cuá y tonali ya estamos en poner las manos a la obra para poder evaluar la evidencia utilizando grave entonces Esta es una parte fundamental de cuando estoy haciendo guías de práctica clínica y entonces hoy solamente por hacer una evaluación y para ver cómo se puede hacer Vamos a ver este artículo que es por demás controvertido que es de de Peter got y de y de y de jorgensen que fue publicado hace algún tiempo hablando sobre las críticas de la de la mastografía no como una herramienta diagnóstica sino como screen demme segundito listo listo no no
no se trabó que me trajeron a ver unas cosas Okay entonces quién dice yo vamos a leer vamos a leer rápidamente solo el resumen y después del resumen vamos a platicar las tablas no vamos a platicar los gráficos Entonces vamos a empezar leyendo el resumen y le vamos a pedir vamos a leerlo por partes no este y vamos a ver el background si lo pudiera leer valeri solo el background este tradúcelo o sea no no quiero que lo leas en inglés sino traducido más o menos a tu a tu spanglish habitual Entonces como background dice
una variedad de estimaciones sobre los beneficios y los daños de El tamizaje con mamografía para el cáncer de mama se han publicado y las políticas nacionales varían Okay entonces el background lo que nos permite saber dónde está la duda entonces valer nos dice se ad artículos a favor de las mastografías artículos en contra de las mastografías y políticas nacionales que van desde los que hacen tamizaje cada 2 años los que hacen tamizaje a mayores de 45 años a todas las señoras y hay algunos lugares en donde ya no se está tamizando entonces ese es una
duda genuina que se tiene alrededor de un fenómeno se hace una revisión sistemática cuando tienes una duda de lo que se está publicando es decir donde donde la validez externa que tiene un proyecto va teniendo unas características unas características distintas Muy bien gracias vamos a pedirle ahora a Carlita Chacón que si nos lee un segundito perfecto y entonces vamos ahora con los objetivos preguntándole a Carlita Chacón y equipo okay objetivos evaluar el efecto del tamizaje para el cáncer de mama con mamografía en la mortalidad y morbilidad eso lo veíamos Carlita te acuerdas que habíamos visto
en estos desenlaces en los desenlaces que teníamos que había desenlaces intermedios y desenlaces finales Qué te parece este desenlace de mortalidad y morbilidad en el screening de cáncer de mama tú qué piensas qué qué nos podrías decir como proyecto de investigación bueno se entiendo que como es el resumen pues está bastante abreviado no pero Debería ser mortalidad ya se debería especificar como cuando nosotros trabajamos con el con el ejemplo mortalidad por cáncer no y morbilidad O sea qué tipo de morbilidad está hablando de algo este específico o sea como que me suena genérico el término
morbilidad no se me hace como tan restringido algo Okay cuando estamos haciendo revisiones sistemáticas de la literatura casi siempre lo dejamos amplio por ejemplo mortalidad lo dejamos amplio a que puede ser mortalidad a 13 años a 20 años a 25 años que son los cortes que van actualmente el seguimiento de estos ensayos clínicos ahorita ya van en 25 años entonces ese ese es el punto que nos deja sin embargo la pregunta que yo estoy intentando hacer palomita Es sobre el artículo the journal of clinical epidemiology en donde veíamos los desenlaces Qué te parece este desenlace
te parece un desenlace importante para la decisión de la práctica clínica o es un o es o es digamos que no tan importante es importante doctor la mortalidad basada en el escrutinio así como de mama o de cáncer pulmonar por ejemplo que seas escrutinio tiene que estar basada sobre un efecto eh que tenga impacto relativo para el paciente y la mortalidad creo que es importante sin embargo creo que la morbilidad también puede incluirse dentro de de este contexto pero como coincido con la doctora Carla que es muy vago solo hablar de morbilidad o sea debería
estar como más específico la morbilidad qué qué hubieras puesto tú en una en una revisión sistemática de donde vienen múltiples artículos y donde la morbilidad puede ser muy variada tú que hubieras tú lo hubieras puesto muy acotado o te esperarías a material y métodos eh pudiese yo en forma inicial Como así lo menciona gre establecer estos resultados de salud mortalidad y morbilidad porque son resultados importantes para el paciente sin embargo después de la revisión sistemática se pueden reordenar estos resultados importantes para el paciente porque uno de ellos es el dolor que genera la mastografía el
dolor y y y el beneficio el costo beneficio que tiene la mastografía Okay muy bien ellos aquí hablan de morbilidad cuando cuando a las señoras que que les aplican la este la la mamografía terminan en biopsia no terminan en biopsia con estos colegas que dice pues para ver ya sé que dice que es una que no tiene tantos datos pero pues yo si fuera usted yo me lo yo yo me haría la biopsia no entonces esa es esa recomendación muy bien pero vamos a dejarlo ahí sí sí sí este careli eh Me parece hablando de
mortalidad como el en este caso el objetivo importante relevante y la mobilidad entraría de este punto como intermedio porque finalmente también eso puede ser un limitante así que no me vas a creer no me vas a creer este carelli Pero sabes cuál es el punto intermedio que toman en cuenta otros estudios la detección de cáncer la detección de cáncer la detección de una lesión y ellos lo ponen en vats no la detección en virrat eso lo toman como punto intermedio ni siquiera la morbilidad O sea si fuera diría Bueno pues esta es relevante o sea
evaluar qué tantas mujeres este les hacemos daño no me parece bien me parece que mortalidad y morbilidad son cuestiones que sí nos ayudan a tomar una decisión y la que no me ayudaría a tomar una decisión sería la detección oportuna no sé si me explico la la la industria farmacéutica las políticas de la salud te venden sí la la la si detectamos oportunamente el cáncer puede ser curado sí qu es oportuno en qué condiciones en Qué enfermedades demuéstrame que eso se puede sí Y entonces aquí lo que están diciendo es vamos a poner en tela
