução da pressão sobre a redução da redução do colesterol e agora com esse modelo rivor xaban 2,5 mais ácido acetil salicílico 100 nós temos uma acréscimo de redução de 24% Isso mudou completamente o que nós tratavam de doença coronária crônica é o que nós temos hoje é importante dizer que todos os doentes do compas eram Muito bem tratados e mesmo assim tiveram mais 24% de redução de mês e mais importante Quando nós vamos pra última coluna de morte teve uma redução de 18% da Morte Total isso acho que é fundamental quer dizer é um primeiro estudo que inclusive gerou um pequeno problema que foi era para seguir por 5 anos o comitê de segurança de disse não porque a diferença é muito grande e a curva é nitidamente divergente então parou o estudo com na média de pacientes de segmento de 3. 5 3.
7 anos o que não é diferente por exemplo das intenções de tratar do estudo esquí que também parou com 3. 7 ou seja parou não mas a análise Inicial foi com 3. 7 e só para salientar Lu a redução de AVC de 42% S exato então nós tivemos uma redução de todos os eventos vasculares nós não discutimos ainda mas na doença arterial periférica teve uma redução de amputação que foi exuberante e que vale a pena a gente discutir também e está aí né olha só se vocês observarem eh o que tem aqui olha a primeira coluna n é sobre eh Associação rivaro sabana 2,5 com aspirina A segunda foi a O que foi usado também que foi rivarox sabana 5 mg duas vezes por dia sem aspirina e só aspirina que é o a base que a gente sempre fez e veja o número de reduções de isquemia aguda com a primeira coluna quando você compara aqui aonde tá em verde a rivarox sabana né mas aspirina versus aspirina que é o que que mais teve Impacto que é o que é que é a indicação né Veja a redução a redução é de 44% de isquemia aguda é é de 30 3% de isquemia crônica é é impressionante e de todas as amputações reduziu 60% Então veja mesmo que você trate o indivíduo que tem doença coronária a chance dele ter doença vascular periférica mesmo que você não saiba existe então você estará tratando tudo com essa combinação e mais eficazmente do que uma adapte então é uma opção que foi não tão explorada talvez porque quando o lançado foi na pandemia e se esqueceu desse fármaco né então considerando todos esses conceitos né eu creio que a gente passou por todos os resultados estão aí os resultados principais né que é o que tá lá reduziu todos os eventos em 24% no geral reduziu mortalidade cardiovascular e avci e mortalidade Total nãoé aumenta o risco de sangramento claro que aumenta mas quem não aumenta né né não não tem jeito e e eu aumento de sangramento é importante a gente salientar que não aumentou morte pro sangramento Então esse sangramento apesar de ser classificado como sangramento importante não Aumentou a morte por sangramento e nem foi sangramento maior n não sangramento e isso foi Então nesse estudo os autores também fizeram análise que chama de resultado Clínico líquido pegou tudo que fez de bom tudo que fez de ruim e fez a soma e deu uma u de 20% ou seja apesar do sangramento Ainda teve 20% de redução o sangramento principalmente foi gastro intestinal e gito urinário e uma curiosidade desse sangramento é que uma parte considerável desses pacientes que sangraram quando foram investigar a causa do sangramento muito deles tinam uma neoplasia ainda não diagnosticada tanto do gastrointestinal como do gito urinário aliás talvez esse seja uma seja uma das explicações que e na verdade tava ah dê o suporte pra redução de mortalidade Total pode ser essa é uma especulação Mas pode ser que temha Acontecido isso mas daí vem uma pergunta interessante quer dizer bom o indivíduo Pode sangrar tá ok Ele Pode sangrar mas e cond dapt é igual não é diferente Adapt faz o indivíduo sangrar mais então Eh e o fato de você usar um anticoagulante não vai aumentar o risco do seu paciente de sangrar mais do que com da apte é mais ou menos similar a vantagem eu tenho redução de mortalidade Total eu creio que esse é um é é importante eh e de qualquer maneira quer dizer apesar disso tem pessoas que se preocupam com esse fato né E daí eh eu te pergunto eh eu preciso na verdade quer dizer eh eh e para mim