de juicio la política de hacer mastografía a todas las señoras Entonces yo creo que este este es final Pero qué te parece ya que levantaste la mano Irlanda Qué te parece si nos pones si nos lees primero nos haces la pregunta y después nos das el mecanismo de búsqueda bueno Prim el mecanismo de búsqueda y después la pregunta Te parece bien Ah okay entonces en el mecanismo de búsqueda dice nosotros buscamos en popm a partir del 22 de noviembre del 2012 y en la plataforma del registro de ensayos clínicos internacionales de la Organización Mundial de
la Salud y aquí se me tapa la dice que también fue el 22 de noviembre del 2012 Okay entonces ya es una revisión viejita no este cuéntame qué es eso de de clinical trials registry platform Qué es eso pues cada vez que se hace un ensayo clínico se tiene que registrar para ver que cumpla con todos los requisitos o con las políticas Para que veamos que la metodología es correcta y que realmente los resultados Pues vayan a ser confiables y con alta calidad es decir no se busca nada más el artículo que no sino también
los que están on no O sea si es que alguien está haciendo en este momento el estudio para buscar y darle seguimiento Ahora sí qué pregunta tenías estimada irita Ah sí solo para ver si si estoy entendiendo Entonces si por ejemplo aquí mortalidad y morbilidad ambos Serían como desenlaces críticos Claro a mí me pare no yo creo que mortalidad a un nivel mayor okay Porque si yo le dijera a la señora bueno va a ha va tener se va a quedar con algo de morbilidad Como por ejemplo le vamos a hacer una biopsia y este
Pero va a salvar usted la vida gustoso me haría la biopsia pero si me dicen no no va a salvar la vida Pero además le voy a hacer la biopsia ahí sí ya no Sí o sea si yo te digo este Oye para qué me vas hacer la biopsia para ver no más para ver para salir de la duda porque pues no qué tal si Sí oiga pero tiene datos científicos Pero y si sí más vale pegar pecar de este no Cómo dice mi mamá no piensa mal y acertarás dice mi mamá no pecar de
prec pecar de precavido Sí pero eso no sería científico lo científico es comprobar que este fenómeno que estamos otorgando funciona no esperar que vaya a ser una ocurrencia o que vaya a ser una una este algo algo que salga al azar no sé si me explico sí doctor muy bien entonces Qué les parece si le pedimos a que nos lea selection criteria Sí claro que sí es eh okay los Los criterios de selección fueron ensayos clínicos aleatorizados que comparan el escrutinio mamográfico con el escrutinio no mamográfico Okay Cuál es tu opinión al respecto de los
estudios que se van a seleccionar eh bajo este último eh concepto o este último criterio es comparar el escrutinio bajo solo mastografía contra el escrutinio realizado por ultrasonido o el escrutinio realizado por resonancia magnética Okay o incluso el escrutinio realizado por criterio clínico ya sea una masa palpable o una molestia relevante clínica para el paciente yo yo yo ya leí el artículo y lo que te sé decir es que los estudios que se hicieron en los 80 que son los que estamos viendo aquí estos estudios prácticamente todos este era los médicos contra los radiólogos contra
el aparato entonces en los 80 decían que todos ustedes médicos eran unos buenos para nada no podían detectar nada su capacidad clínica era muy baja pero las mastografías iban a detectar eh este lesiones más pequeñas que la mano o los sentidos no podían y entonces eso iba a brindar una ayuda se entiende esto se entiende la competencia la competencia es el criterio clínico con el mastografico contra el aparato aparato contra aparatos contra médicos hoy en día la lucha sigue eh hoy en día quieren meter la Inteligencia artificial y decir será que las máquinas pueden más
que los médicos y Parece ser que hay algunos colegas que les gustan más la Inteligencia artificial Por qué será Adriana Lobato Data y en Collection analysis sí doctor eh dos autores trajeron los datos de manera independiente los autores del estudio fueron contactados para observar o para obtener Perdón información adicional Yes Okay qué opinas de esta metodología Qué significa esta metodología eh Pues que para evitar también el sesgo de eh justo para evitar los sesgos pues dos personas diferentes obtuvieron la información para después compararla diferentes por separado y después lo cotejan para ver si son iguales
Entonces eso lo único que quiere buscar es que uno como ser humano no se le vaya a ir un artículo no Entonces eso es lo que se quiere buscar estimadísimo venga se podría considerar esto como una una revisión por pares es decir corroborar como un doble check para ver si estos estudios fueron así Así es así es careli entonces las revisiones sistemáticas como parte de la metodología de una revisión sistemática es que estén hechas por separados es un doble check Por así decirlo Por qué Porque a veces está uno no sé si alguien ha hecho
revisiones temáticas pero a veces ya revisaste el artículo número 18 Ya te estás durmiendo no Y entonces pued puedo e no 20 más y se te puede ir alguno por eso es que se hace por duplicado nami ahora s Te tocó la parte terrible porque vamos a leer el primer párrafo de los resultados de los principales resultados podemos preguntar algo Ay claro que sí Carlita Chacón pueden preguntar ustedes son más inteligentes Porque son dos cerebros pero venga sol una pregunta acerca de Los criterios deec de los artículos o sea ahí Creo la idea que tengo
y sol es que deben de quedar estrictamente definidos estos criterios de selección a juicio de los autores de la de de la revisión sistemática o guía de práctica clínica es así buenísima pregunta qué pregunta tan pertinente Este sí es cierto o sea por ejemplo este artículo que salió en el en el 2012 es este Los investigadores Peter Peter goch que como ustedes saben hubo todo una todo una película al respecto fue perseguido por la industria etcétera etcétera Peter Go dijo para saber a ciencia cierta con un nivel de viencia alto si las mastografías sirven o
no sirven tendríamos que buscar solamente los estudios que fueran en sellos clínicos aleatorizados Por qué Porque si nosotros juntamos peras con manzanas es decir ensayos clínicos aleatorizados que son estudios eh donde tenemos la intención de hacer la mastografía y controlamos la mastografía en las condiciones ideales versus los estudios de corte donde Ah pues este unas se las tomaron en el camioncito otros en condiciones reales etcétera etcétera entonces eso puede variar después de que salió esta revisión cocen vinieron Otras revisiones sistemáticas donde comparaba los estudios derivados de cortes en esos estudios derivados de cortes se encontró
que efectivamente ya cuando se hacía a nivel general había una mejoría La pregunta es para el lector ustedes con Qué información Se quedarían con la información surgida de un ensayo clínico O la información surgida de una corte Entonces cuando nosotros quizás veamos las Cortes van a ver los sesgos que se tuvieron el sesgo principal que se tuvo en la corte de Met Life que se hizo en 1979 fue que en esa corte de Nueva York este lo que hicieron fue que metli les regaló a sus agremiadas Les regaló a las que tenían seguro de medl
Les regaló el la mastografía el seguimiento y el tratamiento Les regaló entre comillas no O sea les ofreció eso y las comparó con un área de Bronx que era de un estado socioeconómico más bajo y entonces La pregunta es la pregunta es es la mastografía lo que hizo que las señoras de medlife salvaran la vida o en realidad fue el sistema de salud serv fueron los servicios por ahí alguien está diciendo los servicios no entonces esa es la pregunta entonces Peter dicen demos pasos demos pasos de bebé no demos pasos despacito baby steps no Y
entonces en estos pasos de bebés vayamos a ver qué dicen los ensayos clínicos para comprobar la eficacia de lo que se está buscando se entiende esto sí y de hecho esto de vida real y vemos otra cosa no y de hecho Perdón y de hecho el proceso de selección continúa ya al tener cuando describen los resultados principales porque ahí dicen Bueno uno se elimina debido a que no hubo un proceso de alización adecuado y después escribimos un ensayo debido a que el proceso está robando robando se está robando la parte de nami qué mala onda
esp deje primero que lo le Y ahorita lo discutimos no Bueno entonces la pregunta que hicimos es Los criterios de inclusión sí son modificables por los autores cada revisión sistemática hay una gran pregunta si estos estudios son de de revisión o son estudios originales yo creo que son originales por la idea por la idea de que de qué artículos vienen Entonces perdón doctor por ha haberlo interrumpido vamos a dejar sab sabes que nami qué te parece si dejamos al doctor que lo lea pero pero tradúzcala doctor venga dice ocho ensayos fueron ID identificados nosotros excluimos
un ensayo debido a que el proceso de aleatorización falló para producir grupos comparables los ensayos elegibles incluyeron 600,000 mujeres en el análisis en un Rango de edad de 39 74 años tres ensayos con una aleatorización adecuada no demostraron una reducción significativamente estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de mama a los 13 años un riesgo io de 0.9 con un intervalo de confianza al 95 por del 0.79 a 1.02 cuatro ensayos con aleatorización subóptima de hecho es otro elemento ahí cuatro ensayos con con una aleatorización subóptima demostrar una reducción significativa en la mortalidad por cáncer
eh de mama con un riesgo relativo de 0.75 con un intervalo de confianza a 0.67 o 83 el riesgo relativo de los siete ensayos combinados fue de 0.81 a c con un intervalo de confianza de 0.74 a 0.87 nosotros hast hasta í H hast ahí Perfecto entonces tenemos este escenario el escenario que tenemos es tenemos tres ensayos clínicos que fueron adecuadamente aleatorizados Y entonces aquí le preguntarías a la buena namibia que le quitamos la voz nami Por qué se tienen que aleatorizar adecuadamente los ensayos clínicos Cuál es la razón por qué se tiene que aleatorizar
por qué no para que no comoy esta Sí esta no para que no existe un riesgo de selección de pacientes por ejemplo no sé que en un grupo ponga todas las pacientes conente cáncer de mama Y entonces familiares Entonces en ese grupo va a haber un mayor riesgo a que presenten cáncer de mama y por lo tanto eh Como este tipo de cáncer de mama tienes familiares es un cáncer más agresivo va a haber mayor mortalidad entonces la aleatorización nos ayuda a que no haya est este riesgo de deso de selección de pacientes y se
distribuya de forma equitativa los grupos Irlanda cuál sería el mejor la mejor política de la autorización que tú conoces académicamente pues no sé que se hiciera de forma ciega o llama centralizada en donde el investigador no conozca en donde además de todo se tenga el registro de los números aleatorios de forma centralizada la que es chafon la que le llamamos subóptima es esa que hacen con sobres no Entonces vamos a hacer la hacemos unos sobrecitos y como veo doy otra subóptima podría ser también este los que vengan al consultorio los lunes miércoles y viernes eso
les va a tocar mastografía y los que vengan martes y jueves no no este les toca otra cosa otra forma subóptima puede ser con una moneda sí las sub óptimas son aquellas que no se tiene un registro centralizado y documentado okay O sea no tenemos la documentación de cómo se realizó y y que tengamos estrictamente saber si están ciegas o no están ciegas muy bien Ahora seguimos adelante Pero ahora con Graciela Graciela qué te parecen los resultados de tres ensayos clínicos con seguimiento para mortalidad a 13 años Qué opinas tú qué significaría cómo traducirías esto
un riesgo relativo de punto 90 con un intervalo de confianza pun 79 a tus colegas médicos Pues que el el intervalo de confianza al estar incluyendo la unidad no es Eh Pues realmente confiable ese resultado entonces O sea no es tanto el seguimiento sea 13 años Pues sí parecería muy bueno Y si tomamos en cuenta el riesgo relativo puramente de punto 90 Pues sí parecera muy bueno pero intervalo de confianza creo que es ahí donde nos está diciendo si podemos realmente confiar en esos resultados o no Porque de pun 79 a 1.02 hasta parte de