começar essa associação eh que cenário Clínico eu uso olha Lu esse acho que essa é a pergunta principal quer dizer qual é eu preciso ter o paciente com diagnóstico de doença arterial coronária crônica e que ele seja um paciente com risco aumentado qual que é esse doente quer dizer nós sabemos de diversos estudos observacionais os pacientes que são isso o registro R mostrou bem isso para nós então se eu pegar o paciente de doença coronária crônica e dividir aqueles que já tiver evento prévio aqueles que não tiveram evento prévio quem teve um evento isquêmico Agudo prévio tem uma mortalidade muito maior do que não teve Então esse já é um doente que nós temos que ficar muito mais atento se esse paciente tiver diabetes ele passa a ter um risco muito maior do que aquele que não teve diabetes se ele tiver doença arterial periférica ele passa a ter um risco maior ainda então eu fui selecionando critérios que me obrigam no conjunto toda a população do Compass teve vantagem mas a medida em que eu penho vou acrescentando fatores de risco esta vantagem vai ficando mais exuberante então eu diria que nós devemos usar para todos os doentes com doença coronária mas de preferência naqueles que são que tem ou diabetes ou insuficiência renal ou evento prévio e eu acho que essa curva na verdade depois ela foi explorada essa é uma uma segunda publicação na verdade agora não mais no New England mas no circulation que mostra exatamente o resultado do compas separado por ter ou não ter diabetes e daí fica claro né quer dizer quem tem diabetes teve um muito mais evento não é e a Aspirina comparada lá em cima 10.
7 de eventos cumulativos em 36 meses comparada com rivarox sabana mais Aspirina 8. 4 é uma redução muito importante muito maior do que quem não era diabético que é o que você acabou de falar exatamente e e o mesmo se repete nos renais sim de acordo com a com a disfunção renal nos pacientes com insuficiência cardíaca e com doença arterial periférica agora então e e daí a gente fica pensando bom E quando é que eu começo esse fármaco né Eh bom o estudo tá tá claro Qual é o momento de você poder optar por por por essa Associação não é tava quer dizer na linha do tempo é nós devemos começar um ano ano depois do evento isquêmico Agudo Por que um ano porque quando o estudo foi desenhado até um ano você tinha indicação formal da dupla inibição plaquetária sim então quando termina o prazo da dupla inibição plaquetária você começa com ribor xaban 2,5 duas vezes no lugar do P2 Y2 perfeito e E é claro tem mais uma pergunta que costuma acontecer eu acho que vocês também costumam imaginar né se eu pensar no paciente com risco de sangramento o indivíduo já tá com dapt E se eu quiser trocar o que que eu tenho que fazer eu preciso esperar muito tempo não você não precisa esperar é simplesmente dá um tempo de alguns dias que Adapt a Aspirina não vai sair em que Adapt está sendo usada se você considerar o clop doog 7 dias de celor 5 se dias e você já pode começar o a usar o outro antiagregante que é um anticoagulante né que é o efeito dele no caso aqui e tá tudo certo agora e lembrar sempre Lu que esses doentes com dupla via ele devem sempre usar inibidor de bomba de próton associado Principalmente nos pacientes que têm algum sinal de maior risco de sangramento quer dizer pacientes acima de 65 anos pacientes que já teve queixa digestiva esses doentes se beneficiam da utilização de inibidor de bomba de próstata aliás isso foi também avaliado Eu só não tô aqui com os números na cabeça mas isso foi avaliado porque teve também essa comparação e mostrou é não teve diferença você usar mas um doente com maior risco de sangramento e vocês TM podem usar Adapt eh na verdade Adapt é para Adapt Mas como é muito igual a o risco de sangramento e de qualquer maneira eh aqui tem uma uma das perguntas que às vezes é é é considerada né Eh se o o doente tem doença vascular periférica né e ele aparece no seu consultório né no vascular ou ele também aparece no cárdio quer dizer esse paciente vai para onde ele procura um vascular ou se ele tiver fatores riscos de repente ele já tá com você não é então o que que você acha como é que é a sua dinâmica no seu