que es un poco amplio entor de confianza de estar incluyendo la unidad pues realmente no son resultados que puedan ser confiables Ajá ah no entendimos nada porque estamos viendo grade verdad cierto Y entonces tú te acuerdas que grade lo que evalúa es la precisión y la imprecisión te acuerdas de la clase pasada sí Entonces nosotros tenemos este gráfico que fue hecho por el señor Forest no Y entonces aquí tenemos el uno exactamente significa que no hay efecto que no hay efecto no este David Qué significa el número uno ese un David Qué significa el uno
como médicos estimado estimado Perdóname otra vez ausencia de efecto no no el efecto no Graciela noade el riesgo de sesgo no Uno Qué significa el uno cuando está viendo for plot Qué es s1 Qué significa pues que no hay diferencia que no hay diferencia dijo eso dijo eso dijo V Graciela Y le dijimos que no yo diría riesgo igual al basal riesgo igual al basal o sea riesgo riesgo igual al basal Okay sí eso dijo dig Eso dijo copiona car copiona este el uno lo que significa es la incidencia o la prevalencia de la enfermedad
Cuál es la prevalencia de esta enfermedad Cuál es la prevalencia del cáncer de mam en México Alguien sabe si no saben búsquenlo No me vayan a salir se presentan uno en 57 casos en el último año Yo quiero la prevalencia en la enfermedad ya tengo un porcentaje a ver claro la prevalencia es En porcentaje a ver si ya está publicado una página de secretaria y dice en México en 2020 el cáncer de mama fue la enfermedad más frecuente 15.3 por 15.3 es de qué de qué de de muertes 15 3% de muerte no pregunt no
perdón perdón 15% pésimo car no no O sea 15.3 como de todas las causas de muerte es que no sé porque no s estandarizada estoy diciendo es cuál es la prevalencia de muerte de las mujeres que tienen cáncer de mama a ver aquí hay la causa de muerte estimado de 7931 muertes Perdóname Me equivoqué yo yo ahora fui Ah háganme Ah a mí Cuál es la prevalencia de el cáncer de mama en México no ya me estaba ya ve me estaba sí perdóname te estaba a ver prevalencia como enfermedad es 15.3 por. Okay Vamos a
ponerle ahí en 15.3 por y no le vayan a hacer a este a ella eh Qué significa este 15.3 por 15.3 por cada 100 mujeres ustedes creen que es eso saben de cuánto es la de obesidad de México Esto no es cierto yo creo que aquí estás confundiendo el punto yo encontré 27 casos por cada 100000 habitantes para 2022 eso pod eso S podría ser si entiendes este Carlita esta muy alta 27 casos por cada 100000 habitantes do 100 100000 habitantes Okay esa va a ser nuestra prevalencia lo podemos cortar podemos quitar un cero Sí
sí verdad 2.7 por 10 2.7 pues como yo no he conocido a ninguna Ni un punto7 de mujer y todas las mujeres son íntegras las que he conocido les voy a poner a tres mujeres tres mujeres por cada cómo se llama No pues sería cer verdad sí por cada 10000 mujeres Okay sí Cuántas Cuántas palomita tú eres radióloga verdad sí doctor Cuántas mastografías has visto tú en tu vida de radiólogo doctor muy pocas Siempre me he dedicado al tórax Siempre me he dedicado al tórax Bueno alguien que se dedique a esto cuánto crees que ver
tú crees que pueda haber 100000 mujeres en su vida 10000 mujeres en su no lo creo doctor lo creo no lo creo entonces de 10000 iría a haber tres Okay ahora cuál es la mortalidad por el cáncer de mama Esta es la prevalencia de la enfermedad ahora cuál es la mortalidad por cáncer de m encontré que 17 por que serían 7838 17 TR de este TR de cada 10 el 17 se muere cuántas se muere Híjole pues prácticamente un en un millón sí se entiende sí de este 3% 3% sería el 100% de esas el
17 se muere ni una es decir la mortalidad por cáncer de mama si es un problema claro por supuesto que es un problema pero es un problema actualmente ya el tratamiento que hacemos Es un tratamiento que nos lleva a la curación Sí sí hasta aquí vamos bien Ahora si interpretemos adelante puedes en gracias perd Ya estoy listo Okay entonces tres de cada 100 muy bien Ahora interpretemos el riesgo relativo que vios qué habíamos dicho que veía grade se acuerdan Cómo veía grade el mundo los Forest plots no sé si lo vimos sí Y entonces decimos
cuando va de un a 1.25 entonces ahí hacemos un thir que no sé si alguien sea muy americano y me puede ayudar a traducir Qué sería th un umbral umbral límite de que va de 1.25 y ahora saquen la inversa de 1.25 saben cómo se saca la inversa claro 1 entre entre 1.25 sería el lado contrario cierto Cuánto es un Entre cuánto punto o claro punto8 entonces Este es un nivel que nos ayuda a hablar de la incertidumbre Sí entonces 1 0 0.8 entonces lo que decía lo que decía el estudio decía Bueno cuando nosotros
tenemos el valor puntual del riesgo relativo y sale del 1.25 así y el intervalo de confianza del 95 por no toca la unidad decimos uno que es estadístic iamente significativo no y aquí hablamos de p aquí decimos sabes qué que esta p es estadísticamente significativo Es decir que es menor menor de 0.05 sí Y que además de que es estadísticamente significativo es relevante para la clínica porque pasa este 1.25 Y entonces cuando pasa 1.25 es de daño y cuando pasa de 0.80 es de es de protección Okay Ese es el primer escenario queda clarísimo Esto
sí qué otro escenario tenemos siguiente escenario Bueno tengo el escenario fíjense este eh donde el riesgo relativo es de uno y el intervalo de confianza no pasa no pasa estas estes estos umbrales se entiende este este umbral sí sí se queda en medio no se queda en medio qué significaría eso que no es nada o sea ni protege no es nada era yo pero bueno careli si ella no tiene No tiene este micrófono pero lo que quiso decir es que estos son los tres escenarios de certeza el escenario uno sirve más bien si hace daño
es queando creo que haciendo No es cierto algo pas por ahí y el escenario 3 que si protege no que sería pasa de este umbral de8 acá vamos a poner 79 y F 95 no toca la unidad se entiende estos tres escenarios de certeza valeri bueno bueno sí doctor se entiende se entiende claramente Okay después tenemos un escenario perdí rápido Disculpe por la señal o sea un pun en resumen 1.25 o sea este es es el el el rango no8 1.25 incluida la unidad Sí si no toca o sea eh si no toca la unidad
y se va más Más allá de 1.25 entra como de protección o sea este favorable No Okay y si no este hacia el lado punto o donde pues Mientras más se acerca O sea si lo si toca la unidad ahí sí no puedo decir no me puede dar es falta de conclusión O sea no concluyente Y si se va al extremo izquierdo ahí sí de punto oo ya ese es el que me queda la duda de punto ocho si no toca la unidad protege como una vacuna sí es más de 1.5 daña como el tabaco
el tabaco se asocia con cáncer este en 1 1.26 Okay sí hasta aquí vamos bien pero en este que puso certeza o sea este esto que puso certeza tiene que ver con esta con esta gráfica o nada más se colocó ahí o se que no entendí Por qué el término de certeza se puso Más allá de punto o no sé si me explico Sí el acuerdo es que cada vez que nosotros tenemos estos tres escenarios donde los artículos protegen es decir que pasa del cero está a favor de la protección sí o que estén a
favor del riesgo tenemos tres escenarios de certeza Okay ya sí sí sí esto quiere decir que si Se incrementa el tamaño de muestra el intervalo de confianza solo se va a hacer tender a ser más chiquito Okay muestra mayor intervalo chiquito sí Y entonces ya se respondi la pregunta en el primer escenario el tabaco de baña en el segundo escenario este eso no funciona el el la vitamina c no funciona para prevenir infecciones virales Y en el otro escenario la vacuna sí sirve Okay ya sí ya y ahora tenemos escenarios de incertidumbre escenarios donde Híjole
mano no sé no estoy seguro No lo sé Rick Sí este escenario de No lo sé Rick es este de acá quiere decir que tengo que la la media voy a ponerle aquí con una con un cuadrito así quiero decir la media Pasa este umbral la media de riesgo pero el intervalo de confianza toca la unidad no sé si se ve si se ve amarillo lo logran ver ahí amarillito Paloma o lo cambio de color voy a cambiar de color a un color más porque está como muy claro muy claro lo voy a cambiar de
color a ver si te parece color de morena a ver si no nos no nos ech no nos echan abajo el video Sí pero es para que ustedes lo vean lo ven si no lo ven si voy a mover la hoja voy a mover la hoja buscando un fondo blanco Exacto ya vieron toca la unidad nosotros estuviéramos en el siglo 20x en el siglo 20x alguien diría sab porque así hablaban en el siglo XX en el siglo XX decían o sea sabes qué onda que entonces la toca la unidad y en el momento que toca
la unidad o sea esto no es estadísticamente significativo gey Entonces como no es estadísticamente significativo o sea esto no sirve se entiende porque la p en esta ocasión sería de 0.06 o 07 por ejemplo Y entonces dirán o sea tocó la unidad Entonces como toca la unidad se deshace todo entonces no se asocia pero nosotros que ya somos del siglo XXI decimos Claro si nosotros incrementamos el tamaño de muestra de este estudio lo más probable es que como ya pasó este del 1.25 lo más probable es que se jale para acá y con un intervalo
de con más pacientes ese intervalo de muestra se va a cambiar a lo cual le llamamos tendencia se entiende Entonces ya tenemos otra palabra que utilizamos en la clínica que se llama tendencia se entiende la palabra tendencia quiere decir No es no tengo la evidencia no tengo la evidencia no tengo los pelos de laborra de la mano pero yo creo que eso sí funciona o yo podría recomendar porque tiene tendencia Sí y una cosa que no tuviera tendencia sería este intervalo de confianza que que esté en este 1.25 antes del 1.25 y que el intervalo
de confianza sea desde acá hasta acá se entiende pasa el umbral pasa los umbrales Y entonces en ese pasar los umbrales Permítame un segundo pas Okay entonces ese ya no tiene tendencia este este último escenario es no se sabe es incertidumbre quién sabe si eso funciona por qué quién sabe que por qué no sabemos incertidumbre por qué no sabemos Híjole Porque si nosotros incrementamos el tamaño de muestra lo voy a poner ahora en azul No si incrementamos el tamaño de muestra Hay una posibilidad de que se vaya hacia la protección o Hay una posibilidad de
que se vaya hacia el daño no sabemos Entonces tenemos tres tenemos tres escenarios certeza tendencia e incertidumbre queda claro Esto sí Ahora vamos a pensar en la extrapolación válida la extrapolación válida sí entienden esa palabra de extrapolación válida esta palabra que puso el Dr alban feinstein en los 50s se acuerdan de esta palabrita extrapolación válida Paloma sí doctor es la validez externa del estudio no no la validez externa se logra con estas revisiones temáticas la validez la extrapolación válida significa que yo tengo el resultado de esto digamos que en esta ocasión tengo aquí un r
de 1.3 Y entonces cómo puedo yo interpretar este riesgo relativo o r de 1.3 entonces la interpretación uno sería utilizando la fórmula de Rodolfo riva Ruiz Esa es la fórmula más fácil no Entonces que es uno menos el riesgo relativo o el or y lo multiplico por 100 esto lo utilizan mucho los speakers de la industria no entonces el speaker de la industria dice Ah con s 1. r la reducción relativo del riesgo tiene un 30 me ofrece un 30% de protección lo que se les olvidó decir es que tiene un 30% de protección relativa
Sí relativa a la presencia de la enfermedad Okay entonces si yo veo aquí que la mortalidad en realidad es TR en 100 pero la mortalidad de 1.7 habíamos dicho que en realidad la mortalidad por cáncer de mama está representando más o menos un en un millón lo voy a hacer muy exagerado porque no es un en un millón es mucho menos no pero lo voy a hacer muy exagerado ad para que podamos eh entender los números pensemos que la mortalidad en México por cáncer de mama es de una señora en un millón y entonces quisiéramos
hacer nosotros una extrapolación válida con estos riesgos relativos la fórmula más fácil es multiplicar este or o razón de momios y multiplicarla por la prevalencia de lo que estamos buscando entonces multipliquemos Cuánto es 1.3 Cuánto es 1 pun tres por uno rápidamente alguien que lo haga alguien con mucho cerebro que haga una multiplicación aquí no no no no no no Dios mío esa col la calculadora no no no no no 10 lagartijas no no no qué barbaridad no no no qué barbaridad esto no requiere cerebro amigos no esto es sin cerebro solamente con la este