consultório o que que você acha que acontece nos outros consultórios e qual a conduta fazer nós temos uma grande superposição de paciente porque o doente que tem aterosclerose é uma doença sistêmica então ele vai atingir coronária vai atingir carótida doença arterial periférica na grande maioria das vezes quando ele tem uma claudicação que ele ainda consegue ter uma vida que você controla você faz eu trato desses doentes e uso a do utilizo o riv oraban 2,5 mudou completamente o prognóstico desse doente e eu encaminho para o cirurgião vascular para saber se alguma intervenção pode ser feita para beneficiar esse doente perfeito e e uma outra pergunta que eu acho que você também tem experiência com isso assim como como eu tenho é que tem paciente que você poderia também continuar dando Adapt e se você resolve estender Adapt aqui no Brasil quer dizer tem três opções o clopidogrel o ticagrelor que infelizmente para extensão não tem na dose que indicada então ele tá fora da da jogada e tem o prugel O que que você tem a comentar você usa se tiver que dar mais prolongada seria o clopidogrel ou o prazo Gru que geralmente as pessoas usam o o o prazo Gru foi testado como um uma um dos segundos anti plaquetários no estudo dapt sim e mas nós não temos muito nítido a diferença de resultado entre prasugrel e clopidogrel nessa situação então eu diria que comparado com ó que você tem mais informação do que com o prasugrel nós temos pouca informação para saber exatamente qual subgrupo que vai se beneficiar melhor mas o estudo dapt utilizou os dois para fazer a grande maioria dos doentes que estão com dupla imissão plaquetária estão com ácido atilo cetílico mais clopidogrel S perfeito é isso mesmo é o que se usa mesmo e é claro existem pessoas que certamente podem ter mais benefício do que outras e essa é a tarefa Nossa de conversar com o paciente o outro detalhe que sempre acontece T Ah mas vai sangrar se o paciente sangrar bom eu acho que vocês quer dizer vocês que eu digo os cardiologistas de uma forma geral já estão habituados estão mais confortáveis porque vocês usam doses maiores da própria rivarox sabana para tratar paciente com fração atrial crônica esse indivíduo vai ficar sempre anticoagulado é um problema o sangramento acho que era muito mais com a varfarina bom não dá nem PR a nossa geração usou varfarina e e sabe da dificuldade que nós tínhamos de controlar usamos né porque no su usando não não e e os doentes que TM fibrilação arterial por estenose mitral reumática os pacientes que TM válvula metálica continua com indicação formal de varfarina então Eh Na verdade o que a gente pode dizer é que esses pacientes terão uma taxa de sangramento absolutamente compatível com dapt ou com essa eh essa combinação com com a rivaroxabana em dose baixa mas o mais importante quando você prescreve uma medicação dessa eu tenho certeza que vocês avisam o paciente que esse risco existe faz parte do jogo que ele vai ter um benefício muito maior do que o malefício esse eu acho que é o detalhe né tav que a gente precisa firmar E é claro se a gente for olhar as diretrizes todas né europeia Americana e até a de anticoagulação brasileira da da da Sociedade Brasileira de Cardiologia mostram que sim eles estão indicados como classe em geral 2 A por quê Porque é um estudo grande né mas e e é uma opção E você tem que escolher opção e e a diretriz americana foi publicada agora em Julho de 2023 muito atual sim e vamos ter a nossa diretriz que deve ser publicada até setembro eu espero eu espero e de qualquer maneira eu quero lembrar algumas coisinhas no final né Nós já vimos essas esses slides Mas então esses pacientes de maior risco que T aterosclerose especialmente os que TM doença vascular periférica seja carotídea ou membros inferiores especialmente aquele que tem doença vascular periférica então muito mais por reduzir amputações não é eh agora depois de um ano adapte pode ser associada ou o indivíduo de maior risco você tem que pensar nessa Associação como a gente já falou aqui e o fato da redução da mortalidade total e como o o tavua já já tinha chamado a atenção Esse é um outro estudo que talvez vocês conheçam que é um registro de mais de 33.