cómo se llama con la base del cráneo no doctor qué usaría usted en ese caso nada más el vulvo raquídeo no Entonces sería bueno pues el 1.3 que es un 30% sería 1.3 casos por cada millón amigos qué qué qué dirían ustedes de esto púchale pues aunque fuera estadísticamente significativo pasar de un a 1.3 casos yo no dejaría que ningún hombre ningún radiólogo me tocara las bubis háganse para allá háganle como quieran Sí pero no lo no lo voy a hacer esa se llama extrapolación válida regresemos a los datos vamos a regresar al resumen regresemos
al resumen y pidámosle otra vez a a a este a Graciela que nos vuelva a leer de cuánto es el riesgo relativo dice que el riesgo relativo es de punto nu en dónde cae Punto 9 con un intervalo de confianza que va de pun 79.0 voy a dibujar para poder hacerlo más más claro dice es de Punto 9 punto nu sería como por aquí punto nu y el intervalo de confianza es de pun 799 de pun 79 a 1.02 cómo lo considerarías certeza incertidumbre o tendencia tu vamos a votar señoras y señores incertidumbre Gracias Graciela
tú primero certeza incertidumbre incertidumbre incertidumbre de veras no para que tenga incertidumbre los dos intervalos de confianza tendrían que ser rebasados no valer tu turno yo lo clasificaría como tendencia justamente porque tenemos ahí un intervalo ha el punto 79 pero en el 1.02 estamos viendo que justo si [Música] incrementándose porque dijimos el punto era punto 80 No Y ahí salió punto 79 entonces valer dice casi todo está hacia hacia la certeza pero por el punto 79 una paciente le echó a perder el No yo no estoy seguro si yo lo diera por certeza yo creo
que yo lo daría quizás Ay No lo sé Bueno si tendencia la protección Okay sale se lo compramos a valeri porque pun 79 okay qué piensa Sí qué piensa carelli puntos ella es este no me imagino Valery con su novio valeri o sea llega llega el novio y llega un minuto y ya no voy a ir contigo porque llegaste un minuto tarde a veces hay que hac un poco más pero pero tú tienes razón este lo hiciste muy bien carel venga sí ahorita ya viendo esto que nos comentó siento que en el intervalo de confianza
habría una tendencia si en el espacio de certeza sin embargo Como dice o sea si se acorta aún así tendería tendría haber más certeza pero no aquí se podría encontrar como un sesgo porque estás dejando que el intervalo de confianza no se mantenga digamos eh Como posibilidad de una u otra no sé si me explico o sea tiene una tendencia a algo pero no necesariamente sea correcto porque el intervalo de confianza bien Te debería dar una manera homogénea de tomar una decisón Espérate Espérate Espérate Espérate porque no no tu cabeza está andando muy rápido y
la mía muy despacito Vamos vamos vamos a vamos a intentar hacerlo despacio hablaste de sesgo Qué sesgo es el que estás diciendo y cuántos sesgos conoces de los que son de grade Pu bueno de selección eh de selección pero si fue de un ensayo clínico bien realizado etcétera etcétera eso no se ve en el sego de selección pero es que son solo tres o sea de esta parte del punto nu fueron tres estudios nada más O sea nos dijeron que nos I a paes Ah incluyeron 6000 análisis No pero de estos tres de todos estos
ensayos Ajá son fueron 600,000 pero de esos 600,000 nos desglosar tres de estos que no especificamos o sea son los que estamos con punto nueve o sea dijeron que de los ocho estudios todos los ocho estudios representan 600000 por lo que comprendo ahora bien de esos ocho estudios tres estudios que o sea tal vez prudentemente nos vo haber dicho Okay de estos tres estudios más o menos Cuántos cuántos pacientes no pero no nos dicen eso no dic 600 Espérate Espérate Espérate Espérate porque estás comiendo la siguiente clase solamente interpreta del resumen solo el resumen Porque
después vamos a ver las tablas Ah okay reser dice esto tiene tendencia a que mejoren las señoras porque está en punto 79 Sí sí okay Yo digo que sí también yo digo que no hace nada Yo digo que no hace yo digo que está certeza de que está en medio Ajá yo digo que no ni protege ni ni nada tenemos la certeza de que ni protege ni hace daño no no sea las mastografías ni Fu ni fa ni te hacen daño ni te matan las mastografías ni te ni te mejora solamente indiferente indiferente no indiferente
si no te doliera carel Pero si te doliera como 1.02 no te puede dar ninguna respuesta o sea ni sí ni no como usted dice o sea finalmente puede ser que sea no sirva Okay es certeza de que no sirve okay Estamos ciertos de que no se asocia la mortalidad Okay Sí ve ven hasta ahí Okay ahora vamos a analizar el siguiente punto el siguiente punto es Sí perdón entonces es que ya me confundí Perdón yo había entendido que eh Por ejemplo si el rr quedaba en digamos menos de punto8 y menos de 1.25 es
entraba como que en el área de incertidumbre siempre y cuando el intervalo de confianza atravesara la unidad eso entendí pero creo que con esto entendí mal porque por lo que yo había entendido lo clasificaría como incertidumbre como lo había dicho graciel al inicio pero me confundí cuando ya dijeron que si puede ser tendencia Claro claro si vamos para arriba para que se vea mejor vamos otra vez para para ponerlo en blanco para ver si nos ponemos de acuerdo Entonces para yo decir que algo es certero tengo tres escenarios sí escenario número uno es este de
aquí donde el la media que es este punto de aquí la media que está esta aquí no toca el umbral que es de 1.2 5 sí el intervalo de confianza de acá no toca el uno Sí ese digo ese tratamiento sirve funciona o o digo esa esa ese es de daño perdónenme yo me hice bolas No aquí está daño eso daña tabaquismo daña sí no se lo des tengo el otro punto una vacuna me protege contra el covid y digo mira sabes cómo está Pues el riesgo relativo el riesgo relativo está fuera de este umbral
de 0.8 sí el intervalo de confianza menor no toca la unidad y entonces eso le llamo certero si quedó este quedó Adrianita sí doctor ahora que un medicamento que no sirva para nada Dime un medicamento que no sirve para nada el ejemplo que hab puesto de la vitamina vitamina D Okay vitamina D para artritis reumatoide vitamina C para prevenir infecciones sí te gusta esa que no sirve ese está en la mitad es decir tiene que quedar el riesgo relativo tiene que estar dentro de este umbral que el umbral va de punto 8 a 1.25 Sí
y el intervalo de confianza no debe de salir de estos umbrales para decir que es preciso ah Okay okay Lo que discutimos con valeri es que Ay qué mala onda porque el umbral es de punto 80 y este es de punto 79 ya ya entendí con tamaños de muestras de 600000 pacientes no con tamaño de bueno no 6000 no de medio millón okay Porque se va a enojar carelli este de de 400000 pacientes que son muchísimos que son muchísimos en seguimiento son cortes enormes entonces Entonces ese piquito que está ahí Eso hace que efectivamente esto
no podamos decir que no sirve sino que tenga tendencia Por qué Porque si incrementamos el tamaño de muestra lo que puede pasar es que se mueva este intervalo de confianza del 95 se mueva de aquí acá quién sabe porque la muestra está muy grande y queda en pun 79 Y entonces el Ay este se va a jalar aquí un poquito y y y y entonces bamos un estudio que por cierto nadie lo ha hecho porque se requería un tamaño de muestra y una inversión muy grande y entonces el tamaño de muestra no toque el uno
que es la no diferencia de aquí y se quede un poquito antes eso es lo que dice Valery y tiene razón lo que yo digo es Ay punto 79.80 Ay Charro pues no no me parece sí sí funciona ya ya me quedó claro Sí doctor Gracias bien Ah ahora no le quedó claro a Paloma venga doctor tengo una duda esta tendencia Eh puede ser debida a la medición a un sesgo de medición a lo que quieras puede ser la tendencia solamente la estamos viendo desde el punto de vista matemático de los intervalos de confianza de
95 Okay entonces Pero puede moverse por ejemplo este intervalo de pun 79 a 1.02 que incluye este esta este no diferencia de riesgo Eh puede ser debida a que no existe realmente Una un proceso de correlación entre los médicos o sea esta variabilidad interobservador que existe en la lectura de las mastografías no no única exclusivamente por el tamaño de la muestra solo es el resultado del seguimiento de estas pacientes de mortalidad no estamos evaluando dentro del artículo entiendo ya tú lo que estás haciendo es fumar un poco de marihuana agarras maruana agarras por eso veo
cosas intensas Sí claro le diste le diste un toque y empezaste No pues claro pues esto se puede deber a que hay un sesgo entre los médicos porque no están viendo lo mismo o el radiólogo no estaba calificado por la asociación de radiología etcétera etcétera claro esto lo dice lo tenemos que ver dentro de los artículos ya o se Cómo fue el resultado de los ensayos clínicos entiendo y solo estamos viendo el resumen perfecto Sí gracias ya entonces stop your horses no deja de fumar eso que que te estás metiendo y dejemos que careli ahora
sí nos diga ahora sí kelita bueno bueno este sería entonces que le faltó si si no llegó a punto oo faltó precisión entonces no o sea podríamos decir es impreciso incertidumbre incertidumbre o impreciso impreciso o sea esto es cuando se ajusta la precisión hoy con el tamaño de muestra es es esa es esa unión entre la parte metodológica Cuando decía que a veces el tamaño de muestra puede ser pequeño pero hay que ajustarlo con precisión o sea Dependiendo el al error tiene más que ver con la fórmula del intervalo de confianza de 95 te la
sabes Ya Tuvimos una clase de eso pero quiero ver si te la sabes si la recuerdas Ah o sea no no tuvimos clase de intervalo de confianza 95 no pero o sea por qué la fórmula de intervalo de confianza si en realidad estoy Ajustando el tamaño de muestra a ver o sea te acuerdas o no te acuerdas rápidamente es igual media la media multiplicado Perdón más menos más menos dónde más menos más menos la multiplicación del Azar que es el valor de p Z de Alfa que multiplica al error estandarizado Y entonces por qué el
tamaño de muestra porque el error estandarizado depende de la muestra Cuál es la fórmula del error estandarizado vamos a ver este la quisquillosa de valer y Vargas no Cuál es el la este estamos evaluando memoria memoria de clase Cuál es la fórmula del error estandarizado es la desviación estándar entre la raíz de n Claro que tanto se desvía la población la desviación estándar entre la raíz cuadrada de la n esto quiere decir que esto quiere decir que a mayor cantidad de muestra más chiquito eso es lo que veen los intervalos de confianza y lo que
estamos viendo aquí sí si yo incremento la muestra el intervalo de confianza va a ser más certero es decir se va a ser más chiquito sí sí sí se entiende carely sí sí tienes que aprenderte la fórmula si no te la aprendes tatú atela porque eso saleen todos los artículos pero no hay un artículo que eso todos los artículos lo tienen por qué entonces o sea por qué entonces puede haber estos intervalos de confianza que bien se salgan de allá o sea si ya tenemos a lo que voy es que si yo tengo un intervalo
que Pon punto 8 por 25 Okay esto debería conservarse en la mayoría de los casos No si yo no tengo estudios que tengan pues ese intervalo de confianza lo ideal o o más o menos el rango para la desviación valdría La pena que yo los tome en cuenta como estudios a revisar no sé si me explico en la duda Por supuesto que sí por supuesto te explicas entonces lo que habíamos dicho inicialmente es que una revisión sistemática tiene criterios a priori Y estos solo son los resultados y ya tienes que evaluar los resultados Okay la
explicación es primero digo que voy a meter ensayos clínicos y después digo Cuáles son las reglas de las Matemáticas estas son reglas de matemáticas esto es el resultado matemático no tiene otra cosa más que pura matemática y las matemáticas indican que efectivamente punto 79 puede ser que se jale si se hacen más estudios hacia el 79 y por eso si tiene tendencia como dice valer yo lo que digo es que es demasiado poquito s además justo pues uno de los objetivos de hacer un metaanálisis Pues sería que pudieras reunir como evidencia que tienen cada uno
de los artículos sumarla y hacer un overall Entonces aunque un solo artículo tenga mucha incertidumbre en sus intervalos de confianza ya cuando lo lo juntas con muchos artículos Y sacas tú overall puede ser que ya sea significativo y esa es como la ventaja que tiene pues el metaanálisis que que los tomas en cuenta todos entonces para seleccionarlos no importa si sus intervalos de confianza son muy amplios sale Bueno hasta aquí lo vamos a dejar Solamente vamos a revisar para la siguiente clase revisen estos puntos porque se me hace que no les quedan tan claros todavía
si no les quedan tan claros todavía va a ser muy difícil que pasemos al siguiente punto tienen que tener careli tienes que tener tatuada en la memoria que significa el intervalo de confianza 95 Todavía te quedan dudas Todavía te quedan dudas de la muestra Todavía te quedan dudas de de Qué significa la desviación estándar Qué significa la dispersión y Qué significa el paso de la media entonces pero para la próxima clase amigos no la próxima clase sin duda lo que vamos a hacer es muy bien la próxima clase la próxima clase vamos a seguir viendo
Esto sí excelente excelente nada más Déjenme Déjenme revisar los últimos resultados del vamos a revisar los últimos resultados nada más Yo se los voy a yo yo voy a darles mi mi explicación y ustedes después dicen muy bien este punto 90 de pun 79.02 yo lo considero como que es certez de que no sirve de que no de que en los ensos clínicos no hay una asociación para la mortalidad Okay sí yo yo yo pero Valery tiene razón desde el punto de vista técnico del punto 79 después en los ensayos clínicos con una autorización subóptima
lo que se encontró es que está en punto 75 que pun 75 está de este lado y entonces pun 75 que va de 0.67 83 eso sería de certeza de que de que funcionan disminuyendo la mortalidad Sí en los en los ensayos clínicos subóptimos lo tenemos de certeza cuando lo hacemos combinado tenemos la certeza con punto 81 porque está fuera de punto 80 Sí entonces punto 81 ser pun 74 0.87 diríamos Bueno sí sí funciona después tendríamos que hacer la extrapolación válida de decir Qué significa ese punto 81 y punto 81 sería multiplicar punto 81
contra uno Ahora sí utilicen alguien puede multiplicar 81 contra por uno claro 81 por 1 sería 0.8 0.8 por cada millón esto quiere decir que para un tomador de decisión tendría que tomar un millón de mastografías para disminuir punto o de muerte lo cual no llega ni siquiera una señora salvada por por el uso de las mastografías entonces aquí tenemos dos puntos Cómo se leen los ensayos clínicos Cuál es la diferencia entre un ensayo clínico y un este y uno de incertidumbre Cómo se leen los intervalos de confianza Cuáles son estos puntos de certidumbre o
incertidumbre Y entonces a partir de eso este nos vamos nos vamos a guiar abajo viene una parte muy interesante que es la de riesgo dice las mujeres que se hacen mastografías tienen mayor riesgo de que les hagan mastectomías y lumpectomía con un riesgo de 1.3 Entonces ya descubrimos que el efecto es muy bajo pero lo que sabemos es que una mujer uno le duele y dos tiene mayor riesgo de las Lomas Sí sí Se incrementa el número de mastectomías porque Bueno pues para ver no vaya a hacer la de malas y entonces Este es un
buena manera de de poder hacer estas dos evaluaciones Okay sí buenísimo entonces Está buena el término Está bueno comoo leemos entonces solamente lean de grade la parte de la certeza y de la incertidumbre para poder entender Qué significan estos intervalos de confianza si no entendemos que es un intervalo de confianza del 95 por van a salir con su batea de babas diciendo ay el intervalo de confianza del 95 si repetimos 100 veces si repetimos 100 veces un artículo un estudio es que el 95 por me va a salir ahí si lo dicen es que no
hicieron la la no cursaron la este la la maestría quiere decir que todavía les hace falta ver más Box tienen que saberse las fórmulas tienen que saber qué significan Qué significan esta parte de extrapolación valer okay Y entonces eso lo vamos a aprender aunque sea despacito poco a poquito Sale entonces palomita nos vamos Sí cerramos este esa presentación y vamos a ver la la el resumen de lo que vamos a ver la próxima clase qué vamos a ver la próxima clase uno aprendido la fórmula del intervalo de confianza del 95 por la tienen que tener
tatuada otra cosa es la interpretación aprendida aprendida la interpretación de si les parece bien de la certeza no certeza incertidumbre Según grade esto que vimos ahorita okay Y el tercer punto Ahora ya hasta ahí la dejamos y vamos a ver la próxima clase Ya vamos a ver la parte de abajo del funel plot digo de los de los de los Forest plots ya vamos a ver los Forest plots como to tal con números y lo que vamos a intentar calcular es es ver las características características de un foner plot y también las características de un
Forest plot ahora sí ya nos vamos se nos se acabó el tiempo Ay qué rápido se va esto Qué horror este qué aprendimos rápidamente 5 minutos Irlanda qué aprendiste irita qué aprendiste Ah perdón es que tenía el micrófono apagado la importancia de saber interpretar adecuadamente los intervalos de confianza para dar información adecuada a los pacientes maravilloso yo creo que esto es lo más maravilloso va a ser mi legado para ustedes ese va a ser mi legado que ustedes aprendan a leer intervalo de confianza agarren un artículo y digan Aquí está No mi legado valer y
para ti va a ser que no seas tan quisquilloso y veas un. 79 digas no lo sé Rick No lo sé No es no es tan muy bien ese voy a intentar ser mi legado bien palomita tú qu Valery qué aprendieron yo aprendí nuevos conceptos tendencia e incertidumbre tendencia es no tengo idea pero si funciona y la certidumbre es no se sabe O sea no hay realmente una conclusión contundente bravo bravo bien bravo Okay entonces hay que aprender a decir cuando las cosas sirven cuando no sirven y cuando no s sí bien lo voy a
dejar hasta aquí porque ya tengo mucha prisa para hacer otras cosas y los abrazo mucho Que bueno que ya regresamos nos vemos a las 10:30 para la próxima vez gracias Carlita que entró tu Tu colega qué padre Je tu jefe muy bien Qué padre Y qué padre que discuta con nosotros desde una visión más de de política de de cosas que suceden en un servicio sí buenísimo Gracias y Bye el video por favor gracias Sí por favor
